18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото В каких случаях нужен донор для ЭКО?

Фото Женский климакс: как подготовиться к неизбежному

Фото В поисках идеального гинеколога…

Фото Боитесь рожать? Пора на экскурсию в роддом №5

Фото Миома матки: что должна знать каждая женщина

Фото Что нужно знать о женских болезнях перед поездкой в жаркие страны

Фото Опять молочница... Почему и как лечить, чтобы не было обострений?

Фото Воспаление придатков у женщин: чем опасно и как лечить?

Фото Гинеколог: От бесплодия никто не застрахован

Фото Партнерские роды: за и против

Фото Эрозия шейки матки: чем опасна и как лечить?

Фото Выкидыш на ранних сроках беременности: кто виноват и что делать?


Бесплодный брак – диагностики причины и лечение

    Комментариев: 0     версия для печати
Бесплодный брак – диагностики причины и лечение
http://www.coral-club.kh.ua

О.С. Филиппов
Красноярская государственная медицинская академия
По материалам журнала «Первая краевая», № 20, апрель 2004 г.

Проблема плодовитости и ее нарушений у людей и животных уходит корнями в глубокую древность. Из всех болезней в Библии первым упомянуто бесплодие. Ветхий Завет дает много примеров бесплодия в семьях пророков, например, Авраама и Исаака. Любопытно отношение древних к этой проблеме. Она рассматривается в свете проявления Божьей воли или Божьей кары, причем только по отношению к женщине: «Бог затворил ее утробу...», «Бог отворил ее утробу...». Удивительно, что такое понимание связи бесплодия только с женщиной до сих пор достаточно прочно гнездится в психологии общества.


В русской литературе первое упоминание о бесплодии мы находим в руководстве Амбодика 1784 года. Исстари на Руси считалось, что дети составляют благословение Божие, выражают собой присутствие Святого Духа в семье, они ее опора и счастье, особенно когда они здоровы, а здоровье детей в основном определяется здоровьем родителей. Семья – это спасение от одиночества, которое А.С. Пушкин назвал «плодами сердечной пустоты».

 

Бесплодие в браке является проблемой, занимающей особое место в медицине, потому что данное состояние определяется здоровьем обоих супругов, которое в значительной степени зависит от социальных факторов.

 

Бесплодный брак

По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение одного года при условии детородного возраста супругов. В этом определении точно учтены формальная и фактическая стороны проблемы. Вместе с тем возникает вопрос: бесплодие – это болезнь или ее проявление, симптом?


По международной классификации болезней десятого пересмотра Всемирной ассамблеи здравоохранения, женское и мужское бесплодие закодированы как болезнь. Врачевание бесплодного брака предполагает у медицинских работников необычайную деликатность, душевную щедрость, долготерпение. Это кропотливый труд, требующий от врача обширных знаний, причем не только в гинекологии и андрологии, но и в области физиологии, эндокринологии, иммунологии, медицинской генетики, сексопатологии и урологии.


Сложность и неоднозначность биологии воспроизводства потомства у человека определяют многофакторность бесплодия в браке. В настоящее время выделяют 22 женских и 16 мужских факторов бесплодия.

 

Известно, что для выяснения причин бесплодия супруги должны посетить врача не менее 6 раз, и это обследование занимает достаточно длительный период.

 

С чего начинать?

 Причины бесплодия

 С обследования мужчин или женщин? Частота мужских и женских факторов примерно одинакова, поэтому основным принципом является принцип парности. Обследование следует начинать с беседы, желательно с двумя супругами. В беседе обращают особое внимание на семейный анамнез: случаи бесплодия, нарушения ритма менструаций и частоту нейроэндокринных заболеваний у ближайших родственников. Есть данные о том, что у женщин с бесплодием на фоне нарушения процессов овуляции, при малых формах эндометриоза, гирсутизме, а также при бесплодии так называемого неясного генеза, генеалогический анамнез в 2-3 раза чаще отягощен бесплодием, нейроэндокринными и общими соматическими заболеваниями. Аналогичные ситуации выявляются в семьях мужчин с тяжелым поражением сперматогенеза.


Грубые анатомические нарушения репродуктивной системы мужчин и женщин обычно обнаруживаются при первом тщательном осмотре гениталий. При возможности проведения ультразвукового обследования оно показано всем женщинам. Этот неинвазивный и практически безвредный метод обладает очень высокой информативностью и может быть применен в динамике менструального цикла.

 

Обследование

Далее, в зависимости от предъявленных жалоб схема обследования может быть различной, однако у женщин на первом месте должна быть оценка состояния маточных труб, поскольку нарушение их проходимости является ведущим фактором бесплодия. Трубный фактор может быть установлен тремя методами: компьютерная кимопертубация (инсуффляция), гистеросальпингография и лапароскопия. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.

 

Лапароскопия

Лапароскопия признана на современном уровне знаний наиболее информативным методом в оценке не только трубного фактора, но и состояния органов малого таза у пациенток с бесплодием, так как дает информацию о субклинических видах патологии – таких, как малые формы эндометриоза, миома матки, перитубарные спайки. Лапароскопия позволяет оценить наличие или отсутствие овуляции, выявить поликистозные яичники. Кроме того, могут быть обнаружены признаки хронического сальпингита при бессимптомном его течении.
 

 

Хромогидротубация

Хромогидротубация при лапароскопии позволяет визуально оценить состояние маточных труб и степень их проходимости. Результаты исследований о сравнительной диагностической ценности методов, примененных в стандартных условиях у пациенток с регулярным менструальным циклом, несомненно, свидетельствуют в пользу лапароскопии.
 

 

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография имеет 34,7% ошибок по сравнению с лапароскопией, как правило, вследствие спазма при технических погрешностях (отсутствие адекватной канюли или нарушение техники хромогидротубации). Однако следует помнить, что лапароскопия – это сложная операция, проводить которую должен высококвалифицированный гинеколог при наличии специального эндоскопического оборудования. Возможность хирургической эндоскопической коррекции обнаруженной патологии значительно расширяет показания к этой операции у пациенток с бесплодием.

 

Оценка овуляции

Вторым по частоте фактором, подлежащим тщательному анализу, является оценка овуляции. Следует ответить на вопрос, есть овуляция у пациентки или нет. Общепринятыми критериями овуляции являются:
1. Беременность.
2. 2-фазная базальная температура.
3. Секреторная трансформация эндометрия при его биопсии в середине лютеиновой фазы менструального цикла.
4. Содержание прогестерона в плазме крови во вторую фазу менструального цикла более 18 нмоль/л.
5. Данные ультразвуковой биометрии фолликула.
6. Стигма желтого тела, обнаруженная при лапароскопии.

Ни один из этих критериев не является абсолютным, кроме беременности, которая при бесплодии всегда отсутствует.


Очень важен вопрос: ановуляция (отсутствие овуляции) является следствием функциональных или анатомических изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (ГГЯС), так как стимуляция овуляции показана лишь в случаях функциональных изменений. С этой целью обязательно исследование гормонального статуса (пролактин, ФСГ, ЛГ, ТТГ, эстрадиол, андрогены).

 

Лечение бесплодия

Мужские факторы хотя и насчитываются в большом количестве, однако обнаруживаются значительно проще и легче для больного. Анализ спермограммы выявляет основную причину бесплодия.


Заключение о причине бесплодия в браке может быть дано лишь после получения полной информации о функции репродуктивной системы обоих супругов, и лишь после этого может быть решен вопрос о тактике лечения.


Самой частой ошибкой
в ведении больных с бесплодием является поспешное, преждевременное назначение так называемой пробной терапии.

 

Начало лечения бесплодия до окончательного полного обследования обоих супругов в значительной мере стимулируется самими пациентами из-за их постоянного эмоционального напряжения и отсутствия видимых и серьезно ощущаемых болезней. Между тем с момента первой беседы с супругами следует предупреждать их о том, что путь к верному диагнозу может быть достаточно трудным ввиду многофакторности причин бесплодия в браке.

 

Гормонотерапия

Исходя из последних данных о сопряженных функциях эндокринной, иммунной и нервной систем, считается обязательным перед назначением гормонотерапии проведение мероприятий, направленных на нормализацию нейрообменных процессов, регулирование веса и функции кишечника. В комплекс этих мероприятий входят режим сна и отдыха, физические нагрузки и гимнастика, диета, по показаниям – акупунктура и аутотренинг.

 

Особое внимание следует уделять нормализации психосексуальных отношений в семье. Значимость этих мероприятий была четко продемонстрирована у пациенток с необъяснимым бесплодием. Так, проведение комплекса догормонального воздействия стимулирует наступление беременности у 19% больных.


Опыт гормонотерапии эндокринного бесплодия у женщин свидетельствует о наилучших исходах беременности и высокой эффективности терапии по принципу постепенного усиления воздействия на все звенья ГГЯС. Первым этапом лечения является воздействие половыми стероидными гормонами с использованием, как правило, комбинированных эстроген-гестагенных синтетических препаратов типа фемоден, марвелон, регулон и др.

 

Стимуляция овуляции

Вторым этапом терапии является стимуляция овуляции, которая может осуществляться с использованием как непрямых (кломифен, клостилбегит), так и прямых индукторов овуляции (метродин, меногон, пергонал, пурегон, гонал) по принципу индивидуального подбора дозы. Следует отметить, что использование кломифена правомерно на всех уровнях оказания лечебной помощи. В случае отсутствия эффекта в течение трех циклов стимуляции кломифеном показано использование гонадотропинов. Учитывая риск гиперстимуляции, этот вид терапии следует проводить только в профилизированном учреждении амбулаторно, но с возможной госпитализацией.


Течение беременности после стимуляции овуляции без предварительного лечения половыми стероидами чаще осложняется самопроизвольным абортом (23 против 17,8%). Это явление вполне объяснимо с современных позиций о механизмах, регулирующих нормальный менструальный овуляторный цикл, а также с позиций универсальности рецепции к половым стероидам. Введение экзогенных половых стероидов позволяет нормализовать состояние органов-мишеней, и в первую очередь эндометрия, что обеспечивает в последующем благоприятные условия для имплантации. При отмене экзогенной нагрузки вся кольцевая ГГЯС и органы-мишени начинают функционировать в условиях "чистого биологического поля", на фоне освобожденных от нагрузки рецепторов на всех уровнях репродуктивной системы, что обеспечивает лучшие условия для наступления беременности и ее течения.

 

Негормональная индукция овуляции

Возможность негормональной индукции овуляции с использованием таких неспецифических методов, как консервативная хирургия при поликистозных изменениях яичников (демедулляция, "насечки" с использованием моно- и биполярной эндокоагуляции), акупунктура и электростимуляция, свидетельствует о существовании весьма многообразных механизмов овуляции, связанных не только с гормональным гомеостазом организма женщины.

 

Метод экстракорпорального оплодотворения

 При неэффективности указанных методов, а также при сочетании факторов бесплодия у обоих супругов используют метод экстракорпорального оплодотворения.


Естественно, возникает вопрос о возможности наследования той патологии репродуктивной системы, которую мы коррегируем при лечении бесплодия. Однозначного ответа на данный вопрос до настоящего времени не существует. Наблюдения, касающиеся терапии нарушений овуляции при изолированных дефектах функции репродуктивной системы, свидетельствуют об отсутствии явной патологии у детей, рожденных после стимуляции овуляции, однако состояние репродуктивной функции у такого потомства подлежит изучению.


К сожалению, эффективность лечения нарушений сперматогенеза (различные формы патозооспермии) до настоящего времени оставляет желать лучшего. Это, вероятно, связано с недостатком наших знаний о физиологии репродуктивной системы мужчин и фертильных параметрах эякулята. Однако сейчас вспомогательные репродуктивные технологии, в частности интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ), позволяют иметь потомство в, казалось бы, безнадежных ситуациях, когда количество сперматозоидов ничтожно мало.


Подводя общие итоги лечения бесплодия в браке, следует сказать, что самые высокие результаты лечения получены при таких точно диагностируемых видах патологии, как центральная аменорея (гиперпролактинемия – 85%, гипогонадотропная аменорея – 80%), менее эффективна терапия при "малых формах" эндометриоза (50%); при бесплодии неясного генеза – 47%; при гиперандрогенных ситуациях (42%). Наименее эффективно лечение при грубых анатомических изменениях маточных труб и перитубарных спайках, возникших после перенесенных воспалительных заболеваниях органов малого таза. Эти виды бесплодия у женщин могут быть столь же легко предотвратимы, сколь малоперспективны для лечения традиционными методами, даже с использованием эндоскопических технологий. Как правило, единственным эффективным методом лечения трубного бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение. Основными путями профилактики воспалительных заболеваний являются: более широкое применение высокоэффективных методов предохранения от беременности, что будет способствовать снижению частоты абортов, и предупреждение сексуально переносимых болезней за счет использования презервативов.


Каковы перспективы решения проблемы в научном и организационном плане? Анализ показателей обращаемости больных по поводу бесплодия после длительной и безуспешной терапии свидетельствует о необходимости коренной перестройки психологии врачей при оказании медицинской помощи этому контингенту пациентов по следующим параметрам:
а) лечение может быть начато только после установления диагноза у обоих супругов, и план лечения должен быть взаимно согласован андрологом и гинекологом;
б) диагноз можно считать установленным только после проведения необходимого объема исследований, включая эндоскопические методы и определение содержания
гормонов в плазме крови у женщин и обязательный двукратный анализ спермы у мужчин;
в) лечение не может быть бесконечно длительным и продолжаться более двух лет, включая период после лечебного действия (например, один год после отмены гормональных препаратов, эндокоагуляции или других видов хирургического лечения).


По истечении этого срока в случае отсутствия беременности диагноз должен быть ревизован и при его подтверждении пациентам следует рекомендовать методы вспомогательной репродукции (ЭКО, ИКСИ и др.) или усыновление.

 

В заключение следует сказать, что проблема бесплодия по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем в современной медицине. Интенсивное развитие фундаментальных наук и генной инженерии, несомненно, откроет новые возможности в диагностике нарушений репродуктивной функции и в методах терапии бесплодия у мужчин и женщин.

 


 

Задайте вопрос гинекологу. Онлайн. Бесплатно

                       ЗАДАТЬ ВОПРОС ГИНЕКОЛОГУ




Ключевые слова: бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, лечение бесплодия, гормонотерапия, стимуляция овуляции, ,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.