18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Метаболическая терапия ОИМ

    Комментариев: 0     версия для печати
Метаболическая терапия ОИМ

Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

(с позиций реаниматолога) 

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

 

Часть 1. Патофизиология, диагностика ОКС

Часть 2. Лечение ОИМ

Часть 3. Агрессивная тактика лечения

Часть 4. Метаболическая терапия ОИМ

 

Часть 4. Метаболическая терапия ОИМ

Нарушение метаболизма при ОИМ связано с целой группой разнообразных причин. Наиболее важными из них являются стрессорные и ишемические факторы повреждения сердца, включающие в себя 7 патогенетических этапов:


1. Возбуждение центров головного мозга с последующей стресс-реакцией.

2. Действие высоких концентраций катехоламинов и глюкокортикоидов на клеточные рецепторы.

3. Активация ПОЛ в клеточных мембранах.

4. Повреждение мембран лизосом и выход протеолитических ферментов. 

5. Появление избытка Са++ в саркоплазме мышечных клеток. 

6. Нарушение функций митохондрий, активация протеаз и фосфолипаз, контрактура миофибрил.

7. Нарушение растяжимости и сократительной функции миокарда, снижение его резистентности к гипоксии, микронекрозы.

Коррекция нарушенных метаболических процессов и, в известной степени, блокирование стрессорных и ишемических повреждений миокарда должна осуществляться комплексом препаратов, влияющих на различные звенья патогенетической цепи повреждения миокарда. 

  • Для подавления возбуждения высших вегетативных центров может быть использован оксибутират натрия и седуксен.
 
  • Избыточная активация адренорецепторов подавляться в- и а-адреноблокаторами.

 

 

Окислительный стресс, активация ПОЛ и образование гидроперекисей ограничиваться назначением антиоксидантов (токоферол, даларгин, клофелин, мексидол, цитофлавин, аденозин, АТФ, неотон, лазерное  облучение крови).

 

Повреждающее действие протеолитических ферментов может нейтролизоваться ингибиторами протеолиза (контрикал, трасилол и др.).

 

Избыток накопления Са++ в саркоплазме мышечных клеток сердца предупреждается назначением блокаторов кальциевых каналов (дилзем, веропомил, феноптин, фелодипин, норваск), с учетом тропности препаратов к миокарду и сосудам.

 

В течение ряда лет мы используем в комплексном лечении ОИМ, наряду с общепринятой базисной терапией (нитраты, в-блокаторы, антикоагулянты, обезболивающие), стресс-протекторы (пентамин, пирроксан, орнид, клофелин), реологически активные препараты и дезагреганты (реополиглюкин, ГЭКи, никотиновая кислота, трентал, компламин, тиклид, плавикс), милдронат, предуктал.

Проведенные нами исследования ещё в 80-е годы показали, что у больных с ОИМ, которым на фоне стандартной терапии назначали стресс-протекторы и адапптогенные препарараты, особенно клофелин, получены хорошие непосредственные результаты, у них лучше проходил период реабилитации. По классификации Киллипа группа больных, получавших клофелин, была  самая  тяжелая, а результаты лечения  оказались наилучшими.

При сочетанном применении нитратов, в-блокаторов, дезагрегантов и стресс-протекторов выбирают такие сочетания и дозы, скорость введения, которые бы не вызывали снижение АДс ниже 100 мм рт.ст. (!).

 

Пионерами изучения защитных  свойств  клофелина в критической медицине были Красноярские ученые (Кулинский В.И. с соавт.) и врачи анестезиологии-реаниматологи (Назаров И.П., Волошенко Е.В., Попов А.А., Островский Д.В., Яницкий А.В., Полонская В.А., Сорсунов С.В. и др.).

 

В настоящее время мощные адаптогеные, стресс-протекторные, антигипоксантные и антиоксидантные свойства клофелина (клонидина) доказаны в многочисленных исследованиях, как в нашей стране, так  и за рубежом и он широко используется в медицине критических состояний  (оперативные вмешательства, травмы, ожоги, коматозные состояния и др.).

 

Эффективность использования клофелина (клонидина) для защиты мозга доказана практикой ведущих нейрохирургических центров России, подтверждена исследованиями в лаборатории НАСА США.

 

Кардиопротекторным эффектом обладает даларгин. Под действием даларгина происходит изменение процессов энергообеспечения:

  • угнетение гликолиза (проявляется снижением концентрации молочной кислоты),
  • увеличение доли аэробного пути окисления глюкозы, ингибирование липолиза и угнетение процессов ПОЛ.

При этом выявлена четкая корреляционная зависимость между ПОЛ и сократительной функцией миокарда.

 

Даларгин в дозе 45 мкг/кг/ч у больных с ИБС обладает стабилизирующим  действием на системную гемодинамику и улучшает функциональное состояние миокарда.

 

Выраженный положительный эффект на поврежденный миокард оказывает назначение неотона, улучшающего метаболизм миокарда. По химической структуре он аналогичен макроэргическому эндогенному фосфокреатину, который содержится в скелетной мускулатуре, гладких мышцах, сетчатке, клетках нервной ткани, сперматозоидах и миокарде.  

Его физиологическая роль заключается в переносе энергии из метохондрий к местам АТФ зависимых процессов (мышечное сокращение), в антиоксидантной защите клеточных мембран миокарда от окислительного повреждения за счет сохранения их липидного слоя.  

Один из возможных механизмов защитного действия неотона: способность проникать в кардиомиоциты и принимать участие в клеточной энергетике, поддерживать локальные пулы АТФ.

 

Кроме того, механизм кардиопротекторного действия экзогенного фосфокреатина состоит ещё и в том, что он:

1. улучшает микроциркуляцию в зоне ишемизированного миокарда,  

2. уменьшает вязкость крови по механизму: ФК – связывает АДФ – АТФ, а АТФ предотвращает агрегацию тромбоцитов на поврежденной сосудистой стенке в очаге ишемии,

3.увеличивает пластичность эритроцитов, что приводит к увеличению скорости их прохождения в капиллярах,

4. Участвует в системе транспорта энергии за счет поддержания высоких концентраций АТФ,

5. Ингибирует распад адениннуклеотидов на сарколеммальной мембране кардиомиоцитов,

   6. Ингибирует накопление фосфолипидов в ишемизированном миокарде (с чем связан антиаритмический эффект ФК),

7. Обеспечивает структурную целостность сарколемы кардиомиоцитов.

 

Установлено, что эффект экзогенного ФК развивается очень быстро. Максимальный уровень ФК в крови наблюдается через 1-3 минуты после внутривенного введения, а уровень в моче – через 60 минут. Это позволяет использовать его для экстренной помощи. Выводится из организма ФК в две фазы: 1. быстрая (30-35 минут) и 2. медленная (несколько часов).

Следует подчеркнуть места распределения ФК в организме после введения: миокард, мозг и скелетные мышцы. То, что ФК действует не только на сердечную мышцу, но и на мозг нам представляется очень важным, т.к. при ОИМ, особенно при кардиогенном шоке, часто развивается энцефалопатия.

Исходя из указанных выше свойств препарата, показаниями к применению неотона считают:


1. ОИМ

а) препятствует развитию сердечной недостаточности,

б) улучшает кислородное обеспечение организма.

 

2. Застойная сердечная недостаточность и постинфарктная стенокардия отмечаются реже, чем у пациентов, получавших традиционное лечение, а больничная летальность сокращается.

 

3. Хроническая сердечная недостаточность различной этиологии:

а) неотон увеличивает сократительную способность миокарда,

б) потенцирует действие традиционных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков),

в) стимулирует компенсацию гемодинамических расстройств,

г) препятствует развитию циркуляторной гипоксии.

 

4. Предоперационная подготовка кардиохирургических больных (АКШ, протезирование сердечных клапанов):

а) способствует снижению синдрома малого сердечного выброса,

б) уменьшает аритмии.

 

Нами использовался неотон в дозе 4 г/сутки в течение первых З-х суток в комплексном лечении 50 больных с крупноочаговым ОИМ, осложненном недостаточностью кровообращения, в том числе, согласно классификации Киллепа, П класс – 26 человек, Ш класс – 24 (Назаров И.П., Фурсов А.А., Линев К.А., 20011, 2002).

На фоне терапии отмечено уменьшение проявлений недостаточности кровообращения (устранение чувства нехватки воздуха, купирование отека легких, уменьшение застойных хрипов в легких, увеличение диуреза и др.), отразившееся в снижении летальности. Так, в группе больных с Киллип П (прогнозируемая летальность 10-20%) 25-тидневная выживаемость составила 95%, а в группе больных с Киллип Ш (прогнозируемая летальность 30-40%) – 75%.

Отмечена хорошая переносимость препарата, уменьшение проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на фоне инфузии и в течение 6-8 часов после неё. Побочных эффектов не было.

 

Применялся нами неотон у больных при операциях на открытом сердце с искусственным кровообращением (АКШ, протезирование клапанов). Известно, что операции на открытом сердце сопровождаются метаболическими и структурными изменениями в миокарде, предотвращение которых является одной из основных задач во время анестезии и после операции. Обычно для этого используют различные методы кардиоплегии, способствующие поддержанию метаболизма в условиях гипоксии.

 

С учетом кардиопротекторных свойств неотона, включение его в состав кардиоплегических растворов может оказать дополнительный защитный эффект на миокард. В связи с этим, мы применяли неотон в количестве 3-х грамм, добавляя его в кардиоплегический перфузионный раствор.

Анализ результатов использования неотона в составе кардиоплегического раствора показал, что на заключительном этапе операции не возникало фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, быстрее восстанавливалась адекватная деятельность сердца после снятия зажима с аорты, а инотропная поддержка небольшими дозами адреномиметиков потребовалась только у одного больного.

В послеоперационном периоде отмечено отсутствие реперфузионных аритмий и меньшее содержание МВ-КФК в плазме больных.

 

Эти данные позволяют рассматривать включение неотона в состав кардиоплегического раствора как положительный фактор, усиливающий защитное действие кардиоплегии на ишимизированный и «реперфузионный» миокард.

 

Возможности применения неотона  при операциях на открытом сердце не ограничивались защитой сердца от ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. По нашим наблюдениям у больных, получавших неотон, быстрее восстанавливались функции ЦНС, сознание. Положительное влияние неотона на энергетику головного мозга проявлялось и в отчетливом «пробуждающем» действии. Даже после длительных сроков искусственного кровообращения выраженных энцефалопатий мы не наблюдали.

 

Существенно и то, что токсичность препарата очень низкая: теоретическая непереносимость в дозе 140 г., что во много раз выше клинических дозировок. Пожалуй, единственным существенным недостатком препарата является его высокая цена.

Таким образом, нам представляется, что меедикаментозная метаболическая терапия ишемических, стрессорных и реперфузионных повреждений миокарда и головного мозга является перспективной и необходимой в интенсивной  терапии и хирургии ОИМ.

С целью улучшения метаболизма миокарда при ИМ, наряду с базисной терапией, используется гипербарическая оксигенация (Г. Г. Жданов, И. М. Соколов, 2005; Саливончик Д., 2012). Проведенные исследования позволили обосновать возможность и целесообразность эффективного и безопасного использования ГБО при остром инфаркте миокарда. Применение ГБО позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, в палатах реанимации и интенсивной терапии и существенно снизить летальность  (http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2005-6-55-64; http://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=93907&idate=2012-02-2).

Важно подчеркнуть, при ГБО необходимо использовать мягкий режим кислорода и одновременное применение антиоксидантов.

В последние годы с успехом применяют внутривенное и накожное применение лазерного облучения крови, даже в самом остром периоде ОИМ. При использовании лазерного облучения крови в лечении больных с ОИМ отмечается безболивающий, антиаритмический эффекты, происходит стабилизация зоны некроза.

 

Клиническая эффективность проводимого лечения сопровождается положительными сдвигами ряда метаболических параметров - возрастает активность антитромбина III, увеличивается содержание в сыворотке свободного гепарина, снижается активность XIII фактора и ингибитора плазминогена, снижается концентрация фибринопептида.

 

Выявлено, что лазерное облучение крови обладает двумя основными механизмами действия регуляции обмена веществ:

1. адаптогенным эффектом, выражающимся в модуляторном воздействии на функцию системы гипофиз - кора надпочечников и секрецию вазопрессина;

2. мембраностабилизирующим эффектом на уровне тромбоцитов, что проявляется в торможении выделения Р-тромбоглобулина.

 

Нормализация процессов нейрогуморальной регуляции и метаболизма у больных ОИМ при лазерной терапии сопровождается улучшением гемодинамических параметров, исчезает болевой синдром, уменьшаются нарушения сердечного ритма и размер очага поражения. Рекомендуют сочетать ВЛОК с приемом антиоксидантов и препарата милдронат (A.B. Гeйниц и дp.; О.А. Кочубеева).

 

При наличие выраженого эндотоксикоза у пациентов с ИМ может с положительным эффектом использоваться плазмаферез. Нарушение гемостаза при инфаркте миокарда обусловлено выбросом в кровь токсинов из некротизированного миокарда, кининов и других биологически активных веществ, влияющих на форменные элементы крови /Люсов В.А. и соавт.,1993, Гомазков О.А., 2000, Jaeger B.R., 2001, Miyamoto S., 2003/.

 

Плазмаферез показан при необходимости срочной коррекции клинико-гемореологических показателей в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, при повторных фибрилляциях желудочков, при рецидивирующем течении ИМ. Это позволяет сократить койко-день, уменьшить частоту осложнений при ОИМ, в связи с выраженным антиангинальным и антиаритмическим действием, повышением эффективности проводимой медикаментозной терапии (Хачумова К. Г, 2005).

 

Внедрение в практику плазмафереза и лазеротерапии, улучшающих гемореологические и гемодинамические показатели, в комплексе с традиционными медикаментозными средствами снижает частоту осложнений при ОИМ (Корочкин И.М, 1990; Alizade I.G., 1997; Koll R.A.,2002, Bown S.G.,1998, De Scheerder l.K.,2001;  http://medical-diss.com/medicina/plazmaferez-i-infrakrasnaya-lazeroterapiya-v-kompleksnom-lechenii-ostrogo-infarkta-miokarda#ixzz3LUOoo0Yd).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Следует подчеркнуть, что чем тяжелее состояние больного ОИМ, тем вариабельнее должна быть терапия. Необходимо последовательно и целенаправленно применять диагностические, лечебные и хирургические мероприятия (коронарография, тромболизис, ангиопластика, стентирование,  АКШ, электроимпульсная терапия, электрокардиостимуляция и др.).

 

Коррекция сопутствующих нарушений ВЭО, КЩС, гемостаза и других нарушений метаболического гомеостазиса проводится обязательно по общим правилам интенсивной терапии. Перечисленная выше консервативная терапия отнюдь не исключает применения при необходимости и других медикаментов.

 

О стандартах и клинических рекомендациях

 

В последние годы  мы часто слышим утверждение, почти заклинание и они приобретают, чуть ли не законодательный, обязательный характер:  «Лечить нужно по стандартам!». Но качественно вылечить реанимационного больного по стандарту – нельзя! Его состояние может меняться с каждой минутой, часом, у него  масса сопутствующих заболеваний, что требует не стандартного подхода!  Ориентируясь только на стандарты, мы рискуем все дольше уйти от этого незыблемого положения.

Лечить нужно не болезнь, а больного человека! Эту заповедь оставил потомкам ещё Гиппократ, а в нашей стране подчеркивали выдающийся врач М.Я.Мудров (1776 – 1831) и другие видные клиницисты.

Бывший  министр здравоохранения СССР академик Б.В.Петровский говорил: «Если я, не дай бог, заболею – не лечите  меня по стандарту». А выдающийся кардиохирург Е.Н.Мешалкин высказывался ещё резче: «Стандарты нужны врачам, которые не хотят думать или которым нечем думать».

 

«Все люди в своей генетической основе разные. Поэтому положения о стандартизации профилактических мероприятий у здоровых и стандартизации лечения больных людей по своей сути неправомерны. К каждому человеку необходим индивидуальный, персональный подход» - М.И.Перельман и И.В.Богадельникова, 2012.

 

Вероятно, у некоторых врачей и администраторов сложилось чисто психологическое мнение, что соблюдая стандарты,  они юридически защищены. Зачем напрягать свои мозги, пополнять знания, искать творческие подходы к лечению и тем более, заниматься научными исследованиями, внедрением нового? За это можно и юридически пострадать!

 

Но такой подход неверен с юридической,  и этической  точки зрения, снижает мотивацию врача к профессиональному росту, отрицательно сказывается на результатах лечения больных.  

Нигде в мире клиницисты не работают по четко очерченным стандартам, а опираются в принимаемых решениях на методические рекомендации, собственный и коллективный опыт!

ВОЗ,  склонная в прежние годы к тенденции стандартизации режимов лечения больных, в последнее время тоже стала менять свои позиции. Так, эксперт ВОЗ Карин Вейер в 2012 г. отметила, что «мы вступаем в новую эру, в которой не может быть одного размера для всех». Например, для лечения одной и той же болезни в США могут быть использованы до 20 разных протоколов в зависимости от учреждения или страховой компании.

 

В регламентированных МЗ РФ  документах (приказ № 32, 2001 и 582, 2006) это положение также  находит подтверждение. «Недопустимо оценивать эффективность диагностики и лечения по стандарту, не учитывая индивидуальность пациентов, реальные условия практической работы, современные рекомендации. Требовать от врача строго соблюдения стандарта и наказывать за любые отклонения, т.к. возможно ухудшение состояния и даже повышение риска смерти. Врачи никогда не должны лечить по стандартам. Никогда. Потому что стандарты – это медико-экономический документ. Они не для врачей, а совершенно для другого. ... Клинические протоколы, клинические рекомендации – это то, что лежит в основе» - Министр Т.А.  Голикова

 

Министр здравоохранения РФ В.И.Скворцова на 1-ом Национальном съезде врачей России 5 октября 2012 г.ода отметила: «Стандарты предназначены в первую очередь для организаторов здравоохранения, а не для врачей». «Они необходимы для выравнивания организационных, материально-технических и кадровых условий оказания медицинской помощи стандартного качества в каждом регионе страны» («Медицинская газета», 5.10.2012 г., с.2).

 

Клинические рекомендации по лечению  больных ОИМ основываются на позициях доказательной медицины. Это правильно и хорошо. Однако многоцентровые исследования проведены по малому количеству препаратов и методов (дорогое удовольствие). Означает ли это, что методики, наработанные в многочисленных научных исследованиях, диссертационных работах, утвержденные патентами и многолетними положительными результатами лечебной практики нужно забыть?

 

Практика показывает, что методические  рекомендации не могут отразить все многообразие клинических ситуаций и быстро устаревают. Так в центральных и региональных рекомендациях по ОИМ вообще нет сведений о метаболической терапии, хотя положительная клиническая практика насчитывает много лет.

 

Только в Российских Рекомендациях «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST  электрокардиограммы» (МЗ РФ, Москва, 2013) есть крохотный раздел метаболической терапии ОИМ. В них содержится буквально несколько  (спорных!) фраз: «Введение «поляризующих смесей», содержащих глюкозу, калий и инсулин, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов. Предпочтительный подход к контролю уровня глюкозы в крови у больных  остается не выясненным».

 

Вероятно, это тот самый случай, когда рекомендации запаздывают за клинической практикой. Нельзя исключить и некоторую разобщенность во взглядах и возможностях кардиологов и реаниматологов на лечение ОИМ и других критических состояний.

 

В реальной клинической  практике особенно важны высокий профессионализм, одержимость в работе, оптимизм и стремление делать добро, опыт и знания конкретного  врача, возможность и умение реализовать современные технологии.

 

В век высоких технологий, насыщенности операционных и ПИТ мониторной, лабораторной, наркозно-дыхательной, электроимпульсной и прочей аппаратурой, внедрением стандартных подходов к лечению важно не «потерять» больного с его индивидуальностью, переживаниями и не забывать, что одобряющее слово тоже лечит.

 

В настоящее время лечение различных видов ОКС регламентировано документами международных и национальных кардиологических обществ: 

 

1.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 2 августа 2006 г. N 582

2.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1383н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST”  4 февраля 2013 – Министр В.И. Скворцова  

3. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2006 году // http://www.athero.ru/guidelines.htm.

4.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2007 году /http://www.athero.ru/guidelines.htm.

5.Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы.-  Российские Рекомендации, Москва 2013.

6. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда.- Новосибирск.- Изд. Новосибирского университета.- 1999.- 240 С.

7. Методические рекомендации по проведению ранних лечебных мероприятий пациентам с острым инфарктом миокарда. /Сообщение Американского Кардиологического Коледжа и Американской Ассоциации Сердца.- Новосибирск.- 100 С.

 

Дополнительная литература:

1. Стеценко А.Е. Интенсивная терапия при кардиогенном шоке /ж.Вестн. интен. терапии.- 1995.- № 3.- С.33-37

2. Трекова Н.А., Поплавский И.В. Современные аспекты применения селективного ультракороткого в-адреноблокатора эсмалола в кардиоанестезиологии. М.- 1999.- 75 С.

3. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство: Пер. с англ.- М.: Практика, 1994.- 255 С.

4. Радионов В.В., Назаров Б.В., Тедеева В.П. и др. Роль тропонина Т в диагностике острых ишемических повреждений миокарда. /Красноярск, ж. Первая краевая, 1999.- № 5.- с.21-23.

5. Денисенко Б.А., Гольдберг Г.А., Иванов А.Г., Опалева-Стеганцева В.А., Ратовская В.И. и др. Инфаркт миокарда. Заболеваемость и исходы среди населения города Красноярска. Влияние социально-экономических факторов. /Красноярск,  ж. Первая краевая, 1998.- № 2.- с. 18-19.

6. Ван-Бесоу Д.П. Периоперационное применение в-блокаторов        ультракороткого действия. /Анест и реаним. № 2, 1999, с.65-68.

7. Васильев С.В. Механизм кардиопротективного действия даларгина в неотложной анестезиологии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. /автореф. канд. дисс., Кемерово.- 1993.

8. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца.- М.: Медицина, 1984.- 272 С.

9. Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С.,

   Моисеева, А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

10. Острый инфаркт миокарда / сост. В.А. Шульман, Б.В. Назаров, С.Е.

   Головенкин.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011.

11. Сибирская кардиология (лекции, обзоры и тезисы докладов). – Красноярск.- 1999. - 344 С.

12. Дощицин В.Л. Лечение аритмий, Дробышев Ю.П.  Инфаркт миокарда правого и левого желудочков.- Новосибирск: Наука, 1987.- 225 С.

13. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп./гл. ред. А.И.Мартынов – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.- 639 С.

14. Принятие решения в интенсивной терапии: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995.- 224 С.

15. Назаров И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. Красноярск, 1999.- 414 С.

16. Назаров И.П., Фурсов А.А., Линев К.А. Метаболическая терапия инфаркта и реперфузионных повреждений миокарда // У1 Краевая научно-практическая конференция кардиологов, лекции и докл.22-24 мая 2001 г.- Красноярск.- 2001.- С.185-191.

17. Назаров И.П., Фурсов А.А., Линев К.А.  Коррекция метаболического гомеостаза миокарда при ишемических и реперфузионных повреждениях сердца // Новые технологии медицины: коррекция гомеостаза: Материалы Х международного симпозиума «Концепция гомеостаза: теоретические, экспериментальные и прикладные аспекты»: Сб. науч. тр. – Новосибирск: - НОВОСИБИРСК, Наука.- 2002.- С.207-215.

18. Назаров И.П., Николаенко С.А. Стресспротекция клофелином и даларгином при стоматологических вмешательствах у кардиологических больных // Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии (Труды краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания» 10-11 апреля 2001 года).- Красноярск.- 2001.- С.270-277.

19. М.И.Перельман и И.В.Богадельникова Стандарт и персональная медицина в диагностике и лечении больных. -  Доклад 13.12.2012 г. на заседании Московского общества онкологов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

20. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. (European Heart Journal, 1996; 17: 43-63).

21. Antman E.M. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – P. 296-329.

22. Van de Werf F. et al. Management of acute myocardial Infarction in patients presenting with persistent ST-segment elewation // European Heart Journal. – 2008. – Vol. 29. – P. 2909-2945.

23. Anderson J.L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction // // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. e148-e304. 

 

Читайте также работы автора:

Книга "Усмирение боли"






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх