18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Токсоплазмоз

    Комментариев: 1     версия для печати
Токсоплазмоз
http://mau.ru/

Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, характеризующееся преимущественным латентным или хроническим течением, поражением нервной системы, органов ретикулоэндотениальной системы, мышц, миокарда и глаза.


Этиология

 Возбудитель Toxoplasma gondii относится к простейшим. Существует в трех основных формах: трофозоиты, цисты и ооцисты. Трофозоиты размножаются внутриклеточно во всех клетках млекопитающих и обнаруживаются в острой стадии инфекции. На трофозоиты активно воздействуют различные химиопрепараты (хлоридин, сульфаниламиды, макролиды). Цисты очень устойчивы к различным воздействиям в организме хозяина и потому сохраняются десятки лет. Большая часть их локализуется в скелетных мышцах, миокарде, ЦНС. Ооцисты формируются в слизистой оболочке некоторых представителей семейства кошачьих и выделяются с фекалиями. При благоприятных условиях сохраняются во внешней среде до 1 года и более. Именно они играют основную роль в передачи инфекции.

 

Эпидемиология

 Токсоплазмоз относится к зоонозам с природной очаговостью. Окончательным хозяином являются домашние кошки и представители семейства кошачьих (рысь, пума, оцелот, ягуар). Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду и никакой опасности не представляет! Пути передачи: пероральный, трансплацентарный. Реальность и мифы, или как можно заразиться и как – нельзя.

 

Дети младшего возраста легко инфицируются при прямом или опосредованном контакте с кошками. Например, играя в песочнице, «выпекая куличики» и пытаясь пробовать их на вкус. Если во дворе есть кошка, которая в теплое время года испражняется в песочнице, то существует реальная возможность того, что ребенок проглотит ооцисты. Вторая ситуация – прямой контакт со своей домашней кошкой. Если ее кормят сырым мясом, то рано или поздно животное инфицируется и начнет выделять ооцисты. Кстати, девочки этого возраста инфицируются чаще, чем мальчики в результате особенностей поведения в отношении животных (мальчики реже девочек таскают кошку на руках, но чаще бросают в нее камнями и палками). Заражение дошкольников при употреблении недостаточно термически обработанных мясных продуктов встречается значительно реже.

 

С возрастом увеличивается частота инфицирования при употреблении недостаточно термически обработанных продуктов, контаминированных токсоплазмами, в результате расширения питания, в процессе самостоятельного приготовления пищи, а также формирования поведенческих особенностей. Заражение ооцистами возможно, например, если лежа на траве, на даче, пожевать петрушку, вырванную прямо с грядки. Если по ночам по огородам бегают кошки, обрадованные свободой и возможностью проявить охотничий инстинкт, то на петрушке могут оказаться (помимо массы микроорганизмов) и созревшие ооцисты токсоплазм. Женщины достаточно часто инфицируются при опробовании мясного фарша (в среднем, 25% проб мяса животного происхождения содержат брадизоиты токсоплазм).

 

Способствуют росту прослойки инфицированных и поездки «на шашлык», так как это замечательное блюдо не всегда действительно хорошо прожаривается. Существуют некоторые другие возможности заражения, в том числе – профессиональные. Так, описаны случаи заражения тахизоитами токсоплазм в лабораториях при работе с этими микроорганизмами. Вероятно, что заражение при повреждении кожных покровов может наступить у ветеринаров, работников скотобоен. До сих пор нет ни одного описания заражения токсоплазмами хирургов при проведении каких-либо оперативных вмешательств, в том числе – у больных с генерализованными, септическими, формами токсоплазмоза (ВИЧ-инфекция и т.д.).

 

Нельзя заразиться токсоплазмами воздушно-капельным путем, при контакте с птицами (если не есть их мясо), наличии в доме даже значительного количества тараканов, блох, крыс и т.д. (их не едят, а они не выделяют возбудителя даже при укусах). Заболевание не передается трансмиссивное.

 

Токсоплазмоз НЕ ПЕРЕДАЕТСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ.


Несмотря на то, что токсоплазм обнаруживали в свое время во всех биологических жидкостях человека, включая семенную жидкость и вагинальный секрет, количество возбудителя настолько мало, что не может вызвать заражения. До сегодняшнего дня нет убедительных доказательств, что какой-либо человек заразился именно от своего полового партнера.

 

Токсоплазмами нельзя заразиться при использовании общего постельного белья, одежды, предметов личной гигиены, то есть, контактно-бытовым путем. Маловероятно заражение от пожилой кошки.


Наиболее интенсивно заражаются и становятся на некоторое время источниками инфекции молодые котята (особенно, в возрасте до года), которые быстро растут, «а сил для игры и роста нужно много». Именно молодые животные наиболее активно потребляют сырое мясо, либо «просят» у хозяев, либо охотятся сами. Пройдя через стадию первичного заражения, кошка приобретает иммунитет и, в дальнейшем, перестает быть источником инвазии (повторное заражение не сопровождается половой стадией развития токсоплазм и выделением ооцист в окружающую среду).

 

Клиника

 Инкубационный период около 2 недель. Первичное инфицирование приводит в 95-99% случаев к выработке специфических антител и формированию нестерильного иммунитета, без каких – либо проявлений заболевания. Такое состояние называется первично – латентным токсоплазмозом и выявляется лишь при серологическом обследовании. В зависимости от базового иммунитета возможно развитие первично-хронического (1-5%) или острого токсоплазмоза.

 

Острый токсоплазмоз: бурное начало по типу менингита, менингоэнцефалита, энцефалита, с развитием неврита зрительных нервов, парезов, гемиплегий, через 4-5 недель миокардита. В ряде случаев может быть сыпь на 4-7 день ( обильная, макулезная, от розового до темно-красного цвета). Одновременно на фоне доминирующей картины нейроинфекции,выявляются другие признаки токсоплазмоза(полилимфоденит, гепатолиенаьный сидром, артралгии и миалгии).

 

Первично-хронический токсоплазмоз характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений при отсутствии патогномотичных симптомов. Заболевание начинается постепенно, наиболее отмечаются признаки интоксикации, поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, лимфоаденопатия, увеличение печении селезенки, поражение опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Постоянный субфебрилитет длится годами и носит волнообразный характер. Периферические лимфоузлы увеличены до 1-3 см в диаметре, нередко чувствительные при пальпации, примерно у половины больных в процесс вовлечены мезентеральные узлы. Поражение вегетативной нервной и периферической нервной системы проявляется акроцианозом, мраморностью кожи, гипергидрозом, плекситами. Выраженный астено-вегетативный синдром. При длительном течении может развиться вторичная гормональная недостаточность с формированием привычного невынашивания беременности.

 

Методы исследований

В норме токсоплазмы можно обнаружить у 30% клинически здоровых людей (особенно, если искать там, где надо). По этой же причине (учитывая многолетнюю персистенцию возбудителя) обнаружение Ig G к токсоплазмам в любых концентрациях является всего лишь дополнительной констатацией факта инфицирования, но не болезни. Подавляющее большинство исследователей признают, что ни один отдельно взятый метод исследования не в состоянии полностью решить проблему диагностики токсоплазмоза. Все лабораторные методики могут быть разделены на две группы. К первой относят способы прямого определения наличия токсоплазм в органах и биологических жидкостях. Вторая группа представлена серологическими тестами, направленными на выявление специфических антител к возбудителю в биологических жидкостях макроорганизма.

 

Методы прямого выявления токсоплазм

 Конечно, самый лучший способ – обнаружить саму токсоплазму, выделить ее каким-то образом и рассмотреть под микроскопом. Для этого применяются паразитологические методы. Эти методы исторически наиболее старые и основаны на представлениях о патогенезе острого токсоплазмоза, где существует стадия гематогенной диссеминации возбудителя, который присутствует в органах и тканях в форме тахизоитов. В это время можно выделить возбудителя в чистом виде (на культуре клеток или при заражении восприимчивых животных), увидеть при прямой микроскопии окрашенного препарата нативного материала, либо обнаружить его генетический материал (полимеразная цепная реакция). Материалом для исследования могут служить любые биологические жидкости (кровь, слюна, спинномозговая жидкость и т.д.), пробы органов и тканей (полученные при биопсии, например, лимфатического узла).


Однако паразитологические методы имеют ряд недостатков, существенно снижающих их ценность и, соответственно, ограничивающих применение на практике. Во-первых, в биологических жидкостях в течение более-менее продолжительного срока токсоплазмы могут находиться только при септических формах заболевания. При остром латентном или манифестном токсоплазмозе это время ограничивается 2-3 неделями, после чего возбудитель фиксируется в органах и тканях. При латентном и манифестном хроническом токсоплазмозе паразиты (в целом виде) не попадают в биологические жидкости и, следовательно, вообще не обнаруживаются в них.

 

Во-вторых, если мы выявили возбудителя в тканях, еще не факт, что все проблемы со здоровьем связаны именно с токсоплазмами, поскольку инфицировано ими до 30% населения. Несколько большее значение имеет выявление трофозоитов, располагающихся внеклеточно, что указывает на имеющееся активное размножение возбудителя. Выделение токсоплазм в чистом виде – трудоемкий процесс, требующий соблюдения целого ряда условий. Во-первых, в исследуемом образце должен присутствовать живой возбудитель, во-вторых, необходимо поддержание клеточной культуры, либо наличие достаточного количества восприимчивых лабораторных животных. Однако главным фактором ограничивающим эффективность этих методов является кратковременность пребывания токсоплазм в наиболее доступных для исследования биологических жидкостях.

 

В последние годы достаточно широкое распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), суть которого состоит в обнаружении в исследуемом субстрате генетического материала (ДНК, РНК) инфекционных агентов. Его преимуществами являются высокая чувствительность и специфичность. Однако широкому внедрению в практику препятствуют не только высокие требования к соблюдению технологии постановки и учета реакций. Оказалось, что исследование одиночного образца крови через 2-23 недели после заражения положительно только у 35% пациентов, а при исследовании в первые 5 недель – в 53 % случаев доказанного заражения (Guy E.C., Joynson D.H., 1995). Следовательно, отрицательный результат ПЦР не исключает инфекции. Даже у лиц с ВИЧ-инфекцией, когда наблюдается вторичная генерализация токсоплазмоза, ПЦР оказалась положительной лишь в 70 % проб крови (Angel S.O. et al., 1997, S. Romand et al., 2001). Более того, даже в условиях референсных лабораторий в 26,6% случаев наблюдаются ложно-положительные результаты ПЦР (Pelloux H. et al., 1998). Положительный результат ПЦР всего лишь констатирует зараженность индивидуума. Таким образом, метод ПЦР, наряду с положительными чертами (обнаруживается минимальное количество искомого агента), имеет и недостатки, ограничивающие его применение.

 

В целом, методы прямого выявления возбудителя находят свое применение в следующих ситуациях.
1. Врожденный токсоплазмоз в возрасте до 1 года.
2. Токсоплазмоз у больных с выраженным иммунодефицитом (СПИД).
3. Поражение глаза токсоплазмами (материал для исследования – стекловидное тело).

 

Непрямые (серологические) методы исследований

Наиболее распространенными являются серологические методы исследования, направленные на выявление антител к токсоплазмам в биологических жидкостях макроорганизма. В зависимости от давности заражения и характера иммунного ответа в ходе инфекционного процесса могут обнаруживаться различные количества антител различных классов. Определенная закономерность динамики антител обнаружена только при остром токсоплазмозе. Специфические антитела иммуноглобулины класса M начинают выявляться доступными методами со второй недели после заражения, достигают максимума, в среднем, к концу первого месяца, затем снижаются и в 70% случаев исчезают в течение 3 месяцев. Иммуноглобулины класса G начинают определяться с 1-2 недели и достигают пика через 1-2 месяца. Позже их концентрация снижается и, в дальнейшем, носит волнообразный характер, не имеющий самостоятельного значения. Эти иммуноглобулины сохраняются десятилетиями как проявление феномена персистенции возбудителя. Важным является доказанный факт отсутствия повторного появления Ig M при обострении хронического токсоплазмоза (исключением являются случаи реактивации латентного токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией). Особенности динамики специфических иммуноглобулинов различных классов позволяют сделать важные практические выводы. Во-первых, необходимо стремиться к проведению исследования в максимально раннем сроке от начала заболевания. Во-вторых, следует определять одновременно специфические антитела, как минимум, классов M и G. В-третьих, только количественное (или, по крайней мере – полуколичественное) определение антител позволяет оценивать их динамику во времени.

 

Практические выводы из сказанного выше состоят в следующем:
1. Обнаружение антител к токсоплазмам отражает, главным образом, только факт заражения (при отсутствии иммуноглобулинов класса M – как минимум, за три месяца до исследования).
2. Количество антител класса G не отражает "остроты" заболевания и не может служить основанием для назначения лечения.
3. Никакая терапия не в силах полностью избавить человека от антител, поэтому их концентрация не может служить критерием эффективности терапии (возбудитель в организме сохраняется пожизненно).
4. Если мы хотим установить связь внезапно развившегося заболевания с токсоплазмозом, исследования на антитела должны проводиться как можно раньше, потому что через 3-6 месяцев исчезнут антитела класса M, а антитела класса G определяются у каждого третьего человека (в том числе, и у тех, кто понятия не имеет о токсоплазмозе).
5. С точки зрения качества обследования предпочтительным является исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем. Качественное исследование стоит более 1 МРОТ (за один класс иммуноглобулинов), а дешевые услуги менее надежны.
Для исследования на антитела могут использоваться не только сыворотка крови, но и спинномозговая жидкость, содержимое стекловидного тела, околоплодные воды.

 

Токсоплазмин как средство диагностики

 В 1948 году J. Frenkel предложил для диагностики токсоплазмоза использовать оценку реакции на внутрикожное введение токсоплазмина (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм, в основном, SAG1). Принцип реакции и ее учет аналогичны туберкулиновой пробе. Доказано, что проба высоко специфична, она не бывает положительной при других заболеваниях. В зарубежных странах этот метод не используется из-за сложности стандартизации препарата .В Центре диагностики и лечения токсоплазмоза Российской Военно-медицинской академии это исследование проводится с 1959 года. За прошедшие годы оно выполнено примерно у 19 тысяч пациентов. Ни в одном случае мы не наблюдали каких-либо побочных реакций на введение препарата. Суть метода состоит в развитии местной воспалительной реакции после внутрикожного введения набора антигенов токсоплазм у тех людей, у которых в организме есть клон специфических лимфоцитов (то есть, у инфицированных). В настоящее время проба (в нескольких модификациях) используется
1. Для окончательного решения вопроса о наличии заражения (отрицательные результаты пробы и отсутствие антител надежно исключают токсоплазмоз).
2. Для определения показаний к проведению иммунокоррекции больным манифестной формой токсоплазмоза.

3. Для определения "стартовой дозы" при проведении иммунокоррекции.

 

Показания к обследованию

Рассмотрим те ситуации, когда целесообразно обследовать пациента на наличие токсоплазмоза и те методы, которыми следует пользоваться.
1. Беременность – в максимально раннем сроке определить специфические антитела классов M и G количественным методом.
2. Длительное (более 3 недель) повышение температуры до субфебрильных цифр не установленного происхождения – сначала следует исключить другие возможные причины (очаги хронической инфекции, туберкулез, онкологическая патология, колагенозы, тиреотоксикоз и т.д.), затем провести лечение выявленной патологии и только потом, при отсутствии эффекта – определить антитела и направить пациента к специалистам.
3. Увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, локтевых), если оно не может быть объяснено другими причинами.
4. Медленно прогрессирующая нейроинфекция в сочетании с лимфаденитом, увеличением печени, селезенки, присоединением поражения органа зрения и/или миокардита с третьей недели заболевания – антитела в крови и ликворе, прямая микроскопия ликвора, ПЦР (ликвор и кровь).
5. Невынашивание беременности, бесплодие – антитела, затем внутрикожная проба.
6. Подозрение на врожденный токсоплазмоз (плод – антитела, ПЦР, прямая микроскопия околоплодной жидкости, дети до 1 года – антитела, ПЦР в сыворотке крови, спинномозговой жидкости).
7. Поражение глаза (хориоретинит) в сочетании с субфебрилитетом, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, болями в мышцах, суставах – исключить туберкулез, определить антитела к токсоплазмам.

 

Критерии постановки диагноза

 До сих пор актуальным является мнение, высказанное в 50-е годы O. Thalhammer, что диагноз токсоплазмоза легче отвергнуть, чем подтвердить.Поэтому, в первую очередь следует обратить внимание на критерии, которые позволяют отвергнуть токсоплазменную этиологию заболевания. К ним относятся комплекс признаков, включающий1. Отрицательные серологические реакции (отсутствие специфических антител к T. gondii классов Ig M и Ig G в ИФА) и внутрикожная проба (ВКП) с нативным токсоплазмином (гиперемия в месте введения менее 10 мм при учете через 24 и 48 часов) при отсутствии выраженного иммунодефицита. Одновременное сочетание этих условий позволяет надежно исключить хронический токсоплазмоз.
2. Отрицательные серологические реакции и ВКП, выполненные с интервалом 2-3 недели, даже при наличии некоторых клинически синдромосходных признаков делают диагноз токсоплазмоза крайне маловероятным. Следует подчеркнуть, что проведение ВКП не влияет на количество специфических антител.


Обнаружение специфических Ig G к T. gondii без клинических проявлений токсоплазмоза не может служить основанием для постановки диагноза манифестных форм болезни и назначения антипротозойной терапии. Критерии, позволяющие подтвердить диагноз, разработаны в Центре диагностики и лечения токсоплазмоза клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии. Они представлены несколькими группами.

 

Группа А

 Критерии постановки диагноза «острый токсоплазмоз» при отсутствии выраженного иммунодефицита.
1. Наличие в сыворотке крови специфических антител T. gondii класса Ig M (количественное определение).
2. Положительный результат ПЦР (субстраты – кровь, ликвор, суспензия органов и тканей).
3. Обнаружение трофозоитов токсоплазм в биопсийном материале иили биологических жидкостях.
Форма заболевания определяется характером клинических проявлений. Обнаружение цист токсоплазм в биоптате отражает только наличие инфицированности с неизвестным сроком давности. Необходимо сочетание критериев 1-3 или наличие только критерия 1 при повторном исследовании через 7 суток (возможность ложноположительного результата).

 

Группа B

 Критерии постановки диагноза «острый токсоплазмоз» при наличии выраженного иммунодефицита (ВИЧ-инфекция и т.д.).

1. Критерии 1, 2, 3 группы А.
2. Обнаружение при КТ или ЯМР абсцессов головного мозга при неэффективности стандартной терапии в течение 2 недель и положительном эффекте тест-терапии антипротозойными препаратами.
3. Острое начало и бурное прогрессирование болезни (менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга, пневмония, гепатит, макуло-папулезная, пятнистая экзантема, тифоподобное течение заболевания).
Критерии являются достаточными только при наличии клинической картины тяжелого инфекционного заболевания, протекающего по типу нейроинфекции, сепсиса в сочетании с полилимфаденитом, гепатолиенальным синдромом. Критерии 2 и/или 3 достаточны при отсутствии критерия 1. Дополнительные критерии – присоединение миокардита, поражения органа зрения на 2-3-ей неделе болезни.

 

Группа C

 Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, манифестная форма, период обострения»
1. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ) к антигенам токсоплазм (положительная ВКП с токсоплазмином, разведенным в 10 раз).
2. Клиническая картина заболевания, характеризующегося сочетанием лимфаденита различной локализации, длительного субфебрилитета, гепатолиенального синдрома, признаков поражения опорно-двигательного аппарата, ЦНС, желудочно-кишечного тракта, нарушений внутрисердеченой проводимости и ритма, поражения органа зрения (хориоретинит, увеит), признаков повышения внутричерепного давления, реже – бесплодие, невынашивание беременности.
3. Исключение других синдромосходных состояний (ревматизм, хронические формы других инфекционных заболеваний, очаговая инфекция) путем лабораторных исследований или их лечения, а также радикальной санации возможных очагов хронической инфекции (особенно, тонзилло- и одонтогенных).
Необходимо наличие всех трех критериев.

 

Группа D

 Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, манифестная форма, период ремисии»
1. Наличие в анамнезе клинических проявлений периода обострения (см. критерий 2 группы C).
2. Отсутствие выраженной ГЧЗТ (положительная местная ВКП с нативным токсоплазмином, отрицательная – с разведенным в 10 раз).
3. Отсутствие при обследовании объективной клинической картины периода обострения заболевания. Необходимо наличие всех трех критериев.

 

Группа E

 Критерии постановки диагноза «Хронический латентный токсоплазмоз»
1. Отсутствие в анамнезе и в момент обследования клинических проявлений острого токсоплазмоза или периода обострения хронического (см. выше).
2. Критерий 2 группы D.
Необходимо сочетание обоих критериев.

 

Группа F

 Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, септическая форма» (выраженный иммунодефицит – у больных ВИЧ-инфекцией и т.п.)
1. Прослеживается цепочка событий: инфицированность токсоплазмами – воздействие иммуносупрессирующего фактора (факторов) – развитие заболевания.
2. Постепенное начало болезни, по типу вялотекущего менингоэнцефалита, с присоединением миокардита, поражения органа зрения (хориоретинит, неврит зрительных нервов) с конца 2-ой недели заболевания; возможны пневмония, гепатит (сепсис). Одновременно – полилимфаденит, мезаденит, гепатолиенальный синдром, миальгии, артральгии.
3. Критерии 2 и/или 3 группы А, либо критерий 2 группы В.


Литература.
1. Лобзин Ю.В. «Руководство по инфекционным болезням», С-Петербург, 2000г.
2. Шлоссберг Д. «Дифференциальная диагностика инфекционных болезней», С-Петербург, 1999г.
3. WWW. Вестник инфектологии.




Ключевые слова: токсоплазмоз, инфекции,



Всего: 1
Лилия
22.07.2009 15:36

Тем не менее диагностика и верификация диагноза на сегодяшний день низкая. Впечатление что специалист вроде бы все понимает, знает, а на практике-тупик.Синдромокомплекс неспецифичен, как при прочих опортунистических инфекциях. Упустили определение авидности антител.

Адрес: , .

Телефон: .

Сайт:

0 : 0
Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх