Принципиальные подходы к лечению и иммунокоррекции при септических состояниях (лекция). Часть 1

Автор профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

Красноярский государственный медицинский университет

Часть 1. Часть 2. Часть 3

Введение

С гнойными осложнениями и септическими состояниями встречаются врачи практически всех клинических специальностей, причем столько лет, сколько, наверное, существует медицина.

Высокий уровень хирургической техники, развитие анестезиологии и реаниматологии, эффективные лекарственные препараты, позволяющие воздействовать на патогенную микрофлору и иммунитет, корригировать метаболизм, явились своеобразными ступенями качественного улучшения результатов лечения хирургического сепсиса. Однако при реальном взгляде на вещи следует призвать, что сепсис остается сложной медицинской проблемой и на сегодняшний день продолжает быть одной из ведущих причин летальности, несмотря на современные открытия в патогенезе этого заболевания и принципах его лечения.

Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при генерализованном тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее патогенетически обоснованным может быть лишь комбинированное применение существующих методов детоксикации, поддержания жизненно важных функций, антибиотиков и иммунокоррекции. Одними антибиотиками сепсис не вылечеть.

Необходимо помнить, что диализные, сорбционные, плазмаферетические методы экстракорпоральной детоксикации воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза – токсемию, и при централизации кровообращения ограничиваются коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови. Последняя проблема частично решается выполнением перед детоксикационной гемокоррекцией фармакологической децентрализации кровообращения или последовательным применением ВЛОК, УФО аутокрови и методов экстракорпоральной детоксикации.

Основная цель при лечении ССВО – контроль воспалительного ответа. Почти 100 лет назад врачи обнаружили, что можно ослабить ответ организма на некоторые чужеродные вещества путем их повторного введения. На основании этого инъекции убитых бактерий использовались как вакцины при различных типах лихорадки. По-видимому, такая методика может использоваться с целью профилактики у пациентов с риском развития ССВО. Например, есть рекомендации применить инъекции монофосфориллипида-А (MPL), производного Гр-эндотоксина, в качестве одного из методов профилактики. При использовании этой методики в эксперименте у животных, отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.

В свое время было высказано предположение, что использование кортикостероидов должно приносить пользу при сепсисе, так как они способны уменьшать воспалительный ответ в случаях ССВО, что может улучшить исход. Однако эти надежды не оправдались. При тщательной клинической проверке в двух больших центрах полезных эффектов стероидов при септическом шоке не обнаружили. Этот вопрос является весьма дискутабельным. Можно сказать, что при нашем теперешнем состоянии обеспечения лекарственными веществами мы просто не имеем других препаратов для стабилизации и уменьшения проницаемости мембран. Проходят испытания и внедряются в практику антагонисты ТNF, моноклональные антитела, антагонисты к рецепторам IL-1 и др. Однако контроль над деятельностью медиаторов, вероятно, дело будущего. Здесь многое ещё предстоит изучить и внедрить в практику.

Диагностика и коррекция иммунитета при сепсисе

Список использованных сокращений

Показания и противопоказания

Тактика иммунокоррекции, основанная на предлагаемом "стандарте" иммунологического обследования, показана к применению в любом случае поступления больного в ОРИТ. Противопоказания к отдельным методам рассматриваются в отношении каждого из рекомендуемых препаратов.

Материально-техническое обеспечение

Основные предлагаемые к использованию препараты дня проведения иммунокоррекции и номера их регистрации в Реестре лекарственных средств России приведены ниже:

• Глутоксим (Glutoxim) – 1% раствор для инъекций; ампулы 2 мл; № 99/292/5
• Имунофан (Imunofan) – 0,005% раствор для инъекций; ампулы 1 мл; № 000106/02-2000
• Ликопид – таблетки 1 и 10 mг; № 95/211/1.4. 7
• Липостабил (I ipostabil) – раствор для инъекций; ампулы 5 мл (0,5 г); № 00885
• Метилурацил (Mcthyluracilum) – таблетки 500 мг; № 76/506/9
• Нуклеонат натрия (Nairn nucleinas) – порошок; флаконы 100 г; № 64/228/168
• Полиоксидоний (Polyoxidonium) – ампулы или флаконы с лиофилизировапным порошком для инъекций 3 или 6 мг; № 96/302/9
• Преднизолон (Prednisolon) – раствор для инъекций, ампулы 1 мл (30 мг); № 71/609/42
• Реамберин (Reambcrinum) – 1,5% раствор для инфузий; флаконы 200 / 400 мл; № 99/363/2
• Супрастин (Suprastin; Chloropyramid) – 2% раствор для инъекций; ампулы 1 мл; № 2099
• Тактивин (Tactivinum) – 0.01% раствор для инъекций; ампулы 1 мл (100 мкг); № 85/1520/4
• Циметидин (Сimetidin) – 1 % раствор для инъекций; ампулы 2 мл (0,2 г); № 003959
• Эcceнциале (Еssentiale) – раствор для инъекций; ампулы 5 и 10 мл; № 002902

Алгоритм обследования и тактика иммунокоррекции у больных

Выяснение и оценка следующих анамнестических признаков, определяющих степень иммунодефицитного состояния (ИДС) больного, необходимо уже при поступлении:

В анамнезе:

1. склонность к частым простудным (более 5 раз в год) заболеваниям;
2. наличие хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой и другой специфической этиологии);
3. гнойно-септические осложнения после перенесенных операций;
4. наличие аллергических реакций;
5. для больных с травмой (до двух недель) – наличие травматического шока и его степень;
6. присутствие в анамнезе аутоиммунной патологии (сахарный диабет I типа, СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит);
7. предшествующая длительная стероидная терапия;
8. предшествующие гемотрансфузии;
9. воздействие физических и токсических факторов (среды, производства, лучевая и химиотерапия);
10. онкопатология;
11. антибиотикотерапия последние 2 недели;
12. длительность нахождени я в стационаре более 72 часов (опасность присоединения госпитальной инфекции);
    При осмотре:
13. возраст старше 40 лет;
14. недостаточность или избыточность питания;
15. наличие дерматозов;
16. наличие аномалий развития половых органов, скелета и пр.;
17. признаки нарушения пигментного обмена.

Неотложные состояния

Обследование и тактика иммунокорригирующей терапии экстренного хирургического септического больного включает в себя:

При отсутствии возможности проведения иммунологического обследования необходимо ориентироваться по развернутому анализу крови. Признаками иммунокомпроментации больного следует считать:

• лейкопению
• абсолютную лимфопению (менее 1000 лимфоцитов в мкл крови);
• увеличение процентного содержания эозинофилов или их отсутствие;
• сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" или "вправо".

При наличии у больного признаков ИДС, с целью предупреждения гнойно-септических осложнений при экстренной операции, необходимо проведение иммунокоррекции:

• включение в премедикацию Т-активина (возможная замена – имунофан) в дозе 1 мл в/м или во время операции в регионарные лимфоузлы (при операциях на органах брюшной полости – в корень брыжейки тонкой кишки; при операциях на почке – в паракавальную или парааортальную клетчатку);
• назначение в послеоперационном периоде краткого курса (2-3 дня) этого же препарата.

В течение первых трех суток с момента поступления необходимо проведение иммунологического обследования больного с целью выявления изменений со стороны клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы (см. "Плановое обследование больного").

Плановое обследование больного перед операцией

При подозрении на наличие у больного иммунодефицитного состояния (см. анамнестические признаки ИДС) необходимо предварительное обследование.

Иммунологическое обследование планового хирургического больного включает в себя:

• развернутый анализ крови;

• оценку клеточного звена по относительному и абсолютному содержанию Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8), показателю хелпер/супрессорного соотношения, содержанию активированных Т-лимфоцитов (CD25, CD71, HLA DR);
• оценку гуморального звена по общему содержанию В-лимфоцитов (CD19);
• концентрации основных классов иммуноглобулинов: IgG , IgA, IgM, общего IgE;
• концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
• оценку функциональной активности макрофагальных фагоцитов методом хемилюминесценции (ХЛ);
• определение фагоцитарного индекса;
• цитокиновый профиль (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, а(альфа)-ФНО);
• определение активности внутриклеточных ферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) и глице-рол-3-фосфагдсгидрогеназы (ГЗФДГ);
• выявление гаплотипов высокого (HLA A1B8) и низкого (HLA A2B7) гуморального ответа на бактериальные антигены (выявление HLA B12 антигена увеличивает риск развития и генерализации ГХИ).

После проведенного обследования желательна консультация иммунолога для определения необходимости иммункоррекции в пред– и послеоперационном периоде.

Иммунологические признаки гнойно-септического процесса

Как показали исследования, выраженность ИДС в наибольшей степени определяется распространенностью воспалительного процесса, а не конкретной нозологической единицей. Гнойная хирургическая инфекция, по течению и исходу заболевания, может иметь генерализованную (наиболее тяжело протекающую) и локализованную (текущую более благоприятно) формы.

Для больного локализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерны следующие признаки иммунопатологии, регистрируемые  

по лейкограмме:

• лейкоцитоз;
• ускоренная СОЭ
• умеренный нейтрофильный сдвиг формулы "влево" (менее 10% молодых форм);
• моноцитоз;
• допустима умеренная лимфопения (1000-1500 лимфоцитов в мкл);
• лейкоцитарный индекс интоксикации до 2,5;

по иммунограмме:

• Т-иммунодефицит от легкой до среднетяжелой степени; снижение содержания Т-хелперов при умеренном увеличении Т-супрессоров; уменьшение хелпер/супрессорного соотношения;
• нормальное количество В-лимфоцитов; норма или гипергаммаглобулинемия по основным классам (А, М, G); умеренное увеличение концентрации IgE; умеренное увеличение концентрации ЦИК;
• увеличение функциональной активности макрофагов (нормальный или повышенный фагоцитарный индекс; укорочение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции).

по иммунологическим тестам III-IV уровня:

• рост концентрации ИЛ-1, 2, 4, 6, 8, а(альфа)-ФНО в несколько (4-6) раз;
• увеличение активности Г6ФДГ и ГЗФДГ.

Для больного генерализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерны следующие признаки иммунопатологии, регистрируемые

по лейкограмме:

• "ножницы" между показателями лейкоцитоза и СОЭ;
• анемия;
• абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл);
• анэозинофилия;
• сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" (более 10% молодых форм) или "вправо";
• моноцитопения;
• высокий лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ равен 2,5-3.0 и более).

по иммунограмме:

• развитие Т-иммунодефицита от средней до крайне тяжелой степени, снижение количества и функциональной активности Т-хелперов и значительное повышение количества и активности Т-супрессоров с параллельным уменьшением хелпер/супрессорного соотношения;
• норма или В-лимфопения, норма или гипогаммаглобулинемия по классам G, А, М; значительное возрастание концентрации IgE, которая коррелирует (обратная связь) с общим количеством Т-лимфоцитов; увеличение концентрации ЦИК;
• подавление функциональной активности макрофагов (снижение фагоцитарного индекса; удлинение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции);

но иммунологическим гее гам III-IV уровня:

• рост концентрации ИЛ-1, 2, 4, 6, 8, а(альфа)-ФНО в десятки раз ;
• падение активности Г6ФДГ при значительном увеличении (в разы) ГЗФДЕ.

Перейти к части 2

Читайте также: Как поднять иммунитет