Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда
(с позиций реаниматолога)
Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.
Часть 1. Патофизиология, диагностика ОКС
Часть 2. Лечение ОИМ
Часть 3. Агрессивная тактика лечения
Часть 4. Метаболическая терапия ОИМ
Часть 3. Агрессивная тактика лечения
Активная интервенционная и хирургическая тактика при лечении инфаркта миокарда
Выполнения экстренной операции пациентам в течение 6 часов с момента начала ОИМ основываются на доказанной эффективности этой инвазивной процедуры. Ранняя реперфузия заметно уменьшает зону ИМ, в основном в областях, находящихся в критическом состоянии (АКШ, ЧТКА, СТЕНТИРОВАНИЕ).
Первично ЧТКА может играть более значимую роль у пациентов с кардиогенным шоком. После ОИМ ЧТКА улучшает выживаемость от 40 до 60%, иногда достигает 70%. В большинстве случаев совместно с ЧТКА выполняется стентирование, иногда –нутриаортальная контрапульсация.
Пациентам в кардиогенном шоке или в состоянии развивающегося шока следует предпочтительней выполнять ЧТКА, а не начинать тромболитическую терапию. Специализированные центры с налаженной 24-х часовой службой зондирования способны обеспечить выполнение ЧТКА и СТЕНТИРОВАНИЕ как терапию первой линии. Выполнение ЧТКА также рекомендованы пациентам с клиникой нарастающей ишемии миокарда после неудачной попытки выполнения тромболитической терапии. ЧТКА должна выполняться пациентам с возвратной и спровоцированной стенокардиями до выписки из стационара.
Стентирование и эндартерэктомия
По ретроспективному анализу, стентирование и эндартерэктомия очень полезны при оклюзии и диссекции коронарных артерий и длительном течении заболевания. К настоящему времени интракоронарное стентирование активно внедряется в практику многих лечебных учреждений и доказало свою эффективность.
Хирургическая тактика
Операция Аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением
Сначала выполняется подключение аппарата искусственного кровообращения, так скоро, как это только возможно, с дренированием левого желудочка. Затем выполняется антеградная кардиоплегия с использованием как теплого кардиоплегического раствора, предложенного Buckberg для восстановления уровня АТФ, или холодовая кардиоплегия с высоким содержанием потассиума для быстрой диастолической остановки сердечной деятельности. Обычно добавляют и ретроградную кардиоплегию для уверенности в полном охлаждении в области активной ишемии.
Аортокоронарное шунтирование
Роль хирургической реваскуляризации в терапии ОИМ изменялась на протяжении последних 35-ти лет. Разработка новых операционных методик и методов защиты миокарда дополнило хирургическое вооружение. Однако развитие и использование тромболитической терапии и ЧТКА стали, по сути, альтернативой хирургическому лечению.
Показаниями для выполнения аортокоронарного шунтирования считают неэффективность тромболитической терапии и ангиопластики. Учитываются и другие факторы. АКШ показано при многососудистом поражении миокарда.
У пациентов обширным ИМ длительностью более 6-ти часов, решение о хирургическом лечении также можно считать оправданным. Реваскуляризация миокарда может предотвратить распространение инфаркта, а механические системы поддержки могут быть единственным методом спасения умирающего пациента и таким образом предотвратить развитие ПОН и позволить восстановить функции желудочков.
Пациентам с ранней постинфарктной стенокардией также может быть выполнено аортокоронарное шунтирование в течение 30-ти дней со дня развития инфаркта с незначительно повышенным риском. Исследования TAMI 1-3, показали, что аортокоронарное шунтирование после тромболитической терапии улучшает глобальную и местную функцию желудочков при ОИМ.
Операция аортокоронарного шунтирования имеет несколько преимуществ.
- Первое – операция является наиболее определенной формой лечения окклюзии. Операция АКШ дает хороший и длительный эффект. По данным выборочных исследований 90% шунтов из внутренней грудной артерии еще функционируют через 10 лет после операции.
- Второе – при операции АКШ выполняется полная реваскуляризация, т.е. шунтируются все пораженные коронарные артерии.
- Третье – могут быть доступны участки окклюзии, находящиеся в дистальном русле.
- Четвертое – выполняется контролируемая реперфузия, что уменьшает реперфузионное повреждение миокарда.
- Пятое – операция АКШ прерывает прогрессию ишемии и некроза, а также ограничивает зону инфаркта миокарда.
Хирургическая реваскуляризация при ОИМ может быть выполнена с хорошими результатами у определенных групп больных. Большинство пациентов не нуждаются в таких мерах, и нет необходимости в агрессивном подходе. Однако, для пациентов с такими осложнениями как ранняя постинфарктная стенокардия, многососудистое поражение предпочтительно выполнение операции АКШ.
Метод внутриаортальной контрапульсации
Ранний опыт использования внутриаортальной контрапульсации продемонстрировал безопасность и эффективность этого метода в лечении больных в состоянии кардиогенного шока. Метод аортальной контрапульсации позволяет улучшать насыщение миокарда кислородом и снизить потребление энергии мышечной тканью у пациентов в состоянии кардиогенного шока. С развитием технологий хирургической реваскуляризации метод внутриаортальной контрапульсации стал играть важную роль в лечении ОИМ.
Даже если невозможно выполнить реваскуляризацию, разгрузка миокарда с использованием внутриаортальной контрапульсации и метода вспомогательной работы левого желудочка может создать определенный "мост" к выздоровлению умирающих пациентов.
Реперфузия
Однако существуют и факторы, ограничивающие применение активной хирургической тактики: сопутствующие заболевания, бессознательное состояние пациентов, особенно после остановки сердечно-легочной деятельности. Хотя восстановление кровотока в зонах ишемии является основной задачей реперфузии, повреждение первоначально может быть больше, чем ожидаемое улучшение функции.
Продукция свободных кислородных радикалов во время ишемии и во время реперфузии – основной механизм, который объясняет клеточное повреждение. Описаны четыре типа повреждений при реперфузии: клеточная смерть, микрососудистое повреждение, станнирование миокарда, аритмии. Очевидно, необходимо применение антиоксидантов.
Лечение ОИМ основано на реперфузии области ишемии и требует определенного подхода для уменьшения реперфузионного повреждения миокарда. Отдаленные результаты зависят от успеха реперфузии. Реперфузия – это ключ к успеху лечения острого инфаркта миокарда.
Перейти к следующей части. Метаболическая терапия ОИМ
Читайте также другие работы автора: