18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Результаты лечения детей с распространенным гнойным перитонитом

    Комментариев: 0     версия для печати
Результаты лечения детей с распространенным гнойным перитонитом

 

3-я глава 5-й части              4-я глава, заключение

Содержание монографии

 

 

Глава 4. Результаты лечения детей с распространенным гнойным перитонитом

 

4.1. Анализ течения послеоперационного периода у больных контрольной группы при традиционном методе лечения перитонита

 

Под нашим наблюдением находилось 54 пациента контрольной группы с разлитым перитонитом аппендикулярного генеза. Хирургическое лечение контрольной группы больных осуществлялось по единой методике, принятой в клинике. Оно включало проведение лапаротомии, устранение источника перитонита, тщательную санацию, интубацию кишечника и дренирование брюшной полости резиновыми выпускниками через боковые контрапертуры с глухим ушиванием основного операционного разреза.

 

Из 54 больных контрольной группы релапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости была произведена 33 больным (61%), дважды релапаротомия выполнена у 14 (26%) больных и трижды – у 7 (13%) (таб. 15).

 

Таблица 15

Количество релапаротомий у больных контрольной группы (n=54)


Количество

Количество больных

Абс. Число

%

1

33

61

2

14

26

3

7

13

Всего:

54

100

 

У больных перитонитом контрольной группы первые трое суток послеоперационного периода сохранялось крайне тяжелое состояние. Отмечалась выраженная гипертермия, тахикардия, одышка, бледность кожных покровов.

 

Парез кишечника проявлялся в виде многократной рвоты застойным содержимым, вздутия живота, отсутствия перистальтики кишечника, задержки газов и стула.

 

Отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение первых трех суток являлось показанием для проведения релапаротомии (дважды релапаротомия выполнена у 14 (26%) больных и трижды – у 7 (13%)). При этом выявлена неэффективность установленных ранее дренажей. Перчаточные и перчаточно-трубные дренажи при распространенном гнойно-фибринозном перитоните функционировали непродолжительное время (2 – 3 суток), они быстро отграничивались, просвет их закрывался, и они переставали функционировать. Вокруг них развивалась значительная воспалительная реакция, и сообщение со свободной брюшной полостью полностью утрачивалось, поэтому они превращались в «пробки», закупоривающие отверстия в передней брюшной стенке, что способствовало накоплению экссудата и образованию внутрибрюшных гнойников.

 

Описанные проявления были выявлены нами при проведении релапаротомии у больных с некупированным перитонитом в контрольной группе.

 

В клинических анализах крови больных контрольной группы отмечались изменения, проявляющиеся в виде выраженной анемии (эритроциты <3,2×10¹²л.- у 49 больных (90,7%), гемоглобин <120 г/л.- у 45 (83,3%). Также выявлен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов (таб. 16).

 

Показатели, характеризующие степень интоксикации, такие как ЛИИ (>2) и уровень средней молекулы (>0,4 у.е.) отмечались более чем у 92% больных контрольной группы на 3–10 день послеоперационного периода. У всех исследуемых пациентов контрольной группы отмечалось увеличение числа лейкоцитов выше 10×109л., палочкоядерных нейтрофилов более 60%.

 

При анализе установлено наиболее выраженное ухудшение показателей крови на 3 сутки послеоперационного периода, что вероятнее всего связано с операционной травмой. Данные патологические изменения сохранялись свыше 25 дней у 50% больных, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

 

Изменения в биохимических анализах крови больных контрольной группы отражены в таблице 17.

 

Таблица 16

Отклонение показателей крови у больных контрольной группы с распространенным гнойным перитонитом (n=54)


Показатель

День лечения (кол-во больных)

1

3

10

25

Эритроциты <3,2×10¹²л.

41

75,9%

49

90,7%

31

57,4%

27

50%

Гемоглобин <120 г/л

43

79,6%

45

83,3

29

53,7%

26

48,1%

СОЭ >12 мм./ч

52

96,2%

53

98,1%

48

88,8%

32

59,2%

Лейкоциты >10×109л

54

100%

54

100%

54

100%

39

72,2%

Палочкоядерные >6 %

54

100%

54

100%

52

96,2%

41

75,9%

Сегментоядерные >57%

53

98,1%

38

70,3%

33

61,1%

29

53,7%

Лимфоциты <30%

52

96,2%

49

90,7%

49

90,7%

28

51,8%

Моноциты <5%

47

87,03%

46

85,1%

44

81,5%

19

35,1%

ЛИИ>2

49

90,7%

50

92,6%

38

70,3%

27

50%

Средняя молекула >0,4 у.е.

47

87,03%

51

94,4%

36

66,6%

18

33,3%

 

В биохимических анализах крови больных контрольной группы отмечались следующие изменения, проявляющиеся в снижении количества белка (<60 г/л) более чем у половины больных (39 (72,2%)), уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 19 (35,1%), креатинин более 0,1 ммоль/л – у 21 пациентов (38,8%). 


Электролитные нарушения проявлялись в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) у 23 пациентов (42,5%), гипонатриемии (<130 ммоль/л) – у 11 (20,3%), снижение хлора ниже 95 ммоль/л – у 8 больных (14,8%). Превышение уровня билирубина (>20 мкмоль/л) отмечалось у 33 (61,1%), АлАТ И АсАТ (>0,7 ммоль/л) у 31 (57,4%) и у 29 (53,7%) пациентов соответственно.

 

Таблица 17

Биохимические показатели крови у больных контрольной группы (n=54)


Показатель

При поступлении

(кол-во больных)

День лечения (кол-во больных)

1

3

10

25

Общий белок <60 г/л

11

20,4%

21

38,8%

39

72,2%

32

59,2%

6

11,1%

Билирубин >20 мкмоль/л

11

20,3%

23

42,6%

33

61,1%

16

29,6%

9

16,6%

АлАТ >0,7 ммоль/л

12

22,2%

22

40,7%

31

57,4%

14

25,9%

8

14,8%

АсАТ >0,7 ммоль/л

11

20,3%

23

42,6%

29

53,7%

16

29,6%

8

14,8%

Мочевина >9 ммоль/л

5

9,2%

8

14,8%

19

35,1%

15

27,7%

6

11,1%

Креатинин >0,1 ммоль/л

7

12,9%

7

12,9%

21

38,8%

17

31,5%

4

7,4%

К плазмы <3,8 ммоль/л

12

22,2%

10

18,5%

23

42,5%

19

35,2%

7

12,9%

Na плазмы <130 ммоль/л

6

11,1%

9

16,6%

11

20,3%

9

16,6%

4

7,4%

Cl плазмы <95 ммоль/л

8

14,8%

6

11,1%

4

7,4%

3

5,5%

1

1,85%

 

Несмотря на проводимую детоксикационную терапию, к 25 суткам послеоперационного периода вышеуказанные биохимические показатели еще не нормализовались.

 

До получения результатов посевов и чувствительности флоры назначали препараты широкого спектра действия: цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликозидами с внутривенным использованием метронидазола или карбопенемов. В зависимости от тяжести состояния, полученных результатов бактериологического исследования и течения послеоперационного периода проводили 1 – 3 курса антибактериальной терапии.

 

В послеоперационном периоде в течении от 3 до 10 дней больным контрольной группы проводилась интенсивная терапия по общепринятой методике из расчета физиологической потребности (по номограмме Абердина) и текущим патологическим потерям с обязательным включением препаратов, влияющих на реологию крови, коллоидно – кристаллоидных растворов в сочетании с белковыми препаратами крови (плазма, альбумин, протеин).

 

В качестве детоксикации использовались такие методы как обменный плазмаферез, позволяющий резко снизить токсичность плазмы крови больных и заменить ее гипериммунной свежей донорской или нативной плазмой, и метод ультрафиолетового облучения аутокрови (УФО). Частота применения методов экстракорпоральной детоксикации отражена в таблице 18.

 

Таблица 18

Методы экстракорпоральной детоксикации у больных контрольной группы (n=54)


Методы экстракорпоральной детоксикации

Количество больных

Абс. число

%

Плазмаферез

21

38,8

УФО крови

34

62,9

 

Стимуляция кишечника у больных контрольной группы проводилась с первых суток, чаще медикаментозно (прозерин). При наличии интубации кишечника обязательным являлась санация и декомпрессия его через интубационный зонд. Перевод на энтеральное питание осуществлялся при появлении перистальтики кишечника и самостоятельного стула.

 

Таблица 19

Сроки купирования пареза кишечника у больных контрольной группы (n=54)


Дни

Количество больных

Абс. число

%

3 – 5

7

12

6 – 8

13

25

9 – 12

34

63

 

У большинства детей контрольной группы (34 пациента (63%)) парез купировался на 9-12 сутки послеоперационного периода, на 6-8 день – у 13 (25%), и лишь у 7 детей (12%) к 3 – 5 дню (таб. 19).

 

Таблица 20

Сроки появления стула у больных контрольной группы (n=54)

 

Дни

Количество больных

Абс. число

%

3 – 5

6

11,2

6 – 8

18

33,3

9 – 12

30

55,5

 

В послеоперационном периоде появился самостоятельный стул на 3-5 сутки у 6 больных (11,2%), на 6-8 сутки у 18 детей (33,3%), и на 9-12 день – был стул у остальных 30 пациентов (55,5%) (таб. 20).

 

На 5-6 день температура нормализовалась у 4 больных (7,4%) контрольной группы, на 7-8 день – у 4 больных (7,4%), на 9-12 сутки послеоперационного периода температура пришла к норме у 7 больных (12,9%), к 13-20 дню – у 28 (51,9%), и лишь только на 20-30 день – у 11 пациентов (20,4%) (таб. 21).

 

Таблица 21

Сроки нормализации температуры у больных контрольной группы (n=54)


Дни

Количество больных

Абс. число

%

5 – 6

4

7,4

7 – 8

4

7,4

9 – 12

7

12,9

13 – 20

28

51,9

20 – 30

11

20,4

 

Пример 1. Больная В., 15 лет, поступила в детское хирургическое отделение 16.03.90 г. с жалобами на многократный жидкий стул и частую рвоту. Больна в течение 4 суток. Неоднократно осматривалась участковым врачом и инфекционистом. От назначенной терапии положительного эффекта не отмечалось. При поступлении состояние девочки очень тяжелое. Кожа бледная, лицо осунувшееся, выраженный акроцианоз. Температура тела 39,2. Пульс до 124 уд/мин. АД-85/60 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. При пальпации – резкая болезненность по всему животу, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном осмотре выражена болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечались множественные мелкие уровни, свободного газа – нет. Диагноз: Перитонит. Терминальная фаза. После предоперационной подготовки произведена операция. По вскрытии брюшной полости выделилось до 500 мл густого зловонного гноя с фибрином. Червеобразный отросток гангренозно изменен с участком перфорации на верхушке, имеет передне – нисходящее расположение. В Дугласовом пространстве – до 100 мл гноя с фибрином. Стенка мочевого пузыря, матка и правый яичник и труба резко отечны, гиперемированы с обильным налетом фибрина. Гной удален электроотсасывателем. Произведена аппендэктомия. При дальнейшей ревизии – множество межкишечных абсцессов. На расстоянии 40 см от илеоцекального угла на подвздошной кишке инфильтрированный участок, темного цвета, до 1,5 см в диаметре (герметичен). Брюшная полость тщательно санирована растворами фурацилина 1:5000 до 8 литров. Фибрин (по возможности) удален. Брюшная полость дренирована в подвздошных областях и ушита наглухо. В послеоперационном периоде, несмотря на интенсивную терапию, состояние больной оставалось тяжелым: сохранялась температура тела до 38,5, периодически рвота застойным содержимым, вялая перистальтика, стула нет, по дренажам обильное гнойное отделяемое. На 4 сутки послеоперационного периода из правой контрапертуры появилось кишечное отделяемое. Диагноз: Некупированный перитонит. Перфорация кишечника. При релапаротомии выделилось значительное количество гноя с кишечным содержимым, который удален электроотсасывателем. При ревизии: культя червеобразного отростка состоятельна, на расстоянии 40 см от илеоцекального угла – перфорация кишки, в диаметре до 0,5 см. Дефект кишки выведен на переднюю брюшную стенку в виде терминальной илеостомы, дистальный конец подвздошной кишки заглушен. Произведена смена дренажей в контрапертурах, брюшная полость санирована, ушита наглухо. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым. На 3 сутки после релапаротомии: температура до 39., живот умеренно вздут, резко болезненный. Из правой контрапертуры появилось обильное, слизисто-гнойное отделяемое. Диагноз: Некупированный перитонит. Терминальная илеостома. При релапаротомии обнаружена несостоятельность швов дистального отдела подвздошной кишки. Данный участок кишки выведен на переднюю брюшную стенку (двойная илеостома). При ревизии брюшной полости выявлена резкая инфильтрация большого сальника. Произведена резекция сальника. Тщательная санация брюшной полости. Дренирование, ушивание ее наглухо. В послеоперационном периоде состояние ребенка значительно улучшилось. Илеостома функционировала. Химус из приводящего отдела вводился в отводящий отдел подвздошной кишки. Появился самостоятельный стул. Показатели клинико-биохимических анализов стабилизированы. На 47сутки от момента поступления ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев произведена реконструктивная операция: резекция фистулоносящего участка, анастомоз «конец в конец».

 

Для контрольной группы больных характерны следующие осложнения: в 7 случаях (13%)- не отмечалось купирование перитонита, и был диагностирован продолженный перитонит, по поводу чего проводились релапаротомии с санацией брюшной полости. В 11 (20%) – ранняя спаечная кишечная непроходимость, развившаяся в период от 5 до 14 суток послеоперационного периода, в 21 случае (39%) образовался инфильтрат брюшной полости, в 4 случаях (7%) – гнойный оментит. Нагноение послеоперационной раны встретилось в 5 случаях (9%), у 3 больных (5%) отмечалось наличие эвентрации. Кишечный свищ диагностирован в 9 (17%) случаев (таб. 22).

 

Причинами образования кишечных свищей в контрольной группе больных можно считать следующиее:

  1. некроз стенки кишки, обусловленный гнойно-некротическими изменениями в брюшной полости;
  2. травмирование петель кишок при неоднократной релапаротомии.

Таблица 22

Структура осложнений в контрольной группе (n=54)


Осложнения

Количество

Абс. число

%

Инфильтрат брюшной полости

21

39

Спаечная кишечная непроходимость

11

20

Кишечный свищ

9

17

Продолженный перитонит

7

13

Абсцесс брюшной полости

5

9

Нагноение послеоперационной раны

5

9

Гнойный оментит

4

7

Эвентрация

3

5

Кровотечение

1

2

Вентральная грыжа

1

2

Всего:

67

-

 

Таким образом, при анализе установлено, что послеоперационное течение распространенного перитонита при традиционном способе лечения (контрольная группа исследования) сопровождается выраженным интоксикационным синдромом, изменениями гемодинамики, дыхания, функциональными нарушениями желудочно – кишечного тракта. Все это обусловлено недостаточным эффектом одномоментной интраоперационной санации брюшной полости, что привело к более длительному течению перитонита в условиях глухого ушивания брюшной полости с необходимостью повторных релапаротомий. Следствием этого явилось увеличение количества послеоперационных осложнений, таких как продолженный перитонит, кишечный свищи, гнойный оментит и эвентрация. 

 

4.2. Анализ течения послеоперационного периода у больных основной группы при использовании методики «управляемой лапаростомии»

 

Основная группа представлена 72 больными (57%), в комплексном лечении которых применяли методику «управляемой лапаростомии».

 

Перед наложением лапаростомы одна релапаротомия выполнена у 26 больных (36%), две релапаротомии – у 13 больных (18%), три релапаротомии выполнены 6 больным (8%) (таб. 23).

 

Таблица 23

Количество релапаротомий, предшествующих лапаростоме


Количество релапаротомий

Количество больных

Абс. число

%

1

26

36

2

13

18

3

6

8

Первичная лапаростома

27

38

Всего:

72

100

 

Из 72 исследуемых больных основной группы в 27 случаях (38%) первичная операция закончилась наложением лапаростомы.

 

Показаниями к наложению лапаростомы являлись:

  • Недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита.
  • Распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью.
  • Распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости.
  • Распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

 

При первой санации через 24 часа в брюшной полости, как правило, выявлялось большое количество мутного выпота со зловонным запахом, в объеме до 200 мл. Брюшина тусклая, петли кишечника резко отечны, гиперемированы, спаяны между собой, покрыты обильно фибрином, легко кровоточили при разделении. В зоне бывшего источника перитонита между петлями кишечника, подпеченочном и поддиафрагмальном и Дугласовом пространствах отмечались формирующиеся абсцессы. По выше указанной методике производилась санация брюшной полости, дренирование и наложение лапаростомы.

 

При следующей санации (через 24 – 48 часов) количество мутного гнойного выпота уменьшалось до 80 – 100 мл, инфильтративно-спаечный процесс оставался выраженным. В над- и подпеченочном пространствах выявлено небольшое количество фибрина и гноя, но в зоне бывшего источника перитонита эти явления были более выражены. Перистальтика кишечника оставалась крайне слабой.

 

При положительном течении заболевания к следующей санации брюшной полости (48 – 72 часа) петли кишечника очищались от фибрина, свободного гнойного выпота практически не отмечалось, отсутствовал зловонный запах. Появлялась перистальтика кишечника. Все это указывало на постепенное купирование воспалительного процесса в брюшной полости.

 

Число плановых санаций брюшной полости зависело от тяжести и перитонита, динамики течения воспаления, возможности устранения источника перитонита и степени его отграничения от свободной брюшной полости, характера возникших осложнений в ходе лечения и колебалось от 1 до 11.

 

Выявлено, что 72 исследуемым больным основной группы было выполнено 207 санаций, в среднем по 3 санации на каждого больного. Данная методика у 2 больных была проведена 10 раз, у 1 пациента – 11. (таб. 24).

 

Таблица 24.

Число плановых санаций брюшной полости у основной группы больных (n=72)

Число плановых санаций

Количество больных

Абс. Число

%

1

20

28

2 – 4

41

58

5 – 7

5

6

8 – 11

6

8

Всего: 207

72

100

 

Пример 2. Больной С., 13 лет. поступил в Детское хирургическое отделение Г.К.Б. №20 из Ц.Р.Б. 15.10. 1989 г., где в течение 5 суток находился на консервативном лечении по поводу аппендикулярного инфильтрата. При поступлении состояние мальчика очень тяжелое, температура тела 38,6, пульс до 115 уд./мин., АД- 95/65 мм.рт.ст. Больной адинамичен, сознание спутанное. Резко выражены признаки токсикоза и эксикоза – запавшие глаза, осунувшееся лицо, страдальческий взгляд, одышка до 36 раз в мин., бледность кожных покровов, слизистые оболочки сухие. Многократная рвота застойным кишечным содержимым. Живот значительно вздут, при пальпации резко болезненный во всех отделах, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном осмотре выражена пастозность передней стенки прямой кишки и резкая ее болезненность. На обзорной рентгенограмме легких – выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. На обзорной рентгенограмме брюшной полости – свободного газа нет, но определялись множественные уровни (чаши Клойбера). Диурез больного был значительно снижен (за последние сутки до 500 мл мочи на фоне инфузионной терапии). Диагноз: Перитонит. Терминальная фаза.

 

После предоперационной подготовки, проводимой в течение 4 часов, ребенок С. оперирован. Во время операции в брюшной полости обнаружено большое количество гноя с резким каловым запахом, сформировавшиеся абсцессы поддиафрагмального, подпеченочного пространств, множественные межкишечные абсцессы, гной с обильным количеством фибрина в Дугласовом пространстве. Червеобразный отросток гангренозно изменен и расположен ретроцекально. Париетальная брюшина резко отечна, инфильтрирована, с множественными геморрагическими кровоизлияниями и густо покрыта фибрином. Свободный гной из брюшной полости удален электроотсасывателем (при посеве выделилась кишечная палочка). Произведена аппендэктомия. Резекция сальника (сальник резко инфильтрирован, обильно покрыт фибрином). Тщательная санация брюшной полости раствором фурацилина 1:5000 до 8 литров. Назогастральная интубация тонкого кишечника. Наложена лапаростома, дренирование брюшной полости в подвздошных областях и области правого поддиафрагмального пространства. Из-за обильного гнойного отделяемого по дренажам и срединной раны первая санация брюшной полости произведена через 24 часа. Несмотря на интенсивную терапию, проводимые санации брюшной полости состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, нарастала полиорганная недостаточность, медленно купировались явления перитонита. После 6 санаций брюшной полости самочувствие и состояние мальчика стали улучшаться: температура нормализовалась, появился самостоятельный стул. При очередной санации количество фибрина значительно уменьшилось, гноя в брюшной полости нет, отек стенки кишки и брюшины практически отсутствует. Показатели клинико-биохимических анализов стабилизированы. Брюшная полость ушита через все слои. Дренажи из подвздошных областей удалены на 6 сутки после закрытия брюшной полости, на 10 сутки при контрольном ректальном осмотре инфильтрат не определяется. На 72 сутки от момента поступления ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

 

Количественная характеристика бактериальной обсемененности брюшной полости при распространенном перитоните изучена для объективной оценки проводимых санаций в различных группах исследования. Исходный уровень бактериальной обсемененности был высоким 1015 микробных тел в 1 мл экссудата брюшной полости (1,97±0,93).1015 у больных основной группы. Данные таблицы 25 свидетельствуют, что на 3 сутки послеоперационного периода микробное число достоверно снижалось до (1,02±0,13).105/мл. На 6 сутки бактериальная обсемененность экссудата достоверно сократилась до (2,81±0,31).102/мл. Снижение бактериальной обсемененности до 103 – 102/мл обеспечивает дальнейшее благоприятное течение воспалительного процесса в брюшной полости. В контрольной группе микробное число оставалось на критическом уровне (4,09±1,31).104/мл, сохранялся риск развития гнойно-септических осложнений.

 

Таблица 25

Динамика бактериальной обсемененности экссудата брюшной полости у больных распространенным аппендикулярным перитонитом основной (n=72) и контрольной (n=54) групп


Срок определения

Контрольная

основная

При 1 санации

1,82±0,15.1015

1,97±0,93.1015

5 сутки п/о

2,34±0,22.107

1,02±0,13.105*

10 сутки п/о

4,09±1,31.104

2,81±0,31.102*

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой (Р<0,05)

 

До получения результатов посевов и чувствительности флоры выбор антибактериального препарата был эмпирическим, но учитывался факт учащения высеваемости в последнее время анаэробной флоры и синегнойной палочки. На первый курс лечения до получения антибиограммы назначали препараты широкого спектра действия: цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликозидами с внутривенным использованием метронидазола или карбапенемов. В зависимости от тяжести состояния, полученных результатов бактериологического исследования и течения послеоперационного периода проводили 1–3 курса антибактериальной терапии.

 

При запущенных формах острого гнойного процесса в брюшной полости ликвидация очага воспаления в послеоперационном периоде способствовала купированию лишь отдельных компонентов эндогенной интоксикации.

 

В качестве общих методов воздействия на эндогенную интоксикацию использовали инфузионную терапию и различные способы экстракорпоральной детоксикации в виде плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови (УФО). УФО крови осуществлялось на аппарате «Изольда», позволяющего облучить до 200 мл аутокрови.

 

Степень эндоинтоксикации, обусловленная продуктами распада тканей, бактериальными экзо- и эндотоксинами, снижение иммунобиологических реакций организма – основные факторы, определявшие нарушение гомеостаза. Поэтому к выбору комплекса послеоперационной терапии мы подходили индивидуально.

 

В течение 3-5 дней больные находились на парентеральном питании (не менее 3000 ккал/сут.), в связи с этим большое внимание уделялось инфузионно – трансфузионной терапии, которая начиналась с момента поступления больного в стационар. Объем вводимой жидкости в период острой интоксикации рассчитывали по физиологической потребности (по номограмме Абердина) и текущим патологическим потерям с обязательным включением препаратов, влияющих на реологию крови.

 

Для ликвидации гиповолемии мы применяли коллоидные растворы и белковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин) в сочетании их с кристаллоидными растворами.

Основная масса токсичных продуктов, попадающих в кровеносное русло больного, находилась в плазме крови, поэтому применение обменного плазмафереза позволяло резко снизить токсичность плазмы крови больных и заменить ее гипериммунной свежей донорской или нативной плазмой. Частота проведения плазмафереза составила от 1 до 4 раз у одного больного в объеме от 300 до 1000 мл в зависимости от возраста пациента. Эффективность плазмафереза оценивали на основании клинических данных (динамика клинических симптомов интоксикации, температура тела, гемодинамика, диурез) и лабораторных показателей (содержание мочевины, креатинина, билирубина, белков сыворотки крови).

 

В комплексе интенсивной терапии применялся метод ультрафиолетового облучения аутокрови (УФО) с частотой от 1 до 4 раз в объеме от 30 до 200 мл в зависимости от возраста пациента. Частота применения методов экстракорпоральной детоксикации отражена в таблице 26.

 

Таблица 26

Методы экстракорпоральной детоксикации, применявшиеся основной группе больных (n=72)


Методы экстракорпоральной детоксикации

Количество больных

Абс. число

%

Плазмаферез

23

32

УФО крови

58

57

 

При открытом ведении раны в брюшной полости отмечалось оживление регенерации, что выражалось в изменении очаговой окраски подкожной клетчатки с желто – серого цвета на ярко-розовый с набуханием развивающихся грануляций.

 

Изменения показателей крови отражены в таблице 27. В клинических анализах крови больных основной группы отмечались следующие изменения, проявляющиеся анемией (эритроциты <3,2×10¹²л.- у 61 больных (84,7%), гемоглобин <120 г/л.- у 64 (88,8%)). При проведении интенсивной терапии и коррекции гемостаза к 25 дню послеоперационного периода только у 38,8% больных основной группы сохранялась анемия, в то время как у больных контрольной группы – у 50%.

 

Количество больных основной группы, имевших в анализах крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсическую зернистость нейтрофилов существенно уменьшилось к 25 дню

 

Таблица 27 

Отклонения показателей крови у детей контрольной (54 пациента) и основной групп (72 пациента) с распространенным гнойным перитонитом


Показатель

День лечения (кол-во больных)

1 сутки п/о

3 сутки п/о

10 сутки п/о

25 сутки п/о

контрольная

основная

контрольная

основная

Контрольная

основная

контрольная

основная

Эритроциты <3,2×1012л.

41 (75,9%)

58 (80,5%)

49 (90,7%)

61 (84,7%)

31 (57,4%)

27 (37,5%)

27 (50%)

28 (38,8%)

Гемоглобин <120 г/л

43 (79,6%)

55 (76,3%)

45 (83,3)

64 (88,8%)

29 (53,7%)

29 (40,2%)

26 (48,1%)

26 (36,1%)

СОЭ >12 мм./ч

52 (96,2%)

70 (97,2%)

53 (98,1%)

68 (94,4%)

48 (88,8%)

57 (79,1%)

32 (59,2%)

25 (34,7%)

Лейкоциты >10×109л

54 (100%)

72 (100%)

54 (100%)

72 (100%)

54 (100%)

63 (87,5%)

39 (72,2%)

48 (66,6%)

Палочкоядерные >6 %

54 (100%)

72 (100%)

54 (100%)

72 (100%)

52 (96,2%)

64 (88,8%)

41 (75,9%)

44 (61,1%)

Сегментоядерные >57%

53 (98,1%)

69 (95,8%)

38 (70,3%)

49 (68%)

33 (61,1%)

38 (52,7%)

29 (53,7%)

28 (38,8%)

Лимфоциты <30%

52 (96,2%)

69 (95,8%)

49 (90,7%)

63 (87,5%)

49 (90,7%)

59 (81,9%)

28 (51,8%)

25 (34,7%)

Моноциты <5%

47 (87,03%)

61 (84,7%)

46 (85,1%)

60 (83,3%)

44 (81,5%)

53 (73,6%)

19 (35,1%)

16 (22,2%)

ЛИИ>2

49 (90,7%)

66 (91,6%)

50 (92,6%)

63 (87,5%)

38 (70,3%)

37 (51,3%)

27 (50%)

15 (20,8% )

Средние молекулы >0,4у.е.

47 (87,03%)

64 (88,8%)

51 (94,4%)

64 (88,8%)

36 (66,6%)

35 (48,6%)

18 (33,3%)

17 (23,6%)

 

 

послеоперационного периода (со 100% до 61,1%), у больных контрольной группы данные показатели к этому же времени превышали 75,9%.

 

Показатели, характеризующие степень интоксикации, такие как ЛИИ (>2) у 91,6% и уровень средней молекулы (>0,4 у.е.) у 88,8% отмечались у больных основной группы в 1 сутки послеоперационного периода. К 25 дню данные показатели оставались повышенными соответственно у 20,8% и 23,6% больных. При исследовании контрольной группы ЛИИ остался высоким у 50%, а уровень средней молекулы превышал 0,4 у.е. у 33,3%.

 

У больных детей, в лечении которых использовалась лапаростомия, при поступлении и в первые 3 дня послеоперационного периода отмечались выраженные биохимические нарушения (таб. 28). Выявлено снижение количества белка (<60 г/л) более чем у половины больных (42 (58,3%)), уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 10 (13,8%), креатинин более 0,1 ммоль/л – у 9 пациентов (12,5%).

 

Электролитные нарушения проявлялись в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) у 23 пациентов (31,9%), гипонатриемии (<130 ммоль/л) – у 15 (20,8%), снижение хлора ниже 95 ммоль/л – у 10 больных (13,8%). Превышение уровня билирубина (>20 мкмоль/л) отмечалось у 16 (22,2%), АлАТ и АсАТ (>0,7 ммоль/л) у 8 (11%) и у 6 (8,3%) пациентов соответственно.

 

На фоне проводимой интенсивной терапии к 25 дню послеоперационного периода у больных основной группы отмечались следующие изменения: снижение количества белка (<60 г/л) только у 6,9%, в то время как у больных контрольной группы гипопротеинемия сохранялась у 11,1%.

 

Уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 2,7%, у больных контрольной группы – у 11,1%, уровень креатинина достиг нормы у основной группы, а у больных контрольной группы этот показатель сохранялся более 0,1 ммоль/л – у 7,4% пациентов.

 

Электролитные нарушения в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) – у 4,2% пациентов основной группы, а у больных контрольной группы в 12,9% случаев.

 

У всех больных основной группы уровни билирубина, АлАТ и АсАТ к 25 дню нормализовались, в то время как у больных контрольной группы билирубин превышал уровень 20 мкмоль/л – у 16,6%, а АлАТ и АсАТ – у 14,8%.

 

Таблица 28

Отклонения биохимических показателей крови у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом


Показатель

День лечения (кол-во больных)

1 сутки п/о

3 сутки п/о

10 сутки п/о

25 сутки п/о

контрольная

основная

контрольная

основная

контрольная

основная

контрольная

основная

Общий белок <60 г/л

21 (38,8%)

26 (36%)

39 (72,2%)

42 (58,3%)

32 (59,2%)

33 (45,8%)

6 (11,1%)

5 (6,9%)

Билирубин >20 мкмоль/л

23 (42,6%)

16 (22,2%)

33 (61,1%)

12 (16,6%)

16 (29,6%)

7 (9,7%)

9 (16,6%)

-

АлАТ >0,7 ммоль/л

22 (40,7%)

8 (11%)

31 (57,4%)

7 (9,7%)

14 (25,9%)

2 (2,7%)

8 (14,8%)

-

АсАТ >0,7 ммоль/л

23 (42,6%)

2 (2,7%)

29 (53,7%)

2 (2,7%)

16 (29,6%)

2 (2,7%)

8 (14,8%)

-

Мочевина >9 ммоль/л

8 (14,8%)

10 (13,8%)

19 (35,1%)

4 (5,5%)

15 (27,7%)

3 (4,2%)

6 (11,1%)

2 (2,7%)

Креатинин >0,1 ммоль/л

7 (12,9%)

7 (9,7%)

21 (38,8%)

9 (12,5%)

17 (31,5%)

2 (2,7%)

4 (7,4%)

-

К плазмы <3,8 ммоль/л

10 (18,5%)

13 (18%)

23 (42,5%)

23 (31,9%)

19 (35,2%)

20 (27,7%)

7 (12,9%)

3 (4,2%)

Na плазмы <130 ммоль/л

9 (16,6%)

15 (20,8%)

11 (20,3%)

13 (18%)

9 (16,6%)

11 (15,3%)

4 (7,4%)

5 (6,9%)

Cl плазмы <95 ммоль/л

6 (11,1%)

7 (9,7%)

4 (7,4%)

3 (4,2%)

3 (5,5%)

-

1 (1,85%)

-

 

Обезболивание послеоперационного периода осуществлялось наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в возрастных дозах.

 

Для профилактики легочных осложнений с первых суток включали дыхательную гимнастику, массаж и физиотерапию грудной клетки (УФО, электрофорез). Детям младшей возрастной группы стимулировали кашель с помощью носоглоточного катетера и электроотсасывателя.

 

Стимуляция кишечника у всех больных производилась с первых суток как медикаментозно (прозерин), так и обязательная санация, и декомпрессия кишечника через интубационный зонд. При появлении перистальтики и самостоятельного стула переходили к энтеральному питанию.

 

Таблица 29

Cроки купирования пареза кишечника у детей контрольной (54 пациента) и основной групп (72 пациента) с распространенным гнойным перитонитом


Дни

Количество больных (%)

контрольная

Основная

3 – 5

7 (12%)

17 (24%)

6 – 8

13 (25%)

43 (60%)

9 – 12

34 (63%)

12 (16%)

 

У большинства детей основной группы (43 пациента (60%)) парез купировался на 6 – 8 сутки послеоперационного периода, у 17 детей (24%) к 3 – 5 дню (таб. 29). У детей контрольной группы в основном парез купировался лишь к 9-12 дню (63%).

 

В послеоперационном периоде появился самостоятельный стул на 3-5 сутки у 14 больных (19%), на 6-8 сутки у 42 детей (58%), и на 9-12 – стул нормализовался у остальных 16 пациентов (23%) (таб. 30). У детей контрольной группы в основном самостоятельный стул появился лишь к 9-12 дню (55,5%).

 

Таблица 30

Сроки появления стула у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом


Дни

Количество больных (%)

Контрольная

Основная

3 – 5

6 (11,2%)

14 (19%)

6 – 8

18 (33,3%)

42 (58%)

9 – 12

30 (55,5%)

16 (23%)

 

На 5-6 день температура нормализовалась у 4 больных (5%) основной группы, на 7 – 8 день – у 15 больных (21%), на 9-12 сутки послеоперационного периода температура пришла к норме у 24 больных (33%), к 13 – 20 дню – у 20 (28%), и лишь только на 20 – 30 день – у остальных 9 пациентов (13%) (таб. 31).

 

Таблица 31

Cроки нормализации температуры у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом


Дни

Количество больных (%)

контрольная

Основная

5 – 6

4 (7,4%)

4 (5%)

7 – 8

4 (7,4%)

15 (21%)

9 – 12

7 (12,9%)

24 (33%)

13 – 20

28 (51,9%)

20 (28%)

20 – 30

11 (20,4%)

9 (13%)

 

У детей контрольной группы в основном температура нормализовалась лишь к 13 – 20 дню (51,9%) и 20 – 30 дню (20,4%).Удаление интубационного зонда из кишечника производилось на 5 – 7 сутки у 24 больных (33%), на 8 – 10 – у 36 пациентов основной группы (50%), и на 11-13 сутки – у 12 детей (17%) (таб. 32).

 

Таблица 32

Сроки удаления интубационного кишечного зонда у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом


Дни

Количество больных

Абс. Число

%

5 – 7

24

33

8 – 10

36

50

11 – 13

12

17

 

Показаниями к закрытию лапаростомы и ушиванию брюшной полости являлись:

  • Отсутствие гнойного отделяемого, ограниченных межпетлевых гнойников и сращений.
  • Отсутствие массивных наложений фибрина и некротических тканей.
  • Полная санация первичного источника перитонита.
  • Уменьшение отека стенки кишки и брюшины.
  • Появление перистальтики кишечника.
  • Нормализация клинико-биохимических анализов.
  • Купирование признаков эндогенной интоксикации, тенденция к нормализации показателей интоксикации.

 

При анализе осложнений при лечении основной группы больных выявлено: в 7 случаях (10%)- инфильтрат брюшной полости, в 3 (4%) – нагноение послеоперационной раны, у 3 больных (4%) отмечалось наличие вентральной грыжи, у 2 (3%) – спаечная непроходимость на 10 – 14 дни послеоперационного периода (после удаления интубационного кишечного зонда) (таб. 33).

 

Таблица 33

Структура осложнений у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом


Осложнения

Количество (%)

контрольная

основная

Инфильтрат брюшной полости

21 (39%)

7 (10%)

Нагноение послеоперационной раны

5 (9%)

3 (4%)

Вентральная грыжа

1 (2%)

3 (4%)

Спаечная кишечная непроходимость

11 (20%)

2 (3%)

Абсцесс брюшной полости

7 (13%)

1 (1%)

Кровотечение

1 (2%)

1 (1%)

Гнойный оментит

4 (7%)

0

Кишечный свищ

9 (17%)

0

Эвентрация

3 (5%)

0

Продолженный перитонит

7 (13%)

0

Всего:

67 (-)

17 (-)

 

Все эти осложнения были связаны с тяжелым течением деструктивного процесса в брюшной полости. Специфических осложнений, связанных с применением лапаростомы не установлено.

 

У больных контрольной группы выявлены следующие осложнения: в 7 случаях (13%)- не отмечалось купирование перитонита, и был диагностирован продолженный перитонит, по поводу чего проводились релапаротомии с санацией брюшной полости. В 11 (20%) – спаечная кишечная непроходимость, развившаяся в период от 5 до 14 суток послеоперационного периода, в 21 случае (39%) образовался инфильтрат брюшной полости, в 4 случаях (7%) – гнойный оментит. Нагноение послеоперационной раны встретилось в 5 случаях (9%), у 3 больных (5%) отмечалось наличие эвентрации. Кишечный свищ диагностирован в 9 (17%) случаев.

 

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных контрольной группы (54 пациента) с основной (72 пациента), где были использована методика «управляемой лапаростомии» в сочетании эфферентными методами детоксикации отмечалась более ранняя (к 25 суткам после операции) стабилизация состояния. Это подтверждалось снижением уровня показателей, характеризующих степень интоксикации (ЛИИ и уровень средней молекулы). Показатели биохимического анализа крови к 25 дню у 96% детей данной группы достигли нормы, парез кишечника был купирован на 6 – 8 сутки послеоперационного периода, температура тела у 87% больных нормализовалась к 20 дню.

 

Уменьшение сроков нормализации клинических показателей в послеоперационном периоде у основной группы больных в среднем на 10 – 12 суток связано с наложением лапаростомы, обуславливающей эффективную эвакуацию патологического содержимого из брюшной полости, а также сочетание ее с экстракорпоральными методами детоксикации значительно уменьшило явления эндотоксикоза.

 

Использование модифицированного варианта лапаростомии позволило снизить летальность больных с разлитым перитонитом аппендикулярной этиологии с 5,08% до 0%, а количество послеоперационных осложнений на 75%. В течение 10 лет использования данной методики отсутствует летальность от исследуемой патологии.

 

Оценка экономической эффективности внедрения модифицированного варианта управляемой лапаростомии для лечения больных перитонитом


Модифицированный вариант «управляемой лапаростомии» доступен в исполнении, не требует дорогостоящих материалов. Внедрение данной модификации при лечении терминального распространенного гнойного перитонита у детей снизило количество послеоперационных осложнений на 75%, исключены такие осложнения как эвентрация кишечника, вентральные грыжи, продолженный перитонит. Основная эффективность заключается в том, что использование данной методики позволило снизить летальность с 5,08% до 0%. Пребывание больных детей с исследуемой патологии в стационаре сокращено на 14 суток. Согласно общепринятым стандартам оценки, в аналитических расчетах учтены снижение затрат на лечение за счет уменьшения продолжительности пребывания в стационаре. Средняя стоимость стационарного лечения в Красноярском краевом центре детской хирургии с учетом стоимости пребывания, диагностики и лечения составляет 1546,76 рублей в сутки. За период с 1999 по 2002 гг. в Красноярском краевом центре детской хирургии на базе Городской клинической больницы №20 им. И.С. Берзона ежегодно проходило лечение в среднем 56±2,00 ребенка с распространенным перитонитом.

 

Годовой предотвращенный экономический ущерб от внедрения нового способа лечения = стоимость к/д ×сокращенные к/д ×кол-во больных за год. Таким образом годовой предотвращенный экономический ущерб от внедрения модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» равен 1212659,80 рублей. Помимо вышеизложенного внедрение данной методики позволяет сократить реабилитационный период восстановления ребенка после выписки из стационара, уменьшить инвалидизацию детей.

 

Вверх                    Содержание монографии

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема перитонита аппендикулярного генеза является одной из сложных проблем на современном этапе в детской хирургии. Существующие на сегодняшний день различные методики дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните не обеспечивают адекватной санации, не дают желаемого результата, что обуславливает достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений и летальных исходов.

 

В настоящее время отсутствует тенденция к снижению распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей. При анализе выявлено, что в 1998 г. на 801 больного с аппендицитом, поступившего в клинику детской хирургии г. Красноярска приходилось 87 больных с распространенным перитонитом, что составило 10,9%. На 1999г. на 765 больных с аппендицитом поступило 78 больных с распространенным перитонитом, то есть 10,2%. В 2000 г. на 858 больных с аппендицитом – 59 больных с распространенным перитонитом (6,9%). В 2001 г. количество больных с распространенным перитонитом составило 7,4% (48 больных) на 650 больных с аппендицитом. В 2002 г. количество больных с распространенным перитонитом возросло до 9,3% (68 больных) на 734 больных с аппендицитом.

 

Данные обстоятельства ставят перед детскими хирургами задачу совершенствования эффективной санации патологического очага, предупреждение развития послеоперационных осложнений.

 

Одним из перспективных методов хирургической санации и дренирования брюшной полости при распространенных гнойных перитонитах аппендикулярного генеза является «управляемая лапаростомия». Имеется значительный опыт использования данной методики у взрослых больных, однако о применении его в детской практике есть лишь отдельные сообщения, кроме этого недостаточно выявлена роль лапаростомии как метода детоксикации в сочетании с экстракорпоральными методами очистки крови.

 

С внедрением в практику современных методов исследования, таких как изучение иммунного статуса, в сочетании с хемилюминесцентным методом в различные сроки периоперативного периода дает возможность расширить представление о патогенетических механизмах формирования иммунного ответа и адекватно планировать консервативную терапию.

 

Исходя из вышеизложенного, стало очевидным, что необходима дальнейшая разработка и обоснование показаний для лечения распространенных гнойных перитонитов у детей с использованием методики «управляемой лапаростомии».

 

Целью проведенных исследований было улучшение результатов лечения тяжелых форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте.

 

Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов лечения 126 оперируемых больных детей с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза. Лечение больных детей проводилось в детском хирургическом отделении Краевого центра детской хирургии на базе Городской Клинической больницы №20 им. И. С. Берзона г. Красноярска в период с 1987 по 2003 гг. Возраст обследуемых больных –до 15 лет.

 

Для решения поставленных задач нами проведен сравнительный анализ лечения 126 больных детей с распространенными формами гнойного перитонита аппендикулярного генеза, в лечении которых применялись различные тактические подходы к дренированию брюшной полости. Были использованы различные методы исследования иммунного статуса, в том числе и хемилюминесцентный анализ, в различные сроки периоперативного периода.

 

Техника предлагаемого варианта лапаростомии заключалась в следующем: под эндотрахеальным наркозом после лапаротомии или релапаротомии при ревизии брюшной полости устранялся источник перитонита. Брюшная полость тщательно санировалась обильным промыванием растворами антисептиков (раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор диоксидина) в количестве 4-6 литров (до чистых промывных вод), с удалением последних электроотсасывателем. При проведении данной методики обязательным условием являлась интубация тонкого кишечника назогастральным или трансанальным способом с учетом анатомических особенностей детского организма. Далее, производилось дренирование брюшной полости резиновыми выпускниками через контрапертуры в обеих подвздошных областях с обязательным учетом расположения основного источника перитонита. После чего проводилось наложение лапаростомы.

 

На петли кишок, «шинированных» интубационным зондом в виде горизонтальных или вертикальных «батарей», укладывалась стерильная перфорированная, пропитанная 1% раствором диоксидина, пленка из пищевого целлофана (с размерами пор от 1,5 до 3,0 нм) для снижения риска травматизации кишечника и профилактики прорастания марлевой салфетки грануляциями. Поверх пленки укладывалась марлевая салфетка (матрица), также пропитанная 1% раствором диоксидина, края которой из брюшной полости выступали на переднюю брюшную стенку до 1,5 – 2 см. Матрицу покрывали гофрированными маленькими салфетками в виде «черепицы», что способствовало значительному увеличению площади всасывания. Края раны сводились с диастазом 4-6 см редкими швами (2-3), захватывающими кожу и подкожно-жировую клетчатку. Поверх швов укладывалась асептическая повязка, обильно смоченная 1% раствором диоксидина.

 

Показаниями к наложению модифицированной «управляемой лапаростомии» были:

  • Недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита;
  • Распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью;
  • Распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости;
  • Распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки;

 

Лечение данной категории больных проводилось в специализированном реанимационном отделении. Два раза в сутки через контрапертуры в брюшную полость вводилось до 10 мл 0,5% раствора диоксидина в зависимости от возраста ребенка. Первые перевязки проводились через 12-24 часа, которые включали смену салфеток до матрицы, в связи с обильным гнойно-фибринозным отделяемым из брюшной полости. Это обусловлено обильной экссудацией брюшины в первые 18-24 часа послеоперационного периода. Проведение данной манипуляции занимало не более 15-20 минут и положительно сказывалось на дальнейшем течении заболевания.

 

Ревизия и санация брюшной полости производилась каждые 24-48 часов. Операция проводилась под общим обезболиванием с соблюдением всех принципов полостной операции. После снятия наводящих швов, удалялись все повязки (салфетки и матрица), снималась целлофановая пленка, электроотсасывателем удалялся свободный гнойный выпот с пленками фибрина, осторожно разделялись спаянные между собой и передней брюшной стенкой петли кишечника, далее электроотсасывателем удалялось содержимое формирующихся абсцессов. Особое внимание уделялось ревизии подпеченочного, поддиафрагмального и Дугласово пространств. Следующим этапом была санация брюшной полости растворами антисептиков в количестве 4-6 литров (раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор диоксидина) до чистых промывных вод и одновременно удалялись некротические ткани и фибрин с петель кишечника (по возможности).

 

Сравнительный анализ лечения больных с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза в контрольной группе (54 больных) и основной группе (72 пациента) показал, что применение методики «управляемой лапаростомии» обеспечивало более позитивную направленность послеоперационного периода, что характеризовалось более ранней (к 25 суткам после операции) стабилизацией состояния больных. Разница сроков нормализации клинических показателей течения послеоперационного периода в среднем на 10 – 12 суток связана с эвакуацией патологического содержимого и уменьшением явлений эндотоксикоза при различных формах дренирования брюшной полости.

 

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных контрольной группы (54 пациента) с основной (72 пациента), где была использована методика «управляемой лапаростомии» в сочетании эфферентными методами детоксикации отмечалось уменьшение сроков нормализации клинических показателей в послеоперационном периоде у основной группы больных в среднем на 10 – 12 суток, что связано с наложением лапаростомы, обуславливающей эффективную эвакуацию патологического содержимого из брюшной полости и значительное уменьшение явлений эндотоксикоза при сочетании с экстракорпоральными методами очистки крови.

 

Следует отметить, что показатели, характеризующие степень интоксикации, такие как ЛИИ (>2) у 91,6% и уровень средней молекулы (>0,4 у.е.) у 88,8% выявлены у больных основной группы (при использовании методики «управляемой лапаростомии») в 1 сутки послеоперационного периода. К 25 дню данные показатели оставались повышенными соответственно у 20,8% и 23,6% больных. При исследовании контрольной группы (с традиционным дренированием) ЛИИ на 25 сутки оставался высоким у 50%, а уровень средней молекулы превышал 0,4 у 33,3%.

 

Биохимические показатели к 25 дню послеоперационного периода у больных основной группы характеризовались следующими изменениями: снижением количества белка (<60 г/л) только 6,9%, в то время как у больных контрольной группы гипопротеинемия сохранялась у 11,1%. Уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 2,7%, у больных контрольной группы – 11,1%, уровень креатинина достиг нормы у основной группы, а у больных контрольной группы этот показатель сохранялся более 0,1 ммоль/л – у 7,4% пациентов. Электролитные нарушения в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) у 4,2% пациентов основной группы, а у больных контрольной группы в 12,9% случаев. У всех больных основной группы уровень билирубина, АлАТ и АсАТ к 25 дню нормализовались, в то время как у больных контрольной группы билирубин превышал уровень 20 мкмоль/л 16,6%, а АлАТ и АсАТ у 14,8%.

 

В клиническом течении заболевания отмечались следующие особенности: у большинства детей основной группы (43 пациента (60%)) парез купировался на 6-8 сутки послеоперационного периода, у 17 детей (24%) к 3 – 5 дню. У детей контрольной группы в основном парез купировался лишь к 9-12 дню (63%).

 

На 5-6 день температура нормализовалась у 4 больных (5%) основной группы, на 7-8 день – у 15 больных (21%), на 9-12 сутки послеоперационного периода температура пришла к норме у 24 больных (33%), к 13-20 дню – у 20 (28%), и лишь только на 20-30 день – у остальных 9 пациентов (13%). У детей контрольной группы в основном температура нормализовалась лишь к 13-20 дню (51,9%) и 20-30 дню (20,4%).

 

При анализе иммунного статуса у больных с распространенным гнойным перитонитом основной группы (72 пациента) в послеоперационном периоде выявлено: снижение абсолютного количества лимфоцитов на 86% до 0,26±0,02.109 (норма 1,89±0,09.109) на 3 сутки, к 10 суткам уровень абсолютного количества лимфоцитов оставался сниженным на 69% до 0,58±0,03.109, на 25 сутки до 1,22±0,05 (на 35% ниже нормы). Данный показатель у больных контрольной группы на 25 день оставался сниженным на 57,7% ниже нормы (0,8±0,03.109). Относительное число лимфоцитов больных основной группы на 3, 10 и 25 сутки составило соответственно 31,2±0,9%, 40,2±0,87% и 51,9±2,4 (при норме 64,2±2,1%). У больных контрольной группы данный показатель к 25 дню послеоперационного периода равнялся 42,1±1,8%.

 

Уровень Т-хелперов снижен до 18,4±0,83% при норме 32,3±1,2% на 3 сутки, до 29,09±1,62% на 10 сутки и на 25 сутки – до 44,8±2,41%. В то время когда у больных контрольной группы данный показатель оставался сниженным до 28,4±1,2% (на 12% ниже нормы) к 25 дню. Т-супрессоры 13,4±0,08% при норме 24,8±0,46%, на 10 сутки до 18,8±0,37% и на 25 сутки на 3 сутки у больных основной группы составляли– до 28,3±0,65%, а у больных контрольной группы на 25 день – 19,6±0,76 (на 21% ниже показателя нормы). Индекс соотношения Тх/Тс (1,5±0,01) на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода незначительно отличался от нормы (1,3±0,02) и составлял соответственно 1,37±0,02, 1,54±0,01и 1,58±0,01.

 

Фагоцитарный индекс у больных с распространенным гнойным перитонитом основной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки был на 56,4% ниже нормы и составлял 33,6±1,15 (норма 77±1,2), к 10 суткам уровень остается сниженным на 40,2% до 46,07±0,94, и на 25 сутки до 61,27±0,78 (на 20% ниже нормы). Фагоцитарный индекс у больных с распространенным гнойным перитонитом контрольной группы на 25 сутки составлял 46,2±0,49, что на 40% ниже нормы. 


Уровень нормальных киллеров аутологичных эритроцитов (АБОК) был повышен на 3 и на 10 сутки послеоперационного периода и составлял 9,15±0,02 и 6,1±0,01 соответственно при нормальном значении этого показателя 0 – 5%, на 25 сутки данный показатель равнялся норме и составлял 4,52±0,03.

 

Изменения клеточного иммунитета у больных с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде сочетались с изменениями в гуморальном звене.

 

Уровень иммуноглобулина А и иммуноглобулина G был повышен и соответственно составлял на 3 сутки послеоперационного периода у больных основной группы 1,8±0,13г/л, и 10,2±0,32г/л при норме 0,86±0,12г/л и 7,49±0,26г/л, на 10 сутки послеоперационного периода 2,34±0,15г/л и 12,3±0,56г/л, на 25 сутки – 3,06±0,09г/л и 12,2±0,67г/л. Уровень иммуноглобулина М у больных основной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки составлял 1,05±0,06г/л при норме 1,12±0,03г/л, на 10 сутки достиг уровня нормы (1,34±0,08г/л). У больных контрольной группы показатель иммуноглобулина М приблизился к норме лишь на 25 сутки послеоперационного периода и составил 1,1±0,01г/л.

 

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории больных не превышал норму (75±2,1уе.) и соответственно составлял на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода 72,4±1,37у.е., 59,2±1,36у.е. и 50,24±1,61. Данный показатель у больных контрольной группы превышал норму даже к 25 дню послеоперационного периода и составлял 82,9±1,02 у.е. при норме 75±2,1уе.

 

Таким образом, у больных основной группы при использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентной детоксикацией отмечалось значительное снижение воздействия токсемии к 25 дню послеоперационного периода. Это подтверждалось улучшением показателей активности клеточного звена, связанного с повышением (в сравнении с контрольной группой) количественных показателей Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, а также купированием процессов эритродиереза за счет нормализации содержания АБОК и гуморального звена иммунитета у больных основной группы.

 

Учитывая, что среднестатистические данные уровня иммуннокомпетентных клеток не в полной мере отражали функциональное состояние иммунной системы, в ряде случаев недостаточно понятен механизм развития иммунного ответа.

 

Применение хемилюминесцентного анализа позволило получить дополнительную информацию о состоянии иммунной системы и механизма формирования иммунного ответа. В результате исследования получены данные о том, что формирование иммунного ответа у больных с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза тесно связано с процессами свободно – радикального окисления. Таким образом, выявлено, что в послеоперационном периоде (на 10 день) при нормопродукции активных форм кислорода гранулоцитарно – макрофагальными клетками (ГМК) в системе цельной крови показатели иммунограммы также приближались к норме.

 

В группе больных с гипероксическим типом генерации активных форм кислорода гранулоцитарно – макрофагальными клетками (ГМК) в системе цельной крови отмечено повышение Т-лимфоцитов с хелперной функцией и мобилизацией их в очаг поражения, как компенсаторная реакция зарегистрировано повышение Т-супрессоров, увеличилось количество иммуноглобулинов всех классов (А, М, G), повышался уровень АБОК – то есть, выявлена активация как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

 

При снижении функциональной активности гранулоцитарно – макрофагальными клетками (ГМК) в системе цельной крови и гипопродукции активных форм кислорода отмечалось снижение уровня лимфоцитов с хелперной и увеличение лимфоцитов с супрессорной функцией на фоне значительного повышения ЦИК и уровня иммуноглобулина G, то есть, формирование иммунной реакции шло на фоне снижения активности иммунокомпетентных клеток с развитием иммунного ответа в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа.

 

В качестве сравнения проводились исследования больных детей контрольной и основной групп с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде в контрольной группе больных, хирургическое лечение которых проводилось традиционным способом, выявлено более выраженное нарастание АФК, которое к 20 дню послеоперационного периода так и не достигло нормальных показателей.

 

В основной группе больных распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде, хирургическое лечение которых проводилось с использованием методики «управляемой лапаростомии», выявлено менее выраженная активация АФК. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у больных основной группы имела положительную направленность, и на 20-25 день послеоперационного периода ее показатели приблизились к нормальным цифрам.

 

Таким образом, хемилюминесцентный анализ кислородного метаболизма ГМК свидетельствовал об определенной закономерности формирования иммунного статуса у больных с распространенным гнойным перитонитом, тесно связанного с уровнем генерации АФК, которые играли важную роль в патогенезе воспалительно-деструктивного процесса.

 

Отмечено два пути развития иммунного ответа. Первый путь – клеточный, или гипероксический, обусловливал развитие воспалительно-деструктивных реакций за счет гиперпродукции АФК с последующим изменением показателей иммунной системы. Второй путь – гипоксический, который возникал за счет формирования дефицитного типа функциональной активности ГМК и гипопродукции АФК с выраженными проявлениями вторичного иммунодефицита, снижением количественных показателей и активности в клеточном звене иммунитета, что было характерно для больных с вялотекущим, склонным к осложнениям воспалительно-деструктивным процессом со значительным угнетением способности к саногенезу.

 

Подобная АФК-обусловленность формирования иммунного статуса больного могла быть связана с тем, что ГМК относятся к первичным барьерным механизмам системы иммуногенеза, реализующим свои наиболее ранние функциональные возможности за счет первичных метаболитов кислорода- АФК и оказывающим влияние на дальнейшее формирование иммунного статуса.

 

Полученные данные позволили сделать заключение о том, что нарушение гомеостатических механизмов продукции АФК, выражающиеся в их гипер- и гипопродукции, могли лежать в основе развития патологических процессов. Их гипопродукция влияла на патогенез развития тяжелых иммунодефицитных состояний, а гиперпродукция являлась мощным патогенетическим фактором, обуславливающим модификацию антигенных структур мембран клеток, повреждение ДНК, что могло привести к индукции аутоиммунных реакций с образованием антител к ДНК, образованию ЦИК, являющихся вторичным патогенетическим фактором развития деструктивных реакций.

 

Регистрация уровня генерации АФК параллельно с исследованием иммунного статуса (клеточное и гуморальное звено) являлась информативным методом определения тяжести состояния, активности процесса и прогноза течения.

 

Изучение динамики хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови и сопоставление с полученными данными иммунограммы, клинико-лабораторными результатами в послеоперационном периоде делало, несомненно, ценными данные исследования. Все это позволило рекомендовать определение изучаемых показателей в оценке сложных случаев течения послеоперационного периода для возможного прогнозирования и интенсификации лечебных мероприятий, что будет способствовать предупреждению осложнений у больных с распространенным гнойным перитонитом.

 

Результаты лечения больных контрольной и основной групп оценивались с учетом характера и частоты послеоперационных осложнений.

 

В основной группе больных наблюдались следующие осложнения: в 7 случаях (10%)- инфильтрат брюшной полости, в 3 (4%) – нагноение послеоперационной раны, у 3 больных (4%) отмечалось наличие вентральной грыжи, у 2 (3%) – спаечная непроходимость на 10 – 14 дни послеоперационного периода (после удаления интубационного кишечного зонда). Все эти осложнения связаны с тяжелым течением деструктивного процесса в брюшной полости. Специфических осложнений, связанных с применением лапаростомы не установлено.

 

У больных же контрольной группы выявлены следующие осложнения: в 7 случаях (13%)- не отмечалось купирование перитонита, и был диагностирован продолженный перитонит, по поводу чего проводились релапаротомии с санацией брюшной полости. В 11 (20%) – спаечная кишечная непроходимость, развившаяся в период от 5 до 14 суток послеоперационного периода, в 21 случае (39%) образовался инфильтрат брюшной полости, в 4 случаях (7%) – гнойный оментит. Нагноение послеоперационной раны встретилось в 5 случаях (9%), у 3 больных (5%) отмечалось наличие эвентрации. Кишечный свищ диагностирован в 9 (17%) случаев.

 

Таким образом, применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии» позволило существенно снизить количество послеоперационных осложнений. Исключены такие осложнения, как продолженный перитонит, эвентрация кишечника и кишечные свищи.

 

Сравнительный анализ результатов, полученных при использовании метода лапаростомии и закрытого (глухое ушивание) ведения брюшной полости позволил выявить следующие отличия:

  • Лапаростомия позволила в динамике контролировать состояние брюшной полости в послеоперационном периоде при проведении регулярных санаций.
  • Лапаростомия являлась методом активного дренирования брюшной полости с интенсивным длительным санирующим эффектом и обладала существенным преимуществом по сравнению с другими методами дренирования.
  • Лапаростомия позволила понизить внутрибрюшное давление, что улучшило легочную вентиляцию, положительно сказалось на кровообращении в органах брюшной полости.
  • Применение лапаростомии как одного из методов эфферентной детоксикации способствовало существенному снижению эндогенной интоксикации в виде понижения уровня средних молекул, лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующих иммунных комплексов и других показателей иммунитета у детей. Данный эффект усиливался при сочетании «управляемой лапаростомии» с экстракорпоральными методами очистки крови.
  • Лапаростомия способствовала более ранней и более эффективной профилактике многих осложнений, возникающих в ходе лечения больных распространенным перитонитом. Под ее влиянием удалось чаще предотвратить образование внутрибрюшных абсцессов, избежать таких осложнений, как эвентрация, кишечные свищи, гнойные оментиты.

 

В течение 10 лет (с 1993 по 2002 гг.) в детском хирургическом отделении Краевого центра детской хирургии на базе Городской Клинической больницы №20 им. И. С. Берзона г. Красноярска отсутствовала летальность от распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей.

 

Вверх                    Содержание монографии

 

ВЫВОДЫ

  1. Разработана и внедрена модифицированная методика «управляемой лапаростомии», определены показания к ее использованию.
  2. Модифицированная методика «управляемой лапаростомии» позволяет более эффективно проводить санацию и детоксикацию при лечении распространенного аппендикулярного перитонита у детей.
  3. При использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентной детоксикацией отмечается достоверное улучшение показателей иммунограммы детей в более ранние сроки послеоперационного периода. Формирование иммунного ответа связано с уровнем продукции АФК, и предполагает развитие трех вариантов (нормоксический, гипероксический, гипоксический), позволяющих прогнозировать течение воспалительного процесса.
  4. Применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии» при распространенном гнойном перитоните аппендикулярного генеза у детей позволяет снизить количество послеоперационных осложнений на 75%. Предупреждаются такие осложнения, как продолженный перитонит, эвентрация кишечника и кишечные свищи.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. В комплексном лечении детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии», обладающей выраженным детоксикационным и иммунокорригирующим эффектами.
  2. Показаниями к использованию модифицированной методики «управляемой лапаростомии» являются: недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита; распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью; распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости; распространенный перитонит с некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
  3. В комплексном лечении детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно углубленное исследование иммунного статуса, в том числе кинетики хемилюминесцентной реакции для целенаправленной коррекции иммунного статуса, а также прогнозирования возможных осложнений в послеоперационном периоде и исходов заболевания.

 

3-я глава 5-й части              4-я глава, заключение

Содержание монографии

Вверх

 






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх