Вообще, анорекисия, или анорексический синдром, в широком смысле – это просто отсутствие аппетита (так и переводится с греческого). Может наблюдаться при самых разных болезнях. При гриппе, например. Или с похмелья. Но в данной статье мы будем говорить о другой анорексии – стойком патологическом синдроме, проявляющемся расстройством пищевого поведения (отказом от приема пищи или существенным его ограничением) и другими симптомами и приводящем к дистрофическим изменениям в организме.
Анорексия (часто используется термин «нервная анорексия») встречается как правило у женщин, хотя иногда бывает и у мужчин. Основной симптом — отказ от пищи или резкое ограничение пищи, обычно вследствие желания похудеть (опасения потолстеть) или из каких-либо бредовых соображений (например, убеждение, что отказ от пищи полезен для физического или духовного здоровья, такие нелепые убеждения являются частью некоторых мистических учений). Следствием является истощение и сопутствующие ему заболевания.
Наиболее уязвимые возраст – подростковый. В последнее время наметилась тенденция к более ранней манифестации заболевания.
Без сомнения, анорексия не является какой-то разновидностью нормы, а является психическим заболеванием (которое, вследствие истощения, приводит к заболеваниям соматическим и даже к смерти, а потому является очень опасным). В МКБ-10 «Нервная анорексия» вынесена в самостоятельный диагноз (F.50.0; F.50.1). Насколько оправдан такой подход – вопрос дискуссионный. Часто анорексия встречается как симптомокомплекс, существующий в рамках других психических заболеваниях, например, при шизофрении.
Причины анорексии
Главная причина анорексии – это психические нарушения, что-то, что происходит в голове у человека, что заставляет его так себя вести.
Автор данной статьи придерживается точки зрения, согласно которой выделение анорексии в самостоятельную нозологическую единицу не является целесообразным (многие с этим не согласятся – может быть, я ошибаюсь, пишите комментарии, давайте обсудим).
Если же рассматривать анорексию не изолировано, а в рамках хронической психопатологии (расстройство личности, шизофрения, «шизоподобные» – шизотипические, шизоаффективные расстройства и т.п.), то ее этиология должна изучаться с двух позиций. Первое — это этиология хронического психического заболевания. Об этом мы говорить подробно здесь не будем. Второе — это причины, которые привели к развитию у больного (чаще у больной) именно этого, а не иного синдрома. Вот об этом поговорим.
Для начала скажем, что существуют исследования, показывающие связь анорексии с генетическими факторами (наследственностью), а также с уровнем различных гормонов в организме. Эти исследования, однако, опять же рассматривают анорексию как некий отдельный феномен. Не исключая влияния указанных факторов, в большинстве случаев навязчивое стремление к похудению связано с фиксацией на идеях неполноценности своей внешности. Девушке или женщине кажется, что она толстая, что она может потолстеть, что несмотря на общую худобу, в некоторых местах еще остаются косметические дефекты, связанные с «толстостью», избыточным отложением жира и т.п. Иногда женщина понимает, что она не толстая, а наоборот, но все равно отказывается от пищи, так как ей кажется, что стоит ей начать есть, она потолстеет. На каком-то этапе идея отказа от пищи может зажить своей отдельной жизнью, женщина будет отказываться от еды, потому что стоит ей поесть или подумать о еде, у нее возникает психический или даже физический дискомфорт. В то же время иногда женщина, вопреки здравому смыслу, может быть убеждена, что именно чрезмерная худоба делает ее привлекательной. Или она сама может не считать себя привлекательной в таком виде, но иметь убеждение, что так она выглядит привлекательно для мужчин. Короче говоря, связанных с анорексией тараканов в голове может быть много, и они могут быть разные. Разобраться с ними по силам специалисту – врачу-психиатру или психотерапевту.
Огромное значение в этиологии анорексии играет «культуральный фактор» – распространение в обществе идей и стереотипов, связывающих красоту с истощением. Влияние таких идей особенно опасно в подростковом возрасте, когда формируется личность в целом и сексуальные предпочтения в частности. Распространению этих идей способствует индустрия моды, которая прививает эталоны красоты, связанные с чрезмерной худобой. А также освещение в положительном контексте образа жизни, взглядов и поведения некоторых «звезд», знаменитых личностей, страдающих анорексией. Не вызывает сомнения, что в действительности такое представление о красоте противоестественно и не физиологично (женщина с узким тазом с меньшей вероятностью способна нормально родить ребенка, склонная к чрезмерной худобе женщина будет иметь проблемы с его вынашиванием и даже с возможностью зачатия, истощение способствует развитию различных заболеваний и т.п.). Это позволяет некоторым утверждать, что представление об истощении, чрезмерной худобе, как о признаке красоты, есть часть программы депопуляции (сокращения либо ограничения роста населения, рождаемости), выгодной определенным кругам (на обсуждении этой точки зрения здесь останавливаться не будем).
Как и в случае с почти любым психическим заболеванием, провоцирующими факторами для анорексии являются стрессы, нервное напряжение, употребление спиртного и ПАВ, нарушение режима сна и бодрствования.
Неоднократные попытки выделить какие-то определенные типы отношений в семье или особенности характера, коррелирующие с вероятностью возникновения анорексии, как ни странно, однозначных результатов не дали. Или, точнее дали, но самые общие: низкая самооценка коррелирует с риском анорексии, психопатологически отягощенная наследственность коррелирует. Казалось бы, логично предположить, что если девочку все время попрекать тем, что она толстая, она с большей вероятностью впадет в анорексию. Но нет, даже на таком уровне это не работает - кто-то впадет, кто-то не впадет, кто-то наоборот махнет на это и перестанет за собой следить, кто-то «назло» станет толстеть еще больше и т.п. Вероятно, какие-то преморбидные особенности все же есть (теоретически), но вопрос существенно сложнее, чем кажется на первый взгляд.
Симптомы анорексии
Согласно МКБ-10 (международной классификации болезней, актуального 10-го издания) постановка диагноза «Нервная анорексия» (F.50.0) возможна при наличии:
– стремления больного к снижению массы тела путем отказа от пищи, ограничения пищи, вызывания рвоты после приема пищи или иных способов;
– возникающего вследствие этого стойкого снижения массы тела более чем на 15%;
– наличия у больного убеждений о необходимости снижения массы тела по той или иной причине (см. выше ремарку о тараканах); этот диагностический критерий важен, если бы не он, то диагноз анорексии можно было бы ставить, например, гражданам, голодающим в знак протеста.
Кроме того, МКБ выдвигает еще такие обязательные диагностические критерии, как нейроэндокринные нарушения (следствием которых становится аменорея у женщин и импотенция у мужчин) и задержку полового созревания в случае, если анорексия фиксируется в препубертатном периоде.
При неполном диагностическим соответствии (например, при отсутствии эндокринных нарушений) МКБ предписывает выставлять диагноз «Атипичная нервная анорексия» (F.50.1).
Поскольку анорексия может встречаться в рамках различных психических заболеваний, то как правило ей будет сопутствовать и другая психопатологическая симптоматика: снижение настроения, неустойчивость настроения, тревожность, негативные навязчивые переживания, нарушение сна, сверхценные или бредовые идеи и т.п.
В течении анорексии принято выделять три этапа. Такое деление представляется более чем условным, тем не менее назовем эти этапы:
Дисморфоманический этап
Дисморфомания – это имеющиеся у больного ложные убеждения о наличии у него серьезного физического или косметического недостатка. Здесь хочется еще раз отметить, что причиной анорексии может быть стремление к похудению не только как к ложно понимаемому эталону красоты, но и как к некоему этапу духовного развития и т.п. (например, ряд мистических учений, от бретерианства до секты Порфирия Иванова, пропагандируют отказ от пищи и переход на питание энергией солнца, праной и другими такого рода вещами). В этом случае термин «дисморфомания» не будет адекватен для описания состояния больного. Впрочем, в большинстве случаев анорексии причины все же кроются в погоне за мнимой красотой. На начальном дисморфоманическом этапе анорексии как таковой еще нет, но есть навязчивые переживания на тему веса или иные, на почве которых затем разовьется анорексия. Могут проявляться и другие симптомы (см. выше).
Аноректический этап
Это как раз тот этап, когда больной активно добивается похудания, его масса тела снижается на 20-50%, наблюдаются нейроэндокринные нарушения, начальные проявления полиорганной недостаточности.
Кахектический этап
Масса тела снижается более чем на 50%, наступают необратимые изменения внутренних органов, что в конечном итоге приводит к смерти. Считается что больные с анорексией при отсутствии лечения доходят до этого за 2-3 года. Потом они умирают. Для сравнения обычный человек без пищи (на воде) способен прожить 1-3 месяца (в книге Гинесса зафиксирован рекорд 102 дня). Впрочем, сроки наступления смерти при анорексии условны - описанное чередование фаз и сроки характерны для прогредиентного злокачественного течения и отсутствия лечения (на практике обычно бывает все же иначе - больные лечатся,симптоматика то отступает, то подступает и т.п.).
Лечение анорексии
Какого-то особого способа или специально препарата для лечения анорексии нет. Прежде всего потому, что анорексия – это синдром, который может встречаться в клинической картине разных психических заболеваний. Лечение анорексии, достигшей хотя бы второго этапа по приведенной выше классификации желательно проводить в стационаре.
Поскольку важной частью анорексии является образование некорригируемых концепций, достигающих уровня сверхценных либо бредовых идей, то важной частью лечения должна быть психофармакотерапия, в частности нейролептики. При подборе доз препаратов обязательно необходимо учитывать сниженный вес и ослабленное состояние больного (больной). По необходимости могут быть назначены препараты других групп – антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики. Важно не забывать о том, что некоторые психотропные препараты имеют собственное влияние на аппетит. Например, флуоксетин подавляет его, амитриптилин - стимулирует.
Вспомогательным методом лечения может быть психотерапия. Ее потенциал будет зависеть от того какие нарушения психики сопровождают анорексию и выходят на первый план – если у больного бред, то психотерапия толку не даст, если на первом плане обсессивная симптоматика (навязчивые переживания) при относительно сохранной критике – то методы психотерапии (прежде всего рациональная психотерапия, поведенческая психотерапия, закрепление положительных переживаний, связанных с приемом пищи) могут сыграть важную роль.
Нельзя забывать и о коррекции соматических нарушений, возникших вследствие истощения организма. Необходимо восполнить недостаток полезных веществ, витаминов и микроэлементов, потерянных организмом, компенсировать возникшую недостаточность внутренних органов и т.д.
Главное это понимать, что анорексия – это серьезное заболевание с тяжелыми последствиями, требующее лечения.
Автор врач-пихотерапевт Максим Попов