Состояние болевой чувствительности и эндокринного гомеостаза у стоматологических больных

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

ГЛАВА 4. Состояние болевой чувствительности и эндокринного гомеостаза у стоматологических больных в условиях стресспротекции

Характерной чертой любого, в том числе и стоматологического, стресса является повышение деятельности симпато-адреналовой системы, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности, постагрессивного син­дрома.

Современные варианты общей и местной анестезии не всегда способны предотвратить возникновение чрезмерных реакций нейроэндокринной системы в ответ на хирургические и стоматологические вмешательства. Из препаратов, используемых для дополнительной защиты больных от агрессорных воздействий, наибольшее распространение в лечебной практике получили ганглиоблокаторы. Препараты данной группы снижают секрецию катехоламинов надпочечниками. Приме­нение ганглиолитиков вызывает снижение концентрации глюкозы в кро­ви, так как они повышают активность эндогенного инсулина (И.П.Назаров, 1999).

В последние годы внимание врачей все чаще привлекает использование адренолитиков с целью нейроэндокринной защиты. Альфа-адренолитики, по данным А.В. Вальдмана с соавт., (1978), обладают выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и центральным действием. Включение в анестезию препаратов данной группы позволяет снизить концентрацию катехоламинов, АКТГ и кортизола.

Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, способствуют снижению концентрации глюкозы. Препараты этой группы ингибируют инверсию тироксина в трийодтиронин, способствуя переходу T₃ в обратный Т₄, т.е. в менее активное состояние.

В работах С.Н. Лынева с соавт., (1989), А.Г. Шифрина (1989), И.П.Назарова с соавт. (2002) по­казана целесообразность использования адреноганглиолитиков во время хирургических операций. Авторы пришли к выводу, что нейровегетативное торможение адреноганглиолитиками предупреждает чрезмерную активность гипофизарно-надпочечниковой системы, стабилизирует показатели гемодинамики, ограничивает ответную реакцию организма на хирургическую агрессию пределами адаптационной стресс-нормы.

Из препаратов, обладающих стресс-протекторными свойствами, находит применение клофелин (клонидин). Клофелин, кроме анальгетического действия, оказывает и выра­женный психоседативный эффект (А.А.Зайцев,1984; И.П.Назаров с соавт., 1988, 1991, 2002; Д.В.Островс­кий, 1994). Влияя на пресинаптические а2-адренорецепторы, он тормозит высво­бождение катехоламинов из депо (И.В.Маркова, В.И.Калиничева,1987; R.Martin et al.,1984). Отмечается также снижение концентрации кортизола и гормонов щитовидной же­лезы, что приводит к стабилизации пульса, увеличению ударного и сердечного индекса, уменьшению ПСС и улучшению микроциркуляции (И.П.Назаров с соавт.,1988,1991,2002; Р.Н.Лебедева, О.В.Русина,1990; Д.В.Островский, 1994). Имеются сообщения о включении клофелина в премедика­цию (А.А.Попов, 1991), в анестезию у больных пожилого и старческо­го возраста (О.А.Долина с соавт.,1991), при операциях на органах брюшной полости (С.А.Пасько,1990; В.В.Рафинов,1992), у ЛОР-онко­логических больных (С.Г.Леушин,1991).

Таким образом, имеющиеся данные литературы говорят о положительном опыте использования клофелина у хирургических больных. Что касается стоматологических больных, то исследования этого вопроса только начинаются (С.А.Николаенко, 2000).

Многие аспекты применения АЗК и АГП в стоматологии остаются пока недостаточно изученными. В частности, не исследовано вли­яние различных видов антистрессорной защиты на порог болевой чувствительности, гормональный статус стоматологических больных, не достаточно изучены возможности применения этих методов у больных с исходными нарушениями кровообращения. Поэтому представля­ется целесообразным дальнейшая клиническая апробация и изучение методов антистрессорной защиты на различных этапах лечения стоматологических боль­ных с целью комплексной оценки влияния данных методов на болевую чувствительность, гемодинамику и степень стрессорной реакции, уточнения показаний и, возмож­но, противопоказаний к их применению.

Безопасность стоматологических вмешательств во многом определяется состоянием функций больного во время проведения лечебных процедур. Особую актуальность проблема безопасности приобретает при лечении больных повышенного риска. На фоне исходно нарушенных функций многократно повышается риск возникновения тяжелых осложнений от стоматологических вмешательств (Бизяев А.Ф., 1986: Николаенко С.А., 2000). Увеличение эффективности антистрессорной защиты пациентов дает реальную возможность предотвратить возникновение нежелательных реакций организма, улучшить результаты стоматологического лечения. Существуют различные подходы к коррекции адаптационных реакций организма на стресс. Традиционным является применение препаратов бензодиазепинового ряда (Шугайлов И.А., 1998). В связи с открытием пептидэргических структур головного мозга, появились новые возможности влияния на психо-эмоциональный статус и болевую чувствительность пациентов. В ряде работ имеются данные по применению клофелина, как стресс-протектора, при хирургических вмешательствах и лечении зубов (Евсюкова Л.А., 1994; Нумеров А.С., с соавт., 1995; Николаенко С.А., 2000; Fanini D. et al., 1998). Данных по применению ганглиоблокаторов и адренолитиков в качестве стресс-протекторных средств в терапевтической стоматологии нами не найдено. Особенности проведения стоматологического вмешательства у пациентов повышенного риска, а также специфика подготовки специалистов-стоматологов не позволяют шаблонно использовать методы премедикации, хорошо зарекомендовавшие себя в анестезиологии и требует дополнительного изучения этой проблемы. Не ясно так же, как различные виды премедикации будут сказываться на болевой чувствительности пациентов и качестве местной анестезии. В связи с этим, целью данной главы работы было обоснование применения и определение эффективности различных стресс-протекторных препаратов у больных повышенного риска для снижения болевой чувствительности и торможения излишних нейроэндокринных реакций при лечении стоматологических заболеваний. Для реализации поставленной цели мы исследовали изменение диапазона болевой чувствительности пациентов, а так же концентрацию основных гормонов коры надпочечников и щитовидной железы. Было обследовано 65 пациентов с гипертонической болезнью.

4.1. Изменение болевой чувствительности стоматологических больных на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

Некоторые авторы (И.А. Шугайлов, 1985) рекомендует проводить оценку психоэмоционального напряжения по изменению диапазона болевой чувствительности. В стоматологии тестируемым участком является пульпа зуба, порог сенсорного восприятия которой мы определяли с помощью электростимуляции (ЭОД). Адекватность этого метода подтверждается работами Kaufman E. et al. (1994) и С.А.Николаенко (2000). Электровозбудимость пульпы зуба изучалась нами у 45 больного с гипертонической болезнью до премедикации и через 30-40 минут после нее.

Определение порога болевой чувствительности тканей зуба показало, что до премедикации он находился в диапазоне от 3 до 9 мкА. По средним данным до премедикации порог болевой чувствительности находился в пределах 3.89-4.02 мкА и не имел достоверного различия между исследуемыми группами (табл. 4.1.).

В контрольной группе больных, получивших в премедикации реланиум, порог болевой чувствительности повысился на 17.4% (табл.4.1, рис.4.1). Однако при данном количестве наблюдений эти изменения оказались недостоверными (Р>0.05). В связи с этим, можно говорить только о тенденции к увеличению порога болевой чувствительности под влиянием премедикации реланиумом. Эта тенденция была довольно устойчивой, проявлялась почти у всех больных и, вероятно, была связана со снижением психоэмоцонального напряжения у пациентов.

В группе больных, которым в премедикацию, кроме реланиума, включали клофелин, повышение порога болевой чувствительности зубов было значительно большим – на 47.8%. Этот факт мы связываем как с уменьшением психоэмоционального стресса пациентов, так и с анальгетическими свойствами клофелина (И.П.Назаров, 1999). Полученные нами данные подтверждают результаты исследований, проведенных у стоматологических больных С.А.Николаенко (2000). Однако в отличие от результатов С.А.Николаенко, показавшего увеличение порога болевой чувствительности под влиянием премедикации клофелином на 25%, эффективность клофелина в наших наблюдениях была существенно выше (на 47.8%). Мы связываем этот факт с тем, что в наших наблюдениях клофелин вводили совместно с реланиумом, что вызывало эффект взаимного потенцирования психотропного и анальгетического действия препаратов.

Таблица 4.1.

Влияние различных видов премедикации на электровозбудимость пульпы зуба (M + m)

Примечание: Р_1-2 – вероятность различия в исследуемых группах до и после премедикации

Премедикация с адреноганглиолитиками также достоверно увеличивала порог болевой чувствительности (на 35%), что, вероятно, было связано с взаимным потенцированием эффекта реланиума, пентамина, пирроксана и обзидана.

Рис. 4.1. Изменение порога болевой чувствительности (%) при различных видах премедикации у больных с гипертонической болезнью

Таким образом, включение в премедикацию стресспротекторов существенно увеличивает порог болевой чувствительности пульпы зуба, что позволяет уменьшить реакции больного на проведение местной анестезии (вкол иглы) и увеличивает качество и продолжительность её эффективности.

Содержание монографии

4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы у стоматологических больных в условиях стресс-протекторной премедикации

Для оценки ответа организма на психоэмоциональный и болевой стресс недостаточно рассматривать только местную реакцию. С целью более детального изучения состояния стоматологических больных повышенного риска была исследована реакция гемодинамики (смотри главу 3), гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы по уровню гормонов. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в долечебном периоде, во время и после стоматологического вмешательства приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что в свою очередь ведет к выраженным сдвигам центральной, перифе­рической и органной гемодинамики, интенсификации метаболизма и другим неблагоприятным сдвигам (С.А.Николаенко, 2000). В связи с этим, важно изучить влияние нейровегетативного торможения клофелином и адреноганглиолитиками на функциональную активность нейроэндокринной системы.

Мы исследовали ак­тивность щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена у 60 больных на шести этапах исследования. Для этого определяли концентрацию в сыво­ротке крови тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), и тироксинсвя­зывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида. Изучение этих показателей активности эндокринной системы в контрольной и исследуемых группах с применением АЗК и АГП, представлены в таблицах 4.2-4.4 и на рис.4.2-4.5.

У больных всех трех групп исходная ко­центрация кортизола превышала среднюю норму на 28,9%, 30,0%, 30,7% соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 31,7%, 31,3%, 30,8% по сравнению с нормой, что в свою очередь способс­твовало более напряженной работе поджелудочной железы, выра­зившееся в увеличении уровня С-пептида на 42,3%, 41,1%, 41,7% и тенденции возрастания уровня инсулина на 22,3%, 25,2% и 24,2% со­ответственно.

Ещё до всех процедур у больных отмечена гипер­функция щитовидной железы, что выразилось в повышении концент­рации Т₃ на 9,3%, 10,5%, 11,6%, T₄ на 9,0%, 10,5%, 11,2%, ТСГ на 10,3%, 10,3% и 12,8% соответственно.

Таким образом, уже в долечебном периоде организм стоматологических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психоэмоционального стресса и ос­новного заболевания (гипертоническая болезнь). Активацию нейроэндокринной системы в доо­перационном периоде наблюдали также и другие авторы (А.Г. Земляной с соавт., 1974; И.И. Кальченко с соавт., 1975; Т.М. Дарбинян с соавт., 1990), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией на предстоящее оперативное вмешательство. В наших наблюдениях эта реакция больных развивалась на предстоящее стоматологическое вмешательство.

Таблица 4.2.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных контрольной группы ( М ± m; Р ), n = 20

*Р₁ - достоверность с нормой

Таблица 4.3.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных с применением АЗК ( М ± m; Р ), n = 20 

Р₁ - достоверность с нормой.

Р₂ - достоверность с контролем.

Таблица 4.4. 

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы: кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови у больных с применением АГП ( М ± m; Р ), n = 20

Р₁ - достоверность с нормой

Р₂ - достоверность с контролем 

Р₃ - достоверность с АЗК

В дальнейшем у больных контрольной группы, несмотря на проведенную премедикацию реланиумом, после поступления в стоматологический кабинет наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 99,5% от нормы, сахара на 79,0%, С- пептида на 100,6%, инсулина на 66,2%. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т₃ (на 15,7%) наблюдается снижение содержания Т₄ (на 13,0%) и ТСГ (на 5,1%). В литературе имеются подобные све­дения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем в этот период, о выбросе в кровь так называемых "стрессовых" гормонов, несмотря на клинически эффек­тивную премедикацию. Премедикация реланиумом не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, одна­ко, несмотря на это, гемодинамические сдвиги могут не разви­ваться за счет усиленного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ, что имеет компенсаторное значение.

После местной анестезии у больных контрольной группы хотя и отмечено небольшое снижение концентрации кортизола по сравнению с предыдущим этапом, но она оставалась существенно выше нормы (на 84,1%). Концентрация кортизола оставалась повышенной в травматичный этап (на 83,7%), к концу лечения и через 1 час после его окончания значительно (Р< 0,001) пре­вышала норму (на 81,4-83,6%). Максимальное повышение концен­трации Т₃ (на 34,3%) отмечено к концу лечения, при снижении Т₄ и ТСГ на 39,3% и 7,7%, а через 1 час после лечения - на 37,9% и 12,8% соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентра­ции сахара крови, максимально на 137,7% от нормы после местной анестезии, уровня С-пептида и инсулина, кон­центрация которых постепенно повышаясь, превысила норму в бли­жайшем периоде после стоматологического вмешательства на 113,1% и 84,6%.

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в стоматологическое кресло снять излишнюю гормональную реакцию. Так, концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 19,5%, 17,4%, 15,0% соответственно и достоверно не отличалась от нор­мы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентра­ции ТСГ, при некотором (на 6,9%) повышении уровня Т₄ и Т₃ (на 16,3%) от нормы.

Местная анестезия, а также травматичный этап лечения на фоне АЗК не оказывали существен­ного влияния на состояние эндокринного гомеостаза - все изучае­мые показатели, за исключением сахара крови (повышался на 20,1 и 21,4% от нормы), достоверно не от­личались от нормальных величин (Р>0,05). К концу лечения наб­людалось повышение по сравнению с нормой уровня кортизола на 17,0%, Т₃ - на 8,7 %, сахара – на 26,1%, при снижении Т₄ на 9,5% и нормальном ТСГ. Через 1 час отмечено увеличение уровня кортиизола на 17,3%, возвращение показателя Т₃ к нор­ме, при сохранении сниженным Т₄ на 9,0%. На протяжении всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после него уровень сахара крови был вы­ше нормы на 20,1 - 26,9%. Указанные показатели были ниже исход­ных величин и достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

Применение адрено- и ганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной реакции после премедикации и в течение всего стоматологического вмешательства. Лишь к концу лечения отмечено статистически значимое увеличение кон­центрации кортизола на 19,8%, С-пептида на 18,9%, инсулина на 24,9%, Т₄ на 6,4. Указанные изменения сохранялись и через час после окончания лечения. На всех этапах исследова­ния, за исключением момента поступления в стоматологический кабинет, у больных отмечалось повышение на 17,1 - 26,5% содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах физиологических колебаний до конца лечения и в высокой степени достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

Рис. 4.2. Изменение концентрации кортизола в крови стоматологических больных

Рис. 4.3. Изменение концентрации инсулина в крови стоматологических больных

Рис. 4.4. Изменение содержания сахара в крови стоматологических больных

Рис. 4.5. Изменение содержания трийодтиронина в крови стоматологических больных

Таким образом, проведенные исследования показыва­ют, что в долечебном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С- пептида, са­хара, Т₃, Т₄, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. На­пряжение нейро-эндокринной системы, вероятно, связано со стрес­сорным влиянием основного заболевания (гипертоническая болезнь) и психо-эмоциональным напряжением перед стоматологическим вмешательством. Значительно возросшая активность нейро-эндокринной системы не купировалась у больных контроль­ной группы премедикацией реланиумом и местной анестезией, сохранялась на протяже­нии всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после него. Чрез­мерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными наруше­ниями центральной и периферической гемодинамики, ухудшала функ­ционирование важнейших органов и систем (см. главу III).

Применение АЗК и АГП в премедикации и использование в ходе лечения позволило снять излишнюю гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшило углеводный обмен в долечебном периоде, во время стоматологического лечения и в раннем пе­риоде после него. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших факторов защиты организма больных от стоматологической агрессии, что позволило избежать многих неблагоприят­ных сдвигов у леченых больных повышенного риска (см. главу III).

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии