18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Эндокринная офтальмопатия

    Комментариев: 0     версия для печати
Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия – это патологическое изменение органа зрения, поражающее мягкие ткани орбиты и глаза. И по настоящее время эндокринная офтальмопатия остается патогенетической загадкой и терапевтической дилеммой. Ежегодно эндокринная офтальмопатия диагностируется у 16 из 100 тыс. женщин и у 3 из 100 тыс. мужчин. Остается дискутабельным вопрос о том, является ли эндокринная офтальмопатия проявлением дисфункции щитовидной железы или это самостоятельное заболевание. По данным различных авторов, нарушение функции щитовидной железы и наличие эндокринной офтальмопатии встречается в 73 – 91 % случаев. Чаще всего встречается сочетание офтальмопатии и тиреотоксикоза, в 80-85 % случаев, в 8-10 % сочетаются гипотиреоз и офтальмопатия, в 5-12 % офтальмопатия сочетается с эутиреоидным зобом.


Наличие у больных офтальмопатии значительно снижает качество жизни, зачастую ни дрожь в теле, ни нарушения сердцебиения или потеря веса, ни одышка и слабость не заставляют обратиться к врачу. Но увеличение глаз обычно приводят пациента к доктору.

 

Патогенез

Патогенез развития эндокринной офтальмопатии остается неясным по настоящее время. Большинство исследователей сходится во мнении, что в основе механизма развития лежит общность антигена тканей орбиты и щитовидной железы. Активация иммунокомпетентных клеток, в том числе Т-зависимых лимфоцитов, ведет к раздражению рецепторов к ТТГ, в последующем к активации фибробластов ретробульбарной клетчатки, в результате которой повышается синтез гидрофильных гликозамингликанов (ГАГ) и стимулируется адипогенез. Увеличенное количество ГАГ привлекает в ретробульбарную клетчатку большое количество жидкости, а в результате стимуляции адипогенеза увеличивается количество жира. Все это ведет к возрастанию объема ретробульбарной клетчатки. Таким образом, объем ретробульбарной клетчатки возрастает за счет отека и клеточной инфильтрации самой клетчатки и ретробульбарных мышц, а также за счет увеличения количества орбитального жира.

 

Факторами риска для возникновения офтальмопатии считается курение, солнечная инсоляция, генетическая предрасположенность и некоторые другие.

 

Классификация

В настоящее время нет одной признанной классификации эндокринной офтальмопатии. В России чаще пользуются классификацией В. Баранова и классификацией А. Бровкиной.

 

В основу классификации В.Баранова положена величина выстояния глазного яблока. Он выделяет III степени:

  • I степень – величина выстояния от 15,9 мм. При этом наблюдается припухлость век, без изменения конъюктивы и выраженных изменений глазодвигательных функции.
  • II степень – от 17,9 мм, наблюдается отек и инфильтрация век без изменения конъюктивы, умеренное нарушение функции глазодвигательных нервов, может быть диплопия, боль при движении глазных яблок.
  • III степень – величина выстояния 22 и более, при этом наблюдается неполное закрытие глазной щели, ограничение подвижности глаз, стойкая диплопия, изъязвление роговицы, признаки атрофии зрительного нерва.

 

Недостатком данной классификации является то, что не всегда величина выстояния глазного яблока определяет тяжесть офтальмопатии, иногда при незначительном увеличении выстояния наблюдается тяжелая диплопия с потерей ориентации или поражение глазного нерва.

 

Классификация А. Бровкиной выделяет формы офтальмопатии:

  1. Тиреотоксический экзофтальм
  2. Отечный экзофтальм с тремя стадиями:
  • Компенсация
  • Субкомпенсация
  • Декомпенсация

3.  Эндокринную миопатию.

Остановимся более подробно на каждой форме офтальмопатии.

 

Тиреотоксический экзофтальм

Тиреотоксический экзофтальм может быть одно– или двусторонним. При этом наблюдается не увеличение выстояния глаз, а широко распахнутая глазная щель, которая и создает видимость увеличенных глаз. Наблюдаются положительные глазные симптомы: с-м Кохера (полоски склеры сверху и снизу при взгляде прямо); с-м Грефе (полоска склеры сверху при взгляде вниз); с-м Штельвага (редкое мигание); с-м Розенбаха (дрожание сомкнутых век); с-м Краузе (блеск глаз).

 

Отечный экзофтальльм

Отечный экзофтальльм в стадии компенсации также бывает одно– или двусторонним, при этом объем движения глаз не нарушен, глазное дно в норме, функции глаз не страдают. Экзофтальм > 22 мм, но веки полностью смыкаются; наблюдается птоз и ретракция верхнего века; отек периорбитальных тканей; резко выражены глазные симптомы и присоединяется положительный с-м Мебиуса; наблюдается ограничение подвижности глазных яблок; может быть преходящая диплопия.

 

Отечный экзофтальм в стадии субкомпенсации; нарастают боли в орбите; экзофтальм > 22 мм, веки смыкаются полностью не постоянно; появляется белый хемоз коньюнктивы; возникает внутриглазная гипертензия при взгляде вверх – патогмоничный симптом, характерный только для эндокринной офтальмопатии, наблюдается положительный с-м "креста" (в месте прикрепления экстраокулярных мышц к склере появляются застойнополнокровные расширенные, извитые эписклеральные сосуды);


Отечный экзофтальм в стадии декомпенсации; происходит агрессивное нарастание клинических симптомов; наблюдается постоянное несмыкание глазных щелей; характерны кератопатии, язвы роговицы, вплоть до перфорации глазного яблока; глазное яблока неподвижно; застой дисков зрительных нервов с последующей атрофией; развивается ретробульбарный неврит со снижением остроты зрения, развитием центральной скотомы, нарушение цветового восприятия.

 

Эндокринная миопатия

Эндокринная миопатия характеризуется поражением верхней и наружной прямых мышц; наблюдается постоянная диплопия; ограничение отведения глаз кверху и кнаружи; косоглазие; отклонение глазного яблока книзу. Протрузия глаз и поражение роговицы не характерно.

 

За рубежом используется классификация NOSPECS, которая в России не нашла широкого применения.

 

Диагностика

Диагноз ставится после полного спектра обследования, представленного ниже:

  • Жалобы, анамнез
  • Исследование тиреоидного статуса
  • УЗИ щитовидной железы
  • Полный офтальмологический осмотр с

– исследованием остроты зрения

– полей зрения

– цветового зрения

– глазного дна

– внутриглазного давления

  • УЗИ орбит
  • R-графия черепа (КТ, МРТ головы)
  • Определение концентрации ГАГ в плазме и моче.

 

Лечение эндокринной офтальмопатии

После постановки диагноза мы убеждаемся, что больной находится в эутиреозе или нормализуем функцию. Хочется еще раз подчеркнуть, что нормализация функции щитовидной железы уже первая и самая важная ступень в лечении офтальмопатии. И лишь после четкого достижения эутиреоза перед врачом встает вопрос, лечить или не лечить пациента. На необходимость лечения и способы лечения влияют два фактора – выраженность проявлений и активность процесса. При выраженности проявлений – поражении нерва, прогрессии протрузии, диплопии или совокупности различных проявлений больше данных за активное лечение. Какое применить лечение эндокринной офтальмопатии – на это влияет активность проявлений: начальная стадия, прогрессирования или фиброза.

 

При активной стадии и легких проявлениях мы рекомендуем симптоматическое лечение: темные очки, закапывание глазных капель, отказ от курения.

При активной и тяжелой офтальмопатии вопрос идет о назначении стероидов или/и лучевой терапии.

При неактивной тяжелой офтальмопатии – корригирующие операции.

 

Кортикостероидная терапия имеет патогенетическую основу, сейчас принято начинать терапию с пульсовых курсов 3-5 гр. метилпреднизолона в/в кап., за 3-4 дня, а затем переходим на поддерживающую терапию 40-60 мг/с до полного купирования процесса с постепенным снижением дозы преднизолона и отменой через 3-6 месяцев от начала лечения. Для предотвращения осложнений стероидной терапии при назначении преднизолона на весь период лечения обязательно назначаются противоязвенные препараты, препараты калия и кальция, контролируется уровень сахара и артериального давления, проводится коррекция гипотензивной терапии при необходимости, витаминотерапия, назначается гипокалорийная диета. При неэффективности кортикостероидной терапии назначают лучевую терапию, перед которой также проводится, как подготовка, терапия преднизолоном коротким курсом. Широко распространенное лечение ретробульбарным введение продленных стероидов не имеет под собой патогенетических основ, и должно назначаться только по строгим показаниям.

 

Проблемой эндокринной офтальмопатии активно занимаются ученые, эндокринологи всего мира, и хочется верить, что скоро мы будем иметь в руках реально работающие, эффективные и безопасные препараты.

 


 

Остались вопросы? Задайте их офтальмологу. Онлайн. Бесплатно.

                                                        ЗАДАТЬ ВОПРОС


 

Литература:

1. Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н., Тютюнникова А.М. Классификация и клинические особенности эндокринной офтальмопатологии.//Вестн. Офтальмол. – 1983. – № 1. – С.40 – 43.

2. Павлова Т.Л., Герасимов Г.А., Котова Г.А., Дедов И.И. Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии в 1998 г. // Проблемы эндокринол. – 2000. – №1. – С.9 – 12.

3. Bartalena L., Marcocci C., Gorman C. Orbital radiotherapy for Graves ophtalmopathy: uselful or useless.//J.Endocrinol. Invest. – 2003. – Vol.26, No.1. – P.5-6.




Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, симптомы эндокринной офтальмопатии, лечение,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх