18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото "Испанка"-убийца, чихающие котики и еще кое-что о гриппе

Фото Врачевание. Прогноз и профилактика ЦМВИ

Фото Врачевание. Диагностика и лечение ЦМВИ

Фото Врачевание. Иммунологические изменения при ЦМВИ

Фото Врачевание. Цитомегаловирусная инфекция – эпидемиология, патогенез

Фото Лето: кишечные инфекции

Фото Вирус Зика: что это такое и чем он опасен?

Фото Свиной грипп-2016: что нужно знать каждому

Фото Какими опасными болезнями могут заразить домашние животные?

Фото Коронавирус MERS: что это за болезнь и чем она опасна?

Фото Весна, тепло, простуда? Как не заболеть из-за обманчивой погоды

Фото ВИЧ-инфекция в Красноярском крае: число заболевших резко возросло


Врачевание. Клинические признаки ЦМВИ

    Комментариев: 0     версия для печати
Врачевание. Клинические признаки ЦМВИ

Продолжение книги "Врачевание" (размышления детского врача).

Предыдущая часть

Следующая часть

Содержание книги

 

3.5. Иммунологические особенности хронической ЦМВИ

Характерный для первичной ЦМВИ высокий уровень маркеров острой инфекции (HLA-D и CD45RO), спустя 3—4 месяца, сменяется их уменьшением. Исчезновение одновременно популяции Т-лимфоцитов с антигенами CD28,CD27, CD62L отражает переход к хронической фазе ЦМВИ (20,29). Происходит ускоренное дифференцирование популяции CD8+ Т-клеток, ответственных за контроль хронической ЦМВИ (30). Увеличенный митоз у 31% Т-лимфоцитов в начале инфекции, постепенно снижается до 15% клеток популяции, как и у здоровых детей. В то же время непрерывно нарастает субпопуляция клона CD28(-)CD8+ Т-лимфоцитов специфичных по отношению к антигенам ЦМВ. Эта субпопуляция вытесняет и замещает собой другие CD8+Т- клетки, и в ущерб остальным клонам, порой достигает 25—33% от всей популяции (14).

 

Структура и механизм формирования иммунологической памяти при развитии хронического процесса существенно отличается от такового при острой инфекции. Для хронической ЦМВИ типично снижение пролиферации потенциально специфических к вирусу Т-лимфоцитов. Во время развития хронической инфекции в течение первого года после заражения высокая пропорция специфических к ЦМВ CD8+CD45RA T-лимфоцитов. Увеличен олигоклональный фенотип памяти CD8+Т-лимфоцитов, специфичных к ЦМВ, но сокращается количество “ наивных“, не опытных Т-лимфоцитов. В результате, сжимается репертуар Т-лимфоцитов, доступных для распознавания и ответа на новые антигены микроорганизмов, с которыми ранее не было встреч; клеточный иммунитет падает, восприимчивость к инфекциям нарастает. Обычно этот процесс начинается вскоре от возникновения инфекции, развивается медленно и занимает много десятков лет. Непрерывный расход (гибель) специфических к ЦМВ Т-лимфоцитов, связанный с уничтожением ими вновь синтезированных вирионов, приводит в итоге к истощению и нарушению всей структуры иммунной системы (38). Доля специфической субпопуляции Т-лимфоцитов в общей популяции Т-лимфоцитов непрерывно растет в ответ на постоянные антигенные стимулы, так называемой, латентной ЦМВИ, контролируя и не позволяя ей распространиться по организму, но и не имея возможности ее полностью ликвидировать. Выход молодых лимфоцитов из тимуса снижается. Апоптоз инфицированных Т-лимфоцитов угнетен, пролиферация их низкая. Идет накопление клона старых CD28(-)CD8+ T-лимфоцитов, то есть олигоклональное расширение субпопуляции Т-клеток специфичных к ЦМВ. Их функциональная способность падает (продукция цитокинов, интерферона и др.). Деятельность НК и цитотоксических лимфоцитов заблокирована; восприимчивость CD4+ T-лимфоцитов к апоптозу нарастает, и соотношение CD4+: CD8+ уменьшается. Соответственно, увеличивается иммунологический профиль риска — IRP; снижается число В-лимфоцитов (25). Все эти и указанные ранее сдвиги служат биомаркерами истощения (старения) иммунной системы. Такое прогрессирующее иммунологическое старение (инфляция) отмечено у носителей ЦМВИ американцев в возрасте 70 лет, шведов уже в 40—60 лет, а у детей Северной Африки — к 12 месяцам жизни (20). У пожилых людей, инфицированных ЦМВ, как признак иммунологического истощения, отмечено отсутствие нарастания иммунитета в ответ на гриппозную вакцинацию, в сравнении с неинфицированными ЦМВ тех же возрастов.

 

Возможно, недостаточная эффективность профилактических прививок у детей с ЦМВИ частично обусловлена столь ранним иммунологическим старением. Последнему способствуют и Эпштейн-Барр вирусная инфекция, выявленная у 65% этих же детей, и экологические вредности, социальные факторы, нерациональное питание, лекарства, условия жизни, возраст, наследственность и т.д. Подобное явление обнаружено и у людей, зараженных паразитами (в развивающихся странах) и при раке (в развитых странах). Приведенные данные позволяют утверждать, что персистирующая ЦМВИ является важнейшим и одним из самых ранних (чаще в возрасте до 1—2 лет жизни) факторов, первично повреждающих иммунную систему человека, действующая как хронический стресс и приводящая неизменно к более раннему иммунологическому истощению (старению), создавая условия повышенного риска инфекционных заболеваний, рака и смерти. То, что иммунологические нарушения происходят исподволь (на молекулярном уровне) и чаще без явной клинической картины не служит основанием отрицать наличие болезни, то есть процесса морфологического и функционального повреждения, нарушающего жизнедеятельность и устойчивость организма человека.

 

Следовательно, с инфицирования человека ЦМВ всегда начинается болезнь — хроническая ЦМВИ.

 

3.6. Клинические признаки ЦМВИ

Клиника. Из общей когорты новорожденных у 0,1% детей заражение возникло внутриутробно в результате первичного заражения матери во время беременности, а в 0,9% случаев заражение плода связано с обострением ЦМВИ, которой женщина страдала ранее. Для обычной беременности типичны гормональные, метаболические и иммунные перестройки. В это время у женщины увеличено образование прогестерона, эстрогенов, кортикостероидов, уменьшающих количество и активность Т- и В-лимфоцитов. Эта нормальная умеренная иммунодепрессия противодействует иммунологическому противостоянию в системе мать—плод. Если во время беременности одновременно нарушено питание женщины, имеются гестоз и сопутствующие болезни, анемия, стресс, то угнетение иммунитета достигает более глубокой выраженности. ЦМВ латентная инфекция активируется, а первичное заражение — протекает с высокой и длительной (до 30 дней) виремией. В таких условиях инфекции нейтрализация ЦМВ низкая и гематогенное трансплацентарное заражение плода возникает часто — в 40—50% случаев при первичной ЦМВИ, а при рождении у 2/3 этих детей имеются симптомы болезни. В последующем у 90% детей из этой группы обнаружены отчетливые неврологические и психические расстройства (22) . Напротив, у женщин, имевших ЦМВИ еще до беременности, риск заражения плода много ниже — в пределах 0,5—1,5% случаев. При рождении большинство детей выглядели здоровыми. Следовательно, противовирусная устойчивость, развившаяся у инфицированных женщин в разные сроки до беременности, оказалась в абсолютном большинстве случаев достаточно напряженной, чтобы воспрепятствовать заражению плодов и развитию у них болезни. Даже у женщин, первично инфицированных во время беременности, более половины из числа всех детей рождаются свободными от ЦМВ инфекции.

 

Наблюдения за внутриутробным развитием близнецов у первично инфицированных женщин дали важные результаты. Гомозиготные близнецы, имеющие почти одинаковую наследственность, иммунную систему и единую плаценту, заражались ЦМВ и болели практически одинаково.

 

Гетерозиготные близнецы с различными плацентами заражались ЦМВ в разное время, в некоторых парах было горизонтальное распространение инфекции, то есть второй плод заражался не от матери непосредственно, а от первично инфицированного близнеца. В ряде случаев один плод был болен ЦМВИ, а второй рождался здоровым. В наблюдении тройни: у обоих гомозиготных плодов внутриутробно выделен вирус, положительные PCR и qPCR, при рождении — оба клинически здоровы, через год — у обоих полное отсутствие слуха; третий плод (отдельная плацента) тоже был инфицирован внутриутробно, при рождении Апгар 8 и 9, петехии на коже, тромбоцитопения, при черепной УЗИ — вентрикуломегалия. Через несколько дней физический статус нормализовался. Через год обнаружена левосторонняя глухота. 

 

Эти наблюдения отчетливо показали защитную роль плаценты в предупреждении перехода вируса от матери к плоду, а также большое значение индивидуальной реакции плодов на инфекцию и условия их развития. При одинаковом воздействии матери, ее инфекции плоды отвечали по-разному: кто-то заболел, кто-то — нет, да и болезнь проявлялась с существенными индивидуальными различиями. Последнее, очевидно, обусловлено явными генетическими и иммунологическими различиями гетерозиготных близнецов. Возможен, видимо, и фактор случайности действия окружающей среды в тот или иной момент внутриутробной жизни. ЦМВИ наиболее опасна для зародышей в первые 16 недель после зачатия: в это время максимальная их гибель, спонтанное прерывание беременности, задержка и нарушения развития (наиболее часто поражается ЦНС), повреждения органогенеза, формирования внутренних органов, глаз, слухового аппарата и других органов.

 

Врожденная ЦМВИ у 85-90% зараженных детей при рождении и в ближайшие недели клинически почти ничем себя не проявляет (асимптоматическая врожденная ЦМВИ). Но даже в этой, казалось бы относительно благополучной группе, отмечаются нередко до 1,5-3 недель желтуха, некоторая задержка роста, повышенная сонливость, вялость, а в дальнейшем у 10—15% из них серьезные неврологические повреждения в виде нейросенсорной потери слуха, нарушения зрения, умеренной или значительной задержки физического и психического развития.

 

Вторую группу составляют 10—-15% детей, у которых при рождении имелись единичные или множественные признаки врожденной ЦМВИ (симптомная ЦМВИ). Более 1/3 детей этой группы рождаются преждевременно, роды осложнены ранним излитием околоплодных вод, отслоением плаценты, часто возникают гипоксия и нарушения мозгового кровообращения, увеличен риск интеркуррентного заражения в родах. В половине случаев дети заметно мельче своего гестационного возраста, имеют микроцефалию (окружность головы до 3 перцентили), редко макроцефалия. У 25% мальчиков — паховые грыжи. Часто выявляются и другие признаки дисморфизма. Кожа несколько пастозная, частые симптомы: петехии (у 75%) и желтуха (у 66%), гораздо реже (у 10%) пурпура и своеобразные темносиние пятна, напоминающие ягоды черники; дети вялые, сонливые, дрожат руки, плохо сосут и глотают (в 1/3 случаев), тонус мышц снижен, изредка (у 7%) судороги. Печень и селезенка увеличены у 2/3 пациентов, что свидетельствует, наряду с вовлечением в патологический процесс глаз (хореоретинит), сердца, легких и особенно ЦНС, — о тяжелом течении ЦМВИ. Микроцефалия выявляется иногда не сразу после рождения, а лишь спустя несколько месяцев.

 

Лабораторные исследования: анемия — у 50%, тромбоцитопения — у 3/4 пациентов, увеличение более 34 ммоль/л прямого билирубина у 84%, повышение белка в спинномозговой жидкости более 120 мг% в половине случаев. Комплексная оценка больного симптомной ЦМВИ указывает на врожденное повреждение многих органов и, в первую очередь, иммунной, гепатобилиарной, эндокринной, гематопоэтической и особенно ЦНС (22). В ряде случаев, чаще у недоношенных и маловесных детей вскоре развивается сепсис. Даже при современном интенсивном лечении летальность при врожденной симптомной ЦМВИ остается высокой — до 15—20%. У выживших детей в ближайшие недели после рождения клиника болезни обычно постепенно сходит на нет. Кровоточивость прекращается к 7—10 дню, желтуха исчезает через 2—3 недели, лабораторные показатели медленно нормализуются, дети лучше едят, растут, прибавляют в весе и как будто бы начинают развиваться удовлетворительно. Однако с 2—4 месяцев и дальше у 50—90% детей этой группы обнаруживают мышечную гипотонию, замедленное становление нейро-физических навыков (долго не удерживают голову, не сидят, до 2—3 лет не ходят). Эти дети значительно отстают в психическом развитии, хуже видят и после 3-х месяцев жизни у большинства из них (более 70%) развивается одно- или двусторонняя потеря слуха, вплоть до полной глухоты. Соответственно, тяжело страдают речь (дислексия, заикание), развитие когнитивных способностей, эмоциональная сфера (повышенная импульсивность). У немногих пациентов развиваются спастические церебральные параличи, судороги.

 

Компьютерная томография (КТ), проведенная в период внутриутробного развития или после рождения, выявляет у более половины пациентов с симптомной ЦМВИ рассеянные мелкие кальцификаты в мозгу, преимущественно вокруг расширенных желудочков ГМ (в кортикальной и таламической области). Этот признак, как и микроцефалия, указывает на плохой прогноз в отношении последующих неврологических осложнений и умственного развития. В первые месяцы жизни эти дети обычно слышат и аудиометрические данные чаще нормальные, но к году или позже слух снижается вплоть до полной глухоты. Иногда падение слуха обнаруживают только в школьном возрасте или у взрослых, процесс идет медленно, но упорно. До 6% всех случаев врожденной глухоты связаны с ЦМВИ, которая по частоте занимает первое место после наследственной потери слуха (35, 36). Врожденная ЦМВИ часто приводит к нарушению зрения (у 20% больных).

 

Тяжесть, течение и последствия ЦМВИ, приобретенной в родах или в перинатальном периоде, в решающей степени зависят от гестационного возраста и состояния развития новорожденного. Инфицирование в родах у доношенных, хорошо развитых младенцев чаще не имеет клинических симптомов и последующих осложнений, особенно если у матери имеются антитела к ЦМВ. Но в половине случаев после инкубационного периода от 1 до 3 месяцев все же возникают признаки болезни: бледность, снижение аппетита, одышка, вялость, затрудненное дыхание, изредка афебрильная пневмония, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, даже энцефалит.

 

Если нет каких-либо дополнительных отягощающих факторов, то исход болезни обычно благоприятный, хотя у некоторых пациентов увеличение печени и селезенки, тромбоцитопения, неврологическая симптоматика могут держаться много месяцев и лет. Напротив, у глубоко недоношенных младенцев с весом менее 1500 г при наличии респираторного дистресс-синдрома и использовании в связи с ним кортикостероидных препаратов, ЦМВИ приобретает тяжелое, септическое течение с поражением многих органов (интерстициальная пневмония, кардит, хореоретинит, гепатит, дисфункция кишечника, энцефалит, нефрит, анемия, тромбоцитопения, угнетение иммунитета и др.). Затухание инфекционного процесса и восстановление пораженных органов занимает чаще три и более месяцев.

 

В постнатальном периоде заражение детей происходит в основном при  нарушении матерью гигиены ухода (грязные руки) и при питании инфицированным молоком матери, но поскольку они уже ранее приобрели от матери антитела к ЦМВ (IgG), то обычно у них нет симптомов ЦМВИ и последующих осложнений. Происходит своего рода естественная “иммунизация.“ Однако, подобное инфицирование у детей с весом при рождении менее 1500 г протекает менее благополучно и в четверти случаев приводит даже к развитию сепсиса с тяжелой клиникой, подобной при заражении в родах. В последующем у этих детей возможны неврологические осложнения, но все же гораздо реже, чем при врожденной ЦМВИ. Следует учитывать повреждающее влияние инфекции на мозговое кровообращение зараженных детей внутриутробно, особенно в родах и в перинатальном периоде. У 80% детей, переживших в это время нарушение мозгового кровообращения, в последующем развиваются неврологические дефекты различной степени тяжести.

 

Заражение при трансфузии ЦМВ-инфицированной крови или препаратов из нее обычно не представляет серьезной угрозы для младенцев серопозитивных матерей и не ведет к осложнениям, но для недоношенных с массой менее 1250 г и детей от серонегативных матерей (без антител к ЦМВ) этот путь инфицирования крайне опасен и еще совсем недавно приводил к высокой летальности (более 10%). Приобретенная ЦМВИ у них протекает тяжело, с развернутой клиникой: хореоретинит, пневмония, сердечная недостаточность, энцефалит, анемия, тромбоцитопения, распространенное увеличение и болезненность лимфоузлов, подавление иммунитета. В дальнейшем у многих из этих детей, особенно родившихся глубоконедоношенными, возникают серьезные неврологические осложнения, дефекты психического развития, нарушения зрения, слуха. Часто отмечаемое умеренное увеличение селезенки у детей с врожденной ЦМВИ, и у детей, зараженных после гемотрансфузии, сохраняется иногда до 1 года, хотя общее состояние ребенка уже может быть вполне удовлетворительным и лабораторные показатели крови нормальными.

 

Заражения детей, посещающих детские ясли, и более старших обычно связано с бытовым, неинтенсивным инфицированием и протекает чаще незаметно, без признаков болезни или с небольшими респираторными расстройствами, напоминающими ОРВИ.

 

В подростковом и более старшем возрасте заражение ЦМВИ идет в основном при тесном контакте здорового человека с вирусоносителем (поцелуи, половой путь), когда преобладает массивное заражение. В большинстве случаев после инкубационного периода (20—60 дней) развивается латентная, хроническая инфекция без каких-либо заметных специфических симптомов болезни, и пациент, как правило, не знает, что он стал носителем инфекции, выделяет вирус в окружающую среду и тем опасен для людей, контактирующих с ним. У пациентов с пониженной иммунологической устойчивостью заражение при переливании крови, через слюну (поцелуи), половым путем (высокая концентрация ЦМВ в сперме, в цервикальном секрете) может проявиться острой ЦМВИ. На первый план выступают признаки немотивированной повышенной усталости, рассеянные боли мышц, суставов, головная боль, нарушение сна, небольшое повышение температуры тела, умеренный насморк, боль в горле и в области слюнных желез, влажный кашель.

 

Обильная саливация, белесоватый налет на языке и деснах, увеличение и болезненность лимфатических узлов подчелюстной области, слюнных желез, — все это может служить сигналом возможной ЦМВИ и требует специального лабораторного обследования. Выздоровление занимает несколько недель и ЦМВИ переходит обычно в латентное состояние.

 

У сексуально высоко активных молодых людей, а также после трансфузии крови или пересадки донорских органов, когда имеется высокая непосредственная инфицированность от носителя к реципиенту, — приобретенная ЦМВИ нередко протекает в виде инфекционного мононуклеоза (ИМ). Среди различных возбудителей ИМ до 10% всех случаев приходится на долю ЦМВ. Клиника ИМ проявляется через 3—12 недель инкубационного периода высокой лихорадкой в течение 7—10 дней, переходящей затем в умеренно повышенную температуру неправильного типа на протяжении еще нескольких недель. Пациентов беспокоят слабость, вялость, общее недомогание, головная боль, быстрая утомляемость. Появляются также боль в мышцах, ознобы, потливость, тошнота, анорексия, угнетенное настроение, раздражительность. У больных часто увеличена на 2—4 см и слегка болезненна печень; в крови у них находят повышенный уровень печеночных энзимов, лимфоцитоз, моноцитоз и увеличенные до 10% атипичные лимфоциты (мононуклеары).

 

Изредка увеличена и селезенка. Во многом эти симптомы напоминают ИМ, вызванный Эпштейн-Барр вирусом, но в отличие от последнего при ЦМВИ нет выраженного фаринго-тонзиллита, значительных увеличений селезенки и лимфатических узлов, и не возникают гетерофильные антитела. В некоторых случаях именно при ЦМВИ с признаками ИМ возникают аутоиммунные реакции, и в крови удается выявить ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела. Как и при ИМ, вызванным ЭБВ, применение антибиотиков беталактамовой группы (пенициллины, аугментин, цефалоспорины и др.) так же и при ЦМВИ с признаками ИМ способно вызвать обильную кореподобную сыпь. Выздоровление идет медленно, затягиваясь на несколько недель. Долго сохраняются слабость, анорексия, миалгии, потливость, анемия, тромбоцитопения.

 

Предыдущая часть       Следующая часть

Содержание книги

Вверх




Ключевые слова: иммунология, клинический, признаки, хронический, цмви, цитомегаловирусный,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх