Предыдущая глава Следующая глава
1.1.5. Профилактика послеоперационной гиперкоагуляции и тромбоэмболических осложнений методом пролонгированной адреноганглиоплегии
Проблема предупреждения и лечения нарушений свертываемости крови является актуальной в современной теоретической и клинической медицине, что обусловлено распространенностью тромбоэмболических поражений и их значительным ростом в последние годы. Тромбоэмболические осложнения занимают одно из первых мест среди послеоперационных осложнений. По сводным данным отечественных и иностранных авторов, приводимым Д.П.Павловским с соавт., частота послеоперационных осложнений в виде тромбозов и эмболий колеблется от 0,25 до 22,6 процента. В настоящее время тромбозы и эмболии занимают 2-3 место среди других послеоперационных осложнений и составляют от 14 до 23 процентов. Как причины летальных исходов они уступают первое место только перитониту и смертность от них по отношению ко всем умершим составляет 31,4 процента. Среди оперированных пожилых и старых людей тромбоэмболии встречаются в 11 раз чаще, а летальность от них в 12 раз выше, чем в возрасте до 60 лет (М.П.Постолов, В.П.Антипин).
Несмотря на попытки целенаправленной профилактики, в последние годы число тромбоэмболических осложнений увеличивается. В этой связи поиск эффективных методов предупреждения и лечения гиперкоагуляции крови и тромбоэмболических осложнений у оперированных больных является оправданным.
Изменение гемостаза у оперированных больных
Оперативные вмешательства создают много предпосылок для сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системах крови, которые носят рефлекторно-гуморальный характер (Г.А.Ловачева). Любое повреждение тканей и попадание продуктов их распада в кровь может вызывать внутрисосудистую коагуляцию. Операционная стимуляция симпатической нервной системы снижает объем циркулирующей плазмы, увеличивает вязкость и свертывающую способность крови (Н.Т.Терехов). Гиперкатехоламинемия и кортизонемия способствует выбросу из тромбоцитов АТФ, которая под действием клеточной АТФ-азы превращается в АДФ, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов, изменяя их физико-химические свойства. Гипокинезия и гиподинамия облегчают формирование предтромботического состояния. Для них характерно эмоциональное и функциональное напряжение симпатической нервной системы и связанная с этим гиперкоагуляция. Повышение свертываемости крови под действием глюкокортикоидов (концентрация которых резко увеличивается у оперированных больных) отмечают многие авторы (П.В.Сергеев с соавт. и др.).
В патогенезе нарушений свертываемости крови у оперированных больных принимают участие и многие другие факторы (кровопотеря, гипоксия, ацидоз, накопление молочной кислоты и др.).
Действие разнообразных патологических агентов на систему свертывания крови приводит к гиперкоагуляции и в определенных случаях вызывает образование множественных тромбов в микрососудах жизненно важных органов (Г.Селье, 1966). Внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и тромбоз является специфическими или неспецифическими компонентами различных по этиологии заболеваний. Операционная травма нарушает свертываемость крови в результате освобождения тромбопластина, активаторов плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакции симпато-адреналовой системы. В этих условиях защитной реакцией организма является гиперкоагуляция, которая сохраняется, как правило, до 5-6 дня после операции. Опасность тромбоза в послеоперационном периоде существует практически у каждого оперированного больного, особенно в первую неделю после операции.
Проведенные исследования показывает значительную роль внутрисосудистого свертывания крови в возникновении и развитии послеоперационных сердечно-легочных осложнений. Возникновению рассеянного внутрисосудистого свертывания крови способствует замедление капиллярного кровотока (артериальная гипотензия, вазоконстрикция, открытие артериовенозных шунтов, раскрытие многих капилляров) и попадение в кровь факторов свертывания (Г.М.Соловьев, Г.Г.Радзивил).
При определенных условиях гиперкоагуляция крови может переходить в гипокоагуляцию (тромбогеморрагический синдром, ДВС, коагулопатия потребления, геморрагический диатез и др.) и сопровождаться тяжелыми гоморрагиями (М.С.Мачабели; Б.А.Кудряшов; В.А.Люсов с соавт; Гардавей; Раби). Некоторые операционные осложнения, шок, перитонит, сепсис нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью.
В связи с тем, что лечение возникших тромбоэмболий далеко не всегда бывает успешным, многие авторы отдают предпочтение проведению профилактических (активный режим, нормализация микроциркуляции, кровообращения, дыхания, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и др.) и специфических (антигкоагулянты, фибринолитические средства) мероприятий (А.А.Суханов, В.А. Суханов; Д.П.Павловский; Д.Ф. Скрипниченко с соавт.). По мнению Г.М.Соловьева и Г.Г. Радзивила, при лечении нарушений свертываемости крови необходимо воздействовать на главные причины – гемодинамическую, гематологическую и реологическую.
В настоящее время в многочисленных последованиях доказана эффективность антикоагулянтной терапии в предупреждении послеоперационных тромбозов и эмболий. Она позволяет снижать число тромбоэмболий у оперированных больных до 0-1 процента (Д.П.Павловский с соавт.). Однако специфическая терапия антикоагулянтами по многим причинам сложна, требует постоянного контроля, дает значительное количество геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом – в 30-40 процентов случаев (Д.П.Павловский с соавт.; Пичлер с соавт.). По мнению Г.Селье, введение гепарина может вызвать тромбо-геморрагический синдром.
Следует также учитывать, что тромбоэмболические осложнения часто развиваются внезапно и это не позволяет в достаточной мере использовать современные методы диагностики и лечения. По мнению некоторых авторов, частота тромбоэмболических осложнений остается высокой, а 59-70 процентов всех тромбозов оканчивается эмболией легочной артерии. Смертельная тромбоэмболия легочной артерии возникает после операций на легких (по поводу рака) у 6-37 процентов больных (С.П.Свиридова).
Из сказанного выше следует, что, несмотря на достигнутые успехи, профилактика нарушений свертываемости крови у оперированных больных остается одной из важных проблем современной хирургии и анестезиологии-реаниматологии. В этой связи интересно было проследить влияние продленной умеренной ганглионарной блокады (ПУГБ) без гипотонии на состояние свертываемости крови у больных, подвергнутых оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.
Подробному анализу подвергнуты показатели гемостаза, количество и характер тромбоэмболических осложнений у 1420 больных, оперированных на органы брюшной полости, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Из них у 618 больных применялась продленная умеренная ганглионарная блокада без гипотонии и у 100 больных – продленная адреноганглиоблокада.
Методика продленной умеренной ганглионарной блокада без гипотонии
Для создания ПУГБ у большинства больных использовали ганглиолитик пентамин. У части больных применяли бензогексоний или ганглерон. Принципиальной разницы в действии этих ганглиолитиков мы не заметили, однако действие пентамина было более мягким и постоянным.
Первую дозу пентамина вводят больным внутримышечно за 30-40 минут до начала наркоза. Доза пентамина для первичного введения выбирается небольшой – 0,3-0,4 мг/кг (обычно 25 мг), ее вводят больным в палате, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками и антигистаминными средствами. Следует подчеркнуть необходимость и важность внутримышечного введения пентамина перед наркозом. Это, во-первых, является разрешающей дозой, создающей тахифилаксию к гипотензивному действию и выясняющей чувствительность больного к ганглиолитику. Во-вторых, это позволяет нивелировать влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринную систему и вагусного действия барбитуратов во время водного наркоза. В результате вводный наркоз и интубация протекают более гладко, с меньшими сдвигами со стороны микро- и макроциркуляции, других функций больных. Предупреждение стрессовой реакции с помощью ганглиолитиков в самом начале операционного периода позволяет избежать нарушения свертываемости крови у больных во время операции, что во многом предопределяет отсутствие неблагоприятных сдвигов гемостаза в послеоперационном периоде.
После индукции больного в наркоз, дополнительно, внутривенно вводят пентамин по 5-10 мг через каждые 5-15 минут до развития выраженного ганглионарного блока. Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая, теплая, розовая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции. Доза пентамина, вводимого за операцию варьирует от 30 до 150 мг в зависимости от чувствительности к нему больного и продолжительности операции.
В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглионарной блокады пентамин вводят внутримышечно или подкожно. Его введение начинают через несколько часов после окончания операции, когда уменьшается действие операционной дозы. В первые операционные сутки обычно делают 2-3 внутримышечные инъекции пентамина по 25 мг. В последующие 5-7 суток пентамин вводят 4 раза в день по 25 мг. При выборе дозы и частоты введения пентамина для создания ПУГБ учитывается тот факт, что пентамин в дозе 0,05-0,1 мг/кг уже обладает блокирующим эффектом (А.А.Шалимов, А.А.Шифрин; А.Грольман). Учитывается также, что действие ганглиоблокаторов продолжается до 4-6 часов и более (Ю.Д.Яцожинский, Н.С.Пенькова; Н.В.Лян, А.А.Тогайбаев). По мнению Б.Е. Вотчала, действие бензогексония длится 6-8 часов, еще более длительное время имеет пентамин, эффективный только при парентеральном введении. Наши наблюдения также показывают, что в послеоперационном периоде достаточно 3-4 введений пентамина по 25 мг, чтобы получить постоянный достаточный ганглионарный блок в течение суток.
В случае использования для ПУГБ ганглерона его доза такая же, как и пентамина. Доза бензогексония для ПУГБ составляет 1/2 пентамина.
Методика продленной адреноганглиоблокады без гипотонии
Для пролонгированной стресс-протекции можно использовать и сочетанное применение ганглиолитиков с а- и b-адренолитиками. В этом случае в премедикацию, наряду с пентамином (0,5 мл 5% раствора), включают внутримышечно а-адренолитик пирроксан (0,5 мл 1% раствора) и b-адреноблокатор обзидан (1 мл 0,1% раствора). В послеоперационном периоде пролонгированая адреноганглиоблокада (ПАГБ) пентамином, пирроксаном и обзиданом в указанных выше дозировках проводится внутримышечно (возможно смешивание в одном шприце) 3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Использование адреноганглиолитиков в таких небольших дозировках не вызывает артериальной гипотонии, но эффективно предупреждает гиперреакции нейроэндокринных систем оперированных больных (И.П.Назаров).
Влияние продленной умеренной адреноганглионарной блокады на свертываемость крови и количество тромбоэмболических осложнений у оперированных больных
Изучение коагуляционных свойств крови показало, что в первый день после операции у больных контрольной группы (без применения адреноганглиолитиков) отмечается достоверное укорочение времени кровотечения на 18 секунд по сравнению с дооперационным уровнем. Одновременно отмечается ускорение свертываемости крови: начало свертывания укорачивается на 84 секунды, а конец – на 89 секунд. Отмечается также достоверное увеличение протромбинового индекса с 96 до 104 процентов и тенденция к увеличению концентрации фибриногена. Все эти изменения свидетельствуют об усилении коагуляционных свойств крови у больных в первые сутки после операции.
На третьи сутки после операции гиперкоагуляционные свойства крови у больных контрольной группы еще более усиливаются и достигают максимума. При этом время кровотечения сокращается на 10 секунд, начало свертывания крови наступает на 98 секунд раньше, а конец свертывания на 119 секунд быстрее, чем в дооперационном периоде. Одновременно отмечается резкое возрастание концентрации фибриногена в крови – до 843 мг%, что превышает дооперационную величину более чем в два раза. Достоверно увеличивается также протромбиновый индекс и достигает 110 %. В этот же период у 7,4% больных отмечено появление продуктов деградации фибрина (ПДФ), как маркеров ДВС синдрома.
В последующем на 5-7 день после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных контрольной группы постепенно уменьшаются, но остаются более выраженными, чем до операции. Так, время кровотечения на 5-7 день после операции остается меньше исходной величины на 11-16 секунд, начало свертывания крови на 5 день наступает на 71 секунду раньше, а конец свертывания – на 72 секунды быстрее, чем до операции. На 7-й день после операции свертываемость крови приближается к исходным величинам. Концентрация фибриногена у больных на 5-7 день остается высокой и колеблется от 825 до 800 мг%. Протромбиновый индекс также достоверно выше исходной величины и составляет 109-107 %.
На 10 день после операции большинство изучаемых показателей гемостаза, за исключением фибриногена, приближаются к исходным. К выписке больных из стационара у них сохраняются признаки гиперкоагуляции. Свертываемость крови достоверно выше исходной величины, начало свертывания на 57 секунд быстрее, а конец свертывания на 49 секунд. Концентрация фибриногена в крови сохраняется высокой и на 26,2% превышает дооперационную величину. Время кровотечения и протромбиновый индекс достоверно не отличаются от исходных величин.
Приведенные выше данные свидетельствуют, что операционная травма и другие стрессовые воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови у больных в послеоперационном периоде. Наиболее выраженная гиперкоагуляция отмечается на 3-5 день после операции, в последующем она уменьшается, однако и к выписке больных из стационара не все показатели гемостаза достигают исходных величин. Неслучайно гиперкоагуляция крови у 2,3% больных в послеоперационном периоде сопровождалась тромбоэмболиями. При этом тромбозы и тромбофлебиты периферических вен, в которые проводили вливания различных растворов, мы учитывали. Тромбоэмболии легочной артерии отмечены у 0,16% больных, тромбоз мезентериальных сосудов – у 0,32%, тромбоз воротной вены – у 0,16%, инфаркт миокарда – у 1,68%. К тромбоэмболическим осложнениям мы отнесли и случаи послеоперационных инфарктов миокарда, причиной которых в подавляющем большинстве случаев является тромбоз коронарных артерий (Р.Н.Лебедева, Т.П.Юдина; Б.А.Денисенко с соавт.; Trigano, и др.).
Полученные нами результаты, свидетельствующие о развитии гиперкоагуляции у больных в послеоперационном периоде, совпадают с данными других авторов (А.И.Трегубенко; Г.М. Соловьев, Г.Г.Радзивил; Д.П. Павловский с соавт.; С.П. Свиридова; М.П.Постолов, В.П. Антипин; И.П.Назаров).
В отличие от больных контрольной группы, на фоне ПУГБ пентамином в послеоперационном периоде не отмечено достоверного укорочения времени кровотечения. Напротив, на 3-й и 5-й день после операции у них отмечается тенденция к удлинению времени кровотечения (на 2-12 секунд, однако этот сдвиг не достоверен (Р>0,05). В последующие дни после операции, до выписки больных из стационара достоверных изменений времени кровотечения также не отмечается.
Свертываемость крови больных на фоне ПУГБ также не претерпевает существенных изменений в послеоперационном периоде. Только на 10-й день после операции отмечается достоверное укорочение времени начала свертываемости крови – на 43 секунды по сравнению с исходной величиной. В остальные сроки наблюдения время начала и окончания свертываемости крови колеблется как в сторону увеличения, так и уменьшения, достоверно не отличаясь от исходных величин.
Протромбиновый индекс у больных на фоне ПУГБ без гипотонии в послеоперационном периоде достоверно не изменяется. Его колебания не превышают 2-3 процентов. Концентрация фибриногена в крови у больных исследуемой группы в первые 3 дня после операции существенно не отличается от исходной величины. В последующие дни, вплоть до выписки из стационара, наблюдается достоверное увеличение концентрации фибриногена до 506-620мг%.
Гиперфибриногенемия объясняется, по-видимому, как реакция организма в ответ на воспаление (Л.Г.Климацкая). Известно, что фибриноген крови играет защитную роль при воспалительных процессах в организме, вызванных различными этиологическими факторами (И.И.Котляров, А.Н.Помаскина). Повышение уровня фибриногена обеспечивается активизацией фибриногенообразовательной функции печени под влиянием веществ, вырабатываемых в воспалительном очаге (Тукадо, Окамото).
При сравнении концентрации фибриногена у больных контрольной и исследуемой групп, найдено, что его увеличение значительно меньше на фоне ПУГБ без гипотонии. Так, если на 3-7 день после операции у больных контрольной группы фибриноген увеличивается на 108,7-98,0% по сравнению с исходной величиной, то в исследуемой группе это увеличение составляет только 3,8-48,7 %.
Проведенные нами исследования говорят о благоприятном влиянии ПУГБ без гипотонии на коагуляционные свойства крови оперированных больных. Ганглиолитики, применяемые по предлагаемой методике, позволяют предупредить гиперкоагуляцию крови и уменьшить число тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32%. Выраженной гиперкоагуляции и осложнений, связанных с повышенной кровоточивостью у больных не наблюдается. Применение ПУГБ не сопровождается резкими сдвигами в коагулограмме, как это бывает при применении прямых или непрямых антикоагулянтов, и поэтому не требует обязательного строгого и постоянного контроля свертываемости крови.
Нами было изучено состояние гемостаза у 100 больных, которые для пролонгированой адреноганглиоблокады (ПАГБ) получали пентамин в сочетании с пирроксаном и обзиданом. У данных больных в послеоперационном периоде не отмечено достоверного укорочения времени кровотечения. Напротив, с первого дня у них наблюдалась тенденция к удлинению времени кровотечения, а на третий день этот показатель повышался на 11%. В последующие дни существенных изменений времени кровотечения не отмечалось. Несмотря на небольшое укорочение начала свертываемости крови в 1-5 день (на 12-24%), эти изменения были значительно менее выраженными, чем в контрольной группе. Окончание свертываемости крови удлинялось с 1 по 7 день на 9-19%, в остальные сроки этот показатель не отличался отисходной величины. Протромбиновый индекс с первого дня после операции был ниже исходного на 8,5-15,5%, концентрация фибриногена не отличалась от исходной величины. В последующие дни уровень фибриногена увеличивался на 13-46%. В данной группе ПДФ не обнаружены. Тромбоэмболических осложнений на фоне ПАГБ у больных не наблюдалось.
Полученные нами данные, подтверждают результаты исследований авторов, применявших ганглиолитики по другим методика. Так, А.В.Вальдман с соавт. указывают на благоприятное воздействие некоторых ганглиолитиков (пирилен, димеколин) на процессы свертывания крови – на усиление фибринолитической активности, уменьшение уровней фибриногена и протромбина. На удлинение тромбинового времени, снижение концентрации фибриногена, повышение фибринолитической и фибриногенолитической активности под влиянием ганглиолитика гигрония указывают М.А.Уманский с соавторами. Данные авторы полагают, что способность гигрония активизировать антисвертывающую систему крови не зависит от непосредственного воздействия его на систему гемостаза, а связано со снижением артериального давления. В наших исследованиях, показавших снижение коагуляционных свойств крови у больных в послеоперационном периоде под влиянием пентамина, артериальная гипотония не развивалась. Тем не менее, пентамин предупреждал повышение свертываемости крови у оперированных больных. Этот факт мы связываем с предупреждением пентамином гиперреакции симпато-адреналовой системы и надпочечников в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию. На увеличение свертываемости крови под влиянием симпато-адреналовой системы и кортикоидов указывают многие авторы (П.В.Сергеев с соавт.; Н.Т.Терехов).
Следует учитывать также тот факт, что предотвращение излишней реакции нейроэндокринной системы у больных под влиянием ПУГБ и ПАГБ без гипотонии позволяет значительно уменьшить и смягчить патологические сдвиги со стороны периферической и центральной гемодинамики, метаболизма и кислородного баланса, снизить количество осложнений в операционном и в послеоперационном периодах (И.П.Назаров с соавт.). Это, несомненно, положительно сказывается на гемостазе оперированных больных.
Выше приведенные данные говорят о том, что у больных, оперированных на органах брюшной полости, в послеоперационном периоде развивается гиперкоагуляция крови (максимально на 3-5 день), сопровождающаяся в 2,3% случаев развитием тромбоэмболических осложнений. Использование пролонгированой стресс-протекции ганглиолитиками и адреноблокаторами без гипотонии позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию и снизить число тромбоэмболических осложнений в 7 раз.
Возможные осложнения и противопоказания к применению продленной умеренной адреноганглионарной блокады
В отдельных случаях при применении ПУГБ и ПАГБ может развиваться артериальная гипотония ниже 80 мм рт. ст. Данные случаи гипотонии встречаются редко и наблюдаются в основном при наличии у больных выраженной гиповолемии или при сочетанном применении ганглиолитиков и других гипотензированных средств (дроперидол, папаверин, дибазол, тубарин, фторотан, раусидил и др.). Обычно артериальная гипотония может развиваться только на первые введения ганглиотиков (в операционной, когда больной находится под непрерывным наблюдением анестезиолога). В последующем, после возникновения феномена тахифилаксии к гипотензивному действию, артериальное давление не снижается даже при изменении положения тела больного. Поэтому, опасаться ортостатического коллапса или ограничивать активность больных (как неспецифическую профилактику тромбоэмболий) в послеоперационном периоде на фоне стресс-протекции не следует.
При значительном снижении артериального давления (менее 70 мм рт. ст.) может наблюдаться замедление скорости кровотока, что способствует тромбообразованию. Поэтому, при возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по ее устранению. Обычно гипотония легко и быстро устраняется увеличением скорости введения инфузионных сред, внутривенным введением 5-10 мл 10 процентного раствора хлористого кальция, 20 мл 40 процентной глюкозы, 15-30 мг преднизолона, 0,2-0,3 мл эфедрина или мезатона в разведении на 10-20 мл физиологического раствора или 5 процентной глюкозы.
При артериальном давлении не ниже 80 мм рт. ст. скорость кровотока обычно не увеличивается более чем на 2-3 секунды, не выходя за пределы норм. А если учесть, что адреноганглиолитики улучшают интенсивность кровотока в микроциркуляционном русле, усиливают активность эндогенного гепарина, повышают фибринолитическую, фибриногенолитическую и антитромбиновую активность крови, то опасаться тромбоэмболических осложнений при данных цифрах артериального давления не следует. Напротив, проведенные исследования показывают, что пролонгированная стресс-протекторная терапия в значительной степени предупреждает гиперкоагуляцию крови у оперированных больных.
Чрезмерной гипокоагуляции при применении адреноганглиолитиков по данной методике не наблюдается. Тем не менее, следует учитывать, что на фоне ПУГБ и ПАГБ применение других средств, уменьшающих коагуляционные свойства крови (прямые и непрямые антикоагулянты, фибринолизин, ацетилсалициловая кислота и др.) может приводить к повышенной кровоточивости. Поэтому их совместное применение должно быть строго обосновано и всегда тщательно контролироваться показателями коагулограммы не реже, чем через 4-6 часов. Впрочем, строгий контроль за свертываемостью крови необходим и в тех случаях, когда антикоагулянты применяются и без адреноганглиолитиков.
Иногда при использовании ганглиолитиков может наблюдаться временное снижение остроты зрения (мидриаз с расстройством аккомодации). Снижение остроты зрения обычно небольшое, всегда обратимо и не требует специального лечения. Острота зрения восстанавливается после отмены ганглиолитиков.
Относительным противопоказанием к применению ПУГБ и ПАГБ без гипотонии являются выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиолитики повышают активность эндогенного инсулина). После предварительной инфузионно-трансфузионной терапии и ликвидации выраженного дефицита ОЦК, применение адреноганглиоплегии без гипотонии помогает быстрее устранить нарушения волемии, микро- и макроциркуляции, органной гемодинамики, метаболизма, улучшить реологические свойства крови. У больных с низкими цифрами сахара крови или с сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы.
Противопоказанием для b-адреноблокаторов является синусовая брадикардия, полная или неполная атриовентрикулярная блокада, выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму.