18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Врачевание. Микробиота, переваривание и всасывание

Фото Врачевание. Адаптация и физиология питания

Фото Врачевание. Старые и новые проблемы в педиатрии

Фото Врачевание. Универсальность адаптации

Фото Врачевание. Тератогенное действие алкоголя, курение и дети

Фото Врачевание. Антенатальная профилактика

Фото Ж.Ж. Рапопорт "Врачевание". Педиатрия – это весь мир

Фото Ж.Ж. Рапопорт: ответственность детского врача в обществе и медицине

Фото Питание беременных и кормящих женщин. Кормление детей

Фото Кормление малыша: самые вредные продукты и типичные ошибки мам

Фото Чтобы лето было в радость

Фото Массаж для детей первых лет жизни


Врачевание. Индивидуализация, проблемы диагноза

    Комментариев: 0     версия для печати
Врачевание. Индивидуализация, проблемы диагноза

Продолжение книги "Врачевание" (размышления детского врача).

Предыдущая часть

Следующая часть

Содержание книги

 

1.6. Индивидуализация, проблемы диагноза

Огромные, охватывающие сотни тысяч людей во многих странах, эпидемиологические исследования создали новое направление в современной медицине. Оно позволило выделять группы людей, в большей мере, чем остальные, подверженные тем или иным отклонениям в физическом и\или умственном развитии, в склонности к определенным тяжелым и опасным заболеваниям, к более ранней смерти. К факторам риска отнесены генетические особенности (наследственная предрасположенность), состояние в период новорожденности и раннего детства, особенности индивидуального онтогенеза и фенотипические характеристики, перенесенные болезни, доминировавшие ранее условия окружающей среды, привычки и тип жизни. Довольно затруднительно, даже с использованием компьютеров, проанализировать всю эту информацию и приложить ее к конкретному человеку (даже, если удастся выявить достаточно полную информацию). Весь смысл такой трудоемкой работы в максимальной индивидуализации, иначе следуют обрывочные сведения, никак друг с другом не увязанные. Например, излишнее потребление алкоголя — вредно. Но кардиологи, ссылаясь на многолетние традиции потребления вина в ряде стран, утверждают, что регулярное потребление по бокалу красного вина в количестве 150—200 мл в день способствует снижению кардиоваскулярных заболеваний. Правда, к этому следует рациональное дополнение о необходимости соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, курения, правильно питаться, достаточно спать, избавиться от стрессов и т.д. и т.п. Все это определяет общее профилактическое направление, но теряется индивид. У кого-то аллергия на красное вино, другой пьянеет даже от малой дозы, третий не потребляет алкогольные напитки по религиозным или другим соображениям. Тут-то и нужен творческий анализ врача, который, к примеру, советом по изменению образа жизни пациента может помочь ему не заболеть, воздержаться от излишних лекарств или напротив, рекомендовать какие-то натуральные препараты, поддерживающие здоровье. Врач всегда работает только с одним пациентом.

 

В педиатрической практике существуют как избыточная диагностика (например, гипердиагностика родовой травмы, энцефалопатий, вегето-сосудистой дистонии, синдрома гиперактивности с нарушением концентрации внимания, холецистопатии и т.д.), так и недостаточно обоснованная диагностика. Например, частый диагноз “функциональные нарушения“, либо скрывает какую-то болезнь, либо ребенок здоров; аллергический дерматит и себорейный дерматит очень часто скрыты за диагнозом “ экссудативный диатез”. Подобным образом за диагнозами “кардиопатия, нефропатия, гепатопатия, холецистопатия и другими –патиями” — попытка не конкретизировать болезнь. Формально соединенные в международной классификации болезней (МКБ) нозологический и синдромный принципы диагностики постоянно ставят врача в трудное положение. Но такова современная действительность, когда о многих болезнях еще мало известно. Разные фенокопии, генокопии и тератогенные признаки патологии взаимно перекрываются похожими симптомами и синдромами. Классификация не должна быть вечной догмой. Она нужна для сравнительной статистики, для планирования, она реально помогает врачу, но, конечно, подлежит периодическим пересмотрам. На основании своего многолетнего опыта, практических и логических обоснований я полностью согласен с Д.С.Саркисовым и соавторами (16), которые пишут, что нет функциональных болезней без морфологического субстрата. Любой патологический процесс, синдром, болезнь всегда возникают в ответ на повреждение той или иной анатомической структуры: молекулярной, субклеточной, клеточной, тканевой, органной. Нарушение структуры ведет к большему или менее выраженному изменению ее функции. Признание существования функции без субстрата — идеализм, что, возможно, удовлетворяет религиозные рассуждения, но никак не вписывается в понятие наука. Тем более, медицинской науки, которая во все времена своего существования, даже до Гиппократа объясняла практически все функции организма с позиций их морфологической основы, то есть материалистически. Врач всегда стремится найти очаг (locus) первичного повреждения, ибо с ним часто связаны диагностические процедуры и последующая лечебная работа.

 

Болезнь в большинстве случаев начинается на уровне повреждения биологической мембраны клетки, нарушения субклеточных структур, биохимических расстройств. Функциональные изменения в этот период чаще пациентом не ощущаются или не имеют четкой симптоматики, а протекают в виде общей слабости, недомогания, плохого самочувствия, повышенной усталости и т.п. Компенсаторно-приспособительные реакции, видимо, в большинстве случаев позволяют в относительно непродолжительное время ликвидировать причину нарушений и восстановить структуру в ее нормальном состоянии, наступает выздоровление путем самоизлечения. У людей закаленных, физически крепких, ведущих здоровый образ жизни, иммунологически устойчивых, — подобное скрытое заболевание чаще прерывается в самом начале процесса и наступает самовыздоровление. Многие люди могут даже не знать о перенесенной болезни, быстро забывая о некотором недомогании, отнеся его к переутомлению, перепадам погоды, плохому настроению и т.п.

 

В других, менее благоприятных случаях, болезнь скрыто продолжается, медленно прогрессирует при отсутствии на протяжении длительного времени (порой годами) клинических признаков болезни и субъективных ощущений неблагополучия в организме. Подтверждением этому служит обнаружение при специальных диспансерных обследованиях как начальных, так и нередко далеко зашедших патологических нарушений (злокачественные опухоли различной локализации, поражения мочеполовой системы, кишечника, эндокринных желез и т.д.). Во многих случаях диспансерного наблюдения мы нередко наблюдаем заметное отставание явных функциональных расстройств от степени выраженности морфологических повреждений. По мере совершенствования инструментальной диагностики, расширения показаний к эндоскопии, повышения уровня и объема лабораторных исследований, — с подобными несоответствиями клиники и “неожиданных“ морфологических находок пока врачи встречаются все чаще и чаще. Но надо полагать, что дальнейшее увеличение контингентов диспансерного наблюдения, охватывающего различные возрастные группы, позволит повысить частоту ранней диагностики, и расхождения клинических и морфологических находок начнут уменьшаться. Функциональных изменений без структурных поражений не бывает, но действительно, есть немало болезней, когда при яркой клинической картине, отчетливых функциональных изменениях — морфологический субстрат нарушений весьма ограничен, и создается обманчивое представление об его вторичности или даже отсутствии.

 

В МКБ представлены “функциональные болезни“, которые точнее было бы рассматривать как болезни, при которых первичный патологический очаг клинически мало выражен или скрыт, находится в отдалении от “диагноз-образующей системы“ и на первый план выступают симптомы нарушения регуляции функций. Например, 15—30% людей всех возрастов страдают “ синдромом раздраженного кишечника (СРК)“. Заболевание в классификации (К58) подчеркнуто называется “ функциональным“, чтобы четко отделить его от “органических поражений кишечника“. К тревожным признакам последних относятся беспричинная существенная потеря массы тела, лихорадка, наличие крови в кале, появление симптомов заболевания кишечника в возрасте старше 50 лет, упорные локализованные боли в животе, в том числе в ночные часы. Важны также сведения о случаях воспалительных и\или опухолевых заболеваний кишечника у родственников. Отвергнув присутствие “симптомов тревоги“ и проведя комплекс исследований, врач может диагностировать СРК. При этом рекомендуется сказать пациенту, что болезнь не тяжелая, не опасная, с хорошим прогнозом, хотя и будет длиться, вероятно, много лет. Причины синдрома раздраженного кишечника недостаточно выяснены, но практически все исследователи указывают на ведущую роль психогенных нарушений в возникновении этого заболевания. Боли в животе, учащенный стул и, зачастую, мочеиспускания часто отмечаются у детей, не желающих идти в детский сад, школу, на какие-либо торжества, ответственное событие. Хорошо известно врачам и в народе, что страх наказания, смущение, растерянность в незнакомой и стрессовой ситуации, экзамены, ответственные соревнования, в том числе, и в спорте, и подобные ситуации, требующие определенного адаптационного напряжения, у многих людей провоцируют болезненные явления. За несколько часов или дней до предстоящего события появляется чувство “ комка в горле“, затруднения глотания, нарушения сна и внимания, поведения, чрезмерная раздражительность, падение или, напротив, усиление аппетита, вздутие и разлитые боли в животе, преимущественно в области эпигастрия, нарушения стула (запор или чаще понос). У многих животных в минуты страха, опасности, бегства происходит непроизвольное (?) выделение жидких каловых масс (“ медвежья болезнь“). Видимо, такая реакция возникла эволюционно и носит, в известной степени, защитный характер.

 

У многих пациентов с СРК и у их ближайших родственников выявляется семейная (генетическая?) предрасположенность. Она проявляется частыми в семье неврозами, психопатиями, психоэмоциональной неустойчивостью, повышенной склонностью к бурным вегетативным реакциям. В таких семьях чаще отмечаются алкоголизм, разводы, жестокость, физические наказания детей, напряженная эмоциональная обстановка. В другой группе, напротив, изнеженные, избалованные, в условиях гиперопеки, — дети и подростки, склонные под влиянием “трясущихся“ над ними мнительных родственников и родителей, к агравации, переходящей постепенно в ипохондрию. Развитию СРК нередко предшествуют инфекционные заболевания и интоксикации, травмы, особенно часто — психические стрессы (конфликты в школе, в семье, во дворе, переезд, новая семья и т.д.). Существенные локальные нарушения в желудочно-кишечном тракте при СРК отсутствуют, но есть указания на небольшие дистрофические изменения и небольшое инфильтрирование стенки толстого кишечника лимфоидными элементами. Явных признаков воспаления нет. В то же время, у таких больных нарушены процессы всасывания, секреции и особенно большие расстройства моторики, преимущественно толстой кишки. Поскольку четких морфологических повреждений при СРК не видно, а деятельность пищеварительного тракта все же нарушена, то, соответственно, устоявшейся психологии врачей прошлых лет, — заболевание относят в разряд функциональных. Как будто бы функция может быть без материального базиса.

 

Исследования последнего десятилетия свидетельствуют о наличии и морфологических нарушений. Они касаются субстратов нейро-гуморальной регуляции. В кишечной стенке выявлено понижение порога чувствительности нервных окончаний, висцеральная гиперчувствительность, повышение активности механорецепторов вследствие изменений энтериновой нервной системы. Болевые, сенсорные рецепторы — ноцицепторы (nociceptors) присутствуют в подслизистом и мышечном слое стенки кишки. Отсюда по аксону нерва сигнал поступает в спинной мозг, где нейрон высвобождает глютамат. Этот нейромедиатор распространяет афферентные импульсы от одного нейрона к другому через систему синапсов и шипиковый аппарат дендритов нейронов в ретикулярную формацию и таламус. Сознательное ощущение боли формируется в соматосенсорной коре головного мозга. Под влиянием различных внутренних (в том числе, физиологических, например, menses) и внешних воздействий на фоне врожденной или приобретенной предрасположенности чрезвычайно снижается порог болевой чувствительности, сенсорные рецепторы становятся гиперчувствительными. Даже небольшое раздражение ноцицептора в таких случаях дает неадекватный по силе сигнал боли. В нормальных условиях регулирующее обезболивающее действие оказывают эндогенные олигопептиды (эндорфины, энкефалины), под действием которых уменьшается высвобождение медиаторов боли (гистамина, кининов, простагландинов). 

 

В регуляции деятельности пищеварительного тракта участвует энтериновая нервная система и большое число метаболитов и гормонов, выделяемых местно апудоцитами, и поступающих с кровью. К ним относятся: мотилин, холецистокинин, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины и другие, влияющие на секреторную и двигательную активность кишечника. У больных СРК уменьшено число клеток, выделяющих серотонин и глюкагон. Также указывается на нарушение деятельности серотониновых рецепторов, как один из важнейших механизмов развития синдрома раздраженного кишечника. Антагонистическая регуляция болевого сигнала происходит обычно на всем протяжении от его периферического возникновения до центрального осознания. Однако при СРК интенсивность возникновения, распространения и восприятия боли превосходит тормозящие опиоидные влияния. Психогенный стресс, высокая эмоциональная лабильность (чаще болеют женщины, преобладает возраст до 25 лет), неблагоприятный анамнез, — все это уменьшает контроль центральной нервной системы над болью, и незначительные болевые стимулы воспринимаются как значительная боль. Вслед за этим, вторично страдает вся регуляция многочисленных функций желудочно-кишечного тракта: секреция, переваривание, всасывание, моторика. Повышенная лабильность центральной нервной системы способствует быстрому формированию условных рефлексов на ситуацию, когда даже мысль, воспоминание о произошедшем в прошлом событии и связанной с ним болью в животе, поносом — неожиданно провоцирует обострение признаков СРК.

 

Подобная последовательность: биохимические нарушения и, связанные с ними внутриклеточные ультраструктурные повреждения, вызывают изменения регуляции и развитие более или менее выраженных клинических признаков функциональных нарушений. Практически все “функциональные“ болезни укладываются в эту схему. Логика мышления врача должна быть направлена на выявление первопричины болезни, ее основы и механизма развития, даже если от начала патологического процесса прошло уже много времени. Для правильного плана лечения эти сведения всегда важны, как и для первичной и вторичной профилактики данной болезни.

 

Термин “функциональный“ чаще воспринимается врачами и населением, включая больных, в отличие от “органический “, как нечто преходящее, временное, нормальное или близкое к норме. Не всегда возникает при этом должное настороженное внимание врача и дисциплинированное выполнение его рекомендаций. Следует напомнить, что более половины больных при улучшении их состояния раньше времени прекращают лечение, а многие — вообще не выкупают лекарства, назначенные врачом. 

 

Предыдущая часть       Следующая часть

Содержание книги

Вверх






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.