18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Термическая травма

    Комментариев: 0     версия для печати
Термическая травма

Предыдущая глава    Следующая глава

Содержание монографии

 

1.3. Термическая травма

 

1.3.1. Интенсивная терапия ожоговой травмы

 

Актуальность проблемы ожоговой травмы определяется сложностью и длительностью лечения, долговременной потерей трудоспособности и сравнительно высокой летальностью (В.В.Азолов с соавт.,1990). Ожоги являются не только частным, но и имеющим явную тенденцию к нарастанию видом бытовой и производственной травмы.

 

Основными причинами развития ожоговой болезни (ОБ) вообще и ожогового шока (ОШ) в частности, являются потеря функциональных возможностей кожного покрова, морфологические нарушения в области ожога и патологическая импульсация с места травмы (Р.И. Муразян, Н.Р.Панченко,1983).

 

С патофизиологической точки зрения ожоговый шок рассматривается как гиповолемический. Гиповолемия и связанная с ней гемоконцентрация в значительной мере изменяют динамическую вязкость крови и условия ее прохождения через микроциркуляторное русло (Б.С.Вихрев с соавт.,1983; Н.И.Кочетыгов с соавт.,1983; Г.Я. Левин с соавт.,1984). Некоррегируемая гиповолемия через уменьшение венозного возврата приводит к гипотонии, что в свою очередь нарушает адекватную перфузию тканей и, как следствие, возникает органная гипоксия, выраженные нарушения метаболизма.

 

При ожоговой болезни развивается тяжелая анемия за счет внутрисосудистого гемолиза, аглютинации, анизоцитоза, пойкилоцитоза (В.Ф.Горянов с соавт., 1982; Б.С.Вихриев с соавт., 1986). Кроме этих причин анемизации найдено, что при ОБ период жизни как своих, так и донорских эритроцитов значительно сокращается (Loebl. E.C. et.al., 1973). При этом в эритроцитах и тканях существенно снижается содержание АТФ с увеличением АДФ и АМФ, что приводит к уменьшению энергетического потенциала клеток, от которого во многом зависит регуляция биохимических процессов в них. При этом степень снижения энергетического потенциала клеток пропорциональна тяжести ожоговой травмы. Уменьшение содержания АТФ в клетках и тканях тяжело обожженных связано, как с высоким потреблением макроэргов , так и с недостаточностью их синтеза (М.Г.Шайхутдинов,1986; Ф.Х.Камилов с соавт.,1990) .

 

Нарушения в углеводном метаболизме максимально проявляются в первую неделю ОБ и выражаются в гипергликемии и глюкозурии. О сдвигах углеводного обмена свидетельствуют также повышение уровня лактата в крови. Утилизация глюкозы при ОБ в различных органах и тканях происходит неравномерно. Так, потребление глюкозы ожоговой раной возрастает до 700-800%, в то время как во внутренних органах и скелетной мускулатуре утилизация глюкозы уменьшается (Р.С.Кидрасов с соав., 1982; З.Х.Тенищева, 1982).

 

Существенно нарушается и липидный обмен. Уже в период ОШ активируются липолитические процессы в жировой ткани, значительно возрастает концентрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), кетоновых тел и бета-оксибутирата. В период токсемии и септикотоксемии уровень НЭЖК и кетоновых тел существенно уменьшается. Значительное снижение концентрации общих липидов и липопротеидов низкой плотности с одновременным увеличением содержания НЭЖК и дифицитом линолевой кислоты сопровождается гиперкатехоламинемией, что свидетельствует о взаимосвязи интенсификации липолиза у обожженных с активацией симпато-адреналовой системы (Ф.Х.Камилов с соавт., 1990). При увеличении в крови свободных жирных кислот их окисление в скелетной мускулатуре возрастает. Но при термической травме НЭЖК утилизируются не полнотью, поэтому с первых часов ОБ активируется кетогенез и начинает развиваться жировая дистрофия печени и других органов. Избыток кетоновых тел в сочетании с накоплением лактата приводит к метаболическому ацидозу, усугубляя нарушения КОС в результате изменения тонуса сосудов, микроциркуляции, волемии, анемии, гипоксии, выделительной функции почек и др. Интенсификация липолиза в первые дни ОБ ведет к раннему истощению жировых депо с последующим снижением концентрации НЭЖК. Гиполипидемия усугубляется ещё и ухудшением энтерального усвоения жиров из-за нарушения всасывания и транспорта липидов в связи с белковой недостаточностью, потери белковолипидных комплексов через ожоговую поверхность, угнетения синтеза свободных жирных кислот. В первые дни ОБ имеет место снижение концентрации фосфолипидов в крови за счет активации фосфолипаз, что вызывает повреждение биологических мембран. Таким же эффектом обладает избыточная концентрация НЭЖК (Ф.Х.Камилов, 1990).

 

Важное место в патогенезе ОБ и метаболических нарушениях занимают свободно-радикальные процессы. Ткань, подвергнутая воздействию высокой температуры, уже сама по себе является источником свободных радикалов, запускающих многие цепные реакции перекисного окисления липидов (С.И.Воздвиженский, 1986; В.В.Азолов с соавт., 1990; W.A.Pryor et al., 1983). Интенсивность ПОЛ коррелирует с тяжестью ожоговой травмы и зависит от степени гипоксии (А.Ж.Гильшанов с соавт., 1990; Ю.Е.Барабат с соавт., 1992). Продукты ПОЛ, отличающиеся большой гидрофильностью, могут нарушать гидрофобную зону липидов мембран, в которых возникает локальный дефект. Эти продукты, являясь высокотоксичными, соединяются и вызывают набухание митохондрий и разобщение окислительного фосфорилирования, инактивацию тканевых ферментов, участвующих в дыхании и гликолизе, нарушают синтез АТФ в клетках (Ю.Е.Байская с соав., 1985; Г.И.Кривоналинская с соавт., 1986), окисляют гидрильные группы белков, повреждают ДНК, нарушают проницаемость биомембран, могут замедлять и даже прекращать деление и рост клеток у тяжело обожженных (С.И.Воздвиженский, 1986; С.В.Обаленский с соавт., 1991). Свободно-радикальные процессы, усиливая ПОЛ с последующим повреждением клеточных стрктур, вызывают поражение тканей. Так, окисление липидов мембран секреторных клеток эндокринных желез (аденогипофиза, щитовидной железы, надпочечников) приводит к их диструкции с последующим снижением функции данных эндокринных систем, вплоть до их выключения. В фазу ОШ и острой токсемии под влиянием повреждающих факторов ПОЛ происходит нарушение целостности мембран как красной, так и белой крови. Если в первом случае возникает внутрисосудистый гемолиз, что на фоне депонирования крови способствует возникновению резко выраженной анемии, то разрушение лейкоцитов сопровождается иммунодепрессией (А.А.Карелин с соавт., 1988). Деструкция лизосомальных мембран в результате ПОЛ способствует активации и выходу в межклеточное пространство и сосудистое русло лизосомных гидролаз и протеолитических ферментов (В.К.Сологуб с соавт., 1986; К.М.Верешенко с соавт., 1988; В.В.Чаленко, 1990). Активация ферментов приводит к повреждению клеток с образованием различных токсических субстанций с низкой, средней и высокой молекулярной массой (Н.А.Федоров с соавт., 1985; R.H.Demling, 1990).

 

Под действием протеолитических ферментов в условиях гипоксии происходит накопление недоокисленных продуктов (лактата, пирувата), что способствует развитию метаболического ацидоза (Н.Л.Белова, 1975). В свою очередь сдвиг рН в кислую сторону снижает сродство гемоглобина к кислороду (А.Г.Рябов, 1988), вызывает активацию биологически активных веществ (гистамина, ацетилхолина, брадикинина, серотонина), которые участвуют в развитии болевого синдрома, увеличении проницаемости капилляров, нарушении гемодинамики (В.К.Сологуб с соавт., 1986; Б.С.Вихриев с соавт.,1981).

 

С усилением протеолиза активируется свертывающая система крови. Это ведет к гиперкоагуляции, повышению содержания фибрина, снижению фибринолитической активности крови (К.Н.Веременко, 1988), что усугубляет нарушения микроциркуляции в различных органах и ведет к расширению зоны некроза и углублению ожогов (Л.И.Герасимова, 1982; М.И.Ремизова, 1996).

 

Усиление катаболических процессов при ожогах приводит к отрицательному азотистому балансу, падению массы тела. Даже при поверхностных ожогах отмечается заметная гипо- и диспротеинемия, а при глубоких и обширных поражениях содержание белка в крови может снижаться до критических величин, достигая 20-30 г/л. В первые дни ожоговой травмы необходимо учитывать, что при тяжелых ожогах ОЦК может составлять всего 55-60% от должного уровня. Это приводит к тому, что даже за небольшим снижением концентрации белка может скрываться значительный абсолютный его дефицит в сосудистом русле (Ф.Х.Камилов, 1990). Максимальным изменениям подвергается альбуминовая фракция. Её снижение отмечается сразу же после травмы и прогрессирует в период токсемии. Одновременно изменяются и глобулиновые фракции – в периодах ОШ и токсемии повыщаются альфа-глобулины, а в более поздние сроки – бета- и гамма-глобулины. Уменьшение уровня альбуминов и рост глобулиновых фракций приводит к снижению альбуминово-глобулинового коэффициента. Развитие этих сдвигов в белковой формуле крови связывают с потерей мелкодисперсных фракций (преимушественно альбумина) из сосудистого русла в рану, усилением катаболизма белков, нарушением процессов переваривания и всасывания пищи. Отрицательный азотистый баланс у тяжело обожженных обнаруживается с первых дней после травмы. Повышение экскреции с мочой различных азотистых компонентов достигает максимальных величин в период острой ожоговой токсемии. Параллельно с этим в крови ожоговых больных повышается концентрация мочевины, аммиака, свободных аминокислот, полипептидов, мочевой кислоты и других компонентов остаточного азота. Процес белкового распада носит генерализованный характер, затрагивающий органы и ткани, расположенные вне зоны непосредственного воздействия высокой температуры (печень, почки, селезенка, скелетные мышцы, белки крови) (Ю.Ф.Исаков, 1985; Ф.К.Камилов, 1990; D.W.Wilmore, 1978; J.M.Hierbert, 1979).

 

Одним из важнейших компонентов гомеостаза, играющим большую роль в поддержании жизнедеятельности обожженных, является кислородный баланс. Доставка из внешней среды к тканям кислорода, его утилизация, а также выведение из организма углекислого газа при ожоговой болезни существенно нарушаются. Расстройства дыхания могут возникать в любом звене газообмена – в системе дыхания, крови, кровообращения, а также на уровне тканей. Эти нарушения лежат в основе многих осложнений и часто являются причиной гибели пострадавших (В.А.Березовский с соавт., 1975; С.С.Красницкий с соавт., 1989). Ожоговая болезнь во всех стадиях сопровождается нарушениями газообмена. Cтепень этих нарушений зависит от фазы болезни, площади и глубины поражения, наличия циркулярного ожога шеи и грудной клетки, присутствия и характера циркуляторной и респираторной патологии (ожог дыхательных путей, пневмония, РДСВ). В период ОШ наблюдается артериальная и венозная гипоксемия со смещением кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Артериальная гипоксемия сохраняется и после ликвидации ОШ. Основными причинами артериальной гипоксемии являются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, внутрилегочного шунтирования венозной крови, диффузные нарушения в легких. Одновременно возникает венозная гипероксия с уменьшением артерио-венозной разницы по кислороду. В период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии наблюдаются снижение насыщения гемоглобина кислородом, рО2 в артериальной крови, уменьшение гемоглобина и объемного содержания кислорода в крови. Сохраняется смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. В этих стадиях отмечается метаболический алкалоз с гипокалиемией. В случаях осложнения ожоговой болезни истощением, дистрофией внутренних органов, пневмонией, сепсисом артериальная гипоксемия, метаболический алкалоз и гипокалиемия усугубляются (Н.Л.Белова, 1975; И.М.Мамедов Оглы, 1991). В тоже время, при ожоговой травме возникают условия для развития метаболического ацидоза – накопление лактата, пирувата, кетоновых тел. Вредными последствиями ацидоза являются угнетение микроциркуляции с усилением дефицита доставляемого периферическим тканям кислорода, и, таким образом, усиление самой причины ацидоза (В.Л.Кассиль, 1987; А.П.Зильбер, 1989). 

 

Ожоговая травма создает благоприятные предпосылки для генерализации инфекции в связи с утратой на большой площади защитного покрова, нарушением метаболических функций организма и угнетением факторов антиинфекционной защиты. Ожоговую болезнь рассматривают как иммунодифецитное состояние, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей неспецифической и иммунологической защиты. К тому же, иммунный ответ у тяжело обожженных развивается на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов (И.И.Долгушин с соавт., 1989). В настоящее время не менее 55-70% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибает от сепсиса (А.А.Алексеев с соавт., 1993). Дисрегуляция работы иммунной системы играет решающее значение у ожоговых больных, поэтому профилактика и лечение ожогового сепсиса зависит не только от раннего устранения клеточной гипоксии, сдвигов гемодинамики, волемии, метаболических процессов, парентерального и энтерального питания, антибактериальной терапии, но и иммунотерапии, а в ближайшем будующем «контролем над деятельностью медиаторов». 

 

Пути коррекции иммунной недостаточности при термической травме зависят от периода ожоговой болезни и могут быть совершенно различными. Так, с одной стороны, коррекция иммунной недостаточности может носить профилактический характер. Например, активная противошоковая терапия. С другой стороны, в связи с воздействием токсических факторов на механизмы развития иммунной депрессии, коррекция иммунной системы возможна с помощью дезинтоксикационной терапии. Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, нарушения метаболических процессов приводят к развитию неспецифической гиперергической реакции нейро-эндокринных систем. Чрезмерная стрессорная реакция сопровождается нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и иммунитета (В.В.Азолов, 1990). Глюкокортикоиды тормозят важные функции естественных киллерных клеток путем снижения способности адгезии киллеров к клеткам-мишеням. Эти гормоны снижают в кровотоке количество нейтрофилов, причем их фагоцитарная активность угнетается (Б.Б.Першин, 1990). Параллельно наблюдаются дефекты в работе В-клеток, приводящие к падению уровня иммуноглобулинов (M.Heideman et al., 1985; B.K.Pedersen, 1986). В связи с этим, с первых часов интенсивной терапии с целью уменьшения гиперергической стрессорной реакции и профилактики иммунной недостаточности целесообразно применение стресс-протекторных и адаптогенных препаратов (И.П.Назаров, 1997).

 

Таким образом, ожоговая болезнь сопровождается значительными метаболическими нарушениями, которые носят динамичный и напряженный характер, часто с декомпенсацией всех видов обмена и защитных сил организма. Направленность и выраженность этих изменений тесно связана с уровнем эндогенных гормонов (Э.Ньюсхолм с соавт., 1977; В.В.Азолов с соавт., 1990). Функция нейроэндокринного аппарата играет решающую роль в формировании многообразных защитных и патологических реакций в ответ на ожоговую травму. Термическое повреждение сопровождается выраженной стрессорной реакцией, интенсивность которой зависит от многих факторов (В.Б.Лемус с соавт., 1977; С.И.Воздвиженский с соавт., 1977).

 

Одним из наиболее ранних проявлений тяжелой ожоговой травмы является повышение в крови уровня кортизола в ответ на выделение АКТГ передней доли гипофиза (А.В.Царенко, 1985; П.П.Голиков, 1988; D.W.Wilmore, 1977). Повышение концентрации кортизола может наблюдаться в течение нескольких недель, особенно если рана обширная и не закрыта кожным трансплантатом. Одновременно с активацией коры надпочечников происходит стимуляция и мозгового вещества надпочечников с выбросом в кровь адреналина и норадреналина. Мощными стимуляторами симпато-адреналовой системы и надпочечников являются боль, страх, возбуждение и гиповолемия, ацидоз, гипоксия, повышение концентрации БАВ сопутствующее термической травме. Нейроэндокринная реакция на ожог влияет также на выделение почками воды и солей. Повышение осмолярности крови, возникающее в результате стресса, активирует секрецию альдостерона и антидиуретического гормона (АДГ). Альдостерон задерживает натрий в почках, а АДГ усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах. Образующиеся в результате повреждения тканей нервные и гуморальные медиаторы способствуют выделению альдостерона. Однако, основными стимулами гиперсекреции этого гормона являются импульсы с валюморецепторов (J.M.Kinney, P.Felig, 1979; Х.Ф.Карваял, Д.Х.Паркс, 1990). При ожоговой травме нарушается и эндокринная функция поджелудочной железы. Отмечается уменьшение соотношения инсулин/глюкагон, что объясняется контринсулярным действием адреналина.

 

Исходя из сказанного, для успешного лечения данной категории больных необходима комплексная патогенетически обоснованная в зависимости от тяжести и фазы ожоговой болезни терапия.

 

Использование в терапии ожоговой болезни нейролептиков и малых транквилизаторов в достаточной степени не предотвращает чрезмерной стрессорной реакции и часто не оказывает ожидаемых результатов. Вышеуказанные препараты, уменьшая в какой-то степени реакцию, связанную с психической травмой, не блокирует другие каналы развития стресса (В.М.Егоров, В.К.Козин, 1978). Применяемые для купирования болевой реакции наркотические анальгетики, уменьшая импульсацию с места травмы, действуют через множество опиоидных рецепторов, которые располагаются в жизненно важных центрах головного и спинного мозга. В результате, они вызывают такие побочные эффекты, как мышечная ригидность, дыхательные расстройства, кардиодепрессию, парез желудочно-кишечного тракта, вазодилятацию и т.д. (J.Hicks et al.,1981).

 

Одной из дискутабельных проблем остается применение глюкокортикостероидов (ГКС) у ожоговых больных. Сторонники данной методики высказывают мнение, что применение ГКС позволяет уменьшить воспалительную реакцию, защитить внутриклеточные структуры, уменьшить проницаемость стенок капилляров, уберечь организм от надпочечниковой недостаточности (А.В.Каменьщиков, Н.В.Сельверова, 1990). Однако увеличение концентрации ГКС ведет к срыву адаптационного синдрома с развитием надпочечниковой недостаточности, угнетению иммунитета, способствует распространению инфекции (Р.И.Муразян, Н.Р.Панченко, 1983).

 

Неотъемлемой частью лечения больных с ожоговой травмой является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). Но, если схемы назначения инфузионных сред и препаратов плазмы достаточно отработаны (И.С.Бутаева, 1983), то вопросы коррекции анемии, гемотрансфузии остаются дискутабельными.

 

Недостаточный эффект общепринятой интенсивной терапии вынуждает, наряду с совершенствованием хирургических приемов и программ ИТТ, искать дополнительные нетрадиционные методы лечения. В связи с этим, на наш взгляд, оправдано включение в комплексную терапию средств, способных предотвратить мощную болевую импульсацию, излишнюю реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, повышенную свободно-радикальную активность ПОЛ, а также скоррегировать нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза, клеточного и гуморального иммунитета.

Ряд авторов отмечает, что более полноценную защиту от патологических реакций, связанных с ожоговой травмой, можно получить благодаря включению в комплексную терапию адреноганглиолитиков (Л.И.Герасимова, 1982). Обращают на себя внимание публикации экспериментальных работ о перспективности применения в данной ситуации a2-агониста – клофелина, который имеет свойства как адреностимулирующих, так и адреноблокирующих веществ. Препарат приводит к снижению чрезмерной реакции САС, уменьшению функциональной нагрузки на сердце и потребности тканей в кислороде, способствует снижению индуцированного стрессом липолиза и, следовательно, предупреждает токсический эффект избытка неэстерифицированных жирных кислот. Введение клофелина способствует снижению лактоацидоза и увеличению концентрации глюкозы в тканях мозга при сниженном уровне инсулина, что улучшает энергетическое обеспечение метаболизма. Учитывая приведенные факты, а также то, что в формировании болевой реакции принимают участие несколько неопиатных систем, в частности гистаминергическая, адренергическая, ГАМК-эргическая и др., применение клофелина, имеющего хорошо выраженные стресс-протекторный, седативный и аналгетический эффекты, обосновано и предпочтительно (О.М.Авакян, 1988; А.А.Зайцев , Н .В.Петряевская, 1988; В.И.Кулинский с соавт., 1986; М.Д.Машковский, 1985; И.П.Назаров с соавт., 1989; Н.А.Осипова с соавт., 1989).

 

С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптагены типа актовегин, милдронат и нейропептид – даларгин. Если первый значительно улучшает снабжение тканей кислородом, обеспечивая оптимальным путем энерговооруженность организма за счет глюкозы (О.П.Врублевский с соавт., 1993), а также является надежным иммунокорректором, то второй устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотензином, проявляет мембраностабилизирующее, кардиопротекторное, антиаритмическое действие и обладает ингибирующим влиянием на супрессоры (Б.З.Схимович с соавт., 1987; Ж.В.Шутенко с соавт., 1991). Антигипоксическое, аналгетическое, иммунокоррегирующее и антистрессорное действие опиоидных пептидов (В.Д.Слепушкин, 1993) послужило основанием для нас к использованию синтетических энкефалинов (даларгин) в комплексном лечении ожоговой болезни.

 

Помимо фармакологической коррекции, внимание специалистов привлекают нетрадиционные физические факторы воздействия на биологические системы, в частности внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Лечебный эффект достигается за счет воздействия лазерного света на липиды мембран форменных элементов крови, белковые структуры плазмы, антиоксидантную и энергетическую системы организма. В результате лазерного облучения крови отмечается активация ферментов эритроцитов, улучшение реологических свойств крови, стимуляция иммунной системы, нормализация процессов ПОЛ, снижение степени стрессорной реакции (М.Я.Авруцкий с соавт., 1991;1993; Ю.А.Владимиров, 1987). Эти эффекты обусловлены клеточно-тканевыми, нейрорефлекторными и нейрогуморальными реакциями (Ю.С.Гольфарб, 1995).

 

В связи с вышесказанным, считаем целесообразным включение в алгоритм терапии ожоговой болезни стресс-протекторных, адаптагенных препаратов (СПАП), ВЛОК и экстракорпоральных методов гемокоррекции (ЭМГК).

 

Проведенные в последние годы на кафедре анестезиологии-реаниматологии ФУВ совместно с врачами ожогового центра, сотрудниками Межрегионарной иммунологической лаборатории ККБ №1 и ЦНИЛ КрасГМА исследования состояния центральной, периферической гемодинамики, волемии, метаболизма, важнейших эндокринных систем, клеточного и гуморального звена иммунитета в плане оценки адекватности комплексной терапии у ожоговых больных с применением стандартных методик, а также с включением клофелина, адренолитиков, ганглиоблокаторов, милдроната, актовегина, инстенона, даларгина, ВЛОК и экстракорпоральных методов детоксикации позволяет подвести некоторые итоги.

 

Содержание монографии

 

1.3.1.1. Лечение тяжело обожженных

(собственные исследования)

 

Основными принципами противошоковой терапии считали:

  • Устранение гиповолемии и восстановление эффективной гемодинамики;
  • Борьба с болью;
  • Устранение гиперергической стрессорной реакции;
  • Нормализация внешнего дыхания и газообмена;
  • Коррекция ПОЛ и мембранопротекция;

 

Коррекция метаболических нарушений:

  • кислотно-щелочного состояния,
  • водно-электролитного баланса,
  • белкового обмена,
  • энергетического баланса.

7. Коррекция функций органов и систем (печени, почек, желудочно-кишечного тракта и т.д.);

8. Дезинтоксикационная терапия

9. Иммунокоррегирующая терапия

 

В зависимости от показателей АД, ЦВД, ЭКГ, клинических, биохимических анализов, свертывающей системы крови, почасового диуреза вносят коррективы в тактику лечения. Облегчает, убыстряет и увеличивает эффективность лечения использование компьютерной программы, созданной в реанимации ожогового центра Краевой клинической больницы №1. В результате проведенных исследований была предложена и опробирована следующая схема лечения ожогового шока:

 

Первые 6 часов:

1. р-р Рингера-Локка (лактосоль, ацесоль, дисоль) 5-7,5 мл/кг

даларгин 30 мкг/кг в/венно капельно;

2. р-р Полиглюкина 5-7,5 мл/кг в/венно капельно

3. Бикарбонат натрия 4% в/венно капельно

рассчет по формуле БН=масса тела х ВЕ/2

при невозможности определения ВЕ-

БН 4%-3мл х массу тела/сутки;

4. Димедрол 0,2 мг/кг в/венно;

5. Витамин В6 1 мг/кг в/венно;

6. Милдронат 7 мг/кг в/венно;

7. Гепарин 100 Ед/кг (в зависимости от времени свертывания крови)

8. р-р Глюкозы 5% – 5-7,5 мл/кг

Гордокс 2500 Ед/кг (контрикал)

9. р-р Реополиглюкина – 5-7,5 мл/кг

Трентал 1,5 мг/кг

параллельно через вторую систему -

10. р-р Глюкозы 5% – 5-7,5 мл/кг + клофелин 0.4 мкг/кг/час в/венно капельно за 4 часа;

При отсутствии клофелина применяется пентамин в начальной дозе по 2,5 мг через 15 минут, общая доза 1,5 мг/кг/сутки

через первую систему продолжают

11. Эуфиллин 1,5-3,0 мг/кг в/венно;

12. Цито-Мак 0.7 мг/кг (Липостабил) в/венно;

13. Кокарбоксилаза 1 мг/кг (Рибоксин) в/венно;

14. р-р Глюкозы 10% – 5-7,5 мл/кг;

Инсулин 1 Ед на 3г глюкозы

Актовегин 15-20 мг/кг/сутки

 

Вторые 6 часов:

15. р-р Полиглюкина 5-7,5 мл/кг в/венно капельно;

16. Димедрол 0,2 мг/кг в/венно;

17. Витамин В6 – 1 мг/кг в/венно;

18. Эуфиллин 1,5-3,0 мг/кг в/венно;

19. Гепарин 100 Ед/кг в/венно

20. Кокарбоксилаза 1 мг/кг в/венно;

21. Глюкоза 40% – 0,3 мл/кг

Аскорбиновая кислота 7мг/кг

22. Глюкоза 5% – 3 мл/кг

Новокаин 0,25% – 3мл/кг в/венно капельно;

23. Лактосоль (ацесоль, дисоль, Рингер) 5-7,5 мл/кг в/венно капельно

24. Проводится сеанс внутривенного лазерного облучения крови гелий-неоновым лазером (длина волны – 0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция у детей до 3 лет – 10 минут, до 5 лет – 15 минут, до 10 лет – 20 минут, до 15 лет – 25 минут, старше 15 лет – 30 минут).

 

Третьи 6 часов:

25. р-р Реополиглюкина 5-7,5 мл/кг в/венно капельно

трентал 1,5 мг/кг

26.Детям до 15 лет р-р Глюкозы 10% – 5-7,5 мл/кг

инсулин 1 Ед на 3г глюкозы

Калий хлорид 15 мг/кг

Взрослым р-р Рингера (лактосоль, дисоль) – 5-7,5 мл/кг в/венно капельно;

27. Димедрол 0,2 мг/кг в/венно;

28. Витамин В6 – 1 мг/кг в/венно;

29. Гепарин 100 Ед/кг в/венно;

30. Цито-Мак 0,7 мг/кг в/венно;

31. Кокарбоксилаза 1 мг/кг (Рибоксин) в/венно;

32. Эуфиллин 1,5-3,0 мг/кг в/венно;

33. Глюкоза 5% – 5-7,5 в/венно капельно

Инсулин 1 Ед на 3г глюкозы

 

Четвертые 6 часов:

34. Альбумин 10% – 5,0 мл/кг

20% – 2-3 мл/кг в/венно капельно;

35. Рингер (лактосоль. Дисоль) 5-7,5 мл/кг в/в капельно;

36. Димедрол 0,2 мг/кг в/венно;

37. Витамин В6 1 мг/кг в/венно;

38. Гепарин 100 Ед/кг в/венно;

39. Глюкоза 40% – 0,3 мл/кг

40. Аскорбиновая к-та 0,7 мг/кг в/венно;

41. Эуфиллин – 1,5-3,0 мг/кг в/венно;

42. Кокарбоксилаза 1 мг/кг (Рибоксин) в/венно;

43. При стабилизации гемодинамики проводится плазмаферез – забор из расчета 1/5 ОЦК. Последующие сеансы плазмафереза проводятся по необходимости.

Инфузия осуществляется только в центральную вену, дозировка вводимых препаратов соответствует возрасту.

Расчетная схема для детей до 2лет:

1 мл кристаллоидов х 1% ожога х 1 кг массы тела;

1 мл коллоидов х 1% ожога х 1кг массы тела + р-р 5% глюкозы – 30-35 мл/кг массы.

 

С 2-х лет суточная инфузия не должна превышать 1/10 массы тела ребенка, при площади ожога более 50%, расчет жидкости вести на 50% и не более. У больных с ожогом дыхательных путей (ОДП) инфузия составляет 1/2 от рассчитанной, у лиц пожилого и старческого возраста объем вводимой жидкости не должен превышать 2,5-3 литров.

 

Для определения объема ИТТ можно использовать расчет потери жидкости с 1% ожога (В.К.Сологуб с соавт., 1978). У детей до 1 года потери жидкости на 1% ожога составляют 10 мл, в возрасте 1-5 лет – 15 мл, 6-15 лет – 20 мл, старше 16 лет – 30 мл.

 

Общее количество жидкости у детей в зависимости от возраста составляет: до 3 мес – 700 мл, 3-6 мес – 1000 мл, 6-9 мес – 1100 мл, 9-12 мес – 1200 мл, 1-2 лет – 1300мл, 2-5 лет – 1400 мл, 5-8 лет – 1500 мл, 8-10 лет – 1600 мл, 10-12 лет – 1700 мл, 12-15 лет – 1800-2000 мл. За первые 8 часов после ожога переливают 2/3 суточного объема жидкости. На 2 сутки шока наряду с коллоидами и кристаллоидами включают в терапию альбумин 10% – 5мл/кг (альбумин 20% – 2-3 мл/кг), плазму или протеин – 5 мл/кг общий объем инфузии сокращается на 1/3. Данная терапия, при коррекции состава инфузионных сред, проводится 10-14 суток, а при необходимости продолжается до выписки из отделения реанимации. Глюкокортикостероиды вводятся только у больных с ОДП и при шоке 4 ст. Кровь в первые 3 суток не переливается. Стимуляция диуреза при необходимости проводится в конце 1 суток. Антибиотики назначаются в первые сутки у больных с ОДП, у остальных по выходу из шока. Больной в ожоговом шоке переводится на ИВЛ при наличии признаков нарастающей дыхательной недостаточности и гипоксии.

 

Результаты лечения ожоговой травмы стресс-протекторными, адаптогенами препаратами (СПАП) и ВЛОК

 

Клинические наблюдения и исследования проведены у более 500 тяжелообожженных. Больным контрольной группы проводилась общепринятая терапия ожоговой болезни, включающая инфузионно-трансфузионную терапию, анальгезию и седацию, коррекцию водно-электролитного и белкового обмена, детоксикационную, антибактериальную терапию, хирургическое лечение ран. У больных исследуемой группы на фоне стандартной терапии применяли СПАП и ВЛОК по схеме изложенной выше.

 

Изучали показатели волемии, центральной и периферической гемодинамики, кислородного баланса, токсичности крови, функциональную активность некоторых нейроэндокринных систем. Состояние клеточного и гуморального иммунитета в периоды ожогового шока (ОШ), острой ожоговой токсемии (ООТ), септикотоксемии (ОСТ).

 

Степень изменения показателей волемии зависела от тяжести ожогового поражения. Наиболее показательной в этом плане была группа больных с площадью ожогов 20-40%.

 

Ожоговая травма сопровождалась развитием гиповолемии, более выраженной в период шока, где объем циркулирующей крови (ОЦК) был на 25-39% ниже нормы, а в период токсемии его дефицит составлял 16-20%. Применение СПАП и ВЛОК способствовало более быстрому восстановлению ОЦК на 10 сутки.

 

Дефицит объема циркулирующей плазмы (ОЦП) в период ОШ составлял 34-43%. Нормализация ОЦП в контрольной группе наступала на 5 сутки, в исследуемой группе к концу первых суток.

 

При этом глобулярный объем (ГО) в обоих группах в период шока был на 18-34% ниже нормы. В период токсемии в контрольной группе происходило дальнейшее снижение ГО, где его дефицит составил 47-35%, а в исследуемой группе ГО постепенно повышался и нормализовался на 10 сутки.

 

По мере увеличения площади ожогов гиповолемия нарастает и наблюдается тенденция к более выраженному дефициту плазменного компонента в период ОШ, а в период токсемии – глобулярного. Наличие ожога дыхательных путей (ОДП) вызывает нарушение волемии, характерные для больных с обширными ожогами. Применение предлагаемой методики в комплексном лечении ожоговой болезни способствует более быстрому восполнению сосудистого русла за счет снижения депонирования крови, уменьшения потери жидкости и разрушения эритроцитов вследствие стабилизации мембран и капилляров. Проведение сеансов лазеротерапии в период ОШ вызывает повышение ОЦК на 6-9%, ОЦП на 13%, а в период токсемии – ГО на 9-14%.

 

У больных контрольной группы с любой площадью поражения острые периоды заболевания сопровождались периферическим вазоспазмом, при этом отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления (ПСС) максимально к концу первых суток на 29-41%, и на 10-14 сутки на 15-27%. Применение СПАП и ВЛОК предотвращало развитие периферического вазоспазма.

 

У больных с площадью поражения 20-40% выраженная гиповолемия приводила к снижению артериального давления в период ОШ, где среднее артериальное давление (САД) на 10-29% ниже нормы, а в период токсемии, по мере нарастания эндотоксикоза, на 7-14 сутки развивалась умеренная гипертензия (САД было на 11-20% выше нормы). Предлагаемая методика предупреждала развитие гипертензии в период токсемии.

 

Гиповолемия, периферический вазоспазм приводили к уменьшению притока крови к сердцу, снижению ударного объема (УО) в период ОШ на 40-44%, а в период токсемии на 35-21% по сравнению с нормой. Применение ВЛОК, стресс-протекторных и адаптагенных препаратов способствует более быстрому повышению и нормализации УО.

 

В период шока наблюдается умеренный гиподинамический тип работы сердца, что проявляется снижением механической работы левого желудочка (МРЛЖ) на 36%, минутного объема сердца (МОС) – на 18-30% по сравнению с нормой. В период токсемии, при сохраняющемся низком УО, развивается гипердинамическая работа сердца, что происходит за счет усиления тахикардии, и при этом МРЛЖ на 19-29%, а МОС – на 18-30% превышают норму. Предлагаемая методика уже к концу первых суток повышает МРЛЖ и МОС на 25% по сравнению с контрольной группой, и снижает повышенную нагрузку на сердце в период токсемии.

 

Гиперергическая стрессорная реакция в сочетании с гиповолемией приводит к повышению частоты сердечных сокращений (ЧСС) в период шока на 43-13%, а по мере нарастания эндотоксикоза тахикардия усиливается и на 7-10 сутки ЧСС на 65-54% превышает норму. Применение ВЛОК и СПАП предупреждает развитие тахикардии в период токсемии и нормализует ЧСС на 7 сутки.

 

Тахикардия у ожоговых больных сопровождается резким повышением потребности миокарда в кислороде (ПМО2), максимально в период ООТ, где она на 66-84% выше нормы. Предлагаемая методика способствует нормализации ПМО2 на 7 сутки.

 

Выраженность нарушений центральной и периферической гемодинамики коррелирует с тяжестью ожогового поражения:

  • У больных с небольшой площадью поражения (до 20%) отмечается склонность к гипертензии и гипердинамическому типу работы сердца в период токсемии.
  • У больных с обширными ожогами (более 40%) в период шока и начала токсемии наблюдается гипотония и гиподинамический тип работы сердца.
  • У больных с сопутствующим поражением дыхательных путей следует отметить гипердинамическую работу сердца с выраженной тахикардией и резким повышением ПМО2 на протяжении всего исследования, а также снижение общего периферического сопротивления, что очевидно связано с перераспределением сосудистого тонуса.

 

Использование в лечении ОБ стресс-протекторных, адаптагенных препаратов и ВЛОК не оказывало отрицательного действия на гемодинамику больных с любой площадью поражения. В то же время, их применение способствовало хорошей защите больных от стрессорных воздействий и нормализации гемодинамики и волемии, более благоприятному течению ожоговой токсемии. Сеансы лазерного облучения уменьшают ПСС, повышают УО, МРЛЖ, снижают тахикардию и ПМО2 , что наиболее заметно в период ОШ, а в период токсемии его влияние на показатели гемодинамики несущественно.

Все выше приведенные исследования были косвенным доказательством антистрессорного эффекта сочетанного применения СПАП и ВЛОК. Прямым подтверждением данного свойства является анализ изменений функций некоторых нейроэндокринных систем.

 

Ожоговая травма вызывает резкую стимуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочнчниковой системы, о чем свидетельствует повышение адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови больных в 4,4 раза, кортизола – в 5,9-6,5 раза. Несмотря на проведение стандартных противошоковых мероприятий, концентрация кортизола снижается медленно, и к концу первых суток в 5,2 раза, а в период токсемии в 3,3-1,5 раза выше нормы. После 21 суток отмечается снижение его уровня на 47% по сравнению с нормой. На фоне применения экзогенных гормонов (гидрокортизона) у тяжело обожженных наблюдалось угнетение выработки АКТГ максимально на 3-5 сутки, где его концентрация в 2-1,6 раза меньше нижней границе нормы. Нормализация уровня АКТГ у больных контрольной группы наступают на 21 сутки.

Сочетанное применение СПАП и ВЛОК позволило уменьшить выраженность гиперергической реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что проявлялось в снижении концентрации кортизола к концу первых суток в 2,1 раза по сравнению с контрольной группой, а в период токсемии его уровень был на 10-41% ниже, чем в контрольной группе. У больных исследуемой группы не наблюдалось угнетения выработки АКТГ и в период токсемии его концентрация превышала норму на 30-40%.

 

Изучение гипоталамо-тиреоидной системы также показало резкую стимуляцию ее в первые часы после травмы, где концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в крови превышала норму в 4,1-4,2 раза, трийодтиронина – в 1,6-1,5 и тироксина – в 2,5 раза. На фоне стандартной терапии концентрация ТТГ крови снижалась медленно и к концу первых суток по третьи сутки она была в 3,1-2,7 раза выше нормы, а после 14 суток отмечалось даже некоторое угнетение его выработки, где дефицит ТТГ составил 16,4%. Концентрация тироксина к концу первых суток незначительно превышала норму, а на 7-21 сутки отмечалось ее снижение на 27-52,1% по сравнению с нормой. На фоне неуклонного снижения концентрации тироксина наблюдалась тенденция к повышению уровня трийодтиронина, что очевидно связано с конверсией тироксина в трийодтиронин, и на протяжении всего исследования его концентрация превышала норму в 1,6-2 раза.

 

В исследуемой группе снижение чрезмерной выработки ТТГ и трийодтиронина происходило быстрее. Так, к концу первых суток концентрация ТТГ была на 65% и трийодтиронина на 39% ниже, чем в контрольной группе. В период токсемии уровень этих гормонов несколько превышал норму (трийодтиронина на 15-17% и ТТГ на 26-22%), нормализуясь на 14 сутки. Нормализация уровня тироксина наступала на 3 сутки.

 

Гиперстимуляция функции поджелудочной железы в период ОШ проявлялась повышением уровня С-пептида крови в 3-3,3 раза и инсулина в 4,6-4,7 раза. В период токсемии концентрация этих гормонов постепенно снижалась, оставалась выше нормы С-пептида в 1,7-2,2 и инсулина в 1,5-2,2 раза. После 21 суток отмечалось снижение уровня инсулина на 25% и С-пептида на 17% по сравнению с нормой. В исследуемой группе концентрация инсулина в период токсемии была на 34-49% и С-пептида на 33-70% ниже, чем в контрольной группе, нормализуясь на 21 сутки.

 

Гиперфункция нейроэндокринных систем, резкое повышение глюкокортикостероидов в крови больных оказывало иммунодепрессивное действие. Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы в настоящее время рассматривается как фактор риска и причина развития послеожогового сепсиса, который, в свою очередь, является главной причиной осложнений и смертности (75%) при ожоговой болезни (Germann G et all.,1993г.).

 

В первые часы после ожоговой травмы происходит кратковременное повышение количества Т-общих лимфоцитов на 25-32%, Т-хелперов – на 34-30% и Т-супрессоров – на 15-34%, что очевидно связано с выбросом иммунных клеток в ответ на гиперегическую стрессорную реакцию. В период токсемии количество Т-хелперов у больных контрольной группы резко снижается и на 3-10 сутки оно на 79-60% ниже нормы, нормализуясь на 21 сутки. Концентрация Т-общих лимфоцитов снижается максимально на 5 сутки, где она на 39% ниже нормы за счет глубокого дефицита Т-хелперов. В период острой токсемии (7-14 сутки) количество Т-общих лимфоцитов на 7-8% превышало норму, что вызвано возрастанием количества Т-супрессоров, при сохраняющейся недостаточности Т-хелперов. Нормализация Т-общих лимфоцитов наступала на 28 сутки. Концентрация Т-супрессоров в контрольной группе к моменту выхода из шока (3 сутки) резко возрастает и на 78% выше нормы, нормализуясь на 5 сутки. По мере нарастания эндотоксикоза количество Т-супрессоров вновь увеличивалось и на 7-14 сутки оно на 105-50% превышало норму, нормализуясь на 21 сутки.

 

Применение СПАП и ВЛОК позволило уменьшить выраженность неблагоприятных сдвигов клеточного иммунитета и нормализовать его в более ранние сроки. Так, в исследуемой группе дефицит Т-общих лимфоцитов и Т-хелперов в период токсемии был менее выраженным, чем в контрольной группе. Нормализация количества Т-общих лимфоцитов наступала на 10 сутки, а Т-хелперов на 14 сутки. Концентрация Т-супрессоров в исследуемой группе на 3-5 сутки незначительно (на 12,5-18,7%) превышала норму и нормализовалась на 7 сутки.

 

Соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам у больных контрольной группы в период токсемии было на 88,5-80% ниже нормы и нормализовалось на 28 сутки. По нашим наблюдениям снижение этого показателя ниже 0,7 является прогностически неблагоприятным признаком и предшествует возникновению гнойно-септических осложнений, снижению процессов репарации и лизису кожных трансплантатов.

В исследуемой группе соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам на 3-5 сутки было на 51-23% выше, чем в контрольной группе и на 7 сутки достигало нижней границы нормы.

 

Ожоговая травма так же вызывала депрессию гуморального иммунитета. При поступлении у больных контрольной группы наблюдалось снижение концентрации IgG, который участвует в антибактериальной защите, на 52%, а в период токсемии – на 66,1-72,2% по сравнению со средней нормальной величиной и достигало физиологической нормы на 35 сутки. Дефицит IgE в период ОШ составил 75-74,5% , а по мере нарастания токсемии его концентрация резко возрастала, максимально на 10-14 сутки, где она была в 2,5-3 раза выше нормы, нормализуясь на 35 сутки.

 

В исследуемой группе концентрация IgG на 1-7 сутки была на 58-27% ниже нормы и возвращалась в пределы физиологической нормы на 10 сутки. Концентрация IgE в период ОШ была на 65-72,8% ниже нормы и нормализовалась на 5 сутки.

 

Концентрация IgA в контрольной группе на протяжении ОШ и токсемии была на 73-80%, а IgM на 40-60% ниже нормы и нормализовалась после 35 суток. В исследуемой группе уровень IgA с 1 по 7 сутки был на 71-47% ниже средней нормы, нормализуясь на 14 сутки. Концентрация IgM в исследуемой группе при поступлении была на 31% ниже нормы, нормализовалась на 3-5 сутки, а с 7 по 35 день превышала среднюю норму на 29-33%, оставаясь в пределах физиологической нормы. Нормализация IgM наступала после 35 суток.

 

Уменьшение депрессии клеточного и гуморального иммунитета в условиях применения ВЛОК и СПАП способствовало повышению резистентности обожженных к инфекционному агенту, снижению числа гнойно-септических осложнений с 70,5% до 44%. Однако процент осложнений и летальность от сепсиса остаются высокими.Это определяет поиск новых методов иммунокоррекции.

 

 Весьма перспективным является использование средств, непосредственно влияющих на иммунную реактивность. (Долгушин И.И., Эберт Л.Л., 1989 г.). Однако, известно, что опыт традиционных способов применения иммунокорректоров оказался недостаточно эффективным (Долгушин И.И.1989г., Kagan R.G.,1989). Мы попытались использовать с лечебной целью аутологичные клетки-регуляторы иммунной системы, воздействуя на них иммуноактивным препаратом экстракорпорально. В качестве иммунокорректора выбрали синтетический аналог препаратов тимуса – иммунофан, который представляет собой гексапептид, содержащий естественные аминокислотные остатки.

 

Было проведено 25 сеансов экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) иммунофаном у 20 пациентов с ожоговой болезнью в стадии токсемии и септикотоксемии и площадью поражения 20-40%. В ходе исследования проводился мониторинг показателей красной и белой крови, биохимических и гемодинамических показателей. Иммунологический статус определялся методом проточной цитофлюориметрии.

 

Донорская кровь забиралась через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта использовался гепарин из расчета 25 ЕД./мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугировали 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузировали. В стерильный флакон собирали лейкоцитарную пленку и разводили раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и Средой 199 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному. Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляли иммунофан 75-125 мкг на 1х10 лейкоцитов: полученный раствор инкубировали 90 минут при Т 37 градусов, затем повторно центрифугировали 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляли раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывали 3 раза стерильным физ. раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводили NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливали больному.

 

Проведенные исследования позволили количественно оценить численность клеток различных классов и субпопуляций иммунной системы исследуемых больных, определить уровень экспрессии функционально активных антигенов гистосовместимости (HLA-DR-AГ) на поверхности мембран этих клеток до и после проведения ЭИФТ.

 

Установлено, что исходный уровень состояния иммунной системы у больных в стадии токсемии и септикотоксемии с ожогами 20-40% сопровождается значительными сдвигами иммунологических показателей: количество Т-лимфоцитов по сравнению с нормой было снижено в 1,5 раза, Т-хелперов-в 1,6 раз, В-лимфоцитов – в 2,7 раз, причем соотношение основных субпопуляций Т-клеток было нарушено и смещено в сторону преобладания Т-супрессоров (рис.1). Такое угнетение Т и В звена иммунной системы свидетельствует о наличии у ожоговых больных вторичного иммунодефицита.

 

После проведения ЭИФТ количество Т-лимфоцитов по сравнению с исходным уровнем увеличивалось в 1,3 раза, Т-супрессоров снижалось в 1,4 раза, В-лимфоцитов повышалось в 1,8 раз, что приближалось к нижней границе нормы.

 

После экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном численность и активность естественных киллеров (NK-клеток) увеличивалась на 14,3%, что свидетельствовало об активации процессов созревания и дифференцировки клеток иммунной системы, и наблюдалась тенденция к снижению нулевых клеток (О-клеток) за счет преобразования их в Т-клетки. Это вело к улучшению процессов распознавания патогенных микроорганизмов, усилению биосинтеза белка иммунологически активных цитокинов, о чем косвенно можно судить по проявлению цитокиновых эффектов (повышение температуры тела на 0,5-1,0 С, увеличение ЧСС на 10-20 ударов в минуту, ЧДД-на 5-7 в минуту в течение 2-3 часов после ЭИФТ), что приводило в конечном итоге к повышению резистентности организма.

 

Нормальное соотношение клеток основных субпопуляций Т-звена, обеспечивающих эффективную работу иммунной системы, отражает иммунорегуляторный индекс (ИРИ), который в норме равен 1,2-1,8. Исходный уровень ИРИ у исследуемых больных составил 0,8 за счет преобладания субпопуляций Т-клеток со свойствами Т-супрессоров и киллеров. После обработки клеток иммунофаном ИРИ увеличивался до 1,5 и нормализовался. Таким образом, одним из эффектов иммунофана является сдвиг функциональной активности иммунной системы в сторону преобладания клеток, выполняющих хелперную функцию.

 

Многочисленными исследованиями продемонстрировано наличие HLA-DR-АГ на поверхности иммунокомпетентных клеток. Их функциональная значимость определяется в процессах реализации регуляторных функций иммунокомпетентными клетками и распознавании различных антигенов.

 

Имеются сообщения о связи функциональной активности клеток иммунной системы с уровнем экспрессии антигенов гистосовместимости на поверхности мембран этих клеток. Установлено, что с повышением функциональной активности лимфоцитов наблюдаются процессы усиления синтеза HLA-DR-АГ.

 

Применение метода проточной цитофлюориметрии позволило определить уровень функционально активных DR молекул на поверхности мембран Т-лимфоцитов. До ЭИФТ численность Т-клеток, экспрессирующих эти рецепторы, составила 18%. После применения методики численность возрастала до 23%.

 

После ожоговой травмы происходит изменение концентрации иммуноглобулинов(Ig), которая зависит не только от активности антителсинтезирующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, отека, выхода в тканевое депо. Снижение содержания иммуноглобулинов после травмы отчасти связано с их распадом вследствие повышенной активности протеолитических ферментов, перекисного окисления липидов. Иммуноглобулины осуществляют в основном противомикробную защиту. Поэтому, их снижение приводит к развитию бактериальных и септических осложнений.

 

 

ЭИФТ активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез иммуноглобулинов (рис.2). По сравнению с исходным уровнем IgG увеличиваются в 1,5 раза, IgM – в 1,3 раза, IgA – в 1,2 раза. Увеличение этих показателей свидетельствует об активации и усилении противомикробного иммунитета.

 

Клинический анализ крови у исследуемых пациентов показал, что изменения со стороны белой крови характеризуются лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, умеренной лейкопенией. Это говорит о том, что в периферической крови повышено число юных, недифференцированных клеток, которые функционально неактивны и на фоне лейкопении не могут адекватно реагировать на ожоговую травму. ЭИФТ способствует дозреванию и дифференцировке клеток иммунной системы: абсолютное число лейкоцитов увеличивалось в 1,2 раза, сегментоядерных клеток – в 1,2 раза, лимфоцитов – в 1,5 раза. Наблюдалось также повышение моноцитов в 1,25 раза.

 

Ожоговая болезнь вызывает эндотоксическое поражение печени, что ведет к нарушению функций печени, основная из которых дезинтоксикационная. Функциональное состояние печени мы оценивали по показателям билирубина. Исходный уровень билирубина у исследуемых больных составлял 26 ммоль/л. После проведения ЭИФТ с иммунофаном билирубинемия уменьшалась до 15 ммол/л . Это, очевидно, объясняется способностью иммунофана стабилизировать клеточную мембрану, структуру ДНК и снижать повреждающее действие свободно-радикальных соединений.

 

Важно отметить, что после ЭИФТ циркулирующие иммунные комплексы снижались в 2 раза и ни у одного из исследуемых больных не было септических осложнений.

 

Таким образом, ЭИФТ с иммунофаном способствует дозреванию и дифференцировке клеток иммунной системы, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез иммуноглобулинов, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, повышает устойчивость организма тяжелообожженных к бактериальным и септическим осложнениям.

 

Иммунологическая коррекция медиаторов сепсиса – новый подход к сокращению смертности (K.J.Gorelick, H.Cheml, 1991). Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса организма рассматривается в последнее время как причина и как следствие тяжелой гнойной инфекции и сепсиса (С.М.Юдина с соавт., 1995). Стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический сдвиг микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток организма, которые попадают в кровь после взаимодействия этих клеток с микроорганизмами. Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, суть этой реакции не зависит от природы стимула: одинаковы ответы организма на инвазию гр(+) и гр(-) флоры, вирусов, медиаторов воспаления без наличия инфекционного процесса (C.S.Deutchman et al., 1987; H.R.Michie et al., 1988). Экспериментальная инфузия фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2) и фактора активации тромбоцитов (PAF) вызывает не только физиологические изменения, свойственные сепсису, но и серию тяжелых нарушений функций органов (R.Busse, A.Mulsch, 1990; C.A.Dinarello, 1988; J.D.Schulier et al., 1988; B.O.Anderson et al., 1991). По современным представлениям, синдром полиорганной недостаточности (ПОН) является следствием не неконтролируемой инфекции, а генерализованного воспаления, то есть его основным стимулом является не бурная пролиферация бактерий, а бурная реакция организма, причем часто в виде септического состояния, не сопровождающегося наличием очага инфекции или септицемией (Р.Н.Лебедева, Т.В.Полуторнова, 1995).С учетом этого предложен термин «синдром системной воспалительной реакции» (ACCP/SCCM. Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF.-Chicago, 1991).

 

Медиаторы класса цитокинов имеют решающее патофизиологическое значение у септических больных в критическом состоянии (A.E.Baue, 1990). Обнаружено и описано более 100 цитокинов (V.A.Najjar, 1983). Среди них TNF и ИЛ-1 являются наиболее значимыми в развитии септических реакций и ПОН (J.G.Cannon et al., 1990). Координация между иммунной и нейроэндокринной системами двусторонняя, с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарной системы (V.Baracos et al., 1983). ИЛ-1 стимулирует выброс различных центральных и периферических гормонов, в том числе и кортикотропин-релизинг фактора (R.D.Berg et al., 1979; F.Berkenbosch et al., 1987; M.S.Roh et al., 1987; R.Sapolsky et al., 1987). ИЛ-2 способен восстанавливать иммунологическую реактивность, подавленную глюкокортикоидами (А.С.Симбирцева с соавт., 1989). Он является неотъемлемым компонентом иммунной системы, участвует в активации, поддержании этой системы и в координации функционирования её основных элементов. Под влиянием ИЛ-2 возникают количественные и качественные изменения в иммунной системе, приводящие к усилению и ускорению иммунного ответа на воздействие патогенных факторов.

 

С учетом сказанного, проведено изучение эффективности инфузии РОНКОЛЕЙКИНА (рекомбинантного ИЛ-2) у ожоговых больных в стадии септикотоксемии с ожогами Ш А,Б, площадью 30-50%. Препарат вводился внутривенно капельно по 1 млн.ЕД на 400 мл раствора NaCl 0,9% в течение 4-6 часов. Повторная инфузия осуществлялась через 3 суток. Проведенные исследования позволили количественно оценить численность клеток различных классов и субпопуляций иммунной системы ожоговых больных.

 

Через сутки после первой инфузии ронколейкина общее количество Т-лимфоцитов по сравнению с исходным уровнем возросло незначительно. При этом Т-хелперы возрастали на 13%, а Т-супрессоры снижались на 27,6%, что отражает ИРИ, который на 56,4% превышал исходный показатель и приближался к норме. Концентрация IgG в это время возрастала на 32,2%, а IgM – на 7,7% по сравнению с исходной, уровень IgA не изменялся. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) снижались на 50,2%, а антителобляшкообразующие клетки (АБОК) – на 58%.

 

После второй инфузии ронколейкина через сутки Т-лимфоциты возрастали на 15,8%, Т-супрессоры снижались на 39,1% по сравнению с исходными данными, а Т-хелперы возвращались к первоначальным значениям. При этом ИРИ находился в пределах нормы. IgA снижались на 60,7%, IgG увеличивались на 27,9%, а IgM – на 30,8% по сравнению с исходными величинами. Происходило снижение ЦИК на 26,1% и они возвращались в пределы нормы, АБОК уменьшались на 40%.

 

Показатели клинического анализа крови после инфузий ронколейкина изменялись следующим образом. Уровень гемоглобина существенно не менялся. На третьи сутки после первой инфузии лейкоцитоз увеличился на 20,9%, при этом отмечено увеличение палочкоядерных и уменьшение сегментоядерных форм.В это же время отмечено увеличение числа лимфоцитов на 33,3% и уменьшение СОЭ на 23,4%.

 

Таким образом, использование ронколейкина приводит к увеличению общего количества лимфоцитов, Т-клеток, IgG и IgM, снижению числа клеток со свойствами супрессоров, уменьшению ЦИК и АБОК, нормализации ИРИ.

 

Острая ожоговая токсемия характеризуется появлением в крови пострадавших массы биологически активных веществ: медиаторов повреждения и воспаления (лейкотоксины, протеазы, брадикинин, гистамин, простогландины и др.), ненасыщенных жирных кислот (арахидоновой и др.), молекул средней массы, ЦИК, продуктов перекисного окисления липидов. В связи с этим в организме обожженных развиваются тяжелые нарушения: расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, мембранная патология, гипоксия, нарушения КОР, полиорганная недостаточность (ПОН) и т.д.

 

Общепринятая терапия, включающая в себя водную нагрузку, эфферентные методы детоксикации (ЭМД) (плазмаферез, гемосорбция и др.) и посиндромное лечение, не всегда дает положительные результаты. Об этом свидетельствует сложность и продолжительность лечения, высокая летальность, которая в фазе острой ожоговой токсемии (ООТ) достигает 40-60% (В.В.Азолов с соавт., 1990; Б.С.Вихрев с соав., 1983).

 

Исходя из сказанного, для успешного лечения данной категории больных необходима комплексная патогенетически обоснованная в зависимости от тяжести эндотоксикоза (ЭТ) интенсивная терапия. На наш взгляд, целесообразно в интенсивной терапии совместное использование стресс-протекторных препаратов, адаптагенов, дезагрегантов и ЭМД (плазмаферез (ПФ), непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови и плазмы).

 

Клинические наблюдения и исследования проведены у тяжелообожженных с различной степенью ЭТ. Контрольную группу составили ожоговые больные, которым применяли общепринятую терапию. Исследуемую группу составили больные, которым проводилась предлагаемая методика с использованием СПАП, ВЛОК и плазмафереза с НЭХО крови и плазмы гипохлоритом натрия. Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 82 лет. Среди обожженных преобладали мужчины. Больные обоих групп были сопоставимы по полу, возрасту, площади и степени тяжести ожоговых поражений. После окончания ОШ (1-3сутки) тяжелообожженные обеих групп были распределены в зависимости от степени тяжести ЭТ, которую определяли по предложенной нами схеме (табл.1).

 

Таблица №1.

Степень тяжести эндогенной интоксикации при ожоговой болезни.

 

Критерий

 

1 балл

2 балла

3 балла

Токсическая

энцефалопатия

вялый, адинамичный

психоз

делирий

Цвет

 кожных покровов

Обычный

бледный

мраморный

Влажность

 кожных покровов

Обычная

влажная теплая

влажная

 холодная

ЧДД (в мин.)

до 20

20-30

более 30

ЧСС (уд. в мин.)

 

до 110

110-130

более 130

Артериальное давление

Стабильное

+20 мм.рт.ст.

-20 мм.рт.ст.

Центральное

 венозное

 давление

 

30-50 мм.вод.ст.

 

50-100 мм.вод.ст.

более

100мм.вод.ст.,

 менее

30мм.вод.ст.

Перистальтика

 кишечника

Вялая

отсутствует

отсутствует

Диурез

50 мл/час

30-50 мл/час

менее

 30 мл/час

ЛИИ

1,5-5,0

5,0-8,5

более 8,5

МСМ

0,250-0,300

0,300-0,500

более 0,500

ЦИК

100-300

300-500

более 500

 

Эндотоксикоз:

I степени – 6-17 баллов;

II степени – 18-29 баллов;

III степени – более 29 баллов.

 

Ожоговая травма, а в дальнейшем ЭТ вызывают нарушения центральной, периферической гемодинамики и волемии, что проявляется снижением УО, тахикардией, повышением ПМО2 понижением ПСС, АД и МРЛЖ.. Несмотря на ИТТ, у больных контрольной группы не купируется полностью гиповолемия и сохраняется дефицит ГО до 35 суток.

 

Использование у больных исследуемой группы стресс-протекторных препаратов (клофелин, пентамин) не вызывало гипотонии, а способствовало скорейшей нормализации АД. Это происходило, в основном, за счет оптимизации ОЦК, ОЦП, ГО, УО.

 

На фоне сочетанного использования СПАП и ВЛОК в исследуемой группе у больных с ЭТ-I концентрация молекул средней массы (МСМ) превышала норму в 1 сутки на 13,3% и была выше, чем в контрольной группе на 5,6%. Такой результат мы связываем с тем, что в этой группе быстрее восстанавливается кровообращение и идет более интенсивное вымывание токсических веществ из тканей и зоны микроциркуляции, чем в контроле. Нормализация гемодинамики и почасового диуреза способствовала быстрому снижению уровня МСМ и возвращению в пределы физиологических колебаний на 5 сутки.

 

Сходную картину мы наблюдали у больных в исследуемой группе с ЭТ-II. В 1 сутки концентрация МСМ на 37,6% была выше, чем в контрольной группе. Сочетанное использование предлагаемой методики и ПФ (в 1-3 сутки) позволило на 5 сутки нормализовать исследуемый показатель. Некоторое увеличение (на 11,7% от нормы) концентрации МСМ на 7 сутки на фоне проводимой терапии купировалось к 10 суткам.

 

Применение ПФ в фазе ОШ после стабилизации гемодинамики (через 12-24 часа после травмы) в сочетании со СПАП и ВЛОК у больных с ЭТ-III позволило удержать уровень МСМ с 5 суток на 29,2-47,1% ниже, чем в контрольной группе, и нормализовать к 14 суткам.

 

При всех степенях ЭТ, несмотря на более значительный подъем уровня МСМ в первые три дня, применение СПАП и ВЛОК позволяло предупредить ухудшение параметров гемодинамики, волемии, газообмена и метаболизма.

 

В последние годы в печати появляется все больше данных об информативности показателя циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) для определения степени эндогенной интоксикации (Киреев С.С. с соавт., 1991). Авторы этих статей основываются на том, что большую роль в патогенезе ООТ играют аутоиммунные процессы. Наши исследования показали, что ожоговая травма приводит к увеличению ЦИК в первые часы с момента травмы в 2,5-5,5 раза по сравнению с верхней границей нормы, при этом увеличение концентрации ЦИК было пропорционально тяжести ЭТ.

 

Включение в интенсивную терапию тяжело обожженных с ЭТ-I СПАП и ВЛОК позволило уменьшить количество ЦИК на 5-30,8% по сравнению с контрольной группой и вернуть в пределы нормы к 14 суткам.

 

В сочетании с ПФ предлагаемая терапия снижала концентрацию ЦИК у больных с ЭТ-II в пик ожоговой токсемии (5-7 сутки) на 76,9-43,3% и предупреждала повторный подъем на 10-14 сутки. В эти дни количество ЦИК в исследуемой группе было ниже контроля на 36,4-67,1%, вследствие чего в исследуемой группе создавались благоприятные условия для аутодермопластики и приживления аутодермотрансплантатов. К 21 суткам концентрация ЦИК приближалась к верхней границе нормы.

 

Совместное использование СПАП, ВЛОК и программированного ПФ в исследуемой группе с ЭТ-III позволило с 1-14 сутки снизить количество ЦИК на 32,7-61,9% по сравнению с контрольной группой и нормализовать этот показатель к 21 суткам.

 

Внедрение в практику методик определения концентрации МСМ и количества ЦИК отодвинуло на второй план подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). На наш взгляд, это не совсем правильно. Проведенные исследования показали, что по исходному значению ЛИИ и его динамике в течение суток можно прогнозировать тяжесть ЭТ. Так, у больных контрольной и исследуемой групп с ЭТ-I в первые сутки ЛИИ не превышал 5 усл.ед. Утяжеление травмы в обеих группах привело к увеличению ЛИИ в 1,5-2 раза на том же этапе, что соответствовало в дальнейшем ЭТ-II (ЛИИ-5-8,5 усл.ед.). У тех больных, у которых ЛИИ повышался более 8,5 усл.ед., в обеих группах развивался ЭТ-III. В период ООТ (3-7 сутки) ЛИИ во всех группах снижался – превышал верхнюю границу нормы в 1,5-2,5 раза. Диагностические и прогностические возможности ЛИИ проявились на III этапе ОБ. ЛИИ у больных с ЭТ-I с 3-21 сутки не превышал верхней границы нормы в 1,5-2,5 раза и нормализовался к концу лечения. Повышение ЛИИ не более, чем в 2,5 раза не сопровождалось развитием септических осложнений. В контроле у больных с ЭТ-II на 10 сутки отмечалось резкое повышение ЛИИ в 6 раз по сравнению с верхней границей нормы. ЛИИ уменьшился только к концу лечения, но превышал верхнюю физиологическую границу в 2,5 раза. Еще большее повышение в 8,6-9,6 раза на 10-21 сутки наблюдалось у больных контрольной группы с ЭТ-III. Значительное нарастание ЛИИ было связано с развитием септических осложнений, причем у некоторых больных ЛИИ повышался раньше, чем появлялись другие лабораторные или клинические признаки сепсиса.

 

Использование СПАП в сочетании с ЭМД позволило значительно снизить количество септических осложнений у тяжелообожженных, поэтому ЛИИ у больных с ЭТ-I в период токсемии (на 3-10 день) не превышал верхней границы нормы в 1,1-1.9 раза и нормализовался к 14 суткам. ЛИИ у больных с ЭТ-II был лишь в 1.5-2,5 раза выше нормы и нормализовался к 35 дню. Высокие цифры ЛИИ у больных исследуемой группы с ЭТ-III (которые, однако, были ниже, чем в контроле в 2-2,5 раза) мы связываем с тем, что большинство тяжелообожженных было с глубокими ожогами более 50% поверхности тела и имели септические осложнения.

 

Исследования газообмена показали, что даже при невысокой степени ЭТ возникают значительные и длительные нарушения кислородного баланса у ожоговых больных. При ЭТ-II и III продолжается дальнейшее ухудшение кислородного баланса, особенно выраженное на уровне утилизации кислорода тканями.

 

В исследуемой группе значения тахипноэ у больных с ЭТ-I были менее выражены, чем в контроле, превышали норму только на 12,2-35,5% и нормализовались к 21 суткам. В пик токсемии ЧДД у больных исследуемой группы была ниже, чем в контрольной группе на 17.0-20,2%. Коэффициент утилизации О2 тканями (ExO2) на 1 и 5 сутки превышал норму на 25.6% и 30,4%, на остальных этапах достоверно не менялся. Это указывало на хорошую утилизацию О2 тканями и ликвидацию их гипоксии уже через 1 сутки после поступления. У больных исследуемой группы с ЭТ-II показатели ЧДД были ниже, чем в контроле на 10,7-20,8%. ExO2 превышал норму на 22.7-29,7% до 7 суток и был больше, чем в контрольной группе на 83,1-280,7%. Обширная ожоговая травма (более 40%), депонирование и агрегация эритроцитов резко снизили транспортную функцию крови у больных контрольной и исследуемой групп с ЭТ-III. Использование СПАП и ВЛОК в исследуемой группе позволило поддерживать в течение первых 10 дней хорошую утилизацию кислорода тканями: ExO2 – на 21.6-29,3% выше нормы. К сожалению, большой процент глубоких ожогов не позволил провести адекватную аутодермопластику у многих больных, что повлекло на последующих этапах развитие ожогового истощения и ПОН, в том числе и ОДН.

 

Анализ данных КОР крови у больных с ЭТ-I показал, что у больных обеих групп в первые часы с момента травмы развивался метаболический ацидоз, который полностью компенсировался повышенной элиминацией СО2 легкими. Дефицит оснований при этом составлял в контроле 4,0-4,07 ммоль/л, в исследуемой группе – 3.95-4.1 ммоль/л. В артериальной крови больных контрольной группы компенсированный метаболический ацидоз сохранялся до 35 дня, за исключением 5 суток. На этом этапе происходила его субкомпенсация: pH=7,333, BE=-8,5 ммоль/л. В венозной крови на 1 сутки и в пик ООТ (5-7 сутки) метаболический ацидоз носил субкомпенсированный характер: рН=7.292-7.304, ВЕ=-3,9-6,0 ммоль/л. После 14 дня показатели КОР в венозной крови контрольной группы были в пределах нормы. Обращает на себя внимание тот факт, что в венозной крови дефицит оснований (1-5, 10 сутки ВЕ=-2,35-6.0 ммоль/л) был достоверно меньше (р<0,05), чем в артериальной крови (ВЕ=-4.0-8,5 ммоль/л). Это мы связываем с тем, что при развитии гипоксии ткани легких, она перестает утилизировать молочную кислоту и начинает ее продуцировать в кровь (Ю.А.Чурляев, А.Г.Афанасьев, 1994).

 

В исследуемой группе у больных с ЭТ-I на 1 сутки в артериальной крови сохранялся компенсированный метаболический ацидоз (дефицит оснований составил -2,98 ммоль/л). На остальных этапах ОБ показатели КОР как артериальной, так и венозной крови находились в физиологических пределах.

 

Утяжеление токсемии у больных с ЭТ-II в контроле вызывало субкомпенсированный метаболический ацидоз в 3-5 сутки: уменьшение рН<7,320, при нарастании дефицита оснований в артерии до -8,5-10,06 ммоль/л и в вене до -7,1-8,53 ммоль/л. Преобладание дефицита оснований в артериальной крови мы связываем с повреждением легочной ткани на фоне ОБ, о чем также свидетельствует развитие ОДН и большее количество осложнений со стороны легких у больных этой группы. По нашим наблюдениям, большее закисление артериальной крови являлось прогностическим признаком развития дистресс-синдрома у ожоговых больных. На других этапах исследования наблюдался компенсированный метаболический ацидоз в артерии, при ВЕ=-2,52-6,50 ммоль/л. Нормализация КОР наступала только на 35 день.

 

У больных исследуемой группы с ЭТ-II при поступлении наблюдался компенсированный метаболический ацидоз, дефицит оснований составлял – 3,9 ммоль/л и 4,66 ммоль/л соответственно в артерии и вене. Несмотря на то, что на отдельных этапах в артериальной крови у больных исследуемой группы наблюдался метаболический ацидоз: субкомпенсированный – 1 сутки (рН=7,341; ВЕ=-3,46 ммоль/л), компенсированный – 5 сутки (рН=7,388; ВЕ=-2,83 ммоль/л) – в дальнейшем эти показатели КОР достоверно не отличались от нормы. В венозной крови показатели КОР нормализовались уже на 1 сутки, что свидетельствовало об эффективности сочетанного применения СПАП, ВЛОК и ЭМД.

 

В период шока у больных с обширными ожогами и ЭТ-III в обеих группах в артериальной крови развивался субкомпенсированный метаболический ацидоз (рН=7,307 и 7,322; ВЕ=-7,34 ммоль/л и -7,10 ммоль/л), в венозной крови компенсированный метаболический ацидоз (рН=7,336 и 7,331; ВЕ=-4,08 ммоль/л и -4,46 ммоль/л). Интенсивная терапия, проводимая у тяжелообожженных контрольной группы, компенсировала метаболический ацидоз (за исключением 5 суток), однако это осуществлялось за счет значительного снижения РаСО2 (менее 30 мм. рт.ст.), что повлекло за собой развитие дыхательного алкалоза на 10 сутки (рН=7,451). В венозной крови на протяжении всех этапов исследования наблюдался субкомпенсированный метаболический ацидоз, а на 21 сутки развивалась декомпенсация (рН=7,217, ВЕ=-8,1, при этом РСО2 находилось в физиологических пределах нормы).

 

Сочетанное использование СПАП, ВЛОК и ЭМД позволило у пациентов исследуемой группы с ЭТ-III нормализовать суммарную реакцию крови в артерии и вене на 3-7 сутки. Сдвиги метаболического и дыхательного звена КОР в фазу ООТ были небольшими или не выходили за пределы нормы. Развитие гнойно-септических осложнений у больных привело к повторному нарушению КОР, развивался субкомпенсированный дыхательный алкалоз с метаболическим ацидозом на 21 сутки (рН=7,449, ВЕ=-6,5) и компенсированный метаболический ацидоз с дыхательным алкалозом на 35 сутки (рН=7,391, ВЕ=-8,3). В венозной крови больных исследуемой группы в отличие от контроля, на 21-35 сутки метаболический ацидоз не был декомпенсированным и оставался на уровне субкомпенсации (рН=7,281-7,288; ВЕ=-6,21-7,40 ммоль/л).

 

На фоне ожоговой травмы возникали значительные нарушения гемодинамики. Общепринятая терапия в контрольной группе не смогла быстро оптимизировать кровообращение и на этом фоне проведение ПЛАЗМОФЕРЕЗА (ПФ) у больных контрольной группы приводило к дальнейшему нарушению гемодинамики. Во время сеанса детоксикации после забора 696,7+_21,9 мл крови, несмотря на предварительную инфузию 783+_5,32 мл (коллоиды:кристаллоиды=1:1), наблюдалось снижение ОЦК на 17,5% по сравнению с исходной величиной, ОЦП – на 18,1% и ГО – на16,4%. Кроме того, у больных возникала кардиодепрессия: УО во время манипуляции уменьшался на 15,1%, у 5 больных отмечалась выраженная гипотония (менее 100 мм.рт.ст.), у 3 больных проявились симптомы отека легких. Возврат аутоэритроцитов и трансфузия донорской плазмы позволили вернуть к исходным величинам УО, ОЦК и ОЦП. Однако ГО был ниже первоначальной величины на 11,6%.

 

В исследуемой группе за 4 часа до ПФ внутримышечно вводили пентамин 5% – 0,5мл. Сеанс ВЛОК проводили за 30 мин до ПФ. Преднагрузку осуществляли коллоидами и кристаллоидами в соотношении 1:1 (776,0+_4,93мл). После преднагрузки вводили внутривенно пентамин 5мг. После эксфузии 781,0+_16,5 мл крови ОЦК, ОЦП, ГО снизились по сравнению с исходной величиной только на 11,9%. При этом УО повышался на 35%. Приведенные данные свидетельствовали, что забор крови у больных исследуемой группы не только не ухудшал показатели гемодинамики, а, напротив, оптимизировал и делал более экономичной работу сердца при одновременном улучшении периферического кровообращения, что способствовало более интенсивному удалению токсинов из организма. После ПФ показатели УО, ОЦП и ГО не отличались от исходных, а ОЦК возрастал на 6,8%. Применение ПФ в сочетании со СПАП и ВЛОК способствовало предупреждению такого грозного осложнения, как отек легких.

 

На фоне улучшения центральной и периферической гемодинамики повышалась эффективность ПФ у больных исследуемой группы. Так, концентрация МСМ снижалась на 36,9%, достигая нормы. Через сутки количество МСМ несколько повышалось относительно нормы (на 11,3%), но было в 1,5 раза ниже, чем в контроле. Количество ЦИК после манипуляций снижалось на 15,8%, через сутки оно несколько возрастало, но было ниже, чем в контрольной группе в 1,6 раза и существенно меньше исходной величины. ЛИИ после ПФ существенно не изменялся, однако через сутки уменьшался на 54% и приближался к верхней границе нормы.

 

Проведение методики ПЛАЗМОФЕРЕЗА С НЕПРЯМЫМ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИМ ОКИСЛЕНИЕМ (ПФ с НЭХО) крови и плазмы начинали: у больных с индексом Франка (ИФ)>130 после стабилизации гемодинамики еще в стадии ОШ; у тяжело обожженных в остальных группах при наличии ЭТ II-III степени.

 

Методика программированного ПФ с НЭХО крови и плазмы была применена у 30 больных с ЭТ-II-III и заключалась в следующем: на фоне использования СПАП и ВЛОК кровь забиралась во флаконы с гипохлоритом натрия в концентрации 300-600 мг/л, в соотношении гипохлорит натрия : кровь 1,0-0,5 мг на 10мл. Кровь центрифугировали 15 минут со скоростью 2000 об/мин. После этого плазму эксфузировали в стерильный флакон. Эритроциты после разведения дисолью 1:1 возвращали пациенту. В замен удаленной плазмы в том же количестве переливали донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (или протеин) – 30% от объема. В эксфузированную плазму вводили гипохлорит натрия в концентрации 900-1200 мг/л. Соотношение гипохлорит натрия : плазма = 2,0-1,0 мл:10 мл. После этого плазму охлаждали до +4, +6 градусов в условиях бытового холодильника с экспозицией от 2 до 16 часов. Затем плазму центрифугировали 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденный криогель удаляли, плазму замораживали в морозильной камере при t-14 градусов. Через сутки больному проводили следующий сеанс плазмафереза. Эксфузированную плазму возвращали размороженной аутоплазмой.

 

Перед ПФ с НЭХО концентрация МСМ в крови больных превышала норму на 75,9%, а ЦИК – на 451,4%. После обработки крови гипохлоритом натрия концентрация МСМ во флаконе снизилась на 52,8% по сравнению с исходным показателем и находилась в пределах нормы, а концентрация ЦИК снизилась на 42,2%. Отрицательных реакций на возврат аутоэритроцитов, обработанных гипохлоритом натрия, не отмечали. Концентрация МСМ и ЦИК в обработанной плазме не выходили за пределы нормальных колебаний. Сразу после 1 сеанса ПФ уровень МСМ в крови больных превышал нормальную величину на 12,8%, а ЦИК – на 334,4%. Через сутки у большинства пациентов (20) концентрация ЦИК была на 70,2% ниже исходной, а содержание МСМ не превышало границы нормы и в последующем лечение этих больных ограничилось консервативными методами.

 

У 10 тяжело обожженных концентрация МСМ через сутки после первого ПФ повышалась и им потребовался повторный сеанс ПФ с НЭХО. Утром до проведения манипуляции показатель МСМ превышал норму на 50,2%. После проведения ПФ производили возврат аутоплазмы, забранной при первом ПФ (обработанной методом НЭХО). Содержание ЦИК уменьшалось на 47,5%, концентрация МСМ снижалась на 44,7% и возвращалась к нормальным цифрам.

 

Таким образом, сочетание ПФ с НЭХО крови и плазмы не вызывает разрушения эритроцитов и электролитных нарушений, эффективно снижает концентрацию МСМ и ЦИК, обеспечивает восполнение белковых компонентов при необходимости повторных сеансов ПФ.

 

Тяжелая ожоговая травма закономерно вызывает комплекс патологических изменений внутренних органов, охватывающих практически все жизненно важные системы. Ее исход нередко определяется обратимостью органопатологических изменений и осложнений (А.Вихриев, 1981). Уже на ранних стадиях ожоговой болезни выявляется ряд патологических процессов, реализуемых на клеточном уровне и приводящих затем к тяжелой органной патологии, таких как истощение макроэргических соединений, блокада ферментов цикла Кребса и дыхательной цепи (А.В.Вальдман. 1973) и переориентации энергетических процессов на анаэробный путь. Возникают и длительно существуют расстройства систем микроциркуляции, как следствие стрессорной реакции, снижения ОЦК, а также прямого действия факторов ожоговой болезни на миокард и сосудодвигательный центр головного мозга, что приводит к еще большей гипоксии органов и тканей и замыканию порочного круга критического состояния организма. Временной фактор в этих условиях представляет чрезвычайную опасность (В.Рудковский с соавт., 1980). Все это, на наш взгляд, диктует необходимость включения органопротекторов в схему лечения тяжелообожженных с первых суток их поступления.

 

Имеются отрывочные данные о применении как органопротекторов милдроната, актовегина, цито-мака и даларгина в комплексной терапии нарушений мозгового и коронарного кровообращения (Е.И.Калинникова с соавт.,1988; И.И.Сахарчук, 1989), травматического и ожогового шока (И.П.Назаров с соавт.,1993; В.Д.Слепушкин с соавт., 1995). Данных о применении органопротектора инстенона у тяжело обожженных в доступной нам литературе найти не удалось.

 

ИНСТЕНОН – комбинированный препарат, содержащий в 1мл 5мг гексобендин-гидрохлорида, который, благодаря усилению действия аденозина приводит к биохимическим изменениям, способствующим нормализации ослабленной клеточной функции и улучшению кровоснабжения головного мозга и сердца. Вторая составная -этомиван (2мг в 1мл) стимулирует ретикулярную формацию, нормализуя различные мозговые функции и возбуждая центры регулирования кровообращения и дыхания. Третий компонент – этофиллин (50мг в 1мл) увеличивает по времени эффект гексобедина, повышает активность нервной клетки, обладает положительным инотропным и бронхорасширяющим действием. Ввиду оптимизации работы сердца, возбуждению центров дыхания и кровообращения, снятию центрального звена ангиоспазма логично было предположить положительное действие инстенона на гемодинамику и как следствие, улучшение перфузии органов и уменьшение тканевой гипоксии, являющейся важнейшим органоповреждающим фактором в патогенезе ожоговой болезни.

 

Инстенон применялся у больных в возрасте от 20 до 65 лет, получивших тяжелые термические ожоги (ИФ = 90-140), с первого дня поступления их в стационар. Препарат вводили внутривенно капельно со скоростью 0,02 мл/мин в дозе 2-4мл в сутки однократно в течение 20 дней. Больные, не получавшие инстенон, составили контрольную группу. Центральную и периферическую гемодинамику определяли по методу интегральной реографии тела (М.И.Тищенко) с использованием известных расчетных формул.

 

В ходе обработки результатов отмечены следующие закономерности. При поступлении УО у больных контрольной группы (КГ) и исследуемой группы (ИГ) был резко снижен (на 43 и 41% соответственно). В КГ в 1-5 день УО оставался ниже нормы на 30-40% и даже к 21 дню – на 23%. В ИГ на фоне введения инстенона динамика УО была значительно более благоприятной: в 1-3 день УО был меньше нормы только на 9-10%, на 5-7 день – на 12-15%, а к концу второй недели УО не отличался от нормы.

 

В КГ ЧСС в первые 7 дней превышала норму на 36-60% и даже к концу 3-й недели – на 43%. Несмотря на тахикардию, МОС в КГ был ниже нормы в 1-3 день на 16-30% с медленной нормализацией к концу 2-й недели. Ухудшение сердечной деятельности сопровождалось нарушениями периферического кровообращения с повышением ПСС в период ОШ на 35-43%, а в период ООТ – на 30-36%. Одновременно в первые 3 дня отмечено уменьшение МРЛЖ на 17-36%, а в фазу ООТ – ее увеличение на 19-29% и возрастание ПМО2 на 47-84% на протяжении всего исследования.

 

На фоне применения инстенона в 1-3 день ЧСС была выше нормы только на 15-20%, а в фазу ООТ – на 35-37% с нормализацией к 14 дню. МОС в первые 3 дня снижался на 11%, а в последующие дни не отличался от нормы. Ухудшений ПСС не отмечено во все дни наблюдения. МРЛЖ, сниженная при поступлении на 26%, нормализовалась уже к концу первых суток. ПМО2 увеличивалось на 34-35% только в 5-7 день, что было существенно меньше, чем в КГ.

 

Таким образом, в период шока и токсемии при тяжелой ожоговой травме отмечается уменьшение насосной функции миокарда и ухудшение периферического кровообращения со значительным увеличением потребности миокарда в кислороде. Включение в состав комплексной терапии ожоговой травмы инстенона позволяет существенно уменьшить и быстрее нормализовать показатели центральной и периферической гемодинамики у обожженных, что способствует предупреждению полиорганной недостаточности.

 

На основании сказанного выше, можно сделать вывод, что включение в алгоритм лечения обожженных методики сочетанного применения стресс-протекторных, адаптагенных и органопротекторных препаратов, ВЛОК, плазмафереза и НЭХО крови и плазмы, а также экстракорпоральной иммунофармакотерапии и ронколейкина обеспечивает адекватную защиту от чрезмерной стрессорной реакции, стабилизирует центральную и периферическую гемодинамику, улучшает показатели волемии, клеточного и гуморального иммунитета, кислородного и кислотно-основного балансов, снижает степень интоксикации и частоту гнойно-септических осложнений на 33%, общей летальности – в 2 раза, что позволяет рекомендовать ее применения в комплексном лечении тяжелообожженных.

 

Литература

 

Предыдущая глава    Следующая глава

Содержание монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх