18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Лихорадка неясного генеза: трудности расшифровки на современном этапе

    Комментариев: 0     версия для печати
Лихорадка неясного генеза: трудности расшифровки на современном этапе
Фото: http://apteki.tomsk.ru/look/child.html

По материалам журнала «Первая краевая»


Ю.П. Дерягин, А.Н. Юрьев, Г.П. Зотина, А.О. Бабушкин
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия»
МУЗ «Городская клиническая больница № 6»


Работа посвящена одной из наиболее актуальных проблем современного практического здравоохранения. Лихорадочные состояния как инфекционного, так и неинфекционного генеза являются чрезвычайно широко распространенным синдромом в патологии человека. На современном этапе здравоохранения внедрен в практику метод направления к инфекционисту любых заболеваний, сопровождающихся лихорадкой под таким синдромальным и неопределенным диагнозом, как ЛНГ (лихорадка неясного генеза), широко распространенным в практике врачей первого контакта. Он удобен для практических врачей, так как не заставляет их проводить дифференциальную диагностику, предоставляя заниматься этим инфекционисту.


В то же время в инфекционной практике существует приказ МЗ СССР № 139 от 2.03.1989 г. «О мероприятиях по снижению заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране», в котором четко оговорено, что при наличии у больного неясной лихорадки в течение трех дней его необходимо обследовать на тифопаратифозную группу, произвести забор крови для бактериологического исследования; в районах, не благополучных по брюшному тифу, больного госпитализировать с подозрением на ТПЗ. В последние годы этот приказ не выполняется, поскольку он обязывает участковых врачей проводить дополнительную работу в очаге по месту жительства больного – выявлять и обследовать контактных. Поэтому врачи первого контакта (участковые терапевты, врачи скорой медицинской помощи) при выявлении лихорадящего больного выставляют диагноз ЛНГ и направляют больного в инфекционный стационар.

 

Что значит лихорадка неясного генеза

Термином «лихорадка неясного генеза» обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования.


Безусловно, каждому клиницисту приходилось наблюдать не одного больного с длительной лихорадкой, являющейся основным или единственным признаком заболевания, диагноз которого оставался неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования. Такие ситуации порождают целый ряд дополнительных проблем, связанных не только с неясностью диагноза и задержкой лечения на неопределенный срок, но и с длительным пребыванием больного в стационаре, большим объемом обследования, нередко дорогостоящего, утратой доверия больного к врачу. Именно поэтому для обозначения подобных ситуаций и выделения их в особую группу, требующую специфического подхода, был предложен термин «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ). Этот термин прочно вошел в клиническую практику.


Клиническая практика и анализ литературы свидетельствуют о неоднозначности трактовки и произвольном использовании термина «лихорадка неясного генеза» некоторыми клиницистами без учета степени повышения температуры, ее длительности и других признаков. Это, в свою очередь, затрудняет выработку стандартного подхода к диагностическому поиску. Между тем в свое время были четко определены критерии, позволяющие расценивать в практике клиническую ситуацию, как лихорадка неясного генеза (Petersdorf RG. Fever of unknown origin. Medicine, 1961):

– наличие у больного температуры 38°С (101°F) и выше;
– длительность лихорадки три недели и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока;
– неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.


Исходя из этих критериев к лихорадке неясного генеза не следует относить случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые зачастую неправомерно обозначают как лихорадка неясного генеза, так как неясные субфебрилитеты занимают особое место в клинической практике и требуют иного диагностического подхода. В большинстве случаев они представляют собой одно из проявлений вегетативных дисфункций, хотя могут быть обусловлены и наличием такого инфекционно-воспалительного процесса, как туберкулез.


Важным критерием является длительность лихорадки не менее трех недель. Последний критерий (неясность диагноза) является определяющим и позволяет трактовать ситуацию как лихорадка неясного генеза, поскольку полученная при общепринятом (рутинном) обследовании больного информация не позволяет расшифровать причину лихорадки. Спектр этих заболеваний достаточно обширен и включает болезни, относящиеся к компетенции терапевта, хирурга, онколога, инфекциониста и других специалистов.


Однако до расшифровки истинной природы лихорадочного состояния неясного генеза пациенты, как правило, находятся в общетерапевтических, чаще в инфекционных, реже в специализированных отделениях, куда поступают в зависимости от характера имеющейся симптоматики с подозрением на пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, ревматизм и другие заболевания.


Как показывает наша практика, основная тяжесть расшифровки этого синдрома ложится на инфекционистов, именно им приходится проводить дифференциальную диагностику.


Анализ данных литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что наиболее часто в основе лихорадки неясного генеза лежат заболевания, которые условно можно поделить на несколько групп. Удельный вес каждой из этих групп колеблется по данным разных авторов и может определяться разнообразными факторами (специфика стационаров, в которых обследуются больные, уровень обследования).

 

Итак, причиной лихорадки неясного генеза могут быть:

– генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы – 30-50% всех случаев лихорадки неясного генеза;
– опухолевые заболевания – 20-30%;
– системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) – 10-20%;
– прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу – 10-20%;
– приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.


Таким образом, длительные лихорадки неясного генеза остаются одной из диагностических проблем в клинической практике.


Вопрос о целесообразности и обоснованности назначения терапии больным с лихорадкой неясного генеза до ее расшифровки не может быть решен однозначно и должен рассматриваться в зависимости от конкретной ситуации. В большинстве случаев при стабильном состоянии от лечения следует воздерживаться. Наиболее велико искушение врача назначить антибактериальную терапию, а в случае отсутствия эффекта и при сохраняющейся неясности ситуации – глюкокортикоидные гормоны. Часто выбор той или иной группы препаратов не имеет строго клинического обоснования и осуществляется эмпирически. Такой эмпирический подход к лечению следует, вероятно, считать недопустимым.


В то же время в некоторых ситуациях при невозможности подтверждения предварительной диагностической гипотезы может обсуждаться вопрос о назначении пробного лечения, как одного из методов diagnosis ex juvantibus. Это относится, в первую очередь, к пробной терапии туберкулостатическими препаратами. В других случаях может быть оправдано назначение гепарина при подозрении на тромбофлебит глубоких вен или легочную эмболию, антибиотиков, накапливающихся в костной ткани (линокозоамины, фторхинолоны) при подозрении на остеомиелит.


Назначение в качестве пробной терапии глюкокортикоидов требует особой осторожности (туберкулез, нагноительные заболевания брюшной полости) и должно иметь свою логику. Использование глюкокортикоидов может быть оправдано в тех случаях, когда их эффект может иметь диагностическое значение, например, при подозрении на ревматическую полимиалгию, болезнь Стилла, подострый тиреоидит.


Следует, однако, помнить, что глюкокортикоиды способны снижать или устранять лихорадку при лимфопролиферативных опухолях.


Работа была проведена на базе первого инфекционного отделения МУЗ «ГКБ № 6». Всего нами обследовано 638 больных, доставленных в отделение с направительным диагнозом ЛНГ «скорой помощью», поликлиниками, ГБ, МСЧ в 2003 и 2004 годах.


Проведенный нами анализ показал явную тенденцию увеличения количества больных, направляемых в инфекционное отделение с диагнозом ЛНГ (в 2003 году было направлено 277 больных, в 2004 году – 361, в 2006 году – 476) и госпитализированных (соответственно 170, 252 и 283). Таким образом, удельный вес больных, доставляемых с диагнозом ЛНГ, увеличился с 4,5 до 6,6% из общего числа направляемых больных в инфекционное отделение.


Отказы в госпитализации в инфекционное отделение больных с входным диагнозом ЛНГ ввиду отсутствия показаний и отказа самого больного составили 38,6% в 2003 г., 30,2% в 2004 г. и 31% в 2006 г. Из общего количества больных, доставленных с диагнозом ЛНГ, уже в приемном покое инфекционного корпуса входной диагноз был снят и установлен определенный диагноз в 28,8% случаев в 2003 году, в 43,3% в 2004 и 35% в 2006 году.


Наибольший удельный вес больных с диагнозом лихорадка неясного генеза доставляется «скорой помощью» – 55,3% (2003), 65,9% (2004) и 67,8% (2006). Значительно меньшее количество больных с этим диагнозом направляют поликлиники, МСЧ и ГБ – соответственно 19,4, 28,2 и 27,2%. Из них случаи направления больных на госпитализацию соответствующие современному понятию синдрома лихорадки неясного генеза составляют меньший процент: по «скорой помощи» – от 2,1 до 5.4%, по поликлиникам, МСЧ ГБ этот показатель равен соответственно 5,5 и 15,5%, то есть отмечается тенденция к увеличению процента обоснованного направления.


Значительная часть больных направляется в инфекционный стационар с лихорадкой в течение недели (54,1-68,3%), до двух недель (21,8-15,5%), до трех недель (9,4-5,6%) и свыше (14,7-10,8%).


Выводы

Спектр заболеваний, лежащих в основе лихорадки неясного генеза, достаточно широк и включает различные заболевания инфекционной природы, злокачественные опухоли, системные васкулиты, а также другие разнообразные по своему происхождению заболевания. У небольшой части больных причина лихорадки остается нерасшифрованной, и больные выписываются из стационара под каким-либо известным и достаточно распространенным диагнозом.


В основе лихорадки неясного генеза лежат обычные заболевания с необычным течением. Диагностический поиск при ЛНГ включает выявление дополнительных клинических и лабораторных признаков, определяющих характер целенаправленного обследования с использованием наиболее информативных для этой ситуации диагностических методов.


Вопрос о целесообразности назначения лечения, в том числе пробного, до расшифровки ЛНГ должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.


Выделение больных с лихорадкой неясного генеза в особую группу служит, прежде всего, практическим целям. Необходима выработка у врачей навыков рационального диагностического поиска с использованием в каждом конкретном случае адекватных информативных методов исследования на основе знания особенностей заболеваний, проявляющихся лихорадками неясного генеза.


Многообразие факторов, определяющих характер лихорадочной реакции, требует от врача нешаблонного подхода к поиску этиологического фактора в каждом конкретном случае.


Литература

1. Л.И. Дворецкий «Лихорадка неясного генеза: реальна ли расшифровка?».

2. «Лихорадка неясного генеза» наблюдения группы сотрудников Красноярской государственной академии и ККБ Красноярска (ежеквартальный медицинский журнал № 24. 2005 г.).

3. Рахманова А.Г., Пригожина В.К. «Инфекционные болезни». 2004 г.

4. Дерягин Ю.П., Юрьев А.Н., Зотина Г.П. Лихорадочный синдром в клинической практике. Дифференциальная диагностика. Издание второе. Красноярск. 2003.

5. Турьянов М.Х., Царегородцев А.Д., Лобзин Ю.В. Инфекционные болезни. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

6. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. Руководство для врачей. Спб: Гиппократ, 1993.

7. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Под ред. А.Ф. Фролова, Л. Угрюмова, Е.К. Тринус. Киев: «Здоровье», 1987.

8. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. Минск: «Высшая школа», 1993.

9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987.

10. Иванов А.И. Инфекционные болезни с экзантемами. Издательство «Медицина», Ленинградское отделение, 1970.

11. Инфекционные болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1996.

12. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. М., 1997.

13. Виноградова О.М., Тареев Е.М., Соловьева А.П. Лихорадочные маски злокачественных опухолей Терапевтический архив. 1985. № 6.

14. Вест С. Дж. Секреты ревматологии. Пер. с англ. М. СПб: «Издательство БИНОМ». «Невский диалект», 1999. С. 234-238.

15. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. С. 280-281.




Ключевые слова: Лихорадка неясного генеза,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх