Основы метаболизма критических состояний – парентеральное питание у детей

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

 

4.3. Основы метаболизма критических состояний – парентеральное питание у детей

(С.И. Назарова)

 

Парентеральное питание (ПП) – способ обеспечения больного питательными веществами путем внутривенного введения, минуя, энтеральный путь. Такой метод позволяет сохранять жизнь больных, находящихся в критических состояниях, предотвращает тяжелые, часто необратимые изменения метаболизма больного, вызванные длительным голоданием. Опасность длительного голодания особенно велика у детей первых недель и месяцев жизни, т.к. развитие головного мозга происходит в очень быстром темпе, в связи с этим недоедание в этот период жизни может привести к нарушениям интеллектуального развития.

 

Целью парентерального питания является предоставление необходимых калорий и сохранение белка.

 

Выделяют типы ПП:

• Полное
• Частичное

 

Полное ПП – метод внутривенного введения всех необходимых для обеспечения жизни веществ в количествах, соответствующим потребностям организма.

 

Частичное ПП применяется тогда, когда с помощью энтерального питания не удаётся обеспечить потребности организма. Объем и характер определяются разницей между должными запросами и фактическим потреблением. В этих случаях допустимо внутривенное введение не всех ингредиентов и менее строгие расчеты и методы контроля.

 

Парентеральное питание – вынужденное мероприятие, несущее много нежелательных последствий. Если имеется возможность, питательную поддержку необходимо осуществлять с помощью зонда, потому что поступление питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя энтеральный путь, принципиально нефизиологично для организма, так как при этом они обходят все защитные механизмы органов, которые осуществляют функции фильтров (желудочно-кишечный тракт, печень) и трансформаторов.

 

Потребность в ПП возникает тогда, когда больной:

                         Не может

                    Не должен или

       Не хочет питаться энтерально

 

Расшифровывая сказанное, ПП показано:

• при длительной неукротимой рвоте любого происхождения
• при стойком парезе кишечника
• затяжных диареях
• синдроме мальабсорбции
• дистрофии, кахексии
• больным с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и дрругими тяжёлыми заболеваниями кишечника
• в послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками ЖКТ
• при недостаточности энтерального, в том числе зондового питания у детей с тяжёлыми заболеваниями в катаболической фазе процесса
• при невозможности приёма пищи через рот при пороках развития, травмах челюстно- лицевой области и глотки
• длительном и глубоком бессознательном состояние с расстроенным механизмом глотания
• у онкологических больных

 

У новорожденных, особенно при глубокой недоношенности, показания к ПП встречаются чаще, чем у старших детей.

 

Жизнедеятельность живого организма обеспечивается поступлением воды, электролитов, источ­ников энергии (калорий), материала для пластических процессов (азота), а также витаминов, регуляторов обмена, микроэлементов.

 

Парентеральное питание заключается в сбалансированном и строго рассчитанном внут­ривенном введении этих ингредиентов.

 

Алгоритм составления суточной программы ПП должен учитывать:

• потребности в питании
• состояние больного,
• клинический статус
•  антропометрические показатели
•  лабораторные данные

 

Учитывается наличие мышечного истощения, гипоальбуминемия, безбелковые отеки, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Изолированное снижение массы тела не следует рассматривать, как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота. 

 

Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция ОЦК, ВЭБ, кислотно-основного состояния. Должна быть устранена гипоксия.

 

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества экскреции, нечувствительных потерь, тканевой гидратации. Клинически это оценивается по следующим критериям: количеству мочи и ее относительной плотности; эластичности кожи, влажности языка; наличию или отсутствию жажды; изменению массы тела. Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде. Необходимо вести учет потерь воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы и отводные дренажи.

 

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмолярности и кислотно-щелочного равновесия: кальций – для предотвращения деминерализации костей.

 

Таблица 1.

Суточная потребность детей в жидкости и электролитах

 

 

Парентеральное питание требует расчетов, основанных на знании потребностей ребёнка в калориях и азоте и известных характеристик препаратов, вводимых внутривенно.

 

Потребность в калориях для восполнения энергетических затрат составляет в среднем 60 ккал/кг/сут. 

в зависимости от массы:

• 3-10 кг – 80 – 60 ккал/кг/сут
• 10-15 кг – 64 – 66 ккал/кг/сут
• 15-25 кг – 40 – 35 ккал/кг/сут
• 35-60 кг – 30 ккал/кг/сут

в зависимости от возраста:

• новорожденные с массой менее1.5 кг-90 ккал/кг в сутки
• более 1.5 кг – 80-95
• 2-9 лет – 60-70
• 10-13 – 50-60

 

При тяжелых заболеваниях, катаболической фазе процесса, эта величина может быть увеличена на 30—50 %.

 

Основные носители энергии

 

Глюкоза-10-20-40%

В 1 г глюкозы содержится 4 ккал.

Предпочтение отдается 5 и 10 % растворам, однако в ряде случаев приходится прибегать к 20 и 40 %. Такая необходимость возникает у новорожденных и у больных с сердечной, а также почечной недостаточностью. У этих больных для введения нужного количества калорий пришлось бы использовать недопустимо большие объемы растворов с низкой концентрацией глюкозы.

 

Введение инсулина вместе с раствором глюкозы мо­жет быть эффективным в двух случаях:

• При снижении его про­дукции поджелудочной железой
• При снижении ак­тивности нормального количества инсулина, выделяемого поджелудочной желе­зой, под воздействием каких-либо факторов.

 

Инсулин обладает рядом побочных эффектов:

1. Усиливает синтез гликогена и жиров,

2. Ингибирует липазу, что приводит к угнетению мобилизации жирных кислот из жиров, т.е. не позволяет использовать «эндогенное» топливо.

 

Жир является ценным энергетическим субстратом, 1 г обеспечивает 9 ккал. Использование жировых эмульсий позволяет ограничивать объем вводимой жидкости у новорожденных, при полиорганной недостаточности и других ситуациях, когда существует опасность перегрузки объемом.

 

Применение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1. Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker,1987). Кроме этого, введение больших доз жиров может привести к гиперлипемии, последствия которой включают нарушение диффузионной способности лёгких, ослабление иммунных механизмов и ядерную желтуху у новорожденных с гипербилирубинемией.

 

Жир должен составлять не более 30-40 % необходимого количества калорий (до 3-4 г /кг).

 

Жировые эмульсии:

• Интралипид

• Липовеноз

• Липофундин МСТ/ЛСТ

 

Из жировых эмульсий, используемых в нашей стране, наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены. К введению названных препаратов прибегают только после выведения ребенка из острой недостаточности кровообращения, шока и оптимизации реологического состояния крови.

 

К сожалению, во многих клиниках, энергетическое обеспечение решают чаще всего за счет вливания только растворов 10- 20 % глюкозы.

 

В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

 

Нормально функционирующий организм стремится поддерживать белковое равновесие, т.е. приход и расход белков почти совпадают. Поступление белков в организм извне происходит исключительно с пищей. Поэтому, если имеет место недостаточное потребление белковых продуктов, а также при большом расходе белков неизбежно развивается отрицательный азотистый баланс. Возможными причинами повышенного расходования белков являются потери крови, пищеварительных соков, обильная экссудация при ожогах, нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарея, и другое. Кроме потери белков с жидкостями организма, есть еще один путь, ведущий к дефициту белков – усиление катаболических процессов (гипертермия, интоксикация, стрессовые и постстрессовые – послеоперационные и посттравматические – состояния). Потребность в азоте обеспечивается растворами кристаллических аминокислот (РКА).

 

Потребности в азоте составляют:

• у новорожденных — 0,35—0,22 г/кг/сут
• до 6 месяцев — 0,26 г/кг/сут
• старше 1 года — 0,15 г/кг/сут.

 

Считается, что лучшими препаратами являются РКА без ионов и энергетического субстрата (им чаще всего является сорбитол, который противопоказан при аноксии, ацидозе).

 

Растворы аминокислот:

РКА,применяемые в педиатрии:

• Аминопед
• Ваминолакт

 

РКА без электролитов :

• Вамин-18
• Интрафузин-10%
• Вамин-14

РКА и электролиты:

• Аминостерил КЕ 10% безуглеводный
• Аминоплазмаль10% Е
• Инфезол 40

РКА, электролиты, углеводы:

• Вамин глюкоза

РКА,электролиты, витамины:

• Аминосол
• Аминосол КЕ

Созданы специальные РКА, предназначенные для применения в определенных патологических состояниях или заболеваниях (почечная и печеночная недостаточность).

 

Растворы аминокислот оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого, аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов – глутамина, мочевины.

 

Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже, по сравнению с аминокислотными смесями, утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии.

 

Считается что выбор какого-либо одного оптимального РКА из многих не носит принципиального значения, может быть использован любой препарат разрешенный для клинического применения. Генетические характеристики синтеза белка индивидуальны, именно они определяют интенсивность включения той или иной аминокислоты в синтез белков конкретного организма.

 

Ни раствор альбумина, ни плазма, а тем более кровь, не могут быть определены как препараты для ПП, так как синтез азота из этих препаратов невелик, а главное совершается спустя длительное время.

Эффективность включения аминокислот в метаболические процессы зависит от протекания процессов выработки энергии, поэтому введение аминокислот должно подкрепляться энергоносителями, и 1 г азота требует 150-200 ккал глюкозы.

 

В каждый суточный объём раствора для ПП необходимо добавить поливитамины и микроэлементы.

 

Микроэлементы составляют менее 0,01% массы тела человека. Несмотря на присутствие в организме в столь незначительных концентрациях, они играют важную роль в биохимических процессах, незаменимы для нормального роста и развития. Потребность детского организма в микроэлементах окончательно не установлена, поэтому дозы предлагаемые для внутривенного введения являются ориентировочными и основаны на рекомендуемых нормах потребления и данных по недостаточности микроэлементов.

 

Результаты недавно проведенных исследований показали, что у детей, длительно находящихся на парентеральном питании и получающих хром в рекомендуемых дозах, концентрация хрома в плазме в 5 – 10 превышала нормальные показатели. Это, скорее всего, связано с тем, что значительное количество микроэлемента, остающееся неучтенным, содержится в виде примесей в растворах аминокислот и электролитов. Вероятно, по мере углубления исследований в этой области дозы микроэлементов, применяемые в педиатрической практике, будут существенно пересмотрены.

 

Поскольку накопление микроэлементов происходит в течение последнего триместра беременности, их запасы у недоношенных детей снижены, в связи с чем, эти дети относятся к группе риска по развитию недостаточности различных микроэлементов. У пациентов с персистирующей диареей или избыточными потерями жидкости через стому развивается дефицит цинка, что может потребовать дополнительного его введения. Медь и марганец экскретируются с желчью, поэтому назначение этих микроэлементов больным с тяжелыми, в том числе холестатическими, поражениями печени противопоказано. И напротив, у пациентов, имеющих наружный билиарный дренаж или еюностому, потери меди и, следовательно, потребность в ней могут быть повышенными. Недостаточность селена отмечается при кардиомиопатии и патологии скелетной мускулатуры. Селен, хром и молибден выводятся преимущественно почками, что необходимо учитывать при подборе дозы больным с почечной недостаточностью. Любой микроэлемент доступен в виде однокомпонентного препарата, что обеспечивает возможность индивидуального подхода при их назначении.

 

Таблица 2

Потребность детей в микроэлементах

Суточная потребность в микроэлементах
Микро- элемент	Недоношенные новорожден- ные	Доношенные новорожден- ные	Младше 5 лет	Дети старшего  возраста	Взрослые
Цинк	400 мкг/кг	300 мкг/кг	100 мкг/кг	5 мг	2,5 – 4 мг
Медь	20 мкг/кг	20 мкг/кг	20 мкг/кг	200 мкг	300 – 500 мкг
Марганец	1 мкг/кг	1 мкг/кг	2 – 10 мкг/кг	50 мкг	150 – 800 мкг
Хром	0,2 мкг/кг	0,2 мкг/кг	0,14 – 0,2 мкг/кг	5 мкг	10 – 20 мкг
Селен	2 – 3 мкг/кг	2 – 3 мкг/кг	2 – 3 мкг/кг	40 мкг	40 – 80 мкг
Иод	1 мкг/кг	1 мкг/кг	1 мкг/кг

 

Микроэлементы:

Аддамель Н

Поливитамины:

Виталипид Н детский

Виталипид Н взрослый

Солувит Н

 

В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу. В нашей стране растворы минеральных веществ и витаминов для парентерального питания до последнего времени не производили.

 

Противопоказания к проведению парентерального питания:

• любые формы дегидратации
• шок
• гипоксемия
• острые гемодинамические нарушения, нарушения периферического и центрального кровообращения ( в этих условиях ПП мало эффективно)
• тромбоэмболические осложнения
• выраженная сердечная недостаточность
• состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание  

Противопоказания к применению жировых эмульсий, кроме вышеизложенных:

• почечная, печеночная недостаточность
• выраженные нарушения жирового обмена

 

Техника парентерального питания .

 

Начинать ПП целесообразно с половинной дозы калорий и азота. Перевод с парентерального на энтеральное питание проводят как можно раньше, но также постепенно.

 

Методы введения:

• через периферические вены проводится частичное, недлительное ПП изотоническими растворами аминокислот (максимум 3-3.5%), растворами жирных кислот 10 %.
• через центральные вены проводится длительное, полное ПП. Этот метод позволяет вводить растворы с высокой концентрацией белков, углеводов, жиров.

 

Основные принципы введения катетера и ухода за ним:

1. Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Медперсоналу необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.

2. Перед началом полного парентерального питания (ППП) гипертоническими жидкостями с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верхней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене (например, в v. jugularis interna), может развиться тромбоз.

3. Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической.

4. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

5. Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.

6. Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием, не травмируют вены, в результате чего уменьшается вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

 

Главный принцип техники ПП — одновременное, равномерное медленное введение всех его ингредиентов.

 

Введение растворов препаратов не следует вести раздельно, чередуя их, по следующим причинам и следствиям:

• чередование растворов и препаратов ведет к относительно большей скорости введения их
• увеличение скорости введения ведет к нарастанию концентрации вводимого вещества в плазме и /или в ЭЦЖ.
• значительное или быстрое повышение концентрации некоторых субстратов и метаболитов оказывает патологическое действие на организм
• многие субстраты и метаболиты могут теряться из организма с мочой при быстром повышении концентрации, особенно углеводы и аминокислоты
• чередование введения ингредиентов невыгодно для организма ребенка, так как заставляет часто «перестраиваться» метаболические системы организма на утилизацию то одного, то другого ингредиента с ухудшением или даже блокадой утилизации других.

Все вместе взятое может не только уменьшить эффективность метода, но совместно с другими нарушениями техники и полностью дискредитировать его. 

 

Скорость инфузии ингредиентов для ПП определяется:

• допустимостью поступления больших объемов жидкости в сосудистое русло
• скоростью утилизации основных ингредиентов, в первую очередь глюкозы.

 

Скорость введения:

• глюкозы – 0,5-1 г/кг/ч.
• азота – 0,02 г/кг/ч
• жировой эмульсии (Интралипида) – 170 мг / кг /час

 

Точный объемно-скоростной режим требует применения специальных насосов «инфузомат», «лениомат»).

 

Применяемые препараты можно вводить без смешивания, но одновременно, с соответствующими скоростями. Соблюдение этого принципа можно отметить при применении скандинавской системы, когда вводятся жировые эмульсии одновременно с другими препаратами.

 

Необходимо наличие двух инфузионных систем: одной для жировой эмульсии, другой для одновременного введения других препаратов, растворов и их смесей.

 

Смешивание жировых эмульсий с другими препаратами может происходить непосредственно перед входом в сосудистое русло с помощью тройников различных конструкций. При отсутствии таковых можно с успехом использовать введение жировой эмульсии в систему с другим препаратом через тонкую иглу, введенную непосредственно около канюли системы (в обычно имеющуюся там резиновую соединительную трубку). Соединительные трубки системы с эмульсией должны располагаться выше соединительных трубок системы с растворами глюкозы или препаратами белка, так как эмульсия имеет меньшую плотность и при смешивании и незначительной скорости введения (например, у новорожденных) может попадать в раствор углеводов и белка, что нежелательно.

 

Введение эмульсии в течение 15 мин следует проводить со скоростью в 2-3 раза меньшей рассчитанной, последующие 15 мин увеличить ее на 50% от начальной а при отсутствии реакции через 30 мин установить расчетную скорость введения. При реактогенности препарата это правило существенного значения не имеет, так как реакция может начаться при введении нескольких капель эмульсии. Эмульсии, не вызывающие реакций можно вводить с большими скоростями и даже струйно. При применении фракционного метода введения эмульсии первая доза должна вводиться очень медленно, под контролем врача. При отсутствии реакции последующие дозы вводят с обычными предосторожностями для струйных инъекций лекарственных препаратов Обычно если реакции на первое введение не было, то на последующие они возникают редко.

 

Можно смешивать:

•  РКА с растворами глюкозы
•  Растворы ионов и глюкозы 
•  Ионы и аминокислоты

 

Следует избегать смешивания:

•  хлорида кальция и сульфата магния
•  растворов кальция и бикарбоната
  • жировых эмульсий и других препаратов (растворов ионов, витаминов, углеводов и аминокислот).

 

В смеси препаратов для ПП не следует вводить медикаменты, действие которых требует определенной концентрации в жидкостях организма, в частности в плазме крови. К таким медикаментам можно отнести:

• сердечные гликозиды
• эуфиллин
• антибиотики
• мочегонные и др.

 

Кроме того, многие медикаменты (гликозиды, эуфиллин) в таких смесях могут инактивироваться (в результате окислительного действия субстратов для ПП (глюкозы, некоторых аминокислот).

 

Контроль за проведением ПП включает в себя клинический и метаболический контроль.

Клинический контроль:

• оценка общего состояния
•  изменение массы тела

контролируется:

• цвет лица
• пульс
•  дыхание
•  активность кишечника
• температура тела
• баланс жидкостей
• место инфузии, положение каннюли катетера
• скорость инфузии и инфузионный насос и др.

 

Биохимический контроль:

У детей взятие проб крови несколько сложнее, чем у взрослых. В связи с этим часто делается компромисс между необходимостью получения биохимической информации и риском осложнений при взятии проб крови у детей. Пробы крови берутся из капиллярных сосудов.

 

Таблица 3

Метаболические показатели контроля за проведением ПП и периодичность их определения

Показатели	Периодичность контроля на  начальном этапе, при коротком курсе	Периодичность при длительном курсе
Необходимый минимум:
Глюкоза крови	2раза в 1 сутки	2раза в неделю
Глюкоза мочи	2-4раза в сутки	По показаниям
Гематокрит	1раз в сутки	1-2 раза в неделю
Гемоглобин	То же	То же
Мочевина в сыворотке	1раз в сутки	1-2 раза в неделю
Натрий , калий, хлор в плазме	1раз в сутки	То же
Кальций в сыворотке	1раз в 3 дня	1раз в неделю
Общий белок или альбумин	2 раза в неделю	1раз в неделю
Белковые фракции	1раз в неделю	1раз в 1-2 недели
Трансаминазы	2 раза в 1 неделю	1раз в 1неделю
Хилёзность сыворотки ( при  применении жир. эмульсий)	1раз в сутки, через 2 часа после окончания  программы	1-2 раза в 1 неделю
КЩР	1 раз в сутки	по показаниям
Желательные показатели:
Инкремент мочевины	Ежедневно	1-2 раза в неделю
Осмолярность	Ежедневно	1-2 раза в неделю
Азотистый баланс	Ежедневно	2 раза неделю
Факультативные показатели:
Креатинин сыворотки	2 раза в неделю	1раз в неделю
Трансферин	1раз в 1 неделю	1раз в 2 недели

 

Наиболее важными показателями метаболического контроля при проведении полного ПП являются следующие концентрации:

• глюкозы в сыворотке или цельной крови, глюкозы мочи
• мочевины
• креатинина
• общего белка, альбумина
• неорганического фосфора
• билирубина
• трансаминаз.

 

Некоторые клиницисты рекомендуют определять ак­тивность таких ферментов, как лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы

 

При применении скандинавской системы необхо­дим контроль за хилезностью плазмы, целесообразно определять концентрации триглицеролов, НЭЖК и В-липопротеидов в сыво­ротке.

 

При возможности для профилактики ятрогенных нарушений вод­но-электролитного обмена (гиперосмотической гипергидрации) ре­комендуется оценивать осмолярностъ плазмы.

 

Определение эффек­тивности ПП является одним из наиболее сложных разделов конт­роля при проведении ПП — особенно у детей раннего возраста, детей находящихся в тяжелом состоянии, а также при кратко­временном ПП, на начальных этапах.

 

Контроль за эффективностью проводится по:

• динамике массы тела
• др. антропометрическим данным ( динамика величины окружности мышц предплечья, креатинин- ростовой индекс)
• приросту содержания сывороточных белков
• инкременту мочевины
• по уменьшению продуктивной азотемии
• по динамике общего числа лимфоцитов
• балансу азота, основному обмену
• содержанию трансферрина

 

Одним из наиболее важных и легко контролируемых клинических показателей эффективности ПП является масса тела и ее изменения. У детей раннего возраста (до 1 года) показателем минимальной положительной эффективности ПП является стабилизация массы тела. Показателем достаточной эффективности является ежедневное увеличение массы тела на величину не более 20—30 г. Для детей старше 1 года показателем эффективности может служить стабильность массы тела, так как в норме ежедневный прирост массы составляет 5,5—6 г, т. е. практически неуловим. При наличии гипотрофии критерием эффективности является восстановление исходной или достижение должной массы тела.

 

Одним из перспективных методов контроля является динамический контроль за основным (об­щим) обменом ребенка и контроль за метаболизируемыми ком­понентами внутривенно введенной пищи однако, современные методы исследования основного (общего) обмена у детей достаточно трудоемки и мало приспособлены для опреде­ления его у детей раннего возраста. Это является наи­большей трудностью для практического использования.

 

Осложнения, возникающие при длительных курсах полного ПП:

 

• Инфекции, связанные с использованием катетера, включая сепсис
• Технические осложнения
• Гипергликемия/гипогликемия
• Электролитные нарушения
• Осмотический диурез, дегидратация
• Гиперлактатемия
• Гипераммониемия
• Азотемия
• Метаболический ацидоз
• Желтуха вследствие застоя желчи.
• Гипервитаминоз/гиповитаминоз
• Дефицит микроэлементов
• Дефицит незаменимых жирных кислот
• Гиперлипемия

 

Увеличение концентрации вещества в жидкостях организма являющегося субстратом каких-либо реакций, обусловливается следующими факторами:

1) увеличением скорости поступления вещества в организм;

2) увеличением скорости кругооборота в организме (образования из других веществ, имеющихся в орга­низме;

3) уменьшением скорости метаболизма по основным пу­тям;

4) уменьшением скорости выделения этого вещества, если оно может выделяться в неизменном виде, или продуктов его ме­таболизма .

 

Осложнения со стороны обмена веществ:

Наиболее часто наблюдаются гипер- и гипогликемия.

 

Гипогликемия возникает при внезапном прекращении инфузии.

 

Гипергликемия мо­жет свидетельствовать о большой скорости введения вещества, об уменьшении скорости ее утилизации (уменьшении толерант­ности к глюкозе) или уменьшении выделения конечного обмена — углекислоты. Одновременно с этими процессами увеличивается выделение глюкозы почками. В этих случаях может быть два подхода: введение инсулина и уменьшение скорости введения глюкозы.

 

Гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия могут возникнуть при наличии активных процессов ассимиляции, когда внутриклеточные ионы быстро включаются в клетки вновь образующихся тканей. Гипофосфатемия в отсутствие лечения приводит к снижению концентрации 2,3- дифосфоглицерата в эритроцитах крови, к смещению влево кривой диссоциации оксигемоглобина и увеличению МОС.

 

Гипераммониемия и картина, сходная с печеночной энцефалопатией, может развиться у больных в случае вливания смеси незаменимых аминокислот, содержащей мало или совсем не содержащей аргинина. В этих условиях необходимо проследить, чтобы таким больным вливали смеси, содержащие лишь минимальные количества азота.

 

Развитие гипертриглицеридемии возможно при перекармливании. Лечение ее, заключается в уменьшении общего количества поступающих в организм кало­рий и прекращении вливания жира.

 

Мочевина является конечным продуктом метаболизма аминокислот в организме. Увеличение ее концентрации в сыворотке или цельной крови может быть обусловлено двумя факторами:

1. усилением катаболизма белка и окисления аминокислот,
2. ухудшением ее выделения.

 

При проведении ПП и ИТ основное внимание следует уделить второму фактору. Если оказывается, что функция почек нормальная, то ответственным за увеличение концентрации может быть первый фактор (при условии нормаль­ной гидратации организма ребенка). В этом случае следует изу­чить состояние метаболических процессов в организме ребенка и программу ПП. В первом случае следует анализировать интен­сивность энергетического обмена, а в программе ПП еще раз про­верить вид препарата белка, общее энергетическое обеспечение и соотношение вводимого азота и энергии. Если интенсивность энер­гетического обмена возросла, необходимо увеличить введение энер­гетических субстратов для обеспечения затрат энергии.

 

Креатинин является продуктом гидролиза креатинфосфата — основного вещества, резервирующего энергию в мышцах. Увели­чение его концентрации в сыворотке, так же как и мочевины, свидетельствует о двух процессах: нарушении выделения почка­ми или повышении образования. Если первый фактор исключен, то имеет место второй. Первым признаком гибели мышц является расщепление креатинфосфата, что ведет к увеличению образования креатинина. Из этого факта вытекают два следствия: или больной получает недостаточное количество белка для процессов синтеза в организме, что вынуждает расхо­довать белок мышц, или ребенок не получает достаточного коли­чества энергии, что вынуждает организм направлять белок мышц на процессы глюконеогенеза. Решение этого вопроса ведется на основании сопоставления данных о концентрации креатинина в сыворотке крови и его выделения с мочой с концентрацией и выделением мочевины (или общего азота с мочой). При увеличен­ной концентрации креатинина и нормальной концентрации моче­вины наиболее вероятен недостаток поступления белка в орга­низм. При одновременном повышении концентраций в первую очередь следует думать о недостаточном введении энергетических субстратов, особенно углеводов (при условии нормальной функции почек).

 

Кислотно-щелочное равновесие. Переход основных аминокислот в формы их хлоридов приводит к образованию протонов и хлорида, который, если не взаимодействует с буферным веществом, накапливается и может вызвать гиперхлоремический ацидоз. По этой причине все современные смеси аминокислот содержат ацетат натрия. Превращение ацетата в бикарбонат служит буфером для протонов, образующихся в процессе метаболизма аминокислот.

 

Болезни печени. У небольшого числа лиц 1,5-2% развиваются желтуха и холестаз с минимальным повреждением гепатоцитов. Во время ППП в желчном пузыре накапливается «осадок», что может привести к обструктивным нарушениям в желчных путях. Жировой гепатоз может наблюдаться в том случае, если избыточное количество калорий вводят в виде углеводов. Лечение заключается в снижении общего количества поступающих в организм калорий, замене 50% их, поступающих в виде углеводов, на калории, поступающие в виде жира. Патогенез, по-видимому, заключается в превращении части углеводов в жир, который накапливается в печени в виде триглицеридов.

 

Характеристика некоторых препаратов для парентерального питания

 

Аминопед

Аминопед – это раствор аминокислот с таурином. Препараты серии аминопед содержат наиболее полный спектр аминокислот, необходимых для синтеза белка – 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот в сочетании с таурином. Таурин считается необычайно важным ингредиентом для больных детского возраста.

Спектр аминокислот в препаратах серии аминопед соответствует аминограмме крови пупочного канатика. Это представляется существенным, так как плод получает питание через пупочные сосуды.

 

Препараты серии аминопед не содержат электролитов.

 

Показания. Применяется как источник аминокислот для парентерального питания в педиатрической практике: у недоношенных, новорожденных и детей более старшего возраста. 

Противопоказания. Препарат не следует применять при гипергидратации, гипокалиемии, врожденных нарушениях обмена аминокислот, острых метаболических расстройствах вследствие гипоксии и ацидоза.

Побочные эффекты. Не отмечаются, если применяется в соответствии с инструкцией.

 

Меры предосторожности. Обязателен контроль ионограмм сыворотки и показателей водного баланса. Необходима осторожность при наличии сопутствующей гипонатриемии. Слишком быстрая инфузия может привести к усиленному выведению пищевых ингредиентов через почки и сопровождаться тошнотой. В таких случаях введение препарата следует прекратить.

 

Форма выпуска: флаконы по 100 и 250 мл.

 

Дозировка и применение.

Аминопед 5%:

Недоношенные дети: 1,5-2.0 г (2,5 г? ) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует 30-40 мл (50 мл? )/кг массы тела в сутки).

Новорожденные: 1,0-1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 20-30 мл/кг массы тела в сутки).

Дети грудного возраста: 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 20 мл/кг массы тела в сутки ).

Дети старше 1 года: 0,5-1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10-20 мл/кг массы тела в сутки ).

Максимальная скорость инфузии: 0,1 г аминокислот/кг массы тела в час (соответственно 2 мл/кг массы тела в час).

 

Аминопед 10%:

Недоношенные дети: 1,5-2,0 г (2,5 г? ) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует 15-20 мл (25 мл? )/кг массы тела в сутки).

Новорожденные: 1,0-1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10-15 мл/кг массы тела в сутки).

Дети грудного возраста: 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10 мл/кг массы тела в сутки).

Дети старше 1 года: 0,5-1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 5-10 мл/кг массы тела в сутки).

 

Интралипид

Интралипид – это жировая эмульсия для парентерального питания.

 

Состав:

Интралипид 10%.

В 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 100 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 22,5 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 1,1 ккал/мл.

Интралипид 20%.

В 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 200 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 22,5 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 2,0 ккал/мл.

Интралипид 30%.

В 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 300 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 16,7 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 3,0 ккал/мл.

 

Свойства. Интралипид – это стерильная непирогенная жировая эмульсия для внутривенного введения, являющаяся источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Интралипид содержит фракционированное соевое масло, эмульгированное с фракционированными фосфолипидами яичного желтка. Соевое масло состоит из смеси триглицеридов преимущественно полиненасыщенных жирных кислот. Размер липидных глобул и биологические свойства интралипида идентичны таковым у хиломикронов. Интралипид удаляется из кровотока посредством таких же метаболических превращений, как и хиломикроны, и утилизируется как источник энергии. Интралипид предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот и позволяет корригировать клинические проявления этого синдрома.

 

Показания к применению. Интралипид должен использоваться как источник энергии и эссенциальных жирных кислот у больных, нуждающихся в парентеральном питании. Он также показан больным с дефицитом эссенциальных жирных кислот, которые не способны восстановить нормальный баланс эссенциальных жирных кислот путем перорального потребления.

 

Противопоказания. Препарат противопоказан больным в острой стадии шока, а также в случае серьезных нарушений жирового обмена, например при патологической гиперлипидемии.

 

Меры предосторожности. Интралипид должен применяться с осторожностью при заболеваниях, протекающих с нарушением обмена жиров, таких как почечная недостаточность, сахарный диабет, панкреатит, нарушение функции печени, гипотиреоз (если наблюдается гипертриглицеридемия) и сепсис. Если он назначается таким больным, необходим тщательный контроль уровня триглицеридов в сыворотке.

 

У больных с аллергией на соевый белок интралипид должен применяться с осторожностью и только после проведения аллергических проб.

 

Повышенное внимание необходимо при использовании препарата для новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также при подозрении на легочную гипертензию. У новорожденных, особенно недоношенных, при длительном проведении ППП необходим контроль количества тромбоцитов, печеночных проб и сывороточной концентрации триглицеридов.

 

Интралипид может оказывать влияние на результаты определенных лабораторных исследований (билирубин, ЛДГ, насыщение кислородом, гемоглобин и др.) в тех случаях, когда забор крови производится до полного удаления жира из кровотока. Вследствие этого указанные исследования желательно проводить спустя 5-6 ч после завершения инфузии препарата.

 

ППП требует введения всех пищевых ингредиентов, необходимых для восстановления нормального обмена веществ, а также для обеспечения адекватных темпов прибавки массы тела и роста детей. С этой целью недостаточно введения только углеводов, аминокислот, жиров, электролитов и воды, необходимы также добавки микроэлементов и витаминов.

 

Виталипид N

Виталипид N – это добавки жирорастворимых витаминов.

 

Виталипид N является источником жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Виталипид N может добавляться только к интралипиду.

Форма выпуска: Виталипид N выпускается в двух формах – для взрослых и детский в ампулах по 10 мл.

Педиатрический мультивитаминный препарат для парентерального использования (MVI-Pediatric) отличается от аналогичного препарата для взрослых (MVI-12) наличием витамина К и вдвое большим содержанием витамина D.

 

Мультивитаминные препараты для парентерального применения чувствительны к рН, свету и температуре. Кроме того, витамины могут взаимодействовать между собой или абсорбироваться на пластиковой поверхности различных приспособлений для инфузий, что приводит к снижению их биодоступности.

 

Таблица 4

Состав витаминных препаратов MVI-Pediatric и MVI-12.
Витамин	MVI-Pediatric (5 мл)1	MVI-12 (10 мл)2
А (эквивалент ретинола)	2300 МЕ	3300 МЕ
D (эргокальциферол)	400 МЕ	200 МЕ
Е (токоферола ацетат)	7 МЕ	10 МЕ
К (фитонадион)	200 мкг	0
С (аскорбиновая кислота)	80 мг	100 мг
В1 (тиамин)	1,2 мг	3 мг
В2 (рибофлавин)	1,4 мг	3,6 мг
В6 (пиридоксин)	1 мг	4 мг
Ниацинамид	17 мг	40 мг
Декспантенол	5 мг	15 мг
Биотин	20 мкг	60 мкг
Фолиевая кислота	140 мкг	400 мкг
В12 (цианокобаламин)	1 мкг	5 мкг

Комитет по проблемам питания и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration) рекомендует применять новорожденным с массой тела менее 1 кг 30% (1,5 мл) однократной полной дозы (5 мл), от 1 до 3 лет – 65% (3,25 мл) полной дозы. Новорожденные с массой тела 3 кг и более и дети в возрасте до 11 лет должны получать препарат в дозе 5 мл/сут. Эффективность MVI-Pediatric для поддержания адекватных концентраций витаминов в сыворотке крови была подтверждена при использовании этого препарата у клинически стабильных новорожденных и детей, находящихся на парентеральном питании.

 

Однако вследствие применения рекомендуемых доз у недоношенных детей в плазме создаются завышенные концентрации водорастворимых витаминов и сниженное содержание витамина А. Green и соавт. полагают, что MVI-Pediatric нужно назначать недоношенным детям в дозе 2 мл/кг/сут; при необходимости существенного повышения содержания водорастворимых витаминов доза может быть повышена максимально до 5 мл/сут. Другой проблемой у недоношенных может быть сниженный метаболизм эмульгаторов. В связи с такими измененными потребностями в различных витаминах и потенциальной токсичностью эмульгатора актуальной является проблема создания мультивитаминного препарата специально для недоношенных детей. Дети старше 11 лет должны получать препарат для взрослых (MVI-12). MVI-12 содержит вдвое меньшее количество витамина D; витамин К в этом препарате отсутствует. Содержание остальных витаминов сравнительно выше с целью обеспечения потребностей взрослых.

 

Аддамель N

Аддамель N – это раствор микроэлементов, добавляемый к парентеральным растворам.

Представляет собой стерильный безэлектролитный раствор микроэлементов, который добавляется к раствору Вамина при проведении парентерального питания у взрослых.

К растворам микроэлементов не рекомендуется добавлять другие препараты.

Форма выпуска: Ампулы по 10 мл.

 

Пример расчета компонентов для ПП

Ребенок 3 года с массой тела 14 кг.

1. Энергетические потребности можно удовлетворить раствором глюкозы:

потребность в калориях в первые сутки начала ПП =30 ккал/кг/сут( в последующем до 64-66 ккал / кг).

30 • 14 = 420 ккал

в 1 г глюкозы содержится 4 ккал;

420 ккал содержится в 105 г сухой глюкозы.

Если использовать 20 % раствор глюкозы, то для введения 105 г сухого вещества.

надо 525 мл раствора на сутки. Допустим и 10 % раствор (1050 мл).

2. Пластические потребности обеспечиваются введением раствора аминокислот.

Потребность в азоте = 0,15 г/кг/сут =2,1 г;

в 1 л раствора аминокислот содержится 8 г азота, для введения 2,1 г надо 250 мл раствора.

Необходимое количество глюкозы можно рассчитать и другим путем:

Ранее определено, что ребенок нуждается в 2,1 г азота. Известно, что на 1 г азота следует ввести 200 ккал. При поступлении 2 г азота надо ввести 400 ккал, что соответствует 100 г сухой глюкозы.

 

Таким образом, оба метода расчета необходимого количества глюкозы мало отличаются друг от друга (105 и 100 г).

 

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии