Предыдущая глава Следующая глава
Глава 3. Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики на фоне стресспротекторной премедикации у больных повышенного риска при стоматологических вмешательствах
3.1. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у стоматологических больных с исходной артериальной гипертензией
Известно, что больные с артериальной гипертензией весьма неустойчивы к влиянию стоматологической травмы и другим стрессорным воздействиям. Во время лечения у них могут возникать гипертонические кризы с развитием кровоизлияний в мозг, нарушением кровообращения в отдельных областях организма и сердечной недостаточности. У этих больных возможен и противоположный сдвиг гемодинамики – развитие гипотонии со всеми вытекающими отсюда последствиями. У больных с артериальной гипертензией возможно и развитие, так называемой, относительной гипотонии. Возникающее при этом снижение перфузионного давления в коронарных, мозговых и почечных сосудах может быть причиной неблагоприятного исхода и развития осложнений. В то же время данные литературы указывают на повышенную чувствительность больных с артериальной гипертензией к гипотензивному действию адрено- и ганглиолитиков (А.А. Шалимов с соавт., 1977; А.В. Вальдман с соавт., 1978), что может быть следствием изменения чувствительности альфа-адренорецепторной системы сосудов к эндогенным катехоламинам, а также истощения запасов катехоламинов, в частности норадреналина, в периферических симпатичских ганглиях (Г.А. Рябов с соавт., 1983).
В этой связи представлялось важным изучить возможность применения АЗК и АГП у данной категории больных для предупреждения нарушений гемодинамики во время стоматологического вмешательства и ближайшем периоде после него.
Изучение показателей гемодинамики и микроциркуляции проведено у 75 больных с исходным систолическим АД превышающим 160 мм.рт.ст. У подавляющего большинства больных в анамнезе отмечена гипертоническая болезнь. У всех больных имелись те или иные сопутствующие заболевания (коронарокардиосклероз, ИБС и др.), что указывает на тяжесть исходного состояния больных.
Стоматологические вмешательства в данной группе больных были плановыми. Контрольная и исследуемые группы сопоставимы по методу анестезии, тяжести состояния, характеру заболеваний и проведенных стоматологических вмешательств.
В контрольной группе больных (табл. 3.1, рис. 3.1) исходные показатели гемодинамики указывали на значительную артериальную гипертензию (АД 178,5/99.0 мм.рт.ст.) за счет повышенного тонуса сосудов (ПСС – 1793 дин.с.см-5) при одновременном уменьшении УИ до 39,9 мл/м2 и СИ до 3,29 мл/мин/м2, повышении МРЛЖ до 9,55 кГм/мин и ПМО2 – до 14708 усл.ед.
В долечебном периоде в стоматологическом кресле, после премедикации с использованием реланиума, у больных в контрольной группе отмечено недостоверное снижение ПСС на 2,5 % по сравнению с исходной величиной. Одновременно наблюдалось значительное учащение пульса на 22,3 %, увеличение ПМО2 на 13,8 %, снижение систолического АД на 7,0 %. САД несущественно снижалось на 2,5%.
Сразу после производства местной анестезии отмечалось достоверное снижение УИ сердца на 18,8 % от исходной величины при сохранении тахикардии до 102,9 уд/мин, гипертензии до 172,2/100,9 мм.рт.ст., высоком ПСС и ПМО2. В дальнейшем УИ на протяжении всего стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после лечения оставался достоверно ниже исходной величины, СИ поддерживается на уровне не ниже исходного за счет тахикардии. Средние величины систолического АД удерживались в допустимых пределах и были достоверно ниже исходной величины. Диастолическое АД, за исключением травматичного этапа, существенно не отличалось от исходного. Показатели ПСС, МРЛЖ и ПМО2, несколько снижаясь в травматичный этап, в течение всего лечения и в ближайшем периоде после него имели высокие значения.
Изменение показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента приведены в табл. 3.4 и на рис. 3.2.
У больных контрольной группы еще до лечения отмечено значительное, по сравнению с нормой, ухудшение показателей периферического кровотока. В течение всего стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после него отмечается снижение амплитуды пульсовой волны на 32,9–42,9 %, объемного кровотока на 45,2–58,6 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 38,6–56,4 % и МКП на 33,4–48,4 %, при увеличении модуля упругости на 80,7–180,7 % и температурного градиента на 88,0–120,0 % по сравнению с нормальными величинами.
Рисунок 3.1. Изменение САД и ПСС у больных с исходной артериальной гипертензией
Исходя из вышесказанного, следует, что у больных с исходной гипертензией нельзя судить о состоянии гемодинамики во время лечения лишь по АД и пульсу. Большую роль у данной категории больных играет изменение УИ, СИ, ПСС и состояние микроциркуляции. Следует отметить, что общепринятая схема лечения больных не в силах предотвратить ухудшение сердечной деятельности и кровообращения под влиянием стоматологической агрессии, о чем говорят низкие показатели УИ при высоких ПСС, МРЛЖ, ПМО2 и плохом периферическом кровотоке.
Таблица 3.1.
Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной группы с исходной артериальной гипертензией (М ± m; n = 25)
|
Показатели гемодинамики |
Этапы исследования |
||||||
|
Исходное |
До лечения |
После м/анес. |
Травм. этап |
Конец лечения |
Через 10 мин. |
Через 1 час |
|
|
Пульс, Уд/мин Р1 |
82,4 ±2.37 |
100.8 ±2.54 <0.001 |
102.9 ±3.40 <0.001 |
96.8 +2.87 <0.002 |
98.1 ±3.16 <0.001 |
100.0 ±2.76 <0.001 |
97.4 ±2.90 <0.01 |
|
Адс, мм рт. ст. Р1 |
178.5 ±2.69 |
166.0 ±2.87 <0.001 |
172.2 ±2.75 <0.05 |
144.5 +3.27 <0.001 |
155.5 ±3.59 <0.001 |
160.6 ±3.30 <0.001 |
157.2 +3.58 <0.001 |
|
Адд, мм рт. ст. Р1 |
99.0 ±1.56 |
100.5 ±1.18 >0.5 |
100.9 ±2.15 >0.5 |
91.5 +2.09 <0.001 |
97.9 ±1.86 >0.1 |
99.0 ±2.51 >0.5 |
95.7 ±2.27 >0.05 |
|
САД, мм рт. ст. Р1 |
125.5 ±2.07 |
122.3 ±2.34 >0.05 |
124.7 ±2.50 >0.1 |
109.2 ±2.96 <0.001 |
117.1 ±2.23 <0.01 |
119.5 ±2.71 >0.05 |
116.2 ±3.15 <0.02 |
|
УИ, мл/м2 Р1 |
39.9 ±1.25 |
36.0 ±1.35 >0.05 |
32.4 ±1.81 <0.01 |
30.7 ±2.27 <0.01 |
31.9 ±1.80 <0.002 |
30.9 ±1.56 <0.001 |
32.6 ±2.19 <0.02 |
|
СИ, мл/мин/м2 Р1 |
3.29 ±0.22 |
3.63 ±0.23 >0.1 |
3.33 ±0.27 >0.5 |
2.97 ±0.15 >0.25 |
3.13 ±0.19 >0.5 |
3.09 ±0.26 >0.5 |
3.17 ±0.28 >0.5 |
|
МРЛЖ, КГм/мин Р1 |
9.55 ±0.53 |
10.26 ±0.54 >0.25 |
9.61 ±0.57 >0.5 |
7.50 ±0.61 <0.02 |
8.47 ±0.44 >0.1 |
8.54 ±0.41 >0.1 |
8.53 ±0.58 >0.1 |
|
ПСС, Дин. с. см-5 Р1 |
1793 ±51 |
1748 ±47 >0.5 |
1758 ±64 >0.1 |
1728 ±68 >0.05 |
1759 ±51 >0.1 |
1818 ±49 >0.5 |
1720 ±63 >0.1 |
|
ПМО2, усл. ед. Р1 |
14708 ±420 |
16733 ±524 <0.05 |
17719 ±473 <0.001 |
13987 ±531 >0.05 |
15254 ±529 >0.25 |
16060 ±486 >0.05 |
15311 ±573 >0.25 |
Р1 – достоверность с исходным
У больных с применением АЗК и АГП (табл. 3.2–3.3, рис. 3.1) отмечены однонаправленные изменения гемодинамики за исключением отдельных показателей, существенно не различающиеся между группами. После премедикации с включением стресспротекторных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация систолического, диастолического и среднего АД за счет уменьшения ПСС на 22,7–13,3 %, снижение по сравнению с контрольной группой МРЛЖ на 15,0–24,7 % и ПМО2 на 28,3–34,6 %, соответственно по группам.
Рисунок 3.2. Изменение минутного кровотока пальца у больных с исходной артериальной гипертензией
Местная анестезия не вызывала ухудшения показателей гемодинамики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной. Показатели УИ и СИ на протяжении всего лечения, после его окончания и в ближайшем периоде после него существенно не изменялись, а ПСС на отдельных и ПМО2 на всех этапах исследования были достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Уже после премедикации отмечена нормализация состояния микроциркуляции. Все исследованные показатели объемного пульса и температурного градиента в течение стоматологического вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличались от нормальных и были значительно лучше, чем у больных контрольной группы (табл. 3.4, рис. 3.2).
Таблица 3.2.
Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АЗК в группе с исходной артериальной гипертензией (М ± m; n = 25)
|
Показатели гемодинамики |
Этапы исследования |
||||||
|
Исходное |
До лечения |
После м/анест. |
Травм. этап |
Конец лечен. |
Через 10 мин. |
Через 1 час |
|
|
Пульс, Р2 |
82.1 ±3.01
>0.5 |
81.5 ±2.29 >0.5 <0.001 |
80.7 ±3.05 >0.5 <0.001 |
72.1 ±3.29 <0.05 <0.001 |
72.6 ±3.82 >0.1 <0.001 |
73.7 ±3.90 >0.1 <0.001 |
74.1 ±3.93 >0.1 <0.001 |
|
АДс, Р1 Р2 |
180.3 ±3.21
>0.5 |
147.3 ±2.67 <0.001 <0.001 |
140.9 ±3.09 <0.001 <0.001 |
136.9 ±3.76 <0.001 >0.25 |
141.7 ±3.99 <0.001 <0.01 |
145.8 ±3.87 <0.001 <0.01 |
141.9 ±3.79 <0.001 <0.01 |
|
АДд, мм рт.ст. Р2 |
101.1 ±1.89
>0.5 |
87.9 ±1.74 <0.001 <0.001 |
88.1 ±2.19 <0.001 <0.001 |
83.7 ±2.33 <0.001 <0.05 |
85.8 ±2.59 <0.001 <0.001 |
89.0 ±2.23 <0.01 <0.001 |
86.5 ±2.54 <0.001 <0.01 |
|
САД, мм рт. ст. Р2 |
127.5 ±2.24
>0.5 |
107.7 ±2.14 <0.001 <0.001 |
105.7 ±2.67 <0.001 <0.001 |
101.4 ±2.73 <0.001 >0.1 |
104.4 ±3.51 <0.001 <0.002 |
107.9 ±3.25 <0.001 <0.01 |
104.9 ±3.45 <0.001 <0.02 |
|
УИ, Р1 Р2 |
39.1 ±1.47
>0.5 |
43.0 ±1.41 >0.05 <0.001 |
41.5 ±1.61 >0.25 <0.001 |
42.7 ±1.70 >0.1 <0.001 |
42.4 ±1.69 >0.1 <0.001 |
41.2 ±1.62 >0.25 <0.001 |
42.7 ±1.99 >0.1 <0.002 |
|
СИ, Р2 |
3.21 ±0.25
>0.5 |
3.50 ±0.21 >0.25 >0.25 |
3.35 ±0.33 >0.5 >0.5 |
3.08 ±0.36 >0.5 >0.5 |
3.09 ±0.37 >0.5 >0.5 |
3.04 ±0.28 >0.5 >0.5 |
3.16 ±0.39 >0.5 >0.5 |
|
МРЛЖ, Р2 |
9.24 ±0.57
>0.5 |
8.72 ±0.52 >0.25 <0.02 |
8.18 ±0.61 >0.1 >0.05 |
7.22 ±0.67 <0.02 >0.5 |
7.43 ±0.66 <0.05 >0.05 |
7.58 ±0.51 <0.05 >0.1 |
7.67 ±0.68 >0.05 >0.1 |
|
ПСС, Р2 |
1867 ±68
>0.5 |
1444 ±61 <0.001 >0.25 |
1484 ±73 <0.001 <0.02 |
1548 ±85 <0.02 >0.25 |
1594 ±87 <0.05 >0.1 |
1668 ±73 <0.05 >0.05 |
1558 ±89 <0.05 >0.25 |
|
ПМО2, Р2 |
14802 ±423
>0.25 |
12005 ±411 <0.001 <0.001 |
11370 ±520 <0.001 <0.001 |
9870 ±527 <0.001 <0.001 |
10287 ±549 <0.001 <0.001 |
10745 ±492 <0.001 <0.001 |
10515 ±558 <0.001 <0.001 |
Р1 – достоверность с исходным
Р2 – достоверность с контролем
Таблица 3.3.
Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АГП в группе с исходной артериальной гипертензией (М ± m; n = 25)
| Показатели гемодинамики | Этапы исследования | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Исходное | До лечения |
После м/анест. |
Травм. этап |
Конец лечения |
Через 10 мин |
Через 1 час |
|||||||||||||||||||||||||
|
Пульс, Р2 Р3 |
85.9 ±3.53
>0.5 >0.25 |
80.5 ±3.03 >0.25 <0.001 >0.5 |
82.8 ±3.01 >0.5 <0.001 >0.5 |
84.4 ±3.08 >0.5 <0.01 <0.01 |
84.7 ±2.88 >0.5 <0.001 <0.05 |
89.5 ±4.07 >0.5 <0.05 <0.02 |
79.8 ±3.70 >0.25 <0.001 >0.1 |
||||||||||||||||||||||||
|
АДс, Р1 Р2 Р3 |
177.8 ±3.30
>0.5 >0.5 |
135.9 ±2.50 <0.001 <0.001 >0.1 |
124.0 ±3.09 <0.001 <0.001 <0.001 |
126.7 ±2.39 <0.001 <0.001 >0.05 |
127.9 ±2.80 <0.001 <0.001 <0.02 |
139.7 ±2.58 <0.001 <0.001 >0.1 |
139.7 ±2.68 <0.001 <0.01 >0.5 |
||||||||||||||||||||||||
|
АДд, Р2 Р3 |
98.9 ±1.91
>0.5 >0.5 |
89.0 ±1.53 <0.001 <0.001 >0.1 |
80.5 ±2.17 <0.001 <0.001 <0.05 |
79.4 ±1.68 <0.001 <0.001 >0.1 |
83.0 ±2.36 <0.001 <0.001 <0.02 |
94.9 ±2.49 >0.1 >0.05 >0.1 |
94.5 ±1.90 >0.05 >0.5 <0.02 |
||||||||||||||||||||||||
|
САД, Р2 Р3 |
125.2 ±2.88
>0.5 >0.5 |
104.6 ±2.11 <0.001 <0.001 >0.5 |
95.0 ±2.54 <0.001 <0.001 <0.01 |
95.2 ±2.26 <0.001 <0.002 >0.1 |
98.0 ±2.60 <0.001 <0.001 >0.1 |
109.8 ±2.58 <0.001 <0.01 >0.5 |
109.5 ±1.99 <0.001 >0.05 >0.25 |
||||||||||||||||||||||||
|
УИ, Р1 Р2 Р3 |
38.6 ±1.50
>0.25 >0.5 |
39.7 ±1.69 >0.5 >0.1 >0.05 |
38.3 ±2.04 >0.5 <0.05 >0.1 |
42.2 ±2.10 >0.05 <0.001 >0.5 |
40.9 +1.79 >0.1 <0.001 >0.5 |
41.1 ±1.91 >0.1 <0.001 - |
40.7 ±2.31 >0.25 <0.02 >0.5 |
||||||||||||||||||||||||
|
СИ, Мл/мин/м2 Р1 Р2 Р3 |
3.31 +0.24
>0,5 >0,5 |
3.20 +0.28 >0.25 >0.25 >0.5 |
3.17 +0.25 >0.25 >0.5 >0.5 |
3.56 +0.37 >0.5 >0.25 >0.25 |
3.46 +0.31 >0.5 >0.25 >0.25 |
3.68 +0.22 >0.05 >0.05 >0.05 |
3.25 +0.27 >0.5 >0.5 >0.5 |
||||||||||||||||||||||||
|
МРЛЖ, Р2 Р3 |
9.60 ±0.56
>0.5 >0.5 |
7.73 ±0.60 <0.05 <0.001 >0.5 |
6.96 ±0.68 <0.02 <0.01 >0.1 |
7.84 ±0.64 >0.05 >0.5 >0.25 |
7.85 ±0.53 <0.05 >0.1 >0.5 |
9.34 ±0.55 >0.5 >0.25 <0.05 |
8.22 ±0.65 >0.1 >0.5 >0.5 |
||||||||||||||||||||||||
|
ПСС, Р2 Р3 |
1775 ±65
>0.5 >0.5 |
1538 ±71 <0.02 >0.5 >0.1 |
1408 ±82 <0.001 <0.002 >0.25 |
1256 ±78 <0.001 <0.001 <0.01 |
1330 ±74 <0.001 <0.001 <0.02 |
1403 ±75 <0.001 <0.001 <0.02 |
1585 ±83 <0.05 >0.1 >0.5 |
||||||||||||||||||||||||
|
ПМО2, Р2 Р3 |
15273 ±468
>0.5 >0.1 |
10940 ±378 <0.001 <0.001 >0.05 |
10267 ±365 <0.001 <0.001 >0.05 |
10693 ±413 <0.001 <0.001 >0.1 |
10833 ±381 <0.001 <0.001 <0.25 |
12503 ±463 <0.001 <0.001 <0.02 |
11148 ±434 <0.001 <0.001 >0.25 |
||||||||||||||||||||||||
Р1 – достоверность с исходным
Р2 – достоверность с контролем
Р3 – достоверность между исследуемыми группами
Таблица 3.4.
Изменение показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента у больных с исходной гипертензией (М±m, n=16).
|
Показатели |
Группы больных |
Норма |
Этапы исследования |
|||
|
До лечения |
Травмат. этап |
Конец лечения |
Через 1 час |
|||
|
h, мм |
К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3 |
7.0±0.30 |
4.2±0.40 <0.01 6.3±0.32 >0.5 <0.001 6.8±0.40 >0.5 <0.001 >0.25 |
4.7±0.34 <0.001 7.1±0.34 >0.5 <0.001 7.5±0.27 >0.5 <0.001 >0.25 |
4.4±0.36 <0.05 7.0±0.37 >0.5 <0.001 7.7±0.43 >0.25 <0.001 >0.25 |
4.0±0.45 <0.02 6.4±0.49 >0.5 <0.01 6.7±0.52 >0.5 <0.002 >0.5 |
|
Ео |
К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3 |
5.7±0.50 |
14.2±0.69 <0.001 9.3±0.64 <0.001 <0.001 6.7±0.46 >0.1 <0.001 <0.01 |
10.3±0.64 <0.001 7.2±0.62 >0.05 <0.001 6.1±0.36 >0.25 <0.001 >0.1 |
13.1±0.70 <0.001 7.6±0.68 <0.05 <0.001 5.8±0.50 >0.5 <0.001 >0.05 |
16.0±0.85 <0.001 8.5±0.22 <0.01 <0.001 6.6±0.56 >0.1 <0.001 >0.05 |
|
Vо |
К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3 |
14.0±1.10 |
7.0±0.99 <0.001 9.0±0.90 <0.01 >0.1 13.0±0.84 >0.5 <0.001 <0.01 |
8.6±0.91 <0.001 11.4±0.89 >0.05 <0.05 12.8±0.73 >0.25 <0.001 >0.1 |
7.3±1.09 <0.001 11.2±1.02 >0.05 <0.05 14.0±1.10 >0.5 <0.001 >0.05 |
6.1±1.35 <0.001 10.0±1.27 <0.05 <0.05 14.2±1.21 >0.5 <0.001 <0.05 |
|
S, мм2 |
К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3 |
64.0±3.25 |
30.1±6.30 <0.001 61.3±5.17 >0.5 <0.001 65.0±5.37 >0.5 <0.001 >0.5 |
35.1±5.98 <0.001 78.9±5.60 <0.05 <0.001 76.4±4.98 >0.05 <0.001 >0.5 |
34.0±5.93 <0.001 76.7±6.21 >0.05 <0.001 77.0±5.82 >0.05 <0.001 >0.5 |
26.5±6.88 <0.001 66.3±5.73 >0.5 <0.001 67.0±5.95 >0.5 <0.001 >0.5 |
|
МКП, мм2/мин |
К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП
Р1 Р2 Р3 |
5120±265
|
3116±369 <0.001 4976±260 >0.5 <0.001 5231±279 >0.5 <0.001 >0.5 |
3409±348 <0.001 5669±260 >0.1 <0.001 6452±289 <0.01 <0.001 >0.05 |
3384±345 <0.001 5610±318 >0.25 <0.001 6519±309 <0.01 <0.001 >0.05 |
2643±478 <0.001 4879±333 >0.5 <0.002 5401±337 >0.5 <0.001 >0.1 |
|
D t |
К Р1 АЗК Р1 Р2 АГП Р1 Р2 Р3 |
2.5±0.30 |
5.4±0.30 <0.001 3.0±0.27 >0.1 <0.001 2.6±0.30 >0.5 <0.001 >0.1 |
4.7±0.19 <0.001 2.3±0.30 >0.5 <0.001 1.9±0.27 >0.05 <0.001 >0.1 |
5.1±0.31 <0.001 2.4±0.24 >0.5 <0.001 1.5±0.30 <0.05 <0.001 >0.05 |
5.5±0.37 <0.001 3.1±0.35 >0.25 <0.001 2.4±0.29 >0.5 <0.001 >0.1 |
Р1 – достоверность с нормой;
Р2 – достоверность с контролем;
Р3 – достоверность между исследуемыми группами
Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесообразность применения АЗК и АГП у больных с исходной артериальной гипертензией, т.к. это способствует нормализации нарушенных показателей гемодинамики, микроциркуляции и улучшает защиту больных от стоматологической агрессии. Особенно следует отметить отсутствие снижения УИ у больных под влиянием стоматологического вмешательства, а также уменьшение тонуса сосудов и улучшение периферического кровообращения, увеличение эффективности работы сердца и снижение потребности миокарда в кислороде (ПМО2) на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками.