18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Врачевание. Микробиота, переваривание и всасывание

Фото Врачевание. Адаптация и физиология питания

Фото Врачевание. Универсальность адаптации

Фото Врачевание. Индивидуализация, проблемы диагноза

Фото Врачевание. Тератогенное действие алкоголя, курение и дети

Фото Врачевание. Антенатальная профилактика

Фото Ж.Ж. Рапопорт "Врачевание". Педиатрия – это весь мир

Фото Ж.Ж. Рапопорт: ответственность детского врача в обществе и медицине

Фото Питание беременных и кормящих женщин. Кормление детей

Фото Кормление малыша: самые вредные продукты и типичные ошибки мам

Фото Чтобы лето было в радость

Фото Массаж для детей первых лет жизни


Врачевание. Старые и новые проблемы в педиатрии

    Комментариев: 0     версия для печати
Врачевание. Старые и новые проблемы в педиатрии

Продолжение книги "Врачевание" (размышления детского врача).

Предыдущая часть

Следующая часть

Содержание книги

 

1.8. Метаболический синдром

Любая отрасль медицины рассматривает человека в его онтогенезе, с первых минут зарождения. Сегодня цивилизованное общество особенно напугано “эпидемией метаболического синдрома“, который быстро становится главной причиной тяжелых болезней и смертности. Факторов риска, предрасполагающих к болезни и провоцирующих этот синдром, много, но основы его закладываются антенатально и в раннем детстве. Основой возникновения и развития метаболического синдрома принято считать ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинизм, сахарный диабет 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе. До сих пор остается спорным представление о первопричине метаболического синдрома, поскольку он включает в себя значительную группу разных нозологий, которые, видимо, являются осложнением выше приведенных состояний.

 

Эпидемиологические сведения о распространенности метаболического синдрома более определенно указывают на ведущее значение ожирения (21). Тем более, что резкий подъем заболеваемости метаболическим синдромом совпал с чрезвычайным увеличением частоты ожирения людей в промышленно развитых странах. Обследования, выполненные в США, показали, что в общей популяции 12—19- летних подростков частота метаболического синдрома (МС) составила 4,5%, но среди подростков с повышенной массой тела — почти 10%, а в группе с ожирением — достигла 22% (22). У взрослых наблюдается та же тенденция: при нормальной массе тела МС найден у 5%, при повышенной массе тела — у 22%, а среди, страдающих ожирением — у 60% обследованных (23). В современном индустриальном обществе развитых стран метаболическим синдромом той иной степени распространенности процесса страдают 20—30% населения, преимущественно мужчины. Женщины тоже могут заболеть в любом возрасте, но чаще после наступления менопаузы. Даже в состоянии ожирения женщины гораздо более устойчивы к развитию МС, чем мужчины. Выше мы отмечали, что дефекты внутриутробного развития неблагоприятно сказываются на последующем развитии детей, способствуя в ряде случаев возникновению ожирения. Большинство детей, имевших излишний вес или ожирение, во взрослом состоянии сохраняют склонность к ожирению, и только 1/3 из них приобретают нормальный вес.

 

Среди причин, вызывающих излишний вес или ожирение детей и подростков, помимо внутриутробных и генетических влияний, главную роль, несомненно, играют семейная или индивидуальная привычка к чрезмерному несбалансированному питанию, особенно жирной и сладкой пищей, а также малоподвижный образ жизни. Если поступление в организм энергетических веществ преобладает над их расходованием, то излишки в форме жира откладываются в тканях, развивается ожирение. Избыточное накопление жира приобретает особенно опасный характер, когда его распределение в организме происходит по мужскому типу (андроидный тип), то есть преимущественно в животе. Абдоминально-висцеральное ожирение отличается особой злокачественностью, в отличие от накопления жира в подкожной клетчатке. 

 

Висцеральный жир обладает гормональными функциями, секретирует целый ряд биологически активных веществ, дискоординация которых способствует развитию инсулинорезистентности (ИР) и комплекса гормональных нарушений. К ним относятся снижение содержания в крови соматотропного гормона и прогестерона, но повышение образования инсулина, кортизола, норадреналина, у женщин увеличивается содержание тестостерона и андростендиона, а у мужчин, напротив, снижается выделение тестостерона. В результате ожирения падает чувствительность тканей (особенно жировой) к инсулину (на мембранах клеток снижается число и активность рецепторов к инсулину) и, как компенсаторная реакция, возрастает образование и дополнительный выброс инсулина в кровь поджелудочной железой — возникает гиперинсулинемия.

 

Комбинация ожирения (в первую очередь, висцерального) и инсулинорезистентности с многообразными нарушениями гормонального баланса, вызывает нарастающий во времени каскад метаболических расстройств. Тяжело страдают липидный и углеводный обмен, прогрессирует сосудистый атеросклероз с развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни миокарда, риск возникновения сахарного диабета увеличивается в 9— 30 раз.

 

В 1999 году ВОЗ предложила критерии диагностики метаболического синдрома: 1. Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа; 2. инсулинорезистентность; 3. Артериальная гипертензия (систолическое АД больше 160 мм рт.ст. или диастолическое давление больше 90 мм рт.ст.); 4. дислипидемия (триглицериды в плазме больше 1,7 ммоль\л и\или сниженная концентрация холестерина ЛПВП менее 0,9 ммоль\л для мужчин и 1 ммоль\л для женщин); 5. абдоминальное ожирение; 6. микроальбуминурия. Диагноз рекомендовалось считать обоснованным при наличии первого критерия и двух любых последующих. Через несколько лет в США предложили упрощенный метод диагностики. В качестве критериев рекомендованы: 1.абдоминальное ожирение (главный признак); 2.гипертриглицеридемия; 3. снижение ХС ЛПВП (менее 1 ммоль\л у мужчин и менее 1,3 ммоль\л у женщин); 4. артериальная гипертензия (АД более 135\95 мм рт.ст.); 5. гипергликемия натощак (более 100 мг\дл, 5,6 ммоль\л). В 2005 году добавлен важный (основной) критерий абдоминального ожирения — окружность талии у мужчин более 94 см, у женщин — более 80 см. Наличие трех любых критериев из этой группы позволяет констатировать метаболический синдром. 

 

У детей закладываются основы последующих болезней взрослых. В том числе, метаболического синдрома и болезней, с ним связанных. Однако и у детей (особенно старше 16 лет) может развиться метаболический синдром, который соответствует тем же критериям, что и у взрослых (25). Главным диагностическим признаком является наличие абдоминального ожирения — (окружность талии равна или больше 90-ая процентиль) и два показателя из следующих увеличены: триглицериды (1,7 ммоль\л), глюкоза натощак — 5,6 ммоль\л, артериальное давление — систолическое более 130 мм рт. ст., диастолическое – более 85 мм рт.ст. Ожирение у детей и подростков ведет к нарушению углеводного и жирового обмена, росту в крови уровня глюкозы, холестерина низкой плотности, нарастанию содержания инсулина, падению чувствительности тканей к инсулину, и к комплексу больших гормональных расстройств (26). Еще до рождения ребенка, а тем более после рождения, с целью профилактики различных распространенных заболеваний необходимо выяснить предрасположенность ребенка к ожирению, сахарному диабету, раннему атеросклерозу, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и т.д. Исключительно важны сведения об образе жизни семьи и пациента, пищевых и других привычках, темпах нарастания массы тела, двигательной активности, и есть ли семейные случаи нарушений липидного и углеводного метаболизма. Раннее выявление в детском возрасте групп риска по развитию МС позволяет уменьшить прогрессирование болезни у детей, и предупредить развитие или облегчить течение заболеваний, патогенетически связанных с метаболическим синдромом у детей и взрослых (22).

 

Содержание книги     Вверх

 

1.9. Старые и новые проблемы в педиатрии

Прогресс биологии, медицины, техническое оснащение диагностических процедур, лечебного процесса, реабилитации, помощи инвалидам — идут неравномерно. Увы, медицина, как всегда, заметно отстает, и очень драматично воспринимается неравномерное распределение по стране использования новых медицинских достижений во многих областях педиатрии, терапии, хирургии и т.д. Биологические возможности людей ограничены природой, и далеко не всегда получают должное социальное подкрепление и защиту, особенно в условиях жестокого экологического и экономического давления. Прагматизм в работе врача традиционно преобладает над теоретическим обоснованием лечения и профилактики, и эта тенденция даже нарастает и поощряется системой здравоохранения. Особенно на Западе. Довольно популярны рассуждения: главное — успех в лечении, а благодаря чему он достигнут — не так важно. Подобная тактика ошибочная и потому опасная. Разумеется, больного надо лечить быстро и эффективно, но не следует забывать, что могут возникнуть в связи с лечением и самой болезнью осложнения, рецидивы, нарушения метаболизма, иммунитета, поздние осложнения. Глубокое знание сути болезни и действия лечебных средств могло бы помочь предупредить неблагоприятные последствия как для пациента, так и для лечащего врача. 

 

До сих пор в науке о человеке нет единой теории общей патологии. Отсутствие сочетанной теории и практики наносит большой ущерб всей медицине. Например, сегодня технически удается выхаживать глубоко недоношенных и тяжело больных детей, резко снижена их смертность. Но это сопровождается значительным увеличением числа ослепших детей, тяжелых инвалидов и хронических больных. Следовательно, выздоровление не наступило. Теория в данном случае отстала от практики. Человек остается больным на всю жизнь, морфофункциональные нарушения продолжаются, прогрессируют, развитие резко затормаживается. Возникает необычное состояние пациента: он живет, но ограничен физически, эмоционально, часто психически. На педиатра возлагается масса новых забот о совершенствовании поэтапного лечения, по обоснованию прогноза, по критериям оценки состояния пациента и его выхаживания, по многолетней реабилитации детей-инвалидов, их физическому и психическому развитию, возможностям и условиям получения образования, социальной адаптации и вхождения в общество. Большая работа с семьей ребенка — обучение технике ухода, психологическая поддержка, привлечение социальной службы и многих специалистов, по необходимости. Разумеется, с каждым годом возрастают технические условия обеспечения большей подвижности инвалидов, использования специальных протезов, восстанавливающих операций. Особенно неплохо помогают специфические диеты детям, страдающим наследственными ферментопатиями (ФКУ и др.). Прогноз при этой группе болезней тем оптимистичнее, чем раньше начато полноценное специфическое питание.

 

Не менее тревожны положение и будущая судьба детей в “проблемных“ семьях (неполная семья, родители алкоголики, бьют детей, асоциальное поведение, плохое обучение и воспитание, практически постоянно многие годы неполноценное питание, гиповитаминозы и т.д.). Именно дети и подростки из бедных и неполных семей, предоставленные сами себе, безнадзорные, живущие на улице и в трущобах, нигде не учатся, практически не наблюдаются ни социальной службой, ни медицинской. Они чаще подвергаются эксплуатации, сексуальному насилию, и имеют наибольший риск получить физическую или психическую травму, заболеть, стать инвалидом, умереть. Неблагополучие больших групп детского населения отмечается и в других странах. Так, по данным США (28) среди детей, которым требуется социальная защита по тем или иным причинам, от 30% до 50% нуждаются в дополнительной медицинской помощи. В 25% случаев доказано жестокое обращение с ребенком в семье (живут дома), но еще у значительного числа детей эта информация родителями и ребенком скрывается. Авторы указывают на рост жестокого обращения с детьми и во многих других странах. В дополнительном медицинском наблюдении из-за склонности к хроническим нарушениям здоровья нуждаются мальчики в 2,1 раза чаще, чем девочки, дети из бедных (нищих) семей— в 1,5 раза чаще, по сравнению с более обеспеченными семьями. Подобное положение и детей пожилых родителей, и детей, взятых на воспитание. Отмечается очень высокая распространенность бронхиальной астмы — у 13% до возраста 18 лет. Среди детей в приемных семьях у 60—80% имеются проблемы поведения, социальной адаптации, нарушения речи, когнитивных функций, у 14% —- эмоциональные реакции, частые непроизвольные подергивания. Следует согласиться с исследователями в том, что жестокое обращение с детьми, побои чрезвычайно вредят физическому, эмоциональному, неврологическому, социальному развитию детей. Дети в таких условиях вырастают чаще жестокими, эгоистичными, лживыми, без прочных морально-нравственных принципов. В последующем именно подростки из социально отягощенных слоев рано приобщаются к курению, алкоголю, наркотикам и к антисоциальным поступкам. Из них же формируется большая группа хронических больных. Медицинская служба не может и не должна оставить их без своего внимания и заботы, но осуществлять такую работу крайне сложно. Потому-то они оказались в столь тяжелом положении, что с родителями нет должного взаимопонимания и взаимодействия. Врач, вместе с социальным работником, должны привлечь внимание и силы общественности и власти к социальному устройству и защите этой особой группы детей и подростков.

 

Дети, отставшие по разным причинам в психическом развитии в первые 2—5 лет жизни, в последующем чаще уже не могут умственно нормально развиваться, и обычно не догоняют в этом отношении своих сверстников. Методы и возможности формирования когнитивных способностей, психологии таких детей и подростков тоже требуют серьезного теоретического обоснования и реальной врачебной помощи.

 

Участие социальной службы, конечно, необходимо, но все нити сохранения здоровья и развития детей остаются в руках детского врача поликлиники на многие годы. Именно ему нужно многое знать и уметь в лечебной, профилактической, психологической, педагогической, просветительской работе и во многих других областях знания. Избравшему путь педиатра всегда не просто, но мысль о том, что ему реально доверено будущее страны, позволяет быть бескомпромиссным в защите детей. Эрудиция, глубокие специальные знания, правдивость и, главное, совесть — главные подспорья для любого порядочного человека, но абсолютно незаменимы для врача.

 

Устарело и традиционное представление об учебе, как о времени пребывания в ВУЗе. Для врача это лишь начало пути, так как сегодняшние нарастающие требования и успехи медицины не позволяют пропустить без учебы ни один день его профессиональной жизни. Да, действительно, заниматься врач обязан каждый день. Темп прогрессирования знаний в биологии и медицине столь стремительный, что научные сведения удваиваются каждые 2—3 года, а в клинической генетике и иммунологии и того быстрее. 

 

Индивидуальная медицина. Больше 1/3 тяжелых осложнений от лекарственной терапии, от вакцинаций, неподходящих диет вызваны не врачебными ошибками, а возникли вследствие незнания особенностей фенотипически обусловленного индивидуального метаболизма и, соответственно, не принятия необходимых мер индивидуальной профилактики. Оптимальное питание детей и взрослых, выбор занятий спортом, профессии, выбор места жительства и места отдыха — также требуют знания и учета фенотипического своеобразия конкретного человека.

 

Наука дает в руки врача новое великолепное средство решения многих узловых проблем — индивидуальный генетический паспорт. Внедрение его в широкую практику, как следует из недавних сообщений, займет не более 5—7 лет (27). Потребуется кардинальное совершенствование в свете новых знаний психологии врачей и пациентов. Рекомендации врача будут основываться не на общих пожеланиях, а носить конкретный характер с учетом информации о патологических генах и их сетях, об особенностях ферментных систем и уровня иммунитета, о границах резервов функциональных систем. Врач реально станет консультантом пациента и его семьи по всем вопросам, связанным с сохранением и развитием здоровья в конкретной среде обитания. В дополнение к сегодняшним знаниям, врач получит возможность говорить конкретно, имея в руках точные сведения. Очевидно, одновременно возникнут немалые затруднения. Они могут быть связаны со страхом очень многих людей знать правду о себе, о своем геноме, и о тех рисках, которые при определенных условиях жизни и окружающей среды, могут угрожать здоровью данного человека. Как всегда, решение одной проблемы, требует решения и сопутствующей проблемы, и возникнут на этом фоне еще многие вопросы. Так, создается “индивидуальная медицина“, призванная задолго прогнозировать опасные заболевания и указывать путь эффективного их предупреждения. 

 

Упорно пробивает себе путь и доказательная медицина, строго научно оптимизирующая лечение, и устраняющая полипрагмазию, а также длительно живущие в сознании врачей и пациентов необоснованные рекомендации и мифы.

 

В 2011 году после 7 лет проверок и обсуждений, наконец, Европейский Совет принял историческое решение — запретить продажу любых лечебных средств неофициальной “медицины“, не прошедших научных исследований с применением методов доказательной медицины. К сожалению, в результате игнорирования медицинского просвещения сегодня пышным цветом распустилась порочная практика, когда любой человек без образования может заниматься лечением “от всех болезней“. Эти люди и, склонная к сенсациям пресса, телевидение всех уровней, включая центральное, — ведут настойчивую, даже без прикрытия, агитацию, направленную против научной медицины.

 

Значительная часть населения в мире медицински безграмотная. Вот этим мало сведущим, далеким от медицины людям, мошенники с апломбом “научности“ внушают, что прививки—– яд, что химические лекарства — отрава, что лечиться надо у “травниц“, экстрасенсов, что “заговор“ избавляет и от рака, и от всех бед на свете. В конце 20-го века Россия, единственная среди развитых стран, отличилась вспышками тяжелых инфекций, которые до этого были почти ликвидированы (дифтерия, корь и др.). Причина? Под напором лживых статей в прессе тысячи семей отказались от прививок своим детям. Верили не врачу, а безграмотному корреспонденту. К великому горю, среди непривитых детей многие не только тяжело заболели, имели серьезные осложнения, но было немало и смертельных исходов. Опять страдали дети, а те, кто вызвал вспышку инфекций, опять увильнули от наказаний. И псевдо-медицина продолжает существовать, обирать доверчивых и губить здоровье людей.

 

Пациенты оправданно ждут от врача быстрой и эффективной помощи. Но много в мире и тех, кто ищет любого повода поживиться за счет врачей, отравляя им жизнь надуманными судебными исками, объективно в итоге вредя обществу и больным. На медицину и лично на врача давят изощренные в манипуляциях сознанием желтые СМИ, нечистоплотные юристы, политики-демагоги, бизнесмены, фармакологические и пищевые концерны, околонаучные и прочие шарлатаны. Трудно врачу, но необходимо устоять и победить. И этому тоже жизнь учит.

 

Выработка моральных и нравственных принципов врача, умение критически мыслить — важнейшая задача преподавателей ВУЗа, но и постоянный труд самого доктора. Смелость взглянуть правде в глаза в самооценке и в оценке других — не просто, и не легко. В этом помогают клиническая и научная школа, прогрессивные традиции, лучшие примеры, свободолюбие и крепкая семья. Основатель прогрессивного учения — целлюларной патологии — Р.Вирхов писал: — “Лучше признать свое незнание, чем затенять истину ничего не значащами гипотезами“.

 

21-й век — время жутких контрастов. С одной стороны, — фантастические успехи мировой науки, отчаянная борьба за здоровье и жизнь каждого человека; а с другой, — средневековое мракобесие, царство лжи и зла, изуверство, рабство женщин, разобщение между народами, гибель от голода и войн миллионов людей, эгоистичное загрязнение среды обитания и уничтожение природы. Человечество на краю самоубийства… Врач и особенно педиатр самой судьбой своей поставлен над схваткой. Ему придано моральное право, и обязанность во весь голос призывать людей опомниться от угара вседозволенности, пьянства и тупого безразличия.

 

В народе всегда превалировало уважение и почтение к врачу и его советам. Доктора — лучшая часть культурной элиты общества, и этому надо соответствовать. Никогда не следует заглушать в себе особый внутренний голос, напоминающий врачу о его постоянной ответственности в борьбе со смертью. Потому-то более 2500 лет остается актуальным призыв Гиппократа: — “Primum non nocere“. Жизнь и смерть время от времени волнуют каждого человека, но лишь для врача эти проблемы повседневные, рабочие, никогда, однако, не теряющие свою напряженную трагическую остроту. К ним не привыкают. Потеря человека — всегда невосполнима, всегда горе. Спасение, излечение страждущего — радость и оправданная гордость за свои знания и умения. 

 

Предыдущая часть       Следующая часть

Содержание книги

Вверх

 

Литература

 

1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Здоровье детей на пороге 21 века. Русский мед.журн.,2000,т.8, 18-20.

2. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России. Ж. Акушерство и гинекология. 2002; 2, 4-7.

3. Matharu K., S.Ozanne. The fetal origins of disease and association with low birthweight. NeoReviews 2004, v.5, 12, 522-526

4. Morales et.al. GSTM1 polymorphisms modify the effect maternal smoking. Intern J of Epidemiology skip; 2009, 38(3):690-7.

5. Simmons R. Fetal origins of adult disease. NeoReviews; 2004, v.5, 12:511-515.

6. Суханова Л.П. Здоровье новорожденных детей в России. М.,Канон+,2007,320.

7. Рапопорт Ж.Ж, Эпигенетика и БВС. Журн. Сибирский медицинский Экспресс.2005, 3(6), 42-54.

8. Weksberg R. BWS demonstrates a role for epigenetic control of normal development. Hum.Mol.Genet. 2003, v.12,p.61-68

9. Glayton-Smith D. Genomic imprinting as a cause of disease. British medic. Journal, 2003.v.327 p.1121

10. Feinberg A. Epigenetic mechanisms in human disease. Cancer Research.2002. v.62 p.6784

11. Li M. et al. Imprinting status of 11p15 genes in BWS patients with CDKN1C mutations. Genomics.2001a, V.74, p.370-376

12. Баранов А.А. Справка о состоянии здоровья детей, родившихся в результате использования ВРТ. 2011. URL:www.pediatr-russia.ru\node\124 

13. Fowden A. et al. Intrauterine programming of Physiological systems: causes and consequences. Physiology. 2006, v.21 (1),p. 29-37.

14. Balkacemi L. et al. Maternal undernutrition influences placental-fetal development. Biology of Reproduction. 2010, 83(3):325-331

15. Wu G. et al. Maternal nutrition and fetal development. J.Nutrition.2004, 134:2169-2172

16. Саркисов Д.С. и др. Общая патология человека. М., Медицина, 1997,с.607

17. Рапопорт Ж.Ж. Адаптация ребенка на Севере. Л.,Медицина, 1979,с.192

18. Рапопорт Ж.Ж, Здоровье и заболеваемость детей на Севере. Вестник АМН СССР, 1989, 9, с.11-16

19. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М., Наука, 1981

20. Меерсон Ф.З., А.И.Брегер Математическая модель адаптации сердца к длительной нагрузке. М., 1976.

21. Щербакова М.Ю. и др. Метаболический синдром. Ж. Лечащий врач. 2008, 7.URL: www.lvrach.ru\2008\07\5537226.

22. Morrison J. et al. Metabolic syndrome in childhood predicts adult CVD; 25 yars later. Pediatrics; 2007, 120(2): 340-345.

23. Ford E. et al. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. JAMA; 2002: 287:356-359

24. Бутрова С.А. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома. Междун. Эндокрин. Ж. 2009, 2(20), Методические рекомендации.

25. Chiarelli E., M.L.Marcovecchio. Insulin resistance and obesity in childhood. Eur.J.Endocrinol., 2008; 159(suppl_1): s67-s74

26. Grundy S. et al. Diagnosis and Management of metabolic syndrome. Circulation 2005; 112: 2735-52

27. Баранова Е. Концепция индивидуальной профилактики. J. of European Anti-Aging 2011.URL: www.inbiom.ru\docs\id162.html

28. Ringeisen H., et al. Special health care needs among children. Pediatrics; 2008, 122 (1):232-241




Ключевые слова: Метаболический синдром, врачевание,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх