18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Окислительный стресс – глобальная проблема медицины критических состояний. Часть 2

    Комментариев: 0     версия для печати
Окислительный стресс – глобальная проблема медицины критических состояний. Часть 2

Часть вторая: Антиоксиданты-антигипоксанты в анестезиологии (собственные исследования)

Проф. Назаров И.П., Фолевко П.Ю.

Перейти к первой части

 

Введение

 Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения неблагоприятных нарушений жизненных функций у больных в предоперационном периоде, во время и после операции. Хирургическая травма вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, кровопотери, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы и надпочечников, прямого повреждающего воздействия на органы и ткани, активации системной воспалительной реакции (СВР), перекисного окисления липидов (ПОЛ) и накопления свободных фракций кислорода (СФК) вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти больного.

 

В практической анестезиологии справедливо уделяется много внимания блокаде патологической импульсации, возникающей под вли­янием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (рецепторы, проводящие пути, ЦНС). Однако какая бы современная анестезия не применялась, всегда есть отрицатель­ные реакции и эффекты. Это диктует необходимость применения фар­макологических средств, избирательно действующих на различные ор­ганы и системы, предупреждающих нежелательные ответные реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воз­действия. При этом наряду с препаратами, оказывающими антино­цицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие симпатоадреналовую систему, надпочечники и эфферентное звено нервной системы. Эффективность использования стресс протекторов в анестезиологическом и периоперационном периоде давно доказана многочисленными исследованиями и многолетней практической деятельностью.

 

Однако в настоящее время известно, что эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, сопровождаются активацией ПОЛ [1,3,4]. Анестезиологическое пособие, защищая больного от операционного стресса, также способно воздействовать на процессы ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС) организма [5,6,7] . Срыв регуляторных систем больных приводит к избыточной генерации активных форм кислорода (АФК), угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса (рис.1).

 

Рис. 1. Окислительный стресс у хирургических больных

 

Окислительный стресс является патогенетической основой критических состояний, изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов [3,6,8] и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного строения и метаболизма (рис. 2).

 

Настоятельно назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные стресс лимитирующие системы организма и обеспечивают хороший уровень нейровегетативной стабилизации и эффективную антирадикальную защиту в ходе оперативного вмешательства.

 

Однако в анестезиологической практике антиоксиданты пока что не нашли должного применения. Опрос врачей анестезиологов показывает, что во многих случаях с окислительным стрессом и его тяжкими последствиями для больных они мало знакомы. В тоже время в нашей клинике мы уже в течение многих лет с успехом используем антиоксиданты-антигипоксанты в анестезиологическом пособии у различных категорий хирургических и реанимационных больных.

 

Рис. 2. Патологическая роль окислительного стресса

 

В ряде работ показана необходимость применения в качестве компонента анестезиологической защиты даларгина – синтетического аналога нейропептида лейэнкефалина, содержащего ключевую последовательность аминокислот всех опиоидов (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин), который является неселективным агонистом мю– и сигма-рецепторов. Этот препарат обладает выраженным стресс-протективным действием, стабилизирует гемодинамику, улучшает реологические свойства крови, ингибирует чрезмерные гормональные реакции, повышает устойчивость организма к гипоксии, предупреждает нарушения в системе микроциркуляции. 

 

В общедоступной литературе практически нет сведений о возможности использования в анестезиологической практике в периоперационном периоде мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиримидина сукцината), который является ингибитором свободных радикалов и мембранопротектором, атигипоксантом и седатиком. Побочные эффекты мексидола: сонливость и сухость во рту, транквилизирующее действие можно с успехом использовать в премедикации к анестезии. Ведь общепринято применять в премедикации седатики и холинолитики.

 

Не изучено также совместное применение даларгина и мексидола у больных с патологией билиарной системы при проведении плановых и экстренных холецистэктомий, выполненных по жизненным показаниям. В тоже время известно, что ЖКБ – это полиэтиологическое и многостадийное заболевание, течение которого сопровождается эндотоксикозом, проявлением которого являются нарушения в системах перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) [2,6,7].

 

Цель исследования – изучить степень активности системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в течение периоперационного периода у хирургических больных с высоким анестезиологическим риском, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и повысить интраоперационную защиту, путем выбора методики анестезии, обеспечивающей высокий уровень антиоксидантной-антигипоксантной защиты, способствуя этим улучшению результатов лечения данной категории больных.

 

Материалы и методы исследования. Данная работа основана на результатах исследования у 90 пациентов с желчнокаменной болезнью, которым была выполнена холецистэктомия под тотальной внутривенной анестезией. Методика использования мексидола и даларгина (табл.1) применялась с учетом общепринятых показаний и противопоказаний.

 

Среди обследованных было 24 мужчин (26,6%) и 66 женщины (73,4%) в возрасте от 40 до 78 лет. Средний возраст больных в контрольной группе (КГ) составил 58±1,3 лет, в исследуемых ИГ (с мексидолом и мексидолом + даларгином) – 62,6±1,2 и 57±1,3 соответственно. Статистического значимого различия по возрасту между группами не было (p>0,25). Масса тела больных КГ – 88±0,41 кг, в ИГ-х – 90±0,44 кг – 91±0,43 кг, соответственно, без достоверного различия между группами (p>0,25).С объективным статусом тяжести анестезиологического риска по классификации американского общества анестезиологов было больных по (ASA) II – 25 человек (83,3%), III – 5 человек (16,7%).

 

Всем пациентам была выполнена операция холецистэктомия из «мини-доступа» в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

 

Премедикация включала в себя в/м введение за 30 минут до операции следующих препаратов: промедол в дозе 0,3±0,001 мг/кг, атропин – 0,07±0,0001 мг/кг, димедрол – 0,14±0,002 мг/кг.

 

Больным всех групп индукцию в анестезию проводили в/в введением реланиума в дозе 0,14±0,001 мг/кг, тиопентала натрия – 6,5±0,09 мг/кг, фентанила – 2,64±0,05 мкг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 2,02±0,03 мг/кг, ИВЛ в условиях миорелаксации ардуаном в дозе 0,04±0,005 мг/кг/час.

 

Поддержание анестезии больным всех групп: реланиум – 0,12±0,002 мг/кг, фентанил – 2,44±0,05 мкг/кг, дроперидол – 0,04±0,002 мг/кг, тиопентал натрия – 2,86±0,07 мг/кг, кетамин – 1-1,3±0,05 мг/кг/. Больным всех групп проводилась инфузия кристаллоидов, коллоидов.

 

После окончания операции на фоне адекватного спонтанного дыхания больные переводились в хирургическое отделение. Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия кристаллоидами 28,5±1,4 мл/кг, антибиотикопрофилактика цефтриаксоном 1 г/сутки, обезболивание наркотическими (промедол) и ненаркотическими (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) анальгетиками.

 

Таблица 1

Распределение исследованных больных по группам 

Название группы, количество больных

Характеристика анестезиологического пособия

Методика интраоперационной коррекции окислительного стресса

Контрольная группа, n – 30, № 1 

Анестезиологическое пособие – ТВА

НЕ проводилась

Исследуемая группа, n – 30, № 2

Анестезиологическое пособие + Мексидол

Мексидол 250 мг на 200 мл физ. р-ра в/в со скоростью 60 капель/минуту (этап индукции) 

Исследуемая группа, n – 30, № 3

Анестезиологическое пособие + Мексидол + Даларгин

Мексидол 250 мг на 200 мл физ.р-ра в/в со скоростью 60 капель/минуту (этап индукции) + Даларгин в дозе 1+0,55 мг в темпе 3+0,15 мг в час 

 

Метод исследования окислительного стресса – хемилюминесценция

Одним из перспективных методов, позволяющих оценить состояние АОЗ и интенсивность перекисных процессов, является хемилюминесцентный (ХЛ) анализ. Хемилюминесцентный метод является объективным при определении качественного и количественного спектра и интенсивности ПОЛ и АОС, поэтому регистрация ХЛ биологических субстратов может служить мерой повреждения липидных, белковых и нуклеотидных структур, с чем связано развитие патологических процессов в различных органах и тканях. В режиме реального времени он позволяет «видеть» степень уровня нарушений в системе потребления кислорода, а значит, в последующем эффективно бороться с патологическими реакциями ОС и постгипоксическими нарушениями, контролировать адекватность анестезиологического пособия. В работе использовался биолюминесцентный анализатор БЛМ 8802М, сопряженный с компьютером в диалоговом режиме (СКТБ «Наука» КНЦ СО РАН).

 

Уровень перекисных процессов оценивали по интенсивности люминолзависимого свечения (Imax). Активность АОЗ определяли по значению светосуммы – площади хемилюминесцентной кривой (S, чем больше данное значение, тем сильнее АОЗ декомпенсирована) и тангенса угла снижения (Tgа, без учета знака, чем выше его значение, тем эффективнее работает система антирадикальной защиты). Для описания кинетической кривой ХЛ анализа использовали следующие показатели: I max, мВ – амплитуда вспышки (максимальная интенсивность) ХЛ, S мв*с – светосумма реакции; К, у.е.– коэффициент антиоксидантной активности, равный отношению максимальной интенсивности ХЛ к светосумме; tа, у.е.– тангенс угла падения кинетической кривой.

 

Прооксидантный потенциал определяли по Амплитуде вспышки I max (мВ) прямо пропорциональной содержанию гидроперекисей в пробе и Светосумме S max(мВ*с) – основной параметр ХЛ свидетельствует о скорости расходования свободных радикалов.

 

Активность собственной антиоксидантной системы (АОС) рассчитывали по Коэффициенту антиоксидантной активности K(мВ/ S, мв*с) характеризующий общую антиоксиданту активность, а также по Тангенсу угла альфа Tg а, (у.е.), показателю скорости спада свободнорадикального окисления.

 

Анализ кинетики ХЛ сыворотки крови осуществляли на следующих этапах: I – перед оперативным вмешательством;

II – на этапе удаления желчного пузыря (травматичный этап);

III – после выполнения экстубации трахеи;

IV – на 1-е сутки послеоперационного периода

Результаты обработаны методом вариационной статистики и представлены в виде M±m. Достоверность различий оценивали при помощи критерия Стьюдента.

 

Результаты и их обсуждение

 Анализ показателей, характеризующих систему прооксидантного потенциала сыворотки крови, показал, что у больных контрольной и исследуемых групп уже перед оперативным вмешательством наблюдается активация процессов свободнорадикального окисления (табл.2, рис.2).

 

Отмечено увеличение прооксидантного потенциала сыворотки крови (в 3,1-3,5 раза по показателю I max, в 12,5-16,3 раза по показателю светосуммы) на фоне синдрома системно-воспалительного ответа и эндотоксикоза. 


Далее, на пике травматичного момента операции происходит усиление интенсивности вспышки ХЛ у больных 1 группы, I max возрастает в 5,3 раза по сравнению с нормой. На момент перевода из операционной и на 1-е сутки, оставалась высокой концентрации содержания гидроперекисей липидов в сыворотке крови, показатели I max, (мВ) превышали нормальное значение в 2,9 и 2,1 раза, S max, (мВ*с) в 5,8 и 3,9 раза, соответственно.

 

Исследуя динамику показателей кинетической кривой прооксидантов ХЛ у больных 2 и 3 групп, отмечено, что комбинированное интраоперационное использование мексидола и даларгина, эффективнее нивелирует содержание гидроперекисей липидов в сыворотке крови. На «высоте» хирургического стресса динамика прооксидантного потенциала, показатель I max (мВ) у больных исследуемых групп существенно снижался по сравнению с исходным уровнем, оставаясь выше нормы в 2,7 и 2,6 раза, соответственно во 2-й и 3-й группах. К концу операции и в 1-е сутки после операции данный показатель снижался в обеих группах, достигая нормы. Показатели прооксидантного потенциала сыворотки корригировались более эффективно сочетанием мексидола и даларгина.

 

Таблица № 2

Динамика показателей степени выраженности окислительного стресса у больных контрольной и сравниваемых групп (М+ m, * Р<0,05) 

Показатель

Группы

До анестезии

Травмат.

этап операции

Экстуба-ция

1сутки после операции

Норма 25,75±2,12 мВ

I max, мВ 1 гр.

2 гр.

3 гр.

 

 

 

81,3±2,2

 

 

 

136±5,2*

 

 

 

76±1.2*

 

 

 

54±3,2*

 

84,5±3,2

 

69±4,1*

 

30±3,7*

 

28,7±2,2*

 

90,0±2,2

 

68±4,6*

 

27±1,5*

 

15±2,3*

Норма 10450±30,1 мВ*с

S, мВ*с 1 гр.

2 гр.

3 гр.

 

 

 

13097±4.1

 

 

 

74814±6,1*

 

 

 

60424±3,2*

 

 

 

40325±4,2*

 

140876±6,4

 

59304±4,9*

 

28028±3,1*

 

25036±3,1

 

141757±3,4

 

57688±2,7*

 

56985±1,3*

 

9320±1,4

Норма 0,0005±0,00031 

Tg а, у.е. 1 гр.

 

2 гр.

3 гр.

 

 

 

0,00373

±0,00003

 

 

 

0,00895

±0,00002*

 

 

 

0,00298

±0,00002*

 

 

 

0,00154

±0,00001*

 

0,00485

±0,00001

 

0,0025

±0,00002*

 

0,00236

±0,00001*

 

0,00175

±0,00001*

 

0,00470

±0,00002

 

0,00256±0,00002*

 

0,00213

±0,00013*

 

0,00083

±0,00014*

Норма 0,0024±0,0002

K=I max/S,у.е

1 гр. 

 

2гр.

3 гр.

 

 

 

0,00062

±0,00001

 

 

 

0,001817

±0,00005*

 

 

 

0,001257

±0,00002*

 

 

 

0,001339

±0,000018

 

0,00059

±0,00003

 

0,00116

±0,00001*

 

0,0010

±0,00002*

 

0,00114 ±0,00003*

 

0,00127

±0,00005

 

0,00117 ±0,00002

 

0,00473

±0,00001*

 

0,00160

±0,0008*

 

Рис. 2. Динамика прооксидантной активности по амплитуде интенсивности вспышки ХЛ (I max (мВ)

 

Исследуя динамику показателей кинетической кривой ХЛ антиоксидантной защиты организма, отмечено, что до операции во всех группах исследования, наблюдается усиление антиоксидантной активности в 7,5 – 9.7 раз по сравнению с нормой по показателю тангенса угла падения кинетической кривой (табл. 2, рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика антиоксидантной активности в группах

 

Далее, в интраоперационном периоде на пике хирургической агрессии, в контрольной группе регистрируется напряжение системы антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует увеличение тангенса угла падения кинетической кривой, Tg а, (у.е.) в 17,9 раз по сравнению с нормой. Во II-ой и III-ей исследуемых группах, наблюдалась тенденция к сохранению потенциала системы АОЗ, показатель тангенса угла падения кинетической кривой, Tg а, (у.е.) уменьшался в среднем до 5 раз, достигая физиологической нормы к концу 1-х суток у больных 3 группы.

 

Анализируя изменения коэффициента антиоксидантной активности, K (мВ/ S, мв*с) можно сделать заключение, что на фоне периоперационного введения синтетических антиоксидантов, наблюдается с одной стороны, эффективное «гашение пожара» патологических реакций окислительного стресса, с другой стороны, именно комбинированное применение мексидола и даларгина позволяет не «растрачивать» организму собственные резервы компонентов системы АОЗ, K(мВ/ S, мв*с) приближается к норме к концу 1-х суток после оперативного вмешательства.

 

Определение уровня кортизола и глюкозы также показало меньшее напряжение САС и надпочечников у больных на фоне предлагаемых методик анестезии (табл.3, рис.4,5).

 

Таблица 3

Изменение концентрации глюкозы и кортизола в исследуемых группах

Показатель

1 группа

2 группа

3 группа

Глюкоза

 

 

 

Перед операц.

5,7+1,5

5,8+1,75

5,6+1,86

Травматич. этап

12,1+1,7*

9,6+1,55*

8,7+1,02*

После экстубац.

9,2+0,8*

7,5+0,87

6,4+1,27

Через сутки

5,7+1,1

4,7+1,41

4,4+1,65

Кортизол

 

 

 

Перед операц.

271,6+5,18

273,0+24,11

274,3+16,26

Травматич. этап

925,6+6,93*

672,3+47,79*

474,2+22,17*

После экстубац.

651,3+4,47*

528,3+14,41*

435,4+22,02*

Через день

411,2+5,94*

254,7+29,18

241,2+29,97

 

Положительная динамика ОС, АОЗ, функции симпатоадреналовой системы и надпочечников позволила существенно уменьшить число осложнений у оперированных больных (табл.4). В послеоперационном периоде отмечено сокращение сроков пребывания больных в стационаре и на больничном листе, снижение числа хирургических осложнений с 40% в контроле до 16,6% и 13,3% в группах с мексидолом и мексидолом+даларгином, соответственно. Расчет предотвращения экономического ущерба от внедрения предлагаемого метода в лечении желчнокаменной болезни на уровне города Красноярска составляет около 5 млн. рублей в год.

 

Рис. 4. Динамика уровня кортизола по группам на этапах исследования

 

 

Рис. 5. Динамика уровня глюкозы в исследуемых группах

 

Таблица 4

Осложнения в исследованных группах больных

 

Гипертензия

I Группа

II Группа

III Группа

Частота

17

15

9

% в группе

56,7%

50,0%

30,0%

Гипотензия

 

 

 

Частота

1

0

0

% в группе

3,3%

,0%

,0%

Синусовая тахикардия

 

 

 

Частота

12

19

11

% в группе

40,0%

63,3%

36,7%

Осложнения хирургические

 

 

 

 

Гнойные осложнения в брюшной полости

Частота

3

0

0

%

10,0%

,0%

,0%

Нагноение послеоперацион-ной раны

Частота

3

2

3

%

10,0%

6,7%

10,0%

Желчеистечение

Частота

1

1

0

%

3,3%

3,3%

,0%

Обострение язвенной болезни ДПК

Частота

2

0

0

%

6,7%

,0%

,0%

Гематома

Частота

2

0

0

%

6,7%

,0%

,0%

Серома

Частота

1

2

1

%

3,3%

6,7%

3,3%

Итого:

Частота

12

5

4

%

40,0%

16,6%

13,3%

 

Выводы

1. У больных желчнокаменной болезнью с высоким анестезиологическим риском исходно наблюдается активация свободнорадикального окисления с последующим увеличением прооксидантного потенциала сыворотки крови на травматичном этапе операции.

2. Оптимальным методом интраоперационной адъювантной терапии, является сочетанное применение мексидола и даларгина, которое обеспечивает эффективную коррекцию окислительного стресса к этапу завершения операции за счет сохранения собственных антиоксидантных ресурсов.

3. В послеоперационном периоде пролонгированное применение синтетического антиоксиданта и антигипоксанта, обеспечивает дальнейшую стабилизацию в системе антиоксидантной защиты организма.

4. Методика индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови, является высокоинформативным, доступным методом оценки состояния ПОЛ и АОС у хирургических больных. Может использоваться для верификации интенсивности окислительного стресса, с последующим контролем эффективности проводимой антиоксидантной терапии.

5. Коррекция окислительного стресса у хирургических больных позволяет существенно сократить количество осложнений и уменьшить летальность, ускорить послеоперационную реабилитацию.

6. Прогнозируемый экономический эффект от внедрения указанной технологии в масштабах города Красноярска составляет 5 млн. рублей в год.

 

Нет сомнений в актуальности изучения и коррекции ОС (рис.6), и в том, что в ближайшие годы методики анестезии с использованием антиоксидантов-антигипоксантов для коррекции окислительного стресса и его тяжелых осложнений найдет широкое применение в анестезиологической, реанимационной и хирургической практике. Конечно, для этого необходимо предпринять необходимые меры по повышению знаний врачей по этой проблеме и решить ряд организационных вопросов по оказанию помощи больным в критических состояниях.

 

Рис. 6. Окислительный стресс в практической анестезиологии

 

Литература:

1. Андрианова М.Ю., Палюлина М.В., Морозов Ю.А. и др. Перекисное окисление липидов в раннем послеоперационном периоде при реконструктивных операциях на аорте //Вестник интенсивной терапии. 2007. – №1. – С.76-79.

2. Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Черданцев Д.В. и др. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома. Современный взгляд на проблему. – Красноярск: Красноярская медицинская академия, 2007. – С.35.

3. Малышев В.Д., Потапов А.Ф., Трепилец В.Е. и др. Нарушение процессов перекисного окисления липидов у хирургических больных на этапах лечения // Анест. и реаним. – 1994. – №6. – С. 53-58.

4. Мильчаков В.И., Дементьева И.И., Трекова Н.А. Перикисное окисление липидов и хемилюминенсценция плазмы крови при исскуственном кровообращении //Анест. и реан.– 1996. №1. – С.26-29.

5. Назаров И.П., Михайлович П.Ю., Винник Ю.С., Теплякова О.В.

Способ определения показаний для проведения антиоксидантной терапии у больных в периоперационном периоде // Приоритет от 04.05.2009, входящий № 023320, регистрационный № 2009116956 Патент РФ

6. Назаров И.П., Винник Ю.С., Михайлович П.Ю., Теплякова О.В., Шарова Т.С. Окислительный стресс в клинической анестезиологии, его диагностика и коррекция // Актуальные вопросы интенсивной терапии.-2010.-№27.– С.42-44.

7. Назаров И.П., Винник Ю.С., Михайлович П.Ю., Теплякова О.В., Колесник Л.Н., Шарова Т.С. Оптимизация анестезиологического обеспечения операций при желчнокаменной болезни у больных с высокой степенью риска // Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине: тезисы докладов X Международного конгресса.– Москва.– 2009.– С.413-414.

8. Royston D. Molecular mechanisms of oxygen activation //Anaesthesia. – 1998. – Vol. 43, № 4. – P. 315-320.




Ключевые слова: Операции, анестезии, желчнокаменная болезнь, окислительный стресс, мексидол, даларгин,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх