18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Кровь. Переливать или не переливать? Часть 2

    Комментариев: 0     версия для печати
Кровь. Переливать или не переливать? Часть 2

Перейти к началу (первые два вопроса)


Вопрос 3. Какие доступные виды эффективного альтернативного лечения пациентов указанной категории без переливания крови существуют в Российской Федерации (препараты и методы)?

 

Понятие "сбережение крови" в хирургии включает в себя технические, хирургические и фармакологические методы.

 

К техническим достижениям, позволяющим уменьшить объем кровопотери следует отнести использование микроволнового коагулирующего скальпеля, лазерной хирургии, адгезивных клеев.

 

Хирургические методы, применяемые для уменьшения периоперационной кровопотери: эмболизация артерий, управляемая гипотония, тщательный гемостаз и использование гемостатических агентов, применение эндоскопической техники, тщательное планирование операции.

 

Активно разрабатываются и внедряются в практику новые фармакологические препараты. Имеются веские данные по эффективности использования ингибитора сериновых протеаз апротинина (Serpin) в кардиохирургии, при нейрохирургических и ортопедических операциях, в акушерстве, а также с целью уменьшения кровотечения при скальпированных ранах и размозжениях тканей.

 

В литературе имеются ссылки на эффективность терапии эритропоэтином, хотя препарат сегодня дорог, а кровопотеря сама по себе стимулирует эритропоэз. Этот препарат может быть эффективен при, так называемой, малой анемии. Подобная ситуация часто встречается в раннем послеоперационном периоде. Этот период характеризуется уменьшением ОЦК и снижением содержания гемоглобина в крови. Умеренная послеоперационная анемия является следствием усиленной гидратации крови, связанной с аутогемодилюцией и гемодилюцией, вызванной введением растворов во время операции. Кроме того, отмечается снижение регенеративной активности эритроидного ростка костного мозга и депонирование форменных элементов в микроциркуляторном русле. Анемия часто носит нормохромный характер и характеризуется замедленным созреванием эритробластов.

 

Эффективным методом гемокоррекции, использование которого однако возможно только при плановых оперативных вмешательствах, является нормоволемическая гемодилюция с предварительной (иногда двух- и даже трехкратной) предоперационной эксфузией и консервацией крови. При каждой эксфузии крови ОЦК возмещается инфузией декстранов и кристаллоидов, а во время операции больному для возмещения кровопотери переливается его собственная кровь.

 

Широко распространен метод операционной реинфузии. Во время любых оперативных вмешательств кровь отсасывается через стерильные одноразовые системы, фильтруется, стабилизируется и сразу же реинфузируется больному.

 

Метод гиперволемической гемодилюции, заключающийся в инфузии перед началом и в ходе операции коллоидных и кристаллоидных растворов, достигает при экстренных ситуациях нескольких целей. Во-первых, наступает стабилизация гемодинамики, во-вторых - сокращается потеря собственной крови больного, в-третьих - улучшается микроциркуляция. Метод с хорошим эффектом используется и при плановых операциях.

 

Весьма эффективен и является одним из ведущих в терапии тяжелых стадий шока, массивной кровопотери и терминальных состояний на догоспитальном этапе метод "малообъемного оживления".

 

Во время "малообъемного оживления" гипертонический раствор NaCl вводится капельно через периферическую вену, что приводит к быстрому и продолжительному увеличению концентрации Na в плазме и тем самым является инициатором резкого трансмембранного градиента. Наиболее важным механизмом действия гипертонического раствора является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объема.

 

При тяжелом геморрагическом шоке потеря внутрисосудистого объема, приводит к неадекватному венозному возврату. Чтобы компенсировать массивную кровопотерю и разрешить шок, обычно используют быстрые инфузии больших количеств жидкости, причем введение коллоидных растворов предпочтительнее. Объем жидкости, необходимой для компенсации массивной кровопотери, едва ли можно возместить на догоспитальном этапе. Между тем известно, что исход геморрагического шока зависит не только от объема кровопотери, но и от длительности дефицита объема.

 

Нормализация только макроциркуляции недостаточна, восстановление именно микроциркуляции является основой для предупреждения органной дисфункции и ПОН. Несмотря на большой объем инфузии кристаллоидов и увеличение давления, дальнейшая инфузионная поддержка может быть необходимой, чтобы разрешить неадекватную микрососудистую перфузию и капиллярную дисфункцию. Дефицит ОЦК частично восполняется жидкостью из интерстициального пространства. Инфузии гипертонических растворов приводят к существенной активизации процесса мобилизации жидкости из интерстициального пространства и поступлению ее в русло крови. Эффект мобилизации жидкости интерстициального пространства под воздействием гипертонических растворов непосредственно связан с раздражением периферических осморецепторов.

 

Терапевтический эффект от введения 7,5% раствора NaCl при определенных ситуациях оказывается непродолжительным, что ограничивает возможность оказания медицинской помощи и требует дифференцированного подхода в зависимости от стоящих задач.

 

Дальнейшее развитие концепции «малообъемного оживления» связано с сочетанным применением 7,5% раствора NaCl с препаратами, повышающими длительность и стойкость его действия. Для продолжительного сохранения достаточного внутрисосудистого объема крови инфузии NaCl сочетают с введением коллоидов с целью получения одновременного эффекта увеличения осмолярности плазмы и обеспечения высокого онкотического ее давления.

 

Доминирующий механизм терапевтического эффекта гипертоническо-гиперонкотического раствора (ГГР) - трансмембранный сдвиг жидкости. Он увеличивает объем плазмы и сердечный выброс через нарастание преднагрузки и прямую кардиальную стимуляцию.

 

Механизм увеличения объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле за счет перераспределения ее из внесосудистого сектора при введении малых объемов ГГР по сути дела тот же самый, что и естественные защитно-приспособительные реакции организма при тяжелой травме и массивной кровопотере - аутогемодилюция.

 

Имеются данные о микроциркуляторных эффектах ГГР при ишемической (реперфузионной) травме. При четырехчасовой ишемии и реперфузии введение ГГР способствует значительному уменьшению количества лейкоцитов, прилипающих к эндотелию посткапиллярных венул. При этом, один гипертонический раствор NaCl не обладает достоверным защитным эффектом на ишемическое (постперфузионное) взаимодействие системы лейкоцит-эндотелий.

 

Гипертонические растворы NaCl эффективны также при травме мозга. Небольшие объемы этих растворов показаны в особенности при травме мозга в сочетании с кровопотерей, т.к. приводят к снижению ВЧД (кратковременно!), предотвращают развитие отека мозга, увеличивают мозговой кровоток. Установлено, что при травме мозга осмотический компонент играет значительно большую роль, чем онкотический.

 

В нормальных условиях в организме существует биологическое равновесие между системами макро- и микроциркуляции, которое регулируется симпатической и парасимпатической нервной системой, а также гуморальными механизмами.

 

Шок, травма, кровопотеря вводят в действие у больных стресовый механизм с гиперреакцией симпатоадреналовой системы, надпочечников, что приводит к нарушению микроциркуляции и депонированию крови. Централизация кровообращения, секвестрация и агрегация эритроцитов неизбежно вызывают выраженные нарушения обменных процессов и гипоксию тканей. При кровопотере более 10% от исходного ОЦК влияние механизмов компенсации гиповолемии может вызвать декомпенсацию органов, связанную с вазоконстрикцией.

 

Расстройства микроциркуляции приводят в дальнейшем к необратимым изменениям в органах и вторичной сердечной недостаточности. Микроциркуляторная недостаточность является преобладающим механизмом неадекватной экстракции кислорода тканями. Просвет капилляров становится узким в результате слипания эндотелиальных клеток. Адгезия активных полиморфноядерных лейкоцитов к сосудистому эндотелию - вторичный механизм, приводящий к окклюзии микрососудов. Все это может полностью нарушить местный кровоток. Освобождение вазоактивных медиаторов и токсичных кислородных радикалов способствует дальнейшему перераспределению тканевой перфузии и задержке кровотока. Значительное уменьшение органного кровотока и последующее повреждение интестинальной слизистой приводят к транслокации бактерий и токсинов из просвета кишки в ее сосуды, а затем в печень и системную циркуляцию. Генерация кислородных радикалов также способствует транслокации бактерий и токсинов. Эндотоксемия усугубляет микроциркуляторную недостаточность. Одним из возможных направлений снижения летальности в экстренных ситуациях является изыскание новых методов позволяющих блокировать или компенсировать вышеописанные процессы.

 

Длительное нейровегетативное торможение ганглиолитиками является одним из таких методов. Использование продленной ганглионарной блокады без гипотонии в комплексе интенсивной терапии и анестезии у больных с острой кровопотерей способствует улучшению результатов лечения и снижению количества осложнений и летальности у этой тяжелой категории больных.

 

Было разработано две методики применения ганглиолитиков. Первую методику применяют у больных с нетяжелой кровопотерей при отсутствии выраженных нарушений периферического кровообращения (дефицит ОЦК до 15%, гематокрит не ниже 30%, а гемоглобин - 100 г/л). Эта методика не отличается от применяемой у больных без гиповолемии и заключается в следующем. В комплекс интенсивной терапии включается пентамин, который вводится внутримышечно по 25мг через каждые 6 часов. В случае проведения оперативных вмешательств пентамин вводится в премедикации за 30-40 минут до операции. После вводного наркоза пентамин вводится дополнительно внутривенно по 5-10мг через 5-20 минут, в общей дозе 0,8-1,2 мг/кг. В послеоперационном периоде продолжается внутримышечное введение пентамина по 25мг 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

 

Вторую методику продленной ганглионарной блокады без гипотонии применяют у больных с кровопотерей более 15% ОЦК, при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики. Начинают интенсивную инфузионную терапию кровезаменителями и кровью до тех пор, пока цифры ЦВД не перестают быть отрицательными. Затем продолжая инфузионную терапию, начинают фракционное внутривенное введение пентамина в малых дозах по 2,5 - 5 мг через каждые 5-10 минут. Во время операции и в послеоперационном периоде продолжают введение пентамина, как при первой методике.

 

Такая методика введения ганглиоблокаторов позволяет избежать гипотонии. Используя её у 70 больных с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями, мы ни разу не встретились с коллапсом после введения пентамина. При исходной гипотонии, после создания ганглионарной блокады АД и ЦВД обычно повышались за счет увеличения сердечного индекса и ОЦК. Кожа становилась сухая и теплая, улучшались периферический кровоток, кислородный баланс и утилизация кислорода тканями, увеличивался диурез. В послеоперационном периоде реже встречался метаболический алкалоз, гипокалиемия и парез кишечника, что способствовало освобождению его от излившейся крови и уменьшению интоксикации.

 

Определение ОЦК у больных контрольной группы (оперированных без применения ганглиоблокаторов) с тяжелой кровопотерей показало, что к концу операции дефицит ОЦК увеличивался с 22,3 до 24%, а ГО с 60,3 до 64,5%. В послеоперационном периоде только к 10 дню наступало достоверное уменьшение дефицита ОЦК до 18% и ГО до 50%.

 

На фоне ганглионарной блокады к концу операции у больных с тяжелой гиповолемией дефицит ОЦК уменьшался с 21 до 18%, а ГО с 57 до 49,6%. К 5 дню после операции дефицит ОЦК уменьшался до 16,2%, а ГО до 44%.

 

При крайне тяжелой кровопотере у больных контрольной группы к концу операции дефицит ОЦК увеличивался с 25,3 до 27,6%, а ГО с 67,9 до 73,6%. В послеоперационном периоде, несмотря на переливание крови в количестве в среднем 1750 мл на каждого больного, ОЦК и ГО не улучшались до 7 дня. К 10 дню после операции дефицит ОЦК уменьшался до 19%, а ГО до 52,7%.

 

Применение пентамина у больных с крайне тяжелой кровопотерей приводило к концу операции к уменьшению дефицита ОЦК с 25,3 до 21,9%, а ГО с 67,5 до 58,8%. В послеоперационном периоде с первого дня наблюдалось увеличение ОЦК и ГО. К 10 дню дефицит ОЦК уменьшался до 17,6%, а ГО до 48%. Улучшение показателей волемии на фоне ганглионарной блокады не было связано с переливанием больших объемов крови, чем в контрольной группе, а определялось выходом депонированной крови в активный кровоток.

 

Дальнейшее развитие теория нейровегетативного торможения получила в методе стресс-протекторной терапии (СПТ). Поскольку даже самая энергичная инфузионная и гемотрансфузионная терапия не в состоянии предупредить тяжелые и необратимые изменения в организме больных из-за гиперергической реакции симпатоадреналовой системы и надпочечников, разработанный нами метод стресспротекторной терапии, патогенетически обоснован при указанных состояниях и предполагает сочетанное применение ганглиолитиков альфа- и бета-адренолитиков в период интенсивной противошоковой терапии, при операции и в раннем послеоперационном периоде. Данное сочетание действует сильнее, по сравнению с ганглиолитиками, и позволяет эффективнее устранять возникающие под влиянием стрессорной реакции нарушения гемодинамики, волемии и микроциркуляции.

 

Если состояние больного компенсированное, но требуется оперативное вмешательство, то первую дозу адреноганглиолитиков вводим в премедикации. Во время анестезии продолжаем капельное введение реополиглюкина с курантилом или тренталом, пентамин вводится фракционно по 2,5-10 мг внутривенно в общей дозе за операцию 1 мг/кг, пирроксан - внутривенно капельно в дозе до 0,1 мг/кг за операцию, обзидан - по 0,5 мг до 0,02 мг/кг за операцию.

 

При наличии у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводятся внутривенно, малыми дозами фракционно или капельно на фоне энергичной инфузинно-трансфузинной и другой корригирующей терапии. Это позволяет избежать гипотонии, эффективно устранять нарушения микроциркуляции и быстрее выводить больных из шока.

 

Достаточная адреноганглиоплегия определяется наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок, отрицательный симптом "бледного пятна", стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции.

 

Мы располагаем опытом применения указанной методики более чем у 300 больных, в том числе более чем у 100 больных, оперированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений, у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, поступивших в состоянии травматического и геморрагического шока, у тяжелообожженных в период ожогового шока.

 

Благоприятные изменения волемии под влиянием проводимой антистрессорной терапии возникали в результате мобилизации аутокрови из депо в активную циркуляцию.

 

Особенно следует отметить возможность не только предупреждения патологического депонирования, но и выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию. Метод является безопасным и высокоэффективным. Позволяет значительно сократить необходимый объем гемотрансфузий гомологичной крови, а при кровопотере до 1,5 - 2 литров в большинстве случаев вообще отказаться от применения донорской крови.

 

Вероятно, количество физиологически и патологически депонированной крови у различных больных колеблется в достаточно широких пределах, поэтому ошибочно было бы полагать, что применение адрено- и ганглиолитиков гарантирует выход из депо и включение в кровоток 1 - 1,5 литров крови. У большинства больных это действительно так. Но у больных истощенных, с длительно протекающими заболеваниями и повторными кровотечениями, с перитонитом и рядом других состояний количество депонированной крови может оказаться значительно меньше. Напротив, у некоторых больных, например, с циррозом печени, особенно со спленомегалией, и при предшествующей выраженной стресс-реакции количество крови, могущее включаться в кровоток под действием адрено- и ганглиолитиков, составляет значительно большее количество.

 

Ранее нами это было показано при консервативном лечении больных с циррозом печени с исходной панцитопенией, когда в течение 7 дней на фоне адрено- и ганглиолитиков без переливания донорской крови удавалось увеличить показатели красной и белой крови на 17- 66%. Выше сказанное не освобождает автоматически врача от необходимости контроля показателей красной крови, ОЦК и гемодинамики. Считаем, что "гемотрансфузии" аутокрови без извлечения ее из сосудистого русла, это эффективная методика нфузионно-трансфузионной терапии и интенсивной терапии кровопотери.

 

Вывод: Таким образом, методы сбережения крови в хирургии постоянно совершенствуются. Имеются альтернативные методы, в том числе и описанные выше, которые не требуют сложной аппаратуры, просты в использовании, эффективны и безопасны для пациента. Считаем, что в зависимости от конкретной клинической ситуации, они должны шире использоваться в анестезиологии и хирургии.

 

Вопрос 4. Можно ли утверждать, что опасность при лечении без переливания крови больше, чем с переливанием?

 

Аспекты инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) в хирургии в последние годы интенсивно разрабатывались и во многом изменили сложившиеся взгляды. Прежде всего, это касается переливания консервированной крови. Заметно стремление большинства авторов ограничить ее введение. Это обусловлено тем, что ни консервированная, ни свежая кровь не являются не только идеальной но и даже оптимальной средой для замещения кровопотери, т.к. переливание крови - не просто возмещение ее утраченного объема, а сложное вмешательство в жизнедеятельность организма, имеющее наряду с положительными, нежелательные, а порой и опасные последствия. Следует признать, что показаний к переливанию цельной донорской крови в медицине практически не существует. Вместо переливания цельной донорской крови повсеместно используется принцип гемокомпонентной терапии, в соответствии с которым больной должен получить тот компонент или препарат донорской крови, дефицит которого определяет показания к его использованию с заместительной целью. Применение гемокомпонентной терапии, использование препаратов, полученных из донорской крови, позволяет оказывать медицинскую помощь больным с самой разнообразной патологией.

 

Можно привести много примеров, когда применение того или иного компонента крови является жизненно необходимым. Если у больных, которым показано переливание эритроцитарных сред при определенной степени кровопотери их применение может быть с успехом заменено инфузией перфторана или мобилизацией в активный кровоток собственной депонированной крови с помощью стресспротекторной терапии (см. вопрос 3), что позволяет избежать осложнений, связанных с переливанием крови (см. вопрос 2), то у больных с геморрагическим синдромом вследствие тромбоцитопении, только применение тромбоцитарной массы позволяет предупредить развитие тяжелых, а порой и смертельных осложнений. Безусловно, трансфузия тромбоцитарной массы не является безопасной, так как используется концентрат,полученный от нескольких доноров. Это увеличивает вероятность заражения вирусом гепатита и иммунодефицита человека. При подобных трансфузиях можно получить лихорадочные и анафилактические реакции. Мембраны тромбоцитов содержат антигены системы АВО, однако выраженные реакции несовместимости, как правило, не отмечаются. При многократных трансфузиях количество антитромбоцитарных антител у реципиента будет увеличиваться, что способствует снижению эффективности последующих переливаний и увеличивает выраженность побочных реакций.

 

При описании компонентов крови, использование которых не может быть заменено иными препаратами, следует сказать и о криопреципитате. Это концентрированная взвесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы. Без криопреципитата невозможно обойтись при лечении гемофилии.

 

При хронической анемии, в отличие от острой (см. вопрос 1), эффективным и более безопасным, чем переливание крови является терапия эритропоэтином.

 

Вывод: Таким образом, в настоящее время полностью отказаться от применения донорской крови и препаратов крови не представляется возможным. Однако если характер патологии позволяет с такой же эффективностью использовать альтернативные методы, и тем самым избежать опасностей, связанных с применением донорской крови, их необходимо внедрять в практику.

 

Вопрос 5. Следует ли проводить переливание крови без согласия (против воли) пациента или его законных представителей при наличии для этого медицинских показаний?

 

Любые медицинские процедуры, оперативные и иные вмешательства не могут быть выполнены пациенту без его добровольного согласия. В статье 32 “ Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” от 22.07.1993 г. сказано, что “необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина”.

 

Согласиться на проведение медицинского вмешательства или отказаться от него может любой дееспособный гражданин с 15-летнего возраста. В отношении детей, не достигших 15 лет, согласие на медицинское вмешательство дают их родители или опекуны.

 

Важно отметить информированность больного о предстоящем медицинском вмешательстве. Пациент должен быть осведомлен о необходимости и вместе с тем опасности и возможных осложнениях предстоящей процедуры. Информация должна быть представлена пациенту доступно, объективно и вместе с тем не носить характер фатальной неизбежности осложнений и отрицательно влиять на психоэмоциональное состояние пациента. Согласие пациента на проведение медицинского вмешательства должно быть отражено в истории болезни.

 

Отдельного рассмотрения требуют ситуации, когда показано медицинское вмешательство, в том числе и переливание крови, а пациент находится в бессознательном состоянии и не может выразить свою волю. В этом случае при наличии жизненных показаний решение о медицинском вмешательстве может быть принято консилиумом в составе не менее 3х врачей. Однако если в такой ситуации известно, что больной был категорически против проведения медицинского вмешательства, от его проведения следует отказаться. Принцип самоопределения пациента в такой ситуации может быть представлен как “изъявление воли”. Этот принцип был предложен юристами США в 1969 году и получил широкое распространение. В “Изъявлении воли” человек указывает методы лечения, которые он приемлет и которые - нет. Подобный документ может содержать целый список лечебных методик, таких как массаж сердца, переливание крови, зондовое питание и т.п. “Изъявление воли” считается юридическим документом и нередко пишется в присутствии адвоката.

 

Вывод: Таким образом, не смотря на наличие медицинских показаний или даже непосредственной угрозы жизни пациента, если он отказывается от переливания крови, ее компонентов и препаратов крови эта медицинская процедура не должна проводиться.

 

Вопрос 6. Как должен поступить врач при отказе больного от переливания крови, либо при наличии медицинских противопоказаний к переливанию?

 

Ответить на поставленный вопрос можно весьма определенно. Если пациент, являясь дееспособным, отказывается от переливания крови, несмотря на наличие медицинских показаний к гемотрансфузии, от проведения этой процедуры необходимо отказаться. Ни один врач не имеет права назначить больному лечение, с которым тот не согласен. Если все остальное лечение проведено правильно, врач не может нести ответственности за смерть больного (некоторые аспекты этого вопроса см. вопрос 5).

 

Сказанное выше не должно быть поводом для бездействия врача в данной ситуации. Врач должен разъяснить больному опасность, которой он себя подвергает при принятии подобного решения и постараться убедить в необходимости (если нет альтернативы) именно этого способа лечения. Для разговора с пациентом могут быть привлечены более авторитетные специалисты, например заведующий отделением, профессор и др. Отказ пациента от переливания крови, как и согласие на гемотрансфузию, должны быть отображены в истории болезни.

 

Вопрос о медицинских противопоказаниях к переливанию крови весьма дискутабельный. По нашему мнению абсолютных медицинских противопоказаний к переливанию совместимой по системе АВО и Резус фактору крови при угрожающих жизни ситуациях связанных с кровотечением не существует.

 

Относительные противопоказания к переливанию крови и ее компонентов связаны в основном с сенсебилизацией и повышенной реактивностью реципиента (см. вопрос 2). Преодолеть это в большинстве случаев позволяет индивидуальный подбор крови донора и реципиента, использование отмытых эритроцитов, трансфузия под прикрытием десенсебилизирующей терапии.

 

Вывод: Отказ больного, находящегося в здравом уме, от переливания крови исключает проведение указанной процедуры.

 

Медицинские противопоказания к переливанию крови следует признать относительными. Для их преодоления возможен индивидуальный подбор крови, использование очищенных компонентов крови, десенсебилизирующая терапия.

 

Читайте также другие работы автора:

Книга "Усмирение боли"





Ключевые слова: переливание крови,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх