18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Агрессивная тактика лечения ИМ

    Комментариев: 0     версия для печати
Агрессивная тактика лечения ИМ

Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

(с позиций реаниматолога) 

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

 

Часть 1. Патофизиология, диагностика ОКС

Часть 2. Лечение ОИМ

Часть 3. Агрессивная тактика лечения

Часть 4. Метаболическая терапия ОИМ

 

Часть 3. Агрессивная тактика лечения

Активная интервенционная и хирургическая тактика при лечении инфаркта миокарда

 

Выполнения экстренной операции пациентам в течение 6 часов с момента начала ОИМ основываются на доказанной эффективности этой инвазивной процедуры. Ранняя реперфузия заметно уменьшает зону ИМ, в основном в областях, находящихся в критическом состоянии (АКШ, ЧТКА, СТЕНТИРОВАНИЕ).

 

Активная интервенционная и хирургическая тактика при лечении инфаркта миокарда

 

Первично ЧТКА может играть более значимую роль у пациентов с кардиогенным шоком. После ОИМ ЧТКА улучшает выживаемость от 40 до 60%, иногда достигает 70%. В большинстве случаев совместно с ЧТКА выполняется стентирование, иногда нутриаортальная контрапульсация.

 

Пациентам в кардиогенном шоке или в состоянии развивающегося шока следует предпочтительней выполнять ЧТКА, а не начинать тромболитическую терапию. Специализированные центры с налаженной 24-х часовой службой зондирования способны обеспечить выполнение ЧТКА и СТЕНТИРОВАНИЕ как терапию первой линии. Выполнение ЧТКА также рекомендованы пациентам с клиникой нарастающей ишемии миокарда после неудачной попытки выполнения тромболитической терапии. ЧТКА должна выполняться пациентам с возвратной и спровоцированной стенокардиями до выписки из стационара.

 

Стентирование и эндартерэктомия

По ретроспективному анализу, стентирование и эндартерэктомия очень полезны при оклюзии и диссекции коронарных артерий и длительном течении заболевания. К настоящему времени интракоронарное стентирование активно внедряется в практику многих лечебных учреждений и доказало свою эффективность.

 

Хирургическая тактика


Операция Аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением

Сначала выполняется подключение аппарата искусственного кровообращения, так скоро, как это только возможно, с дренированием левого желудочка. Затем выполняется антеградная кардиоплегия с использованием как теплого кардиоплегического раствора, предложенного Buckberg для восстановления уровня АТФ, или холодовая кардиоплегия с высоким содержанием потассиума для быстрой диастолической остановки сердечной деятельности. Обычно добавляют и ретроградную кардиоплегию для уверенности в полном охлаждении в области активной ишемии.

 

Операция Аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением

 

Аортокоронарное шунтирование

Роль хирургической реваскуляризации в терапии ОИМ изменялась на протяжении последних 35-ти лет. Разработка новых операционных методик и методов защиты миокарда дополнило хирургическое вооружение. Однако развитие и использование тромболитической терапии и ЧТКА стали, по сути, альтернативой хирургическому лечению.

 

Показаниями для выполнения аортокоронарного шунтирования считают неэффективность тромболитической терапии и ангиопластики. Учитываются и другие факторы. АКШ показано при многососудистом поражении миокарда.

У пациентов обширным ИМ длительностью более 6-ти часов, решение о хирургическом лечении также можно считать оправданным. Реваскуляризация миокарда может предотвратить распространение инфаркта, а механические системы поддержки могут быть единственным методом спасения умирающего пациента и таким образом предотвратить развитие ПОН и позволить восстановить функции желудочков.

Пациентам с ранней постинфарктной стенокардией также может быть выполнено аортокоронарное шунтирование в течение 30-ти дней со дня развития инфаркта с незначительно повышенным риском. Исследования TAMI 1-3, показали, что аортокоронарное шунтирование после тромболитической терапии улучшает глобальную и местную функцию желудочков при ОИМ.


Операция аортокоронарного шунтирования имеет несколько преимуществ.

 

  • Первое – операция является наиболее определенной формой лечения окклюзии. Операция АКШ дает хороший и длительный эффект. По данным выборочных исследований 90% шунтов из внутренней грудной артерии еще функционируют через 10 лет после операции.
  • Второе – при операции АКШ выполняется полная реваскуляризация, т.е. шунтируются все пораженные коронарные артерии.
  • Третье – могут быть доступны участки окклюзии, находящиеся в дистальном русле.
  • Четвертое – выполняется контролируемая реперфузия, что уменьшает реперфузионное повреждение миокарда.
  • Пятое – операция АКШ прерывает прогрессию ишемии и некроза, а также ограничивает зону инфаркта миокарда.

 

Хирургическая реваскуляризация при ОИМ может быть выполнена с хорошими результатами у определенных групп больных. Большинство пациентов не нуждаются в таких мерах, и нет необходимости в агрессивном подходе. Однако, для пациентов с такими осложнениями как ранняя постинфарктная стенокардия, многососудистое поражение предпочтительно выполнение операции АКШ.

 

Метод внутриаортальной контрапульсации

 

Ранний опыт использования внутриаортальной контрапульсации продемонстрировал безопасность и эффективность этого метода в лечении больных в состоянии кардиогенного шока. Метод аортальной контрапульсации позволяет улучшать насыщение миокарда кислородом и снизить потребление энергии мышечной тканью у пациентов в состоянии кардиогенного шока. С развитием технологий хирургической реваскуляризации метод внутриаортальной контрапульсации стал играть важную роль в лечении ОИМ.

Даже если невозможно выполнить реваскуляризацию, разгрузка миокарда с использованием внутриаортальной контрапульсации и метода вспомогательной работы левого желудочка может создать определенный "мост" к выздоровлению умирающих пациентов.

Реперфузия

Однако существуют и факторы, ограничивающие применение активной хирургической тактики: сопутствующие заболевания, бессознательное состояние пациентов, особенно после остановки сердечно-легочной деятельности. Хотя восстановление кровотока в зонах ишемии является основной задачей реперфузии, повреждение первоначально может быть больше, чем ожидаемое улучшение функции.

Продукция свободных кислородных радикалов во время ишемии и во время реперфузии – основной механизм, который объясняет клеточное повреждение. Описаны четыре типа повреждений при реперфузии: клеточная смерть, микрососудистое повреждение, станнирование миокарда, аритмии. Очевидно, необходимо применение антиоксидантов.

Лечение ОИМ основано на реперфузии области ишемии и требует определенного подхода для уменьшения реперфузионного повреждения миокарда. Отдаленные результаты зависят от успеха реперфузии. Реперфузия – это ключ к успеху лечения острого инфаркта миокарда. 

 

Перейти к следующей части. Метаболическая терапия ОИМ

 

Читайте также другие работы автора:

Книга "Усмирение боли"







Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх