18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери

    Комментариев: 0     версия для печати
Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии


2.3. Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери

Лечение больных с острой кровопотерей (желудочно-кишечные кровотечения, внематочная беременность и др.) является трудной и актуальной проблемой хирургии и анестезиологии-реаниматологии. Консервативное лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями все еще дает большой процент летальности (до 11%) и часто не позволяет остановить начавшееся кровотечение. По данным Е.Л.Березова консервативная терапия не эффективна у 10-34% больных с кровотечениями. Операционный риск у этих больных очень высок, а летальность колеблется от 10,7 до 43 % (С.П.Чекотаев с соавт., 1986 и др.)

 

Решающим для благоприятного исхода интенсивной терапии и оперативных вмешательств у больных с кровотечениями является сохранение достаточного объема циркулирующей крови (ОЦК). Кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК и сопровождается усиленным освобождением норадреналина постганглионарными симпатическими нервными окончаниями и выделением адреналина и норадреналина надпочечниками (А.Г.Земляной с соавт.). Увеличение содержания катехоламинов вызывает спазм прекапилляров и открытие артерио-венозных анастомозов, сужение сосудов тканей на периферии и централизацию кровообращения. Вначале это позволяет поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов на достаточном уровне. В дальнейшем у больных развивается секвестрация и агрегация эритроцитов, вазоконстрикация не только на периферии, но и жизненно важных органах, что приводит к гипоксии, некротическим изменениям в тканях и способствует переходу кровопотери в необратимое состояние.

 

Изменения гемодинамики, возникающие в ответ на кровотечение, несомненно, носят компенсаторный характер. Однако, когда они чрезмерны по силе или продолжительности, они из приспособительных превращаются в патологические (И.Теодороску Ексарку, 1972). В этих условиях даже самая энергичная гемотрансфузионная терапия не всегда позволяет получить положительные результаты. В этой связи поиск эффективных методов лечения больных с острой кровопотерей является оправданным.

 

Использование продленной ганглионарной блокады без гипотонии в комплексе интенсивной терапии и операции у больных с острой кровопотерей способствует улучшению результатов лечения и снижению количества осложнений и летальности у этой тяжелой категории больных.

 

Предпосылки к использованию ганглиолитиков и методики применения у больных с острой кровопотерей

 

Достижения современной трансфузиологии, анестезиологии-реаниматологии и хирургии позволяют получить положительные результаты у многих тяжелых больных с острой кровопотерей. Однако в отдельных случаях даже самая энергичная гемотрансфузионная и другая интенсивная терапия не в состоянии предупредить необратимые изменения у больных.

 

Кровопотеря вводит в действие у больных стрессовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы, надпочечников и посредством его приводит к нарушению микроциркуляции и депонированию крови. Централизация кровообращения, секвестрация и агрегация эритроцитов неизбежно вызывают выраженные нарушения обменных процессов и гипоксию тканей. При кровопотере более 10% от исходного объема влияние механизмов компенсации гиповолемии может вызвать декомпенсацию органов, что связано с вазоконстрикцией. Расстройства микроциркуляции приводят в дальнейшем к необратимым изменениям в органах и вторичной сердечной недостаточности.

 

Поэтому вряд ли следует считать, что ответная реакция организма на кровопотерю всегда и полностью является компенсаторной и полезной. Если вне стен клиники она позволяет сохранить работу жизненно важных органов на определенный промежуток времени ценой нарушения деятельности других органов и систем, то в условиях клиники и современной интенсивной терапии (восполнение дефицита ОЦК, достаточное введение энергетических и пластических веществ и др.) гиперреакция симпато-адреналовой системы и надпочечников не может считаться всегда целесообразной. Напротив чрезмерная активность этой системы или продолжительность ее действия может служить причиной многих нежелательных сдвигов в организме больных и вызывать ряд тяжелых осложнений. Особенно это касается ситуации, когда вслед за гиперреакцией нейрогуморальной системы наступает ее истощение.

 

Стрессовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы и надпочечников плохо устраняется трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении – они резко усиливают тонус симпато-адреналовой системы и выброс гормонов надпочечников. Поэтому необходимо воздействовать именно на этот стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие.

 

Средством патогенетически обоснованным в этом плане, являются ганглиолитики, блокирующие патологическую импульсацию из операционной раны и, что особенно важно, уменьшающие гиперреакцию симпато-адреналовой системы, надпочечников на кровопотерю, операционную травму и другие стрессовые воздействия (В.М.Виноградов с соавт., 1962; С.М.Полюхов с соавт., 1969; И.П. Назаров, В.С.Головин, 1975; А.А.Шалимов, Г.А.Шифрин, 1975; В.И.Азаров, 1992; И.П.Назаров, 1999).

 

В литературе имеются положительные отзывы о применении искусственной гипотонии ганглиолитиками при гастродуоденальных кровотечениях (И.Л.Рубанович с соавт., 1976). Однако использование одноразового введения достаточно больших доз ганглиолитиков, предлагаемое авторами и сама искусственная гипотония не всегда безопасны для больных с острой кровопотерей, требуют массивных переливаний крови и кровезаменителей. Следует стремиться избежать выраженной гипотонии, но получить блокаду вегетативной нервной системы, уменьшить гиперреакцию симпато-адреналовой системы, надпочечников и снизить катаболизм у больных.

 

Было разработано две методики применения ганглиолитиков в зависимости от степени кровопотери, основанные на явлении тахифилаксии к гипотензивному действию, что позволяло избежать артериальной гипотонии. Данные методики предполагают применение ганглиолитиков не только в момент нанесения операционной травмы, как это принято большинством авторов, но и в дооперационном периоде для нивелирования реакций организма, связанных с кровопотерей, психическим напряжением, основным и сопутствующими заболеваниями; во время вводного наркоза, что позволяет уменьшить отрицательные эффекты наркотических веществ и интубации трахеи; во время операционной травмы и, чему следует придавать особенно большое значение, в послеоперационном периоде в течение 5-10 дней, когда на больного воздействует ряд стрессовых факторов (импульсация с места операционной травмы, гиповолемия, действие некоторых гуморальных веществ из операционной раны, нарушение питания, эмоциональное напряжение, вынужденная гипокинезия и др.).

 

Первую методику пролонгированной ганглионарной блокады (ПРГБ) без гипотонии применяют у больных с нетяжелой кровопотерей при отсутствии выраженных нарушений периферического кровообращения (дефицит ОЦК до 15%, гематокрит не ниже 30%, а гемоглобин – 100 г/л, ЦВД не менее 20 мм водн. ст.). Эта методика не отличается от применяемой у больных без гиповолемии и заключается в следующем. В комплекс интенсивной терапии включается пентамин, который вводится больным внутримышечно по 0,5 мл 5% раствора через каждые 6 часов. В случае проведения оперативных вмешательств, за 30-60 минут до операции больному внутримышечно вводят 25 мг пентамина (0,5 мл 5% раствора). После вводного наркоза дополнительно внутривенно вводят по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на нормальном уровне независимо от этапов операции. В послеоперационном периоде пентамин вводится больным внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней.

 

Вторую методику ПРГБ без гипотонии применяют у больных с кровопотерей более 15% ОЦК, при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики. Прежде, чем начать введение пентамина, проводится инфузионная терапия кровезаменителями (полиглюкин, реополиглюкин, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.) и кровью до тех пор, пока цифры ЦВД перестают быть отрицательными. Затем, продолжая инфузионную терапию, начинают фракционное внутривенное введение пентамина в малых дозах – по 2,5-5,0 мг через каждые 5-10 минут. После создания устойчивости к гипотензивному действию пентанина (феномен тахифилаксии, который возникает после 3-5 введения пентамина), дозу последнего увеличивают до 10-15 мг на введение. В случае консервативного лечения, после нормализации периферического кровообращения переходят на внутримышечное введение пентамина по 25 мг через каждые 6 часов. При проведении оперативных вмешательств, наркоз и операцию начинают на фоне достаточного ганглионарного блока, продолжая внутривенное введение пентамина через 5-20 минут в дозе 5-15 мг на введение. Расход пентамина за операцию составляет 0,8-1,4 мг/кг веса. В послеоперационном периоде после нормализации периферического кровотока пентамин вводят, также как и по первой методике, внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней.

 

Для ПРГБ можно использовать не только пентамин, но и бензогексоний. При этом доза бензогексония для ПРГБ составляет 1/2 пентамина. Следует отдать предпочтение пентамину, который действует более мягко.

 

Применение наркотических веществ, анальгетиков и релаксантов на фоне пролонгированной ганглионарной блокады без гипотонии у больных с острой кровопотерей

 

У больных с острой кровопотерей для наркоза выбирают анестетики наименее токсичные и безопасные в плане возникновения неуправляемой гипотонии (закись азота, эфир, циклопропан, оксибутират натрия, центральные анальгетики, виадрил, кетамин, седуксен).

 

Преднаркозная премедикация назначается за 30-40 минут до наркоза. При этом внутримышечно вводятся анальгетики (промедол 2% – 0,5-1,0 мл.), холинолитики (атропин или метацин 0,2% – 0,5-1,0 мл.) и антигистаминные вещества (димедрол 1% – 1-2 мл.). У больных с тяжелой кровопотерей и резкими нарушениями периферического кровотока премидикация может быть сделана внутривенно за 5-10 минут до наркоза с уменьшением дозы вводимых веществ на 1/3-1/2.

 

Вводный наркоз проводят внутривенно кетамином, тиопенталом, гексеналом, седуксеном, виадрилом, оксибутиратом натрия или их комбинацией. Следует отдать предпочтение кетамину, оксибутирату натрия (2-6 грамм) с небольшим добавлением тиопентала или гексенала (1% раствор 100-150 мг.). Использование кетамина или оксибутирата натрия для вводного и основного наркоза уменьшает гипотензивное действие ганглиолитиков и расширяет показания к применению ганглионарной блокады у больных с острой кровопотерей. Методом выбора для вводного наркоза может быть сочетание введения седуксена (в дозе не более 10 мг.) с оксибутиратом натрия (2-6 грамм). Заметного влияния виадрила на гипотензивное действие ганглиолитиков не отмечается, обычно артериальное давление остается на цифрах близких к исходным.

 

У больных с выраженной кровопотерей вводный наркоз может быть проведен ингаляционно эфиром. При этом больные с гиповолемией быстро (3-4 минуты) входят в наркоз, у них не наблюдается выраженной стадии возбуждения и нарушений гемодинамики. При проведении основного наркоза эфиром в сочетании с ганглионарной блокадой, концентрация эфира для поддержания III1 стадии обычно составляет 2,0-3,5 об. %, а в комбинации с 50-70% закиси азота – 1,0-1,5 об.%. При этом ганглиолитки позволяют инвелировать отрицательный симпатомиметический эффект эфира.

 

Закись азота, циклопропан или их комбинация (смесь Шейн-Ашмана) практически не токсичны и не снижают артериальное давление у больных с кровопотерей. Применение ганглиолитиков при этих видах наркоза, позволяет усилить анальгетический эффект анестетиков и устранить адреномиметическое действие циклопропана на сердечно-сосудистую систему больных. Однако циклопропан в настоящее время в России не производится.

 

Методом выбора у больных с гиповолемией следует считать оксибутиратово (4-8 грамм) – закисно-кислородный (1:1) наркоз с фракционным введением фентанила (по 1-2 мл. через каждые 15-20 минут), а также атаралгезию с добавлением оксибутирата натрия или небольших доз кетамина.

 

Нейролептанальгезия с ганглиоплегией у больных, оперированных по поводу острого кровотечения, является одним из лучших методов анестезии. Отсутствие токсического влияния на организм больных и возможность получения хорошей вегетативной блокады, позволяет проводить операции со стабильными показателями гемодинамики у тяжелых больных. Однако необходимо помнить о синергизме гипотензивного действия дроперидола и ганглиолитиков. Поэтому во время анестезии количество вводимого дроперидола необходимо уменьшить в 2-4 раза по сравнению с его обычной дозой. У больных с тяжелой гиповолемией лучше вообще отказаться от применения дроперидола и использовать только введение фентанила в сочетании с закисью азота или другими анестетиками.

 

Фторотан и азеотропная смесь на фоне действия ганглиолитков могут приводить к выраженной гипотонии за счет снижения сердечного выброса и уменьшения тонуса сосудов. Кроме того, у больных с тяжелой кровопотерей в той или иной степени страдает функция печени и почек, а неблагоприятное действие фторотана на ядерные субстанции гепатоцитов может значительно ухудшить их состояние и привести к печеночно-почечной недостаточности. Следует также учитывать, что использование фторотана не позволяет, в случае необходимости, применять симпатомиметики для реанимации больных с терминальными состояниями, которые могут развиться во время операции. Все это заставляет с большой осторожностью относиться к применению фторотана и азеотропной смеси в сочетании с ганглиолитиками у больных с острой кровопотерей. Опытный анестезиолог может использовать фторотан у больных с легкой степенью кровопотери, но при этом концентрация фторотана должна быть уменьшена до 0,4-0,7 об.%, т.к. он может резко усилить гипотензивное действие ганглиолитков. Нежелательно по этой же причине применение дипривана с ганглиолитиками на фоне гиповолемии.

 

Во время анестезии с ганглионарной блокадой можно применять релаксанты деполяризующего и недеполяризующего типа действия. Деполяризующие релаксанты не усиливают гипотензивный эффект ганглиолитиков, тогда как недеполяризующие этому способствуют. Поэтому, использовать недеполяризующие релаксанты следует в сниженной дозировке при длительных оперативных вмешательствах.

 

Проводя анестезию с ганглионарной блокадой у больных с острой кровопотерей необходимо избегать одновременного введения веществ, способствующих появлению гипотонии (дроперидол, тубарин, новокаин внутривенно или в брыжейку, обзидан, дибазол, папаверин и др.), чтобы не суммировать их гипотензивный эффект. В случае необходимости применения этих веществ, следует соблюдать определенный выжидательный интервал между их введением и уменьшать дозу на 1/3-1/2 от обычной.

 

Применение ганглиолитиков в послеоперационном периоде не исключает применение обезболивающих средств. Для этого используют промедол, анальгин, оксибутират натрия, антигистаминные вещества, подкожные введения циклопропана (15-25 мл-кг веса). Ганглиолитики потенцируют действие анальгетиков и позволяют получить более полное обезболивание.

 

Изменение гемодинамики, ОЦК и других показателей у больных с острой кровопотерей на фоне пролонгированной ганглиоплегии (собственные исследования)

 

У больных оперированных по поводу кровотечений без применения ганглионарной блокады отмечаются значительные изменения гемодинамики. Несмотря на проведение премедикации с включением промедола и антигистаминных веществ, при поступлении больных в операционную у них отмечается увеличение систолического и диастолического артериального давления, тахикардия, достоверно уменьшается ударный объем (УО) сердца и увеличивается периферическое сосудистое сопротивление (ПСС), что связано с психоэмоциональным напряжением перед операцией.

 

После индукции в наркоз и интубации трахеи неблагоприятные сдвиги гемодинамики еще больше усугубляются. В травматичный момент и к концу операции у больных удерживается значительная тахикардия, остается сниженным УО сердца. Под влиянием наркотических веществ отмечается некоторое улучшение периферического кровотока со снижением ПСС.

 

В послеоперационном периоде у больных, не получивших ганглиолитики, наихудшие показатели гемодинамики отмечаются в первый день. У них остается выраженная тахикардия и низкий УО сердца. Периферический кровоток плохой, о чем свидетельствуют высокие цифры ПСС и данные плетизмографии. В последующие дни происходит медленное улучшение показателей гемодинамики, на 7-е сутки они достоверно не отличаются от исходных.

 

Применение ганглионарной блокады в донаркозном периоде позволяет устранить отрицательное влияние психоэмоционального напряжения, вводного наркоза и интубации трахеи на гемодинамику больных. Так, в донаркозном периоде у больных с исходной гипотонией, после создания ганглионарной блокады систолическое артериальное давление увеличивается в среднем на 16 мм рт. ст., а диастолическое снижается на 6 мм рт. ст., ЦВД увеличивается на 19 мм водн. ст., что связано с возрастанием УО сердца на 15 мл., МОС – на 1,5 л/мин. и редепонированием крови. Улучшается периферический кровоток (ПСС снижается на 435 дин.сек.см.5), кожа становится сухой и теплой, увеличивается диурез до 30-50 мл/час, появляется капиллярный пульс.

 

После интубации трахеи на фоне ганглионарной блокады систолическое и диастолическое артериальное давление достоверно не изменяются. Минутный объем сердца несколько увеличивается (на 19%), улучшается периферический кровоток со снижением ПСС на 12%.

 

На фоне ганглионарной блокады не проявляется отрицательное действие операционной травмы на гемодинамику больных. В отличии от больных контрольной группы, не отмечается уменьшения УО сердца, а МОС выше исходной величины на 21-26%. Устраняется централизация кровообращения и уменьшается ПСС на 17-25%. Учащение пульса у больных на фоне ганглионарной блокады значительно меньше, чем в контрольной группе.

 

В послеоперационном периоде ПРГБ позволяет избежать снижения УО сердца в первые дни, а с пятого дня он становиться достоверно больше дооперационной величины на 16-21%. На протяжении всего послеоперационного периода артериальное давление у больных сохраняется в пределах нормальных величин, ПСС меньше исходной величины на 12-30%. Улучшение периферического кровообращения подтверждается данными плетизмографии. На фоне ПРГБ амплитуда и площадь объемного пульса в 1,5-3 раза больше, а модуль упругости – меньше, чем у больных контрольной группы.

 

Веские данные в пользу применения ПРГБ у больных с кровопотерей получены при изучении объема циркулирующей крови и ее составных частей. Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у больных имеется дефицит ОЦК и ГО с одновременным избытком ОЦП по сравнению с должными величинами. К концу операции у больных, не получивших ганглиолитики, происходит дальнейшее уменьшение ОЦК и ГО на 2,5% и 6,2%, несмотря на переливание крови в объеме превышающем операционную кровопотерю на 50 %. Это свидетельствует о депонировании крови под влиянием операционной травмы.

 

В первый день после операции у больных, оперированных без применения ганглиолитиков, ОЦК и ГО возвращаются к дооперационным величинам. В последующем до 10 послеоперационного дня у больных не отмечается достоверного улучшения показателей ОЦК и ГО, т.е. дооперационный дефицит остается не устраненным, несмотря на то, что им переливалась кровь в количестве 635 мл за послеоперационный период.

 

На фоне ганглионарной блокады дефицит ОЦК и ГО у больных к концу операции достоверно уменьшается на 3,7 % и 9,1 %. Благоприятные изменения ОЦК и ГО не связаны с переливанием больших объемов крови или более интенсивным темпом гемотрансфузий, чем у больных контрольной группы, а возникают в результате редепонирования крови под влиянием ганглиолитиков.

 

Вероятно, количество физиологически и патологически депонированной крови у различных больных колеблется в достаточно широких пределах, поэтому ошибочно было бы предпологать, что проведение ПРГБ гарантирует выход из депо и включение в кровоток 1-1,5 литров крови. У большинства больных это действительно так. Но у больных истощенных, с длительно протекающим заболеванием и кровотечением, с перитонитом и рядом других состояний количество депонированной крови может оказаться значительно меньше. Напротив, у некоторых больных, например, с циррозом печени, особенно со спленомегалией, и при предшествующей выраженной стресс-реакцией количество крови, могущее включиться в кровоток под действием ПРГБ, составляет иногда значительно большее количество. Ранее нами это было показано при консервативном лечении больных циррозом печени с исходной панцитопенией, когда в течение 5-7 дней на фоне ПРГБ без переливания донорской крови удавалось увеличить показатели красной и белой крови на 16,6 – 66,3%. Вышесказанное не освобождает автоматически врача от необходимости постоянного контроля показателей красной крови, ОЦК и гемодинамики. При наличии периферического спазма сосудов концентрационные показатели крови (Нв, Нt, количество эритроцитов), взятой из пальца, могут оказаться непомерно высокими из-за застоя, сладжирования и депонирования крови в капиллярном русле. В этом случае показатели, более соответствующие действительному состоянию ОЦК и ГО, необходимо определять в крови, взятой из вены или артерии.

 

Более положительная динамика ОЦК и ГО отмечается у больных, получавших ганглиолитики и в послеоперационном периоде. Уже в первый день ОЦК и ГО достоверно превышают дооперационные величины, а к пятому дню дефицит ОЦК уменьшается с 17,2 проц. до 11,8 проц., ГО – с 47,2 проц. до 34,5 проц. Изучение динамики ОЦК в зависимости о тяжести дооперационной кровопотери выявило положительное влияние ПРГБ при всех степенях гиповолемии. Наиболее выраженное положительное влияние ПРГБ отмечается у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей.

 

Хочется подчеркнуть, что ПРГБ показывает принципиальную возможность «переливания», если можно так выразиться, аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, путем перемещения из депо в зону активной циркуляции. Это позволяет снизить объем или исключить переливание донорской крови, увеличить эффективность гемотрансфузий. На основании многолетнего опыта, считаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, это перспективное и действенное направление в инфузионно-трансфузионной терапии и интенсивной терапии кровопотери.

 

У многих больных с гиповолемией в дооперационном периоде отмечается метаболический ацидоз, который усиливается под влиянием операционной травмы и требует проведения коррекции бикарбонатом натрия. На фоне ПРГБ расход бикарбоната натрия необходимый для устранения метаболического ацидоза в 2-2,5 раза меньше, чем у больных не получавших ганглиолитики. Это связано с более быстрой нормализацией микроциркуляции крови и улучшением кровообращения в почках. При этом диурез у больных быстро достигает нормальных величин и превышает таковой у больных контрольной группы.

 

В послеоперационном периоде у большинства больных, не получавших ганглиолитики, уже с первых суток развивается метаболический алкалоз в сочетании с гипокалиемией, достигающей максимума на 5 сутки. Отмечается также снижение артерио-венозной разницы по кислороду до 1,2-1,8 об %, что связано с уменьшением рО2 в артериальной и повышением – в венозной крови. Резко ухудшается усвоение кислорода тканями – КУО2 в 4-5 раз ниже нормальной величины.

 

В послеоперационном периоде у больных на фоне ПРГБ метаболический алкалоз и гипокалиемия встречаются в 2 раза реже, показатели кислородного баланса удерживаются на цифрах, близких к нормальным.

 

Послеоперационное применение ганглиолитиков способствует более быстрому устранению пареза желудочно-кишечного тракта больных. К 3 суткам на фоне ПРГБ перестальтика восстанавливается у всех больных, а отхождение газов – у 96 проц. В то время как у больных, не получивших ганглиолитики, к этому сроку перестальтика отсутствует у 23% больных, а отхождение газов – у 44%.

 

Активация моторики желудочно-кишечного тракта под влиянием ПРГБ одновременно способствовала и освобождению его от излившейся в просвет крови, что немаловажно для уменьшения аутоинтоксикации и предупреждения печеночно-почечной недостаточности, особенно у больных циррозом печени. Послеоперационная ганглиоплегия помогает также предупредить гиперкоагуляцию крови и последующую коагулопатию потребления, которая может явиться причиной повторных тяжелых кровотечений. Это положение справедливо и в отношении консервативной терапии эзофагогастродуоденальных кровотечений.

 

Более положительная динамика кровообращения, волемии и других показателей на фоне ПРГБ без гипотонии позволяет увеличить эффективность гемотрансфузионной терапии, уменьшить количество осложнений у больных с исходной гиповлемией и снизить у них летальность на 5,3 проц.

 

Возможные осложнения при использовании пролонгированной ганглионарной блокады без гипотонии у больных с острой кровопотерей

 

Во избежание ортостатического коллапса, транспортировка больных в операционную и обратно должна осуществляться с осторожностью в горизонтальном положении на каталке. Для предупреждения постуральных реакций, перед транспортировкой показано внутривенное введение больным кардиамина (2-3 мл.) или хлористого кальция (10% раствор 5-10 мл).

 

В отдельных случаях у больных после введения ганглиолитиков может наблюдаться гипотония ниже 80 мм рт. ст. Обычно эта гипотония кратковременная и легко устранима. В большинстве случаев она свидетельствует о наличии у больных выраженной гиповолемии. Поэтому необходимо увеличить скорость инфузий, ввести внутривенно 10 мл. 10 проц. раствора хлористого кальция, 20 мл 40 проц. глюкозы. Только при неэффективности этих мероприятий используют сосудосуживающие вещества. Для этого внутривенно вводят 0,2-0,3 мл. эфедрина или мезатона в разведении на 10-20 мл. физиологического раствора или 5% глюкозы. Более высокие дозы сосудосуживающих веществ вводить не следует, т.к. это может вызвать чрезмерную гипертензию.

 

На фоне массивного кровотечения может возникнуть резкая гипотония, которая требует быстрого переливания в 2-3 вены крови и кровезаменителей. Опасность перегрузки правого желудочка при этом меньше, чем без ганглионарной блокады. Используется также внутривенное введение хлористого кальция, преднизолона (30-120 мг.), гидрокортизона (125-500 мг.), сердечных глюкозидов (строфантин или корклюкон 0,3-0,5 мл.), АТФ (2-4 мл.). При неэффективности выше перечисленной терапии внутривенно вводится 0,3-0,6 мл. эфедрина или мезатона в разведении.

 

Децентрализация кровообращения, возникающая после введения ганглиолитиков, может приводить к быстрому вымыванию кислых продуктов из тканей и поступлению их в кровоток. При этом, сдвиг реакции в кислую сторону будет тем сильнее, чем длительнее и выраженнее была централизация кровообращения до введения ганглиолитиков. Быстрое усиление метаболического ацидоза может вызывать сердечную, сосудистую недостаточность и ряд других неблагоприятных сдвигов в организме больных. Поэтому необходимо одновременно с введением ганглиолитков начинать внутривенное переливание 4% раствора бикарбоната натрия в количестве 100-250 мл с последующим контролем показателей кислотно-щелочного равновесия.

 

Нарушение выделительной функции почек, иногда наблюдаемое у больных с острой кровопотерей может способствовать накоплению ганглиолитков в организме и возникновению гипотонии. Поэтому у данных больных дозу ганглиолитиков следует уменьшить в 1,5-2 раза до нормализации диуреза. Следует также учитывать, что больные с гипертонической болезнью более чувствительны к гипотензивному действию ганглиолитиков.

 

У больных с сопутствующим сахарным диабетом при проведении ПРГБ следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а коррегирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы, т.к. ганглиолитики повышают активность эндогенного инсулина.

 

На фоне ПРГБ иногда может отмечаться мидриаз с расстройством аккомодации, что снижает остроту зрения. Это явление кратковременное и всегда устраняется после отмены ганглиолитков. В отдельных случаях может отмечаться сухость во рту – специального лечения это не требует.

 

Точное соблюдение методик ПРГБ в зависимости от тяжести кровопотери, детальные знания фармакодинамики ганглиолитиков, умение врача предвидеть, предупреждать и быстро устранят возможные осложнения, позволят снизить их число до минимума и с большой пользой для больных с острой кровопотерей использовать многие положительные стороны ганглионарной блокады без гипотонии.

 

Широкое внедрение в практику метода ПРГБ без гипотонии позволит добиться более положительной динамики кровообращения, волемии и других показателей у больных с различной степенью исходной гиповолемии. Применение ганглионарной блокады по предлагаемой методике позволит (без существенного изменения общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии) улучшить исходы консервативного и хирургического лечения больных с кровотечением и снизить у них летальность.

 

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх