Предыдущая глава Следующая глава
Глава 2. Показатели центральной гемодинамики у кардиологических больных без применения стресспротекторных препаратов
Исследование показателей гемодинамики проводилось нами у 102 больных, разделенных на 4 группы, на шести этапах. Контрольную группу составили 32 пациента. У 15 больных в анамнезе имелась гипертоническая болезнь. Поэтому уже за сутки до стоматологического вмешательства (1 этап) систолическое давление у 21 пациента (66%) варьировало от 130 до 160 мм. рт.ст. На первом этапе АДс составило 132,8±2,58 мм.рт.ст. Перед началом лечения (2 этап) у 4-х пациентов (13%) систолическое давление достигло уровня 165-170 мм.рт.ст., в среднем у всех пациентов увеличиваясь недостоверно. Местная анестезия (3 этап) является сильным стрессогенным фактором, вызывающим сдвиги гемодинамических показателей. У 22-х пациентов (69%) систолическое давление в этот момент достигло 140-190 мм.рт.ст. Изменение среднего значения АДс на этом этапе (10%, P<0,001) по отношению к исходному, даже превысило аналогичное изменение (6,5%, P<0,01) в наиболее травматичный момент проведения лечения (4 этап). По окончанию стоматологических манипуляций (5-й этап) имеется тенденция к снижению среднего показателя АДс на 4,4%, (P<0,05). Несмотря на это, у четырех пациентов (13%) на этом этапе наблюдалась самая высокая величина систолического давления: 180-200 мм.рт.ст. Через 1 час (6-й этап) полного восстановления уровня АДс не происходит. Его изменение составляет 3,8% (P<0,05) относительно исходного этапа.
Аналогичная тенденция наблюдалась в изменении диастолического давления. У 7 пациентов (22%) величина АДд за сутки до лечения превышало норму и составляла 90-100 мм.рт.ст. Увеличение АДд на втором этапе исследования составило 3,8% (P<0,01). Как и в изменении АДс, максимальное увеличение уровня АДд происходит после проведения местного обезболивания на 7,8% (P<0,001). На 4-ом этапе изменение АДд по сравнению с исходным уровнем составляет 5,2% (P<0,01). Через 10 мин. после стоматологических манипуляций увеличение АДд составляет 4,8% (P<0,01) и через 1 час – 4,4% (P<0,01). Закономерности изменения АДс и АДд в контрольной группе обусловили динамику пульсового и среднего артериального давления (рис.5). После проведения местной анестезии изменение ПД достигло 13,5% (P<0,001) и в наиболее травматичный момент по сравнению с исходным этапом – 8,6% (P<0,05). Увеличение САД происходило достоверно на всех этапах исследования. На втором этапе величина САД возросла на 3,1% (P<0,05), третьем – 8,8% (P<0,001). В наиболее травматичный момент уровень САД увеличился на 5,7% (P<0,01). После стоматологических манипуляций рост САД стабилизировался и оставался на уровне 4,6-4,1% (P<0,01).
Частота сердечных сокращений у кардиологических больных в контрольной группе на исходном этапе варьировала от 48 до 94 уд/мин. У 5 пациентов (16%) процедура подготовки и само лечение вызвало выраженную тахикардию (ЧСС>90 уд/мин.), которая сохранялась на всех этапах исследования. В целом, в результате психо-эмоционального напряжения перед началом стоматологических манипуляций, ЧСС увеличилась на 6,1% (P<0,05). Процедура обезболивания вызвала максимальное учащение пульса на 10,7% (P<0,001) по сравнению с исходным этапом. В последующие периоды наблюдения ЧСС изменялась коррелированно с величиной АДс и АДд, составляя 8,7% (P<0,01), 6,3% (P<0,05) и 8% (P<0,01) соответственно.
Рис. 5. Динамика изменения показателей артериального давления (%) по сравнению с исходным этапом
На протяжении всего периода исследований среднее значение УО сердца у пациентов контрольной группы достоверно не изменялось.
За счет учащения пульса увеличились величины МОС и МРЛЖ. У 10 пациентов (31%) страх перед предстоящим лечением вызвал увеличение МОС на 10-49%, а после проведения местной анестезии до 14-60%. В целом, среднее значение МОС по сравнению с исходными данными увеличилось на этом этапе на 9,9% и в наиболее травматичный момент – на 7,7% (P<0,05). Динамическая нагрузка у пациентов в стоматологическом кресле перед лечением увеличилась от 14% до 59% у 8 больных (25%), а после обезболивания – у 21 (66%). У 10 из них увеличение МРЛЖ на этом этапе составило 35-80%. Среднее значение прироста МРЛЖ на третьем этапе исследования по сравнению с исходным этапом составило 19% (P<0,001) и на четвертом этапе – 14,2% (P<0,01). Через 1 час после стоматологического вмешательства механическая работа левого желудочка превышала исходное значение на 8,8% (P<0,05). У пациентов контрольной группы наблюдалось разнонаправленное изменение ПСС. У 15 пациентов (47%) на всех этапах происходило увеличение параметра до 74% по отношению к исходному значению. У 31% больных выявили снижение ПСС до 41%. У остальных больных происходили колебания ПСС как в сторону увеличения, так и уменьшения. Это стабилизировало величину среднего значения ПСС, которое оставалось в пределах 2508,2-2600,3 дин.С.см-3 на всех этапах исследования . Гиперэргический характер гемодинамической реакции привел к достоверному повышению ПМО2 в течение всего периода наблюдения. В стоматологическом кресле перед началом всех процедур потребность миокарда в кислороде увеличилась у 7 пациентов (22%) от 21% до 80% по сравнением с исходным значением. После проведения местной анестезии их число увеличилось до 15 (47%). В целом, ко второму этапу рассматриваемый параметр увеличился на 8,8% (P<0,05). Период обезболивания по-прежнему носил наиболее стрессорный характер, увеличение ПМО2 в этот период составило 22% (P<0,001). В последующие этапы рост параметра замедлялся, составляя 16% (P<0,001), 10,9% (P<0,01) и 12,1% (P<0,01) соответственно (рис.6).
Анализ гемодинамических индексов у пациентов контрольной группы показал, что снижения сократительной способности миокарда на рассматриваемых этапах исследования не происходит. Величина УИ остается в пределах 22,3-23,3 мл/м2, что практически в два раза меньше нормы: 40,5-48,5 мл/м2. Это указывает на выраженную сердечную недостаточность уже на исходном этапе обследования.
Сердечный индекс, вследствие учащения пульса, увеличился на 3-м этапе на 9,9% (P<0,05), а на 4-м этапе – на 7,6% (P<0,05) относительно первоначального уровня. Одним из тестов адекватности гемодинамики является "шоковый индекс". В норме он составляет 0,54±0,021. Величина ШИ на исходном этапе у 16 пациентов контрольной группы была выше нормы: 0,58-0,72, а у 8 пациентов, наоборот, ниже нормы: 0,34-0,5. Поэтому, несмотря на то, что у некоторых больных наблюдалось увеличение ШИ до 40-52%, этот сдвиг при статистической обработке средних величин оказался недостоверным (P>0,05).
Рис. 6. Динамика изменения гемодинамических показателей (%) по сравнению с исходным этапом
Анализ результатов показателей центральной гемодинамики выявил, что наиболее стрессогенным фактором, вызывающим сдвиги гемодинамических показателей, является процедура местной анестезии. В этот период наблюдается максимальное увеличение АДс (10%, P<0,001), АДд (7,8%, P<0,001), ПД (13,5%, P<0,001), САД (8,8%, P<0,001). Пульс возрастает на 10,7% (P<0,001). Проведение местной анестезии сопровождается увеличением динамической нагрузки на сердце (19%, P<0,001) с одновременным увеличением уровня потребляемого кислорода (22%, P<0,001). Эти изменения являются существенными для больных с ишемической болезнью сердца в условиях дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода. В связи с многогранностью проявления психоэмоционального стресса, изменение некоторых параметров может иметь разнонаправленный характер, поэтому средние значения не всегда могут служить исчерпывающим критерием степени реакции организма. Значения СИ, УИ и ШИ уже на исходном этапе значительно отличались от нормы, поэтому в дальнейшем из-за снижения компенсаторных возможностей организма каких либо значимых их изменений в целом не происходит. В последнее время появилось мнение, что определение УО по методу Старра является недостаточно точным, поэтому мы его использовали для приблизительной ориентировки в направлении гемодинамических сдвигов.
Глава 3. Показатели центральной гемодинамики у кардиологических больных с применением стресспротекторных препаратов
Предварительная медикаментозная подготовка клофелином проводилась 22 пациентам кардиологического отделения. Детальный анализ показателей гемодинамики у этих больных показал, что за сутки до лечения систолическое давление у 9 пациентов достигало высшего уровня: 140-170 мм.рт.ст. В среднем, уровень АДс на первом этапе составлял 134,3±3,47 мм.рт.ст. и достоверно не отличался от АДс в контрольной группе на этом этапе. Только у одного пациента за сутки до проведения стоматологических процедур была явно выраженная гипертензия – 170 мм.рт.ст. В стоматологическом кресле до начала всех процедур и в травматичный момент АДс достигало 140 мм.рт.ст. Также у одного больного после принятия клофелина наблюдались явления гипотензии на 2,3,4 и 5 этапах и еще у одного больного – на 3 и 4 этапах исследования. Практически у всех больных, начиная с этапа исследования в стоматологическом кресле до начала всех процедур АДс достоверно снижалось на 10,6-14% (P<0,001), не превышая уровень 116,5-120 мм. рт. ст по сравнению с исходным этапом. По сравнению с показателями в контрольной группе АДс снизилось на втором этапе на 14,5%, после проведения процедуры местного обезболивания – на 17,7 %, в наиболее травматичный момент – на 15,6% (P<0,001). Через 10 минут и 1 час после лечения снижение АДс составило 16,4% и 13,3% (P<0,001) соответственно (рис.7).
Премедикация клофелином также позволила предотвратить неблагоприятные сдвиги в показателях АДд. Среднее значение этого показателя на исходном этапе составило: 84,5±1,09 мм.рт.ст., достоверно не отличаясь от АДд в контрольной группе – 81,7±1,28 (P>0,05).
Рис. 7. Изменение АДс у кардиологических больных при премедикации клофелином
У двоих больных после принятия клофелина по-прежнему наблюдался рост диастолического давления. В целом, в рассматриваемой группе больных произошло достоверное снижение АДд на 6,7-9,9% по сравнению с исходным этапом. Диастолическое давление начиная со второго этапа не выходило за пределы 76,3-79,3 мм.рт.ст. Сравнивая результаты с аналогичными показателями в контрольной группе можно констатировать, что уже до проведения стоматологических процедур наблюдалось снижение АДд на 8,7% (P<0,01). После местной анестезии АДд уменьшилось на 10,5% (P<0,001). На последующих этапах это снижение составило 9% (P<0,01), 11,1% (P<0,001) и 7,6% (P<0,01) соответственно. Об улучшении функциональных возможостей миокарда при предварительной премедикации клофелином свидетельствует и динамика ПД и САД. Наблюдается максимальное уменьшение ПД перед проведением стоматологических процедур по сравнению с показателем за сутки на 22,4% (P<0,001). После проведения местной анестезии и в наиболее травматичный момент лечения снижение ПД замедляется, составляя при этом 16,9-17,4% (P<0,001). Через 10 минут после стоматологического вмешательства ПД уменьшается на 20,1 % (P<0,001) и через 1 час – на 18,3% (P<0,001). Разница ПД в исследуемых группах на первом этапе составляет всего 2,6% и не является достоверной (P>0,05). На всех последующих этапах различия в пульсовом давлении в рассматриваемых группах являются статистически достоверными и имеют значения от 22,5% до 28,6% (рис.8).
Рис. 8. Изменение пульсового давления у кардиологических больных при премедикации клофелином
Плавное снижение САД также начинается на втором этапе после проведения премедикации клофелином, составляя 10,6% (P<0,001) по сравнению с исходным этапом. После проведении процедуры местной анестезии САД уменьшается на 8,4% (P<0,001), в самый травматичный момент – на 9,1% (P<0,001). Через 10 минут и 1 час после стоматологического вмешательства – на 11,6% и 8,6% соответственно не выходя за пределы ауторегуляции центрального кровотока (P<0,001). Анализируя рассматриваемый параметр в контрольной группе больных и больных с предварительной премедикации клофелином следует отметить, что за сутки до проведения лечения САД в обеих группах достоверно не отличался: 98,7±1,57 и 101,1±1,74 мм.рт.ст. (P>0,05). На втором этапе показатель в исследуемой группе ниже на 11,2% (P<0,001). После местной анестезии принятие клофелина снижает САД на 13,8% (P<0,001). В последующие этапы снижение показателя между контрольной и исследуемой группой составляет – 12%, 13,4% и 10,1% (P<0,001).
Премедикация клофелином смогла предотвратить учащение пульса у пациентов исследуемой группы (рис.9).
Рис. 9. Изменение ЧСС у кардиологических больных при премедикации клофелином
На всех этапах исследования ЧСС достоверно не отличалась от показателя на исходном этапе: 71,2±1,47 уд/мин. и соответствующего значения за сутки у пациентов контрольной группы: 72,9±2,04 уд/мин. (P>0,05). На остальных этапах исследования у больных, получивших премедикацию клофелином, произошло достоверное снижение пульса по сравнению с больными контрольной группы. В стоматологическом кресле до начала всех процедур пульс снизился на 8,8% (P<0,05). После проведения местной анестезии этот показатель уменьшился на 11,6% (P<0,01), в самый травматичный момент – на 10,3% (P<0,01). После окончания лечения снижение пульса достигло 8,6% (P<0,05) и 9,8% (P<0,05) по сравнению с такими же этапами в контрольной группе. Стабилизация пульса у больных с премедикацией клофелином привела к снижению МОС после местной анестезии на 16,2%, в самый травматичный момент – на 14,3% и через час после лечения на 13,1% (P<0,05) по сравнению с показателями контрольной группы. За сутки до стоматологических процедур ударный обьем у больных с предварительной медикаментозной подготовкой клофелином составлял 43,2±1,36 мл. За период исследования его величина в целом не изменялась, как у больных исследуемой группы, так и по сравнению с УО пациентов контрольной группы.
Купирование психического напряжения перед стоматологическим вмешательством включением в премедикацию клофелина позволило снизить динамическую нагрузку на сердце (МРЛЖ) с одновременным снижением потребности миокарда в О2 (ПМО2) и неизменным ПСС, что свидетельствует о том, что улучшение кровообращения шло по рациональному пути. На исходном этапе механическая работа левого желудочка составляла 4,29±0,246 кГм/мин. и достоверно не отличалась от МРЛЖ пациентов контрольной группы – 4,43±0,217 кГм/мин. (P>0,05). Уже на втором этапе динамическая нагрузка на сердце снижается на 15,3% (P<0,001). Такой эффект сохраняется на всех последующих этапах, варьируя в пределах от 11,1% до 13,2% с высокой степенью достоверности (P<0,01). По сравнению с пациентами контрольной группы перед началом стоматологических манипуляций МРЛЖ ниже на 21% (P<0,01), после проведения местной анестезии – на 27,6% (P<0,001). В наиболее травматичный момент динамическая нагрузка на сердце падает на 24,8% (P<0,01). Через 10 минут и 1 час после лечения снижение МРЛЖ остается практически на постоянном уровне: 22,5 – 22,2% (P<0,01). На втором и пятом этапах исследования по сравнению с исходным этапом потребность миокарда в кислороде снижается на 14,6% (P<0,001) и на 10,8 – 11,7% (P<0,001) на остальных этапах. По сравнению с пациентами контрольной группы достоверное снижение потребности миокарда в О2 у больных, получивших премедикацию клофелином, наблюдается на всех этапах в пределах 21,7 – 27,2%, кроме исходного этапа, где различие показателей в обеих группах статистически не достоверно (P>0,05).
Применение антистрессорного препарата – клофелина способствовало стабилизации УИ и СИ. Как и у пациентов контрольной группы, в исследуемой группе значение УИ находится в пределах 22,1-22,9 мл/м2, что является ниже показателей нормы для исследуемого индекса. Это свидетельствует о сердечной недостаточности, обусловленной основным кардиологическим заболеванием пациентов. Только на этапе проведения местной анестезии величина СИ достоверно снижается на 14,6% (P<0,05). Исходное значение ШИ у больных, получавших премедикацию клофелином, также было выше нормы, как и у пациентов контрольной группы и составляло – 0,53±0,011. В этой связи, несмотря на достоверное увеличение показателя на всех последующих этапах исследования от 11,8% до 15,3% (P<0,001), его значения не выходили за пределы изменения на исходном этапе: 0,44-0,67. Поэтому, изменение ШИ в контрольной и исследуемой группе на каждом этапе оказались недостоверными (P>0,05).
Премедикация даларгином проводилась у 28 пациентов кардиологического отделения. За 24 часа до стоматологического вмешательства у 11 (39,3%) пациентов этой группы АДс составляло 140-155 мм.рт.ст. В стоматологическом кресле непосредственно перед лечением АДс продолжало подниматься у 6 пациентов (21,4%) на 3-7% и только у одного из них систолическое давление поднялось на 25%. Даларгин не смог полностью купировать стрессующий эффект проведения местной анестезии у 9 больных (32%). У трех пациентов из этой группы наблюдалось развитие гиперэргической реакции (160-185 мм.рт.ст), которая сохранялась и на последующих этапах исследования. В среднем, АДс за время исследования оставалось на уровне исходного этапа, достоверно снижаясь через 10 минут и 1 час после лечения на 3,9-4,1% (P<0,05). По сравнению с пациентами контрольной группы АДс в группе с премедикацией даларгином достоверно уменьшается на 6,6% только после проведения местной анестезии. Диастолическое давление под влиянием премедикации даларгином по сравнению с исходным этапом снижается на 4,8-5% (P<0,05) до проведения стоматологических процедур и после местного обезболивания. На этих же этапах АДд меньше, чем у пациентов контрольной группы на 7,2% (P<0,05) и 10,8% (P<0,001) соответственно.
По нашим наблюдениям ПД на протяжении всего исследования в этой группе и по сравнению с контролем изменялось не достоверно. САД снизилось у пациентов в стоматологическом кресле перед началом манипуляций на 3,5% (P<0,05). В контрольной группе этот показатель был выше только после проведения местной анестезии на 8,9% (P<0,01). Применение даларгина не смогло предотвратить увеличение пульса у 9 больных (32%), которое составило от 7 до 32%. В целом значения ЧСС за весь период исследования не отличались от значений в контрольной группе. УО и МОС у 25% пациентов исследуемой группы увеличивался от 16% до 75% в стоматологическом кресле перед началом всех процедур и от 12% до 54% после проведения местной анестезии по сравнению с исходным этапом. В целом, достоверное увеличение этих параметров происходит после проведения местной анестезии на 10,1% – УО и 10,6 % – МОС, МРЛЖ возрастает на 7,2% (P<0,05), но различий со значениями в контрольной группе не наблюдается. Аналогичные закономерности проявляются и при анализе изменения остальных рассматриваемых параметров центральной гемодинамики. Потребность миокарда в кислороде при премедикации даларгином начинает снижаться только через 10 минут и 1 час после лечения на 6,4 и 7,3% (P<0,05) соответственно. Однако, по сравнению с пациентами контрольной группы уровень ПМО2 становится ниже на 11,2% (P<0,05) уже на этапе проведения местного обезболивания, в наиболее травматичный момент уменьшение составляет 13% (P<0,01) и через 1 час после лечения – 10,8% (P<0,05). По-прежнему остается бесспорным тот факт, что наибольшие изменения наблюдаются сразу после проведения местной анестезии. Так, ПСС снижается на 11,3%, УИ и СИ повышается на 10,2-10,9% (P<0,05) по сравнению с данными за сутки до лечения. Достоверных различий с соответствующими параметрами у больных контрольной группы не обнаружено. Значения ШИ у больных, получавших даларгин, за 24 часа до лечения также было выше нормы, как и у пациентов вышеописанных групп и варьировало от 0,38 до 0,68. У троих пациентов величина ШИ поднималась до 0,74-0,84. Средние значения достоверно не изменялись ни в исследуемой группе в рассматриваемые периоды исследования, ни по отношению к соответствующим значениям в контрольной группе.
Комбинированная премедикация клофелином с даларгином проводилась 20 пациентам. За сутки до лечения повышенное систолическое давление (145-165 мм.рт.ст.) отмечалось у 7 пациентов (35%). Только у двоих больных (10%) произошло увеличение АДс на 5 мм.рт.ст. и 20 мм.рт.ст. В целом, у всех больных наблюдалось плавное снижение АДс после медикаментозной подготовки даларгином с клофелином. В стоматологическом кресле перед началом всех манипуляций это снижение составило 9,3% (P<0,001), после проведения местной анестезии – 11,2% (P<0,001), в самый травматичный момент –10,1% (P<0,001). Через 10 минут и 1 час после стоматологического вмешательства уменьшение АДс установилось на уровне 10,8% и 11,4% (P<0,001) по сравнению с исходным этапом. За сутки до лечения значения АДс в контрольной и исследуемой группе практически не различались (1,1%, P>0,05). Перед началом лечения уровень АДс в контрольной группе был выше на 10,3% (P<0,01), после местной анестезии –18,4% (P<0,001). В последующие периоды наблюдения АДс продолжало оставаться достоверно ниже показателей контрольной группы: 14,6%, 13,6%, 13,7% (P<0,001). АДд у трех пациентов исследуемой группы увеличивалось от 5 до 10 мм.рт.ст. на различных этапах исследования. В целом, комбинированная премедикация не способствовала значительной гипотензии, а лишь привела к некоторому снижению АДд на 4,5-8,5% (P<0,05) по сравнению с данными показателями за сутки до лечения. Значения АДд были достоверно ниже на 8,6-11% (P<0,01) соответствующих показателей у больных контрольной группы, за исключением исходного этапа. Однонаправленными являлись и изменения ПД и САД. ПД достоверно снижалось от минимального 10,6% (P<0,05) в стоматологическом кресле до начала всех манипуляций, до максимального – 21,7% (P<0,001) после проведения местной анестезии, по сравнению с данными, взятыми за сутки до лечения, САД уменьшалось на 7,5-8,9% (P<0,001). Начиная с этапа проведения местной анестезии ПД у больных контрольной группы достоверно превышало аналогичные значения ПД в исследуемой группе на 30,1-21% (P<0,01). САД уменьшается уже перед началом стоматологических манипуляций на 10,7% (P<0,001) по сравнению с данными пациентов контрольной группы. После проведения местной анестезии снижение достигает 14,1% (P<0,001), в последующие периоды наблюдения, оставаясь в пределах 10,8-12,1%.
За сутки до стоматологического вмешательства выраженная тахикардия не отмечалась ни у одного пациента исследуемой группы. Учащение пульса на 5-8 уд./мин. отмечалось у 7 пациентов (35%) в стоматологическом кресле перед началом всех манипуляций. После проведения местной анестезии, учащение пульса в этих пределах сохранилось у 3 больных. Начиная с этапа проведения местной анестезии статистический анализ всей группы выявил небольшое уменьшение пульса: 4,8% – 7,1% (P<0,05) по сравнению с исходными данными. Пульс у больных контрольной группы выше только после проведения местной анестезии (7,8%, P<0,05). В этот же период отмечено уменьшение УО и УИ на 7,6%, МОС и СИ на 12,6% (P<0,01), по сравнению с данными за сутки до лечения, но в целом, динамика этих показателей, как и ПСС, достоверно не отличается от значений в контрольной группе.
Предварительная медикаментозная подготовка даларгином с клофелином позволила снизить однонаправленно у всех пациентов динамическую нагрузку на сердце с одновременным уменьшением потребляемого кислорода на всех этапах исследования. Снижение МРЛЖ составило 10,3-19,6% (P<0,05), ПМО2 – 13,1-17,5% (P<0,05) по сравнению с исходными значениями. Эти данные подтверждаются и при сравнении с показателями больных контрольной группы. МРЛЖ ниже у пациентов исследуемой группы после процедуры местной анестезии на 26% (P<0,01). В остальные периоды исследования снижение остается на уровне 19,2-19,8% (P<0,05). ПМО2 уменьшается на 12,7-24,9% (P<0,05) в зависимости от этапа исследования (рис.10).
На исходном этапе различия всех показателей у пациентов исследуемой и контрольной групп статистически не достоверны.
Рис. 10. Изменение ПМО2 и МРЛЖ у кардиологических больных при премедикации клофелином с даларгином
Процедура подготовки к лечению и проведение местной анестезии вызвали увеличение ШИ на 6% (P<0,05) по сравнению с данными, взятыми за сутки до исследования. У пациентов контрольной группы величина ШИ была ниже только на этапе местного обезболивания – 12,3% (P<0,05). Как и во всех группах, рассмотренных выше, значения ШИ у пациентов с предварительной премедикацией клофелином в сочетании с даларгином превышали норму и составляли 0,41-0,77 на исходном этапе.