Вначале появилась идея. Не вдруг, не на пустом месте. Эффект диагностики и лечения выше в работе тех врачей, которые не только высоко классные специалисты в своем деле, но имеют к тому же немалый опыт в данной области знаний.
В первой половине 60-х годов мне удалось при поддержке коллег и главного врача Красноярской краевой больницы 1 (ККБ1) В.К. Сологуба создать клинику детских болезней нового типа. В ней мы реализовали идею специализации отделений и больничных палат по принципу нозологий и органопатологии. Это позволило резко усилить специализацию, концентрацию профильных больных, поднять квалификацию врачей и вспомогательных служб (лаборатории, рентгеновские и функциональные исследования). Одновременно сформировались специализированные “вертикали“ — кардиологическая, пульмонологическая, нефрологическая, эндокринная, гастроэнтерологическая, аллергологическая, гематологическая.
В структуру специализированной службы входили: отделение в ККБ1, консультативный прием в поликлинике ККБ1, внештатный краевой специалист (обычно сотрудник ККБ1), в городах и районах края выделили врачей, ответственных за определенный раздел. Краевой центр концентрировал наиболее сложных в диагностическом и лечебном отношении пациентов, регулировал лечение, вел методическую работу по своему профилю. Поскольку на базе ККБ1 врачи больницы и сотрудники кафедры педиатрии усовершенствования врачей работали в полном единении, то научное руководство специализированными подразделениями возлагалось на нашу кафедру.
Этот опыт был первым в СССР. Результаты в резком снижении больничной летальности и построении специализации в педиатрии оказались столь значительными, что Минздрав РСФСР провел на базе ККБ1 Всероссийскую конференцию по организации специализированной помощи и распространил наш опыт по всей России. ККБ1 получила правительственную награду, и мы были отмечены (ВДНХ СССР, статьи в “Медицинской газете“ и др.). Поэтому, когда в 1967 году В.К.Сологуб пригласил на совещание всех руководителей клиник ККБ1 и спросил нас, какие отделения рекомендуем развернуть в новом корпусе, - то мы с Е.С.Брусиловским и Ю.М.Лубенским предложили создать новую медицинскую структуру — единый научно-практический центр аллергических и бронхолегочных заболеваний для детей и взрослых. Тем более, что зачатки этой службы у нас уже функционировали. Предлагалось соединить в одном учреждении клинические научные исследования и лечебно-профилактическую работу на самом высоком научном уровне. Однако все оказалось гораздо сложнее. Подобных центров в стране, да и в мире, еще не было, а значит — не было ни технических, ни многих бюрократических документов и обоснований.
Первое обращение руководства больницы и края министр здравоохранения отклонил. Но центр был необходим, и В.К.Сологуб попросил меня представить дополнительные “абсолютные доказательства“. В те труднейшие годы для детского здравоохранения края главные проблемы были связаны с очень высокой детской смертностью, значительную долю которой составляла смертность от острой пневмонии. Особенно трудно было лечить больных стафилококковой пневмонией. Частота ее непрерывно нарастала, резко увеличились тяжелые гнойные поражения плевры и легких. Болезнь приобретала часто затяжное и хроническое течение. Летальность оставалась высокой.
Все эти печальные факты с солидной статистической базой по всему краю я представил в письме министру. Как видно, на этот раз возражений не последовало, забота о детях возобладала. Дальнейшей организационной работой занимались В.К.Сологуб, Е.А.Пучко и заведующие отделениями. Елена Андреевна — тихая, скромная, деловая и умная проявила себя чудесным организатором. Работать с ней всегда было просто, легко и эффективно. Она внимательно выслушивает предложения и рекомендации, вникает в суть дела и далее, не откладывая “на потом”, тут же организует их выполнение. Я восхищаюсь ее великолепным талантом врача, организатора, коллеги, которая за 45 лет руководства центром сумела даже в годы перестройки развить рабочий ритм учреждения и сохранить при том хороший контакт со всеми врачами, заведующими кафедрами, главными врачами больницы и даже с пациентами.
Здание нового корпуса, где расположился легочно-аллергологический центр, увы, строился не по планам больниц, и потому для больных и персонала отделений оказалось весьма неудобным. Особенно неподходящее помещение для детей — нет боксов, лифта, прогулочных веранд и т.д. Но настоящей жемчужиной центра стало многопрофильное лабораторное отделение и функциональные кабинеты. Е.А.Пучко много усилий приложила к их оснащению, подбору и обучению кадров, и налаживанию квалифицированной работы.
Ведущей стратегической идеей легочно-аллергологического центра стало положение о том, что более 80% тяжелых хронических болезней взрослых начинаются в раннем детстве и в подростковом возрасте. Сегодня уже общепринято и не вызывает серьезных споров факт, что хроническая обструктивная болезнь легких, выявляемая у взрослых, начинается с нарушения развития и болезни в антенатальном периоде жизни. Следовательно, профилактика должна начинаться как можно раньше в жизни человека, и необходима тесная рабочая связь между педиатрами и терапевтами (и хирургами) в изучении причин и механизмов возникновения и развития аллергических болезней (в основном бронхиальной астмы — БА) и хронических болезней бронхолегочной системы (хроническая пневмония, хронический бронхообструктивный синдром и др.).
Задача глобальная и потому крайне трудная, особенно для врачей отделений. На них возложены большие и многообразные функции. Лечебно-диагностическая работа в отделениях центра сочетается с регулярными поездками в районы края, где врачам приходится быть педиатрами широкого профиля, а не только (и даже не столько) аллергологами, пульмонологами. Подготовка такого врача не может быть разовой и краткой, она занимает все годы его работы. Центр только тогда эффективен, когда он обучает на регулярной основе всех врачей в крае основам аллергологии и пульмонологии, а также готовит для городов и крупных межрайонных больниц специалистов по этим дисциплинам.
С первых дней создания центра в нем постоянно и весьма успешно проводится такая работа. Значение этой деятельности исключительно важное, так как создается постоянная прямая и обратная связь между центром и всеми лечебными учреждениями края, ведутся консультации, организуются совместные исследования, конференции, целенаправленно внедряются новые методы диагностики и лечения. Анализируются ошибки. Выполняя весь необходимый объем работы больничного отделения ККБ1, центр не должен ею ограничиваться. Центр это одновременно научное учреждение, хоть и является частью больницы. За прошедшие годы на базе этих отделений выполнен большой объем глубоких исследований этиологии и патогенеза бронхиальной астмы, хронических заболеваний легких, муковисцидоза (МВ), врожденных болезней бронхо-легочной системы.
К числу успешных научных разработок следует отнести выявление отчетливой роли инфекции в развитии БА, особенно бронхиальной астмы в раннем возрасте. Изучены новые разнообразные биохимические и иммунологические тесты, имеющие серьезное диагностическое и прогностическое значение. Впервые исследовано состояние рецепторного аппарата дыхательного тракта у детей, больных БА, и у их родителей (механизм наследственности); своеобразный характер повреждения клеточных мембран и их функций при МВ. Определена физическая работоспособность больных БА и особенности нарушений морфофункциональной системы транспорта и потребления кислорода; динамика патологических изменений микроциркуляции. Много внимания уделено изучению действия природных и фармакологических иммуномодуляторов, влиянию их на показатели клеточного и гуморального иммунитета. Разработаны и внедрены в практику новые методы лечения (волевая регуляция дыхания, гипосенсибилизация в нескольких вариантах, индивидуальные варианты лечебной физкультуры, промывание бронхиального дерева). Постоянно изучается действие на детей гормональных и других лечебных препаратов в разных формах их введения в организм, — подбирается индивидуальный тип лечения. Рутинными стали разнообразные диагностические аллергологические пробы и на их основе индивидуально подобранная специфическая гипосенсибилизация. В центре широко проводятся функциональные, рентгенологические, бронхоскопические и другие исследования состояния и функциональных нарушений при БА, МВ, ХОБЛ и т.д. Большое место занимают эпидемиологические исследования распространенности этой группы болезней в условиях красноярского края.
Показана хорошая эффективность обучению (школа) детей и их родителей в предупреждении приступов БА, обострений МВ, БА и других легочных болезней, первой помощи, выполнению непрерывного лечения в домашних условиях, реабилитации. По материалам исследований сотрудников центра защищены более 20 кандидатских и докторских диссертаций, изданы большими тиражами несколько монотематических сборников научных трудов и монографий, получившие премии и хорошие отзывы врачей в стране (“Бронхиальная астма“, “Хроническая пневмония у детей“, “Интенсивная терапия в пульмонологии“, “Аллергия к пищевым продуктам“, “Металлоаллергозы“ и другие).
Центр функционирует почти полстолетия. Оправдал ли он свое существование? Справился ли с поставленными задачами? Ответ — определенный – Да. Справился и выполнил в пределах своих весьма скромных возможностей главные задачи. Дети, страдающие бронхиальной астмой, хроническими бронхообструктивными болезнями, перестали умирать (летальность снижена практически до нуля), резко улучшилось качество их жизни. Они получили реальную возможность для полноценного физического и когнитивного развития, учебы, приобретения престижной специальности и вхождения на равных с большинством сверстников во взрослую жизнь. Удалось предупредить тяжелую инвалидность и спасти жизнь многим тысячам детей и взрослых.
За прошедшие годы создана и показала свою деловую эффективность краевая организационная структура, позволяющая на высоком уровне проводить диагностику, лечение и реабилитацию аллергологических и пульмонологических больных. Центр высоко котируется повсеместно в стране и за рубежом, как авторитетное научное и лечебное учреждение, своей пионерской работой и смелыми идеями проложивший дорогу следующим поколениям.
Медицина — наука многоликая и всегда спорная. Почти по любому вопросу здоровья и болезни человека можно услышать мнения и рекомендации противоречивые и даже парадоксальные. Научную медицину повсеместно в мире пытаются исказить и оспорить адепты альтернативной и, так называемой, народной медицины. Особенно усилились эти тенденции в России последних 20-ти лет. Весьма серьезно задевали подобные влияния и аллергологию с пульмонологией. Несомненно, что основа врачевания — медицина научная, доказательная, с применением тщательно разработанного научного метода и передовой методологии. Поэтому одним из важнейших направлений воздействия специализированного центра на общество и власть остается и даже усиливается целевое санитарное просвещение и воспитание. Так, лечение аллергических заболеваний с каждым годом все более эффективно, но число вновь заболевших катастрофически нарастает. Антибиотики в арсенале врача занимают важное место, но выяснилась опасные последствия: у детей, получавших антибиотики в первые 2—5 лет (особенно до 2-х лет) жизни, гораздо выше риск возникновения БА в ближайшие несколько лет.
При этом отмечена закономерность — чем больше курсов лечения антибиотиками получал ребенок, тем выше шанс ему заболеть БА. Виноваты ли антибиотики или те болезни, по поводу которых ему назначали лечение? Среди детей в развитых странах более, чем в 30% случаев выявлена та или иная форма аллергии, а среди взрослых — указывают на 10—15% больных. Истинны ли эти цифры? Сомнительно. Наши наблюдения говорят о гораздо большей частоте сенсибилизированных детей и взрослых. В этом отношении крайне важны семейный анамнез, подробное обследование и знание особенностей жизни, развития и болезней пациента, а также специальные обследования. Аллергия (иная, необычная реакция) у человека связана с действием на него громадного числа факторов. Практически почти все, что человека окружает, с чем он имеет дело в определенных условиях может вызвать неадекватную реакцию, приводящую у особенно чувствительных людей к патологии. Часто говорят о наследственной отягощенности, особой конституции у таких людей, но что это такое так до сих пор точно не известно. Это направление исследований должно стать одним из важнейших в дальнейших работах центра, ибо только через решение проблемы наследственности и особенностей конституции конкретного пациента можно решать пути профилактики и индивидуального лечения.
Пища, лекарства, предметы быта, детские игрушки, дезодоранты, кремы, мази, ковры, бытовая химия и много другое, составляющее домашнюю среду обитания, с каждым годом все более и более вредит здоровью человека, поскольку часто не соответствует его индивидуальности. Чрезвычайно часто подпольные производители создают продукты питания и предметы обихода, не прошедшие проверку и являющиеся сильными аллергенами и токсинами (краски на детских игрушках, напитки с красителями, специи и т.п.). К сожалению, в мире не решена проблема домашних и пищевых аллергенов, как комплексных факторов повреждения. Центру по силам решать и эту сложную задачу, так как именно региональные особенности формируют эту проблему. Разумеется, это не снимает необходимость борьбы и с другими аллергенами (домашние цветы, клещи в пыли и мягкой мебели, матрацах, животные, рыбки и т.д.).
Оздоровление быта, рациональное питание, свежий воздух — все это элементы здорового образа жизни. Но если 34 населения страны курят (по данным ВОЗ Россия занимает первое место в мире по числу курящих взрослых и по частоте курения детей), то до здорового образа жизни еще весьма не близко. Слишком отстает уровень культуры и психологии людей от технического развития общества.
В то же время, надо признать, что экология городов и многих сельских поселков красноярского края относится к числу наиболее неблагоприятных для здоровья человека. Норильск занимает одно из первых мест в мире по уровню загазованности атмосферного воздуха. В сочетании с морозами, ветром, неустойчивой погодой создаются условия особенно высокого риска бронхолегочных заболеваний. Пагубная роль нарушенной экологии в росте заболеваемости и смертности населения сегодня общеизвестная. Эта проблема обязана войти в число приоритетных для легочно-аллергологического центра, поскольку в структуре заболеваемости и смертности населения болезни дыхательных путей прочно занимают первое место. Наряду с общими принципами, подлежат специальному исследованию местные особенности нарушенной экологии. Эта многосторонняя проблема не может быть решена без широкого участия в ней общественности и власти, но инициатором и стимулятором такой деятельности должен быть легочный центр. Способствовать высокой научной эффективности и общественной значимости работы центра может постоянный глубокий мониторинг заболеваемости населения в разных промышленных, климато-географических, социально-экономических, этнических территориях громадного красноярского края. Динамика структуры населения, его заболеваемости и смертности дает возможность выявлять роль многообразных условий окружающей среды, роль семейных, этнических и наследственных факторов. Обладая этой ценнейшей информацией, медицина в лице специалистов в союзе с властью и общественностью приобретает возможность не только констатировать факты, но и влиять на них.
Вот уже более столетия в мире идет перманентная научная революция, темпы которой все ускоряются. Революционные преобразования происходят и в медицине. Они весьма успешные преимущественно в области технологий (визуальная и функциональная диагностика, хирургия малой травматичности, трансплантология, ортопедия и т.д.), частной иммунологии и биохимии, в фармакологии. Однако по-прежнему нет глубоких обобщающих теорий медицины. Мы знаем о большом количестве условий (факторы риска), благоприятствующих возникновению и особенно развитию болезней, но не знаем об истинной этиологии наиболее массовых тяжелых хронических болезней, приводящих к преждевременной смерти. Успехи общей генетики далеко обогнали скромные достижения клинической генетики, и далеко отстает чрезвычайно перспективное направление — эпигенетика. Например. Установлено, что если женщина курит, то ее внучка, которая не встречалась с бабушкой, тоже страдает болезнью дыхательных путей. Причина? Механизм? Экстракорпоральное оплодотворение дает в целом хорошие результаты, но… среди детей этой группы в 10 раз чаще возникает врожденная патология, чем у детей естественного пути зарождения. Вероятно, это связано с эпигенетическими нарушениями. Механизм? Причина?
Легочно-аллергологический центр — идеальное место для глубоких научных исследований. Однако в условиях 21-го века для этого нужна, на мой взгляд, его коренная перестройка структурная и особенно методологическая (идейная). Без тесного рабочего комплекса с генетиками, иммунологами, биохимиками, математиками и др. современная наука невозможна. Для этого центр должен быть серьезно усилен научными сотрудниками и регулярной кооперацией с научными лабораториями. Условия для этого в Красноярске имеются: успешный медицинский университет, красноярский университет, институт биофизики СО АНРФ и другие научные учреждения.
По сути, следующим этапом в жизни центра станет превращение его в научно-исследовательский институт на базе мощного лечебного учреждения. Не отрывать науку от практики, но и не превращать уникальную структуру в очередное больничное отделение. Напротив, в центре необходимо создать свой научный совет, объединяющий и помогающий научным исследованиям всем его подразделениям.
В современной жизни даже самая успешная врачебная практика очень быстро сходит на нет, если не имеет прогрессивного научного поводыря. Лидер выдвигает идеи, то есть то, без чего нет настоящей Науки.
Существующий комплекс терапии, педиатрии, хирургии, лабораторий, укомплектованность врачами-специалистами, богатый успешный опыт, — не должны быть утеряны. Уникальный Красноярский край, в первую очередь, нуждается в таком преобразованном научно-практическом учреждении нового типа.
Автор профессор РАПОПОРТ Жан Жозефович
Источник Сибирский медицинский портал
Читайте также: