18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Влияние операционной травмы, анестезии и стресс-протекции на иммунитет больных

    Комментариев: 0     версия для печати
Влияние операционной травмы, анестезии и стресс-протекции на иммунитет больных

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

 

1.1.4. Влияние операционной травмы, анестезии и стресс-протекции на иммунитет больных

 

Операционная травма и анестезия оказывают существенное влияние на иммунную систему организма, которая в значительной степени определяет течение и исход многих заболеваний и хирургических вмешательств (Р.И.Новикова с соавт., 1983). Кроме того, хирурги и анестезиологи часто имеют дело с больными, у которых иммунная защита уже исходно ослаблена в результате нарушений питания, основного и сопутствующих заболеваний, предшествующего опухолевого или инфекционного процесса, сепсиса. Ввиду этого, проблема угнетения иммунитета под влиянием хирургической травмы, анестезии и других стрессорных факторов чрезвычайно актуальна (Д.Л. Брюс, 1985).

 

Возросшая в последнее время роль иммунологических исследований в хирургии определяется прогрессивным увеличением числа хирургических больных с иммунодефицитами, особенно вторичными, и постоянным повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В хирургии принципы иммунологии используются для предупреждения и лечения инфекций, объяснения и правильного ведения процессов заживления ран, борьбы против острых лекарственных аллергических реакций и коррекции иммунной недостаточности, возникающей вторично в ходе различных хирургических заболеваний и вмешательств.

 

Доказана взаимосвязь стрессорных и иммунных реакций (Г.А.Александрин с соавт., 1986). Одним из механизмов, реализующих иммуносупрессию у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников и, возможно, всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в целом (В.П. Гадалов с соавт., 1981). Поэтому полагают, что уже до и во время операции важно принять меры по предупреждению чрезмерных реакций нейроэндокринных систем. Поскольку анестетики влияют на нейрогуморальные реакции, сопровождающие операцию, то характер анестетика, глубина наркоза и меры по дополнительной защите от хирургического стресса могут играть важную роль в развитии клинической реакции организма на инфекции, сопровождающиеся изменениями клеточного иммунитета. Кроме специфического воздействия на клеточный иммунитет, анестетики могут влиять и на многие неспецифические защитные факторы. Например, для того, чтобы сработал защитный эффект циркулирующих антител, они должны быть доставлены в очаг инфекции благодаря адекватному системному кровотоку и нормальной перфузии тканей, иначе они не окажут необходимого действия (Д.Л. Брюс, 1985 ).

 

Прогрессирующие иммунодефицитные состояния часто сопровождаются злокачественным перерождением тканей и интенсивным метастазированием. Поскольку операционный и анестезиологический стресс подавляет иммунитет, следовательно, это может ослабить противоопухолевую сопротивляемость организма и усилить процессы метастазирования (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982 ). Было показано, что галотан с закисью азота и тиопентал подавляют процесс уничтожения опухолевых клеток, причем степень этого угнетения зависела от длительности воздействия анестетиков. Исследования И.А. Фрида с соавт., ( 1976 ) напротив, показали, что метастазирование реже наблюдается у больных, оперированных под фторотановым наркозом. Вероятно, требуются дальнейшие исследования и уточнения. Однако можно предположить, что даже нескольких часов угнетения иммунитета под действием анестетиков и операционного стресса достаточно для того, чтобы опухолевый рост "опередил" мобилизацию защитных механизмов (по аналогии с распространением инфекции).

 

Актуальным является применение лекарственных средств, способных уменьшить гиперкортицизм и иммуносупрессию. Выраженное защитное действие на эти системы оперированных больных оказывает продленная ганглионарная блокада с нормотонией (И.П.Назаров,1981). Перспективным является применение ганглиолитиков у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде. Известно, что ганглиолитики значительно снижают стрессорное влияние операционной травмы и надежно предупреждают иммуносупрессию, возникающую в ответ на хирургическую агрессию (И.П.Назаров, 1981; Н.В.Лян с соавт., 1986,1992). Кроме того, ганглиолитики в сочетании с реополиглюкином, гемодезом, дезагрегантами и гепарином улучшают микроциркуляцию и способствуют проникновению антисептиков и антител в ткани, труднодоступные зоны микроциркуляции, где вегетируют бактерии. В результате под влиянием антестрессорной терапии ганглиолитиками, как составной части общего интенсивного лечения, число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снижается на 7,3%, а со стороны легких и плевры в 2,5 раза (И.П.Назаров, 1984). Предпринимаются попытки воздействия на иммунный статус хирургических больных и другими препаратами (тималин, левомизол, пентаксил и др.).

 

Физиологические механизмы иммунитета

 

Для понимание роли операционной травмы и анестезии в иммунных реакциях, прежде всего, необходимо рассмотреть основные принципы и механизмы иммунных реакций в норме. Слово "иммунитет" в переводе с латинского языка означает освобождение от общественных работ или от нагрузки. Все, что организм не воспринимает как "свое", расценивается им как чужеродная нежелательная нагрузка. В основе распознавания чужого и последующей защиты от него лежат механизмы специфического и неспецифического иммунитета, которые могут действовать как вместе, так и отдельно (Д.Л. Брюс, 1985).

 

Механизмы неспецифического иммунитета генетически обусловлены и для их действия не требуется предшествующий контакт с чужеродными продуктами. В качестве неспецифического иммунитета можно назвать действие ресничного эпителия дыхательных путей, бактерицидных ферментов слюны и слез, литическое действие жирных кислот, входящих в состав потовых и сальных желез. Острая воспалительная реакция в начале приводит к изоляции, а затем к уничтожению чужеродного агента (инфекционного микроорганизма). Этот неспецифический иммунный механизм развивается в определенной последовательности: а) увеличение регионального кровотока для доставки белков, плазмы и лейкоцитов, б) повышение проницаемости эндотелия для облегчения скопления фагоцитов и бактерицидных агентов в месте повреждения, в) повышение тонуса сфинктеров венул для вызывания стаза крови и гипоксии в месте повреждения, г) сближение инородного агента и фагоцита, д) фагоцитоз, е) переваривание чужеродного продукта фагоцитом.

 

Механизмы специфического иммунитета обеспечивают создание приобретенного иммунитета. В результате предшествующего контакта с определенным чужеродным агентом в организме сенсибилизируются специфические белки, называемые антителами. Антитела могут находиться в жидких средах организма (гуморальные) или в связанном состоянии на поверхности эффекторных клеток (клеточные). Существует несколько классов антител, вырабатываемых двумя основными типами лимфоцитов.

 

Ответную реакцию как клеточного, так и гуморального иммунитета регулирует вилочковая железа. Она является центральным органом иммунной системы и эндокринной железой одновременно. Тимус интенсивно развивается к 10 – 12 годам, а наибольшая масса его наблюдается в 30 лет. Она осуществляет дифференциацию из стволовых кроветворных клеток тимус-зависимых Т-лимфоцитов, которая идет как в самой железе, так, вероятно, и под действием выделяемых ею гуморальных веществ, в лимфатических узлах, селезенке и в крови. При этом формируются эффекторные киллерные Т-лимоциты, ответственные за клеточный иммунитет, и регуляторные Т-лимфоциты: хелперы (помощники в образовании антител) и супрессоры, тормозящие иммунный ответ.

 

Другая группа лимфоцитов – В-лимфоциты происходит из костного мозга и лимфатических фолликулов, имеющихся в желудочно-кишечном тракте и селезенке. В-лимфоциты ответствены за реакции гуморального иммунитета, участвуют в синтезе иммуноглобулинов и формировании антител.

 

Антитела – это белки, которые называются иммуноглобулинами. Существует 5 классов иммуноглобулинов: A, M, E, G, комплемент. Каждый класс иммуноглобулинов предназначен для выполнения особых функций. Например, иммуноглобулины G и M участвуют в антибактериальной защите, иммуноглобулин G проникает из крови в ткани, где осуществляет защиту, а более крупные молекулы иммуноглобулина М постоянно циркулируют в крови. Иммуноглобулин А обнаруживается в секретах желез внешней секреции (слюна) и обеспечивает защиту пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей.

 

Система комплемента состоит из 11 отдельных белков плазмы, организованных в 9 факторов, составляющих комплемент и обозначаемых от С1 до С9. Комплемент может активироваться и связываться с иммуноглобулином М и большей частью антител иммуноглобулина G. В зависимости от вида антител активация комплемента вызывает характерную ступенчатую реакцию, результатом которой являются процессы хемотаксиса, фагоцитоза и цитолиза.

 

Реакции специфического иммунитета стимулируются антигенами, которые разделяются на полные и неполные. Полные антигены – макромолекулы, обычно белковые, которые одновременно вызывают иммунную реакцию и специфически взаимодействуют с продуктами этой реакции. Неполные антигены (гаптены) более мелкие молекулы, которым для того, чтобы образовать антиген, вызывающий иммунную реакцию, необходимо соединиться с белком-носителем. Ни белок-носитель в отдельности, ни гаптен сам по себе не в состоянии вызвать иммунную реакцию.

 

Т- и В-лимфоциты взаимодействуют во многих иммунных реакциях. Активация Т- и В-лимфоцитов происходит следующим образом. Антиген, обработанный макрофагом, распознается Т-лимфоцитом – помощником, который посредством двух сигналов включает В-лимфоцит. Первый сигнал – специфический, представляет собой рецептор Т-лимфоцита в комплексе с антигеном, он доставляется к В-лимфоциту посредством макрофага. Второй сигнал – неспецифический стимулятор неизвестной природы. Иначе говоря, Т-помощники совместно с макрофагами включают В-лимфоцит в антителогенез. Т-супрессоры обладают способностью тормозить этот процесс, останавливать развитие клона антителопродуцентов, обеспечивают развитие толерантности. Их главная миссия, по-видимому, состоит в том, чтобы блокировать аутоиммунные реакции и выработку аутоантител. Так или иначе, Т-помощники и Т-супрессоры выполняют функцию главных регуляторов иммунной системы.

 

Недостаточность выработки иммуноглобулинов может быть следствием по крайней мере трех причин: неполноценности соответствующих В-клеток, неполноценности Т-помощников или геперреактивности (или избыточного количества) Т-супрессоров. Продукция аутоантител также может быть следствием нескольких причин: проявлением аутоагрессивного клона В-лимфоцитов или дефективностью супрессорных клеток. А это значит, что терапевтические мероприятия при кажущейся одинаковости патологических синдромов должны быть различными.

 

Влияние анестезиологического пособия на показатели иммунитета

 

Эмоциональный стресс и волнения, обусловленные госпитализацией и предстоящей операцией, снижают иммунные реакции организма – показатели розеткообразования, фагоцитоза, митогенный ответ Т-лимфоцитов (В.Д. Малышев с соавт., 1989). Адекватная премедикация, предупреждая предоперационный стресс, вызывает минимальные сдвиги в иммунном гомеостазе (А.А. Астахов, 1989). С другой стороны, препараты, применяемые для премедикации, могут оказывать повреждающее действие на иммунный ответ.

 

Во время операции в аспекте иммунодепрессии важен не столько выбор анестетика, сколько высокое качество анестезии, обеспечивающее гладкое течение анестезии на всех ее этапах, позволяющее максимально избежать стресса и нарушений гомеостаза. В то же время, следует учитывать протективное влияние анестезии против операционного стресса косвенно уменьшает иммуносупрессивный эффект операции.

 

Премедикация промедолом и атропином не влияет на содержание Т- и В-лимфоцитов в переферической крови больных, практически не изменяет митогенный ответ Т- лимфоцитов (M. Salo, 1978). Терапевтическая концентрация седуксена в крови не изменяет бласттрансформацию лимфоцитов на митогены (ин витро). После премедикации седуксеном у больных увеличивается активность естественных клеток киллеров. Барбитураты длительного действия, фенобарбитал (люминал), применяемые в дозах, которые используются для премедикации, угнетают митогенный ответ Т- лимфоцитов. Снижение функции Т-лимфоцитов по данному тесту значительно более выражено после анестезии фторотаном у добровольцев, если анестезии предшествует премедикация фенобарбиталом (J.Uratkins, M.Salo, 1982).

 

Оксибутират натрия активирует клеточный метаболизм и резко повышает фагоцитарную активность лейкоцитов (Б.П. Гадалов, А.Ш. Григорян, 1989).

 

Закись азота. Установлено, что молекула закиси азота обладает химической активностью. Даже кратковременное (2 ч) воздействие 80% закиси азота с кислородом вызывает снижение хаотической миграции и хемотаксиса к казеину нейтрофилов у добровольцев (ин витро). Ингаляция закиси азота в течение 6 часов и более приводит к угнетению митоза клеток костного мозга, снижению в них синтеза ДНК, к лейкопении, нарушению гемопоэза, снижению количества ретикулоцитов (Брюс, Коох, 1966; Д.Л.Брюс, 1973). При ингаляции более 24 часов может возникнуть мегалобластический тип кроветворения с развитием гранулотромбоцитопении. Причиной этих изменений считают способность закиси азота выключать главные этапы метаболизма витамина В12 у человека и животных. Анестезия закисью азота с ганглионарной блокадой пентамином, напротив, обеспечивает более стабильное состояние иммунологической активности, как во время операции, так и в послеоперационном периоде (В.С. Гридин,1975).

 

Фторотан по мнению большинства исследователей обладает наибольшим иммуносупрессивным действием. Этот эффект связан, во-первых, с цитостатическим действием. Фторотан оказывает блокирующее действие на синтез ДНК, РНК, белков и деление клеток. Цитостатический эффект анестезии фторотаном продолжается 36 – 48 часов. Во-вторых, иммуносупрессия, обусловленная фторотаном, связана со снижением цитотоксичности иммунокомпетентных клеток. В-третьих, иммуносупрессивное действие фторотана обусловлено подавлением неспецифических факторов защиты. Снижается фагоцитоз, хемотаксис и миграция полиморфнонуклеарных лейкоцитов. Под влиянием фторотана подавляется клеточное и гуморальное звено иммунитета (В.П. Гадалов с соавт., 1981). Галотан в концентрации 2 об% угнетает рост ядер и синтез белков и РНК. Под действием галотана отмечается снижение опсонизации плазмы веществами типа комплемента или антител и нарушение ретикулоэндотелиального фагоцитоза (Дункан с соавт., 1976). Существует точка зрения, что анестезия фторотаном имеет относительные противопоказания иммунокомпрометированных больных (при злокачественных новообразованиях, острых септических состояниях). Косвенным подтверждением этому служит тот факт, что частота послеоперационных инфекционных осложнений выше у больных, оперированных в условиях комбинированной анестезией фторотаном, чем у больных с НЛА.

 

Кетамин. В отличие от фторотана и закиси азота действие кетамина на иммунокомпетентные клетки считается незначительным. При общей анестезии кетамином у больных отмечается увеличение активности неспецифических Т-супрессоров, что, вероятно, является результатом повышения уровня цАМФ в лимфоцитах или перераспределением субпопуляций Т – лимфоцитов, наблюдаемого при увеличенном содержании катехоламинов и кортикостероидов в переферической крови.

 

Барбитураты. Иммуносупрессия, вызываемая барбитуратами короткого действия, выявлена ин витро. В частности, показан иммуносупрессивный эффект тиопентал-натрия в угнетении миграции лейкоцитов человека, снижении миграции, хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов (J.Uratkins, M. Salo, 1982).

 

Местные анестетики и эпидуральная анестезия. Местные анестетики инвитро практически не изменяют реакций иммунитета. Новокаин и лидокаин снижают фагоцитарную активность лейкоцитов по мере увеличения концентрации, но при использовании клинической концентрации эти изменения недостоверны.

 

Большинство исследователей единодушны в том, что оперативные вмешательства, выполненные в условиях эпидуральной анестезии, вызывают меньшие сдвиги в иммунном гомеостазе, чем те же вмешательства, осуществляемые в условиях различных методов общей анестезии – на 40% меньше частота возникновения лимфопении и гранулоцитоза, не изменяется миграция нейтрофилов, митогенный ответ Т-лимфоцитов.

 

Нейролептанальгезия. Прямое воздействие фентанила на иммунокомпетентные клетки считают минимальным. Фентанил (ин витро) даже в высоких концентрациях не изменяет миграции полиморфноядерных лейкоцитов, не меняет митогенный ответ лимфоцитов, не выявляется токсическое воздействие на клетки костного мозга человека.

 

Дроперидол у экспериментальных животных не влияет на антителообразование, не изменяет митогенного ответа лимфоцитов, но вызывает лейко- и лимфопению, снижает миграцию стволовых кроветворных клеток, подавляет фагоцитарную активность лейкоцитов.

 

В целом НЛА у больных без операционной травмы существенно не изменяет митогенного ответа Т – и В – лимфоцитов. В литературе есть сообщения, в которых сделан вывод о более выраженных сдвигах в иммунном гомеостазе при крупных оперативных вмешательствах, проводимых в условиях НЛА (И.И. Герега, 1989; И.А. Фрид, 1984 ). Эти изменения обусловлены эндокринно-метаболическими нарушениями, возникающими вследствие неадекватной анестезии. Даже применение высоких доз фентанила (10 мкг/кг/ч) не обеспечивает достаточной защиты от операционной травмы. Более того, большие дозы фентанила стимулируют симпато-адреналовую систему (В.И. Страшнов, 1986).

 

Есть сообщения об использовании ганглиолитиков (пентамин) для профилактики нарушений в клеточном звене иммунитета. Авторы приходят к выводу, что ганглиоплегия надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую в ответ на хирургическую агрессию (В.С.Гридин, 1975; Б.З.Зырянов с соавт., 1982; Н.В.Лян с соавт.,1986, 1988; И.П. Назаров с соавт., 1988).

 

Информации о влиянии адренолитиков и симпатолитиков на иммунный статус больных при операционном стрессе в доступной нам литературе не получено.

 

Многие авторы приходят к выводу, что влияние наркоза на иммунные реакции организма весьма незначительно по сравнению с нарушениями этих функций, сопровождающими хирургическую травму. Изменения иммунитета, вызываемые операцией и сопутствующим стрессом, вероятно, " перекрывают "любые эффекты анестетиков (Д.Л.Брюс, 1985; Н.В. Лян, А.И. Евтюхин, 1992 ).

 

Действие эндокринной системы и гормонов на иммунитет

 

Стрессовая реакция – это комплекс многообразных метаболических нарушений. Основными из них являются эндокринные изменения, которые воздействуют на иммунитет через активацию симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, освобождение антидиуретического гормона и нарушение утилизации глюкозы. Операционный стресс относится к иммуносупрессивным видам стресса, эндокринные изменения при котором могут сохраняться в течение нескольких дней после операции (Б.С. Брискин с соавт., 1989; R. Heicappell, 1982). На функционирование иммунной системы влияют следующие гормоны, концентрация которых в крови при операционном стрессе и неадекватной анестезии может изменяться: адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ), кортикостероиды (КС), ангиотензин-П, инсулин. Между кортикотропином, кортикостероидами, тироксином, половыми стероидами и гормонами тимуса существуют антагонистические взаимоотношения. Из тимуса выделено значительное число активных веществ (лимфоцитстимулирующий гормон, тимозин, тимин, гимотоксин и др.), которые воздействуют на функции иммунитета, на лимфопоэз, на нервно-мышечную передачу. Вероятно, следует считать тимус органом, координирующим иммунную и эндокринную активность.


АКТГ. В большинстве случаев иммуносупрессию при хирургическом стрессе связывают с усилением выброса АКТГ из гипофиза, который приводит к увеличению концентрации глюкокортикоидов крови в связи с усилением их выработки в коре надпочечников. В свою очередь высокие концентрации глюкокортикоидов угнетают воспалительную реакцию, вызывают распад лимфоцитов и плазматических клеток, снижают количество Т-лимфоцитов (главным образом за счет уменьшения доли Т-хелперов), уменьшают число эозинофилов, замедляют заживление ран, понижают устойчивость организма к инфекции (С.Г.Генес,1960; П.Д. Горизонтов, Т.Н. Протасова, 1966; Р.В. Петров с соавт.,1975; А.Г. Лесняк, М.П. Васильев, 1978; В.С. Ильин с соавт., 1981; Г.А. Рябов, 1982; В.П. Гадалов,1985; Я. Ошацкий,1967; М. Хофман, 1978). Введение в организм АКТГ в достаточно больших дозах вызывает угнетение гуморального иммунитета. АКТГ подавляет миграционные способности лимфоцитов периферических лимфатических узлов, селезенки, тимуса, а также тормозит миграцию стволовых клеток и В-лимфоцитов из костного мозга. 


 СТГ. Оказывает активное стимулирующее влияние на лимфоидную ткань, действие его специфически направлено на тимус. Введение в организм экзогенного СТГ может вызвать стимуляцию как гуморальных, так и клеточных иммунных реакций (Г.А. Корнева с соавт.,1978; В.Ф. Чеботарев, 1979).

 

КС. Лимфоидная ткань является традиционной мишенью для стероидных гормонов коры надпочечников (П.В. Сергеева с соавт.,1983). КС вызывают нейтрофильный лейкоцитоз, лимфо- и моноцитопению. Экзогенные КС снижают количество лимфоцитов в периферической крови до 50-70% от нормы. Снижение количества Т- лимфоцитов у добровольцев при приеме преднизолона внутрь и внутривенном введении гидрокортизона происходит главным образом за счет снижения доли Т-хелперов. (L.A. Hedman, 1980). Считают, что на первых этапах развития лимфопении эффект КС обусловлен не столько гибелью лимфоцитов, сколько их выходом из циркуляции. Т-лимфоциты рециркулируют в костный мозг, подавляется выход тимоцитов (Т-лимфоцитов) из тимуса, В-лимфоцитов из костного мозга (Ю.И.Зимин, 1981; Н.С. Черемных,1980; A.A. Van den Broeck et al.,1983).

 

Катехоламины. Повышение содержания эндогенных катехоламинов связывают с увеличением содержания в периферической крови нейтрофилов и лимфоцитов, а также с изменениями их мобилизации и разрушения. Большую часть лимфоцитов, включающихся в циркуляцию при гиперкатехоламинемии, именуют "стрессовыми лимфоцитами", так как функционально и морфологически они отличаются от нормальных популяций. При этом снижается процент Т- лимфоцитов хелперов при сохраняющемся проценте супрессоров (Г.М. Соловьев с соавт.,1987).

 

Гиперкатехоламинемия вызывает активацию перекисного окисления липидов с накоплением их гидроперикисей. Последние обладают способностью повреждать биологические мембраны – изменять их проницаемость, способствуют их ферментации и разрушению. В результате происходит повреждение важнейших регуляторных механизмов жизнедеятельности клетки: нарушаются рецепторная и транспортная функции мембран, контактные свойства клеточных поверхностей (К.П. Балицкий, Ю.П. Шмалько, 1983, А.В. Мещеряков с соавт., 1990).

 

В то же время имеются сообщения, согласно которым реакции на болевые раздражения и эмоциональное напряжение, сопровождающиеся активным выбросом адреналина в кровь, вызывают усиление иммунологических ответов (Ю.А.Макаренко, Е.П.Фролов,1972).

 

Ангиотензин-П ин витро угнетает иммуноглобулин "джи", опосредованно – розеткообразование бараньих эритроцитов.

 

Инсулин. Лимфоциты имеют два вида функционально различных рецепторов для инсулина: гормональный рецептор для метаболических функций, находящийся на всех или на большинстве активированных лимфоцитов, и иммунологический рецептор (рецептор антител), расположенный на Т- и В-лимфоцитах специфических клонов для инсулина. Инсулин усиливает цитологический эффект сенсибилизированных Т- лимфоцитов.

 

Таким образом, влияние избытка катаболических и дефицита анаболических циркулирующих гормонов на иммунную систему, несомненно. Отчетливое иммуносупрессивное действие оказывает АКТГ и КС. Действие непосредственно катехоламинов и ангиотензина-П на различные механизмы функционирования иммунной системы требуют дальнейших исследований. Однако бесспорно влияние катехоламинов как мессенджеров в цепи метаболических реакций, приводящих к повышенному выбросу КС. СТГ, наоборот, оказывает иммуностимулирующий эффект. Дефицит инсулина и, как следствие, нарушение утилизации глюкозы также вызывают иммуносупрессивное действие (В.П. Гадалов, 1985).

 

Необходимо упомянуть об иммуносупрессивном действии некоторых лекарственных препаратов, используемых в хирургической практике. К ним относятся гликозаминогликаны или кислые мукополисахариды, которые синтезируются различными клетками организма (самый яркий представитель этого класса соединений – гепарин, широко используемый как антикоагулянт); антибиотики – тетрациклин, цефалоспорины, пенициллин и его полусинтетические аналоги и др; нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, бутадион, анальгин, ибупрофен, делагил и др.); кортикостероиды.

 

Способы коррекции нарушений иммунной системы

 

В целом, при исходно нормальном иммунном статусе и небольшом объеме операции послеоперационная иммуносупрессия не имеет большого практического значения. Напротив, при исходном иммунодефицитном состоянии и обширных травматичных операциях она требует коррекции. Необходимо учитывать, что иммунный ответ на операционный стресс не изолирован и входит в комплекс нарушений гомеостаза в связи с наркозом и операцией. При этом имеют значение такие факторы, как недостаточность оксигенации, метаболические расстройства, нарушение функции почек, тяжелая анемия и др. Одной из наиболее частых причин иммунодефицита у хирургических больных является нарушение питания. Поэтому с целью профилактики послеоперационной иммуносупрессии, нормализации иммунного ответа при наличии снижения его до операции и улучшения прогноза следует производить всестороннюю коррекцию гомеостаза, уделяя особое внимание обеспечению адекватного питания уже в послеоперационном периоде. Необходимо строго индивидуально подходить к предоперационному назначению препаратов, влияющих на иммунитет.

 

После операции коррекция иммуносупрессии предполагает, прежде всего, использование средств неспецифической иммуностимулирующей терапии, под которой понимаются всесторонняя коррекция гомеостаза, устранение ноцицептивных факторов (боль, страх, возбуждение), проведение адекватного парентерального питания. В ряде случаев коррекции гомеостаза может быть достаточно для нормализации иммунного ответа. Важным моментом является профилактика инфекции.

 

Профилактическое применение антибиотиков в хирургической практике широко дискутируется. В связи с тем, что последнее десятилетие ознаменовано выработкой устойчивой микрофлоры к антибиотикам в результате их широкого и длительного применения для профилактики и лечения инфекций, многие авторы предлагают новые схемы профилактической антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия цефалоспоринового ряда, которые вводят внутривенно по 1 г за час до операции, в конце операции и через 6 часов в течение 48 часов. Короткий курс профилактической антибиотикотерапии обусловлен тем, что он совпадает с периодом иммунодепрессии, вызванным операционным стрессом и наркозом. Прекращение же его исключает иммунодепрессию, вызываемую антибиотиками, и совпадает с началом периода нормализации иммунологических показателей.

 

Наряду с антибиотиками в профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений в последние годы стали применять метронидазол. Назначение его до операции с профилактической целью не требует применения антибиотиков после операции. По данным авторов данная профилактика позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений с 13,6 до 2.1%.

 

Среди лекарственных препаратов, усиливающих защитные свойства организма, широкое применение нашли пиримидиновые производные – пентоксил и метилурацил. Они стимулируют лейкопоэз, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов, потенцируют действие антибиотиков, стимулируют процессы заживления ран.

 

Большое значение в состоянии защитных сил организма имеет приобретенный иммунитет, поэтому повышение сопротивляемости защитных сил организма к хирургической инфекции путем искусственной иммунизации считают наиболее эффективным способом профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Иммунизацию больных перед операцией проводят стафилококковым анатоксином, пассивный иммунитет усиливают введением гипериммунной антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма – глобулина.

 

Одним из способов стимуляции синтеза антител при иммунизации является применение одновременно с антигеном специфических веществ – адъювантов, которые оказывают усиливающее действие на иммуногенез. Клиническое применение получил бактериальный полисахарид продигиозан, значительно активирующий функцию иммунной системы и способствующий процессам заживления ран.

 

Наряду с общепринятыми и широко применяемыми в клиниках иммуностимуляторами, относящимся к группе биогенных препаратов (цельная кровь и ее компоненты, белковые препараты, кровезаменители), в последние годы используют целый ряд биологических и фармакологических иммунокоррегирующих средств у больных с различной острой и хронической хирургической патологией.

 

Одним из наиболее эффективных иммуностимулирующих средств, в настоящее время внедренный в клиническую практику, является препарат полипептидной природы, выделенный из тимуса телят, Т-активин. Исследования показали, что эффект Т-активина при различной тяжести заболевания неоднороден и зависит прежде всего от исходных показателей иммунитета.

 

Ведутся работы по изучению В-активина, действие которого направлено на зрелые антителопродуценты, что вызывает интенсивную выработку антител.

 

Как о иммуностимуляторах химической природы, применяемых в клинической практике, в последние годы стали говорить о левомизоле (декарис) – препарате, используемом в качестве антигельминтного средства, и об отечественном антилепрозном препарате диуцифоне. Левомизол можно успешно применять для борьбы с инфекциями при развитии вторичного иммунодефицита, он способствует усилению фагоцитарной активности лейкоцитов, стимулирует клеточный иммунитет за счет торможения Т-супрессоров.

 

Из физико-химических методов воздействия на организм для повышения функциональной активности иммунной системы к хирургической инфекции и операционной травмы, профилактики послеоперационных осложнений и их лечения используется энергия ультрафиолетового спектра излучения. Исследования показали, что УФО крови сопровождается, прежде всего, физиологическими изменениями в системе крови. Оно приводит к нормализации ее реологических свойств, происходит коррекция кровообращения на всем протяжении сосудистого русла, увеличение кислородной емкости крови, повышение её иммунобиологической активности, проявляется стерилизующее действие УФО при септицемии у больных.

 

Проблема поиска новых методов, оказывающих не только детоксикационное, но и иммунокоррегирующее действие, остается до конца не решенной. Многими исследователями продемонстрирована высокая эффективность метода экстракорпоральной гемосорбции при лечении заболеваний, сопровождающихся снижением клинико-иммунологических показателей. Уже к концу вторых суток после экстракорпоральной гемосорбции на фоне положительных изменений в клинической картине заболевания отмечалась стойкая тенденция к увеличению соотношения иммунорегуляторных Т-лимфоцитов, сопровождающаяся нормализацией формулы нейтрофилов, уменьшением моноцитоза, увеличением количества лимфоцитов и лейкоцитов.

 

Иммунокоррегирующие препараты делят на три группы: иммуностимуляторы, иммунодепрессанты и заместительные иммунотерапевтические средства.

 

1. К иммуностимуляторам относят следующие лекарственные формы.

А) Химические. Левомизол или декарис. При длительном применении необходим иммунологический контроль в связи с возможностью развития лейкопении и агранулоцитоза. Синтетический препарат отечественного производства полиоксидоний является высокоактивным активатором иммунитета с выраженными дезинтоксикационными свойствами. Он непосредственно активирует фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимулирует антителообразование, оказывает иммунокоррегирующее влияние, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию различных веществ, в том числе и лекарственных препаратов, снижая их токсичность.

Б) Средства, стимулирующие лейкопоэз. Натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил, метилурацил усиливают рост и размножение клеток, ускоряют заживление ран, оказывают противовоспалительное действие.

В) Биогенные препараты: спленин, взвесь и экстракт плаценты для инъекций. Пирогенал оказывает мощное иммуностимулирующее действие на неспецифические звенья иммунной системы и способствует лучшему проникновению химиотерапевтических средств в очаги поражения. Тималин, продигиозан, Т-активин, миелопид также являются активными иммуностимуляторами.

 

2. К иммунодепрессантам, применяемым в медицинской практике, относят следующие препараты: предднизолон, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин-А и др.

 

3. Заместительная иммунокоррегирующая терапия проводится иммуноглобулином и гамма-глобулином человеческим нормальным, антистафилококковым донорским гамма-глобулином.

 

В настоящее время отдается предпочтение комплексному методу профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений, включающему, наряду с иммунокоррекцией и иммунизацией, применение антибиотиков и хирургических методов. Очевидно, что большие перспективы открываются у еще мало изученной целенаправленной иммунокоррекции препаратами тимуса и костного мозга – Т- и В-активинами, физико-химических методов – УФО и лазерного облучения крови (ЛОК) с последующей реинфузией, гемо- и лимфосорбции, плазмофереза уже сейчас дающих неплохие результаты в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции и сепсиса (И.П.Назаров с соавт., 1994-1999; Ж.Н.Кокоулина, 1998). Весьма эффективным является использование метода экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) иммунофаном. Иммунологическая коррекция медиаторов сепсиса – новый подход к сокращению гнойно-инфекционных осложнений и смертности. Более подробные сведения по использованию ЭИФТ и ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2) читатель найдет в лекции «Иммунитет при ожоговой травме».

 

Анализ источников литературы позволяет сделать вывод, что анестетики и анестезия не безучастны к состоянию иммунной системы. Поэтому при операционной травме задача анестезиолога состоит в выборе такого варианта анестезиологической защиты, который бы отвечал тяжести оперативного вмешательства и приближался бы к понятию адекватной анестезии. Препараты, используемые для премедикации, в основном оказывают незначительное действие на иммунитет, а эффективная премедикация, предупреждая эмоциональный стресс, благоприятна и с точки зрения состояния иммунного гомеостаза. Среди факторов, определяющих иммунореактивность больных, одно из ведущих мест занимает анестезиологическое обеспечение – адекватная премедикация, правильный выбор метода анестезии, разумное сочетание компонентов анестезии. Это подтверждает концепцию о том, что частота и тяжесть послеоперационных инфекционных осложнений зависит от особенностей и адекватности проведенной анестезии (В.А. Гологорский с соавт., 1988; И.П. Назаров, 1983,1984, 1999).

 

Известно, что степень угнетения реактивности лимфоцитов и клеточного иммунитета обнаруживает обратную корреляционную связь с кортизоловой реакцией на операционную травму в условиях наркоза. Это заставляет некоторых авторов делать вывод, что нарушение функции иммунитета является результатом нейрогуморальной реакции в виде повышения уровня адренокортикостероидов и катехоламинов на хирургический стресс. Следовательно, можно предположить, что целенаправленная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками будет в определенной мере предотвращать нарушения иммунитета. Однако исследования в этом направлении только начинаются (И.В. Лян, А.И. Евтюхин, 1992; И.П. Назаров с соавт., 1989, 1990, 1996, 1999).

 

В течение ряда лет на нашей кафедре (И.П.Назаров, Е.В.Волошенко, А.Н.Киселев, А.А.Антипов, С.Е.Вагнер, С.И.Назарова) изучалось влияние длительной антистрессорной терапии (ДАСТ) ганглиоблокаторами и адренолитиками на иммунитет хирургических больных. Ниже представлены некоторые данные, полученные нами в процессе исследований.

 

Содержание монографии

 

1.1.4.1. Коррекция послеоперационных нарушений иммунитета стресс-протекторами (ганглиоблокаторами и адренолитиками)

 

Актуальность проблемы послеоперационной гнойной инфекции чрезвычайно велика [1, 2, 3, 4]. Вопросы её профилактики и лечения, которые, с началом внедрения антибиотиков казалось близки были к успешному решению, вновь приобрели былую актуальность. Гнойные осложнения послеоперационных ран в настоящее время стали столь же частыми как и в доантибиотическую эру, и, несмотря на прогресс медицины, нет способа предотвратить их абсолютно надежно [5]. По данным литературы отмечен значительный рост частоты хирургической инфекции [2, 4]. Так, за последние десятилетия сепсис стал встречаться в 2-4 раза чаще [6, 3]. Несмотря на современные достижения хирургии и реаниматологии, создание новых мощных антибактериальных препаратов, исходы лечения сепсиса остаются неблагоприятными. Уровень летальности при нем составляет 25-30%, а в случае развития сепсиса после брюшно-полостных вмешательств число смертельных исходов достигает 90%. Непосредственными причинами летального исхода являются септический шок, плевропневмонии, гнойный миокардит, ОПН, тромбоэмболия легочной артерии [4]. Чрезвычайно актуальной остается проблема внутригоспитальной инфекции. Необходимо отметить и возросшую роль в развитии инфекционных осложнений ятрогенных влияний (инвазивные методы контроля, ангиосепсис), вызванных самим прогрессом медицины [7, 4].

 

В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что реализация гнойно-инфекционных осложнений становится возможной в связи с развитием иммунно-биологической несостоятельности у данного конкретного пациента, поражением каких-либо звеньев специфической и (или) неспецифической систем защиты организма. Состояние естественной резистентности организма – важный фактор, определяющий механизмы защиты от инвазии микробов [4]. Поэтому актуальность исследования нарушений иммунной системы и выявление способов иммунокоррекции у хирургических больных имеет важное значение в профилактике послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений.

 

В хирургии достаточно широко используют различные методы иммунологической коррекции. Это применение специфических фармакологических корректоров типа Т- и В-активина, левамизола (декарис) и другие. Сюда же следует отнести трансфузиологические методы иммунокоррекции (переливание нативной и гипериммунной плазмы, различных гаммоглобулинов). Наконец, необходимо отметить иммунокоррегирующее действие экстракорпоральных методов детоксикации и фотомодификации крови (УФО, ВЛОК) [8].

 

Несомненно, что все выше перечисленные и другие не названные методы, играют важную роль в решении вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений. Однако, следует отметить и ряд существенных недостатков, присущих многим из этих методов. Это и необходимость детального исследования всех звеньев иммунной системы для ее специфической фармакоррекции, что далеко не всегда возможно, и дефицит многих препаратов (плазма, ее компоненты, полиглобулины). Наконец, имеющийся риск передачи таких инфекций как ВИЧ, гепатитов, других вирусных и бактериальных заболеваний при использовании компонентов донорской крови.

 

Перечисленных недостатков, на наш взгляд, лишен метод продленной ганглионарной блокады с нормотонией, предложенный и разработанный с целью нивелирования отрицательных стрессорных факторов операционной травмы и оптимизации нейрогуморального ответа организма в ответ на нее [9]. Любое оперативное вмешательство является мощным стрессом, в ответ на который организм включает целый ряд приспособительных и патологических реакций. Степень восстановления нарушенного гомеостаза, а также развитие регенеративных процессов во многом определяется свойствами иммунной системы. Согласно данным литературы различные факторы операционной травмы, наряду с большинством местных и общих анестетиков, оказывают иммунодепрессивное воздействие [10, 11, 12, 13]. Эффективность метода продленной стресс-протекции в отношении коррекции нарушенных показателей Т-клеточного звена иммунитета была убедительно показана ранее для различных категорий больных, оперированных в плановом порядке [10, 11, 14].

 

Содержание монографии

 

1.1.4.1.1. Влияние стресс-протекторной терапии на иммунитет больных, оперированных по поводу острого холецистита

 

Целью настоящего исследования являлась оценка влияния стресс- протекторной анестезии и терапии на показатели иммунитета больных, оперированных по поводу острого холецистита.

Проведено изучение гуморального звена иммунитета у 65 больных в возрасте от 26 до 58 лет. Определяли концентрацию сывороточных Ig методом Манчини. Показатели гуморального иммунитета изучали в динамике – венозную кровь для исследования брали перед операцией, на 1, 3, и 8 сутки послеоперационного периода. Исследуемую группу ( ИГ ) составили 40 больных, получавших до операции, во время анестезии и в послеоперационном периоде длительную антистрессорную терапию (ДАСТ) – пентамин 1,5 мг/кг/сутки. В контрольной группе (КГ) было 25 больных, которым ДАСТ не проводили. Распределение больных по возрасту и полу в КГ и ИГ было примерно одинаковым. Осуществлялась холецистэктомия в чистом виде или в сочетании с холедохотомией и дренированием желчных путей. Оперативное вмешательство проводили под многокомпонентной анестезией с использованием седуксена, фентанила, дроперидола, калипсола и закиси азота с эндотрахеальной ИВЛ.

 

Применяемый метод ДАСТ основан на присущей всем ганглиолитикам тахифилаксии к их гипотензивному действию, что позволяло избежать артериальной гипотонии без применения вазопрессоров [5]. За 30-40 минут до вводного наркоза, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками, антигистаминными средствами в общепринятых дозировках, больным вводили в/м 25 мг пентамина. После вводного наркоза и интубации трахеи дополнительно в/в вводили по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Расход пентамина за операцию составлял в среднем 0,9 мг/кг. В послеоперационном периоде пентамин вводили в/м по 25 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Достаточная ганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая теплая кожа, отрицательный симптом “бледного пятна”, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному независимо от этапов операции.

 

За средние нормальные величины гуморального иммунитета, учитывая неоднородность данных литературы и специфику климата г.

 

Красноярска, были приняты показатели иммунной системы доноров (Смола В.Ф., Смирнова С.В., Ковалевский А.Н.): Ig G – 12,46 г /л, Ig M – 1,98 г /л, Ig A – 2,28 г /л.

 

График 1. Динамика содержания Ig класса А, G, М у больных, оперированных по поводу острого холецистита. 

* – Р < 0,05 (по сравнению с нормой)

 

В дооперационном периоде у больных КГ и ИГ выявлены достоверные изменения показателей гуморального звена иммунитета по сравнению с нормой (график 1).

 

В КГ IgA были снижены на 17,5%, IgM – на 30,8%, IgG – повышены на 26,2% в сравнении со средними нормальными показателями. В ИГ снижение IgA отмечено на 20,2%, IgМ – на 33,9%, повышение IgG – на 32,3%. Это говорит о том, что до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей. Исходные показатели в КГ и ИГ достоверно не различались. Повышенный уровень IgG обусловлен, вероятно, наличием у этих больных воспалительного процесса.

 

В КГ на 1 сутки отмечалось уменьшение содержания в крови Ig классов A, M и G соответственно на 22,8 %, 30,5 % и 32,5 %. В ИГ в это время наблюдалось менее выраженное снижение Ig. Активация гуморального иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки после операции. В ИГ на 3-и сутки отмечалось увеличение содержания в крови Ig классов А, M и G соответственно на 21,6 %, 11,9 % и 4,5 %. При этом количество IgА и IgМ превысило исходные показатели на 14,3 % и 7,6 %. В КГ на 3-и сутки после операции содержание IgA повысилось на 13,7 %, IgG снизилось на 7 %, содержание IgM осталось на прежнем уровне по сравнению с первыми сутками. При неосложненном течении послеоперационного периода у больных КГ содержание Ig A и М в крови на 8-е сутки достигало исходного уровня, при этом количество IgA увеличилось на 17,2 %, IgМ – на 39,5 % по сравнению с 3-им днем после операции, IgG повышались на 12,4 %, приближаясь к средним нормальным показателям. В ИГ содержание IgG на 8-е сутки после операции уменьшилось на 10 % по сравнению с 3-им днем, также приблизившись к среднему нормальному показателю. Содержание IgА и IgМ в ИГ к этому времени возросло на 20,2 % и на 34,8 % соответственно, при этом достоверно превысив показатели КГ. На 8-ые сутки послеоперационного периода на фоне применяемой методики содержание IgА в крови больных превысило исходное значение на 37,4 %, IgМ – на 45%.

 

Анализ результатов проведенных исследований показал, что в предоперационном периоде у больных КГ и ИГ отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей в сравнении с нормой. Оперативное вмешательство сопровождается заметным стрессорным снижением исходных показателей иммунитета, которое в ИГ на 1-е сутки после операции было менее выражено. На 3-и сутки отмечается активация гуморального иммунитета у больных ИГ с увеличением содержания всех классов Ig. В КГ на 3-и сутки повышение содержания IgА и IgМ было менее значительным, а уровень IgG продолжал снижаться. На 8-е сутки послеоперационного периода показатели IgА и IgМ в КГ вернулись на исходный уровень. На фоне же применяемой методики ганглиоплегии показатели IgA и IgM значительно превысили исходный уровень. При этом, содержание IgM достигло среднего нормального показателя, а содержание IgA превысило последний на 9,6%. Содержание IgG на 8-е сутки в КГ и ИГ достоверно не различалось, однако снижение в послеоперационном периоде в ИГ было менее выражено.


Таким образом, динамика содержания Ig классов А, М и G у больных, оперированных по поводу острого холецистита в послеоперационном периоде в ИГ имела те же черты, что и в КГ. Однако для ИГ характерно менее выраженное снижение количества Ig в первые сутки после операции, ранняя активация гуморального звена иммунитета и более быстрое возвращение к нормальным показателям. Очевидно, это является следствием применения у данных больных методики стресс-протекторной анестезии и длительной антистрессорной терапии.

 

Нами проведено исследование показателей клеточного иммунитета у 20 больных на фоне общепринятой послеоперационной терапии (контрольная группа) и у 20 больных, которым на фоне обычной терапии дополнительно проводили ДАСТ по описанной выше методике (исследуемая группа). Иммунный статус исследовали за 1-2 дня до операции, в 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки послеоперационного периода.

В дооперационном периоде у больных контрольной (КГ) и исследуемой (ИГ) групп отмечено снижение показателей клеточного иммунитета на 23-36 % (график 2).

 

В первые 5 суток у больных КГ абсолютное число лимфоцитов уменьшалось на 18-22 %.Угнетение клеточного иммунитета стабильно сохранялось в течение 10 суток, в основном за счет преобладания Т-супрессоров над Т-хелперами. Дисбаланс соотношения этих клеток достигал 0,6 (при норме – 1,2).

 

Максимальное снижение Т-хелперов и Т-супрессоров наблюдалось на 3-и сутки, соответственно на 68 и 31 %. Одновременно отмечалось снижение и общей субпопуляции Т-лимфоцитов. Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

 

В ИГ в послеоперационном периоде наблюдалось менее выраженное снижение количества Т-клеток, угнетение иммунитета характеризовалось снижением Т-хелперов – на 20-60 %, Т-супрессоров – на 16-26 %, общих Т-лимфоцитов – на 27-37 %. Активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки исследуемого периода. К 10-м суткамотмечено увеличение абсолютного содержания Т-хелперов – на 100 %, Т-супрессоров – на 82 % и Т-общих – на 120 %. При этом все показатели клеточного иммунитета входили в пределы физиологической нормы, в то время как в КГ к этому сроку нормализации количества Т-общих, Т-хелперов и Т-супрессоров не происходило. Дисбаланс соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров былменьше, чем в КГ (0,65-1,17).

 

 

График 2. Динамика содержания Т-клеток в крови больных, оперированных по поводу острого холецистита

* – Р< 0,05 ( по сравнению с нормой )

 

Таким образом, при не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10-е сутки в КГ, в ИГ – на 7-е сутки, а на 10-е приходили к норме. Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и в КГ, однако для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. Одновременно в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшейся у этих больных антистрессорной терапии ганглиолитиками.


На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. У больных с острым холециститом до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса отмечаются выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета.

2. В послеоперационном периоде у больных, в связи с хирургическим вмешательством и наркозом, развивается вторичный иммунодефицит.

3. Использование ДАСТ ганглиолитиками у больных с острым холециститом позволяет смягчить иммунодепрессию в первые 3 дня после операции, способствует ранней активации как гуморального, так и клеточного звена иммунитета и более быстрому возвращению к норме (на 7–10-е сутки). Это позволяет считать пролонгированную ганглиоплегию одним из действенных способов предотвращения вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.

 

ЛИТЕРАТУРА:

 

1. Кузин М.И. // Хирургические болезни. – М., 1986.- С.673.

2. Орлов А.Н. Закрытая травма живота. – Красноярск, 1996.- С.82.

3. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В.Руководство по гнойной хирургии. – М., 1984.- С.512. 

4. Цыбуляк Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – С-Петербург,1995.- С.423.

5. Плоткина И.С. // Хирургия.- 1975.- N11.- С.141-148.

6. Савельев В иммунодепрессии у хир.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. /Хирургия.- 1976.- N6.- С.42-52.

7. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. / Сепсис.- М.,1983.- С.128.

8. Иммунокоррекция в пульмонологии. /Под общ. ред. А.П.Чучалина.-М.,1989. – С.256.

9. Назаров И.П. Использование пентамина для ликвидации послеоперационного метаболического алкалоза у больных, оперированных на гепатобилиарной системе //Вопросы экспериментальной и клинической медицины, вып.I.- Красноярск, 1973.- С.66-69. 

10. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,- Красноярск, 1991.- С.185.

11. Назаров И.П.Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии.- часть 1. – Иркутск, 1989.- С.91-92 

12. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991.- С.25. 

13. Руководство по анестезиологии. /Под. ред. А.А.Бунятяна.- М.,1994 – С.327-328.

14. Тихонова Г.В. Внутривенная комбинированная анестезия при ЛОР-операциях у детей. // Дис. канд.,- Красноярск, 1990.- С.221.

 

Содержание монографии

 

1.1.4.1.2. Изменения клеточного иммунитета при плановых операциях в брюшной полости на фоне длительной антистрессорной терапии ганглиоблокаторами и адренолитиками

 

Как известно, в центре кооперативных и регуляторных взаимоотношений в процессе развития иммунного ответа стоит популяция Т-лимфоцитов (2). Кроме того, Т-лимфоциты играют важную роль в модуляции факторов естественной резистентности (4, 12, 13).

 

К определению субпопуляций Т-лимфоцитов по их фенотипическим маркерам существует несколько подходов – исследования поверхностных антигенов с помощью моноклональных антител (16), определение чувствительности Е-розеткообразования к теофиллину (15). При этом ни один из перечисленных методов не является идеальным, т.е. не дает картины полного соответствия маркерных и функциональных тестов (6, 14). В.С.Кожевников, И.А.Волчек (1984) показали значение функциональной активности субклассов Т-лимфоцитов, различающихся по характеристикам Е-рецептора, и их роль в патогенезе вторичных иммунодефицитов.

 

В связи с недостаточным числом исследований количественных и функциональных изменений субпопуляций Т-лимфоцитов у хирургических больных в послеоперационном периоде нами с помощью набора методов розеткообразования с эритроцитами барана (5) предпринята, попытка исследования субклассов Т-лимфоцитов pазличающихся по степени деференцировки и выполняемым функциям.

 

У всех больных было исследовано общее количество лейкоцитов, лимфоцитов периферической крови и 3 вида розеткообразующих клеток (рЕ-РОК, вЕ-РОК, тЕ-РОК), выполняющих различные функции в иммунном ответе и отличающихся по афинности, подвижности, способности к pеабсорбции, плотности Е-рецептора и экспрессии структуры, воспринимающей Е-рецептор (86). Больные разделены на две группы – контрольную и исследуемую по 20 человек в каждой. Первую (контрольную) группу (КГ) составили больные, которым длительная антистрессорная терапия (ДАСТ) не проводилась. Во вторую (исследуемую) группу (ИГ) вошли больные, которым, начиная с премедикации, применяли адреноганглиолитики. В обеих группах возрастной и половой состав, диагнозы (язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит), а также характер операций не различались, послеоперационный период протекал без тяжелых осложнений. Изучение показателей клеточного иммунитета у больных проводилось в условиях стандартной методики премедикации, вводного и основного наркоза.

 

Премедикация в КГ была стандартная: промедол 20 мг, атропин 1 мг, димедрол 20 мг, седуксен 10 мг. В ИГ к вышеперечисленным препаратам добавляли: ганглиолитик – пентамин 25 мг, а-адренолитик – пирроксан 10 мг и в-адренолитик – обзидан 1 мг.

 

Вводный наркоз проводили одинаково в КГ и ИГ. Использовали барбитураты 8,5 мг/кг, оксибутират натрия 50 мг/кг, реланиум 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи производили после введения дитилина (1,3 мг/кг).

 

Основную анестезию поддерживали фентанилом (0,01-0,02 мг/кг) через 15-30 минут по ходу операции, на фоне ингаляции закиси азота с кислородом (2:1). В ИГ дополнительно во время операции внутривенно вводили пентамин фракционно по по 5-10 мг в суммарной дозе 1-1,2 мг/кг, при необходимости – обзидан (0,015 мг/кг) и пирроксан (0,15 мг/кг).

 

Гемодинамика во время анестезии и операции поддерживалась на уровне, близком к исходному. Средняя продолжительность операции составляла 2,5 часа. Кровопотеря при операциях гемотрансфузии не требовала. Инфузионная терапия во время и после операции включала введение каллоидов и кристаллоидов.

 

В послеоперационном периоде в ИГ, дополнительно к традиционной терапии, вводили в/м: пирроксан – 0,25-0,5 мг/кг/сут., обзидан 0,05 мг/кг/сутки и пентамин – 1,2 мг/кг/сутки. Суточную дозу вводили в три приема. Данная терапия проводилась в течение 5-7 дней.

 

Важно отметить, что исследования, проведенные in vitro (у 10 здоровых доноров), выявили отсутствие влияния адреноганглиолитиков (пентамина, пирроксана, обзидана – в физиологических концентрациях) на количество Е-розеткообразующих клеток с эритроцитами барана (табл. 1).

 

Таблица. 1

Влияние адреноганглиолитиков на количество Е-розетко-образующих клеток in vitro (%).

 

Е-РОК

Норма

Пентамин

Пирроксан

Обзидан

ТЕ-РОК

64,2±0,48

63,4±0,87 

0,25

65,1±1,41

0,5

65,7±1,19

0,25

РЕ-РОК

33,3±1,09

34,2±1,30

 0,5

32,7±1,05

0,5

33,9±1,0

0,5

ВЕ-РОК

37,3±0,74

36,8±0,97

 0,5

36,3±1,08

0,25

38,0±0,94

0,5

 

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп выявлено исходное достоверное (Р<0,001) угнетение показателей клеточного звена иммунитета по сравнению с нормой (табл. 2-3). В контрольной группе тЕ-РОК были снижены на 2 4,5%, рЕ-РОК – на 34,8% и вЕ-РОК – на 23,4%. В исследуемой группе снижение тЕ-РОК отмечено на 25,4%, рЕ-РОК – на 36% и вЕ-РОК – на 25,3%. Это говорит о том, что уже до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечается выраженное снижение иммунологических показателей.


Оперативное вмешательство сопровождалось ещё более заметным стрессорным угнетением показателей иммунитета. В КГ с 1 по 10 день послеоперационного периода на фоне общепринятой терапии наблюдалось транзиторное снижение абсолютного и относительного количества Т-клеток и их субпопуляций (по сравнению с нормой): тЕ-РОК – на 25,4-43,6%, рЕ-РОК – на 37,5-68,2% и вЕ-РОК – на 23,1-31,5%. Соотношение рЕ-РОК/вЕ-РОК находилось в пределах 0,57-1,01 (при норме 1,22). Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

 

Таблица 2

Относительное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (%) (n, M ± m, P)


Å-POK

 

Норма

Исход-ное

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

 

 

 

20

20

20

20

20

20

 

 

рЕ-РОК

 

К

 

 

P1

 

 

33,3

 

21,7

±1,37

<0,001

12,0 ±1,21

<0,001

10,6

±1,5

<0,001

11,8

±1,43

<0,001

16,9 ±1,37

<0,001

20,8

±1,5

<0,001

 

 

И

 

± 1,05

21,3

±1,35

12,8 ±1,21

14,7

±1,44

16,3 ±1,38

21,5

±1, 4

26,7 ±1,47

 

 

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001 

<0,001

 

 

Р2

 

>0,5

>0,5

<0,05

<0,05

<0,02

<0,01

 

 

К

 

 

20,9

±0,93

19,6 ±1,01

18,7 ±1,05

19,9 ±1,03

21,0 ±0,9

20,5 ±0,86

 

 

P1

27,3

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

вЕ-РОК

 

И

 

 

P1

P2

±0,86

20,4

±0,9

<0,001

>0,5

20,0 ±0,93

<0,001

>0,5

21,3 ±0,96

<0,001

>0,05

22,7 ±1,01

<0,001

>0,1

22,5

±1,09

<0,001

>0,25

22,8

±1,01

<0,001

>0,05

 

 

К

 

 

48,5 ±l,0l

37,6 ±l,07

36,2 ±1,12

40,4 ±l,09

43,3 ±1,05

47,9 ±0,96

 

 

P1

64,2

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

тЕ-РОК

И

 

±0,92

47,9

±1,03

40,2

±1,1

43,1 ±1,08

43,9 ±1,63

48,5

±1,01

59,7 ±0,9 

 

 

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

 

 

Р2 

 

>0,5

>0,05

<0,001

<0,02

< 0,001

<0,001

 

К

 

 

1,04

0,61

0,57

0,59

0,80

1,01

 

 

 

 

±0,08

0,09

±0,11

±0,08

0,08

0,07

pE-POK

 

Р1

1,22

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

< 0,001

<0,02

вЕ-РОК

И

 

±0,06

1,04

0,64

0,69

0,72

0,96

1,17

 

 

 

 

±0,1

±0,11

±0,06

±0,05

±0,06

±0,06

 

 

Р1 

 

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

<0,002

>0,5

 

 

Р2

 

 

>0,5

>0,25

>0,1

>0,1

>0,05

Р1 – достоверность в группе,

P2 – достоверность между группами

 

Таблица 3

Абсолютное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (кл/мкл) (n, M ± m, Р)


Е-РОК

 

Норма

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

 

 

 

20 

20

20

20

20

20

 

К

 

 

380

173

147

167

270

385

 

PЕ-POK

 

 

 Р1

 

679

±42.0 <0,001

±17,7 <0,001

±18,5 <0,001

±19,8 <0,001

±29,6 <0,001

±46,2 <0,001

 

 

 

±58,4

343

166

204

239

344

699

 

И

 

Р1

 

±36,9 <0,001

±16,9 <0,001

±24,6 <0,001

±28,4 <0,001

±38,9

<0,001

±60,1 >0,5

 

 

Р2

 

>0,5

>0,5

>0,05

<0,05

>0,1

<0,001

 

 

 

 

 366

282

259

273

336

379

 

ВЕ-РОК

К

 

Р1

 

557

±39,5 <0,01

±35,7 <0,001

±34,1 <0,001

±29,4

<0,001

±36,2 <0,002

±38,4 <0,02

 

 

 

±58,4

328

260

296

333

360

597

 

И

 

Р1

 

±34,2 <0,001

±30,4 <0,001

±33,6 <0,001

±39,2 <0,001

±45,2 <0,01

±62,6 >0,5

 

 

Р2 

 

>0,5

>0,5

>0,25

>0,1

>0,5

<0,01

 

 

 

 

848

541

503

559

693

886

 

ТЕ-РОК

К

 

Р1

 

1309

±34,8 <0,001

±27,7 <0,001

±26,9 <0,001

±29,1 <0,001

±31,7 <0,001

±43,9 <0,001

 

 

 

±62,1

771

522

599

545

776

1564

 

И

 

Р1

Р2

 

±33,5

<0,001 >0,l

±29,2

<0,001 >0,5

±28,9 <0,001 <0,02

±28,5 <0,001 <0,05

±35,4 <0,001 >0,05

±74,4 <0,01

<0,001

Р1 – достоверность в группе,

P2 – достоверность между группами.

 

В ИГ в послеоперационном периоде отмечалось менее выраженное снижение количества Т-клеток (табл. 2-3), активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 2-3 сутки наблюдаемого периода. Угнетение иммунитета характеризовалось снижением pЕ-POК – на 19,8-61,6%, вЕ-РОК – на 16,5-26,7% и тЕ-РОК – на 7,7-37,4%. Надо отметить, что соотношение основных регуляторных субклассов (рЕ-РОК/вЕ-РОК) в ИГ было выше и составило 0,64-1,17.

 

При не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10 сутки в КГ, в ИГ – на 7-8, причем на 10 сутки показатели приходили к норме, с увеличением общей субпопуляции (тЕ-РОК) на 19,5% выше средней нормы.

 

Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и КГ. Для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. В то же время, в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшегося у этих больных полного комплекса антистрессорной терапии.

 

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось. Максимальный лейкоцитоз отмечен в первые сутки: в КГ – на 79,8%, в ИГ – на 73,5%. В КГ лейкоцитоз сохранился до 10 суток (Р<0,001) с некоторым снижением на 5 сутки (Р<0,05). В ИГ количество лейкоцитов на 5-7 день не отличалось от исходного (Р>0,5), на 10 сутки уровень лейкоцитов возрос на 54,5% (Р<0,001) по сравнению с исходным. Лейкоцитоз, возникающий на 10 сутки, по-видимому, связан с присоединением у некоторых больных гнойно-инфекционных осложнений.

 

Послеоперационный период в КГ характеризовался лимфопенией с максимальным снижением лимфоцитов в 5 сутки на 21,7% (Р<0,001). В дальнейшем данный показатель не отличался от исходного состояния (Р>0,25). В ИГ достоверных изменений количества лимфоцитов в 1-7 сутки не отмечено, а к 10 дню абсолютное количество лимфоцитов увеличивалось на 63% выше исходного состояния (Р<0,001).

 

Обсуждая полученные данные, нельзя не учесть существенного влияния гормонального фона и медикаментозного лечения на состояние иммунной системы. Известно, что при различных стрессовых состояниях, когда уровень глюкокортикоидов в крови увеличивается, происходит снижение пула рециркулирующих лимфоцитов, прежде всего Т-клеток (183, 258). Повышение уровня глюкокортикоидов может снижать количество розеткообразующих клеток, а также менять соотношение субпопуляций (258). Нашими исследованиями убедительно доказано, что в послеоперационном периоде в КГ на протяжении пяти суток сохранялась выраженная гиперкортизолемия – увеличение кортизола на 128,8-71% (Р<0,001) по сравнению с нормой. Гиперкортицизм сопровождался уменьшением числа лимфоцитов на 18-22% и повышением количества лейкоцитов в первые сутки более, чем на 100%. В ИГ применение ДАСТ позволило снизить реакцию коры надпочечников. Лишь в первые сутки уровень кортизола превышал норму на 21%, в последующем на протяжении всего послеоперационного периода концентрация кортизола достоверно не изменялась. Это положительным образом сказалось на изменении количества лимфоцитов – в течение недели не происходило достоверного снижения их количества.


Исследования концентрации инсулина у больных в послеоперационном периоде, проведенные нами, показали, что в КГ достоверное повышение инсулина отмечено с 1 по 10 сутки включительно на 101,5-31,6%, тогда как в ИГ повышение уровня инсулина было только в первые сутки на 27,6% (Р<0,02), в дальнейшем показатели инсулина достоверно не отличались от нормы.

 

Показатели кортизола и сахара подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде у больных КГ и практическое его отсутствие у больных, получавших ДАСТ адреноганглиолитиками. Это может свидетельствовать, что одной из причин снижения количества Т-клеток у хирургических больных является увеличение уровня глюкокортикоидов, а, возможно, и наличие излишней реакции всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Как известно, уровень инсулина также оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы (1, 10). По данным Л.Я. Петриевой с соавт., (11), введение мышам инсулина способствует увеличению массы тимуса, селезенки, нарастанию числа ядерных клеток в этих органах и в периферической крови, стимулирует Т-зависимый иммунный ответ и усиливает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Однако, по данным В.А.Козлова с соавт., (8), В.П. Гадалова (3), инсулин ингибирует гуморальный иммунный ответ на эритроциты барана. Установлено также, что рецептор к инсулину может быть маркером активизированных лимфоцитов. Роль инсулиновых рецепторов может заключаться в обеспечении энергетических потребностей лимфобластов в периоде, предшествующем их делению, за счет увеличения проникновения в клетки глюкозы и аминокислот (9). Таким образом, увеличение уровня инсулина также может играть роль в подавлении иммунного ответа у хирургических больных.

 

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что уже в дооперационном периоде у хирургических больных под влиянием стрессорных факторов (основное заболевание, психоэмоциональное напряжение, боль и др.) отмечается повышение уровня кортизола, сопровождающееся снижением показателей клеточного звена иммунитета. Операционный и анестезиологический стресс, послеоперационная ситуация резко увеличивают уровень кортизола и инсулина в крови больных на протяжении 7-10 дней, что приводит к угнетению иммунитета и развитию вторичного иммунодефицита.

 

Использование ДАСТ адренгоганглиолитиками по предлагаемой методике способствует уменьшению гиперреакции надпочечников и положительным образом сказывается на изменении клеточного иммунитета. Стресс-протекторная терапия адреноганглиолитиками позволяет смягчить иммуносупрессию в первые дни после операции, а к 10 дню полностью нормализовать клеточный иммунитет. Иммунозащитное действие ДАСТ приводит к снижению числа гнойно-инфекционных осложнений (на основе детального анализа около 500 больных) в послеоперационном периоде в 2,5 раза. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у хирургических больных и рекомендовать ДАСТ к применению в практической работе хирургических и анестезиолого-реанимационных отделениях.

 

Содержание монографии

 

1.1.4.1.3. Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресс-протекции ганглиолитиками

(И.П.Назаров, С.И.Назарова)

 

Изучено влияние операционной травмы в условиях внутривенной анестезии на изменения Т-клеточного звена иммунитета детей. Кроме того, предпринята попытка защиты детей от иммуносупрессивного воздействия операционной травмы и анестезии с помощью создания нейровегетативного торможения пентамином.

 

Для определения Т-лимфоцитов применяли методику В.П.Лозового, В.С.Кожевникова с соавт.(1981, 1986). Согласно исследованиям авторов, способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с эритроцитами барана обусловлена наличием на поверхности Т-лимфоцитов гликопротеиновой структуры Е-рецептора. Последний, в процессе дифференцировки и активации Т-лимфоцитов, изменяет свои свойства, что позволяет с помощью варьирования режимов розеткообразования идентифицировать Т-лимфоциты с определенными свойствами Е-рецептора, которые отражают функциональную принадлежность Т-клеток (Р.В.Петров, 1983; И.С.Фрейдлин, 1984;В.М.Зелесков, 1985; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman). При оценке количественной характеристики Т-лимфоцитов в периферической крови обращали внимание на общее количество Т-лимфоцитов (тЕ-РОК), на соотношение индукторов/хелперов и киллеров/супрессоров, которые находятся среди рЕ-РОК и вЕ-РОК, на содержание клеток предшественников (сЕ-РОК) и количество активированных Т-лимфоцитов (бЕ-РОК).

 

Иммунный статус отдельных контингентов людей зависит от комплекса климатических, промышленно-производственных и других факторов среды (Р.В. Петров, 1983). В связи с этим, нами проведена оценка клеточного звена иммунитета, субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови у 20 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет (табл.1). Данные показатели мы приняли за норму для данной возрастной группы детей.

 

Таблица № 1

Количественная характеристика Е-РОК в периферической крови у здоровых детей г. Красноярска

 

Показатель

Процентное содержание

тЕ-РОК (тотальные) розетки или общее количество Т-лимфоцитов

34,85+_2,7

рЕ-РОК (субкласс «ранних» розетко-образующих клеток, индукторы/хелперы)

22,6+_2,02

вЕ-РОК (субкласс «восстановленных» розеткообразующих клеток, супрессоры/киллеры)

22,0+_1,96

сЕ-РОК (субкласс «стабильных» розеткообразующих клеток)

4,65+_1,16

бЕ-РОК (субкласс «безосадочных» розеткообразующих клеток)

0,93+_0,36

Тр/Тв – соотношение индукторов/хелперов к киллерам/супрессорам

1,02+_0,30


Произведено исследование Т-лимфоцитов у 14 детей, перенесших аненотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном и калипсолом + седуксеном + пентамином. Количественный состав в изучаемых группах по 7 человек. Средний возраст детей составил 6,2+2,1 и 6,4+3,1 лет. Анестезия проводились по следующей методике. В 1-й группе детей в премедикацию включали атропин, промедол, седуксен, димедрол в/мышечно в возрастных дозировках за 30 минут до наркоза. Вводный наркоз осуществляли внутривенно калипсолом 2-3 мг/кг и седуксеном 0,2 мг/кг, релаксацию – дитилином 1-3 мг/кг. После интубации трахеи и перевода на ИВЛ анестезию поддерживали в/венным введением калипсола в дозе 1/2-2/3 первоначальной через 15-20 минут. Релаксация поддерживалась дитилином 1-2 мг/кг. Калипсол прекращали вводить за 20 минут до окончания операции. Во 2-й группе детей дополнительно в премедикацию включали пентамин в дозе 0,2-0,25 мг/кг, а во время анестезии его вводили в/венно по 0,1-0,2 мг/кг до достижения достаточной ганглиоплегии.

 

Изучено также влияние операционной травмы и анестезии на изменения Т-лимфоцитов в крови у 14 больных, которым были проведены санирующие операции на ухе под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном (1-я группа) и калипсолом + седуксеном + пентамином (2-я группа). Средний возраст 1-й исследуемой группы составил 5,6+2,7 лет, 2-й – 5,9+3,1 лет. Группы были сопоставимы по количественному составу и объему оперативного вмешательства.

 

Полученные на этапах исследования результаты сравнивали с исходными значениями в каждой группе и с контрольной (здоровые дети). Забор крови для исследования производили из периферической вены на трех этапах: 1 – исходное значение (в палате), 2.- на операционном столе после окончания операции и анестезии, 3 – на пятый день после операции.

 

Изучалось также влияние препаратов калипсола и пентамина, используемых для анестезиологического пособия у детей, на Т-лимфоциты в условиях in vitro. Изучаемую группу составили относительно здоровые дети в количестве 20 человек, средний возраст которых был 6,0+2,9 лет. Дозы препаратов рассчитывались, исходя из концентрации, которая бывает в крови у больных во время анестезии. Для проведения калипсолового наркоза при ЛОР-операциях мы использовали анестетик из расчета 2-3 мг/кг. При внутривенном введении 2 мг/кг калипсола его концентрация в крови через 5 минут колеблется от 0,35 до 2,1 мкг/мл, а затем уровень препарата снижается. Учитывая выше изложенное, доза калипсола при добавлении в инкубационную среду составила 2 мкг/мл, а пентамина, с учетом лечебной дозы в 0,2 мг/кг для достижения ганглиоплегии, – 0,2 мкг/мл. К выделенным лимфоцитам из периферической крови добавляли по 0,1 мл препаратов и инкубировали с ними в течение I часа в термостате при температуре 37 °С. После этого, производили определение Е-РОК.

 

Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии

 

Результаты изучения изменений Е-РОК у оперированных детей представлены в таблице 2 и на рисунке 1. При этом установлено, что в 1-й группе больных, оперированных без стресс-протекции пентамином, уже до операции отмечается снижение общего количества тЕ-РОК по сравнению с группой здоровых детей на 29,6 % и уменьшение субкласса ранних розеткообразующих клеток индукторов/хелперов на 28,8 %. Однако выявлено повышение клеток предшественников тимоцитов сЕ-РОК на 54,2 % от исходного значения. После проведенного оперативного вмешательства общее количество тЕ-РОК достоверно снижается как от исходного значения на 15,6 %, так и от контрольного на 40,6 %. Отмечается достоверное снижение cупреcсоров/киллеров как от исходной величины, так и от контрольной, соответственно, на 18,1 % и 23,7 %. Уменьшается количество субкласcа стабильных на 114 % и безосадочных клеток – на 140 % от исходного значения. Соотношение основных регуляторных субклассов рЕ-РОК и вЕ-РОК составило 0,97, но статистически недостоверно, при превалировании супрессорной активности.

 

На пятый день послеоперационного периода общее количество тЕ-РОК начинает восстанавливаться, приближаясь к исходному уровню. Следует отметить, что наблюдается дальнейшее снижение рЕ-РОК как от исходных данных, так и от контрольных на 6,9 % и 33,7 %. Количество супрессоров/киллеров сохраняется сниженным по сравнению с контрольной группой на 15 % (Р<0,05), и с исходным значением, но статистически недостоверно. Соотношение рЕ-РОК к вЕ-РОК составляет 0,9 при повышенном содержании супрессоров по сравнению с хелперами.

 

 Таким образом, у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном, отмечается иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии. Данные изменения в Т-клеточном звене иммунитета сохраняются и в послеоперационном периоде с постепенным возвращением к исходному состоянию.

 

Резюмируя результаты исследований, можно выделить следующие эффекты влияния операционной травмы и анестетика калипсола на изменение субпопуляций Т-лимфоцитов. Хирургическая травма является главным фактором, способствующим развитию стресс-реакции (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; В.П.Гадалов, 1985; И.П.Назаров с соавт.,1989, 1991). Последняя проявляется в эндокринных изменениях, в результате которых наблюдается активация системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников с повышением в крови больных содержания катехоламинов (В.Б.Мищенко, 1972) и глюкокортикоидов (Е.Н.Маломан с соавт.,1975; И.П.Назаров, 1989; Е.В.Волошенко, 1991).

 

Таблица 2

Изменение Е-РОК в периферической крови у больных в операционном и послеоперационном периодах, перенесших аденотонзиллэктомию, n, (М+-m), Р


Количественная характеристика

Е-РОК %

Группы

больных

Этапы исследования

1

2

3

ТЕ-РОК

К

34,85 + 2,7

-

-

1

24,57 + 0,7

20,7 + 0,7 < 0,001

22 + 1,3 > 0,1

Р1

< 0,002

< 0,001

< 0,001

2

33,85 + 5,2

28,57 + 2,1 > 0,25

32,7+ 3,6 > 0,5

Р1

> 0,5

> 0,05

> 0,5

РЕ-РОК

К

22,6 + 2,0

-

-

1

16,1+ 1,8

16,4 + 3,9 > 0,5

15,0+ 2,5 > 0,5

Р1

< 0,02

> 0,1

< 0,002

2

25,4 + 4,3

20,6 + 4,5 > 0,1

21,4+ 2,1 > 0,25

Р1

> 0 ,25

> 0,5

> 0,5

ВЕ-РОК

К

22,0 + 1,9

-

-

1

20,5 + 1,3

16,8 + 1,5 < 0,05

16,5 + 2,4 > 0,1

Р1

> 0,5

< 0,05

< 0,05

2

20,8 + 4,2

21,5 + 5,5 > 0,5

20,5 + 4,0 > 0,5

Р1

> 0,5

> 0,5

> 0,5

СЕ-РОК

К

4,65 + 1,1

-

-

1

8,57 + 1,2

4,0 + 1,0 < 0,002

5,42 + 1,66 > 0,1

Р1

< 0,02

> 0,5

> 0,5

2

6,1+ 1.51

9,7 + 3,1 > 0,25

9,8+ 1,3 < 0,05

Р1

> 0,25

> 0,5

> 0,5

БЕ-РОК

К

0,93 + 0,36

-

-

1

1,71 + 0,45

0,71+ 0,4 > 0,05

2,0+0,3 > 0,5

Р1

> 0,1

> 0,5

< 0,05

2

0,57 + 0,15

0,28 + 0,15 > 0,1

0,48 + 0,3 > 0,5

Р1

> 0,25

> 0,1

> 0,25

Тр/в

К

0,93 + 0,3

-

-

1

0,7 + 0,1

0,97 + 0,2 > 0,5

0,9 + 0,2 > 0,5

Р1

> 0,5

> 0,5

> 0,5

2

1,2 + 0,3

0,9 + 0,1 > 0,25

1,04 + 0,2 > 0,5

Р1

> 0,5

>0 ,5

> 0,5

 

*) Условные обозначения: К – контрольная группа (здоровые), I- при анестезии калипсолом + седуксеном, 2 – калипсолом + седуксеном + пентамином; I этап – исходное значение (в палате), 2 этап – после экстубации, 3 этап – на 5-й день после операции; Р1 – рассчитано по отношению к контрольной группе 

 

Дополнительное стимулирующее воздействие на симпато-адреналовую систему оказывает калипсол. Наблюдается увеличение концентрации норадреналина, адреналина, кортизола (T.Oyma, 1973). В свою очередь, адреналин, обладая иммунносупрессорным действием, снижает процент Т-лимфоцитов (хелперов), сохраняя при этом уровень Т-супрессоров без изменения. Из перечисленных гормонов наибольшее иммуносупрессивное воздействие оказывает кортизол, который вызывает усиление деференцировки пресупрессоров в супрессоры. Последние, в свою очередь, как субпопуляции тормозят пролиферацию клеток, выработку антител различных классов (Р.В.Петров, 1983; В.П.Лозовой с соавт., 1986; В.А.Ляшенко с соавт, 1988; И.П.Назаров, 1989, 1991; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

Учитывая данные изменения, представляется возможным использование нейровегетативного торможения пентамином с целью профилактики отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на Т-клеточное звено иммунитета

 

При исследовании показателей Е-РОК в периферической крови у больных, оперированных в условиях ганглиоплегии, обнаружено следующее (табл.2). Найдено, что во 2-й группе больных на этапах наблюдения общее содержание тЕ- РОК достоверно не отличается от исходных значений. После операции отмечено снижение тЕ-РОК по сравнению с контрольной на 18,1 %, что было значительно меньше, чем в 1-й группе. Как рЕ-РОК, так и вЕ-РОК сохранялись на исходном уровне, достоверно не отличались на этапах исследования и от контрольных значений. На 5-е сутки послеоперационного периода установлено достоверное увеличение малодифференцированных клеток тимоцитов сЕ-РОК на 60 %.

 

Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что у больных, перенесших оперативное вмешательство под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном с дополнительной антистрессорной защитой пентамином, сдвиги в иммунной системе отмечаются в меньшей степени и быстрее устраняются, чем в 1-й группе. Ганглиоплегия способствует уменьшению стрессовой перестройке организма в ответ на операционную травму, позволяет надежно блокировать патологические реакции из области операционной раны, восстанавливает эндокринный ответ в послеоперационном периоде, в результате чего нормализуется количественный состав Е-РОК в периферической крови (И.П.Назаров с соавт., 1989, 1991; Е.В.Волошенко, 1991). Положительное влияние ганглионарной блокады по уменьшению иммунодепрессии во время оперативного вмешательства подтверждается данными исследования у взрослых больных (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; И.П.Назаров, 1989).

 

 

 

Рис. 1. Изменение клеточного иммунитета у детей после аденотонзиллэктомии

 

Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не наблюдалось.

 

Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе

 

Данные исследования клеточного иммунитета у оперированных детей представлены в таблице 3 и на рисунке 2. При этом отмечено, что в 1-й группе больных исходное содержание общего количества тЕ-РОК достоверно снижено по сравнению с контрольной (на 28,8 %). В ходе исследования тЕ-РОК уменьшалось от исходного значения на втором и на третьем этапах, соответственно, на 35,5 % и 37,3 %. Снижение общего количества тЕ-РОК в послеоперационном периоде, по сравнению с контролем, еще больше углублялось (на 55,3 %). Содержание рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови у больных на этапах наблюдения достоверно изменялось только по сравнению с контрольной группой, в процентном отношении превалировали супрессоры над хелперными клетками.

 

Следовательно, у детей с наличием гнойно-воспалительного процесса среднего уха выявлено исходное снижение общего содержания тЕ-РОК. После произведенного оперативного вмешательства в условиях внутривенной анестезин калипсолом степень иммунодепрессии углубляется.

 

С целью уменьшения иммунодепрессивного влияния операции и анестезии использована дополнительная ганглионарная блокада пентамином. При этом обнаружено, что на этапах исследования количество тЕ-РОК так же снижается: после экстубации – на 33,6 %, на 5-е сутки послеоперационного периода – на 32,9 % от исходного значения, что указывает на меньшую иммуносупрессию, чем в 1-й группе. По сравнению с контрольной группой тЕ-РОК уменьшаются при исследовании статистически достоверно, но менее интенсивно, чем в 1-й группе. Количество рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови на этапах достоверно не отличается от исходного уровня, превосходство сохраняется за хелперной активностью Е-РОК. Данные показатели рЕ-РОК и вЕ-РОК достоверно снижены лишь по сравнению с контролем.

 

При анализе течения послеоперационного периода у данной категории больных выявлено одно осложнение – тяжелая пневмония с экссудативным плевритом у ребенка 1-й исследуемой группы.

 

Таблица 3

Изменения Е-РОК в периферической крови у детей после санирующих операций на ухе, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном, калипсолом + седуксеном + пентамином, (М+m ), Р


Количественная характеристика

Е-РОК %

Группы больных

Этапы исследования

1

2

3

ТЕ-РОК

К

34,8 + 2,7

-

-

1

24,8 + 3,7

16,0 + 1,67 < 0,02

15,57 + 1,6 <0,02

Р1

< 0,02

< 0,001

< 0,001

2

26,8 + 3,4

17,81 + 2,1 < 0,05

18,0+ 2,2 <0,02

Р1

< 0,05

< 0,01

< 0,001

РЕ-РОК

К

22,61 + 2,0

-

-

1

12,7+ 3,1

10,27 + 1,8 > 0,5

9,85+ 2,1 > 0,25

Р1

< 0,01

> 0,001

< 0,001

2

13,8 + 2,3

12,0 + 2,4 > 0,5

12,4+ 1,6 > 0,5

Р1

< 0 ,01

< 0,002

< 0,01

ВЕ-РОК

К

22,0 + 1,96

-

-

1

11,1 + 1,8

11,8 + 2,8 > 0,5

10,0 + 1.5 > 0,5

Р1

> 0,001

< 0,01

< 0,001

2

13.2 + 2, 4

11,5 + 2,4 > 0,5

11.2 + 1,5 > 0,25

Р1

< 0,01

< 0,002

 <0,001

СЕ-РОК

К

4,65 + 1,16

-

-

1

3,57 + 1,6

3,42 + 0,75 > 0,5

4,0 + 0,75 > 0,5

Р1

< 0,5

> 0,25

> 0,5

2

3,85+ 1.9

5,85 + 1,6 > 0,25

2,14+ 0,6 > 0,25

Р1

> 0,5

> 0,5

< 0,05

БЕ-РОК

К

0,93 + 0,36

-

-

1

2,0 + 0,3

1,57+ 0,75 > 0,5

2,14+0,6 > 0,5

Р1

< 0,02

> 0,5

> 0,1

2

1,0 + 0,6

2,0 + 0,9 > 0,25

1.85 + 1,05 > 0,5

Р1

> 0,5

> 0,5

> 0,5

Тр/в

К

1,02 + 0,3

-

-

1

1,6 + 0,2

0,8 + 0,09 < 0,001

0,9 + 0,07 < 0,002

Р1

< 0,05

> 0,5

> 0,5

2

1,04 + 0,2

1,03 + 0,3 > 0,5

1,1 + 0,3 > 0,5

Р1

> 0,5

> 0 ,5

> 0,5

*) Р1 – рассчитано по отношению к контрольной группе

 

Таким образом, использование ганглиоплегии способствует уменьшению степени иммуносупрессии у больных при санирующих операциях на ухе.

 


 

Рис. 2. Изменение клеточного иммунитета у детей после санирующих операций на ухе

 

Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro 

 

Результаты исследований представлены в таблицах 4 и 5. При проведении пробирочных проб с препаратами установлено угнетение розеткообразования как при применении калипсола, пентамина, так и при их комбинации. Следует отметить, что калипсол подавлял активность Е-рецепторов Т-лимфоцитов – у 18 человек отмечалось снижение розеткообразования от 77,5% до 28,3% от исходного значения (в среднем на 49%). В одном случае наблюдали стимуляцию розеткообразования, в другом – отсутствие изменений.

 

Таблица 4.

Характер действия калипсола и пентамина на тЕ-РОК у здоровых детей в условиях in vitro 

 

Действие препарата Название препарата
калипсол пентамин калипсол + пентамин
Подавление розеткообразования 18 (90%) 20 (100%) 18 (90%)

Стимуляция розеткообразования

1 (5%) 1 (5%)
Отсутствие изменений 1 (5%) 1 (5%)

 

Таблица 5

Влияние калипсола и пентамина на относительное содержание (%%) тЕ-РОК при экспозиции in vitro 

 

Количество тЕ-РОК при экспозиции in vitro
Здоровые дети калипсол пентамин калипсол + пентамин

34,8+-2,7

Р

17,8+-2,7

<0,001

17,3+-2,3

<0,001

13,1+1,9

<0,001

 

Ранее проведенные исследования в условиях in vitro показывают, что кетамин мало влияет на хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов, не угнетает реакции бластотрансформации Т-лимфоцитов как у взрослых, так и у детей (В.П.Гадалов, 1985; Н.В.Лян с соавт., 1986). Данных по исследованию влияния калипсола в условиях in vitro на Т-лимфоциты, определяемые в периферической крови методом розеткообразования, мы не встретили.

 

Что касается изменений Т-клеточного звена иммунитета при использовании пробирочной пробы с ганглиоблокатором пентамином, то обнаружено также подавление Е-рецептора Т-лимфоцитов, которое проявляется в снижении общего количества тЕ-РОК от исходного значения в 20 случаях от 89,2% до 22,8% (в среднем на 63,3%).

 

Использование комбинации двух препаратов калипсола и пентамина в пробирочной пробе также выявило подавление Е-резеткообразования в 18 случаях от 83,8% до 28,6% (в среднем на 50,4%) от исходного значения.

 

Таким образом, при проведении пробирочных проб с препаратами, используемыми для комбинированной анестезии у детей во время ЛОР-операций, обнаружено снижение общего количества тЕ-РОК, что связано, вероятно, с подавлением активности Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Известно, что Е-рецепторы характеризуются рядом свойств, к которым относятся постоянно осуществляемые и регулируемые процессы его синтеза, сбрасывания и реабсорбции, а также способности связывать различные вещества. В данном случае, возможно подавление активности Е-рецептора, его сбрасывание и нарушение связи между рецепторами и эритроцитами барана, что приводит к снижению общего количества тЕ-РОК. В условиях in vitro подавление розеткообразования, возможно, следует рассматривать как косвенный показатель высокой функциональной активности Т-клеток. Напротив, стимуляция Т-розеткообразования может служить показателем низкой функциональной активности Т-лимфоцитов (В.С.Кожевников, 1981; И.С.Фрейдлин, 1984; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

 

Следовательно, в условиях in vitro калипсол в сочетании с пентамином приводит к угнетению розеткообразования, а в условиях in vivo метод комбинированной анестезии калипсолом с ганглиоплегией пентамином способствует уменьшению иммуносупрессии в ответ на хирургический стресс. Механизм уменьшения степени иммуносупрессии во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде при использовании данной комбинации препаратов осуществляется через влияние на нейроэндокринную систему.

 

Выводы:

1. У здоровых детей г.Красноярска отмечается снижение общего количества тЕ-РОК, обусловленное климатогеографическими и промышленно-производственными особенностями региона.

2. Внутривенная анестезия калипсолом + седуксеном во время аденотонзиллэктомии оказывает умеренное воздействие на Т-клеточное звено иммунитета, вызывая активацию Т-супрессорной активности. В послеоперационном периоде восстановление уровня тЕ-РОК к исходному значению отмечается на 5 сутки, при этом сохраняется супрессивное влияние операционной травмы, проявляющееся в снижении субкласса рЕ-РОК, включающих в себя индукторы/хелперы.

3. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутреннего уха и сосцевидной области выявлено снижение исходного значения как тЕ-РОК, так и количественного состава Т-клеточного звена иммунитета. Операционная травма на фоне анестезии калипсолом + седуксеном вызывает активацию киллерно/супрессорных Т-лимфоцитов, которая сохраняется и на 5-е сутки послеоперационного периода.

4. Стресс-протекция ганглиолитиками надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую в послеоперационном периоде у детей в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию при ЛОР-операциях, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном.

 

В заключение данного раздела необходимо подчеркнуть, что оценка тяжести операционного стресса и адекватности анестезиологической защиты должна проводиться на основании анализа функциональной активности комплекса гормональных систем, так же как степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии определяться изучением ряда иммунологических тестов, которыми располагает в настоящее время клиническая иммунология. Это обусловлено сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной антистрессорной терапии адреноганглиолитиками.

 

Литература

 

Предыдущая глава          Следующая глава

Содержание монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх