Продолжение книги "Врачевание" (размышления детского врача).
4.7. Новые проблемы современного мира и медицина
Больного в кабинете врача интересует лишь собственное здоровье, ему безразличны переживания других. Он пришел за помощью и потому он прав. Но общество, СМИ, власть должны понимать исключительное своеобразие деятельности врача, его высокую ранимость и максимально ему способствовать, ограждая от посторонних затруднений. В.Высоцкий проникновенно написал: “…поэты ходят по острию ножа и ранят в кровь свои босые души”. Я считаю, что эти строки в еще большей степени относятся к врачам.
В мире всегда есть масса нерешенных проблем так или иначе связанных с медициной, но появились и нарастают снежным комом новые очень трудные социально-медицинские проблемы. Опережающая стратегия их предвидения и преодоления не только еще не выработана, но часто сознательно затушевывается демагогами, политиками, спекулирующими на народных чувствах, невежестве, подверженных скрытой и явной манипуляции со стороны СМИ, различных партий и религий. Неотложная задача в том, чтобы не закрывать глаза на проблемы, не идти в хвосте событий, но на основе изменений в обществе, в науке и медицине, — предвидеть их развитие и заранее готовиться, принимать меры, особенно в области законодательства и правдивой (!) информации и пропаганды. С одной стороны, увеличение активной, качественной продолжительности жизни, а с другой — быстро увеличившаяся доля в структуре населения старых, больных, беспомощных людей, нуждающихся в постоянной опеке и материальном обеспечении; с одной стороны, очень дорогие и трудоемкие новейшие методы выхаживания глубоко недоношенных, травмированных в родах детей, больных с врожденной патологией; а с другой стороны, — большинство из них остаются жить глубокими инвалидами без всякой перспективы улучшения, и требующие многие годы особого ухода и дорогого пребывания в больнице. Молодая семья, в которой родился ребенок-инвалид, теряет свой привычный статус, возникает на многие годы чувство вины, безнадежности, постоянный психологический стресс. Мать ребенка часто вынуждена оставить работу, учебу, уменьшаются контакты с друзьями. Падает экономический статус семьи (расходы на лечение, поездки, мать не работает и т.д.). Жить предстоит с другими, тяжелыми, не решаемыми проблемами.
Современное эффективное лечение, обеспечивающее продление жизни и, соответственно, появляющейся иногда возможностью брака и появления потомства у генетических больных, чего ранее не могло быть ( например, больные муковисцидозом, ФКУ и др.), приводит к накоплению в популяции носителей патологических генов, и возрастание риска рождения большего числа таких больных. Снижается доля естественного отбора и, соответственно, возникает угроза ухудшения генофонда населения страны. Успехи генной инженерии, очевидно, вскоре помогут в коррекции и даже клиническом излечении больных гемофилией, но не их потомства. Широкое генетическое консультирование могло бы существенно помочь в предупреждении рождения больных с психической и другой тяжелой патологией, но нет соответствующих обязывающих законов, и потому консультация генетика не обязательная. Плановая генетическая диагностика на ранних сроках гестации всех плодов, и особенно из семей с отягощенным анамнезом позволяет наиболее надежно, на сегодняшний день, предупредить дальнейшее развитие беременности и рождение детей с тяжелой генетической патологией. В будущем, видимо, будут созданы методы лечение патологических генов до образования зародыша, то есть непосредственно в половых клетках. Многие семьи (по моим наблюдениям), зная о своей наследственной отягощенности, вопреки совету врача и генетика, сознательно идут на риск рождения следующих детей — инвалидов, возлагая тяжесть лечения и расходы их обеспечения на государство, общество. До сих пор памятны человеческие и моральные потери обществ ряда стран, вызванные неуклюжей попыткой реализовать на практике “научную“ теорию евгеники — улучшить “ природу“ человечества путем уничтожения больных, носителей патологических генов. Позорный пик эта теория и практика достигли в массовых античеловеческих преступлениях фашистов. Последствия моральной катастрофы для всего человечества, допустившего подобное преступление, четко выразил известный философ Теодор Адорно. Он написал: — “После Освенцима никакая поэзия в принципе уже невозможна“. Человечество опозорилось на все времена. Это крайне болезненная область медицины, генетики и всего общества, и решать столь сложную научную и морально-этическую проблему необходимо деликатно, коллегиально, взвешенно, но сейчас, не откладывая. Ее время уже пришло. Очень много серьезных проблем взаимосвязаны между собой.
Демографический нерегулируемый взрыв в странах Африки и Азии вызван и поддерживается достижениями медицины в ликвидации наиболее опасных и распространенных инфекционных болезней этих регионов, но он вступил в острое противоречие с экономическими, культурными и политическими возможностями в этих государствах, с полным отсутствием и неприятием понятия планирования рождаемости. Ни родители, ни общество, ни само государство не могут обеспечить нормальное питание и развитие большого количества детей в семьях. Мировое сообщество, филантропы помогают, сколько могут, но вряд ли подобная практика оптимальная. Напротив, в развитых странах Европы и в России резко снизилась и вот уже многие годы падает рождаемость коренного населения, которое интенсивно замещается выходцами из Азии и Африки. Это привносит в страны-реципиенты вместе с эмигрантами необычную для этих стран культуру, абсолютно чуждую ментальность, крайне неприемлемые нормы семейного и общественного поведения, замшелые традиции, агрессивную религию, повышенные и совершенно не обоснованные притязания. Одновременно эмигранты принесли и новые для этих мест болезни: СПИД, малярию, гемолитическую анемию, наследственные, кожные, паразитарные и другие соматические, инфекционные болезни, с которыми местные врачи не знакомы. Возникают и усиливаются в связи с этим сложные социальные, экономические, медицинские, межнациональные и межэтнические проблемы. Такие трудные проблемы нельзя пускать на самотек, “ на потом“, так как противоречия быстро могут достичь критической зоны и вызвать взрыв. Косово в этом отношении очень наглядный пример, как приглашенные в страну албанцы за счет высокой рождаемости за 2—3 поколения вытеснили коренных сербов. От политики двойных стандартов, извращенной политкорректности, страха властей признать и решать проблемы страдают люди в любой стране.
Новейшие успехи генетики и биофизики открыли невиданные благоприятные возможности в медицине, биологии и других науках, но одновременно усилился риск криминального использования науки. Недавний скандал с известным южнокорейским специалистом в области изучения стволовых клеток и клонирования подчеркнул настоятельную необходимость государственного контроля (не запрета!) в этой области науки. Подобное мошенничество привело даже к необходимости академии медицинских наук России вмешаться в защиту повсеместно обманываемых пациентов. Наука, являясь важной частью культуры, всегда отстаивала свою независимость от любой политики, единоличного авторитета, идеологии, от религии. Однако в связи с громадным авторитетом и все возрастающим влиянием науки на все стороны жизни общества, но при совершенно недостаточном опыте решения новых морально-нравственных проблем, созданных новейшими достижениями самой же науки, — она нуждается в государственной помощи и в государственном контроле применения ее предложений в практике. Творчеству необходима свобода, но использование и внедрение достижений науки требует государственного контроля.
Много споров ведется вокруг генетически модифицированных продуктов, но именно они привели к “зеленой революции“, и спасли десятки миллионов людей от голодной смерти, и будущее решение продовольственной проблемы заложено этим научным направлением. На тех же принципах строится генная инженерия успешного приготовления многих ценных и необходимых лекарств, биопрепаратов. В США и Канаде уже имеется 64 вида трансгенных культур. В структуре промышленного и продовольственного потребления в этих странах на их долю приходится почти 100%. В России их потребление от общего объема используемых продуктов не превышает пока 40%. Конечно, всегда требуются строгие биологические и медицинские контроли и проверки, отдаленные наблюдения, особенно когда речь идет о продуктах питания. Немало проблем в связи с монокультурами нового происхождения возникло и перед экологами, работниками сельского хозяйства. Но необходимо различать искреннее деловое стремление к безопасному прогрессу от лживой и провокационной демагогии, когда вместо научного анализа фактов, обсуждается родословная ученого, как основание для осуждения его открытий. В науке важен полезный результат, а не адрес и происхождение изобретателя. Наука не имеет границ, принадлежит, создается и служит на благо всего человечества.
Эвтаназия, аборты, клонирование — не только медицинские, но и большие социально-этические, юридические, общечеловеческие морально-нравственные проблемы, при обсуждении которых врачи, по моему мнению, должны выступать в роли ведущих консультантов- экспертов, излагающих медицинскую суть вопроса, и их позиция защиты здоровья и жизни пациента приобретает решающее значение.
Обсуждать вопрос об эвтаназии возможно лишь по добровольному обращению больного или, если он без сознания, его семьи. Врач, а лучше во избежание непоправимых ошибок и последующих преследований, несколько врачей, дают экспертное заключение о состоянии пациента и его прогнозе. Рассматривать запрос и принимать решение о допустимости эвтаназии должен либо суд, либо специальная комиссия в составе независимого (государственного) адвоката, представителей общественности и, возможно в некоторых случаях, религии. Никогда нельзя исключить, что такое обращение больному могли навязать из различных, в том числе, и криминальных побуждений. Есть разные сторонники эвтаназии. Одни исходят из превратно понятого философского принципа: человек — хозяин своей жизни и, следовательно, хозяин и своей смерти. Но везде во все века всеми осуждалось самоубийство, и хорошо известно, что в нормальном психическом состоянии человек далек от суицида. Не случайно, повторные попытки самоубийства крайне редкие. Другие говорят об эвтаназии, как милосердии, призванном облегчить муки безнадежно больного в заключительной фазе болезни, когда продление жизни лишь увеличивает страдания. Однако современная фармакотерапия позволяет при грамотном назначении врачом обезболивающих препаратов практически всегда утолить боль.
Спорным, ошибочным может оказаться и заключение врача или окружающих больного, что уже наступила конечная стадия, и дальше нет смысла “тянуть“ страдания. Особенно это относится к несчастным в состоянии комы. Эвтаназия — легкая смерть. Это по замыслу добровольный уход из жизни. Но порой на столь отчаянный поступок толкает старого больного человека не истинное приближение смерти, а усталость от болезни, мысли и разговоры о том, что из-за него зря беспокоятся, отвлекаются от дел, несут расходы его близкие. Больной хочет жить, но ему кажется, что им тяготятся, что он всем стал ненужной обузой и родственники лишь ждут его смерти, как облегчения для себя и, возможно, для него. К сожалению, в жестоком обществе эгоистичные люди порой действительно не хотят заботиться, нести расходы по уходу за хроническим больным родственником. Создание для таких людей специальных приютов (опыт частных приютов в Англии) позволяет значительно продлить жизнь и облегчить их физические и особенно психические страдания. Не меньше могло бы сделать и гуманное воспитание в семье, искреннее стремление окружить человека, уходящего из жизни, вниманием, последней заботой, проявить любовь, сострадание, уважение, признание его прошлых заслуг и сохранение памяти о нем и его заслугах.
Современное общество с его растущим эгоизмом, чрезмерным рационализмом, разрушением нравственных устоев стремится превратить эвтаназию в обычное явление. Пассивная эвтаназия (прекращение лечения, питания и поддержание жизни) применяется почти во всех странах, хотя обычно широко не афишируется. Активная эвтаназия (введение больному смертельного препарата или предоставление ему возможности сделать это самому) разрешена законодательно в Нидерландах с 2000 года, применяется так же в Швейцарии, Колумбии, некоторых штатах США, активно лоббируется в парламентах некоторых стран. Врач не должен и не может проводить эвтаназию, поскольку это противоречит принятой им клятве Гиппократа и всему его воспитания гуманиста. Кроме того, это приведет к тяжелой психологической травме врача и разрушит его главный побудительный мотив действия — всегда спасать жизнь человека. Какие бы эвфемизмы и оправдания не приводились бы, но эвтаназия — это убийство и нет другого названия, по сути, не надо себе и окружающим лгать. Врачебная этика и закон предусмотрительно запрещают врачу участвовать в пытках и казнях людей. Жизнь — слишком коротка, чтобы ее укорачивать, и тем более с помощью врача.
Не менее противоречивой и драматичной является и проблема абортов. В б.СССР, да и ныне в России самый высокий в мире позорный показатель числа абортов на 1000 женщин детородного возраста. Частота абортов в России превосходит такой показатель Германии, Испании, Голландии в 14—15 раз. По данным ВОЗ в среднем в мире 10% беременностей заканчивается искусственным абортом, а в России на 10 беременностей приходится 7 абортов. Но, по-видимому, и эти сведения не точные, ибо от 20% до 50% абортов производят в России вне больницы (” криминальные аборты“) , которые выпадают из статистики. Аборт — это всегда тяжелая психическая и физическая травма, наносящая здоровью женщины непоправимый вред. Известие о внеплановой беременности, а далее решение ее прервать, не допустить рождение своего ребенка, — является таким страшным стрессом, что психика женщины, особенно в молодом возрасте, выходит из равновесия, порой на длительное время. А если после аборта женщина лишается способности вновь забеременеть и родить ребенка, что бывает нередко, то возникает навязчивое состояние вины, отравляющее ей всю последующую жизнь. Это становится зачастую причиной разрушения семьи. У 70% женщин после аборта возникают воспалительные гинекологические заболевания, грубо нарушается деятельность эндокринной системы, изменяется менструальный цикл, страдают и другие биологические ритмы. Способ прерывания беременности зависит от ее срока, повторности, здоровья и возраста женщины, материальных и других условий. Нехирургические методы (таблетки) высоко эффективны в ранние сроки (до 63 дня от зачатия), они гораздо менее, чем операция, травмируют половую систему женщины. Но аборт, независимо от примененного метода, — это всегда плохо. Поэтому врачи в принципе против аборта. Надо стремиться, за исключением особых случаев, уговорить женщину продолжить вынашивание плода и рожать, особенно при первой беременности. Однако из этого вовсе не следует, что необходимо законодательно запретить аборты, как того требуют фанатики от религии и недобросовестные политики, стремящиеся нажить таким путем политический капитал.
Планирование семьи и решение вопроса о рождении детей — личное право женщины. Цивилизованные методы контрацепции, и повсеместное доступное наличие этих средств в свободной продаже в развитых странах позволили без всяких запретов резко сократить число абортов. Широкое санитарное просвещение и рано начатое половое воспитание, а не ханжеское умалчивание или запрет, позволят и дальше снижать частоту абортов, разумно и взвешенно относиться к половой жизни, беременности, браку и рождению ребенка. Доверительные, добрые отношения в семье, современное открытое воспитание, когда нет запретных тем, подростки дома и в школе обучаются применению противозачаточных средств, доступность этих средств; удовлетворительные экономические условия, преодоление распространенной традиции осуждения внебрачной беременности, развитие сети домов ребенка, помощь и защита государства, — все это работает на сохранение беременности и здоровья женщины. Дико, когда в 21 веке президент Д.Буш или папа римский , или кто-то другой решают быть или не быть в стране абортам, применению противозачаточных средств. Любой запрет ведет лишь к росту числа криминальных абортов, болезням и гибели женщин. Этот печальный и преступный опыт Россия, как и другие страны, имела с избытком.
И опять все упирается в культуру. Если женщина с подросткового возраста знает методы контрацепции, обучена их использованию, заботится о своем здоровье и своих будущих детей, здраво смотрит на характер половых отношений, то риск нежелательной беременности и угроза заражения половым путем сводится к минимуму. Именно это и проповедуют врачи, но их, увы, не всегда понимает и принимает общество, находящееся под психологическим давлением отживших представлений и стародавних пуританских и ханжеских традиций.
Очередной большой и противоречивой проблемой, сильно взбудоражившей общественность многих стран, стала трансплантация органов и выращивание их “в пробирке“. Сама по себе эта идея и уже наметившаяся реальная возможность ее реализации является даже более фантастичной, чем полеты в космос. И, конечно, гораздо более нужной всем людям. Использование стволовых клеток для заранее заданного выращивания определенных тканей и органов вне организма или в самом организме, несомненно, это новый и чрезвычайно перспективный путь завтрашней медицины, начало которой уже состоялось. Орган, выращенный из стволовых клеток пациента и пересаженный ему же, взамен или в дополнение к поврежденному органу, не создает иммунологических проблем и способен функционировать многие годы. Мечта человечества — получить новый орган, взамен вышедшего из строя, сохранить и продлить полноценную жизнь. Прекрасная идея, имеющая массу технических затруднений на пути реализации, как в любом новом сложном деле. Увы, но и ее стали затенять, тормозить надуманными морально-нравственными проблемами. Кое-где даже запретили научные работы со стволовыми клетками. На этом фоне проявилось много спекуляций и обычного жульничества, достигшего такого размаха, что всполошилась даже АМН России. Это направление науки столь многообещающее, что абсолютно незаменим государственный контроль, но и всевозможная поддержка.
Вокруг забора, хранения и трансплантации органов человека тоже время от времени возникают созданные из ничего, лишь на ложных доносах грандиозные скандалы, уголовные процессы, которые ни разу не были подтверждены в судах ( Москва, Харьков). СМИ регулярно бездоказательно обвиняли врачей, операции по пересадке органов необоснованно прекращались на несколько лет. Кто сообщит, сколько больных, ожидавших очереди на пересадку почки или другого органа, за это время погибли? Кто понес наказание за гибель людей, лишенных возможной и доступной помощи, за дискредитацию врачей, за моральный ущерб стране? Как ни удивительно, значительная часть населения охотно верит подобным выдумкам, и при том не только в России, но и в других странах случаются подобные процессы. Невежество, мракобесие ищет любые лазейки, чтобы опорочить и затормозить развитие науки, даже если это путь оздоровления, продления качественной, активной жизни.
Новые идеи, устремленные в будущее, при всей их логичности и привлекательности ожидаемых результатов часто довольно долго не в силах отвергнуть старые, но упорно живучие предрассудки, заблуждения, обычаи, традиции, невежество широких масс. Великий А.Эйнштейн писал: “Лишь немногие в состоянии спокойно высказать мнения, расходящиеся с предрассудками окружающей среды; большинство же людей вообще не способно прийти к такого рода мнениям.“
Медики служат тем передовым отрядом общества, который, не отвергая полезное прошлое, стремится на основе новейших научных открытий обосновать, развить и внедрить в повседневность идею примата здоровья, как высшей ценности человека и общества. Для этого приходится громко говорить правду, какой бы злой и нежелательной для многих она не казалась, преодолевать ложь и невежество, лень и инерцию мышления.
Высшим проявлением разума человечества служит умение критически мыслить и предвидеть будущие события. Остается уповать на победу разума, когда в единстве общей цели — победы примата здоровья и справедливости — врач, общество и власть совместной деятельностью добьются успеха.