18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Изменение центральной и периферической гемодинамики у стоматологических больных пожилого и старческого возраста

    Комментариев: 0     версия для печати
Изменение центральной и периферической гемодинамики у стоматологических  больных пожилого и старческого возраста

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

 

3.3. Изменение центральной и периферической гемодинамики у стоматологических  больных пожилого и старческого возраста

 

Лица пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве имеют, в той или иной степени, выраженные патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, коронарокардио-склероз, гипертоническая болезнь, стенокардия), легких, (эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма) и других органов и тканей (заболевания печени, почек, сахарный диабет). Лица данного возраста тяжелее переносят операции и стрессогенные вмешательства из-за снижения адаптационных возможностей (П.К. Дьяченко, В.М. Виноградов, 1962; А.С. Писаренко, 1969; В.Ф. Гливенко, Ф.С. Лохман, 1974; А.А. Ашрафов, 1977, 1978; Б.Р. Гельфанд, В.А. Новожилов, 1977; М.А. Ганичкин с соавт., 1977; И.П. Назаров, 1999).

 

Поэтому вопрос о полноценной защите больных пожилого и старческого возраста от агрессорных факторов, в том числе и от стоматологического вмешательства, имеет особое значение. Однако до сих пор эта проблема разработана недостаточно. Не ясен вопрос о целесообразности использования стресспротекторов в лечебном пособии у больных пожилого и старческого возраста. Большинство авторов (П. К. Дьяченко, В. М. Виноградов, 1962; И. С. Жоров, 1964; В. П. Осипов, 1967; Д. M.Litlle, 1961), очевидно, обоснованно опасаясь артериальной гипотензии со всеми ее неблагоприятными последствиями, считают противопоказанным применение ганглиолитиков у данной группы больных. Другие авторы (В. А. Аркатов, В. А. Лазаркевич, 1977; П. К. Дьяченко с соавт., 1978; В. И. Кукош с соавт., 1978; И.П.Назаров, 1983, 1999) положительно отзываются о применении ганглиолитиков у хирургических больных пожилого и старческого возраста. Касательно стоматологических больных вопрос об использовании у них ганглиоблокаторов и адренолитиков практически не изучался.

 

Нами изучалось состояние гемодинамики у 40 больных старше 60 лет при терапевтических стоматологических вмешательствах. В контрольную и исследуемую (с АГП) группы вошло по 20 больных. В контрольной группе премедикация заключалась в приеме реланиума в дозе 0,07 мг/кг за час до стоматологического вмешательства. В исследуемой группе дополнительно к реланиуму использовали адреноганглиолитики. Средний расход пентамина на одного больного в исследуемой группе в период лечения составил 0,71 мг/кг (в/мышечно за 30-40 минут) массы тела, пирроксана – 0,2 мг/кг, абзидана – 0,3 мг/кг (в таблетированном виде). Возраст больных колебался от 61 до 89 лет, составляя в среднем по контрольной группе 66,9+2.3, а по исследуемой – 67,1+2,5 года.

 

Больные данной группы представляли тяжелый контингент. Все они имели сопутствующие «факторы риска» в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функций печени, почек, обменных процессов.

 

Стоматологические вмешательства у всех больных проводились под местной анестезией. Группы были сопоставимы по тяжести и характеру заболевания и стоматологическим вмешательствам.

 

Исходные показатели гемодинамики у больных контрольной и исследуемой групп (табл. 3.9 и 3.10, рис. 3.5 и 3.6) достоверно не отличались друг от друга (за исключением АДс, которое было выше в группе с АГП). Обращали на себя внимание низкие цифры УИ и СИ и повышенные – ПСС.

 

В стоматологическом кресле у больных контрольной группы отмечалось учащение пульса и увеличение АДс, АДд и САД при недостоверных сдвигах УИ, СИ и ПСС. К этому времени отмечено также существенное увеличение МРЛЖ (на 17.9%) и возрастание потребности миокарда в кислороде (на 28.7%) по сравнению с исходными данными, что свидетельствовало об увеличении нагрузки на сердце в условиях ограниченных возможностей увеличения коронарного кровотока у пожилых и старых больных.

 

После местной анестезии у больных пожилого и старческого возраста контрольной группы, в отличие от больных более молодого возраста, не наблюдалось дальнейшего увеличения АДс (табл. 3.9.). Напротив, оно несколько снизилось по сравнению с предыдущим этапом (Р<0,05). Одновременно отмечено дальнейшее возрастание АДд на 11,0% по сравнению с исходной величиной. Эти изменения АД свидетельствовали об ухудшении функциональных возможностей миокарда, что подтверждалось достоверным снижением УИ сердца на 21,7% от исходной величины. Тенденция к снижению СИ была недостоверной, что было связано с существенным учащением пульса (на 21,2%). ПСС возрастало на 13,3% (Р<0,001). Потребность миокарда в кислороде оставалась выше исходной величины на 25.0%.

 

Эти данные указывали на значительные неблагоприятные сдвиги гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста под влиянием эмоционального напряжения и боли в момент производства местной анестезии.

 

Поддержание стабильного уровня местной анестезии во время стоматологического вмешательства приводило к некоторому улучшению периферического кровообращения, ПСС при этом достоверно не отличалось от исходной величины. Однако следует отметить, что на протяжении всего стоматологического вмешательства УИ сердца был снижен на 17,3–10,8% от исходной величины (Р<0,05). АД было неустойчивым: в травматичный этап АДс было ниже исходного, а в конце лечения отмечалось существенное увеличение АДс и АДд. Пульс оставался частым, особенно в конце лечения (учащение составило 33,6% от исходной величины). В это время ПМО2 оставалась в высокой степени достоверности повышенной на 13.7-47.1%, а МРЛЖ к концу лечения возрастала на 32.0%. 

 

После окончания лечения через 10 минут отмечена гипердинамическая реакция кровообращения с достоверным увеличением систолического и диастолического АД и СИ (на 32,6%) за счет выраженной тахикардии (ЧСС увеличивалась на 35.3%). МРЛЖ и ПМО2 ещё больше возрастали (на 44.4% и 47.4% соответственно). ПСС к этому времени существенно снижалось (на 17.5%).

 

 Через час после окончания стоматологического вмешательства показатели АД, УИ и СИ достоверно не отличались от исходных величин, ПСС было ниже исходного на 15,0% (Р<0,001). Удерживалась тахикардия чаще 100 ударов в минуту, а МРЛЖ и ПМО2 по-прежнему оставались выше исходной величины (на 22.1 и 25.4%).

 

Приведенные данные показывают, что психическое напряжение перед лечением, производство местной анестезии и стоматологический стресс приводят к выраженным неблагоприятным сдвигам и нестабильности гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста. Как особо неблагоприятные сдвиги, следует отметить выраженную тахикардию, уменьшение УИ, возрастание механической работы миокарда и потребности его в кислороде. При этом даже через час после стоматологического вмешательства такие показатели, как ЧСС, МРЛЖ, ПСС и ПМО2 не приходят к исходным величинам.     

 

Таблица 3.9.

Показатели центральной гемодинамики у пожилых и старых стоматологических больных контрольной группы (М ± m; n = 25)

Показатели гемодинамики

Этапы исследования

Исходное

До лечения

После

м/анес.

Травм.

этап

Конец

лечения

Через10мин

Через

 1 час

Пульс,

Уд/мин

Р1

79,8

±2.3

94.2

±2.5

<0.001

96.7

±2.5

<0.001

95.4

+2.6

<0.001

106.6

±3.3

<0.001

108.0

±3.2

<0.001

100.9

±2.8

<0.001

АДс,

Мм рт. ст.

Р1

137.9

±2.4

150.3

±3.1

<0.01

142.3

±2.5

>0.25

131.2

+2.1

<0.01

151.8

±3.7

<0.002

150.2

±3.2

<0.002

136.8

+3.1

>0.5

Адд,

мм рт. Ст.

Р1

83.9

±1.6

92.7

±2.5

<0.001

93.1

±2.3

<0.001

85.9

+1.8

>0.25

93.7

±2.5

<0.001

91.7

±1.8

<0.002

87.4

±1.5

>0.25

САД,

мм рт. Ст.

Р1

101.9

±2.0

111.9

±2.3

<0.001

109.5

±2.2

<0.01

101.0

±2.7

>0.5

113.1

±2.2

<0.001

111.2

±2.6

<0.01

103.9

±2.1

>0.1

УИ,

мл/м2

Р1

36.9

±1.5

33.6

±1.8

>0.1

28.9

±2.3

<0.01

30.5

±2.3

<0.01

32.9

±1.6

<0.05

36.1

±2.3

>0.5

35.0

±2.1

>0.1

СИ,

мл/мин/м2

Р1

2.94

±0.20

3.16

±0.20

>0.25

2.79 ±0.18

>0.25

2.91

±0.18

>0.5

3.51

±0.23

>0.05

3.90

±0.23

<0.002

3.53

±0.26

>0.1

МРЛЖ,

КГм/мин

Р1

6.943

±0.55

8.187

±0.48

<0.05

7.074

±0.59

>0.5

6.799

±0.67

>0.5

9.167

±0.64

<0.001

10.027

±0.56

<0.001

8.478

±0.58

<0.05

ПСС,

Дин. с. см-5

Р1

1625

±46

1662

±48

>0.25

1842

±66

<0.001

1631

±67

>0.1

1517

±86

>0.25

1340

±87

<0.001

1384

±74

<0.001

ПМО2,

Усл. Ед.

Р1

11004

±419

14158

±546

<0.001

13760

±483

<0.001

12516

±421

<0.01

16182

±620

<0.001

16222

±499

<0.001

13803

±567

<0.001

Р1 – достоверность с исходным 

 

Психическое напряжение перед стоматологическим вмешательством на фоне премедикации со стресспротекторами не приводило к достоверным сдвигам АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО2 (табл. 3.10, рис.3.5 и 3.6.). Отмечено улучшение периферического кровообращения со снижением ПСС на 16,5% по сравнению с исходной величиной. Частота пульса превышала на 13,7% исходную величину, что мы связываем с некоторым психическим напряжением. При этом основные показатели гемодинамики (АДс, АДд, САД, УИ и ПСС) были существенно лучше, чем у больных контрольной группы.

 

Таблица 3.10.

Показатели центральной гемодинамики у пожилых и старых больных на фоне АГП ( М ± m; n = 25 )

Показатели гемодинамики

Этапы исследования

Исходное

До лечения

После м/анес.

Травм. этап

Конец

лечения

Через 10 мин.

Через 1 час

Пульс,

уд/мин

Р1

80,3

±2.7

Р1

Р2 >0,5

91.3

±2.9

<0.001

>0.1

90.3

±2.7

<0.001

>0.05

90.5

+2.3

<0.001

>0.05

87.6

±2.7

<0.02

<0.001

90.6

±2.2

<0.001

<0.001

83.6

±3.2

>0.05

<0.001

АДс,

мм рт. ст.

Р1

147.1

±2.9

Р1

Р2<0.05

141.7

±2.9

>0.1

<0.001

140.6

±3.0

>0.1

>0.5

125.6

+2.6

<0.001

>0.05

134.5

±3.4

<0.01

<0.001

137.7

±2.4

>0.05

<0.001

131.1

+3.8

<0.001

>0.1

АДд,

мм рт. ст.

Р1

85.6

±1.5

Р1

Р2 >0.5

84.1

±2.0

>0.5

<0.01

85.1

±1.8

>0.5

<0.001

78.7

+2.1

>0.25

<0.001

83.3

±2.1

>0.5

<0.001

84.2

±1.9

>0.5

<0.001

81.9

±1.5

>0.05

<0.01

САД,

мм рт. ст.

Р1

106.1

±2.2

Р1

Р2>0.05

103.3

±2.1

>0.1

<0.001

103.6

±2.0

>0.1

<0.05

94.3

±2.3

<0.001

<0.05

100.4

±2.1

<0.01

<0.001

102.0

±2.1

>0.1

<0.01

98.3

±2.2

<0.02

>0.05

УИ,

мл/м2

Р1

37.8

±1.6

Р1

Р2 >0.5

38.8

±2.0

>0.5

<0.05

37.0

±2.2

>0.1

<0.001

37.5

±2.1

>0.25

<0.05

35.0

±2.3

>0.25

>0.25

37.7

±1.9

>0.25

>0.5

36.8

±2.2

>0.1

>0.5

СИ,

мл/мин/м2

Р1

3.03

±0.19

Р1

Р2 >0.5

3.54

±0.23

>0.05

>0.1

3.34 ±0.25

>0.25

>0.05

3.39

±0.19

>0.25

>0.05

3.07

±0.24

>0.5

>0.1

3.42

±0.24

>0.25

>0.1

3.08

±0.21

>0.5

>0.1

МРЛЖ,

КГм/мин

Р1

7.446

±0.60

Р1

Р2 >0.5

8.457

±0.51

>0.25

>0.5

8.003

±0.55

>0.5

>0.25

7.399

±0.47

>0.5

>0.25

7.114

±0.56

>0.5

<0.002

8.060

±0.54

>0.5

<0.001

6.992

±0.53

>0.5

>0.05

ПСС,

Дин. С. см-5

Р1

1643

±54

Р1

Р2 >0.5

1371

±68

<0.001

<0.001

1458

±59

<0.01

<0.001

1306

±78

<0.001

<0.001

1540

±51

>0.25

>0.5

1403

±65

<0.001

>0.25

1502

±63

>0.05

>0.25

ПМО2,

Усл. Ед.

Р1

11812

±507

Р1

Р2>0.25

12937

±534

>0.25

>0.05

12696

±491

>0.5

>0.05

11367

±419

>0.5

<0.05

11782

±523

>0.5

<0.001

12476

±503

>0.25

<0.001

10960

±541

>0.5

<0.001

Р1 – достоверность с исходным

Р2 – достоверность между группами

 

Местная анестезия не вызывали существенных сдвигов АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО2 по сравнению с исходными и предыдущего этапа данными (Р>0,05). Периферическое кровообращение оставалось лучше исходного (ПСС было на 11,3% ниже). Эти данные показывают, что стресспротекторная премедикация адреноганглиолитиками, начатая еще в палате, предупреждала неблагоприятные изменения гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста в связи с производством местной анестезии.

 

Стоматологическая травма на фоне АГП также не приводила к неблагоприятным изменениям гемодинамики у больных. УИ и СИ, МРЛЖ и ПМО2 не претерпевали существенных изменений (Р>0,25). Систолическое и среднее артериальное давление было существенно ниже исходной величины, но оставалось в пределах физиологических колебаний. ПСС в травматичный этап лечения, на фоне максимального действия стресспротекторов, было достоверно ниже исходного на 20,5%, а к концу лечения приближалось к исходной величине. Данные изменения мы связываем с действием адреноганглиолитиков и расцениваем как благоприятные. Частота пульса к концу операции у больных исследуемой группы была значительно меньше, чем в контрольной (Р<0,001).

 

Через 10 минут после окончания лечения показатели АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО2 удерживались на цифрах близких к исходным (Р>0,05). ПСС было ниже исходного на 14,8%, а пульс – чаще на 12,8% (Р<0,001).

 

Через 1 час после окончания стоматологического вмешательства у больных также не наблюдалось неблагоприятных сдвигов гемодинамики на фоне АГП. Напротив, уменьшение (а практически – нормализация) систолического и диастолического АД и ПСС (на 8,9%) можно рассматривать, как положительное явление. Частота пульса практически не отличалась от исходной и была существенно меньше (Р<0,05), чем у больных контрольной группы. Показательно и то, что в отличие от контрольной группы, возрастания МРЛЖ и ПМО2 у больных на фоне стресспротекции на протяжении всего исследования не отмечалось.

 

Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного показал, что в контрольной группе в момент максимальной травмы у 2-х из 20 больных наблюдалась декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности со снижением АД до 85/75–80/60 мм рт. ст., что потребовало проведения коррегирующей терапии. На фоне стресспротекции стоматологическая травма не вызвала декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности ни в одном случае.

Рисунок 3.5. Изменение САД и ПСС у больных пожилого и старческого возраста

 

Коэффициент интегральной тоничности (КИТ) у больных контрольной и исследуемой групп в долечебном периоде был выше нормы и свидетельствовал о сосудистой гипертонии (табл. 3.11.). После стандартной премедикации с включением реланиума у больных контрольной группы КИТ существенно не изменялся (Р>0,25). Местная анестезия также не вызывали сколько-нибудь значительных изменений КИТ, он оставался в пределах умеренных гипертонических состояний (И. С. Колесников с соавт., 1981). Во время травматичного этапа и в конце стоматологического вмешательства КИТ у больных контрольной группы снижался с 80,1 до 74,8–75,3, достигая пределов нормы. Уменьшение тонуса сосудов у больных, возможно, было связано с резорбтивным действием анестетика и реланиума. После окончания стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после него КИТ вновь увеличивался и возвращался в пределы исходного уровня (Р>0,5), что свидетельствовало об умеренном гипертонусе сосудов.

 

 

Таблица 3.11. 

Изменение коэффициента интегральной тоничности (по данным ИРГТ) у пожилых и старых больных при стоматологических вмешательствах (п = 20, М±m, P)

Показатель

Группа больных

Период исследования

Исходное

До лечения

После

м/анестезии

Травматичный этап

Конец

лечения

Через

10

минут

Через 1 час

КИТ

 

КГ

80,2

79,2

±1,63

>0,25

77,3

±1,10

<0,01

>0,5

79,6

±0,82

>0,5

79,0

±1,75

>0,25

>0,5

74,1

±1,31

<0,05

75,8

±1,52

<0,01

>0,5

75,7

±1,60

<0,05

77,7

±0,89

<0,05

>0,05

77,1

±1,62

>0,1

76,4

±1,50

<0,01

>0,5

80,1

±1,11

>0,5

76,0

±1,19

<0,001

<0,05

±1,50

 

АГП

81,0

±0,88

 

Р1

>0,5

Р1 –различие между контрольной и исследуемой группами

 

Включение адреноганглиолитиков в премедикацию позволяло уже до начала стоматологических манипуляций уменьшить КИТ у больных с 81,2 до 77,4 (Р<0,01), т. е. устранить значительную исходную гипертензию и нормализовать тонус сосудов. Производство местной анестезии вновь несколько повышало КИТ (до 79,3), но его величина не выходила за пределы умеренных (нагрузочных) изменений и существенно не отличалась от исходной (Р>0,25). В последующем во время стоматологического вмешательства и в ближайший час после его окончания КИТ у больных был ниже исходной величины (Р<0,05) и свидетельствовал о стабильной нормализации тонуса сосудов. Следует отметить, что и после окончания лечения стресспротекция адреноганглиолитиками позволяла сохранить у больных нормальный тонус сосудов.

Рисунок 3.6. Изменение пульса и УИ у стоматологических больных пожилого и старческого возраста

 

Это расценивалось нами как положительный факт, способствующий оптимизации кровообращения у больных пожилого и старческого возраста.

 

Таким образом, проведенные исследования показывают, что адреноганглиоплегия по предлагаемой методике не вызывает у больных пожилого и старческого возраста гипотензии и других неблагоприятных изменений гемодинамики. В то же время, она является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гемодинамики у больных данной категории в ответ на стоматологическую травму и другие стрессорные воздействия.

 

Резюме:

 

Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесооб­разность применения АЗК и АГП у больных «повышенного риска», т.к. способствуют нормализации нарушенных показателей гемодинамики,  микроциркуляции  и улучшают защиту больных от стоматологической агрессии. У больных с исходной гипертензией особенно следует отметить отсутствие снижения УИ под влиянием стоматологического вмешательства, а также улучшение тонуса сосудов и периферического кровообращения, уве­личение эффективности работы сердца и снижение ПМО2 на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками.

 

Правильным выбором соответствующей коррегирующей и инфу­зионной терапии, местной анестезии можно не только избежать ухудше­ния показателей гемодинамики у больных с исходной артериальной гипотонией при стоматологических вмешательствах, но и существенно улучшить  показатели  центральной гемодинамики еще до начала лечения. Местная анестезия, стоматологическое вмешательство и ближайший период после него на фоне АЗК и АГП протекают с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися на нормальном уровне, улучшается микроциркуляция. Показательно, что на фоне применения АГП и клофелина по предлагаемым методикам не происходит дальнейшего углубления гипотонии, АД достоверно повышается ещё до начала лечения.

 

Адреноганглиоплегия по предлагаемой методике не вызывает у больных пожилого и старческого возраста гипотензии и других неблагоприятных изменений гемодинамики. В то же время, она является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гемодинамики у больных данной категории в ответ на стоматологическую травму и другие стрессорные воздействия.

 

Проведенные исследования позволяют пересмотреть сложившееся мнение об опасности исполь­зования клофелина и адрено- и ганглиолитиков у больных «повышенного риска» и рекомендовать применение АЗК и АГП по предлагаемым методикам у пациентов с исходной артериальной гипертензией и гипотензией, пожилого и старческого возраста, как эффективный метод защиты от стоматологической агрессии. 

 

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии







Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх