Интенсивная терапия терминальных состояний Биоэтические и правовые аспекты смерти человека с позиций реаниматолога

Предыдущая глава

Следующая глава

Содержание монографии

 

ЧАСТЬ 5. Интенсивная терапия терминальных состояний Биоэтические и правовые аспекты смерти человека с позиций реаниматолога

 

В последние десятилетия мы являемся свидетелями бурного прогресса биологии и медицины. Значительный вклад в него внесла реаниматология, возникшая на стыке классических медицинских наук: общей патологии, клинической медицины, танатологии и техники. Развитие реаниматологии и широкое внедрение современной системы реанимационных мероприятий в практику лечебных учреждений сделало возможным лечение больных, находящихся в состояниях, пограничных со смертью, и до сравнительно недавнего времени обреченных на неминуемую гибель. К настоящему времени во всем мире насчитываются многие тысячи людей, побывавших «на грани» или «по ту сторону» бытия [1]. Само понятие «реанимация» прочно вошло в обиход и стало понятным любому человеку.

 

Благодаря достижениям реаниматологии традиционное клиническое определение смерти, основанное на констатации прекращения сердечных сокращений, устарело. Обычные реанимационные мероприятия могут спасти больных после нескольких минут остановки сердца, а аппараты искусственного кровообращения дают возможность прекращать сердечные сокращения на несколько часов с полным клиническим выздоровлением. Ещё более поразительны успехи реанимации при нарушениях дыхания. Если сравнительно недавно остановка дыхания означала наступление смерти через несколько минут, то современная искусственная вентиляция легких может обеспечить газообмен в организме в течение неопределенно долгого времени [2].

 

Однако многие клинические данные показывают, что тяжелое повреждение мозга полностью уничтожает его функции жизнеобеспечения и исключает его способность к восстановлению даже в тех случаях, когда другие органы все ещё живы. При длительных сроках прекращения кровообращения, особенно с продолжительным предшествующим умиранием, деструктивные изменения, развивающиеся в наиболее дифференцированных и ранимых органах, прежде всего в мозгу, практически сводят на нет все усилия реаниматолога. Применение реанимационных мероприятий в этих случаях нередко приводит к восстановлению или поддержанию сердечной деятельности и низших отделов мозга; восстановления функций головного мозга в целом не происходит и коматозное или вегетативное состояние становится необратимым («Положение о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращении реанимационных мероприятий») [17]. В результате возникли существенные изменения в определении смерти, решающее значение в котором придают прекращению функции мозга [2,3]. Смерть мозга возникает, когда необратимые повреждения мозга настолько обширны, что полностью утрачивается возможность восстановления его функций и поддержания внутреннего гомеостаза организма, т.е. нормальной регуляции дыхания, сердечно-сосудистой системы, температуры тела и других констант организма. Несмотря на то, что специальные реанимационные мероприятия и аппаратура могут в течение некоторого времени сохранять жизнедеятельность внутренних органов, в организме с “мертвым мозгом” в течение нескольких дней, реже нескольких недель, прекращаются и сокращения сердца.

 

Устойчивое вегетативное состояние, иногда именуемое “церебральной смертью” (т.е. смерть полушарий головного мозга) возникает при стойком и достаточно тяжелом повреждении мозга, при котором невозможен внешний гомеостаз (нет доказательств того, что больной осознает себя, и отсутствуют соответствующие реакции на окружающую обстановку). Это состояние характеризуется тем, что внутренний (вегетативный) гомеостаз мозг может продолжать поддерживать. В настоящее время очень небольшое число больных с тяжелой травмой мозга выздоравливают, если у них состояние комы продолжается больше 10-14 дней. В большинстве случаев по окончании этого срока кома переходит в вегетативное состояние. В отличие от смерти мозга, при которой жизнеспособность утрачивают и большие полушария головного мозга, и его ствол, при хронических вегетативных состояниях патология часто ограничивается полушариями головного мозга и только иногда распространяется на определенные зоны ствола [2].

 

Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (ИВЛ, ИК, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в персистирующем вегетативном состоянии (ПВС) прогрессивно нарастает. В настоящее время трудно оценить, сколько людей на земле находится в ПВС. В Японии частота ПВС оценена, как 2-3 случая на 100 тысяч жителей. Врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения.

 

В «Заявлении о персистирующем вегетативном состоянии», принятом 41-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Гонконг, сентябрь, 1989), говорится, что патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреждения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы – острая потеря сознания, похожая на сон, но больного нельзя разбудить – можно выйти с различной глубиной неврологического дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обычен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засыпает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, так и развиваться исподволь, в результате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента возникновения.

 

В этом же «Заявлении» о возможности восстановления функций мозга говорится следующее. Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснулся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые больные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частично реабилитируются через полгода после острого эпизода. Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС крайне низки, хотя известны и исключения, в части из которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифицированной медицинской поддержки.

 

В связи с вышесказанным, в «Заявлении» даются общие рекомендации, которые звучат так: «За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необратимости ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически невозможно и через 6 месяцев. Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимает вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы».

 

Понятие смерти мозга, церебральной смерти или необратимой комы имеет важное практическое значение в трех медико-биологических и морально-этических аспектах:

1. Успех трансплантации различных органов зависит от их удовлетворительного состояния. Предупредить повреждение трансплантируемых органов позволяет ранняя диагностика смерти мозга, до возникновения нарушений системного кровообращения. Однако, в соответствии с морально-этическими и правовыми аспектами проблемы, необходимо, чтобы критерии смерти мозга были точными и недвусмысленными.

 

2. Возможность современной реаниматологии поддерживать в течение длительного времени существование организма «без мозга» часто приводит к продолжительной дорогостоящей и бесполезной активности, сопровождающейся большим эмоциональным напряжением членов семьи и медицинского персонала. Но, с другой стороны, возможности восстановления мозга иногда могут оказаться поразительными. Хорошее выздоровление иногда наблюдается у больных с, казалось бы, безнадежными смертельными поражениями мозга, вылечить которых удается только врачам, обладающим достаточным энтузиазмом, желанием, упорством и знаниями. Значительно более важно знать когда целесообразно бороться за жизнь, чем быть готовым диагностировать смерть.

 

3. Интенсивная терапия имеет ограниченные возможности, требует больших финансовых затрат и неизбежно приводит к истощению ресурсов, которые могли быть использованы для других медицинских целей. При этом вольно или невольно приходится вести «отбор больных», которым с наибольшей вероятностью может быть оказана помощь, чтобы состояние больного хотя бы незначительно отличалось от вегетативного существования, и наоборот, имеется хотя бы ничтожная вероятность того, что интенсивная терапия приведет к восстановлению жизнеспособной, психически сохранной личности.

 Врачей всегда волнует вопрос о шансах оживляемого человека на выздоровление и о том, будет ли это выздоровление полным. От того, каким будет ответ на этот вопрос, зависит тактика врача при оживлении и ведении постреанимационного периода, также как и срочность некоторых лечебных мероприятий. При абсолютно отрицательном ответе возникают сомнения в целесообразности самого оживления.

 

Совершенно очевидно, что не существует простого решения сложнейших вопросов жизни и смерти, с которыми столкнулась медицина с момента внедрения в практику сердечно-легочно-церебральной реанимации. Сейчас мы признаем, что подход к решению вопроса о том, прибегать ли к реанимации в каждом отдельном случае, должен быть аналогичным тому, как решаются другие серьезные клинические проблемы. Сам по себе факт существования метода определенного лечения вовсе не означает, что этот метод окажется полезным каждому больному, которому его применяют. Каждая попытка «завести» сердце и легкие может оказаться бесполезной, если патологические процессы, приведшие к остановке, находятся вне досягаемости для современных методов лечения. Вероятные преимущества попытки реанимации должны быть сопоставимы с потенциальным вредом от её проведения. Реанимация отличается от большинства других лечебных методов тем, что отказ от её проведения означает неизбежную смерть. Столь высокая ставка делает необходимым максимально рациональный и гуманный подход к решению проблемы [4].

 

В первую очередь рассмотрению подлежат вопросы о том, когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти, и когда следует заканчивать реанимацию и интенсивную терапию в случае её неэффективности, а также допустимо ли прекращать реанимационные мероприятия при сохраняющейся сердечной деятельности, но при тяжелых патологических изменениях в головном мозгу.

 

Отказ от реанимации правомерен в случаях констатации биологической (необратимой) смерти или признании реанимации абсолютно бесперспективной. При тяжелых неизлечимых заболеваниях в их терминальной фазе реанимация либо неэффективна, либо бессмысленна, т.к. лишь пролонгирует страдания обреченного на смерть человека. В случае же внезапного прекращения сердечной деятельности и дыхания у потенциально жизнеспособного человека (остановка кровообращения и дыхания в течение первых минут расценивается как обратимая – её называют «клиническая смерть»), требуется немедленное начало и проведение реанимационных мероприятий любым обученным лицом, даже не имеющим медицинского образования. В сомнительных случаях врач или любой другой медицинский работник обязан провести реанимацию, даже если потом окажется, что она была излишней. Отказ от реанимации следует рассматривать как наказуемое невыполнение своего профессионального долга.

 

Реанимационные мероприятия бессмысленны при явных признаках биологической смерти, которая может быть констатирована в соответствии с инструкцией МЗ РФ от 10 апреля 1997 года [18]. Согласно этой инструкции:

 

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

 

1. Определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т.е. состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга.

 

2. Биологическая смерть может быть констатирована на основании:

-         прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;

-         прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

 

Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости и наличии следующих признаков:

-         исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;

-         отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращения биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным электрокардиографии;

-         прекращение дыхания;

-         исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32⁰С и ниже) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

 

3. Биологическая смерть на основании смерти головного мозга констатируется в соответствии с Инструкцией «По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной МЗиМП РФ от 10.08.93 г. № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации»[5].

 

II. ОТКАЗ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно:

1. При развитии признаков биологической смерти, указанных в пункте 2 раздела 1, но до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

-         наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному;

-         наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно-профилактического учреждения, которым устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических. Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначаемым руководителем учреждения);

-         наличия несовместимой с жизнью травмы любого типа (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

 

1. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости дыхательных путей, непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полноценного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функций центральной нервной системы реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

 

1. При возникновении опасности для здоровья, проводящего оживление лица или ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам.

 

1. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

-         невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма при наступлении «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течении 30 минут и более при непрерывной записи без каких либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности);

Стойкая фибриляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибриляцией.

- неэффективности в течение 1 (одного) часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов (п.1.2).

 

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого, прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени (точный срок проведения этих мероприятий мировой практикой не установлен) возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

-         установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).

 

Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.

 

Данная инструкция не определяет условий отказа применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей и детей до 6 лет, а так же, как показывает наш многолетний опыт, у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

 

Основанием для отказа от применения реанимационных мероприятий больных при наличии соответствующего заключения консилиума может быть и ранее зафиксированное решение (воля) больного, отвергающего возможность оживления в случае развития клинической смерти (проект "Положение о критериях и порядке определения смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий") [17]. Иными словами, речь идет о принятии решения непосредственно самим пациентом. Этическая и юридическая основа такой концепции – это право на самоопределение. Суть этого принципа заключается в том, что каждый человек имеет право решать, что может быть сделано с его телом. Лица же, ответственные за лечение любого человека, обязаны уважать это право [6]. Единственный способ, путем которого пациент может реализовать свое право на "самоопределение" – это "распоряжение на будущее" (advance directive).Во многих зарубежных странах "распоряжение на будущее" считается юридическим документом и нередко пишется при участии адвоката. Однако в России пока не создано практических, технических, юридических предпосылок для использования этого правила в реанимации.

 

Все врачи мира солидарны в том, что первейшая обязанность состоит в сохранении жизни больного. С этической и правовой точек зрения подразумевается, что каждый больной стремится к выздоровлению, а находящийся в бессознательном состоянии хотел бы остаться в живых. Таким образом, каждый медик должен быть ориентирован на сохранение жизни, на попытку возврата к жизни в случае клинической смерти. Если и совершается ошибка, то она должна быть в пользу попытки сохранить жизнь [7].

 

Так как при умирании наиболее ранимой в организме является ЦНС, в большинстве случаев исход оживления в значительной мере зависит от состояния мозга. Трудность прогнозирования перспектив восстановления оживляемого организма заключается в том, что ответ на вопрос о вероятных конечных результатах оживления желательно получить насколько можно раньше, так как применение многих лечебных мероприятий имеет смысл лишь в ходе оживления и в самом начале постреанимационного периода. Но именно в этот период очень мало данных о глубине и обратимости повреждений мозга, так как восстановительная эволюция его только началась и состояние высших, наиболее ранимых отделов мозга ещё не успело проявиться ни в положительном, ни в отрицательном смысле. И здесь на помощь реаниматологу приходит совокупность следующих четырех закономерностей:

1. Устойчивость мозга к аноксии и ишемии имеет определенные пределы, превышение которых неизбежно приводит к гибели.
2. Если после аноксии или ишемии жизнеспособность мозга сохранилась и он не угнетен физическими и химическими депрессантами, его функции после возобновления циркуляции крови и газообмена не могут не восстанавливаться под влиянием неустранимого потока афферентных импульсов и гуморальных воздействий.
3. В чувствительности к аноксии отделов и систем мозга, различающихся степенью сложности и филогинетическим возрастом, существует закономерная, устойчивая градация, в частности функции ствола мозга более устойчивы к аноксии, чем функции больших полушарий.
4. Существует строгая математическая зависимость, имеющая экспоненциальную форму, между: а) длительностью ишемии и временем скрытого восстановления той или иной функции; б) временем скрытого восстановления более устойчивых и более ранимых функций мозга.

 

Первая закономерность позволяет делать прогноз по величине известного срока полного прекращения кровообращения. Вторая и четвертая закономерности позволяют утверждать, что темп восстановления жизнеспособного и не угнетенного дипрессантами мозга будет находиться в закономерной зависимости от длительности и тяжести ишемии, и, следовательно, прогноз можно делать по имеющимся показателям восстановления, даже не зная длительности прекращения кровообращения. Третья и четвертая закономерности позволяют устанавливать степень повреждения высших отделов мозга и более сложных функций на основании динамики восстановления низших отделов и более простых функций, т.е. сравнительно рано. Однако наряду с временными показателями (длительность прекращения кровообращения, сроки восстановления тех или иных функций мозга) большое значение для прогноза имеют и качественные показатели (различные гиперкинезы, судорожные реакции, патологические рефлекторные реакции, патологические виды колебаний ЭЭГ). Особое значение в прогнозе имеют данные ЭЭГ вследствие объективности этого метода, большого разнообразия представляемых им сведений о состоянии мозга и возможности использования его у больных в глубокой коме, под действием миорелаксантов, в состоянии наркоза или гипотермии. Разумеется, при прогнозировании следует учитывать также состояние внутренних органов и систем, что связано с тем, что определенная глубина изменений их функций свидетельствует о постишемической патологии организма, не совместимой с его восстановлением [3, 8].

 

Прогноз восстановления функции организма может быть ранним, задержанным и поздним.

 

Ранний прогноз: первые 30 мин. – 1 час после начала оживления. Наиболее ранним является прогноз по длительности остановки сердца, если она известна. В настоящее время он относительно благоприятен при длительности остановки кровообращения до 4 минут, сомнителен при величине этого срока 5 – 6 минут, крайне сомнителен при сроках 7 – 15 минут и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находившегося в момент остановки сердца в условиях гипотермии.

 

Когда длительность остановки сердца неизвестна, прогноз устанавливают по ходу восстановления функций мозга. Такой прогноз в ряде случаев имеет преимущества перед предыдущим, так как динамика восстановления функции мозга отражает не только длительность ишемии, но и особенности умирания и индивидуальную чувствительность организма.

 

Наиболее ранним является прогноз по времени появления самостоятельного дыхания. У большинства оживленных лиц с хорошим восстановлением мозга дыхание восстанавливалось в пределах 20-30 минут, хотя в единичных случаях такое восстановление описано при появлении первого вдоха спустя 1 – 1,5 часа.

 

Более надежны данные ЭЭГ. Быстрое и полное восстановление функций мозга наблюдается при длительности времени скрытого восстановления ЭЭГ до 15 минут. При времени скрытого восстановления ЭЭГ 15-30 минут нормализация функций мозга возможна, но часто бывает задержанной. Именно в этом случае, во избежание необратимых осложнений, необходимо срочное снижение температуры тела, устранение ацидоза, дезинтоксикация. При большей длительности рассматриваемого параметра с высокой степенью вероятности развиваются выраженные неврологические нарушения. Отсутствие электрической активности мозга в течение часа и более связано с гибелью в 100% случаев. Однако в единичных случаях наблюдается полное не осложненное восстановление функций мозга после 2-часового отсутствия электрической активности (больные в состоянии гипотермии). Нам приходилось наблюдать хорошее восстановление функций мозга и при более длительной изолинии на ЭЭГ даже в условиях нормотермии. Информативным показателем является так же время установления непрерывной активности на ЭЭГ. Так, установление непрерывной активности в пределах 15-25 минут – благоприятный прогностический признак. Удлинение этого показателя до 50 минут свидетельствует о нарастающих необратимых изменениях в ткани мозга, а за пределы 60-70 минут исключает возможность восстановления высших отделов мозга.

 

Задержанный прогноз: от 1 до 24 часов. Большое значение приобретает общеневрологическая симптоматика. Быстрое уменьшение глубины коматозного состояния, отсутствие децеребрационных кризов и судорог любого типа, наличие непрерывной и достаточно выраженной электрической активности мозга с прогрессивным обогащением ЭЭГ колебаниями, появление реакции при внешних раздражителях – все это признаки благоприятного прогноза. Следует, однако, помнить, что при самом благоприятном прогнозе, устанавливаемом в пределах первых суток после оживления, возможно непрогнозируемое вторичное ухудшение неврологического статуса после 2-3 суток постреанимационного периода.

 

Задержка восстановления самостоятельного дыхания и устойчивое дыхание патологического типа, отсутствие роговичных рефлексов более 3-4 часов, расширенные и, особенно, деформированные зрачки, стойкая анизокария, отсутствие реакций на свет свидетельствуют о тяжелой постишемической патологии ствола. Большое значение для прогноза имеют судороги любого типа, особенно устойчивые общие судороги во второй половине первых суток. Больные с такими нарушениями погибают или выживают со стойкими патологическими изменениями в мозгу. Особенно важным прогностическим симптомом являются ритмические миоклонии, охватывающие одновременно мышцы многих отделов тела, в частности мышцы век, и сохраняющиеся на фоне глубокой комы в течение многих часов – это признак безнадежного прогноза. ЭЭГ – полное отсутствие в этот период электрической активности, значительные снижения амплитуды колебаний при их низкой частоте свидетельствуют о безнадежном прогнозе не только на восстановление, но и на выживание, особенно если характер такой ЭЭГ сохраняется более 6 часов. Даже в тех случаях, когда оживленный во время остановки кровообращения находился в состоянии гипотермии устойчивое отсутствие всякой электрической активности на ЭЭГ более 3 часов делает прогноз в отношении восстановления высших отделов мозга почти безнадежным. Для установления задержанного прогноза, кроме данных о мозге, имеет значение также состояние печени, эндокринной системы и общего метаболизма.

 

Поздний прогноз: в позднем прогнозе следует различать прогноз до выхода из коматозного состояния и прогноз в отношении психических и неврологических нарушений после выхода из этого состояния.

 

В первом случае особое значение приобретает длительность комы и её глубина – сохранение у оживляемого больного глубокой, ареактивной комы свыше 4 суток, как правило с выздоровлением несовместимо, если кома не была вызвана травмой черепа или отравлением наркотиками.

 

Смерть мозга: для патогенеза рассматриваемого состояния наиболее существенен факт значительно более высокой устойчивости к аноксии сердца по сравнению с любым отделом мозга. Поэтому в случаях когда длительность прекращения кровообращения превосходила пределы устойчивости мозга и не достигала пределов устойчивости сердечно-сосудистой системы, можно при условии интенсивной реанимации ожидать, что восстановится только деятельность сердца, тогда как мозг окажется погибшим. Клиническая картина смерти мозга определяется: во-первых, механизмами развития этого состояния, во-вторых, длительностью его сохранения. В основном она имеет чистую негативную характеристику: отсутствуют любые проявления спонтанной деятельности и способности к деятельности любых отделов ЦНС. Сохраняется лишь сердечная деятельность, тонус сосудов (при введении аналептиков), в течение суток может наблюдаться полиурия, сохраняется деятельность кишечника, постепенно развивается гипотермия. Существенным представляется то, что при смерти только головного мозга по истечении 1-60 часов возможно восстановление весьма многообразных спинальных реакций. Артериальное давление начинает удерживаться на уровне 80-90/40-60 мм рт.ст., без аналептиков, температура тела повышается до 35-37 градусов, восстанавливаются кожные и сухожильные рефлексы, в некоторых случаях атипичные шейные рефлексы, могут наблюдаться также пиломоторные реакции и потоотделение. Клиническая картина смерти мозга осложняется также тем, что у некоторых больных движения головы и конечностей могут наблюдаться как бы спонтанно. Описанная картина возможна только в тех случаях, когда сохранен спинной мозг, и объясняется восстановлением собственных спинальных механизмов после исчезновения явлений спинального шока. Деятельностью спинальных центров объясняется и восстановление температуры и тонуса сосудов.

 

У многих врачей и исследователей велико стремление «подстегнуть» оживающую кору головного мозга теми или иными фармакологическими препаратами, «разговорить» больного. Однако наш многолетний опыт позволяет присоединиться к мнению В.А.Неговского [9], что делать этого не следует, поскольку можно очень быстро «сорвать» и существенно затормозить начавшееся оживление коры, «её пробуждение». У оживленного больного сама природа как бы ставит преграду несвоевременной активации оживающей коры и развивается охранительное торможение. На этом этапе реанимации скорее стоит вопрос о применении легких наркотических веществ (морфин, бензодиазепины, ГОМК и др.), однако эта проблема выходит за рамки обсуждаемой темы.

 

Вопрос о правомерности приравнивания смерти мозга к смерти организма решается сейчас однозначно и положительно! Существует несколько путей установления диагноза смерти мозга: установление факта физического разрушения тканевой структуры, в объеме, несовместимом с жизнью (массивная открытая травма черепа), снижение потребления мозгом кислорода до крайне низкого уровня (при смерти мозга падает до 6-10% от нормы), до 2,4-2 об% и менее снижается артерио-венозное различие по кислороду. Косвенным является доказательство того, что мозг находится в условиях, когда кровообращение в нем отсутствует или находится на уровне намного ниже критического: артериография с помощью контрасных веществ, исследование объемного мозгового кровотока (метод Кети и Шмидта, с помощью клиренса изотопов), изотопная ангиография с использованием макроагрегатов альбумина, меченного йода и др., эхоэнцефалография, ЭЭГ.

 

Сейчас принято считать общепринятыми 7 критериев смерти мозга:

1.   Полное устойчивое отсутствие сознания.

2.   Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания. 

3.   Исчезновение любых реакций на внешние раздражители и любых видов рефлексов. 

4.   Атония всех мышц. 

5.   Исчезновение регуляции температуры тела. 

6.   Сохранение тонуса сосудов только благодаря введению аналептиков. 

7.   Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга. 

 

Рефлекторные реакции спинального происхождения при достаточно веских доказательствах смерти мозга не препятствуют диагнозу. Для диагностики смерти мозга решающее значение имеют те клинические критерии, которые свидетельствуют об отсутствии функций ствола мозга.

 

Функции ствола мозга:

 1. Дыхание.

1. Зрачки.
2. Движение глаз.
3. Двигательные нарушения: а)отсутствие всех произвольных и рефлекторных движений, включая корнеальные рефлексы, б)отсутствие постуральной активности, включая децеребрационную регидность, в)отсутствие рефлексов растяжения в конечностях.

 

Изоэлектрическая ЭЭГ, если она регистрируется в течение 6-12 часов, свидетельствует об отсутствии перспектив на восстановление психических функций и характерна для смерти мозга.

 

Лабораторные тесты, подтверждающие смерть мозга:

1. Электроэнцефалограмма.
2. Вызванные потенциалы мозга.
3. Мозговое кровообращение.
4. Биопсическое исследование мозга.

 

Основываясь на выше названных признаках, в разных странах созданы свои критерии смерти мозга:

 

Гарвардские критерии (1968 г.):

1. Ареактивная кома.
2. Апноэ.
3. Отсутствие цефалических рефлексов.
4. Отсутствие спинальных рефлексов.
5. Изоэлектрическая ЭЭГ.
6. Устойчивость состояния в течение не меньше 24 часов.
7. Отсутствие лекарственной интоксикации или гипотермии.

 Миннесотские критерии (1971 г.):

1. Основное требование – диагноз необратимого повреждения мозга.
2. Отсутствие самопроизвольных движений.
3. Отсутствие самостоятельного дыхания.
4. Отсутствие стволовых рефлексов.
5. Неизменность состояния в течение 12 часов.

 Шведские критерии (1972 г.):

1. Ареактивная кома.
2. Апноэ.
3. Отсутствие стволовых рефлексов.
4. Изоэлектрическая ЭЭГ.
5. Незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрасного вещества с интервалом 25 минут.

 

Критерии исследований в США (1977 г.):

1. Основное требование – выполнение всех показанных назначений и терапевтических процедур.
2. Ареактивная кома.
3. Апноэ.
4. Отсутствие цефалических рефлексов, расширенные фиксированные зрачки.
5. Изоэлектрическая ЭЭГ.
6. Сохранность пяти вышеуказанных признаков от 30 минут до 1 часа и в течение 6 часов после возникновения коматозного состояния и остановки дыхания.
7. Использование тестов, подтверждающих отсутствие мозгового кровообращения (необязательно).

 

Диагноз смерти мозга может быть поставлен после наблюдения больного в течение 12 часов!

 

Важным, но до конца нерешенным, остается вопрос о необходимом для диагноза смерти мозга времени сохранения всех её признаков. Гарвардский комитет установил этот срок в 24 часа, во Франции – 8 часов, в Германии – 6 часов с двумя интервалами по 3 часа. Понятно, что столь ответственный диагноз может поставить только группа высококвалифицированных специалистов, в которую обязательно входят: врач-реаниматолог, невропатолог, специалист по ЭЭГ, представитель администрации, по-видимому должен присутствовать и юрист.

 Широкое использование сердечно-легочной реанимации (СЛР) обусловило появление целого ряда трудных филосовских и этических проблем. Методика дала потрясающие результаты у некоторых пациентов, у других она оказалась полностью несостоятельной. Постель умирающего превратилась из смертного одра, где царит суровая торжественность, в место неистовой активности. Но даже наиболее рьяные сторонники методов СЛР, признают, что оживление показано не всем [4].

 

Если врач серьезно относится к своему долгу, то ответ на вопрос, что можно сделать, чтобы не дать умирающему человеку погибнуть, ясен: он должен немедленно проводить реанимационные мероприятия, естественно, в разумных пределах [10]. К сожалению, часто первая реакция врача – больной безнадежен, реанимация бесцельна. Однако это суждение противоречит совести реаниматолога. Если врач не способен во имя спасения человека преодолеть весь комплекс отрицательных эмоций, которые могут возникнуть у постели умирающего больного, ему не место в реанимационном отделении. Чем выше оптимизм, упорство и квалификация анестезиолога-реаниматолога, тем дальше отодвигается граница безнадежности.

 

В этой связи мне вспоминается 1966 год, когда нам пришлось оперировать и реанимировать 1,5-месячного ребенка К-вич с врожденным пилоростенозом. В дооперационном периоде у ребенка была тяжелая аспирационная пневмония, отек легких и гипоксия. С трудом удалось стабилизировать состояние ребенка, переведя его на искусственную вентиляцию легких. Во время операции и в ближайшие часы после ещё несколько раз возникал отек легких с жесточайшей гипоксией, отеком мозга и развитием гипоксической комы. По всем канонам, принятым в то время, состояние ребенка было признано безнадежным. Детские хирурги сказали об этом родителям. На следующий день в больницу принесли гробик. А через двадцать лет на экзамене по общей хирургии мне отлично отвечал высокий, красивый молодой человек по фамилии К-вич. В зачетке у него были одни пятерки, а в голове – рассказ родителей о его чудесном исцелении 20 лет назад. Мне об этом случае напоминает книга Алексея Черкасова «Хмель», подаренная мне мамой К-вич с трогательной записью: Игорю Павловичу! В честь благодарности за спасение жизни ребенка от К-вич. 19.01.67 г.

 

Этот и многие другие случаи позволяет мне утверждать, что мало соблюдать принятые критерии смерти мозга (это само собой разумеется, даже с юридической точки зрения), но необходимо перекрывать эти критерии, быть неисправимым оптимистом, вкладывать свою душу и энергетику. Часто это последний мостик, удерживающий безнадежного казалось бы больного в этом мире. Приходилось видеть, как больной окончательно погибал сразу после того, как у реаниматолога «опускались руки» и истощалась надежда на выздоровление больного.

 

Имеются и такие случаи, правда редко встречающиеся, когда вопреки твердому убеждению врачей о безнадежном состоянии защитные силы организма берут верх, и больной выживает. В моей практике был больной с сочетанной травмой головного мозга, когда у него на ЭЭГ в течение 22 часов отсутствовала биоэлектрическая активность, причем записывать ЭЭГ начали у него только через 9 часов после поступления. Консилиум врачей записал в истории болезни о нецелесообразности продолжения искусственной вентиляции легких и других мер интенсивной терапии. Однако реаниматологи не прекратили реанимацию, хотя имели на это полное юридическое и моральное право. Кстати, в этих случаях всегда встает ещё один морально-этический вопрос: Кто должен прекратить реанимацию? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Вероятно, это должен сделать наиболее опытный или авторитетный из врачей, проводящих реанимацию. И хотя умом врач понимает, что прекращая реанимацию он не является убийцей, все же оборвать последнюю нить, соединяющую больного с этим миром, очень не легко. В реаниматологии ничего не дается так тяжело, как решение о прекращении реанимации. Это самая большая вредность в работе реаниматолога. Работа врача-реаниматолога – это тяжкий труд, требующий особенно «чистых» рук, сердца и благородства души. Она требует от того, кто посвятил ей свою жизнь, огромного напряжения физических и душевных сил, но в то же время дарит ни с чем не сравнимую радость в каждом случае успешной реанимации. Нет лучшего бальзама для врача, чем улыбка больного, которому ты помог вернуться с того света. Возвращаясь к выше описанному случаю, хочу добавить, что через 22 часа электрического молчания на ЭЭГ, после стимуляции бемегридом, появилась слабая ответная реакция мозга, а через 1,5 месяца он выписан домой с удовлетворительным физическим и неврологическим статусом.

 

Сердечно-легочная реанимация превратилась в стандарт, общепринятую норму, на которую может рассчитывать каждый больной. Отказ от общепринятого стандарта медицинской помощи считается халатностью со стороны врача. Право исходит из того, что жизнь всех людей равноценна, а жизнь человека, который вскоре умрет охраняется законом так же, как и жизнь любого другого человека. Основные принципы охраны здоровья граждан изложены в cтатье 1318 «Основ законодательства Российской Федерации» [15]. Кроме того, Постановлением Верховного Совета РФ от 22.12.92 г. был введен в действие «Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека» [11], на основании которого издан приказ Минздрава РФ № 189 от 10.08.93 г.[5] К приказу приложена «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», где дано четкое правовое определение понятия смерти мозга, которая «есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека».

 

В инструкции приводится комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, и для выявления которых необходимы опытные врачи анестезиологи-реаниматологи, другие специалисты, многочисленные диагностические методики и дорогостоящая дефицитная аппаратура. Из этого вытекает, что установление смерти человека по диагнозу смерти мозга пока доступно лишь немногим лечебным учреждениям, занимающимся трансплантологией. Расширение этой диагностики может подпадать под действие статьи 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» («Запрещение эйтаназии»), что влечет за собой уголовную ответственность [12, 13]. В случае споров о том, что врач не использовал все методы реанимации и интенсивной терапии для спасения жизни человека, этот вопрос решается в установленном порядке судебно-медицинской экспертной комиссией с обязательным участием квалифицированных анестезиологов-реаниматологов. Неоказание помощи больному при выполнении врачом или другим медицинским работником служебных обязанностей квалифицируется как должностное преступление, т.е. как халатность или злоупотребление служебным положением. В соответствии с уголовным кодексом ответственность за уголовные преступления определяется только судом в соответствии со статьями 170 и 172 УК.

 

Процесс умирания может быть мучительным. Доказано, что даже больные в бессознательном состоянии способны страдать от боли [14]. Долг врача – обеспечить больному, даже если смертельный исход неизбежен, безболезненный и достойный уход из жизни. В этой связи, время от времени в разных странах, в том числе и в России, возникают споры об «эвтаназии» – счастливой, без страданий и мучений смерти. В настоящее время этот термин понимают по-разному. Сторонники эвтаназии отождествляют его с понятием «приятной, легкой смерти», противники – с убийством [16]. Не вдаваясь в подробности данной очень сложной проблемы, выходящей за рамки обсуждаемой сегодня темы, все же хотелось бы сказать, что эвтаназия в медицине вообще недопустима. Врач, особенно реаниматолог, ни в коем случае не должен ускорять наступление смерти, даже при безнадежном состоянии больного. Врач не палач! Евтаназия противоречит врачебному долгу, его гуманистическому содержанию. В любом случае врач не может способствовать смерти, иначе авторитет врача, как защитника жизни, будет падать, а больные с опаской будут обращаться к нашей помощи. Кроме того, реализация эвтаназии на практике открывает путь для уголовных преступлений. Нет и гарантии, что врач прибегнув к эвтаназии, особенно в таком сложном вопросе, как смерть мозга, не совершает врачебной ошибки. Современный уровень наших знаний не всегда дает возможность прогнозировать нарушения и восстановление функций мозга, особенно у детей. Неслучайно, в октябре 1987 года в Мадриде 39-я Всемирная Медицинская Ассамблея приняла «Декларацию об эвтаназии», в которой говорится: «Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания».

 

С «Декларацией об эвтаназии» перекликается и ранее принятая «Венецианская декларация об терминальных состояниях» (35-я Всемирная Медицинская Ассамблея, Венеция, Италия, октябрь 1983). В ней говорится: 1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного принципа (п.1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведенного выше принципа (п.1), не считаются следующие случаи: 3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания – по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции мершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным, либо, после констатации смерти, его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

 

Следует признать, что вопросы, касающиеся жизни и смерти, биоэтики, деонтологии и лечения терминальных состояний, диагностики смерти мозга, настолько сложны, что никто не может претендовать на знание однозначного ответа. В то же время, мы должны стремиться к тому, чтобы приобретать знания, с помощью которых пытаться получить этот ответ. Основанное на этих знаниях решение может вести только к более гуманному и эффективному лечению больных.

 

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

 

Список литературы

1. Пермяков Патология реанимации и интенсивная терапия.- М., Медицина.- 1985.-288 с.

2. Ф.Плам, Дж.Б.Познер Диагностика ступора и комы. Пер.с англ.-М., Медицина.- 1986.- 544 с.

3. В.А.Неговский, А.М.Гуревич, Е.С.Золотокрылина Постреанимационная болезнь.2-е изд., перераб. и доп.- М., Медицина.- 1987.- 480 с.

4. А.Воск Этические и филосовские проблемы реаниматологии: американский взгляд. //Вестник интенсивной терапии.-1993.-№ 1.- С.65-69, № 2.- С.47-51.

5. Приказ МЗ РФ № 189 от 10.08.93 г.

6. Ruark J.E., Raffin T.A. and teh. Stanford University Medical Center Cmmittee on Ethich. //New England Jornal of Medicine.- 1988.-318: 25-30.

7. Dagi T.F. //American College of Surgeons Bulleten. – 71: 4-10.

8. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Пер. с англ. – М., Медицина.- 1984.- 256 с.

9. В.А.Неговский Поиски и расширение путей, способствующих восстановлению функций центральной нервной системы – главная задача современной реаниматологии. //Анестезиология и реаниматология.- 1994.- № 4.- С. 3-5.

10. В.А.Неговский Очерки по реаниматологии. АМН СССР.- М., Медицина.- 1986.- 256 с.

11. «Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека».- Постановление Верховного Совета РФ от 22.12.92 г.

12. В.Л.Ваневский Правовые аспекты анестезиологии и реаниматологии. //справочник по анестезиологии и реаниматологии. Ред. А.А.Бунятян.- М.- Медицина.- 1982.- С.363-366.

13. В.Л.Ваневский К вопросу о диагнозе «Смерть Мозга». Правовые стороны проблемы и технические трудности. //Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции. Нижний Новгород.- 1995.- С. 3-4.

14. Negovsky V.A. //Critical Care Medicine/- 1988.- 16: 942-946.

15. «Основы законодательства Российской Федерации».- Статья 1318.

16. Р.Н.Лебедева Деонтология в клинической реаниматологии //Деонтология в медицине.- М., Медицина.- 1988.- С.263-294.

17. «Положение о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий», разработанное в соответствии со статьей № 46 «Основ законодательства РФ «Об охране здоровья».

18. Инструкция МЗ РФ “По определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий” от 10 апреля 1997 г.