18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Иппотерапия: когда лечит лошадь

Фото Где в Красноярске можно бесплатно заниматься фитнесом, танцами и йогой...

Фото Мой завтрак – это латте. Или как проводят утро известные красноярки

Фото Умеем ли мы ходить босиком?

Фото 7 домашних средств от мозолей, натоптышей и потливости ног

Фото К вам едет поликлиника! Или как я побывала в Поезде здоровья

Фото Зачем нужна больничная клоунада?

Фото 4 легких способа забыть о боли в шее

Фото Врачевание. Отношения и противоречия между пациентом и врачом

Фото Врачевание. Больные взрослые и дети

Фото Врач и общество: здоровье, норма, норматив и болезнь

Фото Зачем проходить профосмотры?


Врачевание. Микроэлементы: цинк и селен

    Комментариев: 0     версия для печати
Врачевание. Микроэлементы: цинк и селен

Продолжение книги "Врачевание" (размышления детского врача).

Предыдущая часть

Следующая часть

Содержание книги

 

2.10. Микроэлементы

Организм человека, как и других животных, включает в себя большую часть химических элементов, существующих на Земле и представленных в таблице периодической системы элементов Д.И.Менделеева. Из 106 элементов, указанных в этой таблице, 86 элементов постоянно присутствуют в организме человека. Принято считать, что содержащееся в живом организме какое-либо вещество в количестве больше 0,001% состава человека, относится к макроэлементам, а содержащееся меньше 0,001% — к микроэлементам. Биологическое значение каждого химического элемента еще во многом остается не вполне изученным, особенно тех, которые имеются в организме в очень малом количестве.

 

Минералы по их незаменимости и исключительной необходимости в процессах жизнедеятельности имеют не меньшее значение, чем витамины, белки, липиды, углеводы. Они оказывают регулирующее воздействие на генетический аппарат, активность метаболизма, преобразование энергии, синтез всех структур организма, размножение, развитие и т.п. Наиболее важными из них считаются более 30 элементов. К ним относятся бром, фтор, йод, железо и медь, хром, кобальт, марганец, молибден, селен, цинк, ванадий, кремний, кадмий, свинец и никель, олово и другие. Минеральные вещества поступают в организм в составе растительной и животной пищи, и воды. На их долю должно приходиться в среднем до 4% сухой массы пищевых продуктов. Всасывание происходит в основном в тонком кишечнике, где большинство минералов образуют комплексные соединения со специфическими транспортными белками и, поступив в кровь, переносятся в печень, а затем — в другие органы и ткани. В организме поддерживается в крови, лимфе, органах и тканях более или менее уравновешенное содержание каждого минерального элемента — реже в свободном состоянии, чаще в виде ионов и в комплексных соединениях. Относительно строгий гомеостаз минералов важен для жизнедеятельности, поскольку дефицит какого-либо вещества или, напротив, его избыток, или дисбаланс по отношению его к другим минеральным элементам представляет опасность для здоровья и жизни человека.

 

Содержание минеральных веществ в растениях, воде и даже в атмосферном воздухе зависит от их концентрации, химической и физи ческой формы в почве. Этим определяется тип естественной геобиохимической провинции. Недостаток в почве и воде одних элементов (например, йода, фтора, селена), или избыток других (например, фосфора, железа, свинца) — служит главной причиной возникновения эндемической патологии. Чаще наблюдается диспропорция, когда в почве одновременно одних минералов мало, а других — слишком много. Истощение и загрязнение почвы в результате неразумной деятельности человека создает свою новую для данного региона уникальную геохимическую ситуацию, требующую специального изучения и принятия соответствующих профилактических мер.

 

Микроэлементы распределяются в организме человека неравномерно. Они больше накапливаются в тканях и органах, соответственно преимущественной структурной и функциональной специализации. Так, фтор концентрируется больше в дентине зубов; медь — частично в печени, селезенке, и 95% в составе церулоплазмина — белка крови; йод — в щитовидной железе и ее гормонах. Железо содержится преимущественно в гемоглобине крови, в мышцах и костном мозге; магний — в костях и мышцах; кобальт — в печени, в составе витамина В12; кальций и фосфор — в костях; свинец — в костях и печени; и т.д. Для многих микроэлементов нет жесткой “ узкой“ локальной специализации — они, входя в состав коферментов и других белков, и в виде ионов обнаруживаются почти во всех тканях. Здесь, несмотря на чрезвычайно малое их количество, микроэлементы проявляют высокую биологическую активность. Около одной трети всех ферментов являются металлоферментами, то есть содержат в своей структуре или активируются металлом.

 

Цинк

Цинк. Большое внимание в настоящее время привлекает биоэлемент цинк. Если еще 10—15 лет назад цинк находили в составе 60 ферментов, то сейчас указывают на его присутствие в более 300 металлоферментах и, соответственно, наличие цинка практически во всех органах и тканях(30). В организм цинк поступает с разнообразной пищей, всасывается в комплексе с белком в основном в 12-перстной кишке. В сыворотке крови содержится лишь около 2% всего цинка. Основное его количество находится в печени, мышцах, костях, глазных яблоках, у мужчин — в яичках и простате. Нормальная его концентрация в плазме 9—24 мкмоль\л (Ф. Хашке,1949 г.), по данным Т.Харрисона — 18 мкмоль\л. По Л.А.Щеплягиной дефицит цинка в организме диагностируется при снижении его уровня в крови ниже 13 мкмоль\л. Разброс лабораторного показателя весьма значительный. Для более точного распознавания недостаточности цинка в организме следует выявить снижение в крови транспортного белка цинка — металлотионеинов, а также проверить будет ли отчетливое нарастание концентрации цинка в крови после приема цинксодержащих препаратов (функциональная нагрузка). Особая белковая структура, стабилизированная ионами цинка, соединенная координационными связями с аминокислотными остатками белка, — называется цинковый палец (ЦП). ЦП выполняет важнейшие функции в работе генетического аппарата и присутствует в каждой клетке в составе транскрипционных факторов. ДНК-связывающими факторами транскрипции служат группы белков с ЦП. Последние являются белковыми модулями, способными взаимодействовать с РНК, ДНК, белками. Они образуют комплексы с рецепторами стероидных или тиреоидных гормонов, и затем вместе с гормонами переносятся в ядра клеток. Здесь, в результате их специфического взаимодействия с определенными последовательностями ДНК изменяются уровни транскрипции соответствующих гено-мишеней. Эти процессы играют большую роль в регуляции экспрессии генов и в клеточном метаболизме. Микроэлемент цинк входит в структуру генетического аппарата клеток, необходим для функционирования ДНК, регуляторных пептидов тимуса и других тканей и органов.

 

Цинк в составе ферментов, метаболитов и других биологически активных веществ участвует в обмене нуклеиновых кислот, улучшает усвоение белков, жиров, углеводов. Функции его многообразные и важные. Он входит в состав супероксиддисмутазы и участвует в антиоксидантном действии, стабилизации клеточных мембран; благоприятствует всасыванию в кишке витамина А, поддерживает его активность и способствует синтезу родопсина, то есть в составе комплекса влияет на функцию зрения. Цинк участвует также в функционировании сетчатки глаза и поддержании прозрачности хрусталика. Присутствуя в составе полимераз НК, цинк способствует восстановлению поврежденных и синтезу новых НК, функции генов. Цинк имеется в составе угольной ангидразы и способствует образованию или расщеплению угольной кислоты в капиллярах. В лактатдегидрогеназе он влияет на окислительно-восстановительные реакции и функции печени, сердца, легких, почек.

 

В составе щелочной фосфатазы цинк участвует в ремоделировании костной ткани, ее синтезе, линейном росте, образовании коллагена; имеется цинк и в альдолазе, и во многих других ферментах. С цинком связаны энергетические процессы в клетках, синтез гормонов, влияющих на рост (соматотропин, инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), тестостерон, инсулин). Цинк влияет на синтез и активность половых гормонов, на течение беременности, развитие плода, на внутриутробный и последующий рост человека. Он участвует в обмене жирных кислот и благоприятствует метаболическому превращению незаменимых полиненасыщенных жирных кислот во многих органах и тканях в простагландины, обладающие физиологической активностью. Для синтеза противовоспалительных простагландинов, наряду с цинком, требуются магний и витамины С, В3 и биотин.

 

Дефицит цинка, как и других микронутриентов в организме человека, вызывается множеством причин, о которых сказано выше. Поскольку он содержится в разнообразных пищевых продуктах, то возникновение недостатка его в организме возможно лишь при голоде и длительных грубых нарушениях рациона, и чаще вызывается повреждением всасывания и усвоения цинка в результате врожденной или приобретенной патологии (хронические поносы и т.п.). Падение содержания цинка в организме связано с нарушениями функции печени, почек, снижением функции щитовидной железы, влиянием некоторых лекарственных препаратов (гормоны, кальций и др.). Антагонистом усвоения цинка, железа и кальция является фитиновая кислота, содержащаяся в растениях. Она связывает эти элементы и тормозит их всасывание. Цинк и медь конкурируют за транспортные белки и взаимно мешают всасыванию. Железо и кальций также конкурируют с цинком за усвоение, и в результате уменьшается абсорбция всех трех микроэлементов. Это ведет к недостаточности их в организме и задержке психомоторного развития детей. Однако, на уровне клеточных рецепторов микроэлементы, мешавшие друг другу всасываться в организм, могут взаимодействовать между собой, проявляя даже в некоторых вариантах синергизм действия. Поэтому целесообразно их принимать раздельно и в разное время дня. Витамин В2 (рибофлавин) увеличивает биодоступность цинка. Ацетилсалициловая кислота и препараты мочегонного действия вымывают цинк из организма.

 

Цинк и селен оказывают интенсивное антиоксидантное действие, оба стимулируют всасывание, усвоение йода, синтез гормонов щитовидной железы, положительно влияют на репродуктивную систему. В то же время, они антагонистично тормозят всасывание и усвоение друг друга, и потому не должны поступать в организм одновременно. Запасы цинка в организме небольшие и, если его поступление и усвоение недостаточные, то довольно часто (у более половины населения) развивается в разной степени выраженный дефицит микроэлемента. У 49% беременных женщин выявлено низкое содержание цинка в крови, в том числе, в 8% случаев очень низкий его уровень (менее 10 мкмоль\л). В том же исследовании установлена зависимость: чем ниже концентрация цинка в крови, тем чаще имелись осложнения беременности и родов (травматизм матери, кровотечения в родах, необходимость оперативного родоразрешения).

 

Цинк необходим для формирования плаценты, участвует в работе ферментов и гормонов, определяющих органогенез, созревание, рост и развитие плода. При дефиците цинка на 30% чаще могут быть спонтанные аборты, недоношенность и незрелость новорожденных, ниже нормы их рост и масса тела. Многими исследователями отмечалось и последующее значительное отставание детей и взрослых в росте и развитии, если они длительное время страдали от дефицита цинка. Структурное и функциональное формирование и развитие головного мозга и всей нервной системы обусловлено белками, связанными с цинком. Медиаторы ЦНС, содержащие цинк, влияют на важнейшие когнитивные процессы, память, способность к обучению. Дефицит цинка затрудняет психическое развитие, у детей и взрослых понижены память, успеваемость, пространственное мышление. Эти дефекты, а также недостаточная социальная адаптация, неудовлетворительные поведенческие реакции, пониженный умственный уровень — сохраняются и во взрослом состоянии. Об этом неоднократно сообщают эксперты ВОЗ, указывая на дефицит цинка, белков и витаминов в питании населения третьего мира, как важнейшие причины массового распространения дефектов физического и психического развития детей и в последующем взрослых.

 

Поскольку цинк влияет на многие органы и их функции, то и дефицит этого микроэлемента приводит к множеству нарушений. Для мужчин потребность в цинке в несколько раз выше, чем требуется цинка женщинам. У людей с недостаточностью цинка отмечаются низкий рост, вплоть до карликовости; выраженная задержка полового развития, часто гипогонадизм, атрофия яичек и предстательной железы, низкая фертильность. Мужское бесплодие связано с множественными нарушениями развития половых органов, особенно предстательной железы, неполноценностью сперматозоидов и низкой продукцией тестостерона. Страдает иммунитет: атрофия тимуса, лимфатической ткани, селезенки, иммуносупрессия, плохое заживление ран, склонность к опухолевым заболеваниям, частые, затяжные и хронические инфекции. Нарушается костеобразование, развивается остеопороз. Часто наблюдаются депрессия, заторможенность психики, прогрессирование эпилепсии. У детей преобладают упорный синдром мальабсорбции и распространенные поражения кожи — периорбитальные, периоральные и перианальные десквамиции, сыпи, гиперкератоз, экзема, тяжелая нагнаивающаяся угревая сыпь, акродерматит, трофические повреждения ногтей и волос, их ломкость, характерные белые пятна на ногтях, алопеция. В старшем возрасте появляются выраженные признаки преждевременного старения, бесплодие, раннее развитие аденомы простаты, катаракты, сахарного диабета 2 типа, падение слуха и зрения.

 

В норме цинк препятствует накоплению токсических металлов в организме при попадании их из окружающей среды, но при недостаточности цинка токсические металлы откладываются в печени, почках и других органах, вызывая их тяжелые повреждения. Весьма характерно для дефицита цинка последовательное падение аппетита, веса, извращение и нарушение восприятия вкуса и запаха (блок чувствительных рецепторов), стоматит, хроническое инфекционное заболевание десен, плохое пищеварение, поносы, пищевая аллергия. Изменения крови — угнетение кроветворения, лейкопения, нейтропения, тяжелая железодефицитная анемия. Профилактика дефицита цинка включается в общий план правильного питания, восполнения потребностей в микронутриентах. Для лечения используют препараты цинка, естественно, под контролем врача. При излишнем попадании цинка в организм могут развиться токсические явления. Поэтому не рекомендуются большие дозы цинка и длительное его применение.


Селен

Селен — микроэлемент, абсолютно необходимый для жизнедеятельности человека. Содержится в почве в очень малом количестве, но на планете есть территории, где его концентрация в почве и воде чрезвычайно высокая (например, Китай). Человек получает селен с растительными, животными и морскими продуктами питания. Наибольшее его содержание в чесноке, бобовых и зерновых (особенно в пшенице), но любая обработка пищи ведет к значительному уменьшению в ней селена. В России, Украине почти повсеместно почвы бедны селеном, соответственно, его мало в продуктах питания и у большинства населения (до 80—90%)   отмечается дефицит селена. Этому  также  способствуют, продолжающееся интенсивное вымывание селена из почвы, недостаточные и неполноценные удобрения и преимущественное использование в геохимических провинциях продуктов питания только местного производства, выращенных на бедных почвах. В кишечнике человека селен легко всасывается и быстро образует связи с белками (селенопротеины), с аминокислотами (селенометионин, селеноцистеин)  и с липосахаридами. Преимущественная концентрация селена отмечается в печени, почках, мышцах, в миокарде, ткани глаз, эритроцитах, присутствует в ядрах клеток. У мужчин наибольшее содержание селена,  выявлено в яичках. Выводится селен из организма почками, выдыхаемым воздухом, с калом.

 

Биологическое влияние селена многообразное, чем и объясняется резко усилившееся внимание к нему в последние 10—15 лет.

 

В качестве кофактора, входящего в состав активного центра ферментов, селен активирует каталитические ферменты сильного антиоксидантного действия – глутатионредуктазу и тиоредоксинредуктазу. В активном состоянии эти ферменты (при участии селена) разрушают и способствуют удалению из тканей избытка перекиси водорода и перекиси липидов, то есть очень токсичных для клеток организма перекисных радикалов, свободных форм кислорода. По-видимому, с этим механизмом связано,  и антитоксическое действие селена, защита и стабилизация клеточных мембран, ядер клеток, противовоспалительный и антионкогенный эффект.

 

Селен воздействует на функциональную активность цитохрома Р-450 в эндоплазматической сети клеток печени, на транспорт электронов в митохондриях, на тканевое дыхание, окислительно-восстановительные процессы, то есть на важнейшие реакции жизнеобеспечения.  Селен синергист витамина Е, совместное их  антиоксидантное  действие резко возрастает. Витамин Е ингибирует перекисное окисление ПНЖК, и глутатионпероксидаза при участии селена разрушает возникшие перекись водорода и перекиси липидов (ПОЛ). Симптомы недостаточности селена заметно уменьшаются при нормальном поступлении витамина Е в организм; также и применение селена, заметно  нивелирует признаки дефицита в организме  витамина Е.  Токоферолы предупреждают  окисление селена, благоприятствуют его сохранению. Витамин А и витамин С облегчают всасывание, транспорт и утилизацию селена в организме. Он участвует и в фотохимических процессах, обусловливающих функцию зрения.

 

При нормальном содержании селена в организме замедляется всасывание  и действие токсических металлов: свинца, ртути, таллия, кадмия и других. В этом случае противотоксическое влияние селена сочетается с его антимутагенным и антиканцерогенным действием. Экспериментально установлено его повреждающее действие на злокачественные клетки. При падении уровня селена в организме возрастает риск  опухолевых заболеваний.   Селен, совместно с цинком, способствует всасыванию, усвоению йода, синтезу и активизации гормонов щитовидной железы и их метаболитов. Без селена и цинка  профилактика,  и лечение йодной недостаточности оказываются менее эффективными. Применение селена при болезни Хашимото привело к клиническому улучшению и заметному снижению титра аутоиммунных антител.

 

Большое положительное влияние оказывает селен на половую функцию, созревание половых клеток, подвижность сперматозоидов, развитие и здоровье плода, донашивание беременности.  Селенопротеин — составная часть тестикулярной ткани. Во взаимодействии с ферментами, витаминами и другими микроэлементами селен участвует в метаболизме белков, нуклеиновых кислот, липидов, углеводов. Он входит в состав более 30 биологически активных соединений. Очевидно, селену принадлежит важная роль в стимуляции и поддержании иммунитета, образовании антител, а также укреплении сердечно-сосудистой системы, предупреждения ее поражений (механизм этого влияния селена недостаточно выяснен).  Лечебное применение препарата селена при остром падении артериального давления у больных с клиникой шока или коллапса  дает быстрый эффект — восстановление артериального давления. Он также способствовал улучшению регенерации  миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда.

 

У здоровых взрослых людей нормальным считается уровень селена в крови 1,14—1,9 мкмоль\л. При разнообразном питании дефицит селена возникает редко. Обычно это происходит в комплексе с недостаточным содержанием в пище и других МН (витаминов Е, А, йода и др.), при хронических болезнях пищеварительного тракта, нарушениях всасывания.  Чаще недостаточность содержания селена в крови  наблюдают у очень пожилых людей, при усиленном метаболическом потреблении и выделении селена из организма, вызванных затяжными стрессами, болезнями, физическими нагрузками, химическими и другими неблагоприятными воздействиями. Аскорбиновая кислота разлагает селенит до биологически неактивного состояния, но на селен она не влияет. Всасыванию селена мешают сахар и сладкая пища.


Недостаточность селена проявляется постепенно прогрессирующей хронической усталостью, вялостью, повторными вирусными респираторными и другими инфекционными заболеваниями. Затем присоединяются типичные красные пятна на коже, сыпи, экзема, алопеция, повреждения ногтей, боль в суставах и костях, в крови нарастает концентрация холестерина. По мере углубления дефицита селена отмечаются повышенная склонность к злокачественным заболеваниям пищеварительного тракта, яичников, простаты, легких, молочных желез. Характерными признаками недостаточности селена служат стерильность у мужчин, нарушения функции печени, поджелудочной железы, сердца, щитовидной железы. Наиболее выраженные формы селенодефицита — кардиомиопатия (болезнь Кешана), синдром Кашин-Бека (остеоартропатия). Снижение концентрации селена в крови выявлено у больных инфарктом миокарда, дилатационной кардиомиопатией.

 

Селен, как и цинк, и другие микроэлементы,  оказывает сильное влияние на развитие эмбриона и плода на всех стадиях  внутриутробной жизни. Недостаточность селена  во время беременности проявляется у плодов многообразными нарушениями  внутриутробного развития,  дефектами формирования органов, задержкой нарастания роста и веса, низким иммунитетом при рождении и в ближайшие месяцы после рождения. У младенцев отмечается повышенный риск поражения миокарда и внезапной смерти. Дети и подростки отстают в росте и половом созревании. Для взрослых — характерно раннее старение,  угасание большинства  жизненных функций, быстро прогрессирующие  атеросклероз, поражения сосудов мозга и сердца, катаракта и ранний климакс у женщин. По данным американских исследователей дефицит селена создает риск развития инфаркта миокарда в 7 раз чаще, чем среди людей с нормальным содержанием селена(31).

 

Профилактика с помощью селена кардиологической и онкологической патологии, а также большой группы болезней (аллергия, подагра, РА, болезнь Крона, ожирение, эпилепсия, анемия и пр.) проводилась на протяжении до 10—15 лет во многих странах с участием десятков тысяч пациентов. По рекомендации экспертов ВОЗ суточная потребность в селене составляет для мужчин 70 мкг, для женщин — 55 мкг, для детей — 1 мкг на 1 кг веса; для беременных и кормящих грудью женщин, спортсменов, курящих — до 200 мкг\сутки.  Не следует превышать суточную дозу в 400 мкг. Обязателен контроль врача.

 

В США не рекомендуют добавки селена тем, кто регулярно хорошо питается.  Результаты профилактического применения препаратов селена оказались весьма противоречивыми. Первоначально селен даже называли “ микроэлемент долголетия“ в надежде на то, что с его помощью снизятся сердечная и онкологическая заболеваемость, уменьшится смертность и, соответственно, продлится жизнь. Селен в сочетании с витамином Е или отдельно не повлиял на частоту возникновения ишемической болезни сердца, не снизил смертность и не продлил жизнь. Предупреждение рака не было эффективным, если его назначали людям с исходно нормальным уровнем селена, но у тех пациентов, кто имел первоначально низкое содержание селена, — отмечено определенное снижение заболеваемости раком за время применения селена по 200 мкг вместе с витамином Е 400МЕ в день (2009г.). Некоторый эффект в этом отношении отмечен среди мужчин, но не женщин (2004).  Профилактика селеном сахарного диабета 2 типа, артрита, эпилепсии, атеросклероза, болезни Альцгеймера, рассеянного склероза, подагры — нет четких положительных результатов. Требуются более правильно спланированные исследования, соответствующие критериям доказательной медицины. Получен некоторый эффект от применения селена в предупреждении рецидивов туберкулеза, но без эффекта оказалась первичная профилактика туберкулеза. Доказано, что селен подавляет выработку лейкотриенов, и оказался эффективным в предупреждении аллергических и аутоиммунных заболеваний.  В Финляндии и ряде стран селен начали вносить в почву как удобрение с целью увеличить его содержание в овощах и пшенице, и таким путем снизить частоту дефицита селена у жителей страны. Пока и эта методика профилактики заболеваний не имеет четких однозначных результатов.

 

Избыток селена  может приводить к тяжелым заболеваниям, что наблюдалось в Китае у людей, занятых на работах в шахтах с высокой концентрацией этого металла, а также среди населения, потреблявшего воду, насыщенную селеном. Территории с высоким содержанием селена в почве и воде имеются и в России.   Передозировка селена встречается также при самолечении и длительном его использовании в дозах более 400—800 мкг\день. В таких случаях у пациента появляется характерный чесночный запах изо рта, желудочно-кишечные и нервные расстройства, металлический привкус  во рту, сыпи, ломкость ногтей, пощипывание кожи. Затем выявляют разрушение эмали зубов, мышечные и суставные боли, падение функции печени и почек, анемию, нарушение синтеза метионина и многих ферментов, падение иммунитета. Совместное применение селена с витамином Е в значительной мере предупреждает токсические эффекты микроэлемента.

 

При любом методе профилактики первоначально необходимо проводить лабораторное обследование каждого человека, чтобы объективно установить уровень селена у него в крови, и только после этого индивидуально решать вопрос о допустимости и необходимости назначать ему препараты селена. Людям с нормальным содержанием селена не следует принимать таблетки, содержащие селен.

 

Селен, несомненно, важнейший микроэлемент, лечебное и профилактическое применение его достаточно апробировано при большой группе заболеваний. Однако чрезмерно большие обещания и надежды на его  “чудо-действие“, разумеется, не подтвердились. Необходимы дальнейшие исследования, и не следует игнорировать опасные токсические свойства селена, особенно при назначении его детям, беременным женщинам, больным, пожилым людям.  Не рекомендуется давать детям БАДы, в которых содержится  селен.  В чистом виде селен — яд, но комплексные его соединения — селенометионин и селеноцистеин — считаются безвредными, хорошо усваиваются и биологически активные. 


Предыдущая часть       Следующая часть

Содержание книги

Вверх






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2017

Соглашение на обработку персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.