Клинико-иммунологические показатели больных перитонитом до и после иммунокорригирующей терапии

4 глава              5-я глава 4-й части                5 часть

Содержание монографии

 

Глава 5. Клинико-иммунологические показатели больных перитонитом до и после иммунокорригирующей терапии

Содержание 5-й главы:

Глава 5. Клинико-иммунологические показатели больных перитонитом до и после иммунокорригирующей терапии

5.1. Влияние традиционной иммунокоррекции на клиническую картину перитонита

5.2. Влияние иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора метаболических препаратов на клиническую картину перитонита

5.3. Результаты лечения больных перитонитом в зависимости от методаподбора иммунокорректоров и вероятные механизмы действияметаболической иммунокоррекции

5.4. Оценка экономической эффективности применения метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров для лечениябольных перитонитом в клинике

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

 

5.1. Влияние традиционной иммунокоррекции на клиническую картину перитонита

 

5.1.1. Изменения вегетативной регуляции и лабораторных показателей под влиянием традиционной иммунокоррекции

При перитонитах легкой и средней степени тяжести метаболическая иммунокоррекция, назначаемая только по клиническим показателям, не привела к снижению высокого тонуса симпатико-адреналовой системы, о чем свидетельствует отсутствие изменений показателей индекса Кердо (ИК), минутного объема кровотока (МОК) (табл. 19). Для показателя ИСтр отмечена тенденция к его повышению (P<0,1) после иммунокоррекции.

 

Таблица 19

Изменения показателей вегетативного статуса у больных перитонитом до и после иммунокоррекции (M±m) 

 

Проведение иммунокоррекции у больных тяжелым перитонитом (6 человек) также не повлияло на ИК (30,79±2,88% после иммунотерапии, P>0,1) и МОК (5244,51±158,41мл/мин; P>0,1), ИСтр (0,11±0,03; P>0,1).

 

Таблица 20

Изменения показателей интоксикации у больных перитонитом до и после иммунокоррекции (M±m)

 

 

В то же время применение иммунокоррекции у пациентов группы с МИП до 20 баллов (легкий перитонит) вызвало снижение абсолютного числа лейкоцитов (L) до 8,69±0,61*10⁹/л (P<0,05) и значений ЛИИх, ЛИИкк, ЛИИос (табл. 20). У больных перитонитом средней степени тяжести после иммунокоррекции отмечена лишь тенденция к снижению индексов интоксикации (табл. 20). При тяжелом перитоните после курса иммунокоррекции установлена тенденция к снижению лейкоцитоза от 14,40±2,84*10⁹/л до 8,60±0,97*10⁹/л (P<0,1), сопровождающаяся тенденцией к усугублению лимфопении (P<0,1).

 

 

 

Рис. 12. Состояние клеточного звена иммунной системы до и после иммунокоррекции у больных перитонитом легкой степени тяжести по отношению к показателям здоровых

 

Примечание: P1 – достоверность различий с показателями здоровых, P2 и P3 – с показателями больных контрольной группы до и после иммунокоррекции соответственно, P4 – с показателями больных основной группы до иммунокоррекции. Абсолютные значения показателей приведены в тексте.

 

Таким образом, влияние метаболических иммунокорректоров, выбор которых осуществлялся только по клиническим показаниям и данным иммунного статуса, на показатели интоксикации зависит от тяжести состояния больных и менее выражено при более тяжелых перитонитах, что проявляется отсутствием достоверных изменений показателей интоксикации при перитоните средней степени тяжести и тяжелом перитоните. Среднегрупповые значения показателей вегетативной регуляции не изменились и отражали сохранение преобладания тонуса симпатико-адреналовой системы.

Влияние иммунокорректоров на показатели иммунного статуса больных перитонитом легкой степени тяжести было слабо выраженным: достоверно не изменялось относительное и абсолютное количества Т-лимфоцитов (Т-АБС) в периферической крови, как и содержание CD4⁺-, CD8⁺-лимфоцитов и показатель ИРИ (рис. 12). Со стороны гуморального звена иммунитета отмечено только повышение концентрации сывороточного IgA до 2,51±0,15 г/л (P<0,05) (табл. 21).

 

Таблица 21

Изменения показателей иммунного статуса у больных перитонитом легкой степени тяжести до и после иммунокоррекции (M±m)

 

 

При перитоните средней степени тяжести, несмотря на то, что в результате иммунокоррекции у больных отмечалась положительная динамика клинической картины (стабилизация гемодинамики, купирование перитонита, восстановление перистальтики кишечника), показатели иммунного статуса не отреагировали на включение в терапию иммунокорректоров (рис. 13, табл. 22). У части больных сохранялись изменения крови, свидетельствующие о выраженном воспалительном процессе, субфибрилитет, в ряде случаев – перитонеальная симптоматика и нагноения послеоперационных ран, что подтверждало наличие клинических проявлений иммунодепрессии.

 

Рис. 13. Состояние клеточного звена иммунной системы до и после иммунокоррекции у больных перитонитом средней степени тяжести по отношению к показателям здоровых

Примечание: P1 – достоверность различий с показателями здоровых, P2 и P3 – с показателями больных контрольной группы до и после иммунокоррекции соответственно, P4 – с показателями больных основной группы до иммунокоррекции. Абсолютные значения показателей приведены в тексте.

 

Ряд параметров иммунного статуса больных тяжелым перитонитом после иммунокоррекции приблизился к показателям здоровых индивидуумов: на фоне снижения лейкоцитоза (P<0,1) относительное содержание CD3⁺ увеличилось до 56,00±5,60% (P1>0,1), а CD8⁺-лимфоцитов – до 32,50±5,32% (P1>0,1). Также в этой группе отмечена тенденция к повышению фагоцитарного индекса до 64,50±8,42% (P<0,1) и к увеличению продукции IgA до 3,28±0,70 г/л (P1<0,1).

 

Такие изменения иммунного статуса на фоне тенденции к углублению лимфопении можно расценивать как свидетельство компенсации нарастания лимфопении за счет увеличения функциональной нагрузки на ИКК. Истощение внутриклеточных механизмов компенсации может приводить к утяжелению клинических проявлений иммунодефицитного состояния у больных тяжелым перитонитом.

 

Таблица 22

Изменения показателей иммунного статуса у больных перитонитом средней степени тяжести до и после иммунокоррекции (M±m)

 

 

5.1.2. Структурно-метаболические перестройки лимфоцитов больных контрольной группы после иммунокоррекции

Наряду с оценкой изменений физиологических параметров и показателей иммунного статуса больных, подбор иммунокорректоров которым осуществлялся по клиническим показателям и данным иммунограммы, оценивалась реакция метаболизма лимфоцитов на иммунотерапию.

 

При сравнении средних значений активности ферментов в группах обследованных нами больных перитонитом оказалось, что большинство абсолютных показателей не изменились после курса иммунокоррекции. Так, у больных легким (табл. 23) и тяжелым перитонитом не отмечено динамики показателей дегидрогеназ лимфоцитов после иммунокоррекции. При перитоните средней степени тяжести единственным изменением было повышение активности в лимфоцитах НАДГДГ (P<0,05) (табл. 24), свидетельствующее об усилении использования аминокислотных субстратов в ЦТК.

 

Таблица 23

Активность дегидрогеназ лимфоцитов больных перитонитом в зависимости от метода иммунокоррекции при МИП до 20 баллов, мкЕ/10000 клеток (M±m)

 

Таблица 24

Активность дегидрогеназ лимфоцитов больных перитонитом в зависимости от метода иммунокоррекции при МИП от 20 до 30 баллов, мкЕ/10000 клеток (M±m)

 

При исследовании содержания в лимфоцитах веществ липидной природы не обнаружено достоверных различий состава жирных кислот у больных перитонитом легкой и средней степени тяжести после курса традиционной метаболической иммунокоррекции (табл. 25, 26).

 

В то же время у больных тяжелым перитонитом в лимфоцитах увеличилось относительное содержание SA от 5,70±0,71% до 11,40±3,33% (P<0,05) и OA от 8,48±1,00% до 13,66±1,09% (P<0,05).

Накопление этих ЖК можно трактовать как уменьшение синтеза в клетках LEA, LA и эйкозаноидов (рис. 5) при тяжелом перитоните в динамике лечения. Вероятно, уменьшение синтеза эйкозаноидов можно считать одной из причин снижения эффективности межклеточной кооперации и иммунного ответа в целом [207, 296].

 

Таблица 25

Жирнокислотный спектр лимфоцитов больных перитонитом в зависимости от метода иммунокоррекции при МИП до 20 баллов (M±m)

 

Таблица 26

Жирнокислотный спектр лимфоцитов больных перитонитом в зависимости от метода иммунокоррекции при МИП от 20 до 30 баллов, M±m 

 

Из-за индивидуального характера реагирования на примененную метаболическую иммунокоррекцию, изменения многих исследованных метаболических параметров лимфоцитов имели разнонаправленный характер [51], что привело к отсутствию достоверных различий среднегрупповых показателей. Применение метаболических иммунокорректоров по клиническим показаниям и данным иммунного статуса, в целом, не оказывало ожидаемого быстрого улучшения состояния больных [114]. Течение перитонита требовало наложения лапаростом и санаций брюшной полости. Несмотря на проведение мероприятий антистрессовой защиты: применения Н₂-блокаторов, ганглиолитиков и α₁-адреномиметиков [6, 81] у части больных неоднократно развивались несостоятельности межкишечных анастомозов, кровотечения из стрессовых язв стенки желудка и кишки, а также стрессовые перфорации тонкого кишечника.

 

Пример 1. Больной К., 42 года, и/б №18717, находился в КГСЦ с диагнозом: Язвенная болезнь желудка, осложеннная перфорацией и кровотечением. Острая спаечная кишечная непроходимость. Некроз нижней горизонтальной ветви ДПК и начального отдела тощей кишки. Забрюшинный затек с прорывом в брюшную полость. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. Несформированный тонкокишечный свищ. Профузное кровотечение от 04.10.01.

 

Из анамнеза: длительное время страдает язвенной болезнью желудка. 01.04.97 была выполнена лапаротомия по поводу перфорации язвы желудка, ушивание перфоративной язвы желудка по Оппелю-Поликарпову. Настоящее заболевание с 09.08.01., когда внезапно развилась клиническая картина перфорации полого органа брюшной полости, появились симптомы перитонита. Экстренно произведена операция в ЦРБ – Лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Больфуру, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости, трансназальная интубация тонкого кишечника, ушивание прободной язвы ДПК. В послеоперационном периоде возникла клиника частичной острой кишечной непроходимости, 31.08.01. больной доставлен рейсом санавиации в ККБ. Проводилась консервативная терапия, направленная на разрешение кишечной непроходимости.

 

16.09.01 состояние больного резко ухудшилось: появилась симптоматика разлитого перитонита, экстренно произведена релапаротомия. В брюшной полости до 500 мл серозно-фибринозного экссудата с незначительной примесью тонкокишечного содержимого, серозные покровы тусклые с налетом фибрина, перистальтика отсутствует. Обнаружена несостоятельность швов энтеро-энтероанастомоза на протяжении до 0,5 см и стрессовая перфорация тощей кишки до 0,3 см в диаметре в 10 см от связки Трейца. МИП – 23 балла (перитонит средней степени тяжести). Выполнены рассечение спаек, резекция приводящей петли тонкой кишки, НИТК, лапаростомия.

 

17.09.01 L – 9,5*10⁹/л, ЛИИкк = 3,21, ЛИИос = 5,67, ЛИИх = 5,38, АКЛ = 1235 в мкл, ИСтр = 0,16. В иммунном статусе CD3⁺ – 39%, Т-АБС – 481,7 в мкл, CD4⁺ – 10%, CD8⁺ – 22%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,45, IgA – 0,8 г/л, IgG – 10,7 г/л, IgM – 1,0 г/л, ЦИК – 107 у.е., ФИ – 88%.

 

По клиническим показаниям, без проведения индивидуального подбора препарата, в качестве метаболического иммунокорректора 18.05.02 назначен глутоксим в дозе 1% – 1мл внутримышечно 1 раз в сутки через день, 5 инъекций на курс.

 

19.09.01 проведена плановая операция, в ходе которой обнаружены несостоятельность швов гастро-энтероанастомоза, а также гнойный затек забрюшинного пространства. Выполнены ревизия брюшной полости, ушивание несостоятельности гастро-энтероанастомоза, дренирование ДПК по Мельникову, дренирование забрюшинного пространства, лапаростомия.

 

21.09.01 произведены ревизия, санация, дренирование брюшной полости. В брюшной полости до 100 мл серозного экссудата, петли кишки спавшиеся на зонде, умеренно перистальтируют.

Лапаростома ушита. 24.09.01 по дренажу в левом подреберье из брюшной полости стало поступать тонкокишечное содержимое. В связи с отсутствием симптоматики разлитого перитонита, а также безуспешностью регенерации кишечной трубки в зонах наложения анастомозов, предпринята консервативная терапия, направленная на формирование тонкокишечного свища.

 

25.09.01 L – 20,1*10⁹/л, ЛИИкк = 8,18, ЛИИос = 8,09, ЛИИх = 16,26, АКЛ = 2010 в мкл, ИСтр = 0,11. В иммунном статусе CD3⁺ – 66%, Т-АБС – 1326,6 в мкл, CD4⁺ – 40%, CD8⁺ – 44%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,91, IgA – 4,7 г/л, IgG – 12,5 г/л, IgM – 1,1 г/л, ЦИК – 10 у.е., ФИ – 36%.

 

На фоне консервативной терапии перистальтические шумы вялые, отсутствие самостоятельного стула, сброс кишечного содержимого по нназоинтестинальному зонду до 300-600 мл в сутки, по свищу – до 500 мл в сутки. Состояние больного стабильно тяжелое, без существенной динамики. На протяжении всего периода госпитализации отмечались проявления лимфопении потребления. 04.10.01 внезапно развилось профузное кровотечение из стрессовых язв тонкого кишечника. Несмотря на проведение заместительной терапии и противошоковых мероприятий купировать кровопотерю не удалось. 05.10.01 наступила смерть.

 

Вверх                 Содержание монографии

5.2. Влияние иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора метаболических препаратов на клиническую картину перитонита

5.2.1. Течение перитонита до и после курса метаболической иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора препаратов

В основной группе больных перитонитом легкой степени тяжести не обнаружено достоверного изменения ИК и МОК, но после иммунокоррекции значение последнего показателя не отличались от показателя здоровых: 3615,89±321,83 мл/мин (P>0,1), и было ниже (P<0,05) аналогичного показателя контрольной группы (табл. 19). После курса иммунотерапии при МИП от 20 до 30 баллов показатель МОК снизился до уровня здоровых (3599,32±299,60 мл/мин). У больных тяжелым перитонитом (n=5) показатель МОК не изменился (4934,29±628,72 мл/мин до иммунокоррекции и 5288,35±309,39 мл/мин после иммунокоррекции).

 

У пациентов с МИП до 20 баллов после курса иммунокоррекции уровень лейкоцитоза (L) не изменился (табл. 20). Индексы интоксикации: ЛИИкк, ЛИИос и ЛИИх уменьшились до 1,51±0,38 (P<0,1), до 2,28±0,25; (P<0,01) и до 2,47±0,41 (P<0,1) соответственно. После иммунокоррекции значение ЛИИос стал ниже (P<0,05) показателя контрольной группы.

 

В группе больных перитонитом средней степени тяжести отмечена тенденция к снижению лейкоцитоза после иммунокоррекции до 9,60±0,79 *10⁹/л (P<0,1). Значения индексов интоксикации (ЛИИкк, ЛИИос, ЛИИх) снизились и стали достоверно меньше аналогичных показателей контрольной группы (табл. 20).

 

При тяжелом перитоните (значения МИП превышают 30 баллов) проведение иммунокоррекции привело к уменьшению лейкоцитоза от 18,36±3,20 *10⁹/л до 10,32±0,61 *10⁹/л (P<0,05). Значение ЛИИх изменилось от 13,82±2,19 до 4,71±1,18 (P2<0,01), имелась и тенденция к понижению ЛИИос от 7,84±1,00 (P1<0,001) до 4,72±1,22 (P2<0,1).

 

На фоне уменьшения выраженности интоксикации и симпатикотонии проведение курса иммунокоррекции привело к повышению ИСтр при перитоните легкой степени тяжести (табл. 19) до 0,37±0,04 (P<0,01), что сопровождалось усилением пролиферации лимфоцитов: значение АКЛ возросло до 2393±284 в мкл (P<0,01), превысив показатель контрольной группы (P<0,05). Аналогичные изменения ИСтр и АКЛ зарегистрированы у больных перитонитом средней степени тяжести при индивидуальном подборе метаболических иммунокорректоров (табл. 19, 20). У больных тяжелым перитонитом иммунокоррекция не повлияла на значения ИСтр.

 

В иммунном статусе у больных перитонитом легкой степени тяжести (МИП менее 20 баллов) одновременно со снижением симпатикотонии повысилось абсолютное содержание Т-лимфоцитов до 1480,32±213,88 в мкл (P<0,01) (рис. 12). Достоверно увеличилось относительное содержание CD4⁺-лимфоцитов (Т-хелперов) до 36,55±3,86% (P<0,05), а отношение CD4⁺/ CD8⁺ возросло до 1,15±0,10 (P<0,01). Со стороны гуморального звена иммунной системы отмечена тенденция к повышению концентрации IgM (P<0,1). В контрольной группе больных перитонитом подобных изменений не зарегистрировано (табл. 21).

 

У больных перитонитом средней степени тяжести после курса иммунокоррекции возросли относительное и абсолютное количество CD3⁺-лимфоцитов (до 59,57±2,72%; P<0,01 и 1279,37±153,85 в мкл; P<0,01), а содержания CD4⁺- и CD8⁺-лимфоцитов превысили показатели контрольной группы (29,64±1,80%; P<0,05 и 33,43±2,03%; P<0,01 соответственно) (рис. 13). Также повысилась продукция сывороточного IgA до 3,03±0,43 г/л (P<0,05), IgG до 15,05±1,13 г/л (P<0,05) и IgM до 1,55±0,11 г/л (P<0,01) (табл. 22). Единственным изменением показателей иммунного статуса в группе больных тяжелым перитонитом после курса иммунокоррекции было повышение содержания IgA от 1,48±0,42 г/л до 3,08±0,16 г/л (P<0,01).

 

Можно заключить, что метаболическая иммунокоррекция с применением метода индивидуального подбора препаратов оказывает различное по силе и направленности воздействие на состояние вегетативной регуляции. Возможными механизмами реализации этих эффектов могут быть как изменение параметров обмена непосредственно самой нервной ткани [72, 102], так и опосредованное воздействие веществ, продуцируемых иммуноцитами, на нейроны [2, 234]. Следует учитывать и известное свойство исследованных препаратов снижать выраженность интоксикации за счет коррекции метаболических нарушений [40, 62, 67, 116, 309]. Эффективность применения иммунокорректоров у больных перитонитом зависит от степени тяжести состояния больного.

 

При снижении значений показателей интоксикации и уменьшения симпатикотонии у больных перитонитом легкой степени тяжести отмечены изменения клеточного звена иммунной системы, которые можно трактовать как увеличение пролиферативных возможностей ИКК и продукции иммуноглобулинов класса М; у больных перитонитом средней степени тяжести зарегистрированы увеличение количества CD3⁺-, CD4⁺- и CD8⁺-лимфоцитов и повышение продукции иммуноглобулинов А, М, G. Эти изменения проявляются на уровне внутиклеточного обмена лимфоцитов следующим образом.

 

5.2.2. Структурно-метаболическая перестройка лимфоцитов после курса иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора препаратов

Исследование показателей дегидрогеназ лимфоцитов показало следующие изменения внутриклеточного метаболизма. Под влиянием лечебных мероприятий, включающих проведение курса иммунокоррекции с применением метода подбора препаратов на основании клинических показаний, данных иммунного статуса и результатов тестов in vitro, у больных перитонитом легкой степени тяжести отмечено снижение активности Г6ФДГ до 4,31±1,21 мкЕ/10000 клеток (P<0,05), что ниже показателя контрольной группы (P<0,01). Подобные изменения зарегистрированы для Г3ФДГ (табл. 23). Поступление липидных субстратов на гликолиз (ЛДГ) повысилась до уровня здоровых (0,67±0,4408 мкЕ/10000 клеток; P1>0,1). Производство α-кетоглутората за счет субстратов аминокислотного обмена (НАДГДГ) снизилось (P<0,05), отмечена тенденция к уменьшению этого показателя (P<0,1) по сравнению с аналогичным в контрольной группе. Также снизилась утилизация изоцитрата за счет НАДФИЦДГ (P<0,01) до уровня показателя здоровых (29,57±3,64; P>0,1).

 

Таким образом, применение индивидуально подобранных иммунокорректоров с использованием предложенного метода приводит к нормализации активности ряда ферментов в основной группе больных перитонитом легкой степени тяжести. В то же время, у больных перитонитом средней степени тяжести основной группы не отмечено достоверных изменений исходных параметров дегидрогеназ лимфоцитов после иммунотерапии (табл. 24).

 

Проведение курса метаболической иммунокоррекции с использованием нагрузочных тестов in vitro у больных перитонитом легкой степени тяжести характеризуются тенденцией к повышению содержания некоторых ненасыщенных ЖК (ОА до 15,05±2,08%; P<0,1 и DHA до 0,81±0,12%; P<0,1), моноеновых жирных кислот (до 16,95±1,90%; P<0,1) (табл. 25), что может служить признаком уменьшения вязкости мембранных структур ЛФ и повышения их специфических функциональных возможностей. Полученные данные согласуются с установленными ранее изменениями биофизических свойств мембран лимфоцитов при гнойной хирургической инфекции, которые обусловлены перераспределением содержания структурных липидов в клетках [53].

 

В спектре ЖК лимфоцитов больных перитонитом средней степени тяжести (табл. 26) после иммунокоррекции возросла доля стеариновой кислоты (SA) до 13,04±1,41% (P<0,01). Отмечена тенденция к повышению относительного количества линолевой кислоты (LA) до 2,67±0,45% (P<0,1). Содержание продукта десатурации арахидоновой кислоты – эйкозапентаеновой кислоты (EPA) уменьшилось от 0,72±0,13% до 0,44±0,06% (P<0,05). Вероятно, снижение исходно повышенных вязкостных свойств мембранных структур лимфоцитов осуществляется за счет изменения состава нейтральных липидов; при этом защита мембран от ПОЛ осуществляется за счет увеличения содержания насыщенных ЖК (SA) и снижения метаболизма арахидоновой кислоты, что может быть более физиологичным для функционирования иммунокомпетентных клеток.

 

У больных тяжелым перитонитом наблюдаются характерные особенности липидного состава лимфоцитов после курса иммунокоррекции: снижение OA от 15,15±0,09% до 11,90±1,59% (P<0,05) и моноеновых ЖК от 17,11±0,16% до 13,21±2,05% (P<0,05). У больных тяжелым перитонитом контрольной группы отмечены противоположные изменения спектра ЖК лимфоцитов. В основной группе больных тяжелым перитонитом изменения состава ЖК можно трактовать как механизм защиты мембранных структур иммунокомпетентных клеток от процессов ПОЛ за счет снижения числа ненасыщенных ЖК.

 

Вероятно, такие структурно-метаболические изменения лежат в основе улучшения функционирования ИКК; последнее проявляется высокой клинической эффективностью метаболической иммунокоррекции по предложенному методу.

 

Пример 2. Больная П., 28 лет, и/б №17514, находилась в КГСЦ с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Разлитой желчный перитонит. Оментит.

22.07.02 операция в ЦРБ по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита: Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому.

12.08.02 – резкое ухудшение состояния. Появились боли в животе, тошнота, слабость, гектическая лихорадка. Позднее присоединилась клиника разлитого перитонита. Доставлена в ККБ службой санавиации.

 

16.08.02 произведена экстренная операция: Релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, дренирование холедоха по Вишневскому, НИТК, лапаростомия. На операции в брюшной полости до 3 литров серозного экссудата с примесью желчи. Обнаружен дефект холедоха в месте установленного дренажа. Дефект ушит двумя рядами серо-серозных швов. Значение МИП 15 баллов (перитонит легкой степени тяжести). 19.08.02 произведена плановая санация и дренирование брюшной полости. Брюшная полость ушита через все слои.

 

Состояние больной продолжало оставаться тяжелым; результаты обследования от 18.08.02: L=8,7*10⁹/л, ЛИИкк = 0,35, ЛИИос = 2,33, ЛИИх = 2,03, АКЛ = 1479 в мкл, ИСтр = 0,29. В иммунном статусе CD3⁺ – 56%, Т-АБС – 828,2 в мкл, CD4⁺ – 24%, CD8⁺ – 34%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,71, IgA – 0,1 г/л, IgG – 3,6 г/л, IgM – 1,2 г/л, ЦИК – 14 у.е., ФИ – 36%.

 

18.08.02 согласно результатам нагрузочных проб in vitro получены следующие показатели: ИП с пирацетамом = 2,019, ИП с реамберином = 1,845, ИП с глутоксимом = 1,326. В качестве метаболического иммунокорректора 19.08.02 назначен пирацетам в дозе 20% – 5мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 3 раза в сутки в течение 7 дней. На фоне комплексной терапии 20.08.02 показатели составили: L=9,0*10⁹/л, ЛИИкк = 2,71, ЛИИос = 2,57, ЛИИх = 2,31, АКЛ = 2070 в мкл, ИСтр = 0,34. В иммунном статусе CD3⁺ – 60%, Т-АБС – 1399,2 в мкл, CD4⁺ – 26%, CD8⁺ – 36%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,72, IgA – 3,8 г/л, IgG – 7,2 г/л, IgM – 0,9 г/л, ЦИК – 97 у.е., ФИ – 52%.

 

Течение послеоперационного периода без осложнений, выздоровление.

 

Несмотря на крайне тяжелое состояние больных перитонитом с оценкой по шкале МИП более 30 баллов и прогнозируемую летальность 100%, подтверждаемую выраженностью воспалительных изменений в брюшной полости и клиническими данными, проведение метаболической иммунокоррекции с учетом результатов нагрузочных тестов in vitro привело к выздоровлению 2 из 5 больных основной группы.

 

Пример 3. Больной К., 39 лет, и/б №10168, находился в КГСЦ с диагнозом: Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с повреждением тонкой и толстой кишки. Стрессовые перфорации тонкой кишки. Разлитой каловый перитонит. Синдром полиорганной недостаточности.

 

Из анамнеза: 06.05.02 криминальная травма – проникающее ножевое ранение с повреждением органов брюшной полости. 06.05.02 экстренно оперирован в ЦРБ. Произведена лапаротомия, ушивание ран толстого и тонкого кишечника, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде 11.05.02 – резкое ухудшение состояния. 12.05.02 доставлен в ККБ службой санавиации. При поступлении состояние больного тяжелое: сухость, бледность кожных покровов, температура тела 38,2ºС, ЧСС=120/мин., АД=100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом, живот не участвует в акте дыхания, по всему животу определяются напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга; перистальтические шумы не аускультируются. После проведения предоперационной подготовки 12.05.02 произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружено около 500 мл кишечного содержимого. Петли кишки раздуты жидкостью и газом до 4-5 см в диаметре. Висцеральная брюшина покрыта массивными наложениями фибрина. В 70 см от связки Трейца – два перфоративных отверстия до 0,5 см в диаметре. Оценка по шкале МИП – 33 балла (тяжелый перитонит). Выполнены ушивание стрессовых перфораций тонкой кишки, трансназальная интубация тонкого кишечника (НИТК), санация, дренирование брюшной полости.

 

В послеоперационном периоде, несмотря на детоксикационную, антибактериальную терапию состояние больного продолжало оставаться тяжелым. 18.05.02: L – 31,4*10⁹/л, ЛИИкк = 12,30, ЛИИос = 11,50, ЛИИх = 36,11, АКЛ = 2198 в мкл, ИСтр = 0,08.

 

На фоне сохранения перитонеальной симптоматики 18.05.02 появилось кишечное отделяемое по дренажам из брюшной полости. Произведена экстренная операция: Релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости. Некрэктомия передней брюшной стенки. Ушивание стрессовой перфорации тонкой кишки, лапаростомия.

 

18.05.02 согласно результатам нагрузочных проб in vitro получены следующие показатели: ИП с реамберином = 2,175, ИП с глутоксимом = 3,049, ИП с пирацетамом = 3,142. В соответствии с результатами тестов in vitro в качестве метаболического иммунокорректора 19.05.02 назначен пирацетам в дозе 20%-5мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 3 раза в сутки в течение 7 дней. В иммунном статусе: CD3⁺ – 40%, Т-АБС – 869,2 в мкл, CD4⁺ – 16%, CD8⁺ – 28%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,57, IgA – 1,0 г/л, IgG – 2,6 г/л, IgM – 0,8 г/л, ЦИК – 75 у.е., ФИ – 18%. С 20.05.02 назначен полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно 1 раз в сутки через день, 5 инъекций на курс.

 

20.05.02 плановая операция: Ревизия, санация, дренирование брюшной полости, ушивание стрессовой перфорации тонкой кишки, лапаростомия.

 

22.05.02 произведены ревизия, санация, дренирование брюшной полости. В брюшной полости до 100 мл серозного экссудата, петли кишки спавшиеся на зонде, умеренно перистальтируют. Брюшная полость ушита через все слои.

 

23.05.02 L – 11,3*10⁹/л, ЛИИкк = 0,96, ЛИИос = 0,61, ЛИИх = 1,92, АКЛ = 3955 в мкл, ИСтр = 0,61. В иммунном статусе CD3⁺ – 63%, Т-АБС – 2491,7 в мкл CD4⁺ – 29%, CD8⁺ – 30%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,97, IgA – 3,5 г/л, IgG – 14,2 г/л, IgM – 1,8 г/л, ЦИК – 75 у.е., ФИ – 32%.

 

29.05.02 в связи с восстановлением моторики кишечника назоинтестинальный зонд удален. Течение послеоперационного периода без особенностей, выздоровление.

 

Вверх                 Содержание монографии

 

5.3. Результаты лечения больных перитонитом в зависимости от метода подбора иммунокорректоров и вероятные механизмы действия метаболической иммунокоррекции

 

Основные и контрольные группы больных с одинаковой степенью тяжести перитонита (по шкале МИП) были исходно сопоставимы по клиническому состоянию. Это подтверждалось числом оперативных вмешательств, выполненных до момента начала иммунокоррекции (табл. 27), частотой абдоминального сепсиса (табл. 3), и примененными, вследствие этого, сходными методами лечения (табл. 4).

 

Лечение распространенного перитонита требовало наложения лапаростом и неоднократных санаций брюшной полости в зависимости от выраженности гнойного процесса. Доказано достоверное влияние степени тяжести перитонита по шкале МИП на число оперативных вмешательств (F=12,08; сила влияния признака η²=0,27; P<0,001). Лапаростомы ушивались при условии стойкой положительной динамики воспалительных изменений: уменьшении количества экссудата, гиперемии брюшины и фибринозных наложений на ней, а также активной перистальтики кишечника. Развитие осложнений со стороны органов брюшной полости (стрессовые перфорации тонкого кишечника, абсцессы брюшной полости, несостоятельность кишечных анастомозов, анатомические кровотечения из стрессовых язв желудка) или продолжение воспалительного процесса в брюшной полости служило показанием к выполнению экстренных релапаротомий.

 

Включение в комплекс лечебных мероприятий курса иммунокоррекции с применением предложенного метода подбора препаратов метаболического ряда привело к уменьшению числа полостных операций, необходимых для купирования перитонита и ликвидации его осложнений. Наиболее значительно это проявлялось при перитоните средней степени тяжести: число оперативных вмешательств составило в основной группе 2,71±0,41, что достоверно меньше (P<0,05) среднего числа оперативных вмешательств в контрольной группе (4,23±0,44). Уменьшение показателя достигалось за счет снижения числа экстренных релапаротомий и последующих санаций лапаростом по поводу осложнений перитонита у больных основной группы, где осложнения выявлялись при плановых лапаросанациях. Так, при перитоните средней тяжести выполнена всего 1 экстренная релапаротомия у больного основной группы и 13 экстренных релапаротомий у 7 больных контрольной группы (у 6 больных двукратно), что свидетельствует о более длительном течении воспалительного процесса в брюшной полости у больных контрольной группы.

 

У больных перитонитом легкой степени тяжести достоверных различий в числе оперативных вмешательств, зависящих от метода подбора иммунокорректоров не отмечено (табл. 27). Однако имеющиеся изменения показателей иммунитета и клиническая картина заболевания являлись основанием для назначения иммунокоррекции и у этих больных. Применение иммунокорректоров по разработанному методу привело к улучшению состояния больных и более благоприятному течению заболевания. Это подтверждалось снижением показателей ЛИИ, нормализацией вегетативного статуса и уменьшением числа осложнений заболевания, обусловленных функциональным состоянием иммунной системы: абсцессов брюшной полости, септических пневмоний, флегмон передней брюшной стенки (табл. 28). При перитоните легкой степени тяжести в основной группе экстренные релапаротомии не выполнялись (табл. 27), в контрольной у 8 больных выполнены 9 таких операций, как правило, не требовавших наложения лапаростом, что существенно не повлияло на общее число оперативных вмешательств: оно повысилось от 2,18±0,33 лишь до 2,59±0,22 (табл. 27).

 

В контрольной группе больных тяжелым перитонитом на фоне уменьшения симпатикотонии, снижения показателей интоксикации, улучшения иммунного статуса число септических пневмоний и развития СПОН было незначительно выше (табл. 27). В этой группе произведено 3 экстренных релапаротомии у одного больного по поводу стрессовых перфораций тонкого кишечника (табл. 28).

Одним из вариантов завершения операций было наложение кишечных стом (илеопроктия, трансверзо-, сигмостомия) при нарушении целостности толстого кишечника, при повторных стрессовых перфорациях или несостоятельностях швов подвздошной кишки. Применение индивидуально подобранных иммунокорректоров достоверно не повлияло на частоту развития этих состояний (табл. 28).

 

Таблица 27

Хирургическая тактика в группах больных распространенным перитонитом

 

Клиника ССВО при наличии гнойного воспаления в брюшной полости расценивалась как абдоминальный сепсис. Доказана достоверная взаимосвязь степени тяжести перитонита и частоты развития ССВО (F=5,56; η²=0,13; P<0,01). Несмотря на отсутствие различий частоты абдоминального сепсиса в группах больных на момент поступления в ККБ (табл. 4), случаев развития септической пневмонии в основной группе больных распространенным перитонитом средней тяжести не отмечено, что достоверно меньше (P<0,05), чем в контрольной группе (табл. 28).

 

Шкала мангеймского индекса перитонита позволяет оценить состояние больного перитонитом и прогнозировать исход заболевания. Прогнозируемая с учетом МИП средняя летальность у больных перитонитами легкой степени тяжести (МИП менее 20 баллов) – 0%, при перитонитах средней тяжести (МИП от 20 до 30 баллов) – 29%, при тяжелых перитонитах (МИП свыше 30 баллов) – 100% [122].

 

Таблица 28

Характеристика осложнений в группах больных распространенным перитонитом

 

Специфика работы Красноярского краевого гнойно-септического центра заключается в оказании специализированной медицинской помощи пациентам, поступающим рейсами санавиации из районов края с гнойной хирургической патологией в тяжелом состоянии. В связи с удаленностью центральных районных больниц от населенных пунктов с малым числом жителей не всем больным своевременно оказывается квалифицированная медицинская помощь. Вследствие этого смертность среди больных перитонитом контрольной группы превышала показатели прогноза по шкале МИП. Несмотря на применение метаболических иммунокорректоров (при их подборе по клинико-иммунологическим показаниям), у больных перитонитом средней тяжести контрольной группы из 32 человек умерли 10, что составило 31,25%. Непосредственной причиной летальных исходов был продолжающийся перитонит с развитием синдрома полиорганной недостаточности (табл. 29). Превышение ожидаемой летальности свидетельствует о наличии резервов ее снижения у больных перитонитом при оценке по МИП от 20 до 30 баллов.

 

Рис. 14. Летальность больных от перитонита

 

Таблица 29

Причины смерти в группах больных перитонитом

 

Иммунокоррекция с применением метода индивидуального подбора препаратов привела к снижению летальности от перитонита в группе пациентов с МИП от 20 до 30 баллов: из 14 пациентов умерли двое (14,29%) (рис. 14). Обращал на себя внимание и следующий факт: несмотря на то, что у 2 больных основной группы при ревизии брюшной полости воспалительные изменения расценены как терминальный перитонит, хирургическое лечение и интенсивная терапия в сочетании с иммунокоррекцией по предложенному методу, привело к выздоровлению.

 

В контрольной группе больных тяжелым перитонитом (6 человек) случаев выздоровления не отмечалось. Перитонит и СПОН являлись непосредственными причинами смерти в 5 случаях, в 1 случае причиной смерти стал спонтанный пневмоторакс на фоне деструктивной пневмонии (табл. 29).

 

С помощью предложенной методики подбора иммунокорректоров проведено лечение 5 человек, составивших основную группу пациентов с тяжелым перитонитом. Двое из них выжили, несмотря на то, что по шкале МИП прогнозируемая летальность составляла 100%. Достоверность различий между группами P=0,12. Причиной смерти больных основной группы являлся продолжающийся перитонит с присоединением СПОН (табл. 29).

 

Больные контрольной и основной групп выписывались из стационара после купирования воспалительного процесса в брюшной полости в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения по месту жительства. При перитоните средней степени тяжести продолжительность пребывания в стационаре для выздоровевших больных основной группы составила 21,20±2,34 суток (рис. 15), что достоверно меньше продолжительности лечения выздоровевших больных контрольной группы (30,94±2,73 суток; P<0,05).

 

Можно заключить, что применение индивидуально подобранных иммунокорректоров по предложенному методу способствует более быстрому купированию воспаления в брюшной полости при перитонитах средней степени тяжести. Это проявляется в уменьшении необходимого для купирования перитонита числа оперативных вмешательств (в среднем, на 1,52), а также сроков стационарного лечения на 9,74 суток.

 

Рис. 15. Продолжительность пребывания в стационаре больных перитонитом средней степени тяжести (M±m), сутки

В результате анализа полученных данных сделано заключение о том, что иммунокоррекция, основанная на индивидуальном подборе препаратов, приводит к более выраженным изменениям метаболизма ИКК и целенаправленному клиническому эффекту. Последний заключается в уменьшении сроков госпитализации, снижении количества необходимых оперативных вмешательств, частоты развития септических пневмоний и летальности при перитонитах средней степени тяжести, а также единичных случаях выздоровления среди больных перитонитом при МИП более 30 баллов.

 

Вверх                 Содержание монографии

 

5.4. Оценка экономической эффективности применения метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров для лечения больных перитонитом в клинике

 

Учитывая, что на протяжении одного года в ККБ лечится в среднем 39,60 больных перитонитом моложе 50 лет, для применения разработанного метода подбора препаратов необходимо выполнить 39,60 анализов в год. Стоимость реактивов для обследования такого количества больных составляет 1270,27 рублей (табл. 30). Один анализ включает определение показателей активности четырех ферментов (Г6ФДГ, Г3ФДГ, НАДФМДГ, НАДГДГ) в четырех пробах (инкубированный контроль и три пробы с препаратами). Для производства анализов в течение 1 года требуется 3168,00 минут рабочего времени врачебного персонала лаборатории и 2176,00 минут – среднего медицинского персонала. Оплата труда персонала лабораторий в течение года составляет 9985,70 рублей.

 

Таблица 30

Возможный экономический эффект от внедрения и использования метода подбора иммунокорректоров в течение 1 года

Показатель		Сумма, руб.
Дополнительные затраты	Стоимость биолюменометра	115150,00
	Оплата труда сотрудников лаборатории	9985,70
	Стоимость реактивов	1270,27
Снижение затрат на лечение за счет уменьшения продолжительности пребывания в стационаре больных перитонитом средней степени тяжести		653955,33
Экономический эффект		527549,36

 

Таким образом, для внедрения и годовой реализации предложенного метода, с учетом стоимости биолюминометра, требуется 116420,27 рублей (табл. 30). Снижение продолжительности пребывания в стационаре на 9,74 суток для 19,19 больных принесет снижение материальных затрат на лечение в размере 653955,33 рублей. Экономическая эффективность внедрения метода и его применения в течение 1 года составит 527549,36 рублей.

 

Вверх                 Содержание монографии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Способность к формированию адекватного иммунного ответа определяет тяжесть течения и исход гнойной хирургической инфекции. Поэтому общепризнанным и обязательным компонентом лечения больных распространенным перитонитом в настоящее время является коррекция состояния иммунной системы [10, 21, 51, 55, 82], восстановление ее функциональных возможностей, значительно нарушенных при указанном заболевании, позволяет улучшить результаты лечения этой категории больных [52, 156, 176].

 

Нами обследованы 96 больных перитонитом различной степени тяжести, у которых на момент исследования наблюдалась типичная клиника перитонита, проявлявшаяся выраженной интоксикацией, перитонеальной симптоматикой, парезом кишечника; при утяжелении состояния у части больных присоединялись клинические проявления СПОН. При ревизии брюшной полости подтверждалось, что воспалительный процесс носил, согласно классификации, рекомендованной Объединенным пленумом проблемных комиссий “Неотложная хирургия” и “Гнойная хирургия” Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ (г. Ростов-на-Дону, 1999) [122], распространенный характер. Степень тяжести заболевания оценивалась по шкале Мангеймского индекса перитонита, основанной на клинических данных и интраоперационной оценке выраженности воспаления в брюшной полости [122]: легкая (до 20 баллов), средняя (от 21 до 30 баллов) и тяжелая (свыше 30 баллов).

 

Лабораторные исследования показали, что у обследованных больных отмечены характерные для перитонита лейкоцитоз, повышение лейкоцитарных индексов интоксикации. Со стороны параметров иммунного статуса обнаружены изменения, характерные для иммунодефицитного состояния: абсолютная лимфопения, снижение числа Т-лимфоцитов (CD3⁺) и продукции IgG. Одновременно с этим отмечено повышение концентрации сывороточного IgE (без клинических проявлений аллергии), что характерно для процессов аутосенсибилизации при гнойной хирургической инфекции [53]. Полученные данные свидетельствовали о наличии значительного снижения функциональных возможностей иммунной системы больных перитонитом, коррелировавших с тяжестью заболевания и выраженностью и распространенностью воспаления в брюшной полости.

 

Совокупность изменений иммунного статуса свидетельствовала о наличии у больных иммунодефицитного состояния, наиболее значительными проявлениями которого являлись лимфопения и Т-иммунодефицит средней степени тяжести по А.М.Земскову (1986) [89]. Это позволило предположить, что в основе механизмов формирования иммунодефицитного состояния у обследованных больных перитонитом лежит, вероятно, снижение пролиферативных возможности иммунной системы на фоне имеющейся интоксикации и резкого сдвига баланса вегетативной регуляции организма в сторону преобладания тонуса симпатического отдела ВНС [28, 142].

 

Проведенная нами оценка состояния вегетативной регуляции организма (по ИК, МОК, ИСтр) подтвердила наличие у больных перитонитом симпатикотонии, выраженность которой соответствовала степени тяжести заболевания. В частности, величины значений ИСтр<0,3 позволяли утверждать о развитии при перитоните стресс-реакции [87].

 

Так как функциональные возможности иммунной системы во многом зависят от структурно-метаболических особенностей иммунокомпетентных клеток, одновременно с определением параметров иммунного статуса больных нами проводилась оценка липидного спектра их лимфоцитов и определение активности в клетках ряда ферментов. Исследование содержания в лимфоцитах жирных кислот (ЖК) позволило оценить перестройки мембранных структур при распространенном перитоните. Среди наиболее значимых изменений жирнокислотного спектра можно отметить увеличение (на 21,81-23,32%, по сравнению со здоровыми) содержания в них одной из насыщенных ЖК – пальмитиновой кислоты и отношения насыщенные/ПНЖК что повышает резистентность клеток к ПОЛ [312].

 

По данным литературы известен механизм защиты лимфоцитов от ПОЛ, заключающийся в накоплении в мембранах клеток ХОЛ при гнойном воспалении [53]. Результаты проведенного нами исследования позволили подтвердить наличие еще одного механизма повышения резистентности лимфоцитов к ПОЛ, заключающегося в увеличении содержания трудноокисляемых жирных кислот.

Подтверждением развития стресс-реакции у больных перитонитом служат также снижение содержания в лимфоцитах ω-6 ЖК и увеличение соотношения ω-3ЖК/ω-6ЖК, что является характерным для стрессовых состояний [285].

 

По результатам исследования сделано заключение о том, что течение перитонита сопровождается стресс-реакцией и, вероятно, активацией ПОЛ, в связи с чем включаются механизмы антиоксидантной защиты, опосредованные изменениями жирнокислотного спектра лимфоцитов. В то же время изменения свойств мембран клеток способны ограничивать функциональные возможности лимфоцитов и эффективность межклеточных взаимодействий [77, 137, 189].

 

Исследование активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов больных перитонитом показало наличие повышения подачи субстратов на ПФП (по активности Г6ФДГ) при одновременном снижении продукции пирувата (за счет реакций, контролируемых ЛДГ и НАДФМДГ), причем выраженность изменений ферментных показателей, по сравнению с уровнем здоровых, зависела от степени тяжести заболевания. Энергопродуцирующие процессы в лимфоцитах больных не сбалансированы, что проявляется повышением активности менее энергопродуцирующих начальных реакций цикла Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ) и усилением использования в нем аминокислотных субстратов (НАДФГДГ, НАДГДГ). Изменения внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных перитонитом объяснимы с точки зрения регуляторных особенностей организма, так как данное состояние характерно для симпатикотонии [75, 236, 277] и гнойной хирургической инфекции [212].

 

Совокупность полученных данных позволила подтвердить, что иммунодефицитное состояние, развивающееся у больных перитонитом на фоне симпатикотонии и выраженной интоксикации, проявляется не только лимфопенией и Т-иммунодефицитом, но и изменениями липидного спектра клеток и активности в них ферментов, контролирующих пластические и энергетические процессы.

Повышение функциональной нагрузки на иммунокомпетентные клетки, миграция в ткани и гибель функционально зрелых иммуноцитов в очаге воспаления требуют ускоренного обновления популяции циркулирующих клеток. Длительная стимуляция пролиферации ИКК на фоне перитонита с течением времени приводит к преобладанию в периферическом кровотоке функционально незрелых клеток. Последние характеризуются более высоким уровнем процессов внутриклеточного метаболизма [86], что обнаружено в лимфоцитах больных перитонитом. Дисперсионный анализ ферментных показателей этих клеток выявил наиболее высокую взаимосвязь между тяжестью состояния больных перитонитом и активностью Г6ФДГ (P<0,001), ЛДГ (P<0,001), НАДМДГ (P<0,001) и НАДФМДГ (P<0,01).

 

Характер установленных нарушений внутриклеточного обмена лимфоцитов больных перитонитом позволил обосновать возможность применения в качестве патогенетических средств иммунокоррекции препаратов, способных включаться в метаболические пути ИКК: реамберина, глутоксима, пирацетама [62, 63, 102, 204, 205]. 

Для оценки характера реагирования лимфоцитов на перечисленные препараты, непосредственно включающиеся в биохимические процессы, проведено исследование их влияния на активность внутриклеточных дегидрогеназ в нагрузочных тестах in vitro. Установлено, что под воздействием препаратов в лимфоцитах здоровых лиц снижалась активность большинства дегидрогеназ (Г6ФДГ, Г3ФДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ). Вероятной причиной этого является относительно низкая интенсивность обмена, характерная для лимфоцитов здорового человека, находящихся без стимуляции инфекционными антигенами в «анабиозе» [86], и отсутствии у них потребности к дополнительной утилизации субстратов in vitro [8].

 

Изменения ферментных показателей после инкубации лимфоцитов здоровых лиц подтвердили различный характер действия препаратов. После инкубации с глутоксимом активность пластических реакций была выше (Г6ФДГ, Г3ФДГ), чем после воздействия реамберина и пирацетама, под влиянием реамберина активность НАДФИЦДГ (фермент ЦТК) превышала аналогичные показатели глутоксима и пирацетама, действие последнего характеризовалось более высокими показателями ферментов цикла Кребса (НАДМДГ, НАДФМДГ) и НАДГДГ.

 

Проведение инкубационных тестов не позволило выявить каких-либо закономерностей реагирования метаболизма лимфоцитов больных перитонитом на реамберин, глутоксим или пирацетам. Изменения среднегрупповых показателей активности внутриклеточных ферментов были практически однонаправлены и близки по своей выраженности вне зависимости от того, какой из препаратов использовался для инкубации. Метаболический ответ лимфоцитов больных перитонитом на воздействие препаратами проявлялся в активации реакций ПФП (Г6ФДГ), увеличении поступления субстратов аминокислотного обмена в ЦТК (НАДГДГ), усилении гликолитической утилизации липидных субстратов (Г3ФДГ). Повышенная потребность в субстратах лимфоцитов больных перитонитом подтверждается отличающимся, по сравнению с клетками здоровых лиц, характером реагирования их внутриклеточных процессов на инкубацию с метаболическими иммунокорректорами.

В то же время у больных перитонитом отмечены индивидуальные особенности метаболического реагирования лимфоцитов, которые проявлялись избирательной «чувствительностью» клеток к различным препаратам. Вероятной причиной этого являются как генетически запрограммированные особенности метаболизма [51], так и степень тяжести состояния больного.

 

С целью индивидуального подбора наиболее эффективного препарата разработан метод, в основе которого использованы изменения параметров лимфоцитов после инкубации in vitro с исследуемыми иммунокорректорами. В качестве показателей, отражающих функциональные возможности ИКК, учитывались изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов под воздействием препаратов.

В качестве обучающей выборки использованы результаты обследования 21 больного распространенным перитонитом. Перед проведением иммунокоррекции с использованием одного из перечисленных препаратов определялись изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов (DЕ = Е_П * 100% / Е_ИК) в результате тестов in vitro. Критерием эффективности иммунокоррекции избраны относительные изменения ИСтр – показателя, характеризующего не только глубину стресса, но и пролиферативные возможности иммунной системы [142]. Предложен интегральный показатель эффективности иммунокоррекции (ИП), расчитываемый как отношение исходного значения ИСтр (до проведения иммунокоррекции) к значению ИСтр, определяемого у больного после иммунокоррекции.

 

Для установления зависимости ИП от метаболических параметров лимфоцитов в нагрузочных тестах использован метод пошаговой множественной регрессии [293]. Это позволило выделить наиболее прогностически значимые ферментные показатели – DE_Г6ФДГ, DE_Г3ФДГ, DE_{НАДФМДГ}, DE_НАДГДГ – и получить уравнение множественной регрессии, позволяющее достоверно (P<0,001) определить ИП в результате курса иммунокоррекции. При повышении показателя ИСтр после курса иммунокоррекции ИП принимал значения выше 1, что расценивалость как уменьшение симпатикотонических влияний и усиление пролиферативных процессов в организме.

 

В дальнейшем метод апробирован при лечении основной группы больных перитонитом, состоявшей из 30 человек. Перед назначением иммунокоррекции производилось определение в тестах in vitro активности дегидрогеназ лимфоцитов, инкубированных с реамберином, глутоксимом, пирацетамом и расчет предполагаемых (после иммунокоррекции) значений ИП для каждого препарата. Для иммунокоррекции выбирался препарат с наибольшим значением ИП.

 

Применение предложенного метода для подбора препаратов, при наличии клинических показаний и данных иммунного статуса, позволило добиться следующих результатов иммунокоррекции. У больных перитонитом легкой степени тяжести параллельно с уменьшением симпатико-адреналовых влияний и снижением интоксикации отмечено усиление пролиферативных возможностей иммунной системы. Это подтверждалось увеличением на 69,96% абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови больных (P<0,01), увеличением количества Т-лимфоцитов (CD3⁺) до 1480,32±213,88 в мкл, относительного содержания T-хелперов (CD4⁺) до 36,55±3,86%, ИРИ (CD4/CD8) до 1,15±0,10. Также отмечена тенденция к повышению синтеза иммуноглобулинов класса М (P<0,1). Назначение индивидуально подобранных иммунокорректоров привело к нормализации активности ряда внутриклеточных ферментов лимфоцитов. Отмечена тенденция к повышению содержания в них некоторых ненасыщенных ЖК (ОА и DHA), моноеновых ЖК. Эти изменения свидетельствуют об уменьшении вязкости мембранных структур лимфоцитов, что создает условия для повышения их специфических функциональных возможностей.

 

У больных перитонитом средней степени тяжести на фоне подобного снижения интоксикации и симпатикотонии зарегистрированы: увеличение АКЛ на 39,85% (P<0,1), относительного и абсолютного количества CD3⁺-лимфоцитов (P<0,01), содержания CD4⁺- и CD8⁺-лимфоцитов по отношению к показателям контрольной группы (P<0,05 и P<0,01), повышение продукции IgА (P<0,05), IgМ (P<0,01), IgG (P<0,05). Изменения состава ЖК в лимфоцитах характеризовались увеличением содержания насыщенных ЖК (SA) и снижением метаболизма арахидоновой кислоты.

 

При тяжелом перитоните проведение иммунокоррекции привело к снижению лейкоцитоза до 10,32±0,61 *10⁹/л (P<0,05) и интоксикации (для ЛИИх P<0,01). В иммунном статусе отмечено повышение синтеза IgA (P<0,01). Изменения состава ЖК лимфоцитов также характеризовали защиту мембранных структур иммунокомпетентных клеток от процессов ПОЛ за счет снижения содержания ненасыщенных ЖК в сочетании с тенденцией к повышению НИЖК.

 

Таким образом, применение метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров в лечении больных распространенным перитонитом позволяет получить целенаправленный эффект воздействия на иммунную систему. Изменения клинико-лабораторных показателей и структурно-метаболических параметров лимфоцитов свидетельствовали о повышении пролиферативных и синтетических возможностей иммунокомпетентных клеток, что сопровождалось уменьшением иммунодефицитных проявлений и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости.

У больных перитонитом средней степени тяжести в результате проведенной иммунокоррекции с использованием разработанного метода среднее число оперативных вмешательств снизилось от 4,23±0,44 до 2,71±0,41, зарегистрированы снижение летальности от 31,25% до 14,29% и уменьшение срока стационарного лечения в среднем на 9,74 суток по сравнению с показателями больных контрольной группы. Снижение затрат на лечение превышает совокупные расходы, необходимые для внедрения в клиническую практику разработанного метода, что делает его применение экономически выгодным.

 

Вверх                 Содержание монографии

 

ВЫВОДЫ

1. Показатели активности дегидрогеназ лимфоцитов: Г6ФДГ, Г3ФДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, – ниже при перитоните средней тяжести, чем при перитоните легкой степени тяжести; это характеризует снижение интенсивности внутриклеточного метаболизма на фоне увеличения интоксикации.

2. Состояние жирнокислотного состава лимфоцитов больных распространенным перитонитом характеризуется повышенным количеством резистентных к перекисному окислению насыщенных жирных кислот, сниженным содержанием ω-6ЖК и увеличенным отношением ω-3ЖК/ω-6ЖК, что в совокупности отражает действие механизма защиты мембранных структур, ограничивающего функциональные возможности иммуно-компетентных клеток, при превалировании тонуса симпатоадреналовой системы и развитии стрессовой реакции.

3. Для лимфоцитов больных перитонитом характерны изменения, по сравнению с лимфоцитами здоровых людей, метаболического реагирования на воздействия иммунокорригирующих препаратов in vitro, что проявляется активацией внутриклеточных ферментов и свидетельствует о повышенной потребности клеток в субстратах.

4. С помощью метода пошаговой множественной регрессии выделены наиболее информативные показатели изменений активности дегидрогеназ лимфоцитов (Г6ФДГ, Г3ФДГ, НАДФМДГ, НАДГДГ) в тестах in vitro с препаратами метаболического ряда, на основании которых возможна оценка предполагаемых результатов иммунокоррекции у больных распространенным перитонитом и выбор наиболее эффективного препарата.

5. Метод подбора метаболических иммунокорректоров, основанный на оценке изменений процессов обмена в лимфоцитах, учитывает характер индивидуального реагирования на препарат и позволяет получить у больных распространенным перитонитом более выраженный клинический эффект, который проявляется снижением числа оперативных вмешательств, необходимых для купирования патологического процесса и ликвидации его осложнений, уменьшением длительности лечения и летальности.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции функционального состояния иммунной системы больных распространенным перитонитом необходимо применять метаболические препараты (реамберин, глутоксим, пирацетам), выбор которых должен осуществляться индивидуально.

2. Выбор наиболее эффективного иммунокорректора для лечения больных распространенным перитонитом целесообразно осуществлять на основании оценки изменений активности ферментов лимфоцитов периферической крови в тестах in vitro с терапевтическими дозами препаратов.

Показатели вегетативной регуляции больных распространенным перитонитом можно использовать для оценки пролиферативных возможностей иммунной системы и пластических возможностей иммунокомпетентных клеток.

 

Вверх

4 глава              5-я глава 4-й части                5 часть

Содержание монографии