Результаты исследования иммунной системы у детей с распространенным гнойным перитонитом

2-я глава 5-й части 3-я глава 4-я глава 5-й части

Глава 3. Результаты исследования иммунной системы у детей с распространенным гнойным перитонитом

3.1. Исследование иммунного статуса у детей с распространенным гнойным перитонитом

При исследовании иммунного статуса у больных с распространенным гнойным перитонитом при поступлении выявлены следующие патологические изменения: снижение относительного количества лимфоцитов на 50% до 32,1±1,1 (норма 64,2±2,1), при значительном снижении их абсолютного числа – на 85,8% до 0,27±0,02 (норма 1,89±0,09).

Уровень Т-хелперов снижен до 15,9±1,05% при норме 32,3±1,2, Т-супрессоров – до 10,6±0,53 при норме 24,8±0,46. Несмотря на данные показатели индекс соотношения Тх/Тс (1,5±0,01) незначительно отличался от нормы (1,3±0,02).Однако это нельзя трактовать, как положительный показатель, так как он обусловлен синхронным снижением уровня Т-хелперов и Т-супрессоров.

Наряду с изменениями клеточного иммунитета у больных с распространенным гнойным перитонитом выявлены изменения и в гуморальном звене. Уровень иммуноглобулина А и иммуноглобулина G был незначительно повышен и соответственно составлял 0,97±0,02г/л и 8,03±0,24г/л при норме 0,86±0,12г/л и 7,49±0,26г/л. при умеренно снижении уровня иммуноглобулина М до 0,72±0,02г/л при норме 1,12±0,03г/л.

Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с распространенным гнойным перитонитом при поступлении значительно угнетена, фагоцитарный индекс был на 66,1% ниже нормы и составлял 26,14±0,73 (норма 77±1,2).

Уровень нормальных киллеров аутологичных эритроцитов (АБОК) был повышен при поступлении и составлял 8,86±0,03 при нормальном значении этого показателя 0-5%.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории больных был повышен и составлял 87,7±2,43уе при норме 75±2,1у.е.

Результаты исследования иммунной системы у больных распространенным перитонитом на момент поступления представлены в таблице 11 и на рисунке 1.

Таблица 11

Иммунологические показатели у детей с распространенным гнойным перитонитом при поступлении

Показатель	норма	до операции
Т-лимфоциты, 10⁹/л	1,89±0,09	0,27±0,02*
Т –лимфоциты, %	64,2±2,1	32,1±1,1*
Лимфоциты, 10⁹/л	3±0,2	0,85±0,04*
Тх, %	32,3±1,2	15,9±1,05*
Т с,%	24,8±0,46	10,6±0,53
Тх/Тс, ед	1,3±0,02	1,5±0,01*
Ig G, г/л	7,49±0,26	8,03±0,24*
Ig A, г/л	0,86±0,12	0,97±0,02
Ig M, г/л	1,12±0,03	0,72±0,02*
ЦИК, у.е.	75±2,1	87,7±2,43*
Фагоцитарный индекс, %	77±1,2	26,14±0,73
АБОК, %	0-5	8,86±0,03

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с группой нормы (Р<0,05)

Полученные данные подтверждают то, что при распространенном гнойном перитоните поражалось в основном клеточное звено иммунитета, снижается уровень Т-лимфоцитов, страдает система макрофагальных фагоцитов, то есть имеет место незавершенный фагоцитоз.

Таким образом, крайне низкий уровень Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов, а также высокого уровня эритродиереза за счет возрастания АБОК приводили к угнетению мобилизации иммунного ответа и невозможности саногенеза, что при отсутствии своевременного и адекватного оперативного вмешательства может привести к полному «параличу» иммуногенеза и способствовать развитию полиорганной недостаточности с летальным исходом.

После проведения предоперационной подготовки всем больным (126 детей) проведено оперативное лечение, заключающееся в срединной лапаротомии, удалении источника перитонита (аппендэктомия), санации брюшной полости. В зависимости от метода дренирования брюшной полости для анализа результатов лечения больные с распространенным перитонитом были подразделены на 2 группы сравнения.

В контрольную группу исследования включены 54 пациента (43%) с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза, лечение которых проводилось традиционным способом, включающим устранение источника инфекции, декомпрессию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

Основная группа представлена 72 больными (57%), в комплексном лечении которых применяли методику «управляемой лапаростомии». Истории болезни были отобраны из архивов ГКБ №20 методом «случайной выборки».

По данным иммунограммы у больных контрольной группы с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде выявлено (табл.12, рис.1): резкое снижение абсолютного количества лимфоцитов на 88% до 0,23±0,03^.10⁹ (норма 1,89±0,09^.10⁹) на 3 сутки, к 10 суткам уровень абсолютного количества лимфоцитов остается сниженным на 78% до 0,41±0,06^.10⁹, низким он оставался и на 25 сутки до 0,8±0,03^.10⁹ (на 57,7% ниже нормы), при значительном снижении их относительного числа на 3, 10 и 25 сутки – до 28,5±0,7%, 32,8±0,6% и 42,1±1,8% соответственно (при норме 64,2±2,1%).

Уровень Т-хелперов (табл. 12, рис. 2) снижен до 14,8±0,07% при норме 32,3±1,2% на 3 сутки, до 17,9±0,9% на 10 сутки и на 25 сутки – до 28,4±1,2%, Т-супрессоров – на 3 сутки до 9,1±0,04% при норме 24,8±0,46%, на 10 сутки до 12,3±0,4% и на 25 сутки – до 19,6±0,76%. Несмотря на данные показатели индекс соотношения Тх/Тс (1,5±0,01) на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода незначительно отличался от нормы (1,3±0,02) и составлял соответственно 1,62±0,01, 1,45±0,02 и 1,44±0,01.

Изменения клеточного иммунитета у больных с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде сочетались с изменениями в гуморальном звене. Уровень иммуноглобулина А, и иммуноглобулина G был повышен и соответственно составлял на 3 сутки послеоперационного периода 1,7±0,2г/л, и 9,6±0,24г/л при норме 0,86±0,12г/л.

Рис. 8. Изменение Т-лимфоцитов и лимфоцитов у детей распространенным перитонитом в послеоперационном периоде

и 7,49±0,26г/л, на 10 сутки послеоперационного периода 1,9±1,02г/л и 9,9±1,1г/л, на 25 сутки – 2,4±0,07г/л и 10,1±0,8г/л. Уровень иммуноглобулина М у больных контрольной группы в послеоперационном периоде снизился на 3 сутки до 0,82±0,02г/л при норме 1,12±0,03г/л, на 10 сутки-0,9±0,03г/л и на 25 сутки достиг нормы и составил 1,1±0,01г/л (рис.3). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории больных превышал норму (75±2,1уе.) и соответственно составлял на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода 97,6±1,42 у.е., 93,2±2,1 у.е. и 82,9±1,02 у.е.

Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде значительно страдала, фагоцитарный индекс на 3 сутки послеоперационного периода был на 66% ниже нормы и составлял 26,14±0,73 (норма 77±1,2), к 10 суткам уровень оставался сниженным на 58% до 32,4±0,87, низким он оставался и на 25 сутки до 46,2±0,49 (на 40% ниже нормы).

Полученные при исследовании иммунного статуса показатели у детей контрольной группы (54 пациента) представлены в таблице 12 и на рисунках 8–10.

Таблица 12

Иммунологические показатели у детей контрольной группы с распространенным гнойным перитонитом) (n=54)

Показатель	Норма	3 сутки п/о	10 сутки п/о	25 сутки п/о
Т-лимфоциты. 10⁹	1,89±0,09	0,23±0,03*	0,41±0,06*	0,8±0,03*
Т –лимфоциты, %	64,2±2,1	28,5±0,7*	32,8±0,6*	42,1±1,8
Лимфоциты 10⁹	3±0,2	0,74±0,08*	0,8±0,06	1,9±0,8
Тх, %	32,3±1,2	14,8±0,07*	17,9±0,9*	28,4±1,2
Т с,%	24,8±0,46	9,1±0,04*	12,3±0,4	19,6±0,76*
Тх/Тс, ед	1,3±0,02	1,62±0,01*	1,45±0,02*	1,44±0,01*
Ig G, г/л	7,49±0,26	9,6±0,24	9,9±1,1	10,1±0,8*
Ig A, г/л	0,86±0,12	1,7±0,2*	1,9±1,02	2,4±0,07*
Ig M, г/л	1,12±0,03	0,82±0,02*	0,9±0,03	1,1±0,01
ЦИК, у.е.	75±2,1	97,6±1,42*	93,2±2,1	82,9±1,02*
Фагоцитарный индекс., %	77±1,2	26,3±1,2*	32,4±0,87	46,2±0,49*
АБОК, %	0-5	9,65±0,03	7,97±0,04	5,42±0,03

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с группой нормы (Р<0,05)

Рис. 9. Изменение клеточного звена иммунитета у детей при распространенном перитоните в послеоперационном периоде

Уровень нормальных киллеров аутологичных эритроцитов (АБОК) был повышен на 3 и на 10 сутки послеоперационного периода и составлял 9,65±0,03 и 7,97±0,04 соответственно при нормальном значении этого показателя 0-5%, на 25 сутки данный показатель приблизился к норме и составил 5,42±0,03.

Таким образом, у больных контрольной группы полученные данные подтверждают то, что при распространенном гнойном перитоните в послеоперационном периоде даже, несмотря на тщательно проведенную интраоперационную санацию брюшной полости и соответствующую интенсивную терапию, стойко сохранялось угнетение активности клеточного звена иммунитета, обусловленного снижением количественных показателей (Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов), а также усиление процессов эритродиереза за счет высокого содержания АБОК на фоне активации гуморального звена иммунитета. Длительно сохраняющиеся признаки вторичного иммунодефицита, на наш взгляд, обусловлены выраженным проявлениями эндотоксикоза, которые обусловлены недостаточным эффектом одномоментной санации брюшной полости при распространенном перитоните.

Все это позволило изменить тактику оперативного вмешательства при распространенном гнойном перитоните у детей. С целью снижения воздействия тригерных факторов, таких как эндотоксикоз на фоне продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости, в практику лечения этих тяжелых больных был внедрен метод продленной санации брюшной полости – лапаростомия на фоне эфферентных методов детоксикации (основная группа).

У больных основной группы (72 пациента) использована модифицированная нами методика «управляемой лапаростомии».

При анализе иммунограмм больных с распространенным гнойным перитонитом основной группы в послеоперационном периоде выявлено: снижение абсолютного количества лимфоцитов на 86% до 0,26±0,02^.10⁹ (норма 1,89±0,09^.10⁹) на 3 сутки, к 10 суткам уровень абсолютного количества лимфоцитов оставалсяся сниженным на 69% до 0,58±0,03^.10⁹, на 25 сутки до 1,22±0,05 (на 35% ниже нормы). Данный показатель у больных контрольной группы на 25 день был снижен на 57,7% ниже нормы (0,8±0,03^.10⁹). Относительное число лимфоцитов больных основной группы на 3, 10 и 25 сутки составляло соответственно 31,2±0,9%, 40,2±0,87% и 51,9±2,4 (при норме 64,2±2,1%). У больных контрольной группы данный показатель к 25 дню послеоперационного периода равнялся 42,1±1,8%.

Уровень Т-хелперов снижен до 18,4±0,83% при норме 32,3±1,2% на 3 сутки, до 29,09±1,62% на 10 сутки и на 25 сутки – до 44,8±2,41%. В то время когда у больных контрольной группы данный показатель оставался сниженным до 28,4±1,2% (на 12% ниже нормы) к 25 дню.

Т-супрессоры 13,4±0,08% при норме 24,8±0,46%, на 10 сутки до 18,8±0,37% и на 25 сутки на 3 сутки у больных основной группы составляли– до 28,3±0,65%, а у больных контрольной группы на 25 день – 19,6±0,76 (на 21% ниже показателя нормы). Индекс соотношения Тх/Тс (1,5±0,01) на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода незначительно отличался от нормы (1,3±0,02) и составлял соответственно 1,37±0,02, 1,54±0,01и 1,58±0,01.

Фагоцитарный индекс у больных с распространенным гнойным перитонитом основной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки был на 56,4% ниже нормы и составлял 33,6±1,15 (норма 77±1,2), к 10 суткам уровень оставался сниженным на 40,2% до 46,07±0,94, и на 25 сутки до 61,27±0,78 (на 20% ниже нормы). Фагоцитарный индекс у больных с распространенным гнойным перитонитом контрольной группы на 25 сутки составлял 46,2±0,49, что на 40% ниже нормы.

Уровень нормальных киллеров аутологичных эритроцитов (АБОК) был повышен на 3 и на 10 сутки послеоперационного периода и составлял 9,15±0,02 и 6,1±0,01 соответственно при нормальном значении этого показателя 0-5%, на 25 сутки данный показатель был равен норме и составлял 4,52±0,03.

Изменения клеточного иммунитета у больных с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде сочетались с изменениями в гуморальном звене.

Уровень иммуноглобулина А и иммуноглобулина G был повышен и соответственно составлял на 3 сутки послеоперационного периода у больных основной группы 1,8±0,13г/л, и 10,2±0,32г/л при норме 0,86±0,12г/л и 7,49±0,26г/л, на 10 сутки послеоперационного периода 2,34±0,15г/л и 12,3±0,56г/л, на 25 сутки – 3,06±0,09г/л и 12,2±0,67г/л.

Полученные при исследовании иммунного статуса показатели представлены в таблице 13 и на рисунках 9–10.

Рис. 10. Изменение гуморального звена иммунитета у детей при распространенном перитоните в послеоперационном периоде

Уровень иммуноглобулина М у больных основной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки составлял 1,05±0,06г/л при норме 1,12±0,03г/л, на 10 сутки достиг уровня нормы (1,34±0,08г/л). У больных контрольной группы показатель иммуноглобулина М приблизился к норме лишь на 25 сутки послеоперационного периода и составил 1,1±0,01г/л.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории больных не превышал норму (75±2,1уе.) и соответственно составлял на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода 72,4±1,37 у.е., 59,2±1,36 у.е. и 50,24±1,61 у.е.. Данный показатель у больных контрольной группы превышал норму даже к 25 дню послеоперационного периода и составлял 82,9±1,02 у.е. при норме 75±2,1у.е.

Таким образом, у больных основной группы по сравнению с контрольной при использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентными методами детоксикации (плазмаферез, УФО крови) отмечалось значительное улучшение показателей иммунограммы в более ранние сроки послеоперационного периода, которые приближались к нормальному уровню на 25 день послеоперационного периода. Это подтверждалось улучшением показателей активности клеточного звена, связанного с повышением (в сравнении с контрольной группой) количественных показателей Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне увеличения фагоцитарной активности нейтрофилов, а также купированием процессов эритродиереза за счет нормализации содержания АБОК и гуморального звена иммунитета у больных основной группы.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение лапаростомии в сочетании с эфферентными методами оказывало положительный эффект на состояние и функцию иммунной системы, вероятнее всего, за счет снижения уровня эндотоксикоза.

Таблица 13

Иммунологические показатели у детей контрольной (54 пациента) и основной групп (72 пациента) с распространенным гнойным перитонитом

Показатель	норма	3 сутки п/о		10 сутки п/о		25 сутки п/о
Показатель	норма	контрольная	основная	контрольная	основная	контрольная	основная
Т-лимфоцит. ,10⁹	1,89±0,09	0,23±0,03	0,26±0,02	0,41±0,06	0,58±0,03	0,8±0,03	1,22±0,05*
Т –лимфоцит., %	64,2±2,1	28,5±0,7	31,2±0,9*	32,8±0,6	40,2±0,87*	42,1±1,8	51,9±2,4*
Лимфоциты, 10⁹	3±0,2	0,74±0,08	0,82±0,05*	0,8±0,06	1,45±0,06	1,9±0,8	2,34±0,03*
Тх, %	32,3±1,2	14,8±0,07	18,4±0,83*	17,9±0,9	29,09±1,62*	28,4±1,2	44,8±2,41*
Т с,%	24,8±0,46	9,1±0,04	13,4±0,08	12,3±0,4	18,8±0,37	19,6±0,76	28,3±0,65
Тх/Тс, ед	1,3±0,02	1,62±0,01	1,37±0,02*	1,45±0,02	1,54±0,01*	1,44±0,01	1,58±0,01
Ig G, г/л	7,49±0,26	9,6±0,24	10,2±0,32*	9,9±1,1	12,3±0,56*	10,1±0,8	12,2±0,67*
Ig A, г/л	0,86±0,12	1,7±0,2	1,8±0,13	1,9±1,02	2,34±0,15	2,4±0,07	3,06±0,09
Ig M, г/л	1,12±0,03	0,82±0,02	1,05±0,06*	0,9±0,03	1,34±0,08*	1,1±0,01	1,4±0,05*
ЦИК, у.е.	75±2,1	97,6±1,42	72,4±1,37	93,2±2,1	59,2±1,36*	82,9±1,02	50,24±1,61*
Фагоцитарный индекс, %	77±1,2	26,3±1,2	33,6±1,15	32,4±0,87	46,07±0,94	46,2±0,49	61,27±0,78*
АБОК, %	0-5	9,65±0,03	9,15±0,02*	7,97±0,04	6,1±0,01*	5,42±0,03	4,52±0,03

*-статистически достоверные различия по сравнению с группой сравнения (Р<0,05)

3.2. Хемилюминесцентный анализ формирования механизмов иммунного статуса у детей при распространенном гнойном перитоните

В группу «детская норма» вошли 35 организованных детей в возрасте от 1,5 до 15 лет, не имеющих инфекционного, аллергического и аутоиммунного синдрома, хронических воспалительных процессов.

Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у здоровых детей отражена на рисунке 11.

Рис. 11. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови в группе здоровых детей.

Больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза (72 обследованных) разделили на 3 группы в зависимости от уровня АФК в системе цельной крови при активации ГМК. Исследования проводили на 10 день послеоперационного периода.

Первую группу (21 больной – 29%) составили дети с уровнем генерации АФК в послеоперационном периоде в пределах нормы (отклонение Е ± 30% от численных значений нормальных параметров среднестатистической кривой генерации АФК от нормы).

Вторая группа представлена детьми (32 обследованных – 45%) с гипероксическим типом генерации АФК в послеоперационном периоде, отклонение параметров кривой генерации АФК которых превышало 30% численных значений параметров среднестатистической кривой нормы.

Третью (19 больных – 26%) группу составили больные с дефицитным типом генерации АФК в послеоперационном периоде, отклонения численных значений кривой генерации АФК которых было ниже 30% от численных значений параметров среднестатистической кривой генерации АФК от нормы (рис.12).

Рис. 12. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у детей с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза

Обозначения:

1-группа с гиперпродукцией АФК (Е = 71,5±1,7%)

2-группа с нормальным уровнем продукции АФК (Е = 28,5±1,2%)

3-группа с гипопродукцией АФК значение (Е = -37,6+0,95%)

4-продукция АФК в группе здоровых детей.

Параллельно проведено исследование иммунного статуса у больных распространенным перитонитом в зависимости от уровня генерации АФК (таб. 14).

Результаты исследований показали, что у больных с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза в послеоперационном периоде (на 10 день) с нормальным уровнем генерации АФК ГМК в системе цельной крови (1 группа) значения других показателей иммунограммы также приближались к норме.

В группе больных с гипероксическим типом генерации АФК ГМК в системе цельной крови (2 группа) отмечались следующие закономерности формирования механизмов иммунного статуса. Количество эритроцитов (1,7±0,06^.10¹²/л) и гемоглобина (93,1±1,3г/л) были снижены в сравнении с детьми 1 группы.

Полученные данные совпадали с результатами исследований (Dallegri F., Ballestro P., и др., 1987г.), свидетельствующими о том, что АФК является одним из ведущих механизмов разрушения эритроцитов. В механизме разрушения эритроцитов значительная роль принадлежала также нормальным киллерам аутологичных эритроцитов или аутобляшкообразующим клеткам, выявлено повышение их содержания до 11,8±0,41%. При норме 0-5%.

Во второй группе в сравнении с первой группой отмечалось снижение Т-лимфоцитов с хелперной (до 20,7±0,8%) и увеличение Т-лимфоцитов с супрессорной функцией (до 21,1±1,42%) на фоне понижения абсолютного количества Т-лимфоцитов (0,5±0,18^.10⁹).

Исследованиями Пуховой Я.И. и Пухова К.И. (1983г.) установлено, что маркерная молекула Т-хелперов ИКО-86 (аналог ОКТ 4) это сигнальная молекула хемилюминесцентной реакции (ХЛР). Блокада ее моноклональными антителами ИКО-86 полностью отменяла эффект хемилюминесценции в цельной крови. На основании этих данных можно утверждать, что ИКО-86 клетки (хелперы) в состоянии высокой функциональной активности мигрировали в очаг поражения, где реализовывали свои регуляторные функции, и это обуславливало снижение их уровня в крови. В противном случае интенсивность хемилюминесцентной реакции (ХЛР) не могла быть высокой в данной группе больных.

Можно предполагать, что одним из механизмов повышения Т-супрессоров в данной группе являлась ответная компенсаторная реакция на повышение Т-хелперной функции лимфоцитов.

Также отмечалось увеличение иммуноглобулинов всех классов, особенно иммуноглобулинов М (до 2,1±0,3г/л) и G (до 11,7±1,3г/л).

Уровень циркулирующих иммунных комплексов в группе с гиперпродукцией АФК находился в пределах нормы (67,3±3,1 у.е.).

Таблица 14

Показатели крови и имунного статуса у больных распространенным перитонитом на 10 сутки послеоперационного периода в зависимости от уровня генерации АФК гранулоцитарно-макрофагальными клетками (ГМК) в системе цельной крови (n=72)

Показатель, ед.	Показатели здоровых детей	Показатели крови больных с нормальной продукцией АФК (n=21)	Показатели крови больных с гиперпродукцией АФК(n=32)	Показатели крови больных с гипопродукцией АФК (n=19)
	М±m	М±m	М±m	М±m
Значение Е. %	30	29,1±0,87	78,9±1,4	-41,3±0,62
Гемоглобин, г/л	139±5,6	125,6±2,2*	93,1±1,3*	120,4±1,2*
Эритроциты,10¹²/л	4,5±0,3	3,4±0,1*	1,7±0,06*	2,9±0,34*
Лейкоциты,10⁹/л	6,6±0,18	10,4±0,23	15,8±0,2	9,7±0,3*
СОЭ, мм/ч	7,1±0,21	12,5±0,33*	21,2±0,5*	12,3±2,1*
Палочкоядерные,%	2,4±0,02	6,6±0,71*	8,1±0,84*	6,1±0,35*
Сегментоядерные,%	45,6±1,1	51,2±3,1*	58,1±2,3*	48,9±3,5
Эозинофилы, %	3±0,04	4,1±0,08*	5,2±0,84*	4,6±0,04*
Моноциты,%	8,7±0,34	4,9±0,8*	6,8±0,81*	9±0,32*
Лимфоциты,%	38,8±1,02	38,7±1,8	24,2±3,1*	35,2±1,7*
Лимфоциты, 10⁹л	3±0,19	1,8±0,3	1,7±0,21*	1,8±0,28*
Т-л,%	64,2±2,1	51,2±3,3*	29,3±1,68	30,2±2,72*
Т-л,10⁹	1,89±0,09	0,9±0,32*	0,5±0,18*	0,49±0,3*
Т-хелп.,%	32,3±1,2	29,3±0,31*	20,7±0,8*	23,4±2,1*
Т-супрес.,%	24,8±0,46	17,4±1,37*	21,1±1,42*	22,4±1,2*
Т-х/Т-с,ЕД	1,3±0,02	1,7±0,04*	0,98±0,03*	1,04±0,02
Фагоц. индекс,%	77,1±1,2	46,8±1,8*	59,1±3,3*	37,3±2,2*
АБОК,%	0-5	4,7±0,03	11,8±0,41	7,5±0,36
IgА, г/л	0,86±0,12	2,1±0,4*	1,8±0,66	1,18±0,01*
IgМ, г/л	1,12±0,03	1,3±0,17	2,1±0,3*	1,6±0,06*
IgG, г/л	7,49±0,26	8,8±0,8	11,7±1,3*	12,7±1,8*
ЦИК, у.е.	75±2,1	48,2±6,2*	67,3±3,1*	98,7±4,2*

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с группой нормы (Р<0,05)

Таким образом, в формировании иммунного статуса у больных с гипероксическим типом генерации АФК отмечалась активация клеточного звена иммунитета, Т-хелперов и Т-супрессоров, а также гуморальных факторов (иммуноглобулинов М, А и G) с нарастанием ГМК, которые активно продуцировалиАФК, с увеличением численности АБОК и усилением процессов эритродиерез с последующим развитием определенных сдвигов в системе красной крови.

Данный тип формирования иммунного статуса был характерен для остро активно протекающего воспалительно-деструктивного процесса с достаточно высокими возможностями мобилизации иммунных факторов.

При гипоксическом типе АФК ГМК (3 группа больных) выявлены иные закономерности формирования иммунных механизмов патологического процесса. На фоне сниженного уровня генерации АФК количество эритроцитов (2,9±0,34^.10¹²/л) и гемоглобина (120,4±1,2г/л) были близки к норме.

Изменения показателей иммунограммы детей 3 группы в сравнении с показателями 1 группы касались также снижения Т-лимфоцитов с хелперной функцией (23,4±2,1%) при нормальном уровне Т-супрессоров на фоне снижения абсолютного числа лимфоцитов. В третьей группе отмечалось значительное увеличение ЦИК (98,7±4,2 у.е.) и всех показателей гуморального иммунитета, в виде уровня иммуноглобулина М до 1,6±0,06 г/л, G до 12,7±1,8 г/л и А до 1,18±0,01 г/л.

Таким образом, на фоне сниженного кислородного метаболизма ГМК, обуславливающего сниженную продукцию АФК наблюдался иной тип изменения иммунного статуса в сравнении со второй группой детей.

При этом отмечались более выраженные проявления вторичного иммунодефицита со значительным снижением количества и главное функциональной активности в клеточном звене иммунитета (Т-хелперы).

Данный тип формирования иммунного статуса характерен для больных с вяло протекающим воспалительно-деструктивным процессом, у которых на фоне выраженного эндотоксикоза значительно снижены возможности к саногенезу. У данной группы больных регистрировалось большее количество осложнений в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что лечебные мероприятия по коррекции иммунного статуса были достаточно важны во всех группах и необходимы при гипоксическом варианте формирования иммунного ответа.

Исследованиями Г.В.Булыгина и Н.И.Камзалаковой (1996г.) установлено, что у больных с тяжелой интоксикацией и крайне тяжелой степенью Т-иммунодефицита назначение специфической иммунокорригирующей терапии в большинстве случаев не приносило ожидаемого эффекта из – за токсического влияния гнойной инфекции на костный мозг и тимус, а также сопутствующей гипопротеинемии. В начале у данных больных проводилась иммунозаместительная терапия, включающая трансфузию одногрупной (совместимой) эритроцитарной массы, нативной плазмы и препаратов иммуноглобулинового ряда. В послеоперационном периоде на фоне стабилизации состояния в качестве специфической иммунотерапии Т-иммунодефицитного состояния использовались тимусные гормоны (Т-активин, тимоген, тималин) на фоне мембранопротекторов (эссенциале) в возрастных дозировках.

В качестве сравнения проводились исследования больных детей контрольной и основной групп с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде в контрольной группе больных, хирургическое лечение которых проводилось традиционным способом, выявлено более выраженное нарастание АФК, которое к 25 дню послеоперационного периода так и не достигло нормальных показателей (рис.6).

В основной группе больных распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде, хирургическое лечение которых проводилось с использованием методики «управляемой лапаростомии», выявлена менее выраженная активация АФК.

Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у больных основной группы имела положительную направленность, и на 20-25 день послеоперационного периода ее показатели приближались к нормальным цифрам (рис.7).

Кинетика нарастания АФК и формирование иммунного ответа, как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета коррелировалась с тяжестью состояния и выраженностью эндотоксемии. Подобный вывод можно связать с тем, что в основной группе больных уровень эндотоксикоза был снижен за счет более адекватной санации очага поражения и в ряде случаев применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Рис. 13. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у больной В., 15 лет (контрольная группа) с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде.

1-кинетика ХЛР на 3 сутки послеоперационного периода (значение Е 87,4)

2- кинетика ХЛР на 10 сутки послеоперационного периода (значение Е 47,6)

3- кинетика ХЛР на 25 сутки послеоперационного периода (значение Е 38,5)

4- кинетика ХЛР в группе здоровых детей.

Рис. 14. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у больного С., 13 лет (основная группа) с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде

1-кинетика ХЛР на 3 сутки послеоперационного периода (значение Е 44,2)

2- кинетика ХЛР на 10 сутки послеоперационного периода (значение Е -27,5)

3- кинетика ХЛР на 25 сутки послеоперационного периода (значение Е 21)

4- кинетика ХЛР в группе здоровых детей.

Таким образом, хемилюминесцентный анализ кислородного метаболизма ГМК свидетельствовал об определенной закономерности формирования иммунного статуса у больных с распространенным гнойным перитонитом, тесно связанного с уровнем генерации АФК, которые играли важную роль в патогенезе воспалительно-деструктивного процесса.

Отмечено два пути развития иммунного ответа. Первый путь – клеточный, или гипероксический, обуславливал развитие воспалительно-деструктивных реакций за счет гиперпродукции АФК с последующим изменением показателей иммунной системы. Данный путь был характерен для больных с остро протекающим воспалительно – деструктивным процессом с достаточно высоким уровнем мобилизации факторов иммунной системы, обуславливающий адекватный саногенез.

Второй путь – гипоксический, который возникал за счет формирования дефицитного типа функциональной активности ГМК и гипопродукции АФК с выраженными проявлениями вторичного иммунодефицита, снижением количественных показателей и активности в клеточном звене иммунитета, что было характерно для больных с вялотекущим, склонным к осложнениям воспалительно-деструктивным процессом со значительным угнетением способности к саногенезу.

Подобная АФК-обусловленность формирования иммунного статуса больного могла быть связана с тем, что ГМК относились к первичным барьерным механизмам системы иммуногенеза, которые реализовали свои наиболее ранние функциональные возможности за счет первичных метаболитов кислорода- АФК и оказали влияние на дальнейшее формирование иммунного статуса.

Полученные данные позволили сделать заключение о том, что нарушение гомеостатических механизмов продукции АФК, выражающиеся в их гипер- и гипопродукции, могли лежать в основе развития патологических процессов. Их гипопродукция влияла на патогенез развития тяжелых иммунодефицитных состояний, а гиперпродукция являлась мощным патогенетическим фактором, обуславливающим с одной стороны адекватный иммунный ответ и достаточно высокий уровень саногенеза, а с другой – модификацию антигенных структур мембран клеток, повреждение ДНК, что могло привести к индукции аутоиммунных реакций с образованием антител к ДНК, образованию ЦИК, являющихся вторичным патогенетическим фактором развития деструктивных реакций.

Регистрация уровня генерации АФК параллельно с исследованием иммунного статуса (клеточное и гуморальное звено) являлись информативным методом определения тяжести состояния, активности процесса и прогноза течения заболевания.

2-я глава 5-й части 3-я глава 4-я глава 5-й части

Содержание монографии

Вверх