Предыдущая глава Следующая глава
1.1.3. Пролонгированная стресс-протекция как дополнительный метод защиты отхирургической агрессии
Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов, является проблема защиты больных от операционной травмы и адекватности общей анестезии. Это неудивительно, так как чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде под влиянием основного и сопутствующих заболеваний, интоксикации, нарушений КЩС и ВЭО, гиповолемии и психоэмоционального напряжения, во время оперативного лечения ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства. Даже само по себе ожидание хирургического вмешательства и наркоза, транспортировка больного в операционную запускают всю совокупность нейроэндокринных реакций, причем зачастую они носят чрезмерный характер, вследствие чего могут поставить под сомнение благоприятный исход анестезии и операции. Применяемые в настоящее время для премедикации и индукции анестетики, наркотические анальгетики и седативные препараты не всегда и не в полной мере способствуют снижению возникших чрезмерных реакций, а часто даже сами усугубляют их. Проведение же на таком нейроэндокринном уровне ларингоскопии и интубации трахеи, оперативного вмешательства грозит самыми тяжелыми осложнениями.
Само оперативное вмешательство порождает разнообразные тканевые повреждения на месте операционной травмы. Помимо этого, любая хирургическая операция вызывает комплексные расстройства деятельности различных органов и систем больного. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, хирургическое вмешательство вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний в зоне операции. Передача импульсов необычных по своему характеру и амплитуде в высшие нервные центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне всех аппаратов и систем организма. Вот почему, местная, сильно выраженная агрессия никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме.
Таким образом, в ответ на хирургическую агрессию организм больного реагирует мобилизацией комплекса неспецифических реакций защиты-компенсации, при помощи которых восстанавливаются системные константы и ликвидируются местные и общие нарушения, обусловленные травмой. Однако на определенном этапе и при определенных условиях эта защитная реакция может перейти в свою противоположность и стать причиной функциональных, биохимических и морфологических нарушений. Компенсаторное напряжение, длительно существующее, дорого стоит организму; оно суживает его резервные возможности и снижает сопротивляемость. Реакции организма на оперативное вмешательство часто становятся чрезмерными, теряют свой компенсаторный характер и тогда развиваются те или иные осложнения. Возникновение чрезмерно интенсивных системных реакций может иметь такие же тяжелые последствия, как и неспособность к их возникновению. Оперативное вмешательство со всеми его составными элементами (страхом, болью, травмой, кровопотерей, анестезией и др.) является выраженной агрессией против уравновешенных систем организма. Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, резкой стимуляции САС, надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к истощению и срыву систем адаптации. В связи с этим, необходимость активного вмешательства в формирование и сохранение защитных сил организма не вызывает сомнений.
С целью полноценной защиты больных от хирургической агрессии в разные годы предлагались и использовались комбинированная анестезия, нейроплегия, потенцированная, диссоциативная, антиноцицептивная и тотальная внутривенная анестезии, полинаркоз, НЛА [16]. Однако всем им присущи, наряду с положительными качествами, и определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной защиты больных. Многие наркотические вещества блокируют нервные субстраты, которые поддерживают состояние бодрствования, но оставляют интактными или существенно не затрагивают ноцицептивную сенсорную систему и процессы интеграции болевых реакций. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает множественные неблагоприятные сдвиги в организме оперированных больных и расценивается как «недостаточность анестезии».
Ещё Л.А.Орбели говорил, что первым звеном, на которое должно быть обращено внимание, является самый аппарат болевой чувствительности. Если не создать условий для выключения раздражающего агента, вызывающего болевые ощущения, то ничего достигнуть нельзя. Однако во многих случаях этого может оказаться недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы. Устранив ненормальности в адаптационно-трофическом приборе можно достигнуть благоприятных результатов [18].
Взгляды выдающегося отечественного физиолога стали прочным достоянием современной науки. Так, Ю.Н.Шанин [19] отмечает, что сильная избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезиологического пособия, залогом защиты структуры и функции жизненно важных систем во время и после операции. Говоря о длительной перидуральной блокаде, автор отмечает её уникальную способность вызывать не только избирательное обезболивание, но и торможение излишней эфферентной симпатической импульсации, особенно нарушающей кровообращение в малом круге и моторику кишечника, угнетающей реактивность организма и создающей тем самым почву для инфекционных осложнений.
Белоярцев Ф.Ф.[16] полагает, что адекватность анестезии «в смысле полноценности изоляции внутренней среды от возмущающего влияния операционной травмы целиком определяется выраженностью антиноцицептивного эффекта наркотических веществ». С этим можно согласиться только частично, т.к. действуют ещё ваго-вагальные рефлексы и гуморальная регуляция в ответ на травму органов и тканей, кровопотерю, ацидоз, биогенные амины, гипоксию, на накопление кининов, гистамина, серотонина, ферритина. Все это может гуморально вызывать стимуляцию САС и надпочечников, расстройства гомеостаза [1,8,20,21]. К примеру, ацидоз и без шока способен вызывать легочную вазоконстрикцию и освобождение катехоламинов [22]. Во время операции существует много причин для ацидоза (операционная травма, кровопотеря, переливание крови и плазмозаменителей, гипоксия и др.), а значит не только боль, но и эти факторы, вызывая ацидоз, способствуют выбросу катехоламинов и развитию стрессорной реакции.
Анализ многочисленных данных литературы, а также собственных исследований, позволил А.В.Вальдману [23] утверждать, что раз возникнув, болевой патологический синдром не обусловлен афферентным притоком из зоны ирритации, а имеет гораздо более сложные механизмы. Опыт нейрохирургии также свидетельствует, что посредством перерыва афферентного проведения на любом уровне восходящих сенсорных путей или деструкции тех или иных центральных структур, связанных с интеграцией боли, нельзя добиться положительных результатов. Поэтому, по-видимому, одной блокады ноцицептивной импульсации и центральной анальгезии недостаточно, чтобы предупредить гиперреакцию САС и надпочечников, а также неблагоприятные реакции со стороны органов и систем оперированных больных. Нет и, наверное, не будет одного препарата, обеспечивающего все компоненты общей анестезии и адекватной защиты больного от хирургической агрессии. Это возможно только при использовании фармакологических разнонаправленных средств. В этой связи признается целесообразным подавление вегетативных реакций дополнительно и на уровне эффекторов [19,24,25]. Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции на хирургическую травму. Более полноценную защиту можно получить сочетанием общей анестезии со стресс-протекторными веществами [15,26,27].
Из стресс-протекторных препаратов в хирургической и анестезиологической практике получили распространение ганглиоблокаторы. Они, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов [28,29]. Кроме того, ганглиолитики оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на операционный стресс [2,9]. Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы на 25% [30]. При этом введение гексаметония сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода, устраняет нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствует выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к операционной травме [15,31,32].
Ганглиолитики оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации [33]. При этом воздействие ганглиолитиков на нервно-трофические процессы в тканях, вероятно, обуславливается не только свойствами самих ганглиолитиков, но и другими факторами. Так, показано, что бензогексоний у здоровых животных вызывает нарушение биохимических процессов в слизистой желудка – замедляет скорость ресинтеза тканевых белков [34], уменьшает содержание катехоламинов [35] и снижает уровень АТФ в ткани [36]. В тоже время, бензогексоний, введенный в той же дозе, но при нанесении животным чрезвычайных раздражений, предотвращает названные изменения, т.е. оказывает противоположный эффект. Развитие деструктивных изменений в миокарде и нарушений баланса тканевых катехоламинов при нанесении чрезвычайного раздражения на рефлексогенную зону дуги аорты также предупреждается бензогексонием [37]. Вероятно, это объясняется тем, что в нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращает гексоний [38].
Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы. Уместно напомнить, что решающую роль в развитии учения о нервной трофике сыграли исследования, проведенные крупнейшими отечественными физиологами И.П.Павловым, А.Д.Сперанским и Л.А.Орбели. По И.П.Павлову [39], трофическая функция нервов выражается во влиянии нервной системы на обменные процессы в тканях, которое обеспечивает правильное функционирование органа. Сперанский А.Д. [40], развивая идеи И.П.Павлова о рефлекторном происхождении дистрофий, показал, что трофические влияния могут осуществляться путем рефлекторных воздействий, звеньями которого являются центростремительная импульсация, функционирование нервных центров и эфферентная импульсация. Дистрофии могут возникнуть в результате нарушения или повреждения этой рефлекторной дуги на любом уровне.
Для развития дистрофий, вызываемых чрезвычайным раздражением, имеет несомненное значение уровень гормонов в организме, но все же основная роль в механизме их развития отводится прямому влиянию нервных импульсов на ткань органа [37]. В этой связи, интересно высказывание Л.А.Орбели [18] о том, что основное внимание должно быть обращено на создание таких условий, которые исключили бы возможность ирритации как болевых нервов, так и адаптационно-трофического прибора. Симпатическая нервная система, играющая адаптационно-трофическую роль, меняет функциональную готовность органов в соответствии с условиями существования организма. При этом, адаптационно-трофический прибор обладает двусторонним действием: он может и усиливать, и ослаблять процессы. Трофическая функция нервной системы выражается в регулирующем действии нервной импульсации на синтез и концентрацию ферментных и, вероятно, других белков, что необходимо для поддержания высокодифференцированной структурно-химической организации клеток, определяющей её готовность к выполнению функции [41]. Поэтому, очевидно, прав С.В.Аничков [33], говоря, что введение больших доз ганглиолитиков и полное прекращение передачи импульсов через вегетативные ганглии нецелесообразно, т.к. это не только освобождает исполнительные органы от чрезмерной импульсации, но и лишает их нервной регуляции, совершенно необходимой для нормальной жизнедеятельности тканей. Однако определить степень нужного торможения (а не блокады!) вегетативной и нейрогуморальной систем трудно и этот вопрос недостаточно разработан.
С позиций учения о роли нервной системы в трофических процессах, вероятно, и следует рассматривать данные, имеющиеся в литературе, относительно влияния ганглиолитиков на обменные процессы. В обычных условиях ганглиолитики оказывают тормозящее влияние на белковый, жировой и электролитный обмен [34,36]. При изменении вегетативной инервации, которое наблюдается в условиях нанесения чрезвычайных раздражений, ганглиолитики осуществляют регулирующее влияние на тканевой обмен. Гексоний, блокируя ганглии, защищает ткани от чрезмерного потока импульсов, нарушающего белковый обмен, благодаря чему обмен нормализуется [33,42]. Подобное действие ганглиолитиков отмечается на содержании в тканях норадреналина. В эксперименте гексоний эффективно защищает от нейрогенных дистрофий слизистую оболочку желудка, миокард и печень [35,43,44,45]. Ганглиолитики не влияют на содержание гликогена и жира в печеночной ткани, а также липидов, глюкозы и ацетона в крови. Они вызывают отчетливое повышение гликогена, аденозинополифосфатов и креатинофосфатов в миокарде, непосредственно не действуют на уровень сахара крови, но на фоне ганглиоплегии повышается чувствительность к эндогенному инсулину [46,47,48]. Влияние ганглиолитиков на ЦНС, по экспериментальным данным [49], выражено незначительно. Он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Многие авторы указывают, что основная цель применения ганглиолитиков заключается в получении «вегетативно-нервной» блокады. Она позволяет защитить больных от патологических рефлексов, уменьшить симпатическую активность, которая вызывает беспорядочное сужение периферических сосудов и приводит к капиллярной аноксии, необратимому шоку. Введение ганглиолитиков предупреждает отек мозга, остановку сердца и падение АД, связанные с раздражением блуждающего нерва. Ганглиолитики, вызывая перерыв передачи импульсов в симпатических нервных узлах, изолируют сердечно-сосудистую систему больных от тонических влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы, в результате чего уменьшается сосудистое сопротивление и улучшаются условия кровообращения и метаболизма. Отмечено положительное влияние ганглиоплегии на дыхание и кислородный баланс, органный кровоток, функции печени и почек, КОС, моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Ганглиолитики потенцируют обезболивающий эффект анальгетиков и наркотических веществ, уменьшают катаболические процессы [9,15,24,50,51,52].
Универсальность ганглиоплегии обусловлена тем, что эфферентный путь любого рефлекса на внутренние органы проходит через вегетативные ганглии. Кроме того, ганглиолитики предупреждают гиперреакцию нейро-эндокринной системы, являющуюся пусковым моментом многих осложнений [2].
В последнее время анестезиологи все чаще прибегают к использованию адренолитических препаратов с целью нейро-вегетативной защиты больных от хирургической агрессии. Имеющиеся исследования по использованию симпатолитического эффекта нейроплегиков, работы по применению адренолитиков до операции, на этапах операционного периода [45,52,53,54,55], а также после операции [56,57] наводят на мысль, что более полноценную защиту больных от хирургической агрессии можно получить при сочетанном применении ганглио- и адренолитиков. Интерес анестезиологов к данной проблеме значительно возрос и симпатическая блокада у хирургических больных находит все больше сторонников. Так, применили фармакологическую симпатическую блокаду у детей в послеоперационном периоде для лечения динамической непроходимости кишечника [57]. В работах [2,15,24,27,53,57,82] показана польза защиты ганглио- и адренолитиками во время операции, целесообразность включения в премедикацию [58], положительное влияние на течение послеоперационного периода [59].
Альфа-адренолитики обладают выраженным и весьма избирательным периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса. Включение в анестезию препаратов данной группы позволяет снизить концентрацию катехоламинов, АКТГ и кортизола [3].
Бета-блокаторы способствуют снижению концентрации глюкозы. Помимо влияния на адренорецепторы, препараты этой группы ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин [60], оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток [61], улучшают кислородное снабжение организма, оптимизируют течение послеоперационного периода и сокращают сроки лечения [62].
В последнее время была показана целесообразность комбинации бета- и альфа-адренолитиков. Появились работы экспериментального характера о совместном применении альфа- и бета-адреноблокаторов с целью снижения активности щитовидной железы. Данная комбинация сильнее действует и на катехоламины, циркулирующие в крови [63]. Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса [54,64]. Перспективность совместного применения адреноблокаторов очевидна, поскольку блокада адренорецепторов одного типа приводит к рефлекторному усилению другого. Например, вследствие блокады бета-адренорецепторов наступает сужение периферических сосудов, а блокады альфа-адренорецепторов – тахикардия. Поскольку обе эти компенсаторные реакции направлены на предотвращение понижения АД, то одновременная умеренная блокада обоих подтипов адренорецепторов синергично приводит к некоторому снижению АД с минимальными физиологическими нарушениями [64]. Более того, сочетание адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровообращения, позволяет уменьшить закономерную для альфа-блокаторов тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций [52,65].
Последние достижения науки указывают на большое значение в формировании болевой реакции, наряду с эндогенной опиоидной системой, адренергических механизмов, а также гуморальных процессов в оперируемых тканях [66,67]. В реализации анестезии безусловно принимают участие адренергические системы ЦНС. На это указывают исследования, проведенные в эксперименте [68,70] и клинике [67,68,69,71,80]. Как показали экспериментальные исследования, введение норадреналина в желудочки головного мозга вызывает болеутоляющий эффект, реализуемый на супрасегментарном уровне путем активации а2-адренорецепторов. При интратекальном введении норадреналина анальгетический эффект проявляется в связи с активацией а1-адренорецепторов. Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза. Не предотвращает полностью болевую импульсацию, а следовательно, развитие операционного стресса и длительная перидуральная анестезия [81].
В этой связи, на основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности, перспективным представляется применение клофелина и других альфа2-адреностимуляторов. По данным [68,69,70], наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической и стресс-протекторной активностью. Активируя альфа2-рецепторы ЦНС или пресинаптические альфа2-рецепторы на окончаниях симпатических нервов, препарат приводит к снижению чрезмерной активности САС, уменьшению функциональной нагрузки на сердце и потребности тканей в кислороде. Кроме того, стимулируя альфа2-адренорецепторы жировой ткани, клофелин способствует снижению индуцированного стрессом липолиза и следовательно, предупреждает токсические эффекты избытка неэстерифицированных жирных кислот. Введение препарата способствует снижению лактоацидоза и увеличению концентрации глюкозы в крови при сниженном уровне инсулина, что улучшает энергетическое обеспечение метаболизма головного мозга [71,72].
Стресс-протекция как метод защиты от хирургической агрессии (собственные исследования)
В связи с вышесказанным, мы с положительным эффектом на протяжении многих лет применяем антистрессорную защиту клофелином (АЗК) и адреноганглиоплегию (АГП) для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде.
Медикаментозную подготовку перед операцией определяли основное и сопутствующие заболевания, состояние больных и экстренность оперативных вмешательств. Подготовка накануне операции на ночь включала назначение снотворных и транквилизаторов в общепринятых дозировках.
Методика АЗК заключалась в использовании клофелина в премедикации, в ходе анестезии и в течение 5-7 дней послеоперационного периода в дозах не вызывающих артериальной гипотонии. Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30-40 минут до начала операции совместно с наркотическим анальгетиком промедолом (0,3мг/кг), холинолитиком атропином(0,01мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0.3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум 0,1 мг/кг).При продолжительных оперативных вмешательствах клофелин вводили дополнительно во время операции внутривенно в дозе 1-1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин. В послеоперационном периоде клофелин назначался в течение 5-7 дней внутримышечно в дозе 1-1,5 мкг/кг три раза в сутки. У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения АД, в предоперационном периоде назначали его за несколько дней до операции в таблетированной форме по 75-150 мкг три paзa в день. Применение его в премедикации, во время и после операции не отличалось от такового у больных без гипертонической болезни.
Принцип методики АГП заключается в сочетанном применении ганглиолитиков, альфа- и бета-адренолитиков и реологически активных препаратов. При плановых операциях в предоперационном периоде (за 2-3 дня до операции) больным назначалась следующая терапия: 1. Пентамин 1,2 мг/кг/сут, внутримышечно. 2. Пирроксан 0,2-0,3 мг/кг/сут, внутримышечно. 3. Обзидан 40 мкг/кг/сут, внутримышечно. 4. Компламин 6 мг/кг/сут, внутримышечно. 5. Реополиглюкин 400 мл + курантил 0.1 мг/кг (трентал 1,2 мг/кг), внутривенно капельно. При необходимости количественный и качественный состав варьировали в зависимости от конкретной клинической ситуации. Если по каким-либо причинам не удавалось провести выше перечисленную терапию, то первую дозу адреноганглиолитиков вводили в премедикации. Доза пентамина для введения – 0,3 мг/кг, пирроксана- 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015 мг/кг совместно с анальгетиком (промедол – 0,3 мг/кг), холинолитиком (атропин 0,01 мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0,3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг).
Во время анестезии продолжали капельное введение реополиглюкина с курантилом или тренталом, пентамин вводился фракционно по 2,5-10 мг внутривенно в общей дозе за операцию 1 мг/кг, пирроксан – внутривенно капельно в дозе до 0.15 мг/кг, обзидан по 0.5-1 мг до 0.04 мг/кг. Достаточная адреноганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок(этот признак может нивелироваться введением фентанила), отрицательный симптом "бледного пятна", увеличение высоты периферической плетизмограммы, стабилизация АД и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции.
В случае наличия у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводили внутривенно малыми дозами фракционно или капельно на фоне энергичной инфузионно-трансфузионной и другой корригирующей терапии. Это позволяло избежать гипотонии и эффективно устранять нарушения микроциркуляции.
Методики АЗК и АГП применяли с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам, использовали на фоне специфического лечения, назначаемого в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимость применения AЗK и АГП в послеоперационном периоде была обусловлена тем, что не только во время операции, но и в течение нескольких дней после нее, существует мощный поток патологической импульсации из операционной раны и ряд других стрессорных факторов, вызывающих различные осложнения.
Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у более 4000 больных обоего пола, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Результаты сравнивались с контрольной группой, больные которой были оперированы без применения вышеуказанных методик. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеру заболеваний и проведенных оперативных вмешательств, методам анестезии и корригирующей терапии.
Изучение показателей гемодинамики у больных с исходной нормотонией в операционном периоде показало, что в контрольной группе ещё до начала наркоза происходило учащение пульса и повышение АД, что мы связываем с эмоциональным стрессом и введением атропина перед операцией. В дальнейшем на протяжении всего операционного периода удерживалась тахикардия чаще 100 уд/мин, АД было выше дооперационных величин на 9 – 11%, за исключением травматичного этапа. В различные этапы операционного периода УИ сердца уменьшался на 17 – 18%, а СИ оставался не ниже исходного за счет тахикардии. На этом фоне отмечалось достоверное увеличение МРЛЖ и ПМО2 на 15-27% и 25- 46% соответственно.
Неблагоприятные изменения центральной гемодинамики у больных контрольной группы сопровождались нарушениями показателей объемного пульса. После доставки больных в операционную отмечено достоверное, по сравнению с нормой, снижение амплитуды пульсовой волны на 49%, суммы внутренних радиусов сосудов на 52%, объемного кровотока на 49% и минутного кровотока пальца на 38% с одновременным увеличением модуля упругости на 133% и кожно-фарингиального температурного градиента на 100%. Эти изменения свидетельствовали о резком повышении тонуса периферических сосудов и снижении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции. В ходе операции отмечалось некоторое увеличение амплитуды пульсовой волны и снижение тонуса сосудов, однако не происходило нормализации минутного кровотока пальца и объемного кровотока, оставался повышенным температурный градиент.
Указанные изменения свидетельствовали о снижении сократительной способности сердца с одновременным увеличением нагрузки на него, компенсации сердечной деятельности самым неэкономичным путем (за счет тахикардии), исходно нарушенной и мало улучшающейся во время операции микроциркуляции.
У больных с применением AЗK и АГП отмечены однотипные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции, выразившиеся в стабилизации частоты пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции. Показатели УИ уже после премедикации у больных с применением АГП, и интубации трахеи – у больных с использованием АЗК, и в дальнейшем на протяжении всей операции были достоверно выше (на 11-28%), а МРЛЖ и ПМ02 ниже (на 10-30% и 14-51%, соответственно), чем у больных контрольной группы.
Применение АЗК и АГП благоприятно отразилось и на состоянии микроциркуляции. Уже после премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечена нормализация кожно-фарингиального температурного градиента и всех исследованных показателей объемного пульса. Эти показатели оставались в пределах нормальных величин во время операции и были значительно лучше, чем в контрольной группе.
Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность применения АЗК и АГП с целью предупреждения неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной нормотонией под влиянием психо-эмоционального напряжения, операции и анестезии.
Важно было также изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, и возможность предупреждения и коррекции возникающих в ходе операции изменений у больных с "повышенным риском" – при наличии исходной гипотонии и гипертензии. Изучение показателей гемодинамики в операционном и ближайшем послеоперационном периодах показало целесообразность использования АЗК и АГП у вышеуказанных категорий больных. Так, в контрольной группе больных с исходной гипотонией (АДс ниже 100 мм рт.ст) правильным выбором метода анестезии, наркотических веществ и соответствующей инфузионно-трансфузионной и корригирующей терапии удавалось избежать ухудшения показателей гемодинамики при проведении оперативных вмешательств. Однако, это достигалось выраженным напряжением компенсаторных механизмов и шло по неэкономичному пути (выраженная тахикардия при низком УИ). На отдельных этапах операционного периода у больных отмечалось снижение сократительной способности миакарда и нестабильность показателей гемодинамики, потребовавшая у 3 больных применения симпатомиметиков. На этом фоне микроциркуляция была неудовлетворительной и с трудом поддавалась коррекции инфузионно-трансфузионной терапией.
У больных исследуемых групп уже в дооперационном периоде применение клофелина и адреноганглиолитиков позволяло значительно улучшить показатели центральной гемодинамики, что выразилось в уменьшении тахикардии на 13-14%, тенденции к увеличению УИ без повышения МРЛЖ и ПМО2. Индукция в наркоз, операция и выход из наркоза на фоне АЗК и АГП протекали с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися в пределах физиологических колебаний. В ходе операции постепенно улучшалась и нормализовалась микроциркуляция. Показательно, что на фоне применения клофелина и АГП по предлагаемым методикам не происходило дальнейшего углубления гипотонии, систолическое АД достоверно повышалось на 9-10% уже в дооперационном периоде. Это позволяет пересмотреть сложившееся мнение об опасности использования клофелина и адреноганглиолитиков у больных с артериальной гипотонией и считать применение АЗК и АГП возможным и целесообразным у данной категории больных.
У больных контрольной группы с исходной артериальной гипертензией (АДс выше 160 мм рт.ст.) показатели гемодинамики свидетельствовали о неустойчивости кровообращения в операционном периоде. Особого внимания заслуживает уменьшение УИ на 19% на фоне высокого ПСС. Высокие цифры ПСС являлись следствием нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции.
У больных с применением АЗК и АГП изменения гемодинамики существенно, за исключением отдельных показателей, не различались между собой. После премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация АД за счет уменьшения ПСС на 23 – 14%, снижение, по сравнению с контрольной группой, МРЛЖ на 18 – 26% и ПМО2 на 29 – 34% соответственно.
Интубация трахеи не вызывала ухудшения показателей гемодинамики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной, показатели УИ и СИ на протяжении всей операции, после экстубации и в раннем послеоперационном периоде существенно не изменялись, а ПМО2 была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Положительная динамика кровообращения и улучшение тонуса сосудов у больных с применением АЗК и АГП благоприятно отразились и на состоянии микроциркуляции, нормализация которой наступала уже после премедикации.
Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что на организм хирургических больных действует ряд стрессорных факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. В наибольшей степени гемодинамические сдвиги проявляются у больных с «повышенным риском» (исходной гипо- и гипертензией). Эти изменения не блокируются в полной мере анестезией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства.
Применение АЗК и АГП по предлагаемой методике позволяет предупредить стрессорные сдвиги под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции у пациентов с «повышенным риском», уже в донаркозном периоде значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. На фоне АЗК и АГП анестезия протекает более гладко, не проявляются неблагоприятные изменения гемодинамики, нормализуется периферический кровоток. Особенно следует отметить безопасность применения АЗК и АГП в плане возникновения гипотонии и постуральных реакций кровообращения в раннем послеоперационном периоде.
Веские данные в пользу применения АЗК и АГП у хирургических больных были получены при изучения ОЦК и показателей красной крови. Сохранение достаточного ОЦК является решающим для благоприятного исхода интенсивной терапии и оперативных вмешательств у больных с кравотечениями. Кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК и сопровождается усиленным освобождением норадреналина постганглионарными симпатическими нервными окончаниями и выделением адреналина и норадреналина надпочечниками [11]. Увеличение содержания катехоламинов вызывает спазм прекапилляров и открытие артерио-венозных анастомозов, сужение сосудов на периферии и централизацию кровообращения. В начале это позволяет поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов на достаточном уровне. В дальнейшем у больных развивается секвестрация эритроцитов, вазоконстрикция не только на периферии, но и в жизненно важных органах, что приводит к гипоксии, некротическим изменениям в тканях и способствует переходу кровопотери в необратимое состояние [73,74,75].
Изменения гемодинамики, возникающие в ответ на кровотечение, несомненно, носят компенсаторный характер. Однако, когда они чрезмерны по силе и продолжительности, они из приспособительных превращаются в патологические [1,76].
Достижения современной трансфузиологии, хирургии и анестезиологии-реаниматологии позволяют получить положительные результаты у многих больных с острой кровопотерей. Однако в некоторых случаях, особенно при массивных кровотечениях, сопровождающихся явлениями геморрагического шока, даже самая энергичная гемотрансфузионная терапия не в состоянии предупредить тяжелые и необратимые изменения в организме больных [74,75,76].
Стрессовый механизм с гиперреакцией САС и надпочечников плохо устраняется трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении – они резко усиливают тонус САС и выброс гормонов надпочечников. Поэтому необходимо воздействовать именно на этотмеханизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить.
Изучение ОЦK и ее составных частей у больных с исходной нормоволемией показало, что в контрольной группе, несмотря на адекватное кровезамещение, в ходе операции отмечается достоверное снижение ОЦК и ГО на 5-12%, что было связано с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии. Аналогичные данные были получены при определении показателей красной крови. К концу операции отмечено достоверное снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов
Применение АЗК и АГП позволило предупредить отрицательное влияние операционной травмы на показатели красной крови и волемии. Стабильность указанных показателей отмечена на фоне возмещения операционной кровопотери значительно меньшим объемом донорской крови.
Исследование показателей ОЦК и красной крови было проведено также у больных с исходной гиповолемией, оперированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений. Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у всех больных имелся дефицит ОЦК (8–9%) и ГО (32–34%) с одновременным компенсаторным избытком ОЦП (6 –8%) по сравнению с должными величинами. К концу операции у больных контрольной группы, несмотря на гемотрансфузию, превышающую операционную кровопотерю на 50%, отмечено дальнейшее снижение ГО на 6% и тенденция к снижению ОЦК. Это свидетельствовало о депонировании крови под влиянием операционной травмы. Таким образом, дооперационный волемический дефицит, несмотря на массивную гемотрансфузию, во время операции не только не устранялся, но и увеличивался.
Применение AЗK и АГП у больных с исходной гиповолемией, позволило увеличить ОЦК и ГО на фоне лишь частичного (на 56% и 60% соответственно по группам) восполнения операционной кровопотери донорской кровью. Особенно следует отметить возможность не только предупреждения патологического депонирования, но и выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию. Хочется подчеркнуть, что применение стресс-протекторных препаратов показывает принципиальную возможность "переливания", если можно так выразиться, аутокрови без извлечения ее из сосудистого русла путем перемещения из депо в зону активной циркуляции. Это позволяет снизить объем или исключить переливание донорской крови, увеличить эффективность гемотрансфузий. Считаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, это перспективное направление в инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии кровопотери. При этом положительное влияние пролонгированной стрес-протекции на показатели ОЦК отмечается при всех степенях гиповолемии не только во время операции, но и в послеоперационном периоде.
Экспериментальное и клиническое изучение кровообращения печени методом реогепатографии показывает, что основное заболевание и хирургический стресс вызывают выраженные нарушения печеночного кровотока. На фоне использования пролонгированной стресс-протекции пентамином устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока, что в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений кислотно-щелочного и электролитного равновесия, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.
Применение пролонгированной стресс-протекции в значительной мере предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде. К концу операции количество больных с метаболическим ацидозом в два раза меньше, чем в контроле. В послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается в 2-2,5 раза реже. К концу операции существенных изменений лактата, пирувата, коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата не возникает, в послеоперационном периоде отмечается быстрая нормализация, исходно нарушенных, окислительно-восстановительных процессов. Не отмечено гипокалиемии, гипернатриемии и гипохлоремии. Применение стресс-протекции уменьшает или устраняет отрицательное воздействие на кислотно-щелочное равновесие таких отягчающих факторов, как продолжительные оперативные вмешательства, большая кровопотеря, анестезия эфиром, фторотаном и калипсолом, гипер- и гиповентиляция.
Проведение анестезии с искусственной вентиляцией легких, а также улучшение центральной, периферической гемодинамики и волемии на фоне стресс-протекторной защиты позволяет улучшить кислородный баланс в операционном периоде: отмечается гипероксигенация, увеличение кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной и венозной крови. В послеоперационном периоде у больных возникают значительно меньшие, чем в контрольной группе, нарушения функции внешнего дыхания, а утилизация кислорода тканями даже улучшается по сравнению с исходными показателями. Предупреждение стресс-протекторами появления избытка лактата у больных во время и после операции служит доказательством хорошего периферического кровотока и снабжения органов и тканей кислородом.
Пролонгированная АГП позволяет смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде в 2-3 раза.
Изменения в организме хирургических больных под влиянием стрессорного воздействия, представленные выше, являются вторичными, а первичны, наиболее важны, в первую очередь в плане множественных следственных нарушений гомеостаза, и показательны функциональные нарушения нейро-эндокринных систем.
У больных все трех групп (контрольная, AЗK и АГП) до премедикации коцентрация кортизола превышала норму на 57%, 56,8%, 58% соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34%, 32%, 31% по сравнению с нормой, что в свою очередь способствовало более напряженной функции поджелудочной железы, выразившееся в увеличении уровня С-пептида на 59%, 65%, 59,4% и возрастании уровня инсулина на 30%, 27,9%, и 28% соответственно. Утром в день операции у больных отмечена гиперфункция щитовидной железы, что выразилось в повышении концентрации Т3 на 16%, 16.3%, 15,7%, Т4 – на 10,7%, 15%, 13%, ТСГ на – 7,7%., 7,7% и 10,З% соответственно. Выделение адреналина ( А) и норадреналина (НА) с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.
Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психо-эмоционального стресса и основного заболевания. Активацию нейроэндокринной системы в дооперационном периоде наблюдали также и другие авторы [12,77], что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией на предстоящее оперативное вмешательство.
В дальнейшем у больных контрольной группы, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130% от нормы, сахара – на 139%, С-пептида – на 120%, инсулина – на 81%. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т3 (на 22,1%) наблюдается снижение содержания Т4 (на 16,3%) и ТСГ (на 8,З%). В литературе имеются подобные сведения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и САС в этот период, о выбросе в кровь так называемых "стрессовых" гормонов, несмотря на клинически эффективную премедикацию [12,78,79]. Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем оргaнизма. Однако, несмотря на это, гемодинамические сдвиги могут не развиваться за счет усиленного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ, что имеет компенсаторное значение.
Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота у больных контрольной группы не предотвращало чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола, максимально повышалась в травматичный этап операции (на 112%), а к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно превышала норму (на 111-113%). Максимальное повышение концентрации Т3 (на 44,2%) отмечено к концу операции, при снижении Т4 и ТСГ на 45% и 13%, а через час после операции – на 46% и 15% соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентрации сахара крови, максимально на 204% от нормы после ларингоскопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, концентрация которых постепенно повышаясь, превысила норму в ближайшем послеоперационном периоде на 135% и 101%.
В день операции (после проведенного оперативного вмешательства) у больных контрольной группы отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочей на 218% и 183% соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.
У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так, концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33%, 30%,16% соответственно и достоверно не отличалась от нормы. Наблюдалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ, при некотором (на 7%) снижении уровня Т4 и неизменном Т3.
Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, травматичный этап операции на фоне АЗК не оказывали существенного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин. К концу операции наблюдалось повышение по сравнению с нормой уровня кортизола на 21%, Т3 – на 9%, при снижении Т4 на 11% и ТСГ – на 8%. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т3 и ТСГ к норме, при сохранении сниженным Т4. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был выше нормы на 22 – 28%. Указанные показатели были ниже исходных величин и достоверно (Р< 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.
Применение адрено- и ганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной функции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение концентрации кортизола на 20%, С- пептида – на 20%, инсулина на – 27%, Т3 на – 7% и ТСГ – на 5%. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследования, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 18–29% содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.
У больных оперированных с применением АЗК и AГП в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехоламинов с мочей по сравнению с нормой и исходными показателями. Уpовень А и НА был на 45-46% и 48-47% соответственно ниже, чем у больных контрольной группы. По соотношению HA/A у всех больных преобладало адреналовое звено САС.
Таким oбpазoм, проведенные исследования показывают, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. Напряжение нейро-эндокринной системы, вероятно, связано со стрессорным влиянием основного заболевания и психо-эмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейро-эндокринной системы в достаточной степени не купировалась у больных контрольной группы премедикацией и анестезией, сохранялась на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Чрезмерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, метаболизма и газообмена, ухудшала функционирование важнейших органов и систем.
Применение АЗК и AI II в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшало углеводный обмен в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших факторов защиты организма больных от хирургической агрессии. Это благоприятным образом сказывалось на состоянии центральной, органной и периферической гемодинамики, кислородного баланса, метаболических процессов, течении операционного и послеоперационного периодов. Следует отметить, что применение АЗК и АГП не угнетало полностью ответную реакцию нейро-эндокринной системы, а только предупреждало ее чрезмерную, патологическую активность. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.
Следствием благоприятного влияния AЗK и АГП на состояние нейро-эндокринной системы, гемодинамику, волемию и другие функции больных явилось снижение в 1,5-2 раза количества осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, уменьшение летальности в 2-2,5 раза и сокращение сроков лечения.
Таким образом, наш клинический опыт, специальные научные исследования и анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно назвать хирургическим стрессом. При этом, данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Мобилизация защитных сил необходима не только на время операции, но и на более продолжительный послеоперационный период.
Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в peзультате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, дисфункцией многих органов и систем.
В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации, анестезии и интенсивной терапии стресс-протекторные препараты, нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на ее разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.
Предлагаемые методы пролонгированной стресс-протекторной защиты хирургических больных просты и безопасны в применении, оказывают универсальное положительное влияние на многие функции и системы оперированных больных, что позволяет рекомендовать их к использованию в широкой анестезиологической практике.