18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Характеристика собственных наблюдений и методов исследования

    Комментариев: 0     версия для печати
Характеристика собственных наблюдений и методов исследования

1-я глава 5-й части              2-я глава                3-я глава 5-й части

Содержание монографии

 

 

Глава 2. Характеристика собственных наблюдений и методов исследования

 

2.1. Общая характеристика клинического материала

Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов лечения 126 оперируемых больных детей с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза. Лечение больных детей проводилось в детском хирургическом отделении Краевого центра детской хирургии на базе Городской Клинической больницы №20 им. И. С. Берзона г. Красноярска в период с 1987 по 2002 гг.

 

В работе мы руководствовались классификацией перитонитов, рекомендованной объединенным пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» от 21.04.99г.:

 

По распространенности процесса:

  1. местный.
  2. распространенный:
  • диффузный
  • разлитой

 

По характеру экссудата:

  1. серозный
  2. серозно-фибринозный
  3. гнойный

 

Для оценки стадий перитонита использовали классификацию С. Я. Долецкого, В. Е. Щитинина, А. В. Араповой (1982г.). Определение тяжести поражения основывалось на клинических симптомах, оценке лабораторных исследований и на изменениях, обнаруженных во время оперативного лечения (форма аппендицита, степень изменения брюшины, характер и количество выпота в брюшной полости, степень выраженности пареза кишечника) (таб. 1).

 

Проведенный анализ за 5 лет свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению числа распространенных форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте (рис. 1).

 

При анализе выявлено, что в 1998 г. на 801 больного с аппендицитом, поступившего в клинику детской хирургии г. Красноярска приходилось 87 больных с распространенным перитонитом, что составило 10,9%. На 1999 г. на 765 больных с аппендицитом поступило 78 больных с распространенным перитонитом, то есть 10,2%. В 2000 г. на 858 больных с аппендицитом – 59 больных с распространенным перитонитом (6,9%). В 2001 г. количество больных с распространенным перитонитом составило 7,4% (48 больных) на 650 больных с аппендицитом.

 

Таблица 1

Стадии разлитого аппендикулярного перитонита


Клинические характеристики

Стадии

I – начальная

II – разгара

III – конечная

Давность заболевания

2-3 дня

2-4 дня

более 4-6 дней

Состояние больного

средней

тяжести

средней тяжести,

тяжелое

тяжелое,

очень тяжелое

Нарушение гомеостаза

минимальные

выражены

выражены

значительно

Форма аппендицита

флегмонозный, гангренозный

гангренозный,

гангренозно – перфоративный

перфоративный

Изменения

брюшины

гиперемия

гиперемия, отечность, фибринозные

наложения

инфильтрация, грубые

фибринозные наложения, межпетлевые гнойники

Выпот

серозно –

гнойный

обильный, гнойный, жидкий

обильный, гнойный, с резким запахом, густой

Парез кишечника

нет

умеренный

выраженный

 

 

Рис. 1. Частота соотношения неосложненных форм аппендицита и перитонита в детском возрасте


В 2002 г. количество больных с распространенным перитонитом возросло до 9,3% (68 больных) на 734 больных с аппендицитом. Отсутствие тенденции к снижению уровня распространенных форм перитонита свидетельствовало о сложностях раннего выявления аппендикулярных перитонитов.

 

Среди наблюдаемых больных значительно преобладали дети старшей возрастной группы, т.е. от 8 до 15 лет -83 ребенка (66%). Значительно больше пациентов мужского пола – 78 (62%). Дети младшей возрастной группы – дети до 3 лет – составили 22 (17,5%). Эта категория больных наиболее трудна в диагностическом и лечебном плане. Распределение больных по полу и возрасту представлено следующим образом (таб. 2).

 

Исследуемые больные чаще всего поступали из районов Красноярского края – в 73 случаях (58%), городскими жителями являлись 53 больных (42%) (таб. 3). Давность заболевания в различных возрастных группах представлена в таблице 4.

 

У подавляющего большинства больных – 100 (80%) давность перитонита была от 4 до 7 дней, а у 16 (12%) пациентов давность перитонита превышала 7 суток. Самая большая давность перитонита характерна для детей старшей возрастной группы. Было установлено, что это чаще всего связано с поздней обращаемостью и самолечением на дому. Основная причина у детей младшей возрастной группы – это трудность диагностики. 


Таблица 2

Распределение больных распространенным перитонитом по возрасту и полу


Возраст

до 3 лет

4-7 лет

8-15 лет

Всего

Девочки

10

(7,8%)

13

(10,2%)

25

(20%)

48

(38%)

Мальчики

12

(9,7%)

8

(6,3%)

58

(46%)

78

(62%)

Всего

22

(17,5%)

21

(16,5%)

83

(66%)

126

(100%)

 

Таблица 3

Распределение больных распространенным перитонитом по территориальному признаку (126 больных)


Место жительства больных

Кол-во пациентов

%

Город

53

42

Районы края

73

58

 

Таблица 4

Давность перитонита в различных возрастных группах


Давность заболевания

Возраст

До 3 дней

От 4 до 7 дней

Более 7 дней

Всего

до 3 лет

5

(4%)

15

(12%)

2

(1,6%)

22

(17,6%)

4-7 лет

4

(3%)

14

(11,5%)

3

(2%)

21

(16,5%)

8-14 лет

1

(1%)

71

(56,5%)

11

(8,5%)

83

(66%)

Всего

10

(8%)

100

(80%)

16

(12%)

126

(100%)

 

В момент поступления или постановки диагноза состояние у 89 больных (71%) было очень тяжелым, у 37 (29%) больных расценивалось как крайне тяжелое.

 

По данным проведенного анализа боли в животе отмечались у 98% больных. В 78% случаях боль начиналась подостро с локализацией в области пупка или эпигастрии, была постоянного характера. В 22% случаев боль была интенсивной и начиналась остро на фоне полного здоровья. В последующем отмечалось перемещение боли в правую подвздошную область в 74% случаев, а в 26% случаев сохранялась болезненность во всех отделах живота без четкой локализации.

 

Повышение температуры отмечалось у 92,8% больных: субфебрильного характера в первые сутки заболевания у 64% больных (37,4 – 37,8), в поздние сроки заболевания достигала фебрильных цифр на 2 – 3 сутки у 36% больных, принимая гектический характер.

 

Тахикардия до и свыше 110 уд/мин была выраженной у 82,4% обследованных детей. Снижение АД до и ниже 110/60 мм.рт.ст отмечалось у 73,7% пациентов.

 

Практически постоянными симптомами воспаления в брюшной полости являлись тошнота и рвота, которые наблюдались в 74,6% случаев. Отмечаемая в ранние сроки от начала заболевания как 1 – 2-х кратная у 87% больных, последняя носила рефлекторный характер, в дальнейшем становилась многократной у 13% больных, с примесью желчи, состояние детей быстро ухудшалось.

 

Язык, как правило, был обложен белесоватым налетом, в ряде случаев был сухой. Живот участвовал в акте дыхания, в 21,7% случаев отмечалось вздутие живота, задержка стула и газов. Разжиженный стул был отмечен у 35,5% больных, как правило, на 2 – 3 сутки заболевания при локализации воспалительного процесса в малом тазу.

 

Клинические проявления распространенных аппендикулярных перитонитов в детском возрасте представлены в таблице 6.

 

Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) был отмечен в 97,3% случаев. Пассивное мышечное напряжение было выявлено у 92% больных. В ряде случаев, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, гипертрофии больного, раннем детском возрасте и, в связи с этим, негативной реакцией на осмотр, отмечались трудности пальпаторной оценки данного симптома. При пальцевом ректальном исследовании в 81% случаях отмечалась пастозность и болезненность свода прямой кишки.

 

Таблица 6

Частота клинических проявлений у больных перитонитом (n=126)


Клинические проявления

Частота в %

Изменение поведения ребенка (беспокойство)

100

Боли в животе

98,2

(+) симптом Щеткина-Блюмберга

97,3

Жажда

94,8

Повышение температуры

92,8

Одышка свыше 24 р/мин.

87,2

Тахикардия до и свыше 110 уд/мин

82,4

Рвота

74,6

Снижение АД до и ниже 110/60 мм.рт.ст.

73,7

Сухость кожных покровов

63,1

Нарушение сна

58,6

Стул: нормальный

задержка

жидкий

42,8

21,7

35,5

 

На обзорной рентгенограмме брюшной полости у большинства больных выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости и газа в кишечнике, что свидетельствовало об имеющейся кишечной непроходимости, возможно, динамического плана, у 28 больных (23%) при наличии перфорации полого органа определялся свободный газ в брюшной полости.

 

По анализам крови у большинства больных отмечалась склонность к анемии (эритроциты <3,2×10¹²л. – у 89 больных (70,6%), гемоглобин <120 г/л. – у 111 (88%). Также выявлен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Уровень ЛИИ >2 и средней молекулы >0,4 у.е. выявлен более чем у 80% больных при поступлении, что в сочетании с клинической картиной характеризовало высокую степень интоксикации (таб. 7).

 

Таблица 7

Клинические показатели крови больных перитонитом на момент поступления (n=126)


Показатели

Количество больных

Абс. число

%

Эритроциты <3,2×10¹²л.

89

70,6

Гемоглобин <120 г/л

111

88,0

СОЭ >12 мм./ч

124

98,4

Лейкоциты >10×10³л

115

91,3

Палочкоядерные нейтрофилы >6 %

124

98,4

Сегментоядерные нейтрофилы >57%

73

58,0

Лимфоциты <30%

117

92,8

Моноциты <5%

103

81,7

ЛИИ>2

109

86,5

Средние молекулы >0,4 у.е.

102

81,0

 

При поступлении у больных с распространенной формой перитонита отмечались биохимические нарушения, проявляющиеся в снижении количества белка (<60 г/л) у 23 больного (18,2%), уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 11 (8,7%), креатинин более 0,1 ммоль/л – у 12 пациентов (9,5%).

 

Электролитные нарушения проявлялись в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) у 29 пациентов (23,1%), гипонатриемии (<130 ммоль/л) – у 14 (11,1%), снижение хлора ниже 95 ммоль/л – у 18 больных (14,3%). Превышение уровня билирубина (>20 мкмоль/л) отмечается у 24 (19%), АлАТ и АсАТ (>0,7 ммоль/л) у 18 (14,3%) и у 17 (13,5%) пациентов соответственно (таб. 8).

 

Тяжесть состояния больных объективно характеризовалась наличием полиорганной недостаточности (таб. 5).

 

Чаще всего встречалась дыхательная в сочетании с сердечно-сосудистой недостаточностью – у 79 (62,7%) больных проявления дыхательной, сердечно – сосудистой, печеночной и почечной недостаточностей – у 31 (24,6%).

 

Таблица 8

Биохимические показатели крови больных перитонитом на момент поступления (n=126)


Показатели

Количество больных

Абс. число

%

Общий белок <60 г/л

23

18,2%

Билирубин >20 мкмоль/л

24

19%

АлАТ >0,7 ммоль/л

18

14,3%

АсАТ >0,7 ммоль/л

17

13,5%

Мочевина >9 ммоль/л

11

8,7%

Креатинин >0,1 ммоль/л

12

9,5%

К плазмы <3,8 ммоль/л

29

23,1%

Na плазмы <130 ммоль/л

14

11,1%

Cl плазмы <95 ммоль/л

18

14,3%

 

Таблица 5

Проявления полиорганной недостаточности у больных распространенным перитонитом (n=126)


Недостаточность

Частота

%

Дыхательная + сердечно- сосудистая

79

62,7%

Дыхательная + сердечно- сосудистая + печеночная + почечная

31

24,6%

Дыхательная + сердечно- сосудистая + печеночная

9

7,2%

Дыхательная + сердечно- сосудистая + почечная

7

5,5%

 

Прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости характеризовалось изменениями гомеостаза, и больной вступал в критическую фазу, когда оперативные вмешательства и анестезия могли привести к срыву компенсаторных механизмов и резкому ухудшению состояния больного. Этим и объясняется настоятельная необходимость проведения предоперационной подготовки с целью коррекции основных патофизиологических сдвигов и создания оптимальных условий для выполнения операции. Объем и сроки предоперационной подготовки зависили от тяжести состояния больного, степени нарушения гомеостаза и гемодинамических нарушений.

 

Для расчета жидкости в предоперационном периоде использовали формулу Рачева:

 

Предоперационная подготовка заключалась в следующем: с целью профилактики аспирации и рвоты обязательно устанавливался желудочный зонд. Дезинтоксикационная терапия включала введение коллоидных и кристаллоидных растворов согласно возрастных норм в сочетании с десенсибилизирующей терапией и ингибиторами протеолиза, борьбу с гипертермией. За 30 мин. до оперативного вмешательства применялась антибактериальная терапия в виде цефалоспоринов 2-3 поколения.

 

Продолжительность предоперационной подготовки решалась индивидуально и не превышала 4 часов. Об эффективности ее говорило снижение температуры, улучшение показателей гемодинамики и почасового диуреза соответственно инфузионной терапии. Интенсивная корригирующая терапия продолжалась и во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

 

Как видно из таблицы 9 при проведении оперативного вмешательства по вскрытии брюшной полости выявлено: обильное количество гнойно-фибринозного экссудата с резким гнилостным запахом, петли кишок резко отечны, раздуты с обильным фибринозным налетом. У 120 больных (95,2%) червеобразный отросток некротически изменен. У 6 (4,7%) больных обнаружен некроз передней брюшной стенки с эвентрацией, некроз забрюшинной клетчатки – в 9 (7,1%) случаях. При ревизии – множество межкишечных абсцессов выявлено в 125 (99,2%) случаях, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы – 89 (70,6%), абсцесс Дугласа – 104 (82,5%). Перфорации кишечника выявлены 28 раз (23%), из них некроз тонкой кишки – 16 (12,6%), толстой кишки –7 (5,5%). В 5 (4%) случаях отмечалось сочетание перфораций толстой и тонкой кишок.

 

Таблица 9

Интраоперационные проявления распространенного перитонита (n=126)


Проявления

Частота

Абс. число

%

Межкишечные абсцессы

125

99,2

Некроз червеобразного отростка

120

95,2

Абсцесс Дугласа

104

82,5

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы

89

70,6

Перфорация кишечника:

  • Тонкая кишка
  • Толстая кишка
  • Сочетание

28

  • 16
  • 7
  • 5

23,0

  • 12,6
  • 5,5
  • 4

Некроз забрюшинной клетчатки

9

7,1

Некроз брюшной стенки с эвентрацией

6

4,7

 

При обнаружении участков некроза кишечной стенки, ушивание дефекта или наложение анастомоза не производилось. При обнаружении множественных перфораций на расстоянии от 30 до 40 см производилась резекция данного участка с наложением двойной стомы. Если дефекты расположены на расстоянии более 40 см друг от друга, то накладывались две или три кишечные стомы.

 

Начиная со вторых суток, производилось введение химуса в отводящий отдел, что способствовало компенсации патологических потерь через свищ и механической тренировке отводящего отдела кишечника. После купирования воспалительного процесса в брюшной полости, но не ранее 6 месяцев, при удовлетворительном самочувствии ребенка и сохраняемой массе тела производились поэтапные реконструктивные операции.

 

При проведении бактериологического исследования экссудата брюшной полости выявлено, что в большинстве случаев высевалась E. сoli в чистой культуре – 66 (52,4%) или ее ассоциации с другими грамотрицательными микроорганизмами – 15 (12%). Значительно реже выявлялись Pseudomonas aur. – 11 (8,7%), St. aureus – 9 (7%), Klebsiella spp. у 5 (4%) больных. Отрицательные результаты бактериологического исследования у 12 (9,5%) пациентов (таб. 10).

 

Таблица 10

Возбудители перитонита (n=126)


Вид возбудителя

Частота

Абс.

%

E. coli

66

52,4

E. coli в ассоциации

(Pseudomonas aur., Klebsiella spp., St. аureus)

15

12,0

Микрофлора не выявлена

12

9,5

Pseudomonas aur.

11

8,7

St. Aureus

9

7,0

Klebsiella spp.

5

4,0

Proteus vulgaris

3

2,4

Alcaligeus

3

2,4

Citrobacter

2

1,6

 

Полученная патогенная флора обладала значительной резистентностью ко всем препаратам пенициллина, левомицетина. При этом отмечалась высокая чувствительность микрофлоры на антибиотики группы карбапенемов, цефалоспоринов 2-3 поколения, аминогликозидов.

 

Для анализа результатов лечения больные с распространенным перитонитом были подразделены на 2 группы сравнения в зависимости от метода дренирования брюшной полости.

 

Основная группа представлена 72 больными (57%), в комплексном лечении которых применяли методику «управляемой лапаростомии». Истории болезни были отобраны из архивов ГКБ №20 методом «случайной выборки».

 

В контрольную группу исследования включены 54 пациента (43%) с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза, лечение которых проводилось традиционным способом, включающим устранение источника инфекции, декомпрессию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

 

Основные клинико-лабораторные данные, полученные при обследовании, проанализированы, унифицированы и приведены в единую систему с целью правильной сравнительной оценки результатов лечения основной и контрольной клинических групп.

 

Вверх                 Содержание монографии

 

2.2. Методы исследования и оперативного лечения

Обследование больных с тяжелыми формами перитонита включало оценку общего состояния и местного статуса по общепринятой схеме (анамнестические данные, обследование по органам и системам, термометрия, лабораторные исследования крови, мочи), а также микробиологические, биохимические и иммунологические исследования. Предпочтение отдавали использованию наиболее информативных и доступных в клинической практике лабораторных методов.

 

Бактериологическое исследование заключалось в идентификации видового состава микрофлоры брюшной полости, его количественной оценке в динамике и определение чувствительности к антибиотикам. Видовую структуру возбудителей изучали по общепринятым методикам (бактериоскопия окрашенных по Грамму мазков, посевы на различные питательные среды). Для культивирования анаэробов применяли посевы в условиях, исключающих доступ воздуха. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием бумажных дисков. Количественная оценка производилась по методу Гоулда (в модификации Ю.М. Фельдмана с соавт., 1984 г.), оценивалось количество микробов в 1 мл экссудата брюшной полости на интраоперационном этапе и в процессе лечения на 5, 10 сутки послеоперационного периода (отделяемое по дренажу).

 

С целью оценки тяжести интоксикации определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (Л.И.И.) по формуле, предложенной Я.Я. Кальф – Калифом:

 

 

по Я.Я. Кальф-Калифу, в норме у здоровых людей ЛИИ равен 1,0±0,5.

 

Определение молекул средней массы (МСМ) проводили по методике выявления суммарного уровня средних молекул, получаемого после отделения основной массы крупнодисперсных белков 10% раствором трихлоруксусной кислоты с последующим спектрофотометрическим исследованием полученной фракции при длине волны 254 нм (по Габриэляну Н.И., 1983 г.).

 

Исследование иммунного статуса:

  • определение количества Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (M. Jondal et. al., 1972г.)
  • в 10 мкл. крови подсчитывалось количество лейкоцитов и лимфоцитов в камере Горяева, используя краситель Задорожного-Дознарова.
  • определение аутобляшкообразующих клеток (АБОК) по Canningham A. (1965г.) в модификации Клемпарской Н.Н. (1969г.).
  • определение фагоцитарной реакции нейтрофильных лейкоцитов крови проводили по методике количественного определения поглощенных и переваренных нейтрофилами микроорганизмов при совместной инкубации исследуемой крови с микробной тест культурой (по Васильеву Н.В., Одинцову Ю.Н., Федорову Ю.В., 1972 г.).
  • количественное определение иммуноглобулинов осуществлялось методом радиальной иммунодиффузии (G. Mancini et al., 1965 г.).
  • циркулирующие иммунные комплексы выявляли в сыворотке крови (по Гриневич Ю.А., Алферову А.Н., 1981 г.).
  • кинетика генерации активных форм кислорода (АФК) клетками гранулоцитарно – макрофагального ряда (ГМК) в системе цельной крови по Tono – Oka T. Et al. (1983г.) в модификации Земского В.М. и др. (1987г.).

 

В группу «Норма» вошли дети от 2 до 14 лет – 35 детей. Разница показателей Т-лимфоцитов, АБОК, лейкоцитов, иммуноглобулинов не была статистически значимой между отдельными возрастными группами. Поэтому в работе были использованы средние значения этих показателей.

 

Данные клинического обследования, бактериологических, иммунологических методов исследования обработаны на персональном компьютере, на базе процессора AMD Athlon XP 2600+. Статистический анализ полученных результатов производился с помощью пакета статистических программ «Statistica for Windows, 6.0» с использованием t-критерия Фишера-Стьюдента. За достоверность различий между сравниваемыми показателями принимали значение Р<0,05.

 

Хемилюминесцентный метод исследования иммунного статуса

 

В работе применено аппаратно-програмное обеспечение хемилюминесцентного анализа. Использован высокочувствительный 36 канальный автоматизированный, работающий в режиме счета фотонов «Хемилюминометр–3601» с термостатированием и перемещением образцов крови, а также использован пакет программ «Lgraf exe», позволяющий провести анализ, диагностику, статистическую обработку хемилюминесцентных кривых, сравнение их параметров, представить кривые в графическом и цифровом выражении (181, 182).

 

Генерация АФК измерялась методом люминолзависимой хемилюминесценции в полистироловых кюветах «Clicon» в цельной крови.

 

В кювету вносили 200 мкл люминала в концентрации 2,2х10-4/л, 100мкл гепаринизированной крови, разведенной в 10 раз неокрашенным раствором Хенкса, 50 мкл взвеси частиц латекса размером 2,4 мкм в концентрации 5х108 частиц/мл, опсонизированных инактивированной сывороткой крови от 10 доноров.

 

Время записи кинетики хемилюминесцентной реакции составило 90 минут при 37ºС. Для хемилюминесцентного анализа генерации АФК использовались характеристики кривой: площадь под кривой (S-импульса за 90 минут), площадь на один лейкоцит и на фагоцитирующую клетку (S/L, S/F имп/кл), амплитуда пика (J maximal), время достижения максимума (Тmaximal), центр площади (Т-center), смещение кривой вверх и вниз (SPфPE 1 и 2) и симметрия кривой (simmetria).

 

Интегральный уровень параметров кривой генерации АФК определяли в оценочном показателе Е, характеризующем девиацию (отклонение в %) параметров кривой генерации АФК больного от параметров среднестатистической кривой нормы, принимаемой за начало отсчета (0), значения которой в пределах 30% в сторону превышения или снижения принимались за отклонения в пределах нормы.

Кривые генерации АФК всех обследованных детей обрабатывались статистически на компьютере IBM АТ 286 с помощью программы «Lgraf exe».

 

Полученные данные подвергнуты качественному и количественному анализу.

 

Вверх                 Содержание монографии

 

Техника варианта лапаростомии

 

Под эндотрахеальным наркозом после лапаротомии или релапаротомии при ревизии брюшной полости устранялся источник перитонита. Брюшная полость тщательно санировалась. К раствору фурацилина 1:5000 (1 литр) при 2-3 промывании добавлялось 50 мл 3 % раствора перекиси водорода. Выделяющийся при этом атомарный кислород губительно действовал на аэробный компонент микрофлоры, соединяясь, образуя пену, с частицами детрита, гноя и микробов, удаляемых в процессе диализа. Это подтверждается снижением микробного числа в 1 мл. экссудата с 1015 перед промыванием до 1,5*102 и менее после промывания брюшной полости (рац. предложение № 618). Далее санация продолжалась растворами антисептиков (раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор диоксидина) в количестве 4-6 литров (до чистых промывных вод), с удалением последних электроотсасывателем.

 

При проведении данной методики обязательным условием являлось интубирование тонкого кишечника назогастральным или трансанальным способом с учетом анатомических особенностей детского организма. Далее, производилось дренирование брюшной полости резиновыми выпускниками через контрапертуры в обеих подвздошных областях с учетом расположения основного источника перитонита. После чего возможно наложение лапаростомы, которое заключается в следующем:

 

 

Рис. 2. Укладывание перфорированной пленки из пищевого целлофана.

 

На петли кишок, «шинированных» интубационным зондом в виде горизонтальных или вертикальных «батарей», укладывалась стерильная перфорированная, пропитанная 1% раствором диоксидина, пленка из пищевого целлюлозы для снижения риска травматизации кишечника и профилактики прорастания марлевой салфетки грануляциями (рац. предложение № 629) (рис. 2). Использовали отечественную целлофановую пленку с эффектом полупроницаемой мембраны, применяемую в пищевой промышленности: ТУ-606, И 39-78 с толщиной стенки до 0,2 мм и размерами пор от 1,5 до 3,0 нм. Для стерилизации пленку помещали в раствор фурацилина 1:5000. При таком способе стерилизации посевы с мембран роста флоры не дают в 100% случаев (Б.С. Граков, Е.А. Селезов, А.Г. Швецкий, 1988г.).

 

 

Рис. 3. Укладывание «матрицы»

 

Поверх пленки укладывалась марлевая салфетка («матрица»), также пропитанная 1% раствором диоксидина, края которой из брюшной полости выступали на переднюю брюшную стенку до 1,5 – 2 см. (рис. 3).

 

 

Рис. 4. Укладывание гофрированных салфеток

 

Матрицу покрывали гофрированными маленькими салфетками в виде «черепицы», что способствовало значительному увеличению площади всасывания (рац. предложение № 630) (рис. 4). Края раны сводились с диастазом 4-6 см редкими швами (2-3), захватывающими кожу и подкожно-жировую клетчатку. Поверх швов укладывалась асептическая повязка, обильно смоченная 1% раствором диоксидина (рис. 5).

 

 

Рис. 5. Общий вид лапаростомы.

 

Наличие такого грозного осложнения, как перфорация кишки (тонкой или толстой), когда нами выводилась илео или колостома, не являлось противопоказанием для наложения лапаростомы (рис. 6).

 

 

Рис. 6. «Управляемая лапаростомия» у больного 2,5 лет с наложенной колостомой по поводу перфорации толстой кишки

 

Лечение этих больных проводилось в специализированном реанимационном отделении. Два раза в сутки через контрапертуры в брюшную полость вводилось до 10 мл 0,5% раствор диоксидина в зависимости от возраста ребенка.

 

Мы успешно внедрили на базе 1 Детского хирургического отделения Городской клинической больницы №20 методику, предложенную кемеровскими хирургами, заключающуюся в вентральном ротировании больных в послеоперационном периоде. После планового обезболивания больной укладывался на живот на 10 – 15 мин. После этого вновь возвращался в обычное положение. За сутки этот прием выполнялся до 3 раз. Проведение приема вентральной ротации у больного с перитонитом в условиях открытого ведения брюшной полости улучшало дренирующие свойства лапаростомы за счет оттока гнойного экссудата (рац. предложение № 622).

 

Первые перевязки проводились через 12-24 часа, которые включали смену салфеток до матрицы, в связи с обильным гнойно-фибринозным отделяемым из брюшной полости. Это обусловлено обильной экссудацией брюшины в первые 18-24 часа послеоперационного периода. Проведение данной манипуляции занимало не более 15-20 минут и положительно сказывалось на дальнейшем течении заболевания.

 

Ревизия и санация брюшной полости производилась каждые 24-48 часов. Операция проводилась в операционной под общим обезболиванием с соблюдением всех принципов полостной операции. После снятия наводящих швов, удалялись все повязки (салфетки и «матрица»), снималась целлофановая пленка, электроотсасывателем удалялся свободный гнойный выпот с пленками фибрина, осторожно разделялись спаянные между собой и передней брюшной стенкой петли кишечника, далее электроотсасывателем удалялось содержимое формирующихся абсцессов. Особое внимание уделялось ревизии подпеченочного, поддиафрагмального и Дугласово пространств. Следующим этапом являлась санация брюшной полости растворами антисептиков в количестве 4-6 литров (раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор диоксидина) до чистых промывных вод с одновременным удалением некротических тканей и фибрина с петель кишечника (по возможности).

 

1-я глава 5-й части              2-я глава                3-я глава 5-й части

Содержание монографии

Вверх






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх