18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Презентация к лекции «Патофизиология, диагностика и коррекция окислите...

Фото Презентация к лекции «Термоингаляционная травма, отравление продуктами...

Фото Презентация к лекции "Оптимистическая реаниматология"

Фото Презентация к лекции "Терапия хронической боли"

Фото Презентация к лекции "Проблемы послеоперационной боли"

Фото Анонс видео-лекции «БОЛЬ В ГОРЛЕ: РЕКОМЕНДАЦИИ ВЕДУЩИХ СПЕЦИАЛИСТОВ»

Фото Анестезиология и реаниматология – как наука и практика на современном...

Фото Эффективность периоперационной диагностики и коррекции окислительного ...

Фото Презентация к лекции "Периоперационная злокачественная гипертермия"

Фото Презентация к лекции "Этика медицины (истоки и современность)"

Фото Презентация к лекции "Тромбозы и тромбоэмболии при беременности"

Фото Презентация к лекции "Тромбоэмболические осложнения в онкологии"


Геморагический инсульт

    Комментариев: 0     версия для печати
Геморагический инсульт

Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П. 

 

Часть 4. Геморагический инсульт

 

  • Это клиническая форма ОНМК, обусловленная разрывом внутримозгового сосуда и проникновением крови в вещество головного мозга.
  • Причины геморрагического инсульта (ГИ): травмы, внезапное повышение АД, аномалии развития сосудов (аневризмы, мальформации), артерииты, коагулопатии, опухоли мозга.

 

Классификация


  • Субарахноидальное
  • Паренхиматозное
  • Субарахноидально-паренхиматозное
  • Вентрикулярное
  • Кровоизлияние в мозжечок, ствол

 

Патогенез


  • При артериальной гипертензии происходит гиалиноз артерий малого калибра и артериол с формированием микроаневризм
  •  В 80% случаев ГИ при артериальной гипертензии происходит в подкорковых ветвях, чаще СМА, с разрушением базальных ганглиев, внутренней капсулы, зрительного бугра и прорывом крови в боковые желудочки или субарахноидальное пространство.
  • Гематома формируется быстро и приводит к резкому увеличению объёма головного мозга, повышению внутричерепного давления (ВЧД), грубому нарушению ликвороциркуляции, развитию дислокационного синдрома с летальным исходом. Если больной не погибает, то геморрагический очаг претерпевает последовательные преобразования
  • Вначале излившаяся кровь образует фибриновый сгусток, который превращается в жидкую массу, а затем резорбцируется.
  • На месте кровоизлияния формируется киста, окруженная фиброзно-кистозной оболочкой.

 

Клиника


  • Клинические проявления ГИ определяются:
  • объёмом излившейся крови,
  • локализацией гематомы с повреждением структур мозга,
  • темпом формирования гематомы с повышением ВЧД, развитием дислокационного синдрома,
  • прорывом крови в желудочки или субарахноидальное пространство,
  • развитием острой внутренней гидроцефалии.
  • Продромальные симптомы практически отсутствуют.
  •  Характерно острейшее, внезапное начало с резкой головной боли, рвоты, развития грубых симптомов выпадения. Быстро возникает утрата сознания, могут быть судороги. 

 

Специфические методы лечения инсульта 

Геморрагический инсульт

Оперативное вмешательство (обычно при размере гематомы >30 cм3), как можно раньше.

 

Ишемический инсульт

  • Реперфузия (тромболитики, гемодилюция)
  • Нейрональная протекция

 

Лечение ишемического инсульта

  • Интенсивная терапия (тромболизис, антикоагулянты, антиагреганты, контроль АД)
  • Двигательная мобилизация
  • Кинезотерапия (ЛФК)
  • Нейропротективная терапия
  • Профилактика соматических осложнений
  • Реабилитация (6 - 24 мес.)

 

ТЕРАПИЯ ТИА и ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА в первые часы


Введение одного или нескольких из следующих растворов:

  • Актовегин 400-800 мг в/в; затем по 1-2 табл. х 3р/день
  • Кавинтон 5-10 мл/сут. на 500 мл физ. раствора;
  • Церебролизин 5-10 мл в/в струйно или капельно на 200 мл физраствора № 10-15;
  • Кортексин 1-2 мл в/м № 10-20
  • Мексидол 5% р-р по 100-300мг в/в или в/м № 10, затем по 1-2 табл. х 2-3 раза в день (1мес.); и др. антиоксиданты и антигипоксанты
  • Милдронат 5 мл в/в

 

Снижение АД


Должно быть экстренным, но в первые дни не более чем на 20% от исходных цифр

  • Средства выбора (по показаниям):
  • ИАПФ (периндоприл, энап, эналаприл, каптоприл), капотен, коринфар под язык
  • Антагонисты кальция (нимотоп, нифедипин)
  • Ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,5-1мл)
  • Периферические вазодилятаторы
  • Диуретики
  • Нитропруссид NA 1,5 мкг/кг в мин. в/в кап., инфузоматом
  • Клофелин
  • КОНТРОЛЬ АД !

 

Терапия ишемии мозга при артериальной гипотензии


  • Рекомендуются препараты улучшающие сократимость миокарда;
  • Применение объёмозамещающих средств (полиглюкин, реополиглюкин, ГЭК по 400 мл в/в капельно, солевые растворы или плазма, альбумин 5%).

 

Улучшение мозговой гемодинамики


  • Хирургический метод (стенозы и окклюзии МАГ подлежат реконструктивной операции на сосудах шеи). Для их выявления необходимо:
  • 1. Аускультация и пальпация сосудов для выявления шума в стенозированном сосуде или отсутствия пульсации.
  • 2. Доплерография сосудов шеи (МАГ).
  • 3. Консультация сосудистого хирурга.

 

Консервативное лечение включает:

1. Дезагрегантную терапию и статины (при атеросклерозе), гипотензивную (при АГ)

  • Антиагреганты - аспирин, курантил, трентал (пентоксифилин), плавикс увеличивают перфузию мозга за счёт улучшения микроциркуляции и состава крови

 

Нейропротективная терапия направлена на защиту клеток мозга от гипоксии. Это вазоактивные и метаболические препараты:

  • Актовегин по 1т х 3р/д
  • Кавинтон или кавинтон форте по 10мг х 3 р/д
  • Танакан по 40 мг (1 таб. или доза раствора) х 3 р/день
  • Мексидол по 1 таб. х 3 р/д
  • Милдронат по 5 мл 1-2 р/д
  • Глицин по 2 таб. х 3 р/д
  • Кортексин по 10 мг в/м № 10
  • Антиоксидантные ср-ва: вит. (А, С, Е), берлитион
  • Клофелин
  • Даларгин

 

Метаболическая терапия (глицин, церебролизин, актовегин, кортексин и др.) и через 5-7 дней и отсутствии судорог (ЭЭГ контроль) - ноотропы применимы при всех видах ишемических нарушений в максимальных дозировках при в/в введении, 1-3 месяца. 

 

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ: ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ МЕТАБОЛИЗМ И УСВОЕНИЕ КИСЛОРОДА

Кавинтон повышает возможности утилизации глюкозы мозгом и выживаемость нейронов в условиях гипоксии.

Фенотропил

Актовегин: механизмы фармакологического действия

  • Антигипоксант
  • Антиоксидант
  • Клеточный метаболик
  • Анаболик

 

Области применения Актовегина в неврологии

  • Ишемический инсульт
  • Восстановительный период после перенесенного ОНМК
  • Дисциркуляторная энцефалопатия
  • Постгипоксическая энцефалопатия
  • Черепно-мозговая травма
  • Коматозные состояния различной этиологии
  • Диабетическая полинейропатия
  • Дискогенная радикулопатия
  • Эффективно начало применения актовегина в первые часы гипоксии для профилактики нейрональных и соматических расстройств

 

Механизм действия ТАНАКАНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

  • Артерии
  • Капилляры
  • Вены

 

АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

  • O2
  • Глюкоза
  • ATФ и митохондрии

 

АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ И НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ, РЕОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

  • Эритроциты
  • Тромбоциты
  • Нейтрофилы

 

НЕЙРОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

  • Нейроны: некроз и апоптоз
  • Нейропередача
  • Нейропластичность

 

НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

 

Танакан

  • Эффективный церебропротектор
  • Мощный антиоксидант
  • Препарат с мягким ноотропным действием

 

КОРТЕКСИН – отечественный пептидный биорегулятор ЦНС

  • Органотропное, тканеспецифическое
  • Нейропротекторное действие
  • Регуляторное
  • Полифункциональное

 

Механизм действия связан с метаболической активностью, регулирует соотношение аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает церебропротективным, ноотропным, антиоксидантным действием и противосудорожным эффектом. Препарат стимулирует репаративные процессы мозга

 

CAPRIE – эффективность ПЛАВИКСА

У 2144 больных ишемическим инсультом и ППА, в прошлом перенесших ИМ, относительный риск при лечении Плавиксом снизился на 22,7%. При лечении Плавиксом в сравнении с аспирином относительный риск инсульта или смерти от инсульта снизился на 5.2%.

“Тиенопиридины эффективнее аспирина в лечении больных с атеротромбозами, что подтверждает значимость АДФ-зависимого пути”

 

Плавикс лучшее соотношение польза / риск:

Препарат  Эффективность Безопасность/ переносимость
Аспирин ++ +++
тиклопидин +++ +
дипиридамол  + ++
варфарин +++ +
Плавикс  +++ ++++

 

Преимущества для пациента

1. Плавикс эффективно защищает от ишемического инсульта, ИМ и сосудистой смерти вне зависимости от первоначальной манифестации ишемии - доказано у более 19000 пациентов

2. Плавикс предлагает лучшее соотношение безопасность / переносимость

3. Плавикс принимают 1 раз в день вне зависимости от приема пищи

4. Нет необходимости в коррекции дозы у пожилых или больных с нарушенной функцией почек

5. Не требуется стандартного контроля анализа крови

6. Статистически достоверный эффект уже через 2 часа после приема

7. Нет клинически значимых лекарственных взаимодействий (кроме лекарств, влияющих на гемостаз/агрегацию тромбоцитов)

Тромбозы и эмболии

ТРОМБОЛИЗИС

  • Тканевой активатор плазминогена
  • Урокиназа
  • Проурокиназа
  • Стрептокиназа

 

Наиболее эффективным и безопасным при ИИ считается тканевой активатор плазминогена:

  • Доза т-АП: 0.9 мг/кг
  • Степень реканализации: 38 - 100%

 

Геморрагические ос

  • Чем? Низкомолекулярными ложнения 0.7 - 56%
  • ГЕМОДИЛЮЦИЯ декстранами, ГЭК 130
  • Когда? Гематокрит выше 38 - 40 ед.
  • Цель: Снижение Ht до 33 - 35
  • По данным МЕТА-анализа на сегодняшний день не существует достоверно доказанных эффективных средств лечения инфарктов мозга, кроме Аспирина.

 

Отек мозга, ООГ определяют исходы инсульта в первые 7-10 суток

В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности

 

Основные соматические осложнения при инсульте

 

Уход - важный фактор выздоровления

  • Ежедневный гигиенический туалет
  • Правильное положение в постели, повороты с боку на бок каждые 2 часа, пассивные движения в суставах;
  • Для профилактики пролежней у больных с нарушением функций тазовых органов целесообразно использование памперсов;
  • Следить за опорожнением мочевого пузыря и дефекацией

 

Меры по уходу за больным

 

Для предупреждения застойных явлений в легких и образования пролежней, больного каждые 2-3 часа следует поворачивать на бок.

Под пятки необходимо подкладывать плотные, но мягкие кольца, под крестец – резиновое судно.

 При повышении температуры тела используют физические методы охлаждения (протирают кожу раствором равных долей водки, уксуса, воды).

Для профилактики и лечения пневмонии назначают антибиотики, аспизол, иммунокоррегирующие препараты.

При недержании мочи устанавливают катетер. При запорах назначают слабительное или прибегают к масляным клизмам.

Важным компонентом лечения является адекватное питание, при необходимости – зондовое.

 

Адекватное питание


  • Бульон, фруктовые соки, детское питание; при нарушении глотания или сознания – парентеральное питание в течение первых 2-х суток (в/в вводятся 5% раствор глюкозы, по возможности - белковые, липидные и аминокислотные смеси), с 3-х суток больные переводятся на зондовое питание. 

 

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

  • Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является синдромом, обусловленным проникновением крови в субарахноидальное пространство.
  • Причины нетравматического САК:
  • Разрыв артериальной или артериовенозной аневризмы (соответственно 70-80% и 5 – 10%).
  • Васкулиты, заболевания крови – 5 –10%.
  • В 10 – 12% случаев причину заболевания установить не удается.
  • Способствующими факторам являются артериальная гипертензия и атеросклероз.

 

Провоцирующие факторы САК:


  • Резкое, быстрое повышение АД при сильном, внезапном физическом напряжении (подъем тяжести, дефекация, сильный кашель, крайнее эмоциональное напряжение, половой акт).
  • Выраженное ухудшение венозного оттока во время ночного сна у больных с резко выраженным атеросклеротическим поражением мозговых сосудов.
  • Черепно-мозговая травма.
  • Выраженная, быстро наступающая декомпенсация заболеваний системы крови и редко – артериитов.
  • Прорыв в субарахноидальное пространство крупных поверхностно расположенных внутримозговых аневризм.

 

Симптомы и течение


  • Большое значение в развитии и течении САК имеет количество излившейся крови в субарахноидальное пространство и ее распределение в нем.
  • Начало заболевания, как правило, острое. Появляется резкая головная боль в затылочной области, распространяющаяся в лобную область, а также по всему позвоночнику, тошнота, рвота, может развиться эпилептический припадок.
  • Характерным является: психомоторное возбуждение, длящееся несколько часов, дней (впоследствии больные не помнят этот период времени). Повышается температура тела до 38 – 39 градусов.
  • У больных в первые часы развивается менингеальный синдром, проявляющийся признаками: гиперестезией органов чувств и кожных покровов, болевыми феноменами (болезненность тригеминальных точек, глазных яблок при пальпации), мышечными контрактурами (ригидность мышц затылка, с. Кернига, с. Брудзинского), изменением ликвора (ликвор окрашен кровью).

 

Осложнения САК:

  • рефлекторный ангиоспазм развивается у 12 – 85% больных в различные сроки – 2-3 сутки, 7-10 сутки, 14-21 день с момента заболевания и может приводить к вторичной ишемии мозга (чаще 4—12 сутки). Эти данные обосновывают раннее хирургическое вмешательство до развития стойкого ангиоспазма (в течение первых 72 часов), а также назначение блокаторов кальциевых каналов сразу после развития заболевания.
  • окклюзионная гидроцефалия возникает в результате тампонады сгустками крови субарахноидального пространства и при массивных кровоизлияниях желудочковой системы мозга. Это приводит к дислокации структур мозга с возможным летальным исходом. В поздние сроки могут развиваться спайки оболочек с подлежащим мозговым веществом с вовлечением сосудов и черепных нервов – лептоменингит.
  • повторное кровоизлияние, которое бывает, как правило, более массивным и часто смертельным.

 

Показания к ранним оперативным вмешательствам

  • Риск повторного кровоизлияния (аневризматическое)
  • Предотвращение ангиоспазма, приводящего к отсроченной ишемии мозга
  • Острая окклюзионная гидроцефалия (ООГ) – дренирование боковых желудочков

 

Противопоказания:

  • угнетение сознания (сопор, кома)
  • Наличие очаговой неврологической симптоматики (при объёме гематомы более 30 мл)
  • Распространённый ангиоспазм и вторичная ишемия

 

Современные возможности ангиохирургии

  • Клипирование шейки аневризмы
  • Эндоваскулярное введение баллон-катетеров
  • Отделяемые микроспирали
  • Эндоваскулярное стентирование

 

Выписка из стационара без консультации нейрохирурга является неоправданной тактикой врача, его некомпетентностью.

 

Принципы лечение САК


Система мер «4Г-терапия»: гемодилюция + гиперволемия + гипертензия + гипероксия

  • Поддержание достаточного перфузионного давления (инфузионная терапия, вазопрессоры)
  • Высокая текучесть крови (декстраны, ГЭК)
  • Максимально безопасная оксигенация крови (ИВЛ и ГБО в режиме 1,2-1,6 атм.).

Динамика развития осложнений инсульта

Танатогенез инсульта

Ранняя реабилитация должна начинаться как можно раньше. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. Если активную реабилитацию провести невозможно, то необходимо проводить пассивную реабилитацию для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, пневмоний, тромбоза.

 

ЛИТЕРАТУРА:

1. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. 2008. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO.

2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Методические рекомендации Москва – 2000.

3. Хельсингборгская декларация о Европейских стратегиях в отношении инсульта, 2006 г. Под редакцией: T. Kjellstrоm, B. Norrving, A. Shatchkute.

4. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ. Руководство для врачей. Под редакцией академика РАМН Шевченко Ю.Л.

5. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ. Методические рекомендации. Санкт-Петербург, 2008.

6. Назаров И.П., Довбыш Н.Ю., Данилович А.В., Брюханов В.А., Барсуков И.Г., Вишнякова Т.В.Опыт проведения системного тромболизиса при ишемическом инсульте // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Выпуск У1: Сборник научных трудов.- Красноярск, ОИиПД ККМИАЦ.- 2010.- С.23-25.

7. Hacke W., Kaste M., Olsen T.S. et al. (2000) European Stroke Initiative (EUSI) Recommendations for Stroke Management. Cerebrovasc Dis in press.

8. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D. et al. (2001) Anthithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Strroke // Chest 119: 300S-320S.

9. Schellinger P.D., Fiebach J.B., Mohr A. et al. (2001) Thrombolytic therapy for ischemic stroke-A review. Part l-lntravenous thrombolysis // Grit Care Med 29: 1812-1818.

10. Schellinger P.D., Fiebach J.B., Mohr A. et al. (2001) Thrombolytic therapy for ischemic stroke-A review. Part ll-lntra-arterial thrombolysis, vertebrobasilar stroke, phase IV trials, and stroke imaging // Crit Care Med 29: 1819-1825.

11. Wardlaw J.M., del Zoppo G., Yamaguchi T. (2002) Thrombolysis for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In The Cochrane Library.

12. Steiner T., Friede T., Aschoff A. et al. (2001) Effect and Feasibility of Controlled Rewarming After Moderate Hypothermia in Stroke Patients With Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery // Stroke 32: in press.

13. Doerfler A., Forsting M., Reith W. et al. (1996) Decompressive Surgery in a rat model of «malignant» cerebral hemispherical stroke: experimental support for an aggressive therapeutic approach // J Neurosurg 85: 853-859.

14. Forsting M., Reith W., Schabitz W.R. et al. (1995) Decompressive craniectomy for cerebral infarction. An experimental study in rats // Stroke 26: 259-264.

15. Rieke K., Schwab S., Krieger D. et al. (1995) Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open, prospective trial // Grit Care Med 23: 1576-1587.

16. Schwab S., Steiner T., Aschoff A. et al. (1998) Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction // Stroke 29: 1888-1893.

 

Читайте также другие работы автора:

Книга "Усмирение боли"

 




Ключевые слова: инсульт,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх