Стресспротекторная премедикация у кардиологических больных

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

ЧАСТЬ 2. Стресспротекторная премедикация у кардиологических больных в терапевтической стоматологии

Введение

Успешное проведение лечения зубов во многом определяется состоянием больного во время проведения стоматологических процедур. Особую актуальность это приобретает при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией. На ее фоне многократно повышается риск возникновения тяжелых осложнений (Бизяев А.Ф.,1986). Определение возможностей увеличения эффективности антистрессорной защиты пациентов является реальной возможностью улучшить результаты стоматологического лечения, предотвратить возможность появления нежелательных реакций организма.

Существует несколько путей воздействия на адаптационные реакции организма. Традиционным является применение бензадиазепиновых препаратов (Шугайлов И.А.,1998). В последнее время в связи с открытием пептидэргических структур головного мозга появились новые подходы к воздействию на психо-эмоциональный статус пациентов. В ряде работ появились данные по применению клофелина как стресс-протекторного препарата при хирургических вмешательствах и протезировнии зубов (Евсюкова Л.А., 1994, Нумеров А.С., с соавт., 1995, Fanini D. et al., 1998). Литературных данных по применению даларгина в качестве стресс-протекторного средства в терапевтической стоматологии нами не обнаружено.

Особенности проведения стоматологического вмешательства, а также специфика подготовки специалистов этого профиля не позволяют шаблонно использовать методы премедикации, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях и требует самостоятельного изучения этой проблемы.

На основании вышеизложенного цель работы состояла в обосновании применения различных стресс-протекторных препаратов у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при лечении стоматологических заболеваний.

Для реализации поставленной цели мы исследовали изменение диапазона болевой чувствительности, концентрацию основных гормонов коры надпочечников и щитовидной железы, а также основные параметры центральной и периферической гемодинамики.

Было обследовано 116 пациентов кардиологического отделения и 12 здоровых людей для определения показателей обьемного пульса в норме. Стоматологическое вмешательство проводилось по поводу пульпита, острого периодонтита, пародонтита, среднего и глубокого кариеса. При лечении использовалось местное обезболивание препаратом Scandonest 3% plain без сосудо-суживающего компонента.

Для нейровегетативной защиты пациентов применялись следующие варианты стресс-протекторной премедикации:

1. клофелин в таблетированной форме 1,5 мкг/кг per os
2. даларгин в дозе 14,3 мкг/кг в 1мл изотонического раствора, внутримышечно
3. комбинированная премедикация клофелином с даларгином в этих же дозах.

Глава 1. Влияние премедикации на электровозбудимость зуба и содержание гормонов коры надпочечников и щитовидной железы

И.А. Шугайлов (1985) рекомендует проводить оценку психоэмоционального напряжения по изменению диапазона болевой чувствительности. В нашем случае тестируемым участком является пульпа зуба, порог сенсорного восприятия которой определяли с помощью электростимуляции (ЭОД). Эффективность этого метода подтверждается работами E. Kaufman et al., (1994).

Исследование электровозбудимости пульпы зуба проводилось нами у 51 больного с сердечно-сосудистой патологией до премедикации и через 30-40 минут после нее. Количественная оценка порога болевой чувствительности тканей зуба показала, что до премедикации показатель электровозбудимости зубов находился в пределах от 2 до 8 мкА. Стресс-протекторная премедикация клофелином не изменила порог болевой чувствительности у 6 больных (35%), у одного больного произошло снижение на 1 мкА, а у 10 человек (59%) – повышение на 1 – 4 мкА. В целом по группе с предварительной медикаментозной подготовкой клофелином произошло увеличение показателя на 25% (P<0,01) (табл.1).

Таблица 1

Влияние фактора премедикации на электровозбудимость пульпы зуба

Примечание: Р_1,2 – вероятность различия в исследуемой группе до и после премедикации. 

При премедикации даларгином эффект снижения болевой чувствительности был ниже, чем в группе с клофелином (рис.1).

Рис. 1. Изменение порога болевой чувствительности (%) при различных видах премедикации у кардиологических больных 

Повышение показателя электровозбудимости зубов наблюдался только у 7 пациентов (44%) и в значительно меньших пределах: от 1 до 2 мкА. Поэтому в целом по группе достоверного увеличения порога болевой чувствительности не выявлено. Применение премедикации даларгином с клофелином не изменило порог болевой чувствительности у 33% больных, у 6% вызвало снижение и у 61% наблюдалось увеличение от 1 до 6 мкА. В среднем по группе, включение в премедикацию даларгина с клофелином вызвало увеличение порога болевой чувствительности на 45% (P<0,01).

Для оценки ответа организма на психо-эмоциональный стресс недостаточно рассматривать только местную реакцию. С целью более детального изучения состояния кардиологических больных была исследована реакция гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы по уровню гормонов Т3, Т4, ТТГ и кортизола. Концентрацию гормонов определяли у 45 больных на трех этапах исследования. Анализ показателей уровня гормонов: кортизола, Т3, Т4 и ТТГ в четырех группах выявил следующие закономерности. В контрольной группе (группа 1) средний уровень кортизола за 24 часа до стоматологического вмешательства (1 этап) составил 369,83±66,5 нмоль/л. Реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может носить как выраженный гиперэргический так и гипоэргический характер (Васильев С.В., 1991). На исходном этапе в контрольной группе 58% больных имели низкое содержание гормона в крови: от 81 до 250 нмоль/л и 42% – высокое содержание: от 528 до 700 нмоль/л. У 5 больных, имеющих как высокую, так и низкую концентрацию кортизола, ее увеличение через 10 минут после лечения (3 этап) достигло 80-190%, превышая средний показатель нормы. На втором этапе (перед лечением) концентрация гормона коры надпочечников в среднем увеличилась на 27,2% (P<0,05), через 10 мин. после стоматологического вмешательства – на 67,2% (P<0,001) по сравнению с исходным уровнем. В группе 2, получавших премедикацию клофелином преобладали больные с гипоэргической реакцией (9 человек). Исходное содержание кортизола составило в среднем 265,92±47,22 нмоль/л. На втором и третьем этапах произошло увеличение концентрации соответственно на 20,1% (P<0,001) и 37,6% (P<0,001). Различия между обеими группами на исходном этапе и непосредственно перед лечением были статистически не достоверны (P>0,05). Через 10 минут после стоматологического вмешательства предварительная медикаментозная подготовка клофелином вызвала снижение уровня кортизола на 41% (P<0,05) по сравнению с контрольной группой, в которой премедикация не проводилась.

В группе с премедикацией даларгином (группа 3) гиперэргическая реакция наблюдалась только у троих пациентов. На фоне премедикации даларгином произошло достоверное увеличение концентрации кортизола на 18,2% (P<0,001) к третьему этапу по сравнению с исходным – 336,17±41,58 нмоль/л.

При сочетании в премедикации клофелина с даларгином (группа 4) содержание кортизола увеличилось к началу второго этапа на 10,3% (P<0,01). На третьем этапе это увеличение составило 13,4% (P<0,01). В данной группе соотношение пациентов с пониженной и повышенной реактивностью гипофизарно-надпочечниковой системы по уровню кортизола составило соответственно 7:2. Различия между контрольной и основной группами при предварительной медикаментозной подготовкой даларгином и клофелином с даларгином на исходном этапе и непосредственно перед лечением были также статистически не достоверными. Средний уровень кортизола через 10 минут после стоматологического вмешательства при предварительной медикаментозной подготовке даларгином имел тенденцию к снижению (35,7%, P=94%) по сравнению с данными пациентов контрольной группы (рис.2). Премедикация клофелином в сочетании с даларгином снизила уровень гормона на 39,9% (P<0,05) по сравнению с пациентами не подвергавшимися премедикации.

Таким образом, включение в схему премедикации клофелина и клофелина в сочетании с даларгином имеет практически одинаковый эффект по снижению уровня кортизола в крови, в то время как действие даларгина несколько слабее и не достигает нужного уровня достоверности.

Выраженность нейро-эндокринной реакции со стороны щитовидной железы определялась по уровню гормонов Т3 и Т4 в крови кардиологических больных. В контрольной группе на первом

Рис. 2. Изменение содержания кортизола (%) у кардиологических больных при различных видах премедикации

этапе содержание Т3 варьировало в пределах 1-3,1 нмоль/л. Под влиянием психоэмоционального напряжения перед стоматологическим вмешательством произошло увеличение содержания гормона на 15,5% (P<0,05), а через 10 минут после лечения – на 39,2% (P<0,001) по сравнению с исходным уровнем. На фоне премедикации клофелином достоверного повышения концентрации Т3 на 2-м этапе не наблюдалось. На третьем этапе это повышение составило 12,5% (P<0,05). Похожие реакции в поведении этого гормона наблюдалось при премедикации даларгином и даларгином с клофелином. Концентрация Т3 на исходном уровне во всех исследуемых группах не различались по сравнению с контрольной. На втором этапе содержание гормона в группе 3 увеличилось на 7,8% (P<0,001), а в группе 4 – на 6,5% (P<0,001). К третьему этапу увеличение концентрация Т3 у пациентов с премедикацией даларгином составило 12,7% (P<0,001), в то же время у пациентов с сочетанием препаратов – 10,9% (P<0,001). По сравнению с контролем в группе с применением в схеме премедикации клофелина через 10 мин. после стоматологического вмешательства наблюдалось максимальное снижение роста концентрации трийодтиронина на 28,1% (P<0,001). В 3-й и 4-й группе аналогичное снижение составило 15,9% (P<0,01) и 12,5% (P<0,05) соответственно.

Рис. 3. Изменение содержания Т3 (%) у кардиологических больных при различных видах премедикации 

По данным проведенных исследований, в содержании гормона Т4 в отличие от кортизола и Т3, нет четко выраженной тенденции к увеличению на всех этапах исследования. На исходном этапе содержание Т4 в контрольной группе составило 109,4±5,83 нмоль/л. Перед стоматологическим вмешательством наблюдается увеличение концентрации Т4 на 9,4% (P<0,001). На третьем этапе разница составляет всего 8,3% и становится статистически не достоверной (P>0,05). При премедикации клофелином Т4, аналогично больным контрольной группы, увеличивается ко второму этапу на 9,1% (P<0,001), однако к третьему этапу возрастает на 16% (P<0,001) по сравнению со значением за сутки. Такая же ситуация наблюдается в группе больных с премедикацией даларгином. Исходный уровень гормона составил 111,1±1,98 нмоль/л. На последующих этапах исследования концентрация Т4 возросла на 8,4% (P<0,001) и 17,4% (P<0,001) соответственно.

Минимальные изменения в концентрации тироксина отмечались у пациентов с комбинированной схемой премедикации. Значимое повышение содержания гормона наблюдалось только через 10 минут после лечения – 8% (P<0,05). Возможно, это объясняется высоким исходным уровнем Т4 – 124,1±2,67 нмоль/л. Во всех исследуемых группах различия в данных за сутки до лечения статистически не достоверны. В группе больных с премедикацией клофелином Т4 на третьем этапе был выше на 13,6%, а с комбинированной премедикацией – на 13,1% по сравнению с контрольной группой (P<0,05). При применении даларгина разница в содержании Т4 на всех этапах была не достоверна.

Рис. 4. Изменение концентрации ТТГ (%) у кардиологических больных при различных видах премедикации

Наиболее выраженную реакцию на психоэмоциональный стресс выявил тиреотропный гормон. В контрольной группе за сутки до лечения содержание ТТГ составило 1,47±0,275 мкЕд/мл. Перед лечением концентрация гормона увеличилась на 12,7% (P<0,001). Самым стрессующим фактором было непосредственно стоматологическое вмешательство, в результате которого концентрация ТТГ резко возросла на 104,3% (P<0,001) по сравнению с исходным этапом.

Премедикация клофелином не изменила рост концентрации ТТГ перед лечением – 12,7%, по сравнению с контролем, но значительно замедлила рост содержания гормона относительно исходного этапа через 10 мин. после стоматологического вмешательства – 64,7% (P<0,05). Такие же закономерности наблюдаются у пациентов с премедикацией даларгином и клофелином с даларгином (рис.4).

В третьей и четвертой группе увеличение концентрации ТТГ перед лечением составило 12,9% и 13,4% (P<0,05) по сравнению со значениями за сутки. Через 10 минут после стоматологического вмешательства в группе с премедикацией даларгином увеличение содержания гормона составило 74,5% (P<0,001). Включение в схему премедикации даларгина с клофелином позволило снизить рост уровня ТТГ почти в два раза (54%, P<0,001) по сравнению с ростом в контрольной группе.

Таким образом, выявлены положительные, практически идентичные закономерности в изменении уровня содержания гормонов у кардиологических больных в схемах премедикации с применением клофелина. Стресс-протекторная премедикация даларгином оказала меньшее влияние на рост концентрации гормонов адаптации.

Предыдущая глава     Следующая глава

Содежрание монографии