18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и сепсиса при тяжелой ожоговой травме

    Комментариев: 0     версия для печати
Интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и сепсиса при тяжелой ожоговой травме

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

 

1.3.2. Интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и сепсиса при тяжелой ожоговой травме (И.П.Назаров, Ж.Н.Кокоулина)

 

Сепсис – одно из самых грозных осложнений ожоговой болезни. Несмотря на современные, рациональные и патогенетически обоснованные схемы лечения, летальность при нем составляет 55-70% (89, 132). В связи с этим, ожоговый сепсис представляет одну из наиболее значимых проблем, привлекающих к себе внимание исследователей и практических врачей.

 

В настоящее время сепсис рассматривается как синдром системной воспалительной реакции, так как является следствием неконтролируемого генерализованного ответа организма на инфекцию. Одной из важнейших причин развития сепсиса многие авторы считают нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокиновый дисбаланс (37, 56, 121).

 

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную защиту, что ведет к стойкой иммунодепрессии. Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами (164), антигенно-измененными и неизмененными продуктами распада (8). В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределения клеточных элементов (37).

 

С первых часов ОБ возникает ряд патологических процессов (гиперергическая реакция САС, ПОЛ, нарушение микроциркуляции), предотвратить которые необходимо в наиболее ранние сроки, чего не всегда удается достигнуть, используя общепринятые методы лечения. В связи с этим, наряду с препаратами, оказывающими ноцицептивный эффект, оправдано использование средств, избирательно блокирующих эфферентное звено нервной системы (ганглиоблокаторы, a- и b-адренолитики), на что указывают единичные экспериментальные работы (19, 31, 94), а также a2-агониста клофелина с целью нейровегетативной защиты у хирургических больных (60, 61). С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптагены типа актовегин, милдронат и нейропептид – даларгин (4, 6, 52, 78, 79, 118). Однако остается неясным, в какой степени это будет влиять на тяжесть иммунодефицита у ожоговых больных.

 

Методы лекарственной терапии имеют определенные рамки воздействия на те или иные функции организма, не всегда позволяют достичь желаемого результата и нередко имеют побочные эффекты. Поэтому в последние годы значительное внимание уделяется различным физическим методам воздействия на организм.

 

Немалый интерес представляет применение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у больных с ожоговой болезнью, учитывая его возможность корригировать самые разнообразные звенья патологических процессов (перекисного окисления липидов, стабильность мембран, активность различных ферментов, биологически активных веществ, функциональное состояние детоксикационных систем, микроциркуляцию, реологию крови, иммунную систему, биоэнергетический потенциал) (2, 7, 11, 12, 13, 21). В то же время не изучено влияние сочетанного применения стресс-протекторных, адаптагенных препаратов, ВЛОК и экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД) на различные патологические процессы и степень иммунодефицита у ожоговых больных с целью профилактики ожогового сепсиса.

 

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов. В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии различных патологических состояний. Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток. В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному.

 

Одним из путей преодоления этих недостатков является применение экстракорпоральной иммунокоррекции, которая рассматривается в двух основных аспектах: как метод удаления из организма иммуносупрессорных субстанций и как новый способ воздействия вне организма на иммунную систему (34, 119). Несмотря на эффективность гемо- и плазмосорбции, иммуносорбции, плазмафереза в лечении заболеваний, сопровождающихся эндо- и экзотоксикозами (67), широкое применение этих методов сдерживается необходимостью специального аппаратного оснащения, ограниченным выбором сорбентов, эксфузией значительных объемов крови и необходимостью введения больших доз антикоагулянтов, что может приводить к цитратной интоксикации, геморрагическим и гемодинамическим осложнениям, анафилактическим и пирогенным реакциям (34).

 

В 1984-85 г.г. разработан новый подход к иммунокорригирующей терапии (46, 86), основанный на введении в организм аутологичных клеток, активированных in vitro лекарственными препаратами – иммуномодуляторами и названный экстракорпоральной иммунофармакотерапией (ЭИФТ). ЭИФТ имеет преимущества перед традиционными способами введения лекарственных препаратов, связанных с неадекватным сочетанием лекарств, плейотропностью их действия, токсичностью, непереносимостью, трудностью поддержания определенной концентрации препарата в организме. К преимуществам метода относится возможность полного выведения клеток из-под действия эндогенных супрессорных факторов, препятствующих активации клеток in vivo, использование препаратов в высоких концентрациях, быстрота терапевтического эффекта (5).

 

Значительные успехи, достигнутые в области разработки лекарственных препаратов для коррекции нарушений иммунной системы организма, обусловлены открытием нового класса биологически активных соединений – пептидных гормонов иммунитета, среди которых наибольший интерес представляет гексапептид со структурной формулой аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, получивший название «иммунофан». Анализ препарата показал его активность в 1000 раз выше по сравнению с Т-активином (114). Однако не изучено влияние метода ЭИФТ с иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета у ожоговых больных и не показана эффективность применения данной методики с целью профилактики и лечения ожогового сепсиса.

 

В связи с выше сказанным, на нашей кафедре мы предприняли попытки теоретически обосновать, разработать и определить эффективность комплексной методики профилактики и лечения вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных на основе использования стресс-протекторов, адаптагенов, экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции.

 

Изменения иммунного гомеостаза при сепсисе у ожоговых больных

 

В настоящее время не менее 55-70% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибает от сепсиса (89, 132). Ожоговая травма создает благоприятные предпосылки для генерализации инфекции: это и утрата на большой площади защитного покрова, и нарушение обменных функций организма, и угнетение факторов антиинфекционной защиты (64, 89). По мнению Колкера И.И. (55), ожоговая болезнь рассматривается как иммунодефицитное заболевание, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей неспецифической и иммунологической защиты, резкое подавление фагоцитарной системы, снижение активности как микрофагов, так и макрофагов.

 

Первой линией обороны организма против инфекции являются полиморфно-ядерные лейкоциты (147). В процессе эволюции фагоцитирующие клетки выработали способность образовывать свободные радикалы кислорода в точках контактов цитоплазматической мембраны с корпускулярными частицами или иммунными комплексами (14, 128). Свободные радикалы кислорода не только оказывают прямое повреждающее воздействие, но и обездвиживают микроорганизмы и тем самым облегчают поглощение и разрушение их лизосомальными ферментами фагоцитоза (151).

 

Иммунный ответ у тяжелообожженных развивается на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов (37). Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса организма рассматривается в последнее время как причина и как следствие тяжелой гнойной инфекции и сепсиса (121).

 

Существует обширная литература, посвященная развитию нарушений различных функций, обусловленных сепсисом, гнойно-воспалительной инфекцией, ожогами и т.д. В последние 10 лет стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический тип микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток организма, которые попадают в кровь после взаимодействия этих клеток с микроорганизмами. Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, характер этой реакции не зависит от природы стимула: одинаковы ответы организма на инвазию гр(+) и гр(-) флоры , вирусов , медиаторов воспаления без наличия инфекционного процесса (132, 152, 169). Экспериментальная инфузия фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов – ИЛ-1, ИЛ-2 и фактора активации тромбоцитов (PAF) вызывает не только физиологические изменения, свойственные сепсису, но и серию нарушений функций органов (137). По современным представлениям, синдром полиорганной недостаточности (ПОН) является следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемого генерализованного воспаления, то есть его основным стимулом является не бурная пролиферация бактерий, а бурная реакция организма, причем часто в виде септического состояния, не сопровождающаяся наличием очага инфекции или септицемии. С учетом этого предложен термин «синдром системной воспалительной реакции» (135).

 

Медиаторы класса цитокинов имеют важное патофизиологическое значение у септических больных в критическом состоянии (132, 146). В настоящее время обнаружено и описано более 100 цитокинов (49, 156). Цитокины как короткоживущие продукты короткодистантного действия дают желаемый эффект при высокой локальной концентрации. В зависимости от характера и выраженности нарушения целостности ткани (кожные покровы, слизистые, соединительная ткань, сосудистый эндотелий) иммунокорригирующее действие цитокинов может быть направлено на клетки, участвующие в воспалении (мононуклеарные и полиморфно-ядерные фагоциты, Т-лимфоциты и др.), регенерации (фибробласты, эндотелиальные клетки), развитии иммунного ответа (49, 125).Доказано, что иммунная система участвует в процессах регенерации.

 

Координация между иммунной и нейроэндокринной системами двусторонняя, с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарной системы (125). ИЛ-1 стимулирует выброс различных центральных и периферических гормонов, в том числе и кортикотропин-релизинг фактора (129, 130, 136, 160). Многочисленные исследования роли ИЛ-1 в патофизиологии сепсиса свидетельствует о том, что он вызывает смерть у адреналэктомированных мышей, гипотензию у кроликов и мышей, клеточную инфильтрацию ликвора, циркуляцию ИЛ-6, гипогликемию у мышей, протеолиз в периферической мускулатуре мышей (153, 159). Все эти реакции выявлены в опытах in vivo. При исследованиях in vitro показана роль ИЛ-1 в синтезе других медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8), PgE2, сывороточного амилоида, коллагеназы, активных кислородных частиц (129, 137).

 

В развитии септических реакций и ПОН наиболее значимыми являются TNF и ИЛ-1 (134). Активация кахектина эндотоксином in vivo или инъекция большой дозы животным вызывают тяжелую токсическую реакцию и смерть: у собак регистрировали гипотензию, шок, интерстициальный отек легких, внутрисосудистый тромбоз, геморрагический некроз надпочечников и тубулярный некроз (163).

 

Выделены и описаны также ИЛ – 2, 6, 8, 10, 12. Экспериментальное внутривенное введение ИЛ-2 вызывает септические симптомы: лихорадку, тахикардию, нейрогуморальную активацию, снижение системного АД, сердечного индекса, транзиторную почечную недостаточность (150, 158), однако не влияет на концентрацию TNF (143).

 

Обширная ожоговая травма вызывает поражение функций Т-лимфоцитов вследствие снижения синтеза интерлейкина-2 (148). Механизмами угнетения активации Т-клеток на уровне транскрипции гена ИЛ-2 являются нарушения проведения экстрацеллюлярных сигналов к клеточному ядру и снижение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 (240). Установлено, что экспрессия ИЛ-2 снижается на 40-60%, экспрессия рецепторов к ИЛ-2 на 22-55%, особенно на 7 сутки после ожога (141).

 

Выдвинуты предположения о роли ИЛ-8 как активатора нейтрофилов и хемотаксиса (169), а концентрация ИЛ-6 сильно коррелирует с тяжестью исходного повреждения и состояния больного, оцененной по шкале тяжести APACHE-II, в то время как для прочих цитокинов или их антагонистов такой связи не выявлено (169). По некоторым данным, ИЛ-6 может ингибировать синтез TNF (49).

 

Цитокины, являясь медиаторами воспаления, играют важную роль в развитии реакции организма на повреждение, но не являются единственными. Имеется целый ряд защитных механизмов, в том числе система комплемента, действие которой особенно важно при развитии ARDS (142), нейтрофильный фагоцитоз и сопровождающий его синтез активных кислородных частиц и протеолитических ферментов (144, 157).

 

Тесно связана с сепсисом система гемостаза и коагуляции. Значительный интерес представляет действие аутокоидов, к которым относятся эйкосаноиды (простагландины, простациклин, тромбоксаны и лейкотриены), калликреин-кининовая система, гистамин, серотонин, соматомедины и инсулиноподобный фактор роста (151, 155).

 

Опосредованным органо-повреждающим действием обладают также опсонины ретикулоэндотелиальной системы (фибронектин, тафтсин) (136, 154), иммунные комплексы (133, 166). Тромбоксан способствует агрегации тромбоцитов, активации полинуклеаров и вызывает вазоконстрикцию. In vitro он повышает проницаемость мембран в ответ на добавление эндотоксина. Тромбоксан является дериватом многих типов клеток, в том числе тромбоцитов и клеток легочной ткани (165). Простациклин синтезирует клетки эндотелия, подавляет агрегацию тромбоцитов, адгезию полинуклеаров и вызывает вазодилатацию (138). Продукция простаноидов сопровождается образованием реактивных кислородных метаболитов.

 

Деацилирование арахидоновой кислоты фосфолипидов мембран сопровождается (163) или участвует (131) в выбросе кислородных радикалов полиморфно-ядерными клетками. В то же время обнаружено, что простагландин Е2 вызывает обратный эффект, опосредованный повышением внутриклеточного содержания цАМФ (125). Обратное влияние активных кислородных частиц на образование и функцию эйкосаноидов также двойственно (142).

 

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную резистентность организма. Факторами, влияющими на иммунную систему в патогенезе ожоговой болезни (ОБ), могут быть антигенно-измененные и неизмененные продукты тканевого распада, мукополисахариды, белковые ингибиторы, медиаторы, средне-молекулярные пептиды (СМП) и другие токсические субстанции (8, 37, 162).

 

Уже через 2 часа после травмы значительно увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови со сдвигом формулы влево, что связано с выбросом резерва гранулоцитов из костного мозга (20, 62). Но защитные функции лейкоцитов и макрофагов подавляются вследствие метаболических и структурных нарушений (8).

 

Уже в ранние сроки после травмы выявляются нарушения фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, альвеолярных макрофагов (угнетается их способность к адгезии, захвату и деградации антигена). Вместе с тем, активность гидролитических ферментов в макрофагах сохраняется (37).

 

У больных с тяжелыми ожогами на фоне подавления цитотоксической активности макрофагов наблюдается высокий уровень естественной и антителонезависимой цитотоксичности нейтрофилов, что связано с появлением в крови юных гранулоцитов (62). Возникающая эозинопения очевидно связана с миграцией эозинофилов в очаг поражения для дезактивации медиаторов и разрушением их глюкокортикостероидами (20, 62).

 

В раннем периоде после травмы происходит значительное угнетение клеточного иммунитета (167). Выраженные дистрофические изменения в тимусе вызывают глубокую депрессию Т-иммунного звена, которая проявляется как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности (56, 123). Степень снижения числа Т-лимфоцитов находится в определенной зависимости от тяжести ОБ.

 

В иммунограмме ожоговых больных выявляется выраженный дисбаланс в сторону увеличения супрессорной популяции, угнетения Т-хелперной функции, нарушение способности В-клеток кооперироваться с Т-хелперами. Ожоговая травма нарушает пролиферацию и дифференцировку клеток, в результате чего в крови увеличивается количество недифференцированных О-лимфоцитов (8). Резкое снижение в крови количества Т-общих и Т-активных лимфоцитов является неблагоприятным диагностическим признаком.

 

Депрессия В-звена иммунитета проявляется в уменьшении количества В-лимфоцитов в лимфоидной ткани, в снижении способности к антителообразованию и развитии вторичного иммунодефицита (37, 56).

 

После ожоговой травмы происходит изменение концентрации иммуноглобулинов. Знак и величина этих отклонений по данным различных авторов неодинаковы, так как изменение уровня глобулинов зависит не только от активности антителообразующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, распада их вследствие повышения активности протеолитических ферментов (37).

 

Снижение активности комплемента при ОБ оказывает тормозящее действие на лизис бактерий и ослабляет стимулирующее действие на иммунную систему (98, 124).

 

Выраженная депрессия клеточного иммунитета с преобладанием супрессорной активности (58), длительное угнетение Ig A, M, G (124) снижают резистентность организма к различным инфекционным агентам.

 

Глубокие ожоги всегда инфицируются. Длительное существование инфицированной ожоговой раны не только угрожает жизни больного, приводя к развитию инфекционных осложнений, но и вызывает задержку процесса заживления, способствует избыточному рубцеванию, препятствует своевременному и успешному выполнению аутодермопластики (87).

 

Некротические ткани в течение короткого времени превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло. Развившаяся бактериемия, при существенном снижении защитных сил организма, вызывает септицемию. Кроме ожоговых ран, источником инфекции является также здоровая кожа, носоглотка, кишечник, внутригоспитальная инфекция. Воспаление, развивающееся в ране, как правило сопровождается гнойно-резорбтивной лихорадкой ремитирующего характера, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, усилением гипо-, диспротеинемии, анемии (36, 85).

 

Наличие бактериемии и снижение резистентности организма может создать условия для возникновения новых гнойных очагов и вызвать ряд грозных осложнений (пневмонию, сепсис, гнойный миокардит и др.) (36). Таким образом, профилактика и лечение инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни – одна из основных задач комплексного лечения.

 

Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами, антигенно-измененными и неизмененными продуктами распада (8, 37). В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределение клеточных элементов.

 

В более поздние периоды ожоговой болезни характер иммунологической реактивности во многом зависит от тяжести повреждения и присоединения инфекционных осложнений. При сравнительно нетяжелом термическом повреждении, вслед за периодом выраженного иммунодефицита, следует нормализация иммунной реактивности, или даже некоторое ее усиление (повышается продукция антител к Т-зависимым и Т-независимым антигенам, усиливаются клеточные реакции иммунитета, начинают восстанавливаться Т- и В- системы, функции Т-хелперов, снижается супрессорная активность). Стойкая иммунодепрессия развивается лишь при глубоких обширных ожогах (37).

 

Продукты тканевой деструкции в ожоговой ране, видоизмененные собственные белки способствуют выработке антител и развитию аутосенсибилизации. При ожоговой травме процессы, развивающиеся в результате аутосенсибилизации, направлены на привлечение в очаг тканевой деструкции фагоцитирующих клеток, сенсибилизированных лимфоцитов, на изоляцию и отторжение разрушенной ткани и, как следствие, на заживление ран.

 

С другой стороны, сенсибилизация организма к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся резким повышением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (37, 56). Отложение ЦИК в микрососудах и на поверхности мембран вызывает их повреждение, ухудшает мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствует отторжению аутотрансплантантов.

 

Таким образом, дисрегуляция работы иммунной системы играет важное патофизиологическое значение у септических больных, поэтому профилактика и лечение ожогового сепсиса зависит не только от раннего устранения клеточной гипоксии, парентерального и энтерального питания, антибактериальной терапии, но и иммунотерапии, а в ближайшем будущем «контролем над деятельностью медиаторов» (134).

 

Методы профилактики и лечения иммунологической недостаточности у тяжелообожженных

Учитывая вышесказанное, для успешного лечения данной категории больных необходима комплексная патогенетически обоснованная в зависимости от тяжести ожоговой болезни терапия (111, 120). Однако общепринятая терапия ожоговой болезни не всегда дает желаемые результаты, о чем свидетельствует большое количество осложнений и сравнительно высокая летальность (8).

 

Профилактика иммунологической недостаточности начинается с адекватной противошоковой терапии. Противошоковая терапия включает комплекс мероприятий, имеющих цель купирование болевого синдрома и снятие эмоционального напряжения, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, профилактику и лечение нарушений функций почек, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита и устранение метаболических расстройств (8, 31, 59, 116, 126, 127).

 

Использование нейролептиков и малых транквилизаторов в достаточной степени не предотвращает чрезмерной стрессорной реакции и часто не оказывает ожидаемых результатов. Уменьшая в какой-то степени реакцию, связанную с психической травмой, они не блокируют другие каналы развития стресса (25, 32, 38, 149).

 

Применяемые для купирования болевой реакции наркотические анальгетики, уменьшая импульсацию с места травмы, действуют через множество опиоидных рецепторов, которые располагаются во всех жизненных центрах головного и спинного мозга. Обладая высокой токсичностью, они вызывают такие побочные эффекты, как мышечная ригидность, дыхательные расстройства, кардиодепрессию, парез желудочно-кишечного тракта, вазодилатацию и т.д. (141, 170).

 

Неотъемлемой частью лечения больных с ожоговой травмой является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). Но если схема назначения инфузионных сред и препаратов плазмы достаточно отработана (14, 16, 36, 48, 58, 85, 98, 116), то вопросы коррекции анемии, гемотрансфузии остаются дискутабельными.

 

Традиционная дезинтоксикационная терапия путем инфузии низкомолекулярных препаратов, обеспечивающих гемодилюцию, не оказывает длительного и выраженного действия (26). Наиболее патогенетически обоснованными в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма (67, 76), которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявленных нарушений.

 

Единственным путем, которым можно выводить токсины из организма с несостоятельными системами выделения и эндогенной детоксикации, является экстракорпоральная гемокоррекция (ЭКГК), под которой понимают способ коррекции внутренней среды организма путем экстракорпорального воздействия на кровь.

 

В связи с этим, немалый интерес представляет применение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у больных с ожоговой болезнью, учитывая его возможность корригировать самые разнообразные звенья патологических процессов (перекисного окисления липидов, стабильность мембран, активность различных ферментов, биологически активных веществ, функциональное состояние детоксикационных систем, микроциркуляцию, реологию крови, иммунную систему, биоэнергетический потенциал) (2).

 

Эти эффекты связывают с монохроматичностью и когеррентностью облучения, а также с его поляризованностью, что в сочетании с высокой плотностью излучения обеспечивает оригинальный биологический эффект, обусловленный клеточно-тканевыми, нейрорефлекторными и нейрогуморальными реакциями (33).

 

Под влиянием лазерного облучения изменяется активность медьсодержащих белков – ферментов – церулоплазмина, глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, переходящая в электронновозбужденное состояние. Результатом обогащения медью является активация антиоксидантной системы и ингибирование ПОЛ. Иммунотропный эффект лазерного излучения связывают с его воздействием на поверхностную мембрану лимфоцитов и ее рецепторы, а также на ядрышко, которое активируется. Наблюдается активация реакции бласттрансформации лимфоцитов, увеличение количества Т-хелперов и IgG (10).

 

В течение последних лет проводится сочетанное применение современных методов детоксикации со стимуляцией неспецифической резистентности. Для этой цели используется реинфузия УФ-облученной крови больного.

 

Лечебные механизмы УФОК связаны с его действием на белки, липиды, поглощение которыми квантов излучения сопровождается образованием озона и фотоперекисей, что катализирует энзиматические реакции (9). Полагают также, что частичная фотодеструкция (фотолизис) молекул белка и др. биополимеров ведет к образованию новых биологически-активных соединений – свободно-радикальных продуктов, являющихся антигенами и вызывающих интенсивный иммунный ответ. Иммунный ответ также может быть вызван сенсибилизацией крови в результате УФО. Показано влияние УФОК на иммунный статус: отмечается возрастание Т- и В-лимфоцитов, IgM, A и активности комплемента, увеличение фагоцитарной активности, снижение ЛИИ и МСМ (33). Сочетанное УФО крови и гемосорбции потенциирует их эффект (17, 28, 110, 115).

 

Иммунокоррегирующим эффектом обладает гемосорбция (ГС). Она проводится, начиная со 2-5 суток с момента травмы на фоне стабилизации гемодинамики (28, 29, 30). Объем перфузии составляет 2-3 объема ОЦК, хотя за последние годы он, как правило, снижен до 1 объема. При нарастании интоксикации повторные сеансы проводят через 12-24 часа (51, 55). Снижение интоксикации способствует нормализации функций жизненно-важных органов – печени, почек, сердца.

 

Иммунокоррекция осуществляется за счет типовой стресс-реакции, которая включает гемодинамические реакции, перераспределение клеток крови, активацию эндокринной системы и катаболических процессов, транзиторную иммунодепрессию (91). В ожоговой ране после ГС ускоряется образование демаркационного вала из нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, ограничивающих зону первичного прямого некроза.

 

В зоне поражения устанавливается оптимальное соотношение между числом нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов в различных фазах раневого процесса, увеличивается фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, активность внутриклеточных бактерицидных систем и число клеток с завершенным фагоцитозом (54). Ранняя выраженная демаркация предупреждает инвазию микроорганизмов в зону циркуляторных расстройств и развитие инфекционно-воспалительного процесса (68, 90).

 

В настоящее время известно значительное количество побочных эффектов ГС, которые ограничивают широкое применение этого метода детоксикации у ожоговых больных: повышенная кровоточивость, ухудшение деформируемости эритроцитов, нарушение дыхательной функции легких, потеря кислорода на сорбенте, снижение компонентов синтеза сурфактанта (8, 23, 41, 102).

 

У больных с тяжелыми нарушениями гомеостаза целесообразно проведение плазмафереза и плазмосорбции, отличающихся меньшей агрессивностью по отношению к форменным элементам крови (84, 140). Лечебный плазмаферез проводится непрерывным или дискретным методами, за одну процедуру 80-100% объема циркулирующей плазмы больного замещается на адекватное количество донорской плазмы. Преимуществом непрерывного плазмафереза является возможность поддержания адекватного объема циркулирующей крови в ходе операции и минимальная травматизация ее клеточных элементов (51, 57, 76, 81).

 

После проведения лечебного плазмафереза значительно изменяется содержание ряда компонентов, которые обуславливают интоксикацию. Снижается концентрация низкомолекулярных азотистых соединений: мочевины, креатинина и азота аминокислот. Уменьшается уровень МСМ, общих липидов, серомукоида и ряда ферментов. Токсичность плазмы, определяемая биотестированием, снижается на 30-70%. Отмечено благоприятное воздействие ПФ на иммунную систему: снижение содержания в крови макро- и микромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов коррелирует с дальнейшей нормализацией основного класса иммуноглобулинов – IgG, а также IgE и IgМ, ответственных за иммунный ответ на первичное антигенное воздействие (76, 99, 117).

 

Несмотря на техническую простоту и доступность, интенсивный плазмаферез чреват опасностью развития ряда осложнений (45, 50, 69, 95). Наиболее часто возникают гемодинамические реакции, связанные с чрезмерным объемом эксфузии, неадекватным по количеству и качеству плазмозамещением, исходными расстройствами кровообращения (75). Вместе с тем, в указанных работах не отражена динамика реакций системы кровообращения на различных этапах плазмафереза, не учтен характер исходных нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что не позволяет определить пути профилактики и лечения расстройств гемодинамики. Профилактика гемодинамических осложнений при выполнении плазмафереза у больных требует выбора рациональной программы его проведения в зависимости от исходного состояния системы кровообращения (96).

 

В последнее время с целью коррекции иммунной недостаточности применяют биогемосорбцию путем экстракорпорального подключения свинной селезенки (ЭКПДС). Доказано, что селезенка продуцирует иммуноглобулины, опсонины и другие биологически активные вещества, играющие важную роль в обеспечении иммунного гомеостаза организма. Имеется большой опыт экспериментального и клинического применения ЭКПДС у больных с хирургической инфекцией, в т.ч. у септических больных, у пострадавших с ожогами и политравмой с выраженным интоксикационным синдромом.

 

При применении ЭКПДС отмечается благоприятный клинический эффект. Это выражается в снижении летальности, уровня бактериемии, интоксикации, улучшения показателей гомеостаза, снижении температуры тела, восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, очищении ран от гнойного отделяемого.

 

Однако, иммуностимулирующий и иммунокорригирующий эффект экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с ожоговой травмой непродолжителен. Поэтому методы ЭКГК необходимо сочетать с адаптивной иммунотерапией с использованием препаратов, повышающих активность иммунокомпетентных клеток. Интенсивная имммунотерапия, проведенная своевременно, является эффективным средством профилактики инфекционных осложнений (127). Неспецифическая активация иммунитета проводится такими препаратами, как продигиозан, левамизол, нуклеинат натрия, витамины (93).

 

Препараты активной иммунизации (стафилококковый и антисинегнойный анатоксины, пиоиммуноген, синегнойная корпускулярная вакцина) (15, 58, 93) применяют для выработки собственных антител против определенных микробов. Но для синтеза необходимо какое-то время, и принимая во внимание наличие у ожоговых больных гипо- и диспротеинемии, глубокую депрессию иммунитета, в определенные периоды целесообразно применять готовые противомикробные антитела. Для пассивной иммунизации применяют Y-глобулин, антистафилококковый Y-глобулин, антисинегнойную плазму (15, 93, 98). Плазма ожоговых реконвалисцентов повышает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, снимает блокаду РЭС, усиливает лизоцимную и комплиментарную активность (37, 56, 58, 93).

 

Изучение иммунограммы больного позволяет оптимально подобрать иммуномодулирующие препараты, способные корригировать отдельные звенья иммунитета. Так, тималин, Т-активин, тимозин повышают выработку Т-активных и общего количества Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов A, G (37, 93). Миелопид – активный фактор, выделенный из костного мозга, блокирует действие Т-супрессоров, повышает число антителопродуцентов (8).

 

Коррекцию нарушенного иммунитета следует начинать проводить в ранние периоды заболевания, до появления инфекционных осложнений. При уже развившемся сепсисе традиционная иммунотерапия малоэффективна (20, 126).

 

Обоснование целесообразности применения экстракорпоральной иммунофармакотерапии иммунофаном

 

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов (58, 121). В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии различных патологических состояний. Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток (5). В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному. Кроме того, в ряде случаев тяжелое состояние пациентов требует проведения экстренных иммунореанимационных мероприятий.

 

Одним из путей преодоления этих недостатков является применение экстракорпоральной иммунокоррекции, которая рассматривается в двух основных аспектах: как метод удаления из организма иммуносупрессорных субстанций и как новый способ воздействия вне организма на иммунную систему (34, 119). Несмотря на эффективность гемо – и плазмосорбции, иммуносорбции, плазмафереза в лечении заболеваний, сопровождающихся эндо – и экзотоксикозами, аллергических и аутоиммунных болезней (67), широкое применение этих методов сдерживается необходимостью специального аппаратного оснащения, ограниченным выбором сорбентов, эксфузией значительных объемов крови и необходимостью введения больших доз антикоагулянтов, что может приводить к цитратной интоксикации, геморрагическим и гемодинамическим осложнениям, анафилактическим и пирогенным реакциям (34).

 

Все это обосновывает необходимость дальнейшего усовершенствования методик проведения экстракорпорального воздействия. В 1984-85 г.г. разработан новый подход к иммунокорригирующей терапии (46, 86), основанный на введении в организм аутологичных клеток, активированных in vitro лекарственными препаратами – иммуномодуляторами и названный экстракорпоральной иммунофармакотерапией (ЭИФТ). ЭИФТ имеет преимущества перед традиционными способами введения лекарственных препаратов, связанных с неадекватным сочетанием лекарств, плейотропностью их действия, токсичностью, непереносимостью, трудностью поддержания определенной концентрации препарата в организме. К преимуществам метода относится возможность полного выведения клеток из-под действия эндогенных супрессорных факторов, препятствующих активации клеток in vivo, использование препаратов в высоких концентрациях, быстрота терапевтического эффекта (5).

 

Иммунофан – синтетический препарат, представляющий собой модифицированный фрагмент биологически активного участка гормона тимопоэтина, сохраняет специфическую активность естественного гормона и на фоне иммунодефицитного состояния способен восстанавливать продукцию тимического гормона иммунитета – тимулина.

 

Активация пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов под действием иммунофана, вероятно, осуществляется альтернативным способом, посредством включения продукции других факторов, контролирующих рост и развитие клеток. Простагландин-независимый характер действия иммунофана может создать определенные преимущества по сравнению с применением тимических гормонов и позволит избежать выраженных осложнений со стороны очага воспаления.

 

Регуляторный пептид реализует свое действие на клетки иммунной системы через различные механизмы. С одной стороны, препарат стимулирует образование ИЛ-2 иммунокомпетентными клетками. С другой – повышает чувствительность лимфоидных клеток к этому лимфокину, что, вероятно, реализуется посредством увеличения плотности соответствующих рецепторов (42).

 

Одним из важнейших медиаторов иммуногенеза являются факторы некроза опухоли (TNF) (a и b), продуцируемые макрофагами и Т-клетками (77). Резкое усиление продукции TNF, как медиатора воспаления, служит одной из причин нарушения сосудистой проницаемости, развития системной воспалительной реакции и расстройства иммунологической реактивности организма у больных с гнойно-септическими осложнениями (45), при хронических вирусных и бактериальных инфекциях (43, 63).

 

Результаты определения TNF-продукции мононуклеарными клетками больных с гнойно-септическими осложнениями демонстрируют, что его уровень через 2 часа после назначения иммунофана снижается в 4 раза, а через сутки после введения курсовой дозы препарата составляет 2% от исходного уровня. На фоне высокого уровня продукции TNF у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями иммунофан вызывает снижение его продукции. Напротив, у хирургических больных со сниженными показателями TNF отмечена выраженная тенденция к его повышению. Таким образом, препарат обладает способностью модулировать продукцию медиатора TNF в диапазоне значений, близком к физиологическому уровню.

 

Иммунофан обладает выраженной клинической эффективностью в комплексной терапии ожоговых больных с острой токсемией, септикотоксемией, а также с гнойно-септическими осложнениями в постреанимационном периоде и явлениями ожоговой энцефалопатии. Терапевтическое действие препарата проявляется на фоне его иммунорегулирующего действия и нормализации продукции медиатора воспаления – TNF (154).

 

Обоснование целесообразности применения клофелина, пентамина, актовегина, милдроната, инстенона, даларгина и внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении ожоговой болезни

 

Недостаточный эффект общепринятой интенсивной терапии побуждает наряду с совершенствованием методов экстракорпоральной гемокоррекции и программы ИТТ, искать дополнительные нетрадиционные методы лечения.

 

В связи с этим оправдано включение в терапию средств, способных предотвратить мощную болевую импульсацию, излишнюю реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, повышенную свободно-радикальную активность ПОЛ, а также скорригировать нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза, клеточного, гуморального иммунитета и т.д.

 

С учетом этого, актуальным является применение стресс-протекторных препаратов в острые периоды ОБ. Так, ганглиоблокатор пентамин, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывает прерывание не только центральных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов, оказывает влияние на Н-холинореактивную систему хромаффинной ткани надпочечников, снижает секрецию в кровь адреноподобных веществ (19, 22, 82). Снижая общее периферическое сопротивление, пентамин способствует улучшению микроциркуляции в тканях. Кроме этого, пентамин повышает чувствительность к эндогенному инсулину, которая значительно снижается при ожоговой травме (105).

 

Однако возможность применения ганглиоблокаторов в период шока ограничена, учитывая наличие гиповолемии и нестабильность гемодинамики. Очевидно в связи с этим, применение данного препарата у ожоговых больных отмечено лишь в единичных работах (65, 70, 97). По мнению ряда авторов пентамин целесообразнее назначать, начиная с момента выхода больных из ОШ, что позволяет уменьшить интенсивность патологических импульсов с ожоговых поверхностей, улучшить периферический кровоток, избежав неблагоприятных сдвигов гемодинамики.

 

В последнее время возрос интерес к центральному альфа-2-агонисту – клофелину. Клофелин, являясь производным имидазолина, имеет свойство как адреностимулирующих, так и адреноблокирующих веществ (1, 72). Воздействуя на пресинаптическую мембрану альфа-центральных адренергических рецепторов, препарат приводит к снижению чрезмерной реакции САС, уменьшению функциональной нагрузки на сердце (40) и потребности тканей в кислороде (82, 100, 114).

 

Клофелин также обладает анальгетическим и седативным эффектом (104), что позволяет снизить количество вводимых анальгетиков без ущерба для анальгезии (161). Стресс-протекторное свойство проявляется не только вследствие торможения нервной импульсации, но и благодаря снижению концентрации КА в крови (113, 139). Установлено, что клофелин снижает лактоацидоз и интенсивность липолиза (40, 148).

 

Некоторые авторы считают, что с первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптагены (73, 74, 96) типа актовегин, милдронат и нейропептид – даларгин.

 

Милдронат – синтетический аналог одного из метаболитов карнитинового цикла оказывает свое терапевтическое действие путем коррекции в организме обменных процессов и проявления медиаторных свойств. Экспериментально установлено, что милдронат тормозит образование вредных метаболитов жирных кислот, предотвращает падение АТФ в миокарде, стимулирует гликолитическую энергопродукцию в зоне ишемии, снижает потребность тканей в кислороде, устраняет спазм сосудов, вызванный адреналином и ангиотензинамидом. Данные свойства оказывают кардиопротекторное, положительное инотропное, антиаритмическое действие, что подтверждено клиническими наблюдениями у больных с ИБС (78). Своеобразно влияние милдроната на иммунитет: он обладает ингибирующим действием на Т-супрессоры (88). Учитывая все эти свойства препарата, а также наличие выраженных метаболических нарушений у ожоговых больных в острые периоды заболевания, применение милдроната в комплексном лечении представляется весьма перспективным.

 

Антигипоксант и адаптаген актовегин является депротеинизированным гемодиализатором, содержащим электролиты, микроэлементы и различные органические вещества. Экспериментально установлено, что он оказывает инсулиноподобное действие (улучшает утилизацию глюкозы и кислорода клеткой, повышает энергетический потенциал, активизирует обмен веществ) (4). Клинические наблюдения показывают, что актовегин улучшает периферический кровоток, в состоянии гипоксемии и гипоксии тканей способствует повышению кислородной емкости крови и утилизации кислорода тканями, уменьшает число септических осложнений (4, 141).

 

По данным некоторых авторов (4) использование актовегина в острые периоды ОБ позволяет значительно улучшить функции основных физиологических процессов, ускорить выведение больного из тяжелого состояния и шока. Применение актовегина у обожженных ограничивает углубление некроза, ускоряет очищение ран, стимулирует грануляцию, эпителизацию, процессы приживления кожных трансплантантов, в том числе и при применении кортизола (4). Учитывая ряд положительных свойств актовегина и отсутствие побочных эффектов, данный биопротектор должен быть обязательным компонентом комплексной терапии ОБ на протяжении всего заболевания.

 

Антигипоксическое, иммунокорригирующее и антистрессорное действие (6, 83) опиоидных пептидов может служить основанием к использованию синтетических энкефалинов (даларгин) в комплексном лечении ожоговой болезни.

 

Открытие нейропептидов связано с наличием у энкефалинов и эндорфинов морфиноподобных анальгетических свойств. Даларгин при внутривенном введении обладает анальгетической активностью примерно одинаковой по силе с морфином (108, 109, 168).

 

Энкефалины уменьшают легочную вентиляцию, снижают частоту дыхания и степень элиминации углекислого газа через легкие. Энкефалины обладают отчетливым антигипоксическим действием (101, 109), вызывают кратковременное снижение артериального давления (преимущественно за счет уменьшения общего периферического сопротивления) не более чем на 20 мм.рт.ст. и урежение частоты сердечных сокращений. Такой эффект даларгина продолжается не более 2-3 мин. В экспериментах продемонстрировано вазодилатирующее влияние энкефалинов на сосуды головного мозга подопытных животных (83). Установлено также, что энкефалины и, в частности даларгин, усиливают коронарный кровоток (118).

 

Нейропептиды в значительных количествах выявляются в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Под влиянием энкефалинов урежается частота сокращений желудка, сокращается привратник, угнетается желудочная секреция. Некоторые из нейропептидов, в частности вещество Р, дез-тирозин-гамма-эндорфин, обладают мощным противорвотным действием (109).

 

Энкефалины угнетают секрецию вазопрессина, альдостерона, соответственно увеличивая диурез, натрийурез. Наоборот, введение бета-энкефалина животным стимулирует секрецию вазопрессина гипоталамо-нейрогипофизарной системой, в результате чего снижается диурез и натрийурез, повышается осмолярность мочи. Различие в эффектах энкефалинов и эндорфинов, по-видимому, обусловлено их воздействием на различные популяции опиоидных рецепторов (83).

 

Энкефалины ограничивают активность симпатоадреналовой системы, особенно в случае её исходной активации, например, под влиянием стрессовых раздражителей. При этом снижается секреция как адреналина и норадреналина, так и их предшественников – ДОФА и дофамина. Указанное действие нейропептидов реализуется как на уровне мозгового слоя надпочечников, так и на уровне пресинаптических терминалей по типу пресинаптического торможения (6).

 

Установлено, что на иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах, тромбоцитах, нейтрофилах, спленоцитах) имеются опиатные рецепторы. Большинство исследователей склоняются к положению, что нейропептиды не обладают каким-либо однонаправленным эффектом (иммуностимулирующим или иммуносупрессирующим), а вызывает иммуномодулирующее действие, то есть при исходно повышенном – понижают, а при исходно сниженном – повышают уровень иммунореактивности организма, что укладывается в «правило исходного уровня», обозначаемого в литературе как «правило Вильдера-Лейтеса» (140). Даларгин также обладает четким иммуномодулирующим действием (24).

 

В последние годы многие авторы уделяют большое внимание различным физическим методам воздействия на организм, учитывая неспецифичность и широкий спектр их влияния. В этом плане, немалый интерес вызывает возможность применения низкоэнергетического лазерного излучения при ОБ, учитывая его способность корригировать самые разнообразные звенья патологических процессов у хирургических и терапевтических больных.

 

Некоторые авторы отмечают неспецифическое действие лазерного излучения через нейрогуморальную систему регуляции (12, 107), выражающееся в модуляторном воздействии на функцию системы гипофиз-кора надпочечников, вызывая снижение повышенной секреции АКТГ, кортизола, вазопрессина, ренина (80, 103), снижение выработки тиреотропного гормона, нормализацию соотношения тироксина и трийодтиронина (34). Лазерное излучение также улучшает процессы торможения и возбуждения в нервной системе (112). Под влиянием ВЛОК наблюдается умеренный седативный эффект и сонливость (3).

 

Лазерное излучение снижает интенсивность ПОЛ за счет активации ферментов антиоксидантной защиты (церулоплазмина, СОД, каталазы) (2, 7, 39, 92, 164), уменьшения концентрации высокотоксичных недоокисленных продуктов ПОЛ (35, 71, 106).

 

РЕЗЮМЕ: имеющиеся данные литературы позволяют прийти к заключению, что в ответ на массивную ожоговую травму в организме развивается множество патологических процессов, которые захватывают практически все органы и системы, приводя к выраженному нарушению гомеостаза, срыву адаптационных механизмов. Гиперергическая реакция нейроэндокринных систем способствует глубокой депрессии как клеточного, так и гуморального иммунитета, а при неизбежном инфицировании ран ведет к развитию грозных инфекционных осложнений.


Поэтому наряду с проведением комплексной терапии, включающей меры воздействия на микроциркуляцию и реологические свойства крови (антикоагулянты, антиагреганты, ганглиоблокаторы), повышение устойчивости клеток к гипоксии, стабилизацию клеточных мембран (антигипоксанты, антиоксиданты, адаптагены), антибактериальную терапию и снижение гиперергической стрессорной реакции (стресс-протекторные препараты), необходимо использовать иммунокорректоры.

 

Однако, из данных литературы известно, что опыт традиционных способов иммунокоррекции оказался недостаточно эффективным. В 1985 году появился новый подход к иммунокоррекции – экстракорпоральная иммунофармакотерапия, позволяющая использовать с лечебной целью аутологичные клетки-регуляторы, активированные in vitro.

 

Все вышесказанное дает предпосылки думать о том, что для успешной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений и сепсиса у ожоговых больных необходимо наряду с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией, интенсивной комплексной терапией с использованием стресс-протекторных, адаптагенных препаратов и эфферентных методов лечения (плазмаферез, ВЛОК, УФОК и т.д.) проводить экстракорпоральную иммунофармакотерапию. Однако этот вопрос у ожоговых больных практически не изучался. Неясна необходимость, последовательность и эффективность вышеуказанных составляющих комплексной терапии, а также целесообразность использования их на разных стадиях лечения ожоговой болезни. Ответы на некоторые из этих вопросов мы попытались сделать в нашей работе.

 

Содержание монографии

 

1.3.2.1. Состояние иммунитета у ожоговых больных и его коррекция путем сочетанного применения стресс-протекторной, адаптогенной терапии, ВЛОК и эфферентных методов детоксикации (собственные исследования)

 

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 190 ожоговых больных. Контрольную группу (КГ) составили 83 ожоговых больных, которым применяли общепринятую терапию, соответственно периоду заболевания (анальгезия, седация, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция реологии крови, коррекция водно-электролитного и белкового балансов, плазмаферез, борьба с септическими осложнениями – антибиотикотерапия, хирургическое лечение ран в период токсемии, аутодермопластики в последующие периоды ожоговой болезни). Кроме того, по выходе из ожогового шока больным проводилась иммунокоррекция Т-активином в среднетерапевтических дозах курсом 7-10 дней.

 

Исследуемую группу (ИГ) составили 87 ожоговых больных, у которых в вышеуказанную терапию были включены стресс-протекторные препараты (клофелин, пентамин), адаптагены (милдронат, даларгин, актовегин, инстенон), эфферентные методы лечения (ВЛОК, программированный плазмаферез) и 20 больных с площадью поражения 20-40%, которым после выхода из ожогового шока (3-5 сутки) проводили экстракорпоральную иммунофармакотерапию (ЭИФТ) иммунофаном.

 

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 55 лет. Среди обожженных преобладали мужчины (66,3%). Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, площади и степени тяжести ожогового поражения и распределены с учетом площади и глубины поражения, наличия ожога дыхательных путей (индекса Франка – ИФ).

 

Больные с ИФ 25-70 составили 36%, в ИГ – 18%, с ИФ 70-130 – 56% и 34%, с ИФ более 130 – 52% и 31%, с ожогами 10-20% и ОДП 46% и 24% соответственно.

 

В КГ и ИГ целенаправленно произведено изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, степени интоксикации (циркулирующие иммунные комплексы – ЦИК), частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились при поступлении больных, к концу первых суток после травмы, на 3, 5, 7, 10, 14, 21, 35 сутки, а также проводилось детальное изучение вышеперечисленных показателей при проведении ЭИФТ с иммунофаном.

 

В результате исследования установлено, что даже у больных с ИФ 25-70 ожоговая болезнь вызывала нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Несмотря на проведение ИТТ и использование иммунокорректоров у больных КГ, практически на протяжении всей ОБ наблюдалось повышение концентрации Т-общих лимфоцитов в основном за счет увеличения количества Т-супрессоров, которое к концу третьих суток повышалось на 142,1% по сравнению с нормой. При этом значение Т-хелперов было значительно снижено на 68,8%, о чем свидетельствует ИРИ, который на 86,9% был ниже нормы. На 7 сутки концентрация Т-супрессоров снова возрастала до 175,5%, незначительно снижалась на 10-14 сутки, но оставалась выше нормы на 145,8% и 95,2% соответственно. Нормализация показателей клеточного иммунитета у данной группы больных происходила на 21-35 сутки.

 

Концентрация IgM, IgA, IgG в КГ снижалась к концу ОШ и началу ООТ и оставалась ниже нормы до 35 суток. Численность IgE, напротив, в вышеуказанные периоды превышала норму и нормализовалась к 35 суткам.

 

Использование у больных ИГ стресс-протекторных, адаптагенных препаратов и экстракорпоральных методов детоксикации позволило в более ранние сроки скорригировать показатели клеточного и гуморального иммунитета.

 

Повышение концентрации Т-общих лимфоцитов в ИГ происходило, так же как и в контроле, в основном за счет клеток с функциями супрессоров. Количество Т-супрессоров в ИГ к концу третьих суток было выше нормы на 34,8%, но на 44,3% ниже, чем в контроле, т.е. в ИГ нарушение соотношения основных классов субпопуляций было также как и в КГ смещено в супрессорную сторону, но было менее выражено, чем в контроле. Показатели Т-хелперов к концу периода ОШ были ниже нормы на 18,3%, но выше, чем в контроле на 161,5%. В период ООТ показатели Т-общих лимфоцитов ИГ были ниже, чем в КГ на 7, 10, 14 сутки на 26,5%, 13,8%, 12,4%, но превышали норму на этих этапах на 6,4%, 18,6% и 20,1% соответственно. Хотя значения Т-супрессоров на 5,7,10,14 сутки превышали норму на 42,5%, 13,6%, 31,9% и 21,6%, они были значительно ниже таковых в КГ. По сравнению с КГ показатели Т-супрессоров снижались на 7 сутки на 58,8%, на 10 сутки – на 46,3% и на 14 сутки – на 37,7%. На 21 сутки количество Т-супрессоров в ИГ еще превышало норму на 31,1%, а к 35 суткам нормализовалось. Выраженное снижение концентрации Т-хелперов в ИГ отмечалось к началу ООТ: на 5 сутки эти показатели были ниже нормы на 40,8%, но выше, чем в КГ на 80,7%. В дальнейшем показатели Т-хелперов в ИГ возрастали и к 7 суткам приближались к норме, что на 172,4% превышало показатели в КГ. На 10 сутки концентрация Т-хелперов в ИГ не отличалась от нормы, а к 14 суткам превышала норму на 18,9% и КГ – на 33,8% и оставалась высокими до 35 суток.

 

Гуморальный иммунитет в ИГ также испытывал значительную депрессию. С первых часов после травмы показатели IgA были ниже нормы на 76,7%, IgM – на 44,7%, IgG-на 66,1% и IgE- на 71,98% и не отличались от таковых в контроле. Предлагаемая методика позволила снизить концентрацию IgE. В стадию ООТ показатели IgE снижались по сравнению с КГ на 7-14 сутки на 57,3-60,2%. Концентрация IgM в ИГ на 3-5 сутки возрастала на 95,1%-137,2% по сравнению с контролем. На 7-14 сутки показатели IgM в ИГ превышали норму на 55,3-83,5% и достоверно отличались от таковых в КГ на 221,95-218,4%. В стадию ожоговой септикотоксемии показатели IgM оставались выше нормы на 21-35 сутки на 68,2-57,6%, что усиливало противомикробный иммунитет.

 

Ожоговая травма с площадью поражения 20-40% (ИФ 70-130) при поступлении в КГ и ИГ сопровождалась увеличением показателей клеточного иммунитета. К концу ОШ концентрация Т-общих лимфоцитов КГ была близка к нормальной, ИРИ снижался на 87,7% по сравнению с нормой за счет снижения Т-хелперов на 80,5% и возрастания Т-супрессоров на 63,4%.

 

В фазу ООТ депрессия клеточного иммунитета в группе с ИФ 70-130 была более выражена, чем в группе с ИФ 25-70. На 5 сутки концентрация Т-общих лимфоцитов КГ снижалась на 44,4%, Т-хелперов – на 79,9% ниже нормы. Так как снижение количества Т-лимфоцитов КГ происходило как за счет хелперов, так и за счет супрессоров, а депрессия хелперного звена была выражена значительнее, то сохранялось нарушение соотношения этих клеток в сторону супрессоров и ИРИ был ниже нормы на 79,5%. Депрессия Т-хелперов сохранялась длительно, а Т-супрессоры, наоборот, возрастали. Нормализация показателей в этой группе на фоне общепринятой терапии происходила лишь на 35 сутки.

 

Показатели гуморального иммунитета по сравнению со средней нормой были достоверно снижены на протяжении всего ожогового шока. Депрессия IgM, IgA в КГ сохранялась в период всей ООТ, а IgG – становилась еще более выраженной. С 5 суток концентрация IgG снижалась на 70,2%, на 7-10 сутки была ниже нормы на 74,4-73,3%. К 14 суткам она несколько возрастала, но оставалась ниже нормы на 68,9%. Количество IgE КГ, наоборот, повышалось и к 10-14 суткам превышали норму на 129,9-175,8%. К 35 суткам возвращалась к норме только численность IgE.

 

В отличие от больных КГ, у тяжелообожженных ИГ с ИФ 70-130 концентрация Т-общих лимфоцитов ИГ на 5-7 сутки была ниже нормы на 27-18,5%, на 5 сутки превышала таковые показатели КГ на 31,2%, а на 7 сутки снижалась по сравнению с контролем на 17,1% и на 10-14 сутки находилась в пределах нормы. Максимальная депрессия Т-хелперов совпадала с началом ООТ. На 5 сутки показатели Т-хелперов снижались по сравнению с нормой на 53,8%, но были выше, чем в контроле на 129,9%. На 7-10 сутки значения Т-хелперов ИГ оставались ниже нормы на 22,8-17,4%, но выше по сравнению с КГ на 213,4-123,6% и нормализовались к 14 суткам.

 

Изменения показателей Т-супрессоров в ИГ были более плавными по сравнению с КГ и находились в пределах нормы на всем протяжении ООТ. Поэтому ИРИ в ИГ на 5 сутки был ниже нормы на 55,7%, в основном за счет выраженной депрессии Т-хелперов в это время, но выше, чем в контроле на 116%. В дальнейшем происходило увеличение ИРИ за счет снижения Т-супрессоров и на 7-14 сутки он нормализовался.

 

Снижение показателей гуморального иммунитета в ИГ наблюдалось с первых часов после травмы, однако оно было значительно менее выражено, чем в контроле. На 5-7 сутки количество IgM увеличивалось по сравнению с КГ на 148,5-225,8% и находилось в пределах нормы. На 10-14 сутки оно превышало норму на 30,6-41,2%, а показатели КГ – на 200-215,8%. Концентрация IgG в ИГ была снижена по сравнению со средней нормой на 5, 7, 10 и 14 сутки на 54,8%, 55,5%, 39,9% и 32,81% соответственно. На 5-7 сутки сохранялась депрессия IgA. Их количество в этот период было ниже нормы на 73-73,3%, но выше, чем в контроле на 47,3-42,9%. Однако, нормализация этих показателей происходила намного раньше, чем в КГ – к 14 суткам, разница соответствовала 292,4%. Количество IgE в ИГ увеличивалось к 5 суткам, но еще было ниже нормы на 49,4%. В дальнейшем оно нормализовалось и сохранялось в этих пределах на протяжении всей ожоговой болезни.

 

Крайне тяжелая ожоговая травма с ИФ более 130 сопровождалась наиболее выраженными сдвигами в иммунологическом статусе. Практически с первых минут после травмы наблюдался высокий лимфоцитоз как за счет хелперов так и за счет супрессоров. Концентрация Т-общих лимфоцитов КГ была высока в 1 сутки после травмы и превышала норму на 45,4%, а к концу 3 суток снижалась относительно нее на 26,6%. Концентрация Т-хелперов также падала и к концу 3 суток на 82,9% была ниже нормы. Количество Т-супрессоров КГ в первые сутки возрастало по сравнению с исходными величинами и на 63,4% превышало норму.

 

Депрессия клеточного иммунитета в КГ наиболее была выражена в стадию ООТ. На 5 сутки количество Т-общих клеток снижалось на 51,8% по сравнению с нормой, затем увеличивалось, но оставалось ниже нормы на 10-14 сутки на 14,7-13,9%. Концентрация Т-супрессоров КГ на 5 сутки была также ниже нормы на 14,3%, на 7 – возрастала и превышала норму на 63,7%. Она оставалась повышенной и на 10-14 сутки, превышая норму на 50,2-20,1%.

 

Показатели Т-хелперов КГ были снижены по сравнению с нормой на 5, 7, 10 сутки на 82,6%, 78,7%, 67,9%, несколько увеличивались к 14 суткам, но оставались ниже нормы на 41,7%. ИРИ в КГ на 7-14 сутки снижался на 86,9-51,6%.

 

Сниженными показатели клеточного иммунитета были на протяжении всей ожоговой болезни и не нормализовались даже к 35 суткам.

 

Показатели гуморального иммунитета КГ также испытывали значительную депрессию. В период ОШ (1-3 сутки) концентрация IgG в КГ была на 33,3-67,6% ниже нормы. К началу ООТ количество IgG еще более снижалось: к 5 суткам – на 74,2% по сравнению с нормой. На 7-14 сутки показатели IgG оставались ниже нормы на 77,7-72,9%. На 21-35 сутки значения IgM так и не вернулись к норме и на 21-35 сутки были ниже нее на 62,4-44,7%. Ниже нормы были и IgG КГ на 67,7-53,5%. IgA приближались к нижней границе нормы лишь на 35 сутки. Концентрация IgE КГ, напротив, увеличивалась. На 5 сутки она была ниже нормы на 40,2%, затем возрастала и на 10-14 сутки достоверно превышала норму на 100-139,8%. Применение СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза позволило уменьшить количество Т-супрессоров в стадию ООТ. На 5 и 10 сутки различия по сравнению с нормой были недостоверными. Однако, они отличались от таковых в КГ и были ниже на 7-14 сутки на 53,9-32,3%.

 

На фоне предлагаемой методики количество Т-лимфоцитов ИГ в первые часы увеличивалось за счет хелперов и супрессоров одновременно. Во время ООТ депрессия клеточного иммунитета в ИГ сохранялась. На 5 сутки количество Т-общих лимфоцитов было ниже нормы на 35,1%, но выше, чем в КГ на 34,6%. На 7-14 сутки значения Т-общих лимфоцитов ИГ были на 29,2-19,8% ниже нормы и не отличались от таковых в контроле. Концентрация Т-хелперов ИГ максимально снижалась на 5 сутки на 59,8%, но была выше по сравнению с КГ на 131%. На 7-14 сутки эти показатели были ниже нормы на 33-20,7%, но выше таковых в КГ на 214-36%. Вследствие этого ИРИ возвращался к норме и был выше показателей КГ на 7-14 сутки на 575-101,7%.

 

Использование СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза позволило в более ранние сроки корригировать показатели клеточного иммунитета, в результате чего сдвиги иммунологических показателей были менее выражены по сравнению с КГ. Однако нормализации этих показателей не наблюдалось даже к 35 суткам. Это говорит о том, что крайне тяжелая ожоговая травма плохо поддается коррекции вышеуказанными методами. Вероятно, у данной группы больных необходимо применение альтернативных методик детоксикации и иммунокоррекции.

 

Концентрация IgA ИГ снижалась к концу ОШ и была ниже нормы на 78,7%. В этих пределах показатели IgA находились на 5 и 7 сутки, затем увеличивались к 10 суткам по сравнению с КГ на 170,8%, но оставались еще ниже нормы на 56,7%. К 14 суткам количество IgA ИГ приближалось к нижней границе нормы, но оставалось достоверно ниже средней нормы на 25%, хотя и превышало таковые показатели в КГ на 294,7%. К началу ООТ (5 сутки) концентрация IgE ИГ была снижена относительно нормы на 55,9%, а контрольной группы – на 26,3%. Численность IgE оставалась ниже нормы на 7-10 сутки на 40,1-20,4% соответственно и ниже, чем в КГ на 57,3-60,2% и нормализовалась к 14 суткам. Концентрация IgM ИГ на протяжении всей ООТ находились в пределах нормы и лишь к концу 14 суток превышали ее на 22,4%. Эти показатели были выше контрольных на 5-10 сутки на 153,6-203,1%, на 14 сутки – на 225%.

 

Количество IgG ИГ на 5 сутки было выше, чем в контроле на 52,5%, но ниже средней нормы на 60,6%. На этом уровне оно оставалось до 7 суток, затем возрастало и на 7-14 сутки было выше, чем в КГ на 73,9-125%, но ниже нормы на 61,3-41,6%.

 

Концентрация IgM ИГ на 21-35 сутки находилась в пределах нормы, но на 196,9-91,5% были выше, чем в КГ. Значения IgG ИГ на 21-35 сутки приближались к нижней границе нормы, но оставались достоверно ниже средней нормы на 29-34,2% и превышали таковые показатели в КГ на 119,5-41,7%.

 

Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК позволило приблизить к нижней границе нормы показатели гуморального иммунитета к концу ожоговой болезни.

 

При сочетании 10-20% площади поражения с ожогом дыхательных путей у больных КГ нарушения в иммунологическом статусе были значительнее, чем в КГ с такой же площадью поражения, но без ОДП. Это можно объяснить тем, что уже через несколько часов после травмы в стенках пораженных бронхов развиваются гнойные эндобронхиты, а в легких – пневмония, что усугубляет течение ОБ и является причиной иммунодефицитного состояния (21, 87). Причем, было отмечено, что нарушения гуморального иммунитета были более выражены, чем клеточного.

 

К концу первых суток концентрация Т-общих лимфоцитов была максимальной и превышала норму на 32,5%, затем снижалась и к концу ОШ была ниже нормы на 14,5% и ниже исходного уровня на 31,5%. Это снижение было обусловлено падением концентрации клеток с хелперными свойствами, которые в КГ в первые сутки находились в пределах нормы, а к концу третьих – ниже нормы на 81,98% и ниже, чем исходные показатели на 85,4%.

 

Количество Т-супрессоров КГ на этих этапах оставалось выше нормы: на 1 сутки на 51,6%, на 3 – на 67,8%. Так как численность Т-хелперов КГ в период ОШ прогрессивно снижалась, а Т-супрессоров оставалась выше нормы, ИРИ КГ к концу 1-х суток был ниже нормы на 22,95%, а на 3 сутки еще более снижался и был ниже нормы на 89,3%.

 

Начало ООТ сопровождалось выраженной депрессией клеточного иммунитета как за счет хелперов (в большей степени), так и за счет супрессоров. Значения Т-общих лимфоцитов КГ на 5 сутки были ниже нормы на 44,9%, Т-хелперов – на 81,98%, Т-супрессоров находились в пределах нормы, что отражает ИРИ, который в это время был ниже нормы на 81,96%. В дальнейшем уровень Т-общих лимфоцитов КГ возрастал, достигал нормы, находился в ее пределах на 7-10 сутки и к 14 суткам превышал норму на 11,9%. Депрессия Т-хелперов КГ сохранялась на протяжении всей ООТ. На 7-14 сутки количество Т-хелперов было ниже нормы на 75,1-20,1% и возвращалось в пределы нормы лишь к 21 суткам. Концентрация Т-супрессоров КГ на этих этапах оставалась выше нормы на 97,4-50,9% и нормализовалась на 21-35 сутки. Такие изменения клеточного иммунитета отражает ИРИ, который в КГ был ниже нормы на 86,9-46,7% и нормализовался к 21 суткам. Показатели клеточного иммунитета КГ нормализовались к 21 суткам, как и в КГ с ИФ 70-130.

 

Показатели же гуморального иммунитета КГ, напротив, достоверно отличались от нормы уже в первые часы после травмы: концентрация IgM снижалась на 43,5%, IgA – на 72%, IgE – на 74,2%, IgG – на 49,7%. В период ОШ депрессия показателей гуморального иммунитета в КГ сохранялась. Показатели IgM, G, A КГ оставались ниже нормы на протяжении всей ООТ. Значения IgE КГ к началу ООТ возрастали по сравнению с исходными значениями и на 5 сутки находились в пределах нормы, затем еще больше увеличивались и превышали норму на 7-14 сутки на 106,4-261,8%. Нормализовались показатели гуморального иммунитета только к 35 суткам.

 

В ИГ в первые часы после травмы показатели клеточного иммунитета были выше нормы: Т-общие лимфоциты – на 23,1%, Т- хелперы – на 22,8%, Т-супрессоры – на 23,4%. Так как концентрация хелперов и супрессоров изменялась пропорционально, ИРИ находился в пределах нормы. К концу ОШ (3 сутки) показатели Т-общих лимфоцитов ИГ возвращались к норме, концентрация Т-хелперов снижалась относительно нормы на 26,4% и относительно контроля – на 308,3%, а численность Т-супрессоров оставалась выше нормы на 1-3 сутки на 53,1-21,6%. ИРИ в это время снижался по сравнению с нормой на 36,1-39,3%, что было выше, чем в КГ к концу 3 суток на 469,2%.

 

На 5 сутки отмечалось максимальное снижение концентрации Т-общих клеток ИГ, однако, количество их превышало показатели КГ на 62,6%. Начало ООТ сопровождалось снижением численности Т-хелперов в ИГ, она была ниже нормы на 5 сутки на 45%, но выше таковых в КГ на 205%. На протяжении всей ООТ значения Т-хелперов ИГ находились в пределах нормы и на 7-10 сутки были выше показателей КГ на 262,6-122,7%. Концентрация Т-супрессоров в ИГ на 5 сутки была выше нормы на 31,9%, нормализовалась к 7 суткам и была ниже показателей ИГ на 48,2%. К 10 суткам она снова превышала норму на 18,7%, но была ниже, чем в контроле на 36,96%, а к 14 суткам снижалась по сравнению с КГ на 37,8% и нормализовалась. Это отражает ИРИ, который к началу ООТ (5 сутки) по сравнению с КГ был выше нормы на 131,8%, на 7-14 сутки находился в пределах нормы и был выше показателей КГ на 7, 10, 14 сутки на 575%, 257,1% и 83,1% соответственно.

 

К 21 суткам происходила нормализация всех показателей клеточного иммунитета ИГ. Концентрация IgA, IgG, IgE в ИГ была ниже нормы на протяжении ОШ (1-3 сутки) на 64-67,3%, 47,7-50,9%, 66,5-70,9% соответственно.

 

В период ООТ (5-14 сутки) количество IgM в ИГ превышало норму на 22,4-64,7%, а показатели КГ – на 121,3-180%. Значения IgA на 5-10 сутки были ниже нормы на 69-32,7%, но выше, чем в КГ на 29,2-172,97% и нормализовались к 14 суткам. Однако, они превышали показатели в КГ на 14-21 сутки на 235,2-285,7%.

 

Концентрация IgG ИГ на 5-14 сутки была ниже средней нормы на 47,3-21,2%, на 7,10,14 сутки превышала показатели КГ на 59,3%, 99,8%, 91,9% и нормализовалась к 21 суткам и на этих этапах превышала показатели КГ на 94,95-31,9%. Количество IgE ИГ оставалось ниже средней нормы к началу ООТ (на 5 сутки) на 40,3% и было ниже, чем в контроле на 31,3%, нормализовалось к 7 суткам и достоверно было снижено по сравнению с КГ на 7-14 сутки на 60,7-62,2%.

 

Показатели IgM ИГ на 21-35 сутки оставались достоверно выше нормы на 50,6-52,9% и выше, чем в КГ на 172,3-83,1% соответственно. Показатели IgE ИГ на 21-35 сутки находились в пределах нормы, но на 21 сутки достоверно снижались по сравнению с КГ на 91%.

 

Таким образом, сочетание СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза позволило скорригировать и нормализовать показатели клеточного и гуморального иммунитета у ожоговых больных, что привело к снижению гнойно-септических осложнений на 36,4%, уменьшило летальность в 2 раза.

 

Методика ЭИФТ с иммунофаном была использована у 20 больных с ИФ 70-130.

 

Через сутки после проведения ЭИФТ с иммунофаном концентрация Т-лимфоцитов возрастала на 24,8% по сравнению с исходными данными, но была на 13,8% ниже нормы, Т-хелперов – на 30,8% по сравнению с исходными величинами, В-лимфоцитов – на 76,9%, наблюдалась тенденция к увеличению NK-клеток, которые были выше исходных на 14,3% (р>0,25). Численность Т-супрессоров, наоборот, снижалась на 28,1% по сравнению с исходными данными. ИРИ при этом возрастал на 87,5% и находился в пределах нормы. Количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы, увеличивалось до 23%.

 

Через сутки после проведения методики концентрация IgA снижалась на 33,98%, но оставалась выше нормы на 100%. Количество IgG достоверно превышало исходные данные на 28,9%, норму – на 34,1%. Концентрация IgM снижалась по сравнению с исходной на 52,2%, однако оставалась выше нормы на 70%.

 

После проведения методики ЭИФТ с иммунофаном гнойно-септические осложнения не наблюдались. У двух больных из 20 была диагностирована очаговая пневмония гиповентиляционного и застойного генеза.

 

Таким образом, клинические наблюдения и специальные исследования показали, что патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни. Одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита у ожоговых больных является гиперергическая стресс-реакция. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК способствует снижению явлений иммунодефицита и нормализует показатели иммунитета в более ранние сроки.

Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез IgG, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что приводит к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36,4% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

 

На основании проведенных исследований мы пришли к выводам:

 

  1. Патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни. При термической травме необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от периода ожоговой болезни.
  2. Одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита у ожоговых больных является гиперергическая стресс-реакция. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК способствует снижению явлений иммунодефицита и нормализует показатели иммунитета в более ранние сроки.
  3. Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез IgG, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что приводит к повышению реактивности организма ожоговых больных.
  4. Применение иммунофана экстракорпорально увеличивало численность функционально активных Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR – молекулы на поверхностной мембране
  5. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК у тяжелообожженных ведет к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36,4% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

 

В работе врача анестезиолога-реаниматолога мы рекомендуем придерживаться следующих практических рекомендаций:

 

  1. В период ожогового шока, после поступления больных в отделение реанимации и начала ИТТ рекомендуем вводить внутривенно капельно нейропептид даларгин (1-14 сутки). При достижении положительных цифр ЦВД, в состав интенсивной терапии включать клофелин внутривенно капельно, параллельно продолжая инфузионную терапию. После отмены клофелина (3 сутки), для продолжения нейро-вегетативной защиты (3-35 сутки), нужно вводить внутримышечно пентамин. Биопротектор милдронат назначают внутривенно в течении 1-14 суток, актовегин на протяжении всей ОБ вводят внутривенно капельно. Сеансы ВЛОК проводят, начиная с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.
  2. Актовегин, даларгин, пентамин, милдронат и клофелин применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у хирургических больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия, гипогликемия (ганглиоблокатор повышает активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара в крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови.
  3. После выхода больных с ожоговой травмой легкой и средней тяжести из шока рекомендуем с целью профилактики гнойно-септических осложнений назначать Т-активин в среднетерапевтических дозах. У больных с ИФ 70-130 и ИФ>130 иммунокоррекцию необходимо проводить экстракорпоральным методом с использованием иммунофана.
  4. Проведение методики программированного плазмафереза начинают: у больных с ИФ>130 после стабилизации гемодинамики еще в стадию ОШ, у обожженных с меньшей тяжестью при наличии эндотоксикоза II-III степени. До начала плазмафереза необходимо провести премедикацию ганглиолитиками или клофелином, сеанс ВЛОК, что позволяет улучшить сердечную деятельность, периферический кровоток, а значит, более интенсивно удалить токсические и недоокисленные продукты из тканей и микроциркуляции, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффективность плазмафереза.
  5. Сочетанное использование СПАТ и методов ЭКГК безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод предупреждения и коррекции иммунодефицитных состояний у тяжелообожженных для повышения квалификации реанимационного пособия.

 

Литература

 

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2021

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх