18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Презентация к лекции «Патофизиология, диагностика и коррекция окислите...

Фото Презентация к лекции «Термоингаляционная травма, отравление продуктами...

Фото Презентация к лекции "Оптимистическая реаниматология"

Фото Презентация к лекции "Терапия хронической боли"

Фото Презентация к лекции "Проблемы послеоперационной боли"

Фото Анонс видео-лекции «БОЛЬ В ГОРЛЕ: РЕКОМЕНДАЦИИ ВЕДУЩИХ СПЕЦИАЛИСТОВ»

Фото Анестезиология и реаниматология – как наука и практика на современном...

Фото Эффективность периоперационной диагностики и коррекции окислительного ...

Фото Презентация к лекции "Периоперационная злокачественная гипертермия"

Фото Презентация к лекции "Этика медицины (истоки и современность)"

Фото Презентация к лекции "Тромбозы и тромбоэмболии при беременности"

Фото Презентация к лекции "Тромбоэмболические осложнения в онкологии"


Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

    Комментариев: 0     версия для печати
Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П. 


Часть 1 – Диагностика

Часть 3 – Нейропротекция
Часть 2 – Лечение исульта      Часть 4 – Геморагический инсульт

 

Часть 1. Диагностика, этапы оказания помощи

 

Введение. Инсульт является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире. По мере старения населения бремя этого заболевания для общества будет становиться все тяжелее. По степени распространенности инсульт является наиболее значимой причиной заболеваемости и длительной нетрудоспособности. Он также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии.

 

Заболеваемость инсультом составляет 2,5 – 3 случая на 1000 населения в год, смертность – 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, притом, что одна треть заболевающих инсультом – люди трудоспособного возраста.

 

Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 – 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.

 

По определению ВОЗ: Инсульт – это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении иного генеза заболевания. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) – это внезапное (в течение минут, реже – часов) появление очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, слуховых и т.д.) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.). Симптомы сохраняются более 24 часов.

 

Основные факторы риска ОНМК

Некоррегируемые факторы риска

Коррегируемые факторы риска

Возраст

Гипертензия

Инсульт или ПНМК в анамнезе

Сахарный диабет

Инсульт или инфаркт миокарда

у кровных родственников

Мерцательная аритмия

Мигрень

Курение

Пол (мужчины больше женщины)

Гиперхолестеринемия

Этническая принадлежность

Факторы тромбообразования

Сужение сонных или позвоночных

 Артерий

Чрезмерное потребление алкоголя

Психоэмоциональные перегрузки.

Чрезмерное потребление соли

 

Распределение «факторов риска» развития недостаточности мозгового кровообращения

(G.J.Hankey, J.M.Wardlaw, 2002)

Наиболее важные «Факторы риска»

Частота встречаемости фактора у пациентов с признаками НМК

Склонность к повышению АД

50 – 75%

Заболевания сердца

35 – 40%

Нарушения липидного обмена

40 – 45%

Злоупотребление алкоголем, курением

10 – 20%

Повышенное потребление соли

25 – 30%

Избыточная масса тела

<15%

Неблагоприятная наследственность

5-10 %

Частые стрессорные воздействия

5%

Гиподинамия

8%

 

Инсульт подразделяется на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга). Ишемический инсульт составляет около 80%, хотя недавно опубликованные данные в журнале Stroke (Shiber JR, Fontane E, Adewale A. Stroke registry: hemorrhagic vs ischemic strokes. Am J Emerg Med. Mar 2010;28(3):331-333), основанные на ретроспективном обзоре данных полученных из инсультных центров увеличили долю геморрагического инсульта до 40,9%. Данное увеличение авторы связывают с улучшением диагностики благодаря использованию СКТ и возрастанием использования дезагрегантов и варфарина.

 

Классификация ОНМК

 

По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

 

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ИБС, ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже – часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА).


Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ). Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.

 

Появления ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения их профилактики. Недавние популяционные и госпитальные эпидемиологические исследования продемонстрировали высокий риск развития инсульта сразу же после ТИА. Исследования показали, что экстренная оценка больных с ТИА в клинике и немедленное начало лечения снижают риск инсульта после ТИА. Это подчеркивает необходимость экстренной госпитализации больных с ТИА для обследования и немедленного лечения.

 

Этапы медицинской помощи при ОНМК

Основным принципом ведения больных с ОНМК является этапность организации медицинской помощи.

 

Выделяют следующие этапы: 

I. Диагностика инсульта и неотложные мероприятия на догоспитальном этапе. 

II. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК.

III. Диагностика характера инсульта. 

IV. Уточнение патогенетического подтипа ОНМК. 

V. Выбор оптимальной лечебной тактики. 

VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

 

Этапы медицинской помощи при ОНМК и цели её оказания:

 

1. Догоспитальный (врач, семейный или участковый врач, фельдшер скорой помощи или ФАПа)

  • Диагностика ОНМК
  • Проведение неотложных лечебных мероприятий
  • Госпитализация

 

Диагностика: Анамнез (наличие цереброваскулярной патологии, высокие цифры АД и другие факторы риска). Острое развитие неврологической симптоматики (слабость в конечностях, нарушение речи, дыхания, сознания, асимметрия лица и др.).

 

Основной задачей на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК как такового. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния (САК) – менингиальной симптоматики.

 

Для правильной и своевременной диагностики инсульта необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

 

Очаговые симптомы

1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) — самые частые симптомы инсульта. Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

 

2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьбы и команды), так и собственная речевая продукция — больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазаностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.

 

3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.

 

4. Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) – возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными.

 

5. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при дислокации головного мозга (в данном случае при верхнем – височно-тенториальном – вклинении). Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

 

6. При инсульте могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

 

Общемозговые симптомы

К данной группе симптомов относятся: нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги. Общемозговые симптомы – характерные признаки повышения внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга.

 

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте, ситуации и собственной личности.

Выделяют количественные (непродуктивные) и качественные (продуктивные) формы нарушения уровня сознания.

 

К количественным («угнетение сознания») формам относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени). В настоящее время общепринято использовать оценки степени угнетения сознания – шкалу Глазго.

 

Оглушение (умеренное, глубокое) — характеризуется нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, быстро истощается и засыпает.

 

Сопор – больной открывает глаза только после воздействия сильного раздражителя (громкий звук, боль, резкий запах и пр.) Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, речевой продукции нет. При этом целенаправленные и локальные защитные реакции остаются сохранными.

 

Кома — полная утрата сознания, больной не разбудим. Кома поверхностная (первой степени) — разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при любом раздражении. Витальные функции не угнетены.

 

Кома глубокая (второй степени) — пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Угнетение большинство рефлексов, а дыхания и гемодинамики ещё нет.

Кома атоническая (третьей степени) — полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

 

Качественные изменения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен из-за выраженных психотических расстройств. Примерами таких состояний являются деменция, делирий, сумеречное состояние сознания и ряд других. Нередко при этом наблюдается и психомоторное возбуждение.

 

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы.

 

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь – геморрагического).

 

Головокружение, тошнота, рвота – не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы «03» или поликлинику. Кроме того, как и другие общемозговые симптомы, указывают на необходимость проведения неотложной симптоматической терапии.

 

Менингеальные симптомы

Менингеальный синдром является проявлением раздражения мозговых – менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.

 

Выделяют следующие менингеальные симптомы:

Ригидность мышц затылка — невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника. Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

 

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от июля 2009 г. № 389н, оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) (далее – СМП). Помощь включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в ЛПУ, имеющее в структуре неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

 

Рекомендации ES2008г. для проведения экстренных мероприятий для диагностики инсульта звучат следующим образом:

– Рекомендуется немедленный контакт со скорой медицинской помощью приоритетный выезд СМП.

– Рекомендуется первоочередная транспортировка с предварительным

информированием принимающего стационара.

– Пациент с подозрением на инсульт должен быть без промедления доставлен в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), где оказывается экстренная помощь.

– Диспетчеры и выездной персонал скорой медицинской помощи должны быть обучены методикам диагностики инсульта с использованием простых приемов, таких как Тест «Лицо-рука-речь» (FAST).

– Рекомендованы немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии, клиническое обследование, лабораторные тесты и нейровизуализация, доступность использования необходимых медикаментов в принимающем стационаре.

– В отдаленных районах и сельской местности рекомендуется использование вертолетов для транспортировки, с целью увеличения доступности лечения в стационаре.

– В отдаленных районах и сельской местности необходимо использовать возможности телемедицины для увеличения доступности лечения в стационаре.

– Пациенты с подозрением на ТИА должны быть госпитализированы без промедления в клинику для ТИА или в стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), которое может обеспечить диагностику и экстренную помощь.

 

Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий

 

Лечение больных с инсультами включает два основных направления — базисную и специфическую терапию.

 

Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома.

 

Адекватность оксигенации. Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен.

 

Мероприятия: при необходимости – очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (угнетение сознания менее 9 балов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 мин., нарастающий цианоз) – перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

 

Поддержание оптимального уровня системного артериального давления. От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 200 мм рт.ст., диастолическое АД не превышает 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм рт.ст. (среднее АД=(систолическое АД – диастолическое АД) : 3 + диастолическое АД). Снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – альфа-бета-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики), объемозамещающих средств (крахмалы, солевые растворы).

 

Купирование судорожного синдрома проводится согласно алгоритму и включает в себя:

Оценка проходимости дыхательных путей, состояния дыхания и кровообращения.

Гипоксемия корригируется назначением кислорода (FIO2 0,6 – 1,0). Может потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

 

Следует установить инфузионную систему, начать вводить 0,9 % раствор NaCl. Ввести внутривенно 10 – 20 мг диазепама (медленно, со скоростью 2,0 мг/мин) или 2 – 5 мг (0,1 мг/кг) лоразепама со скоростью 2 мг/мин. Максимальная суточная доза диазепама у взрослых 100 мг.

Ввести внутривенно 50 мл 5% раствора глюкозы и 100 мг тиамина.

 

Если судороги не прекращаются, назначают фенитоин в дозе 1000 – 1500 мг (15-20 мг/кг) в виде внутривенной медленной инфузии (скорость 30-50 мг/мин). При введении фенитоина показан мониторный контроль АД, ЭКГ и, если возможно, ЭЭГ. Фенитоин не вызывает остановки дыхания, но при быстром введении может привести к артериальной гипотонии. Препарат нельзя вводить с водным раствором 5% глюкозы из-за возможной преципитации. Если ЭС не купируется, повторно вводят фенитоин в дозе 20 мг/кг.

 

Если судороги продолжаются, пациента следует интубировать, затем начать внутривенное инфузионное введение фенобарбитала в дозе 20 мг/кг со скоростью 100 мг/мин.

Если припадки не удается купировать в течение 60-90 мин, пациенту показано проведение наркоза с помощью тиопентала (1 – 3 мг/кг внутривенно с последующими более низкими поддерживающими дозами) или пропофола (0,5 – 2 мг/кг внутривенно с последующим режимом введения 1-3 мг/кг/час) на фоне искусственной вентиляции легких.

 

ТЕРАПИЯ ТИА и ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА в ОСТРОМ ПЕРИОДЕ на догоспитальном этапе:

  • Применение антиагрегантов (аспирин 1мг/кг веса или кардиомагнил), курантил 25-50 мг х 2раза в день, их сочетание
  • Плавикс 75 мг (длительно)
  • Вессел Дуэ Ф – 600 ед (1амп) х 2р/д (10 дн.), затем по 1кап. х 2р/д – 15-20 дней
  • Глицин по 5-10 таб. под язык в течение суток; 
  • Танакан по 40 мг х 3 раза в день – 2 мес.

 

Неотложные лечебные меры:

  • Восстановление проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации;
  • Поддержание адекватного уровня АД;
  • Купирование судорог;
  • Экстренная госпитализация

 

Восстановление проходимости дыхательных путей: Обеспечение адекватности самостоятельного дыхания (расстегнуть тугой воротник и пояс, обеспечить доступ свежего воздуха; исключить аспирацию инородными телами, удалить зубные протезы, остатки пищи, исключить западение языка); при необходимости – постановка воздуховода.

 

Поддержание адекватного уровня АД:

  • От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться в случае, если верхние цифры
  • АД не превышают 180-200 мм рт.ст., а нижние – не превышают 100-120 мм рт. ст.
  • Снижать АД следует осторожно, не следует снижать АД более чем на 15-20% от исходных величин в течение первых 3 дней инсульта.
  • Предпочтительно использовать препараты: энап, эналаприл 5-10мг, капотен 25-50 мг (1-2 таб.) под язык или коринфар, кордафлекс по 10 – 20 мг внутрь или под язык, введение раствора сернокислой магнезии в/в медленно – под контролем АД.

 

На догоспитальном этапе можно использовать для улучшения функций мозга:

  •  5-10 табл. глицина под язык,
  • аспирин 100-300 мг (1/2 табл.) или курантил 75 мг
  • актовегин, мексидол, кавинтон или церебролизин по 1-2 ампуле в/в струйно
  • Милдронат 5 мл р-ра в/в
  • Кортексин 1-2 мл в/м
  • эуфиллин 5-10 мл в/в или магнезию

 

Купирование судорог:

  • Введение 2 мл раствора реланиума (седуксена) в/в, в/м.
  • При неэффективности его повторное введение ч/з 10-15 мин.
  • При икоте и рвоте применение церукала, реланиума (в/м или таб.)

 

ПОКАЗАНИЯ для ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Все больные с ОНМК, кроме агонирующих
  • Помощь на дому может оказываться только при условии, что она соответствует качеству помощи в стационаре, либо если возможности стационара не подходящие или неадекватные

 

ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

так быстро как это только возможно, оптимальные сроки – первые 3 часа после начала инсульта!

 

МЕСТО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

многопрофильный стационар, имеющий:

  • КТ и/ или МР – томографы
  • ангиографию
  • отделение ангионеврологии с ПИТ
  • ОРИТ (лучше – нейрореанимацию)
  • отделение нейрохирургии

 

ГОСПИТАЛЬНЫЙ (стационарный) ЭТАП
 ЦЕЛИ:

  • Уточнение типа ОНМК (по возможности)
  • Выбор оптимальной тактики лечения
  • Предупреждение осложнений
  • Ранняя реабилитация (в том числе в условиях санаториев по бесплатным для пациентов путёвкам)

 

ГОСПТАЛИЗАЦИЯ

  • Первые 2-6 часов – в ОРИТ;
  • Первые 12-24-48 часов – в ОРИТ при перспективности терапии;
  • Более 48 часов – в специализированное нейрососудистое отделение;
  • Лечение согласно стандартам 21-30 дней в нейрососудистом отделении;
  • Перевод в отделение нейрореабилитации

 

Главные причины летальных исходов в первые 1-2 суток

  • Массивность гематомы или инфаркта мозга
  •  Прорыв крови в желудочки мозга и их тампонада
  •  Выключение функции ствола мозга и дезорганизация функций гипоталамических структур (дислокация, отёк, вторичные диапедезные геморрагии)

 

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

при поступлении:

  • оценить адекватность оксигенации
  • определить уровень АД
  • купировать судороги, если они есть

 

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ

  • очищение верхних дыхательных путей
  • постановка воздуховода
  • интубация и перевод на ИВЛ

 

КРИТЕРИИ для ИНТУБАЦИИ и ИВЛ

  • Кома (счет по ШКГ < 9 баллов)
  • Отсутствие глоточного и/или кашлевого рефлексов
  • РаО2 < 60 мм.рт.ст., ЖЕЛ < 12 мл/кг массы тела, цианоз видимых слизистых и ногтевых лож
  • Тахипноэ
  • Участие в акте дыхания вспомогательных мышц

 

ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО АД 

  • Не следует снижать АД, если оно не превышает 190 мм.рт.ст. для систолического и 100-110 мм.рт.ст для диастолического давления
  • При необходимости гипотензивной терапии предпочтительны малые дозы бета-блокаторов или блокаторы АПФ

 

КУПИРОВАНИЕ СУДОРОГ:

  • Реланиум
  • в тяжелых случаях – тиопентал натрия
  • После купирования приступа – профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов

 

ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ (проводятся в приемном покое или в отделе рентгенологии неврологом, нейрохирургом, реаниматологом)

  • Краткий неврологический осмотр больного
  • Неотложные исследования до КТ (МР)
  • КТ (МР) головного мозга
  • Решение вопроса о тактике ведения больного
  • Решение вопроса о месте его пребывания

 

Неотложные исследования до КТ (МР):

  • ЭКГ и R-графия грудной клетки
  • глюкоза, электролиты плазмы, сахар и газы крови
  • осмолярность, гематокрит, фибриноген, АЧТВ, МНО.
  • мочевина, креатинин
  • общий анализ крови с тромбоцитами

 

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО по результатам томографии

Кровоизлияние:

  • оперировать или нет?
  • если оперировать, то как?

Инфаркт:

  • ангиография – закупорка
  • тромболитическая терапия?

 

Почти в 80% случаев в течение первых суток после начала заболевания КТ мозга обнаруживает зону сниженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга.

 

Следует отметить, что в первые несколько часов очаг может и не визуализироваться при КТ-исследовании. Однако использование этого метода нейровизуализации позволяет исключить наличие кровоизлияния, что имеет решающее значение для определения тактики дальнейшего лечения, включая оперативное.

 

В течение 3 часов с момента поступления всем больным с ОНМК в обязательном порядке проводится: оценка неврологического и соматического статуса; дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; дуплексное транскраниальное сканирование; ЭХО-кардиография.

 

На основании комплекса проведенных исследований необходимо попытаться определить подтип ишемического инсульта (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, связанный с гемореологическими нарушениями крови), так как от этого зависит выбор терапии (тромболизис, антикоагулянты, регуляция общей гемодинамики, лечение фибрилляции предсердий и др.). Это важно также и для определения стратегии вторичной профилактики.

 

ПОКАЗАНИЯ для ПРЕБЫВАНИЯ в ОРИТ:

  • Необходимость в ИВЛ, коррекция нарушенных витальных функций
  • Измененный уровень бодрствования (ШКГменее 9 баллов, ИВЛ)
  • Тяжелые нарушения гомеостаза
  • Судорожные плохо купируемые пароксизмы
  • Декомпенсированная соматическая патология: кардиальная, почечная, эндокринная, легочная и др.

 

ПОКАЗАНИЯ для ПРЕБЫВАНИЯ в ПИТ:  

  • Измененный уровень бодрствования (ШКГ– 9-10, без ИВЛ)
  • Тяжелая артериальная гипертония
  • Кровоизлияние/инфаркт мозжечка
  • Умеренные нарушения гомеостаза
  • Вторичный стволовый синдром
  • Тромболитическая терапия

 

Читайте также другие работы автора:

Книга "Усмирение боли"

 




Ключевые слова: инсульт,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2018

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.