Дезинтоксикационная терапия септических состояний

 

Начало 2-й части          Вторая часть          Третья часть

Содержание монографии

 

 

Гла­ва 3. Дезинтоксикационная терапия септических состояний

Про­грес­си­рую­щее раз­ви­тие хи­рур­ги­че­ской ин­фек­ции с кли­ни­че­ской точ­ки зре­ния – это, пре­ж­де все­го, на­рас­таю­щая ин­ток­си­ка­ция ор­га­низ­ма, в ос­но­ве ко­то­рой ле­жит раз­ви­тие тя­же­лой мик­роб­ной ток­се­мии.

 

Под эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ци­ей под­ра­зу­ме­ва­ет­ся по­сту­п­ле­ние из оча­га и на­ко­п­ле­ние в ор­га­низ­ме раз­лич­ных ток­си­че­ских ве­ществ, при­ро­да и ха­рак­тер ко­то­рых оп­ре­де­ля­ет­ся про­цес­сом. Это про­ме­жу­точ­ные и ко­неч­ные про­дук­ты нор­маль­но­го об­ме­на ве­ществ, но в по­вы­шен­ных кон­цен­тра­ци­ях (лак­тат, пи­ру­ват, мо­че­ви­на, креа­ти­нин, би­ли­ру­бин), про­дук­ты не­ог­ра­ни­чен­но­го про­те­о­ли­за, гид­ро­ли­за гли­ко­про­теи­нов, ли­по­про­теи­дов, фос­фо­ли­пи­дов, фер­мен­ты свер­ты­ваю­щей, фиб­ри­но­ли­ти­че­ской, кал­лик­ри­ин­ки­ни­но­вой сис­те­мы, ан­ти­те­ла, ме­диа­то­ры вос­па­ле­ния, био­ген­ные ами­ны, про­дук­ты жиз­не­дея­тель­но­сти и рас­па­да нор­маль­ной, ус­лов­но-па­то­ген­ной и па­то­ген­ной мик­ро­фло­ры.

 

Из па­то­ло­ги­че­ско­го оча­га эти ве­ще­ст­ва по­сту­па­ют в кровь, лим­фу, ин­тер­сти­ци­аль­ную жид­кость и рас­про­стра­ня­ют свое влия­ние на все ор­га­ны и тка­ни ор­га­низ­ма. Осо­бен­но тя­же­ло эн­до­ток­си­коз про­те­ка­ет при сеп­ти­че­ской по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти в ста­дии де­ком­пен­са­ции внут­рен­них де­ток­си­ка­ци­он­ных ме­ха­низ­мов за­щи­ты ор­га­низ­ма. На­ру­ше­ние функ­ции пе­че­ни со­пря­же­но с вы­хо­дом из строя ес­те­ст­вен­ных ме­ха­низ­мов внут­рен­ней де­ток­си­ка­ции, по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность под­ра­зу­ме­ва­ет не­со­стоя­тель­ность вы­де­ли­тель­ной сис­те­мы и т.д.

Не вы­зы­ва­ет со­мне­ния, что пер­во­оче­ред­ным ме­ро­прия­ти­ем в ле­че­нии эн­до­ток­си­ко­за долж­на быть са­на­ция ис­точ­ни­ка и пре­дот­вра­ще­ние по­сту­п­ле­ния ток­си­нов из пер­вич­но­го аф­фек­та. Ин­ток­си­ка­ция умень­ша­ет­ся уже в ре­зуль­та­те вскры­тия и дре­ни­ро­ва­ния гной­но­го оча­га, бла­го­да­ря уда­ле­нию гноя вме­сте с мик­роб­ны­ми ток­си­на­ми, фер­мен­та­ми, про­дук­та­ми рас­па­да тка­ней, био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных хи­ми­че­ских со­еди­не­ний.

 

Од­на­ко прак­ти­ка по­ка­зы­ва­ет, что при тя­же­лом эв­до­ток­си­ко­зе уст­ра­не­ние этио­ло­ги­че­ско­го фак­то­ра не ре­ша­ет про­бле­му, по­сколь­ку ау­то­ка­та­ли­ти­че­ские про­цес­сы, вклю­чаю­щие все боль­ше по­роч­ных кру­гов, спо­соб­ст­ву­ют про­грес­си­ро­ва­нию эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ции да­же при пол­но­стью уст­ра­нен­ном пер­вич­ном ис­точ­ни­ке. При этом тра­ди­ци­он­ные (ру­тин­ные) ме­то­ды ле­че­ния не в со­стоя­нии ра­зо­рвать па­то­ге­не­ти­че­ские зве­нья тя­же­ло­го эн­до­ток­си­ко­за. Наи­бо­лее па­то­ге­не­ти­че­ски обос­но­ван­ным в та­кой си­туа­ции пред­став­ля­ют­ся ме­то­ды воз­дей­ст­вия, на­прав­лен­ные на вы­ве­де­ние ток­си­нов из ор­га­низ­ма, ко­то­рые долж­ны при­ме­нять­ся на фо­не пол­но­го ком­плек­са тра­ди­ци­он­ной те­ра­пии, на­прав­лен­ной на кор­рек­цию всех вы­яв­ляе­мых на­ру­ше­ний.

 

Ком­плекс­ный под­ход к ле­че­нию тя­же­лых форм хи­рур­ги­че­ской ин­фек­ции вклю­ча­ет в се­бя кон­сер­ва­тив­ные и ак­тив­ные хи­рур­ги­че­ские ме­то­ды де­ток­си­ка­ции. Сте­пень эн­до­ток­се­мии оп­ре­де­ля­ет­ся, вклю­чая кли­ни­че­скую кар­ти­ну, с по­мо­щью кон­тро­ля за из­ме­не­ни­ем ме­та­бо­лиз­ма – со­дер­жа­ние элек­тро­ли­тов кро­ви, ос­та­точ­но­го азо­та, мо­че­ви­ны, креа­ти­ни­на, би­ли­ру­би­на и его фрак­ций, фер­мен­тов. Для ток­се­мии обыч­но ха­рак­тер­но: ги­пе­ра­зо­те­мия, ги­пер­креа­ти­не­мия, би­ли­ру­би­не­мия, ги­пер­ка­лие­мия, ги­пер­фер­мен­те­мия, аци­де­мия, по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность.

 

Ме­то­ды ком­плекс­ной де­ток­си­ка­ции при сеп­си­се

 

В ран­нем пе­рио­де ток­се­мии, при со­хра­нен­ном диу­ре­зе, ис­поль­зу­ют кон­сер­ва­тив­ные ме­то­ды де­ток­си­ка­ции, вклю­чаю­щие ге­мо­ди­лю­цию, кор­рек­цию КЩС, вод­но-элек­тро­лит­но­го об­ме­на, фор­си­ро­ван­ный диу­рез.

 

Ге­мо­ди­лю­цию осу­ще­ст­в­ля­ют вли­ва­ни­ем 10% рас­тво­ра аль­бу­ми­на 3 мл/кг, про­теи­на 5-6 мл/кг, ре­о­по­лиг­лю­ки­на или нео­ге­мо­де­за 6-8 мл/кг, а так­же рас­тво­ров кри­стал­лои­дов и глю­ко­зы 5-10-20% – 10-15 мл/кг с вклю­че­ни­ем де­заг­ре­ган­тов, улуч­шаю­щих од­но­вре­мен­но мик­ро­цир­ку­ля­цию за счет умень­ше­ния пе­ри­фе­ри­че­ско­го со­су­ди­сто­го со­про­тив­ле­ния (ге­па­рин, ку­ран­тил, трен­тал). Безо­пас­ной сле­ду­ет счи­тать ге­мо­ди­лю­цию до ге­ма­ток­ри­та 27-28%.

 

Сле­ду­ет учесть, что сни­же­ние кон­цен­тра­ци­он­ной и вы­де­ли­тель­ной функ­ции по­чек ог­ра­ни­чи­ва­ет воз­мож­но­сти про­ве­де­ния кон­сер­ва­тив­ных ме­то­дов де­ток­са­ка­ции, т.к. при не­аде­к­ват­ном диу­ре­зе мо­жет воз­ник­нуть ги­пер­гид­ра­та­ция. Ге­мо­ди­лю­цию обыч­но про­во­дят в ста­дии оли­гу­рии.

 

На фо­не ге­мо­ди­лю­ции для уси­ле­ния эф­фек­тив­но­сти де­ток­си­ка­ции кро­ви боль­но­го про­во­дят фор­си­ро­ван­ный диу­рез. Сти­му­ля­цию диу­ре­за осу­ще­ст­в­ля­ют с по­мо­щью вод­ной на­груз­ки с ис­поль­зо­ва­ни­ем 10-20% рас­тво­ров глю­ко­зы, още­ла­чи­ва­ни­ем кро­ви вве­де­ни­ем 200-300 мл 4% рас­тво­ра би­кар­бо­на­та на­трия и ла­зик­са до 200-300 мг в су­тки. При со­хра­нен­ном диу­ре­зе при­ме­ня­ют ма­ни­тол 1г/кг, 2,4% рас­твор эу­фи­ли­на до 20 мл, да­лар­гин до 2-4 мл. С це­лью умень­ше­ния сгу­ще­ния кро­ви, уве­ли­че­ния пе­че­ноч­но­го кро­во­то­ка и пре­дот­вра­ще­ния аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов боль­ным на­зна­ча­ют па­па­ве­рин, трен­тал, ин­сте­нон, ку­ран­тил, но-шпу, ни­ко­ти­но­вую ки­сло­ту; для про­фи­лак­ти­ки и уст­ра­не­ния на­ру­ше­ний про­ни­цае­мо­сти ка­пил­ля­ров – ас­кор­би­но­вую ки­сло­ту, ди­мед­рол.

 

За су­тки боль­ным обыч­но вво­дят 2000-2500 мл раз­лич­ных рас­тво­ров. Ко­ли­че­ст­во рас­тво­ров, вво­ди­мых внут­ри­вен­но и эн­те­раль­но, стро­го кон­тро­ли­ру­ют с уче­том диу­ре­за, по­терь жид­ко­сти при рво­те, по­но­се, пер­спи­ра­ции и по­ка­за­те­лей гид­ра­та­ции (ау­скуль­та­ции и рент­ге­но­гра­фии лег­ких, по­ка­за­те­лей ге­ма­ток­ри­та, ЦВД, ОЦК).

 

Эн­те­ро­сорб­ция

 

Ос­но­ва­на на пе­ро­раль­ном до­зи­ро­ван­ном прие­ме сор­бен­та по I сто­ло­вой лож­ке 3-4 раза в су­тки. К наи­бо­лее ак­тив­ным сред­ст­вам эн­те­ро­сорб­ции от­но­сят­ся эн­те­ро­дез, эн­те­ро­сорб и раз­лич­ные мар­ки уг­лей. Их при­ме­не­ние при со­хран­ной функ­ции ки­шеч­ни­ка обес­пе­чи­ва­ет ис­кус­ст­вен­ное уси­ле­ние про­цес­сов эли­ми­на­ции низ­ко- и сред­не­мо­ле­ку­ляр­ных ве­ществ из цир­ку­ли­рую­щей кро­ви, что спо­соб­ст­ву­ет ней­тра­ли­за­ции и умень­ше­нию вса­сы­ва­ния ток­си­нов из же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та. Наи­боль­ший да­ток­си­ка­цио­ный эф­фект дос­ти­га­ет­ся при со­че­тан­ном ис­поль­зо­ва­нии эн­те­ро­де­за и внут­ривн­но – нео­ге­мо­де­за.

 

Боль­шое зна­че­ние для умень­ше­ния ток­си­ко­за име­ет уси­ле­ние про­цес­сов раз­ру­ше­ния ток­си­нов в ор­га­низ­ме, что дос­ти­га­ет­ся ак­ти­ва­ци­ей окис­ли­тель­ных про­цес­сов (ок­си­ге­но­те­ра­пия, ги­пер­ба­ри­че­ская ок­си­ге­на­ция). Су­ще­ст­вен­но ос­лаб­ля­ет ре­зорб­цию ток­си­нов из пие­ми­че­ско­го оча­га ме­ст­ная ги­по­тер­мия.

 

Ги­пер­ба­ри­че­ская ок­си­ге­на­ция

 

Эф­фек­тив­ным ме­то­дом борь­бы с ло­каль­ной и об­щей ги­пок­си­ей при эн­до­ток­си­ко­зе яв­ля­ет­ся при­ме­не­ние ги­пер­ба­ри­че­ской ок­си­ге­на­ции (ГБО), спо­соб­ст­вую­щей улуч­ше­нию мик­ро­цир­ку­ля­ции в ор­га­нах и тка­нях, а так­же цен­траль­ной и ор­ган­ной ге­мо­ди­на­ми­ки. В ос­но­ве ле­чеб­но­го эф­фек­та ГБО ле­жит зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние ки­сло­род­ной ем­ко­сти жид­ких сред ор­га­низ­ма, по­зво­ляю­щее бы­ст­ро по­вы­шать со­дер­жа­ние ки­сло­ро­да в клет­ках, ко­то­рые стра­да­ют от ги­пок­сии в ре­зуль­та­те тя­же­ло­го эн­до­ток­си­ко­за. ГБО по­вы­ша­ет по­ка­за­те­ли гу­мо­раль­ных фак­то­ров не­спе­ци­фи­че­ской за­щи­ты, сти­му­ли­ру­ет уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва Т- и В-лим­фо­ци­тов, при этом зна­чи­тель­но по­вы­ша­ет­ся со­дер­жа­ние им­му­ног­ло­бу­ли­нов.

 

К хи­рур­ги­че­ским ме­то­дам де­ток­си­ка­ции сле­ду­ет от­не­сти все со­вре­мен­ные диа­лиз­но-фильт­ра­ци­он­ные, сорб­ци­он­ные и плаз­ма­фе­ре­ти­че­ские ме­то­ды экс­т­ра­кор­по­раль­ной ге­мо­кор­рек­ции при эн­до­ток­си­ко­зе. Все эти ме­то­ды ос­но­ва­ны на уда­ле­нии не­по­сред­ст­вен­но из кро­ви ток­си­нов и ме­та­бо­ли­тов раз­ной мас­сы и свойств, и по­зво­ля­ют обес­пе­чить сни­же­ние эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ции. Ме­то­ды хи­рур­ги­че­ской де­ток­си­ка­ции вклю­ча­ют в се­бя:

1. Ге­мо­диа­лиз, ульт­ра­ге­мо­фильт­ра­ция, ге­мо­диа­фильт­ра­ция.

2. Ге­мо­сорб­ция, лим­фо­сорб­ция; им­му­но­сорб­ция.

3. Ле­чеб­ный плаз­ма­фе­рез.

4. Ксе­нос­пле­но­пер­фу­зия.

5.Ксе­но­ге­па­то­пер­фу­зия.

6. Про­точ­ное ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние ау­ток­ро­ви.

7. Зкстра­кор­по­ралъ­ная ге­мо­ок­си­ге­на­ция.

8. Ла­зер­ное об­лу­че­ние ау­ток­ро­ви.

9. Пе­ри­то­ни­аль­ный диа­лиз.

 

Ос­нов­ным по­ка­за­ни­ем к при­ме­не­нию хи­рур­ги­че­ских ме­то­дов де­ток­си­ка­ции яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ле­ние сте­пе­ни ток­сич­но­сти кро­ви, лим­фы и мо­чи с вы­со­ким уров­нем со­дер­жа­ния ве­ществ со сред­ней мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой (свы­ше 0,800 усл. ед.), а так­же уров­ня мо­че­ви­ны до 27,6 нмоль/л, креа­ти­ни­на до 232,4 нмоль/л, рез­кое по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния фер­мен­тов кро­ви (АЛТ, АСТ, лак­тат­де­гид­ро­ге­на­зы, хо­ли­нэ­сте­ра­зы, ще­лоч­ной фос­фа­та­зы, аль­до­ла­зы), ме­та­бо­ли­че­ский или сме­шан­ный аци­доз, оли­гоа­ну­рия или ану­рия.

 

Пла­ни­руя экс­т­ра­кор­по­раль­ную ге­мо­кор­рек­цию при эн­до­ток­си­ко­зе, не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что раз­лич­ные ме­то­ды экс­т­ра­кор­по­раль­ной де­ток­си­ка­ции име­ют раз­ную на­прав­лен­ность дей­ст­вия. Это яв­ля­ет­ся ос­но­ва­ни­ем для ком­би­ни­ро­ван­но­го их при­ме­не­ния, ко­гда воз­мож­но­стей од­но­го из них ока­зы­ва­ет­ся не­дос­та­точ­но для по­лу­че­ния бы­ст­ро­го ле­чеб­но­го эф­фек­та. При ге­мо­диа­ли­зе уда­ля­ют­ся элек­тро­ли­ты и низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ные ве­ще­ст­ва. Ме­то­ды ульт­ра­фильт­ра­ции, кро­ме то­го, вы­во­дят жид­кость и сред­не­мо­ле­ку­ляр­ные ток­си­ны. Не­диа­ли­зи­руе­мость ток­си­че­ских ве­ществ че­рез по­лу­про­ни­цае­мые мем­бра­ны слу­жит ос­но­ва­ни­ем для при­ме­не­ния сорб­ци­он­ных ме­то­дов де­ток­си­ка­ции, ко­то­рые на­прав­ле­ны на вы­ве­де­ние пре­иму­ще­ст­вен­но сред­не- и вы­со­ко­мо­ле­ку­ляр­ных ве­ществ. При вы­со­кой ток­сич­но­сти плаз­мы кро­ви наи­бо­лее обос­но­ван­ной пред­став­ля­ет­ся ком­би­на­ция ге­мо­диа­фильт­ра­ци­он­но­го и сорб­ци­он­но­го ме­то­дов с ле­чеб­ным плаз­ма­фе­ре­зом.

 

Ге­мо­диа­лиз (ГД)

 

Ге­мо­диа­лиз осу­ще­ст­в­ля­ют с по­мо­щью ап­па­ра­та "ис­кус­ст­вен­ная поч­ка". Диа­лиз – это про­цесс, при ко­то­ром ве­ще­ст­ва, на­хо­дя­щие­ся в рас­тво­ре, раз­де­ля­ют­ся бла­го­да­ря не­оди­на­ко­вым ско­ро­стям диф­фу­зии че­рез мем­бра­ну, так как мем­бра­ны име­ют раз­лич­ную про­ни­цае­мость для ве­ществ с раз­лич­ной мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой (по­лу­про­ни­цае­мость мем­бран, диа­ли­за­бель­ность ве­ществ).

 

В лю­бом ва­ри­ан­те "ис­кус­ст­вен­ная поч­ка" вклю­ча­ет в се­бя сле­дую­щие эле­мен­ты: по­лу­про­ни­цае­мую мем­бра­ну, с од­ной сто­ро­ны ко­то­рой те­чет кровь боль­но­го, а с дру­гой сто­ро­ны – со­ле­вой диа­ли­зи­рую­щий рас­твор. Серд­цем "ис­кус­ст­вен­ной поч­ки" является диа­ли­за­тор, по­лу­про­ни­цае­мая мем­бра­на в ко­то­ром иг­ра­ет роль "мо­ле­ку­ляр­но­го си­та", про­из­во­дя­ще­го раз­де­ле­ние ве­ществ в за­ви­си­мо­сти от их мо­ле­ку­ляр­ных раз­ме­ров. При­ме­няе­мые для диа­ли­за мем­бра­ны име­ют прак­ти­че­ски оди­на­ко­вый раз­мер пор 5-10 нм и по­это­му че­рез них мо­гут прой­ти толь­ко мел­кие мо­ле­ку­лы, не свя­зан­ные с бел­ком. Для пре­дот­вра­ще­ния свер­ты­ва­ния кро­ви в ап­па­ра­те ис­поль­зу­ют ан­ти­коа­гу­лян­ты. В этом слу­чае, бла­го­да­ря транс­мем­бран­ным диф­фу­зи­он­ным про­цес­сам, про­ис­хо­дит вы­рав­ни­ва­ние кон­цен­тра­ции низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных со­еди­не­ний (ио­ны, мо­че­ви­на, креа­ти­нин, глю­ко­за и дру­гие ве­ще­ст­ва с ма­лой мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой) в кро­ви и диа­ли­за­те, что и обес­пе­чи­ва­ет вне­по­чеч­ное очи­ще­ние кро­ви. При уве­ли­че­нии диа­мет­ра пор по­лу­про­ни­цае­мой мем­бра­ны воз­ни­ка­ет пе­ре­ме­ще­ние ве­ществ с боль­шей мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой. С по­мо­щью ге­мо­диа­ли­за уда­ет­ся уст­ра­нить ги­пер­ка­лие­мию, азо­те­мию и аци­доз.

 

Опе­ра­ция ге­мо­диа­ли­за яв­ля­ет­ся весь­ма слож­ной, тре­бу­ет до­ро­го­стоя­щей и слож­ной ап­па­ра­ту­ры, дос­та­точ­но­го ко­ли­че­ст­ва обу­чен­но­го ме­ди­цин­ско­го пер­со­на­ла и на­ли­чия спе­ци­аль­ных "по­чеч­ных цен­тров".

 

Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что на прак­ти­ке при эн­до­ток­си­ко­зе час­то си­туа­ция скла­ды­ва­ет­ся так, что ток­си­ны и про­дук­ты рас­па­да кле­ток в ос­нов­ном свя­зы­ва­ют­ся с бел­ка­ми, об­ра­зуя проч­ный хи­ми­че­ский ком­плекс, с тру­дом под­даю­щий­ся уда­ле­нию. Один ге­мо­диа­лиз в та­ких слу­ча­ях, как пра­ви­ло, ре­шить всех про­блем не мо­жет.

 

Ульт­ра­фильт­ра­ция (УФ)

 

Это про­цесс раз­де­ле­ния и фрак­цио­ни­ро­ва­ния рас­тво­ров, при ко­то­ром мак­ро­мо­ле­ку­лы от­де­ля­ют­ся от рас­тво­ра и низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных со­еди­не­ний фильт­ра­ци­ей че­рез мем­бра­ны. Фильт­ра­ция кро­ви, вы­пол­няе­мая как экс­трен­ное ме­ро­прия­тие при оте­ке лег­ких и моз­га, по­зво­ля­ет бы­ст­ро вы­вес­ти из ор­га­низ­ма до 2000-2500 мл жид­ко­сти. При УФ вы­ве­де­ние жид­ко­сти из кро­ви осу­ще­ст­в­ля­ет­ся соз­да­ни­ем по­ло­жи­тель­но­го гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния в диа­ли­за­то­ре пу­тем час­тич­но­го пе­ре­жа­тия ве­ноз­ной ма­ги­ст­ра­ли или соз­да­ни­ем от­ри­ца­тель­но­го дав­ле­ния на на­руж­ной по­верх­но­сти мем­бра­ны в диа­ли­за­то­ре. Про­цесс фильт­ра­ции под по­вы­шен­ным гид­ро­ста­ти­че­ским дав­ле­ни­ем кро­ви ими­ти­ру­ет ес­те­ст­вен­ный про­цесс гло­ме­ру­ляр­ной фильт­ра­ции, так как по­чеч­ные клу­боч­ки функ­цио­ни­ру­ют как эле­мен­тар­ный ульт­ра­фильтр кро­ви.

 

Ге­мо­фильт­ра­ция (ГФ)

 

Осу­ще­ст­в­ля­ет­ся на фо­не внут­ри­вен­но­го вве­де­ния раз­лич­ных рас­тво­ров в те­че­ние 3-5 ча­сов. За ко­рот­кий, про­ме­жу­ток вре­ме­ни (до 60 ми­нут) уда­ет­ся про­во­дить ак­тив­ную де­гид­ра­та­цию ор­га­низ­ма пу­тей вы­ве­де­ния до 2500 мл улъ­тра­фильт­ра­та. По­лу­чен­ный ульт­ра­фильт­рат за­ме­ща­ет­ся рас­тво­ром Рин­ге­ра, глю­ко­зы и плаз­мо­за­ме­щаю­щи­ми рас­тво­ра­ми.

 

По­ка­за­ни­ем к про­ве­де­нию ГФ яв­ля­ет­ся уре­ми­че­ская ин­ток­си­ка­ция, не­ста­биль­ная ге­мо­ди­на­ми­ка, вы­ра­жен­ная ги­пер­гид­ра­та­ция. По жиз­нен­ным по­ка­за­ни­ям (кол­лапс, ану­рия) ГФ ино­гда про­во­дит­ся не­пре­рыв­но в те­че­ние 48 ча­сов и бо­лее с де­фи­ци­том жид­ко­сти до 1-2 лит­ров. В про­цес­се не­пре­рыв­ной дли­тель­ной ГФ ак­тив­ность кро­во­то­ка че­рез ге­мо­фильтр со­став­ля­ет от 50 до 100 мл/мин. Ско­рость фильт­ра­ции кро­ви и за­ме­ще­ние ко­леб­лет­ся от 500 до 2000 мл в час.

Ме­то­ды УФ и ГФ ча­ще все­го ис­поль­зу­ют как реа­ни­ма­ци­он­ные ме­ро­прия­тия у боль­ных с эн­до­ток­си­че­ским шо­ком в со­стоя­нии тя­же­лой сте­пе­ни ги­пер­гид­ра­та­ции.

 

Ге­мо­диа­фильт­ра­ция (ГДФ)

 

При уси­лен­ной де­ток­си­ка­ции, де­гид­ра­та­ции и кор­рек­ции го­мео­ста­за ис­поль­зу­ет­ся ге­мо­диа­фильт­ра­ция, со­че­таю­щая од­но­вре­мен­но про­ве­де­ние ге­мо­диа­ли­за и ге­мо­фильт­ра­ции. Раз­ве­де­ние кро­ви с по­мо­щью изо­то­ни­че­ско­го глю­ко­зо-со­ле­во­го рас­тво­ра, с по­сле­дую­щей ульт­ра­фильт­ра­ци­он­ной ре­кон­цен­тра­ци­ей к то­му же объ­е­му, да­ет воз­мож­ность умень­шить кон­цен­тра­цию плаз­мен­ных при­ме­сей, не­за­ви­си­мо от мо­ле­ку­ляр­но­го раз­ме­ра. Кли­ренс по мо­че­ви­не, креа­ти­ни­ну, сред­ним мо­ле­ку­лам наи­бо­лее вы­сок при этом спо­со­бе де­ток­си­ка­ции. Кли­ни­че­ский эф­фект за­клю­ча­ет­ся в наи­бо­лее вы­ра­жен­ной де­ток­си­ка­ции и де­гид­ра­та­ции ор­га­низ­ма, кор­рек­ции вод­но-элек­тро­лит­но­го со­ста­ва кро­ви, КЩС, нор­ма­ли­за­ции га­зо­об­ме­на, сис­те­мы ре­гу­ля­ции аг­ре­гат­но­го со­стоя­ния кро­ви, по­ка­за­те­лей цен­траль­ной и пе­ри­фе­ри­че­ской ге­мо­ди­на­ми­ки и ЦНС.

 

"Су­хой диа­лиз"

 

В этом слу­чае ге­мо­диа­лиз обыч­но на­чи­на­ют с по­вы­ше­ния транс­мем­бран­но­го дав­ле­ния в диа­ли­за­то­ре без цир­ку­ля­ции диа­ли­зи­рую­ще­го рас­тво­ра. По­сле то­го как не­об­хо­ди­мое ко­ли­че­ст­во жид­ко­сти у боль­но­го уда­ле­но, транс­мем­бран­ное дав­ле­ние сни­жа­ют до ми­ни­маль­но­го и вклю­ча­ют по­да­чу диа­ли­за­та. В ос­тав­шее­ся вре­мя, та­ким об­ра­зом, про­из­во­дит­ся вы­ве­де­ние из ор­га­низ­ма ме­та­бо­ли­тов без уда­ле­ния во­ды. Изо­ли­ро­ван­ную ульт­ра­фильт­ра­цию мож­но про­вес­ти так­же в кон­це диа­ли­за или в се­ре­ди­не про­це­ду­ры, но наи­бо­лее эф­фек­тив­на пер­вая схе­ма. При та­ком спо­со­бе ве­де­ния ге­мо­диа­ли­за обыч­но уда­ет­ся в пол­ной ме­ре де­гид­ра­ти­ро­вать боль­но­го, сни­зить АД и из­бе­жать кол­лап­са или ги­пер­то­ни­че­ско­го кри­за в кон­це диа­ли­за.

 

"Ис­ку­сст­ве­ная пла­цен­та"

 

Это ме­тод ге­мо­диа­ли­за при ко­то­ром кровь от од­но­го па­ци­ен­та про­хо­дит по од­ну сто­ро­ну мем­бра­ны, в то вре­мя как дру­гой па­ци­ент по­сы­ла­ет свою кровь на эту же мем­бра­ну, толь­ко с про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­ны. Лю­бые низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ные ток­си­ны или ме­та­бо­ли­ты мо­гут быть пе­ре­да­ны ме­ж­ду субъ­ек­та­ми, один из ко­то­рых боль­ной, без пе­ре­се­че­ния эле­мен­тов им­му­но-хи­ми­че­ской сис­те­мы ка­ж­до­го па­ци­ен­та. Этим спо­со­бом, па­ци­ент с ост­рой об­ра­ти­мой не­дос­та­точ­но­стью мо­жет быть под­дер­жан в кри­ти­че­ский пе­ри­од диа­лиз­ной кро­вью здо­ро­во­го до­но­ра с хо­ро­шо функ­цио­ни­рую­щи­ми ес­те­ст­вен­ны­ми ме­ха­низ­ма­ми внут­рен­ней де­ток­си­ка­ции (на­при­мер, здо­ро­вая мать мо­жет под­дер­жать сво­его ре­бен­ка).

 

Ге­мо­сорб­ция

 

Ге­мо­пер­фу­зия че­рез ак­ти­ви­ро­ван­ный уголь (ге­мо­кар­бо­пер­фу­зия) яв­ля­ет­ся эф­фек­тив­ным ме­то­дом де­зин­ток­си­ка­ции ор­га­низ­ма, им­ми­ти­рую­щим ан­ти­ток­си­че­скую функ­цию пе­че­ни.

 

Пер­фу­зия кро­ви про­во­дит­ся обыч­но с по­мо­щью на­со­са ро­ли­ко­во­го ти­па че­рез ко­лон­ку (ап­па­ра­ты УАГ-01, АГУП-1М и др.), на­пол­нен­ную сте­риль­ным сор­бен­том. Для это­го, при­ме­ня­ют­ся не­по­кры­тые ак­ти­ви­ро­ван­ные уг­ли ма­рок ИГИ, АДБ; БАУ, АР-3, ГСУ, СКН, СКН-1К, СКН-2К, СКН-4М; сор­бен­ты с син­те­ти­че­ским по­кры­ти­ем СУТС, СКН-90, СКТ-6, ФАС, во­лок­ни­стый сор­бент "Ак­ти­лен" и дру­гие.

 

Ге­мо­сор­бен­ты об­ла­да­ют вы­со­кой по­гло­ти­тель­ной спо­соб­но­стью к ши­ро­ко­му спек­тру ток­си­че­ских про­дук­тов. Они по­гла­ща­ют и из­би­ра­тель­но вы­во­дят из ор­га­низ­ма би­ли­ру­бин, ост­сточн­ный азот, мо­че­вую ки­сло­ту, ам­ми­ак, желч­ные ки­сло­ты, фе­но­лы, креа­ти­нин, ка­лий и ам­мо­ний. По­кры­тие уголь­ных сор­бен­тов со­вмес­ти­мы­ми с кро­вью ма­те­риа­ла­ми зна­чи­тель­но сни­жа­ет трав­му фор­мен­ных эле­мен­тов и умень­ша­ет сорб­цию бел­ков кро­ви.

 

Ко­лон­ку с сор­бен­том под­клю­ча­ют к кро­ве­нос­ной сис­те­ме боль­но­го с по­мо­щью ар­тер­но-ве­ноз­но­го шун­та. Для на­руж­но­го шун­ти­ро­ва­ния ис­поль­зу­ют обыч­но лу­че­вую ар­те­рию и наи­бо­лее раз­ви­тую ветвь ла­те­раль­ной и ме­ди­аль­ной под­кож­ной ве­ны в ниж­ней тре­ти пред­пле­чья.

Ге­па­ри­ни­за­ция осу­ще­ст­в­ля­ет­ся из рас­че­та 500 ЕД ге­па­ри­на на I кг мас­сы боль­но­го с ней­тра­ли­за­ци­ей ос­та­точ­но­го ге­па­ри­на про­та­мин-суль­фа­том.

 

Один се­анс ге­мо­сорб­ции обыч­но длит­ся от 45 ми­нут до двух ча­сов. Ско­рость ге­мо­пер­фу­зии че­рез ко­лон­ку с сор­бен­том (объ­ем уг­ля 250 мл) со­став­ля­ет 80-100 мл/мин, объ­ем пер­фу­зи­руе­мой кро­ви – 1-2 ОЦК (10-12 лит­ров) в те­че­ние 30-40 ми­нут. Ин­тер­вал ме­ж­ду се­ан­са­ми ге­мо­сорб­ции со­став­ля­ет 7 су­ток и бо­лее.

 

В ка­ж­дом слу­чае не­об­хо­ди­мо рас­счи­тать кли­ренс и эли­ми­на­цию ток­си­че­ских ве­ществ. За один се­анс ге­мо­сорб­ции из кро­ви обыч­но уда­ля­ет­ся до 30% би­ли­ру­би­на, 70% азо­та мо­че­ви­ны, 40% ам­миа­ка, 80% мо­че­вой ки­сло­ты, 60% креа­ти­ни­на.

 

Сор­би­ру­ют­ся так­же желч­ные ки­сло­ты, фо­но­лы, ами­но­кис­ло­ты, фер­мен­ты. Уро­вень ка­лия в те­че­ние 45 ми­нут ге­мо­кар­бо­пер­фу­зии сни­жа­ет­ся с 8 до 5 мэкв/л, что зна­чи­тель­но умень­ша­ет опас­ность ток­си­че­ско­го дей­ст­вия ги­пер­ка­лие­мии на серд­це и пре­ду­пре­ж­да­ет внут­ри­же­лу­доч­ко­вую бло­ка­ду, ос­та­нов­ку серд­ца в фа­зе диа­сто­лы.

 

Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что ге­мо­сорб­ция со­про­во­ж­да­ет­ся трав­мой фор­мен­ных эле­мен­тов кро­ви – сни­жа­ет­ся чис­ло эрит­ро­ци­тов, лей­ко­ци­тов и осо­бен­но тром­бо­ци­тов. Воз­мож­ны и дру­гие ос­лож­не­ния ге­мо­сорб­ции. Для па­ци­ен­тов, на­хо­дя­щих­ся в кри­ти­че­ском со­стоя­нии, это рис­ко­ван­ная про­це­ду­ра.

 

Лим­фо­сорб­ция

 

Дре­ни­ру­ют груд­ной лим­фа­ти­че­ский про­ток (лим­фод­ре­наж). Лим­фу со­би­ра­ют в сте­риль­ный фла­кон и воз­вра­ща­ют в кро­вя­ное рус­ло са­мо­те­ком, про­пус­кая че­рез ко­лон­ку с сор­бен­том (объ­ем уг­ля "СКН" 400 мл), ли­бо ис­поль­зу­ют ро­ли­ко­вый пер­фу­зи­он­ный на­сос ап­па­ра­та "УАГ-01". Ис­поль­зо­ва­ние ап­па­ра­та по­зво­ля­ет в ко­рот­кое вре­мя вы­пол­нить 2-3 крат­ную пер­фу­зию лим­фы че­рез сор­бент по замк­ну­то­му цир­ку­ля­ци­он­но­му кон­ту­ру и тем са­мым по­вы­сить де­ток­си­ка­ци­он­ный эф­фект лим­фо­сорб­ции. Обыч­но про­во­дят 2-3 се­ан­са лим­фо­сорб­ции.

 

Им­му­но­сорб­ция

 

Иму­но­сорб­ция от­но­сит­ся к экс­т­ра­кор­по­раль­ным ме­то­дам им­му­но­кор­рек­ции и де­ток­си­ка­ции.

Речь идет о сор­бен­тах но­во­го по­ка­ле­ния, раз­ра­бот­ка ко­то­рых толь­ко на­ча­лась, од­на­ко их воз­мож­но­сти чрез­вы­чай­но ши­ро­ки. При этом ви­де ге­мо­сорб­ции осу­ще­ст­в­ля­ет­ся очи­ст­ка кро­ви от па­то­ло­ги­че­ских бел­ков в экс­т­ра­кор­по­раль­ном кон­ту­ре, со­дер­жа­щем им­му­но­сор­бент (се­лек­тив­ная сорб­ция). В ка­че­ст­ве но­си­те­лей для свя­зы­ва­ния био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ при­ме­ня­ет­ся ак­ти­ви­ро­ван­ный уголь, по­рис­тые крем­не­зе­мы, стек­ло и дру­гие гра­ну­ли­ро­ван­ные мак­ро­по­рис­тые по­ли­ме­ры.

 

Им­му­но­сор­бен­ты пред­став­ля­ют со­бой фик­си­ро­ван­ный на не­рас­тво­ри­мой мат­ри­це в ка­че­ст­ве аф­фин­но­го ли­ган­да ан­ти­ген (АГ) или ан­ти­те­ло (АТ). При кон­так­те с кро­вью, фик­си­ро­ван­ный на сор­бен­тах АГ свя­зы­ва­ет на­хо­дя­щий­ся в ней со­от­вет­ст­вую­щие АТ; в слу­чае фик­са­ции АТ про­ис­хо­дит свя­зы­ва­ние ком­пле­мен­тар­ных АГ. Спе­ци­фич­ность взаи­мо­дей­ст­вия АГ и АТ чрез­вы­чай­но вы­со­ка и реа­ли­зу­ет­ся на уров­не со­от­вет­ст­вия ак­тив­ных фраг­мен­тов мо­ле­ку­лы АГ оп­ре­де­лен­ным уча­ст­ком мак­ро­мо­ле­ку­лы АТ, вхо­дя­щей в не­го, как ключ в за­мок. Об­ра­зу­ет­ся спе­ци­фи­че­ский ком­плекс АГ-АТ.

 

Со­вре­мен­ная тех­но­ло­гия по­зво­ля­ет по­лу­чить АТ прак­ти­че­ски про­тив лю­бо­го со­еди­не­ния, ко­то­рое под­ле­жит из­вле­че­нию из био­ло­ги­че­ских сред. При этом не со­став­ля­ют ис­клю­че­ния и низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ные ве­ще­ст­ва, не об­ла­даю­щие ан­ти­ген­ны­ми свой­ст­ва­ми.

 

Ан­ти­тель­ные им­му­но­сор­бен­ты ис­поль­зу­ют для се­лек­тив­но­го из­вле­че­ния из кро­ви мик­роб­ных ток­си­нов. Ог­ра­ни­чи­вать прак­ти­че­ское при­ме­не­ние им­му­но­сорб­ции, ве­ро­ят­но, бу­дет край­не вы­со­кая стои­мость им­му­но­сор­бен­тов.

 

Ле­чеб­ный плаз­ма­фе­рез (ПФ)

 

Тер­мин "афе­рез" (греч.) оз­на­ча­ет – уда­ле­ние, от­ня­тие, взя­тие. Плаз­ма­фе­рез обес­пе­чи­ва­ет от­де­ле­ние плаз­мы от фор­мен­ных эле­мен­тов без трав­ми­ро­ва­ния по­след­них и яв­ля­ет­ся на се­го­дня наи­бо­лее пер­спек­тив­ным ме­то­дом де­ток­си­ка­ции в ле­че­нии кри­ти­че­ских со­стоя­ний. Ме­тод по­зво­ля­ет уда­лять из кро­ви па­то­ге­ны и ток­си­ны, пред­став­ляю­щие со­бой бел­ко­вые мак­ро­мо­ле­ку­лы, а так­же дру­гие ток­си­че­ские со­еди­не­ния, рас­тво­рен­ные в плаз­ме кро­ви. Плаз­ма­фе­рез по­зво­ля­ет под­вер­гать де­ток­си­ка­ци­он­ной об­ра­бот­ке (сорб­ция, УФО, ВЛОК, се­ди­мен­та­ция) толь­ко плаз­му кро­ви, воз­вра­щая фор­мен­ные клет­ки кро­ви боль­но­му.

 

Наи­бо­лее час­то при­ме­ня­ет­ся дис­крет­ный (фрак­ци­он­ный) цен­три­фуж­ный плаз­ма­фе­рез. При этом про­из­во­дит­ся экс­фу­зия кро­ви из под­клю­чич­ной ве­ны в по­ли­мер­ный кон­тей­нер "Ге­ма­кон-500" с кон­сер­ван­том. Взя­тую кровь цен­три­фу­ги­ру­ют при 2000 об/мин на цен­три­фу­ге ти­па К-70 или ЦЛ-4000 в те­че­ние 10 ми­нут. Плаз­ма из кон­тей­не­ра уда­ля­ет­ся. Эрит­ро­ци­ты два­ж­ды от­мы­ва­ют­ся в 0,9% рас­тво­ре хло­ри­да на­трия на цен­три­фу­ге в те­че­ние 5 ми­нут при 2000 об/мин. От­мы­тые эрит­ро­ци­ты воз­вра­ща­ют­ся в кро­ве­нос­ное рус­ло боль­но­го. Плаз­мо­за­ме­ще­ние осу­ще­ст­в­ля­ют ге­мо­де­зом, ре­о­по­лиг­лю­ки­ном, на­тив­ной до­нор­ской од­но­групп­ной плаз­мой и дру­ги­ми ин­фу­зи­он­ны­ми сре­да­ми.

 

Во вре­мя про­це­ду­ры уда­ля­ет­ся до 1200-2000 мл плаз­мы за 2-2,5 ча­са, т.е. 0,7-1,0 ОЦК. Объ­ем за­ме­щае­мой плаз­мы дол­жен быть боль­ше, чем уда­ляе­мой. Све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма спо­соб­на бы­ст­ро вос­ста­но­вить ОЦК и он­ко­ти­че­ское дав­ле­ние. Она яв­ля­ет­ся по­став­щи­ком раз­лич­ных фак­то­ров свер­ты­ва­ния кро­ви, им­му­ног­ло­бу­ли­нов, при­зна­на наи­бо­лее цен­ным фи­зио­ло­ги­че­ским про­дук­том. Обыч­но боль­но­му про­во­дят 3-4 опе­ра­ции ПФ с ин­тер­ва­лом че­рез су­тки при за­ме­ще­нии не фи­зио­ло­ги­че­ским рас­тво­ром, а све­же­за­мо­ро­жен­ной до­нор­ской плаз­мой.

 

Кли­ни­че­ское дей­ст­вие ПФ со­сто­ит в де­ток­си­ка­ци­он­ном эф­фек­те – из ор­га­низ­ма эли­ме­ни­ру­ют­ся (вы­во­дят­ся, из­вле­ка­ют­ся) ток­си­че­ские ме­та­бо­ли­ты, сред­не- и круп­но­мо­ле­ку­ляр­ные ток­си­ны, мик­роб­ные те­ла, креа­ти­нин, мо­че­ви­на и дру­гое.

 

Плаз­ма­фе­рез с ис­поль­зо­ва­ни­ем се­па­ра­то­ров кро­ви

 

Плаз­ма­фе­рез про­во­дят на ап­па­ра­те "Ам­ни­ко" (США) или дру­гих по­доб­ных ап­па­ра­тах в те­че­ние 2-3 ча­сов. Кровь за­би­ра­ют из под­клю­чич­ной ве­ны. Оп­ти­маль­ная ско­рость изь­я­тия кро­ви 50-70 мл/мин. Ско­рость цен­три­фу­ги­ро­ва­ния 800-900 об/мин. За од­ну про­це­ду­ру уда­ля­ют 500-2000 мл плаз­мы. Вы­де­лен­ную плаз­му за­ме­ща­ют 10-20% рас­тво­ром аль­бу­ми­на в ко­ли­че­ст­ве 100-400 мл, рас­тво­ром ре­о­по­лиг­лю­ки­на 400 мл, 0,9% рас­тво­ром хло­ри­да на­трия 400-1200. При хо­ро­шем кон­ту­ри­ро­ва­нии пе­ри­фе­ри­че­ских вен про­из­во­дят пунк­цию ку­би­таль­ной ве­ны и воз­вра­ща­ют кровь в неё.

 

Ме­шот­ча­тый плаз­ма­фе­рез

 

Его про­из­во­дят с ис­поль­зо­ва­ни­ем кон­тей­не­ров "Ге­ма­кон-500/300". Изъ­я­тие кро­ви осу­ще­ст­в­ля­ют из ку­би­таль­ной ве­ны в пла­сти­ко­вый кон­тей­нер объ­е­мом 530-560 мл. Цен­три­фу­ги­ро­ва­ние кро­ви про­во­дят в ре­жи­ме 2000 об/мин в те­че­ние 30 ми­нут. За­тем плаз­му уда­ля­ют, а в кле­точ­ную взвесь до­бав­ля­ют 50 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра хло­ри­да на­трия с 5000 ЕД ге­па­ри­на и вво­дят струй­но боль­но­му. За про­це­ду­ру у боль­но­го уда­ля­ют 900-1500 мл плаз­мы, ко­то­рую за­ме­ща­ют дроб­но в мо­мент цен­три­фу­ги­ро­ва­ния кро­ви 10-20% рас­тво­ром аль­бу­ми­на в ко­ли­че­ст­ве 100-300 мл, рас­тво­ром ре­о­по­лиг­лю­ки­на 400 мл, 0,9% рас­тво­ром хло­ри­да на­трия 400-1200 мл.

 

Ме­шот­ча­тый крио­плаз­ма­фе­рез

 

Плаз­му от­би­ра­ют в сте­риль­ные па­ке­ты объ­е­мом 300 мл. В ос­тав­шую­ся кле­точ­ную взвесь до­бав­ля­ют 50 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра хло­ри­да на­трия и струй­но вво­дят боль­но­му.

 

От­де­лен­ную плаз­му хра­нят при тем­пе­ра­ту­ре 4°С в те­че­ние 24 ча­сов, а за­тем об­ра­зую­щие­ся в ней в при­сут­ст­вии ге­па­ри­на и при сни­же­нии тем­пе­ра­ту­ры крио­бел­ки (крио­гель) оса­ж­да­ют при 3000 об/мин в те­че­ние 20 ми­нут так­же при тем­пе­ра­ту­ре 4°С. Плаз­му от­би­ра­ют в сте­риль­ные фла­ко­ны и за­мо­ра­жи­ва­ют при -18°С до сле­дую­щей про­це­ду­ры, ко­гда она уже без крио­бел­ков и дру­гих па­то­ло­ги­че­ских про­дук­тов (фиб­ро­нек­тин, кри­оп­ре­ци­пи­ти­ны, фиб­ри­но­ген, им­мун­ные ком­плек­сы и др.) бу­дет воз­вра­ще­на боль­но­му. За од­ну про­це­ду­ру уда­ля­ют 900-1500 мл плаз­мы, ко­то­рую за­ме­ща­ют за­мо­ро­жен­ной плаз­мой боль­но­го, за­го­тов­лен­ной на пре­ды­ду­щей про­це­ду­ре.

 

Крио­плаз­мо­сорб­ция

 

Про­це­ду­ра крио­плаз­ма­фе­ре­за, при ко­то­рой вы­де­лен­ную плаз­му, ох­ла­ж­ден­ную до 4⁰С, про­пус­ка­ют че­рез 2-3 ко­лон­ки с ге­мо­сор­бен­том объ­е­мом 150-200 мл ка­ж­дая, а за­тем на­гре­ва­ют до З7°С и воз­вра­ща­ют боль­но­му. Крио­бел­ки и дру­гой ма­те­ри­ал, сор­би­ро­ван­ный на ак­ти­ви­ро­ван­ном уг­ле, уда­ля­ют. Все­го за про­це­ду­ру че­рез ге­мо­сор­бент про­пус­ка­ют 2000-3500 мл плаз­мы.

 

Не­дос­тат­ки плаз­ма­фе­ре­за хо­ро­шо из­вест­ны. Вме­сте с плаз­мой уде­ля­ют­ся им­му­ног­ло­бу­ли­ны, гор­мо­ны и дру­гие нуж­ные ор­га­низ­му био­ло­ги­че­ски ак­тив­ные со­еди­не­ния. Это не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать у боль­ных с ди­аг­но­зом "сеп­сис". Но обыч­но 2-4 се­ан­са плаз­ма­фе­ре­за при­во­дят к ус­той­чи­во­му улуч­ше­нию со­стоя­ния боль­но­го.

 

Мем­бран­ный плаз­ма­фе­рез

 

Тре­бу­ет тща­тель­но­го под­бо­ра диа­ли­зи­рую­щей мем­бра­ны ге­мо­фильт­ра, а имен­но раз­ме­ра пор. Все ток­си­че­ские со­еди­не­ния име­ют раз­лич­ный мо­ле­ку­ляр­ный вес и тре­бу­ют дос­та­точ­но­го раз­ме­ра пор в мем­бра­не для сво­ей эли­ми­на­ции. Мем­бра­ны для плаз­ма­фе­ре­за име­ют по­ры от 0,2 до 0,65 мкм, что обес­пе­чи­ва­ет про­хо­ж­де­ние во­ды, элек­тро­ли­тов и всех бел­ков плаз­мы и од­но­вре­мен­но пре­пят­ст­ву­ет про­хо­ж­де­нию кле­точ­ных эле­мен­тов. При­ме­не­ние мем­бран с по­ра­ми 0,07 мкм по­зво­ля­ет со­хра­нить в ор­га­низ­ме аль­бу­ми­ны и им­му­ног­ло­бу­ли­ны при плаз­ма­фе­ре­зе.

 

Ксе­нос­пле­но­пер­фу­зия

 

От­но­сит­ся к экс­т­ра­кор­по­раль­ным ме­то­дам им­му­но­кор­рек­ции и де­ток­си­ка­ции. В на­уч­ной ли­те­ра­ту­ре ме­тод но­сит раз­лич­ные на­зва­ния – экс­т­ра­кор­по­раль­ное под­клю­че­ние до­нор­ской /сви­ной/ се­ле­зен­ки (ЭКПДС), био­сорб­ция, ксе­но­сорб­ция, спле­но­сорб­ция,. ге­мо­сорб­ция на се­ле­зен­ке, де­ток­си­ка­ци­он­ная те­ра­пия ксе­но­се­ле­зен­кой и дру­гие.

 

Это при­ори­тет­ный ме­тод ле­че­ния ост­ро­го и хро­ни­че­ско­го сеп­си­са с по­мо­щью крат­ко­вре­мен­но­го зкстра­кор­по­раль­но­го под­клю­че­ния ксе­но­се­ле­зен­ки к кро­ве­нос­ным со­су­дам боль­но­го. Обыч­но при сеп­си­се в ком­плекс­ную де­ток­си­ка­цию (по­сле се­ан­сов ге­мо­сорб­ции с мем­бран­ной ок­си­ге­на­ци­ей, УФО-ау­ток­ро­ви, ВЛОК, плаз­ма­фе­ре­за) для кор­рек­ции вы­ра­жен­но­го им­му­но­де­фи­ци­та на .4-6 су­тки вклю­ча­ют ЭКПДС.

 

Се­ле­зен­ка сви­ньи на­шла при­ме­не­ние как мощ­ный ор­ган им­му­но­ло­ги­че­ской за­щи­ты. Сте­риль­ная, от­мы­тая от кро­ви жи­вот­но­го фи­зио­ло­ги­че­ским рас­тво­ром, она не толь­ко ак­тив­но сор­би­ру­ет мик­ро­бы и ток­си­ны, но и вы­бра­сы­ва­ет в очи­щае­мую кровь боль­но­го био­ло­ги­че­ски ак­тив­ные ве­ще­ст­ва, сти­му­ли­рую­щие ме­ха­низ­мы им­мун­ной за­щи­ты.

 

Кровь боль­но­го пер­фу­зи­он­ным на­со­сом про­го­ня­ет­ся по со­су­дам ксе­но­се­ле­зен­ки в те­че­ние 40 ми­нут че­рез ве­но-ве­ноз­ный шунт (под­клю­чич­ная ве­на – лок­те­вая ве­на). Ско­рость ге­мо­пер­фу­зии че­рез био­ло­ги­че­ский фильтр со­став­ля­ет обыч­но 30-40 мл/мин. Хо­ро­ший эф­фект при­ме­не­ния ксе­но­се­ле­зен­ки да­ет толь­ко в ком­плек­се с обыч­ной ин­тен­сив­ной те­ра­пи­ей.

 

Экс­т­ра­кор­по­раль­ная пер­фу­зия сре­зов ксе­но­се­ле­зен­ки

 

Что­бы из­бе­жать не­ко­то­рых ос­лож­не­ний при ге­мо­пер­фу­зии че­рез ор­ган (экс­т­ра­ва­за­ты, кро­во­по­те­ря и др.) при­бе­га­ют к это­му ме­то­ду им­му­но­кор­рек­ции и де­ток­си­ка­ции. За­бор се­ле­зен­ки осу­ще­ст­в­ля­ют на мя­со­ком­би­на­те у здо­ро­вых бес­по­род­ных сви­ней. В опе­ра­ци­он­ной в сте­риль­ных ус­ло­ви­ях де­ла­ют сре­зы тол­щи­ной 2-4 мм с по­сле­дую­щим от­мы­ва­ни­ем от кро­ви в 1,5-2 лит­рах фи­зио­ло­ги­че­ско­го рас­тво­ра при тем­пе­ра­ту­ре 18-20°С. Сре­зы по­ме­ща­ют­ся во фла­кон с дву­мя ка­пель­ни­ца­ми для ре­цир­ку­ля­ци­он­но­го от­мы­ва­ния в 400 мл фи­зио­ло­ги­че­ско­го рас­тво­ра с до­бав­ле­ни­ем 2000 ЕД ге­па­ри­на. За­тем пер­фу­зи­он­ная сис­те­ма под­клю­ча­ет­ся к со­су­дам боль­но­го. Шунт обыч­но ве­но-ве­ноз­ный. Ско­рость кро­во­то­ка че­рез био­сор­бент 80-100 мл/мин в те­че­ние 0,5-1 ча­са.

 

Ксе­но­ге­па­то­пер­фу­зия

 

Ме­тод по­ка­зан при ост­рой пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти для под­дер­жа­ния рас­стро­ен­ной функ­ции пе­че­ни и де­ток­си­ка­ции ор­га­низ­ма.

 

При­ме­ня­ет­ся экс­т­ра­кор­по­раль­ная пер­фу­зи­он­ная сис­те­ма с ис­поль­зо­ва­ни­ем изо­ли­ро­ван­ных жи­вых ге­па­то­ци­тов в ап­па­ра­те "вспо­мо­га­тель­ная пе­чень" (АВП). Изо­ли­ро­ван­ные жиз­не­спо­соб­ные ге­па­то­ци­ты по­лу­ча­ют фер­мент­но-ме­ха­ни­че­ским ме­то­дом из пе­че­ни здо­ро­вых по­ро­сят с мас­сой те­ла 18-20 кг в ко­ли­че­ст­ве до 400 мл плот­ной взве­си.

 

АВП со­еди­ня­ют с ка­те­те­ри­зи­ро­ван­ны­ми под­клю­чич­ны­ми ве­на­ми. Ро­тор ПФ-0,5 раз­де­ля­ет цель­ную кровь на плаз­му и кле­точ­ную фрак­цию. Плаз­ма по­сту­па­ет в ок­си­ге­на­тор-те­п­ло­об­мен­ник, где на­сы­ща­ет­ся ки­сло­ро­дом и со­гре­ва­ет­ся до 37°С; за­тем плаз­ма кон­так­ти­ру­ет с ге­па­то­ци­та­ми. По­сле кон­так­та с изо­ли­ро­ван­ны­ми ге­па­то­ци­та­ми плаз­ма со­еди­ня­ет­ся с кле­точ­ной фрак­ци­ей кро­ви и воз­вра­ща­ет­ся в ор­га­низм боль­но­го. Ско­рость пер­фу­зии че­рез АВП для кро­ви 30-40 мл/мин, для плаз­мы 15-20 мл/мин. Вре­мя пер­фуэ­ии от 5 до 7,5 ча­сов.

 

Ге­па­то­ци­ты в экс­т­ра­кор­по­раль­ных ис­кус­ст­вен­ных пер­фу­зи­он­ных под­дер­жи­ваю­щих сис­те­мах вы­пол­ня­ют все пе­че­ноч­ные функ­ции, они функ­цио­наль­но ак­тив­ны к об­ще­из­ве­ст­ным ме­та­бо­ли­там: ам­миа­ку, мо­че­ви­не, глю­ко­зе, би­ли­ру­би­ну, "пе­че­ноч­но­му ток­си­ну".

 

Про­точ­ное ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние ау­ток­ро­ви

 

Эф­фек­тив­ная транс­фу­зио­ло­ги­че­ская опе­ра­ция (ау­то­транс­фу­зия фо­то­мо­ди­фи­ци­ро­ван­ной кро­ви – АУ­ФОК) при­ме­ня­ет­ся с це­лью умень­ше­ния эн­до­ток­си­ко­за и сти­му­ля­ции зи­щит­ных сил ор­га­низ­ма.

 

При по­мо­щи ап­пар­тов "Изоль­да", ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в те­че­ние 5 ми­нут со ско­ро­стью кро­во­то­ка 100-150 мл/мин об­лу­ча­ют кровь боль­но­го УФ све­том в тон­ком слое и сте­риль­ных ус­ло­ви­ях. Кровь об­лу­ча­ет­ся в объ­е­ме 1-2 мл/кг. Обыч­но курс ле­че­ния вклю­ча­ет 3-5 се­ан­сов в за­ви­си­мо­сти от тя­же­сти со­стоя­ния боль­но­го и вы­ра­жен­но­сти ле­чеб­но­го эф­фек­та. В ус­ло­ви­ях ФМК-1 бы­ва­ет дос­та­точ­но од­но­го се­ан­са.

 

Ре­ин­фу­зия фо­то­мо­ди­фи­ци­ро­ван­ной кро­ви яв­ля­ет­ся мощ­ным фак­то­ром воз­дей­ст­вия на ор­га­низм и его им­мун­ный­го­мео­стаз. Воз­дей­ст­вие, об­лу­чен­ной УФ све­том, ау­ток­ро­ви на ор­га­низм ин­тен­сив­но изу­ча­ет­ся. Имею­щий­ся уже опыт по­ка­зал, что УФО ау­ток­ро­ви спо­соб­ст­ву­ет уве­ли­че­нию ко­ли­че­ст­ва лим­фо­ци­тов, ак­ти­ви­ру­ет окис­ли­тель­но-вос­ста­но­ви­тель­ные про­цес­сы, им­мун­ные кле­точ­ные и гу­мо­раль­ные за­щит­ные ре­ак­ции; об­ла­да­ет бак­те­ри­цид­ным, де­ток­си­ка­ци­он­ным и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным дей­ст­ви­ем. Имен­но по­ло­жи­тель­ное влия­ние на по­ка­за­те­ли кле­точ­но­го им­му­ни­те­та пре­до­пре­де­ля­ет вклю­че­ние ме­то­да УФО ау­ток­ро­ви в ком­плекс­ное ле­че­ние сеп­си­са.

 

Экс­т­ра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция (ЭК­МО)

 

Это ме­тод вспо­мо­га­тель­ной ок­си­ге­на­ции, ос­но­ван­ный на час­тич­ной за­ме­не функ­ции ес­те­ст­вен­ных лег­ких. При­ме­ня­ет­ся как спо­соб ин­тен­сив­но­го ле­че­ния ост­рой ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти (ОДН), при ги­пер­кап­нии в ус­ло­ви­ях на­пря­жен­но­го ре­жи­ма ИВЛ, и при по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти.

 

Ис­поль­зу­ют раз­лич­ные мем­бран­ные ок­си­ге­на­то­ры ("мем­бран­ное лег­кое") ста­цио­нар­но­го ти­па, ко­то­рые под­клю­ча­ют к ар­те­ри­аль­ной ли­нии ап­па­ра­та ис­кус­ст­вен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния в це­лях дли­тель­ной вспо­мо­га­тель­ной ок­си­ге­на­ции.

 

Прин­цип уст­рой­ст­ва мем­бран­но­го ок­си­ге­на­то­ра (МО) ос­но­ван на диф­фу­зии ки­сло­ро­да че­рез га­зо­про­ни­цае­мую мем­бра­ну в кровь боль­но­го. Кровь пер­фу­зи­ру­ют по тон­ко­сте­ноч­ным мем­бран­ным труб­кам, ко­то­рые кре­пят в пла­ст­мас­со­вых ци­лин­д­рах, про­ду­вае­мых ки­сло­ро­дом по прин­ци­пу про­ти­во­то­ка.

 

По­ка­за­ния к на­ча­лу ЭК­МО – сни­же­ние по­ка­за­те­лей РаО₂ ни­же 50 мм рт. ст. у боль­ных с ОДН по­ли­этио­ло­ги­че­ско­го ге­не­за, и как реа­ни­ма­ци­он­ная ме­ра при ле­че­нии тер­ми­наль­ных на­ру­ше­ний ды­ха­ния и кро­во­об­ра­ще­ния при ги­пок­си­че­ской ко­ме (РаО₂ ни­же 33 мм рт. ст.). У всех боль­ных в ре­зуль­та­те ЭК­МО уда­ет­ся зна­чи­тель­но по­вы­сить РаО₂.

 

Ма­ло­по­точ­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция кро­ви (МО)

 

В на­стоя­щее вре­мя, по­ми­мо ле­че­ния ОДН, фор­ми­ру­ет­ся об­ласть при­ме­не­ния ок­си­ге­на­ции кро­ви ма­лы­ми объ­е­ма­ми и в дру­гих весь­ма раз­но­об­раз­ных си­туа­ци­ях. Крат­ко­вре­мен­ная пер­фу­зия с МО кро­ви ма­лы­ми объ­е­ма­ми мо­жет при­ме­нять­ся:

1. как са­мо­стоя­тель­ный ме­тод для улуч­ше­ния рео­ло­ги­че­ских ха­рак­те­ри­стик кро­ви, ак­ти­ва­ции фа­го­ци­то­за, де­ток­си­ка­ции, им­му­но­кор­рек­ции, не­спе­ци­фи­че­ской сти­му­ля­ции ор­га­низ­ма;

2. в со­че­та­нии с дру­ги­ми пер­фу­зи­он­ны­ми ме­то­да­ми – улуч­ше­ние транс­пор­та ки­сло­ро­да при ге­мо­сорб­ции, ок­си­ге­на­ции эрит­ро­ци­тов и улуч­ше­ние их рео­ло­ги­че­ских свойств при плаз­ма­фа­ре­зе, ок­си­ге­на­ция плаз­мы, лим­фы и ге­па­то­ци­тов в ап­па­ра­те "вспо­мо­га­тель­ная пе­чень"; ок­си­ге­на­ция кро­ви и плаз­мы при под­клю­че­нии изо­ли­ро­ван­ных до­нор­ских ор­га­нов, на­при­мер, ксе­но­се­ле­зен­ки, ак­ти­ва­ции ульт­ра­фио­ле­то­во­го об­лу­че­нии кро­ви и др.;

3. ре­гио­наль­ная ММО – пер­фу­зия лег­ких при ОДН, пер­фу­зия пе­че­ни при ост­рой пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти (ОПН).

 

В кли­ни­ке ММО ус­пеш­но при­ме­ня­ет­ся для борь­бы с эн­до­ток­си­ко­зом. Из­вест­но, что ги­пок­сия ухуд­ша­ет пе­че­ноч­ное кро­во­об­ра­ще­ние и сни­жа­ет де­ток­си­ци­рую­щую функ­цию пе­че­ни. При АД, не пре­вы­шаю­щем 80 мм рт. ст., нек­роз ге­па­то­ци­тов на­сту­па­ет уже че­рез 3 ча­са. В этой си­туа­ции весь­ма пер­спек­тив­на экс­т­ра­кор­по­раль­ная ок­си­ге­на­ция пор­таль­ной сис­те­мы пе­че­ни.

 

Для ок­си­ге­на­ции кро­ви в этом слу­чае ис­поль­зу­ют ка­пил­ляр­ный ге­мо­диа­ли­за­тор ис­кус­ст­вен­ной поч­ки. Вме­сто диа­ли­зи­рую­щей жид­ко­сти в ко­лон­ку по­да­ют га­зо­об­раз­ный ки­сло­род. Пер­фу­зи­он­ная сис­те­ма с диа­ли­за­то­ром под­клю­ча­ет­ся к со­су­дам боль­но­го по схе­ме: верх­няя по­лая ве­на – во­рот­ная ве­на. Объ­ем­ная ско­рость кро­во­то­ка в сис­те­ме под­дер­жи­ва­ет­ся в пре­де­лах 100-200 мл/мин. Уро­вень рО₂ на вы­хо­де из ок­си­ге­на­то­ра со­став­ля­ет в сред­нем 300 мм рт, ст. Ме­тод по­зво­ля­ет под­дер­жать и вос­ста­но­вить рас­стро­ен­ную функ­цию пе­че­ни.

 

Внут­ри­со­су­ди­стое ла­зер­ное об­лу­че­ние ау­ток­ро­ви (ВЛОК)

 

С це­лью не­спе­ци­фи­че­ской им­му­но­сти­му­ля­ции про­во­дит­ся ла­зер­ное об­лу­че­ние кро­ви боль­но­го (ГНЛ – ге­лий-не­оно­вый ла­зер). Для ВЛОК при­ме­ня­ет­ся фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ская ла­зер­ная ус­та­нов­ка УЛФ-01, имею­щая ак­тив­ный эле­мент ГЛ-109 и оп­ти­че­скую на­сад­ку с тон­ким мо­но­во­ло­кон­ным све­то­во­дом, вво­ди­мым в под­клю­чич­ный ка­те­тер или че­рез инъ­ек­ци­он­ную иг­лу по­сле ве­но­пунк­ции. Про­дол­жи­тель­ность пер­во­го и по­след­не­го се­ан­сов – 30 ми­нут, ос­таль­ных – 45 ми­нут (обыч­но 5-10 се­ан­сов на курс ле­че­ния).

 

ВЛОК спо­соб­ст­ву­ет ак­ти­ва­ции им­мун­но­го от­ве­та, да­ет вы­ра­жен­ный аналь­ги­зи­рую­щий, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный и ги­по­коа­гу­ля­ци­он­ный эф­фект, по­вы­ша­ет фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов.

 

Та­ким об­ра­зом, су­ще­ст­вую­щие ме­то­ды экс­т­ра­кор­по­раль­ной ге­мо­кор­рек­ции спо­соб­ны вре­мен­но вы­пол­нять за­ме­ще­ние функ­ций важ­ней­ших сис­тем ор­га­низ­ма – ды­ха­тель­ной (ок­си­ге­на­ция), вы­де­ли­тель­ной (диа­лиз, фильт­ра­ция), де­ток­си­ка­ци­он­ной (сорб­ция, афе­рез, ксе­но­ге­па­то­пер­фу­зия), им­му­но­ком­пе­тент­ной (ксе­нос­пле­но­пер­фу­зия), мо­но­нук­ле­ар­но-мак­ро­фа­галь­ной (им­му­но­сорб­ция).

Учи­ты­вая мно­го­ком­по­нент­ность тя­же­ло­го эн­до­ток­си­ко­за, при ге­не­ра­ли­зо­ван­ном тя­же­лом сеп­си­се и, осо­бен­но, при сеп­ти­че­ском шо­ке, наи­бо­лее па­то­ге­не­ти­че­ски обос­но­ван­ным мо­жет быть лишь ком­би­ни­ро­ван­ное при­ме­не­ние су­ще­ст­вую­щих ме­то­дов де­ток­сик­ции.

 

Не­об­хо­ди­мо пом­нить, что диа­лиз­ные, сорб­ци­он­ные, плаз­ма­фе­ре­ти­че­ские ме­то­ды экс­т­ра­кор­по­раль­ной де­ток­си­ка­ции воз­дей­ст­ву­ют лишь на од­ну из со­став­ляю­щих эн­до­ток­си­ко­за – ток­се­мию, и при цен­тра­ли­за­ции кро­во­об­ра­ще­ния ог­ра­ни­чи­ва­ют­ся кор­рек­ци­ей цир­ку­ли­рую­щей, но не де­по­ни­ро­ван­ной и се­к­ве­ст­ри­ро­ван­ной кро­ви. По­след­няя про­бле­ма час­тич­но ре­ша­ет­ся вы­пол­не­ни­ем пе­ред де­ток­си­ка­ци­он­ной ге­мо­кор­рек­ци­ей фар­ма­ко­ло­ги­че­ской де­цен­тра­ли­за­ции кро­во­об­ра­ще­ния или по­сле­до­ва­тель­ным при­ме­не­ни­ем ВЛОК, УФО ау­ток­ро­ви и ме­то­дов экс­т­ра­кор­по­рал­ной де­ток­си­ка­ции.

 

Пе­ри­то­не­аль­ный диа­лиз (ПД)

 

Это ме­тод ус­ко­рен­ной де­ток­си­ка­ции ор­га­низ­ма. На­ли­чие в ор­га­низ­ме ес­те­ст­вен­ных по­лу­про­ни­цае­мых мем­бран, та­ких как брю­ши­на, плев­ра, пе­ри­кард, мо­че­вой пу­зырь, ба­заль­ная мем­бра­на клу­боч­ков по­чек и да­же мат­ка, по­зво­ля­ло дав­но по­ста­вить во­прос о воз­мож­но­сти и це­ле­со­об­раз­но­сти их ис­поль­зо­ва­ния для вне­по­чеч­но­го очи­ще­ния ор­га­низ­ма. Раз­лич­ные спо­со­бы очи­ще­ния ор­га­низ­ма с по­мо­щью про­мы­ва­ния же­луд­ка и ки­шеч­ни­ка так­же ос­но­ва­ны на прин­ци­пе диа­ли­за и хо­ро­шо из­вест­ны.

 

Ра­зу­ме­ет­ся, мно­гие из пе­ре­чис­лен­ных вы­ше ме­то­дов (плев­ро-диа­лиз, ма­точ­ный диа­лиз и др.) име­ют лишь ис­то­ри­че­ский ин­те­рес, но при­ме­не­ние для диа­ли­за брю­ши­ны, так на­зы­вае­мый пе­ри­то­ни­аль­ный диа­лиз, ус­пеш­но раз­ви­ва­ет­ся и в на­стоя­щее вре­мя, ино­гда кон­ку­ри­ру­ет по ря­ду па­ра­мет­ров с ге­мо­диа­ли­зом или пре­вос­хо­дит по­след­ний.

 

Од­на­ко этот ме­тод так­же не ли­шен су­ще­ст­вен­ных не­дос­тат­ков (в пер­вую оче­редь – воз­мож­ность раз­ви­тия пе­ри­то­ни­та). Пе­ри­то­ни­аль­ный диа­лиз де­шев­ле ге­мо­диа­ли­за, да и мно­гих дру­гих ме­то­дов де­ток­си­ка­ции. Об­мен че­рез брю­ши­ну яв­ля­ет­ся бо­лее эф­фек­тив­ным и в смыс­ле уда­ле­ния из ор­га­низ­ма боль­но­го бо­лее ши­ро­ко­го спек­тра ме­та­бо­ли­тов, чем это име­ет ме­сто при дру­гих спо­со­бах вне­по­чеч­но­го очи­ще­ния. Брю­ши­на спо­соб­на вы­во­дить из ор­га­низ­ма в диа­ли­зи­рую­щую жид­кость, вво­ди­мую в брюш­ную по­лость, вред­ные ток­си­че­ские ве­ще­ст­ва (про­дук­ты без­бел­ко­во­го азо­та, мо­че­ви­ну, ка­лий, фос­фор и др.). Пе­ри­то­ни­аль­ный ди­па­лиз да­ет так­же воз­мож­ность вве­сти в ор­га­низм не­об­хо­ди­мые рас­тво­ры со­лей и ле­кар­ст­вен­ные ве­ще­ст­ва.

 

В по­след­ние го­ды в хи­рур­ги­че­ской прак­ти­ке ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся пе­ри­то­ни­аль­ный диа­лиз при ле­че­нии раз­ли­то­го гной­но­го пе­ри­то­ни­та, т.е. ме­ст­ный диа­лиз не­по­сред­ст­вен­но в сеп­ти­че­ском оча­ге. Ме­тод на­прав­лен­но­го брюш­но­го диа­ли­за да­ет воз­мож­ность кор­ри­ги­ро­вать на­ру­ше­ния вод­но-со­ле­во­го об­ме­на, рез­ко сни­зить ин­ток­си­ка­цию пу­тем уда­ле­ния ток­си­нов из брюш­ной по­лос­ти, вы­мы­ва­ния бак­те­рий, уда­ле­ния бак­те­ри­аль­ных эн­зи­мов, уда­ле­ния экс­су­да­та.

 

Су­ще­ст­ву­ют две раз­но­вид­но­сти ПД:

I/ не­пре­рыв­ный (про­точ­ный) ПД, вы­пол­няе­мый че­рез 2-4 ре­зи­но­вые труб­ки, вве­ден­ные в брюш­ную по­лость. Сте­риль­ный диа­ли­зи­рую­щий рас­твор не­пре­рыв­но пер­фу­зи­ру­ет­ся че­рез брюш­ную по­лость со ско­ро­стью по­то­ка 1-2 л/час;

2/ фрак­ци­он­ный (ин­тер­ми­ти­рую­щий) ПД – вве­де­ние в брюш­ную по­лость пор­ции диа­ли­зи­рую­ще­го рас­тво­ра со сме­ной его че­рез 45-60 ми­нут.

 

В ка­че­ст­ве диа­ли­зи­рую­ще­го рас­тво­ра при­ме­ня­ют изо­то­ни­че­ские со­ле­вые рас­тво­ры, сба­лан­си­ро­ван­ные по плаз­ме кро­ви, с ан­ти­био­ти­ка­ми и но­во­каи­ном. Для пре­дот­вра­ще­ния от­ло­же­ния фиб­ри­на до­бав­ля­ют 1000 ЕД ге­па­ри­на. Опас­на воз­мож­ность ги­пер­гид­ра­та­ции с пе­ре­груз­кой серд­ца и оте­ком лег­ких из-за вса­сы­ва­ния во­ды в кровь. Ну­жен стро­гий кон­троль за ко­ли­че­ст­вом вве­ден­ной и вы­ве­ден­ной жид­ко­сти.

 

В диа­ли­зат вклю­ча­ют би­кар­бо­нат на­трия или аце­тат на­трия, от­ли­чаю­щий­ся бу­фер­ны­ми свой­ст­ва­ми, и по­зво­ляю­щи­ми удер­жи­вать рН в не­об­хо­ди­мых пре­де­лах на про­тя­же­нии все­го диа­ли­за, обес­пе­чи­вая ре­гу­ля­цию ки­слот­но-ще­лоч­но­го рав­но­ве­сия. До­бав­ле­ние в рас­твор 20-50 г глю­ко­зы с ин­су­ли­ном да­ет воз­мож­ность про­вес­ти де­гид­ра­та­цию. Уда­ет­ся вы­вес­ти до 1-1,5 л ре­зор­би­ро­ван­ной жид­ко­сти. Од­на­ко при этом вы­во­дит­ся лишь 12-15% ток­си­че­ских ве­ществ.

 

Зна­чи­тель­но по­вы­ша­ет эф­фек­тив­ность ПД ис­поль­зо­ва­ние аль­бу­ми­на в со­ста­ве диа­ли­за­та. Вклю­ча­ет­ся про­цесс не­спе­ци­фи­че­ской сорб­ции ток­си­че­ских ве­ществ на мак­ро­мо­ле­ку­ле бел­ка, что по­зво­ля­ет под­дер­жи­вать зна­чи­тель­ный гра­ди­ент кон­цен­тра­ции ме­ж­ду плаз­мой и диа­ли­зи­рую­щим рас­тво­ром до пол­но­го на­сы­ще­ния по­верх­но­сти ад­сор­бен­та ("бел­ко­вый диа­лиз").

Боль­шое зна­че­ние для ус­пеш­но­го про­ве­де­ния ПД име­ет ос­мо­ляр­ность диа­ли­зи­рую­щей жид­ко­сти. Ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние вне­кле­точ­ной жид­ко­сти и плаз­мы кро­ви со­став­ля­ет 290-310 мосм/л, по­это­му ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние диа­ли­за­та долж­но быть не ме­нее 370-410 мосм/л. Тем­пе­ра­ту­ра диа­ли­за­та долж­на быть 37-З8°С. В ка­ж­дый литр рас­тво­ра вво­дят 5000 ЕД ге­па­ри­на, для про­фи­лак­ти­ки ин­фек­ции в рас­твор вво­дят до 10 млн. ЕД пе­ни­цил­ли­на или дру­гие ан­ти­бак­те­ри­аль­ные сред­ст­ва.

 

Ис­поль­зо­ва­ние ме­то­дов экс­т­ра­кор­по­раль­ной де­ток­си­ка­ции по­ка­за­но на фо­не ста­би­ли­за­ции ге­мо­ди­на­ми­ки. На ран­них эта­пах сеп­ти­че­ско­го шо­ка воз­мож­но про­ве­де­ние ге­мо­сорб­ции или про­лон­ги­ро­ван­ной низ­ко­по­точ­ной ге­мо­фильт­ра­ции, в даль­ней­шем, воз­мож­но ис­поль­зо­ва­ние плаз­ма­фе­ре­за в со­че­та­нии с дру­ги­ми ме­то­да­ми фи­зио­ге­мо­те­ра­пии (ВЛОК).

 

Ос­нов­ная цель при ле­че­нии ССВО – кон­троль вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та. Поч­ти 100 лет на­зад вра­чи об­на­ру­жи­ли, что мож­но ос­ла­бить от­вет ор­га­низ­ма на не­ко­то­рые чу­же­род­ные ве­ще­ст­ва пу­тем их по­втор­но­го вве­де­ния. На ос­но­ва­нии это­го инъ­ек­ции уби­тых бак­те­рий ис­поль­зо­ва­лись как вак­ци­ны при раз­лич­ных ти­пах ли­хо­рад­ки. По-ви­ди­мо­му, та­кая ме­то­ди­ка мо­жет ис­поль­зо­вать­ся с це­лью про­фи­лак­ти­ки у па­ци­ен­тов с рис­ком раз­ви­тия ССВО. На­при­мер, есть ре­ко­мен­да­ции при­ме­нить инъ­ек­ции мо­но­фос­фо­рил­ли­пи­да-А (MPL), про­из­вод­но­го Гр- эн­до­ток­си­на, в ка­че­ст­ве од­но­го из ме­то­дов про­фи­лак­ти­ки. При ис­поль­зо­ва­нии этой ме­то­ди­ки в экс­пе­ри­мен­те у жи­вот­ных, от­ме­че­но сни­же­ние ге­мо­ди­на­ми­че­ских эф­фек­тов в от­вет на вве­де­ние эн­до­ток­си­на.

 

В свое вре­мя бы­ло вы­ска­за­но пред­по­ло­же­ние, что ис­поль­зо­ва­ние кор­ти­ко­сте­рои­дов долж­но при­но­сить поль­зу при сеп­си­се, так как они спо­соб­ны умень­шать вос­па­ли­тель­ный от­вет в слу­ча­ях ССВО, что мо­жет улуч­шить ис­ход. Од­на­ко эти на­де­ж­ды не оп­рав­да­лись. При тща­тель­ной кли­ни­че­ской про­вер­ке в двух боль­ших цен­трах по­лез­ных эф­фек­тов сте­рои­дов при сеп­ти­че­ском шо­ке не об­на­ру­жи­ли. Этот во­прос яв­ля­ет­ся весь­ма дис­ку­та­бель­ным. Мож­но ска­зать, что при на­шем те­пе­реш­нем со­стоя­нии обес­пе­че­ния ле­кар­ст­вен­ны­ми ве­ще­ст­ва­ми мы про­сто не име­ем дру­гих пре­па­ра­тов для ста­би­ли­за­ции и умень­ше­ния про­ни­цае­мо­сти мем­бран. Про­хо­дят ис­пы­та­ния и вне­дря­ют­ся в прак­ти­ку ан­та­го­ни­сты ТNF, мо­но­кло­наль­ные ан­ти­те­ла, ан­та­го­ни­сты к ре­цеп­то­рам IL-1 и др. Од­на­ко кон­троль над дея­тель­но­стью ме­диа­то­ров, ве­ро­ят­но, де­ло бу­ду­ще­го. Здесь мно­гое ещё пред­сто­ит изу­чить и вне­дрить в прак­ти­ку.

 

Учи­ты­вая ги­пе­рер­ги­че­скую ре­ак­цию сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы и над­по­чеч­ни­ков, на­ру­ше­ние ци­то­ки­но­во­го ба­лан­са ор­га­низ­ма с мощ­ным вы­бро­сом боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва ме­диа­то­ров в от­вет на аг­рес­сию, и как след­ст­вие раз­ба­лан­си­ров­ку всех звень­ев го­мео­ста­за, не­об­хо­ди­мо ис­поль­зо­вать ме­то­ды, по­зво­ляю­щие бло­ки­ро­вать или ком­пен­си­ро­вать вы­ше­опи­сан­ные про­цес­сы. Од­ним из та­ких ме­то­дов яв­ля­ет­ся ан­ти­стрес­сор­ная те­ра­пия (АСТ).

 

Прин­ци­пи­аль­но важ­но на­чи­нать при­ме­не­ние АСТ у сеп­ти­че­ских боль­ных как мож­но рань­ше, до раз­ви­тия ци­то­ки­но­вых кас­кад­ных ре­ак­ций и реф­рак­тер­ной ги­по­то­нии, то­гда эти край­ние про­яв­ле­ния ре­ак­ции ор­га­низ­ма на аг­рес­сию, воз­мож­но, уда­ст­ся пре­ду­пре­дить. Раз­ра­бо­тан­ный на­ми ме­тод АСТ пред­по­ла­га­ет со­че­тан­ное при­ме­не­ние аго­ни­ста А₂- ад­ре­но­ре­цеп­то­ров кло­фе­ли­на, ней­ро­пеп­ти­да да­лар­ги­на и ан­та­го­ни­ста каль­ция изоп­ти­на. Ис­поль­зо­ва­ние АСТ це­ле­со­об­раз­но у боль­ных, тя­жесть со­стоя­ния ко­то­рых бо­лее 11 бал­лов по АРАС­НЕ II, а так­же при со­пут­ст­вую­щем яз­вен­ном по­ра­же­нии ЖКТ, ги­пе­ра­цид­ном га­ст­ри­те, не­од­но­крат­ных са­на­ци­ях брюш­ной по­лос­ти, (она не за­ме­ня­ет ан­ти­бак­те­ри­аль­ную, им­му­но­кор­ри­ги­рую­щую, де­зин­ток­си­ка­ци­он­ную и про­чую те­ра­пию; од­на­ко на ее фо­не их эф­фек­тив­ность воз­рас­та­ет).

 

На­чи­нать ее сле­ду­ет как мож­но рань­ше: с пре­ме­ди­ка­ци­ей в/м, ес­ли боль­ной по­сту­па­ет в опе­ра­ци­он­ную, или с на­ча­лом ин­тен­сив­ной те­ра­пии в па­ла­те. Боль­но­му по­сле­до­ва­тель­но вво­дят А₂-ад­ре­но­ми­ме­тик кло­фе­лин – 150 – 300 мкг/сут., или ганг­ли­об­ло­ка­тор пен­та­мин – 100 мг/сут., ней­ро­ме­диа­тор да­лар­гин – 4 мг/сут., ан­та­го­нист каль­ция – изоп­тин (ни­мо­топ, дил­зем) – 15 мг/сут.

 

Не­отъ­ем­ле­мым ком­по­нен­том ин­тен­сив­ной те­ра­пии сеп­си­са яв­ля­ет­ся под­дер­жи­ваю­щая те­ра­пия кро­во­об­ра­ще­ния, тем бо­лее при раз­ви­тии син­дро­ма сеп­ти­че­ско­го шо­ка. Па­то­ге­нез ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­нии при сеп­ти­че­ском шо­ке про­дол­жа­ет изу­чать­ся. В пер­вую оче­редь он свя­зан с раз­ви­ти­ем фе­но­ме­на мо­за­ич­но­сти тка­не­вой пер­фу­зии [13] и на­ко­п­ле­ни­ем в раз­лич­ных ор­га­нах и тка­нях ли­бо ва­зо­кон­ст­рик­то­ров (тром­бок­сан А2, лей­кот­рие­ны, ка­те­хо­ла­ми­ны, ан­гио­тен­зин II, эн­до­те­лин), ли­бо ва­зо­ди­ла­та­то­ров (NO-ре­лак­си­рую­щий фак­тор, ци­то­ки­ни­ны, про­стаг­лан­ди­ны, фак­тор ак­ти­ва­ции тром­бо­ци­тов, фиб­ро­нек­ти­ны, ли­зо­со­маль­ные фер­мен­ты, се­ро­то­нин, гис­та­мин).

 

На ран­них эта­пах раз­ви­тия сеп­ти­че­ско­го шо­ка (ги­пер­ди­на­ми­че­ская ста­дия), пре­ва­ли­ру­ют эф­фек­ты ва­зо­ди­ля­та­то­ров в со­су­дах ко­жи и ске­лет­ной мус­ку­ла­ту­ры, что про­яв­ля­ет­ся вы­со­ким сер­деч­ным вы­бро­сом, сни­жен­ным со­су­ди­стым со­про­тив­ле­ни­ем, ги­по­то­ни­ей с те­п­лы­ми кож­ны­ми по­кро­ва­ми. Од­на­ко уже в этой си­туа­ции на­чи­на­ет раз­ви­вать­ся ва­зо­кон­ст­рик­ция пе­че­ноч­но-по­чеч­ной и се­ле­зе­ноч­ной зо­ны. Ги­по­ди­на­ми­че­ская ста­дия сеп­ти­че­ско­го шо­ка свя­за­на с пре­ва­ли­ро­ва­ни­ем ва­зо­кон­ст­рик­ции во всех со­су­ди­стых зо­нах, что при­во­дит к рез­ко­му уве­ли­че­нию со­су­ди­сто­го со­про­тив­ле­ния, сни­же­нию сер­деч­но­го вы­бро­са, то­таль­но­му сни­же­нию тка­не­вой пер­фу­зии, ус­той­чи­вой ги­по­то­нии и ПОН [15].

 

По­пыт­ки кор­рек­ции на­ру­ше­ний кро­во­об­ра­ще­ния не­об­хо­ди­мо пред­при­ни­мать как мож­но рань­ше под стро­гим кон­тро­лем за па­ра­мет­ра­ми цен­траль­ной, пе­ри­фе­ри­че­ской ге­мо­ди­на­ми­ки и во­ле­мии.

 

Пер­вым сред­ст­вом в этой си­туа­ции обыч­но яв­ля­ет­ся вос­пол­не­ние объ­е­ма. Ес­ли по­сле вос­пол­не­ния объ­е­ма дав­ле­ние про­дол­жа­ет ос­та­вать­ся низ­ким, для уве­ли­че­ния сер­деч­но­го вы­бро­са ис­поль­зу­ют­ся до­па­мин или до­бу­та­мин. Ес­ли ги­по­тен­зия со­хра­ня­ет­ся, мож­но про­вес­ти кор­рек­цию ад­ре­на­ли­ном. Сни­же­ние чув­ст­ви­тель­но­сти ад­ре­нер­ги­че­ских ре­цеп­то­ров встре­ча­ет­ся при раз­лич­ных фор­мах шо­ка, по­это­му сле­ду­ет при­ме­нять оп­ти­маль­ные до­зы сим­па­то­ми­ме­ти­ков. В ре­зуль­та­те сти­му­ля­ции аль­фа- и бе­та-ад­ре­нер­ги­че­ских и до­па­ми­нер­ги­че­ских ре­цеп­то­ров воз­ни­ка­ет уве­ли­че­ние сер­деч­но­го вы­бро­са (бе­та-ад­ре­нер­ги­че­ский эф­фект), уве­ли­че­ние со­су­ди­стой ре­зи­стент­но­сти (аль­фа-ад­ре­нер­ги­че­ский эф­фект) и при­то­ка кро­ви к поч­кам (до­па­ми­нер­ги­че­ский эф­фект). Ад­ре­нер­ги­че­ский ва­зо­прес­сор­ный эф­фект ад­ре­на­ли­на мо­жет по­тре­бо­вать­ся у па­ци­ен­тов с упор­ной ги­по­тен­зи­ей на фо­не при­ме­не­ния до­па­ми­на или у тех, кто от­ве­ча­ет толь­ко на его вы­со­кие до­зы. При реф­рак­тер­ной ги­по­то­нии воз­мож­но при­ме­не­ние ан­та­го­ни­стов NO-фак­то­ра. Этим эф­фек­том об­ла­да­ет ме­ти­ле­но­вый си­ний (3-4 мг/кг).

 

Сле­ду­ет от­ме­тить, что при­ве­ден­ная схе­ма те­ра­пии сеп­ти­че­ско­го шо­ка не все­гда ока­зы­ва­ет­ся эф­фек­тив­ной. В этом слу­чае, не­об­хо­ди­мо ещё раз тща­тель­но оце­нить объ­ек­тив­ные по­ка­за­те­ли ге­мо­ди­на­ми­ки и во­ле­мии (сер­деч­ный вы­брос, УО, ЦВД, ПСС, ОЦК, АД, ЧСС), точ­но со­ори­ен­ти­ро­вать­ся в имею­щих­ся на­ру­ше­ни­ях ге­мо­ди­на­ми­ки (сер­деч­ная, со­су­ди­стая не­дос­та­точ­ность, ги­по- или ги­пер­во­ле­мия, со­че­танн­ные на­ру­ше­ния) и про­вес­ти кор­рек­цию ин­тен­сив­ной те­ра­пии у кон­крет­но­го боль­но­го в кон­крет­ный вре­мен­ной от­ре­зок (ино­троп­ные пре­па­ра­ты, ва­зо­п­ле­ги­ки, ва­зо­прес­со­ры, ин­фу­зи­он­ные сре­ды и т.д.). Все­гда сле­ду­ет учи­ты­вать син­дром ре­пер­фу­зии, воз­ни­каю­щий в про­цес­се ле­че­ния сеп­ти­че­ско­го боль­но­го и обя­за­тель­но ис­поль­зо­вать ин­ги­би­то­ры био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ (БАВ) и ме­то­ды ней­тра­ли­за­ции или вы­ве­де­ния эн­до­ток­си­нов (би­кар­бо­нат на­трия, ин­ги­би­то­ры про­те­о­ли­за, экс­т­ра­кор­по­раль­ные ме­то­ды де­ток­си­ка­ции и др.).

 

Во мно­гих слу­ча­ях ус­пеш­но­му вы­ве­де­нию боль­ных из сеп­ти­че­ско­го шо­ка спо­соб­ст­ву­ет до­пол­ни­тель­ное ос­то­рож­ное ис­поль­зо­ва­ние не­боль­ших доз ганг­лио­ли­ти­ков. Так, обыч­но фрак­ци­он­ное (по 2,2-5 мг) или ка­пель­ное вве­де­ние пен­та­ми­на в до­зе 25-30 мг в пер­вый час су­ще­ст­вен­но улуч­ша­ет пе­ри­фе­ри­че­скую и цен­траль­ную ге­мо­ди­на­ми­ку, по­зво­ля­ет уст­ра­нить ги­по­то­нию. Эти по­ло­жи­тель­ные эф­фек­ты до­пол­ни­тель­ной те­ра­пии ганг­лио­ли­ти­ка­ми свя­за­ны с уве­ли­че­ни­ем чув­ст­ви­тель­но­сти ад­ре­но­ре­цеп­то­ров к эн­до­ген­ным и эк­зо­ген­ным ка­те­хо­ла­ми­нам и ад­ре­но­ми­ме­ти­кам, улуч­ше­ни­ем мик­ро­цир­ку­ля­ции, вклю­че­ни­ем ра­нее де­по­ни­ро­ван­ной кро­ви в ак­тив­ный кро­во­ток, умень­ше­ни­ем со­про­тив­ле­ния сер­деч­но­му вы­бро­су, уве­ли­че­ни­ем УО серд­ца и ОЦК. При этом сле­ду­ет учи­ты­вать воз­мож­ность по­вы­ше­ния кон­цен­тра­ции в кро­ви БАВ, ток­си­нов и про­дук­тов ме­та­бо­лиз­ма по ме­ре нор­ма­ли­за­ции мик­ро­цир­ку­ля­ции, осо­бен­но ес­ли её на­ру­ше­ния бы­ли дли­тель­ны­ми. В свя­зи с этим, па­рал­лель­но не­об­хо­ди­мо про­во­дить ак­тив­ную те­ра­пию ре­пер­фу­зи­он­но­го син­дро­ма. Тща­тель­ное со­блю­де­ние ука­зан­ных пра­вил в те­че­ние по­след­них 20 лет по­зво­ля­ет нам ус­пеш­нее справ­лять­ся с сеп­ти­че­ским шо­ком на раз­ных ста­ди­ях его раз­ви­тия. Схо­жие ре­зуль­та­ты у боль­ных с аку­шер­ско-ги­не­ко­ло­ги­че­ским сеп­си­сом по­лу­че­ны док­то­ром Н.И.Те­ре­хо­вым.

 

Ин­фу­зи­он­но-транс­фу­зи­он­ная те­ра­пия при сеп­си­се

 

Ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия на­прав­ле­на на кор­рек­цию ме­та­бо­ли­че­ских и цир­ку­ля­тор­ных рас­стройств, вос­ста­нов­ле­ние нор­маль­ных по­ка­за­те­лей го­мео­ста­за. Про­во­дит­ся у всех боль­ных сеп­си­сом с уче­том вы­ра­жен­но­сти ин­ток­си­ка­ции, сте­пе­ни во­ле­ми­че­ских рас­стройств, на­ру­ше­ний бел­ко­во­го, элек­тро­лит­но­го и дру­гих ви­дов об­ме­на, со­стоя­ния им­мун­ной сис­те­мы.

 

Ос­нов­ны­ми за­да­ча­ми ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии яв­ля­ют­ся:

1. Де­зин­ток­си­ка­ция ор­га­низ­ма ме­то­дом фор­си­ро­ван­но­го диу­ре­за и ге­мо­ди­лю­ции. С этой це­лью вво­дят ввут­ри­вен­но 3000-4000 мл по­ли­ион­но­го рас­тво­ра Рин­ге­ра и 5% глю­ко­зы из рас­че­та 50-70 мл/кг в су­тки. Су­точ­ный диу­рез под­дер­жи­ва­ют в пре­де­лах 3-4 лит­ров. При этом не­об­хо­дим кон­троль за ЦВД, АД, диу­ре­зом.

 

2. Под­дер­жа­ние элек­тро­лит­но­го и ки­слот­но-ще­лоч­но­го со­стоя­ния кро­ви. При сеп­си­се обыч­но от­ме­ча­ет­ся ги­по­ка­лие­мия в свя­зи с по­те­рей ка­лия че­рез ра­не­вую по­верх­ность и с мо­чей (су­точ­ная по­те­ря ка­лия дос­ти­га­ет 60-80 ммоль). Ки­слот­но-ще­лоч­ное со­стоя­ние мо­жет ме­нять­ся, как в сто­ро­ну ал­ка­ло­за, так и аци­до­за. Кор­рек­ция про­во­дит­ся по об­ще­при­ня­той ме­то­ди­ке (1% рас­твор хло­ри­да ка­лия при ал­ка­ло­зе или 4% рас­твор би­кар­бо­на­та на­трия при аци­до­зе).

 

3. Под­дер­жа­ние объ­е­ма цир­ку­ли­рую­щей кро­ви (ОЦК).

 

4. Кор­рек­ция ги­по­про­теи­не­мии и ане­мии. В свя­зи с по­вы­шен­ным рас­хо­дом бал­ка и ин­ток­си­ка­ци­ей, со­дер­жа­ние бел­ка у боль­ных сеп­си­сом не­ред­ко сни­же­но до 30-40 г/л, ко­ли­че­ст­во эрит­ро­ци­тов до 2,0-2,5 х 10¹² /л, при уров­не Нв ни­же 40-50 г/л. Не­об­хо­ди­мо еже­днев­ное пе­ре­ли­ва­ние пол­но­цен­ных бел­ко­вых пре­па­ра­тов (на­тив­ная и су­хая плаз­ма, аль­бу­мин, про­те­ин, ами­но­кис­ло­ты), све­жей ге­па­ри­ни­зи­ро­ван­ной кро­ви, эрит­ро­мас­сы, от­мы­тых эрит­ро­ци­тов.

 

 5. Улуч­ше­ние пе­ри­фе­ри­че­ско­го кро­во­об­ра­ще­ния, рео­ло­ги­че­ских по­ка­за­те­лей кро­ви и пре­ду­пре­ж­де­ние аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов в ка­пил­ля­рах. С этой це­лью це­ле­со­об­раз­но пе­ре­ли­вать внут­ри­вен­но ре­о­по­лиг­лю­кин, ге­мо­дез, на­зна­чать ге­па­рин по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в су­тки; пе­ро­раль­но на­зна­чать как де­заг­ре­гант – аце­тил­са­ли­ци­ло­вую ки­сло­ту (по 1-2 г в су­тки) вме­сте с ви­ка­ли­ном или ква­ма­те­лом под кон­тро­лем коа­гу­ло­грам­мы, ко­ли­че­ст­ва тром­бо­ци­тов и их аг­ре­га­ци­он­ной спо­соб­но­сти.

 

Ин­тен­сив­ную ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию сле­ду­ет про­во­дить в те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни до стой­кой ста­би­ли­за­ции всех по­ка­за­те­лей го­мео­ста­за. Те­ра­пия тре­бу­ет ка­те­те­ри­за­ции под­клю­чич­ной ве­ны. Она удоб­на, так как по­зво­ля­ет не толь­ко вво­дить пре­па­ра­ты, но и мно­го­крат­но брать про­бы кро­ви, из­ме­рять ЦВД, кон­тро­ли­ро­вать аде­к­ват­ность ле­че­ния.

 

При­мер­ная схе­ма ин­фу­зи­он­но-транс­фу­зи­он­ной те­ра­пии у боль­ных сеп­си­сом (объ­ем ИТТ – 3,5-5 л/су­тки):

I. А, Кол­ло­ид­ные рас­тво­ры:

1) по­ли­глю­кин 400,0

2) ге­мо­дез 200,0 х 2 раза в су­тки

3) ре­о­по­лиг­лю­кин 400,0

Б. Кри­стал­ло­ид­ные рас­тво­ры:

4) глю­ко­за 5% – 500,0 "

5) глю­ко­за 10-20% -500,0 х 2 раза в су­тки с ин­су­ли­ном,

КС1-1,5 г, NаС1– 1,0 г

6) рас­твор Рин­ге­ра 500,0

7) Ре­ам­бе­рин 400,0

 

II. Бел­ко­вые пре­па­ра­ты:

8) рас­тво­ры ами­но­кис­лот (аль­ве­зин, ами­нон и др.) – 500,0

9) про­те­ин 250,0

10) све­же­цит­рат­ная кровь, эрит­ров­звесь – 250-500,0 че­рез день

 

III. Рас­тво­ры, кор­ре­ги­рую­щие на­ру­ше­ния КЩС и элек­тро­лит­но­го ба­лан­са:

11) рас­твор КС1 1% – 300,0-450,0

12) гид­ро­кар­бо­нат на­трия 4% рас­твор (рас­чет по де­фи­ци­ту ос­но­ва­ний).

 

IV. При не­об­хо­ди­мо­сти пре­па­ра­ты для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния (1500-2000 кал), жи­ро­вые эмуль­сии (ин­тра­ли­пид, ли­по­фун­дин и др.) в со­че­та­нии с рас­тво­ра­ми ами­но­кис­лот (ами­нон, ами­но­зол), а так­же внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем кон­цен­три­ро­ван­ных рас­тво­ров глю­ко­зы (20-50%) с ин­су­ли­ном и рас­тво­ра 1% хло­ри­да ка­лия.

 

При ане­мии не­об­хо­ди­мо про­во­дить ре­гу­ляр­ные пе­ре­ли­ва­ния све­же­кон­сер­ви­ро­ван­ной кро­ви, эрит­ров­зве­си. При­ме­не­ние дек­ст­ра­нов на фо­не оли­гу­рии долж­но быть ог­ра­ни­че­но из-за опас­но­сти раз­ви­тия ос­мо­ти­че­ско­го неф­ро­за. Боль­шие до­зы дек­ст­ра­нов уси­ли­ва­ют ге­мор­ра­ги­че­ские рас­строй­ства.

 

Ис­поль­зо­ва­ние рес­пи­ра­тор­ной под­держ­ки мо­жет по­тре­бо­вать­ся у па­ци­ен­тов с ССВО или ПОН. Под­держ­ка ды­ха­ния об­лег­ча­ет на­груз­ку на сис­те­му дос­тав­ки ки­сло­ро­да и сни­жа­ет ки­сло­род­ную це­ну ды­ха­ния. Га­зо­об­мен улуч­ша­ет­ся за счет бо­лее хо­ро­шей ок­си­ге­на­ции кро­ви.

Эн­те­раль­ное пи­та­ние долж­но на­зна­чать­ся как мож­но рань­ше (еще до пол­но­го вос­ста­нов­ле­ния пе­ри­сталь­ти­ки), ма­лы­ми пор­ция­ми (с 25-30 мл) или ка­пель­но лью­щей­ся сба­лан­си­ро­ван­ной гу­ма­ни­зи­ро­ван­ной дет­ской сме­си, ли­бо сме­си Спа­со­кук­коц­ко­го или спе­ци­аль­ных сба­лан­си­ро­ван­ных пи­та­тель­ных сме­сей («Нут­ри­зон»,.»Нут­рид­ринк» и др). При не­воз­мож­но­сти гло­та­ния – вво­дить сме­си че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд, в т.ч. че­рез НИТК. Обос­но­ва­ни­ем это­го мо­жет быть: а) пи­ща, яв­ля­ясь фи­зио­ло­ги­че­ским раз­дра­жи­те­лем, за­пус­ка­ет пе­ри­сталь­ти­ку; б) пол­ная па­рэн­те­раль­ная ком­пен­са­ция не­воз­мож­на в прин­ци­пе; в) за­пус­кая пе­ри­сталь­ти­ку мы умень­ша­ем шанс на ки­шеч­ную бак­те­ри­аль­ную транс­ло­ка­цию.

 

Ораль­ный при­ем или зон­до­вое вве­де­ние про­во­дить че­рез 2-3 ча­са. При на­рас­та­нии сбро­са че­рез зонд или по­яв­ле­нии от­рыж­ки, чув­ст­ва рас­пи­ра­ния -1-2 вве­де­ния про­пус­тить; при от­сут­ст­вии – на­ра­щи­вать объ­ем до 50 – 100 мл. Пи­та­тель­ные сме­си луч­ше вво­дить че­рез зонд ка­пель­но, что по­зво­ля­ет уве­ли­чить эф­фек­тив­ность нут­ри­тив­ной под­держ­ки и из­бе­жать ука­зан­ных ос­лож­не­ний.

 

Еже­су­точ­но сле­ду­ет про­ве­рять сба­лан­си­ро­ван­ность и об­щий кал­ло­раж; с 3-го дня по­сле опе­ра­ции он дол­жен со­став­лять не ме­нее 2500 ккал. Де­фи­цит по со­ста­ву и кал­ло­ра­жу дол­жен ком­пен­си­ро­вать­ся внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем рас­тво­ров глю­ко­зы, аль­бу­ми­на, жи­ро­вых эмуль­сий. Воз­мож­но вве­де­ние 33% спир­та, ес­ли нет про­ти­во­по­ка­за­ний – оте­ка моз­га, внут­ри­че­реп­ной ги­пер­тен­зии, вы­ра­жен­но­го ме­та­бо­ли­че­ско­го аци­до­за. Кор­ри­ги­ро­вать "ми­не­раль­ный" со­став сы­во­рот­ки, вво­дить пол­ный на­бор ви­та­ми­нов (не­за­ви­си­мо от ораль­но­го пи­та­ния "С" не ме­нее 1 г/сут. и вся груп­па "В"). При на­ли­чии сфор­ми­ро­ван­но­го ки­шеч­но­го сви­ща же­ла­те­лен сбор и воз­врат от­де­ляе­мо­го че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд или в от­во­дя­щую киш­ку.

 

Про­ти­во­по­ка­за­ни­ем к ораль­но­му или зон­до­во­му пи­та­нию яв­ля­ют­ся: ост­рый пан­креа­тит, сброс по на­зо­га­ст­раль­но­му зон­ду >500 мл, сброс по НИТ­Ке >1000 мл.

 

Вверх             Содержание монографии

 

Гла­ва 4. Методы коррекции нарушений иммунитета при септических состояниях

 

Важ­ное ме­сто в ле­че­нии боль­ных сеп­си­сом за­ни­ма­ет пас­сив­ная и ак­тив­ная им­му­ни­за­ция. Сле­ду­ет при­ме­нять как не­спе­ци­фи­че­скую, так и спе­ци­фи­че­скую им­му­но­те­ра­пию.

 

При ост­ром сеп­си­се по­ка­за­на пас­сив­ная им­му­ни­за­ция. К спе­ци­фи­че­ской им­му­но­те­ра­пии сле­ду­ет от­не­сти вве­де­ние им­мун­ных гло­бу­ли­нов (гам­ма-гло­бу­лин по 4 до­зы 6 раз че­рез день), ги­пе­рим­мун­ной плаз­мы (ан­ти­ста­фи­ло­кок­ко­вой, ан­ти­си­нег­ной­ной, ан­ти­ко­ли­ба­цил­ляр­ной), цель­ной кро­ви или ее фрак­ций (плаз­мы, сы­во­рот­ки, или лей­ко­ци­тар­ной взве­си) от им­му­ни­зи­ро­ван­ных до­но­ров (100-200 мл).

 

Умень­ше­ние чис­ла Т-лим­фо­ци­тов, от­вет­ст­вен­ных за кле­точ­ный им­му­ни­тет, сви­де­тель­ст­ву­ет о не­об­хо­ди­мо­сти вос­пол­не­ния лей­ко­ци­тар­ной мас­сы или све­жей кро­ви от им­му­ни­зи­ро­ван­но­го до­но­ра или ре­кон­ва­лис­цен­та. Сни­же­ние В-лим­фо­ци­тов сви­де­тель­ст­ву­ет о не­дос­та­точ­но­сти гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та. В этом слу­чае це­ле­со­об­раз­но пе­ре­ли­ва­ние им­му­ног­ло­бу­ли­на или им­мун­ной плаз­мы.

 

Про­ве­де­ние ак­тив­ной спе­ци­фи­че­ской им­му­ни­за­ции (ана­ток­си­ном) в ост­рый пе­ри­од сеп­си­са сле­ду­ет счи­тать ма­ло­пер­спек­тив­ным, так как при этом на вы­ра­бот­ку ан­ти­тел за­тра­чи­ва­ет­ся дли­тель­ное вре­мя (20-30 дней). Кро­ме то­го, сле­ду­ет учесть, что сеп­ти­че­ский про­цесс раз­ви­ва­ет­ся на фо­не край­не на­пря­жен­но­го или уже ис­то­щен­но­го им­му­ни­те­та.

 

При хро­ни­че­ском сеп­си­се или в пе­ри­од вы­здо­ров­ле­ния при ост­ром сеп­си­се по­ка­за­но на­зна­че­ние средств ак­тив­ной им­му­ни­за­ции – ана­ток­си­нов, ау­то­вак­цин. Ана­ток­син вво­дит­ся по 0,5-1,0 мл с ин­тер­ва­лом в три дня.

 

Для по­вы­ше­ния им­му­ни­те­та и уве­ли­че­ния одап­та­ци­он­ных спо­соб­но­стей ор­га­низ­ма при­ме­ня­ют им­му­но­кор­рек­то­ры и им­му­но­сти­му­ля­то­ры: по­ли­ок­си­до­ний, ти­ма­зин, ти­ма­лин, Т-ак­ти­вин, им­му­но­фан по I мл 1 раз в те­че­ние 2-5 дней (уве­ли­чи­ва­ют со­дер­жа­ние Т- и В-лим­фо­ци­тов, улуч­ша­ют функ­цио­наль­ную ак­тив­ность лим­фо­ци­тов), ли­зо­цим, про­ди­гио­зан, пен­ток­сил, ле­ва­ми­зол и дру­гие пре­па­ра­ты.

 

При сеп­си­се не­об­хо­дим диф­фе­рен­ци­ро­ван­ный под­ход к кор­рек­ции им­мун­ной не­дос­та­точ­но­сти в за­ви­си­мо­сти от сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та и ССВО. Им­му­но­те­ра­пия не­об­хо­ди­ма боль­ным, у ко­то­рых по­треб­ность в ин­тен­сив­ной те­ра­пии воз­ник­ла на фо­не хро­ни­че­ско­го вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са, при на­ли­чии в анам­не­зе склон­но­сти к раз­лич­ным вос­па­ли­тель­ным за­бо­ле­ва­ни­ям (ве­роя­тен хро­ни­че­ский им­му­но­де­фи­цит) и при вы­ра­жен­ном ССВО.

 

Не­за­ви­си­мо от тя­же­сти со­стоя­ния по­ка­за­ны не­спе­ци­фи­че­ские био­ген­ные сти­му­ля­то­ры: ме­та­цил, мил­д­ро­нат или му­мие. Нор­ма­ли­зу­ет со­от­но­ше­ние кле­ток ос­нов­ных клас­сов суб­по­пу­ля­ций Т-лим­фо­ци­тов, ак­ти­ви­ру­ет ран­ние эта­пы ан­ти­те­ло­ге­не­за и спо­соб­ст­ву­ет доз­ре­ва­нию и диф­фе­рен­ци­ров­ке им­му­но­ком­пе­тент­ных кле­ток экс­т­ра­кор­по­раль­ная им­му­но­фар­ма­ко­те­ра­пия им­му­но­фа­ном [14]. Пер­спек­тив­ным яв­ля­ет­ся ис­поль­зо­ва­ние ре­ком­би­нант­но­го ИЛ-2 (рон­ко­лей­ки­на).

Учи­ты­вая, что од­ним из пус­ко­вых мо­мен­тов в раз­ви­тии вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та яв­ля­ет­ся ги­пе­рер­ги­че­ская стресс-ре­ак­ция, при­ме­не­ние стресс-про­тек­тор­ной те­ра­пии по­зво­ля­ет кор­ри­ги­ро­вать им­му­ни­тет в бо­лее ран­ние сро­ки. Ме­то­ди­ка со­че­тан­но­го при­ме­не­ния стресс-про­тек­тор­ной, адап­та­ген­ной те­ра­пии и эф­фе­рент­ных ме­то­дов де­ток­си­ка­ции за­клю­ча­ет­ся в сле­дую­щем. По­сле по­сту­п­ле­ния боль­ных в от­де­ле­ние реа­ни­ма­ции с на­ча­лом ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии вво­дят внут­ри­вен­но ка­пель­но ней­ро­пеп­тид да­лар­гин 30 мкг/кг/сут или ин­сте­нон 2 мл/сут. При дос­ти­же­нии по­ло­жи­тель­ных цифр ЦВД, с це­лью сни­же­ния ги­пе­рер­ги­че­ской стрес­сор­ной ре­ак­ции, ста­би­ли­за­ции ге­мо­ди­на­ми­ки и кор­рек­ции ме­та­бо­лиз­ма в со­став ин­тен­сив­ной те­ра­пии вклю­ча­ют кло­фе­лин в до­зе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внут­ри­вен­но ка­пель­но 1 раз в день, па­рал­лель­но про­дол­жая ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию. По­сле вы­хо­да боль­ных из сеп­ти­че­ско­го шо­ка, для про­дол­же­ния ней­ро­ве­ге­та­тив­ной за­щи­ты внут­ри­мы­шеч­но вво­дят пен­та­мин в до­зе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в те­че­ние ка­та­бо­ли­че­ской ста­дии сеп­си­са. Био­про­тек­тор мил­д­ро­нат на­зна­ча­ют внут­ри­вен­но с 1 по 14 су­тки в до­зе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; ак­то­ве­гин – внут­ри­вен­но ка­пель­но 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.

 

Се­ан­сы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощ­ность на вы­хо­де све­то­во­да 2 мВт, экс­по­зи­ция 30 ми­нут) про­во­дят с пер­вых су­ток (че­рез 6 ча­сов по­сле на­ча­ла ИТТ), 5-7 се­ан­сов в те­че­ние 10 дней. Про­ве­де­ние плаз­ма­фе­ре­за на­чи­на­ют у боль­ных при тя­же­лом сеп­си­се по­сле ста­би­ли­за­ции ге­мо­ди­на­ми­ки; в ос­таль­ных слу­ча­ях при на­ли­чии эн­до­ток­си­ко­за II-III сте­пе­ни.

 

Ме­то­ди­ка про­грам­ми­ро­ван­но­го плаз­ма­фе­ре­за осу­ще­ст­в­ля­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом. За 4 ча­са до ПФ внут­ри­мы­шеч­но вво­дят пен­та­мин 5% – 0,5 мл. Се­анс ВЛОК (по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке) про­во­дят за 30 мин. до плаз­мо­фе­ре­за (ПФ). Пред­на­груз­ку осу­ще­ст­в­ля­ют ин­фу­зи­ей ре­о­по­лиг­лю­ки­на (5-6 мл/кг) с трен­та­лом (1,5 мг/кг). По­сле пред­на­груз­ки вво­дят внут­ри­вен­но пен­та­мин по 5 мг че­рез 3-5 ми­нут в об­щей до­зе 25-30 мг. За­бор кро­ви про­во­дят во фла­ко­ны с цит­ра­том на­трия из рас­че­та 1/5 ОЦК, по­сле че­го на­чи­на­ют ин­фу­зию 5% рас­тво­ра глю­ко­зы (5-7 мл/кг) с ин­ги­би­то­ра­ми про­те­аз (кон­три­кал 150-300 ЕД/кг). Во вре­мя ин­фу­зии глю­ко­зы внут­ри­вен­но вво­дят: рас­твор CaCl₂ – 15 мг/кг, ди­мед­рол – 0,15 мг/кг, рас­твор пи­ри­док­си­на гид­ро­хло­ри­да (ви­та­мин B₆) – 1,5 мг/кг.

 

По­сле за­бо­ра кро­ви во фла­ко­ны вво­дят ги­по­хло­рит на­трия в кон­цен­тра­ции 600 мг/л, со­от­но­ше­ние ги­по­хло­рит на­трия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь цен­три­фу­ги­ру­ют 15 мин. со ско­ро­стью 2000 об/мин. В даль­ней­шем плаз­му экс­фу­зи­ру­ют в сте­риль­ный фла­кон, а эрит­ро­ци­ты по­сле раз­ве­де­ния рас­тво­ром «Ди­соль» 1:1 воз­вра­ща­ют па­ци­ен­ту.

 

Вза­мен уда­лен­ной плаз­мы в том же ко­ли­че­ст­ве вво­дят до­нор­скую плаз­му (70% от объ­е­ма) и аль­бу­мин (про­те­ин) – 30 % от объ­е­ма.

 

В экс­фу­зи­ро­ван­ную плаз­му вво­дят ги­по­хло­рит на­трия в кон­цен­тра­ции 600 мг/л, со­от­но­ше­ние ги­по­хло­рит на­трия/кровь 2,0-1,0мл/10мл (193). По­сле это­го плаз­му ох­ла­ж­да­ют до +4, +6⁰С в ус­ло­ви­ях бы­то­во­го хо­ло­диль­ни­ка с экс­по­зи­ци­ей 2-16 ча­сов. За­тем плаз­му цен­три­фу­ги­ру­ют 15 мин. со ско­ро­стью 2000 об/мин. Оса­ж­де­ный крио­гель уда­ля­ют, плаз­му за­мо­ра­жи­ва­ют в мо­ро­зиль­ной ка­ме­ре при тем­пе­ра­ту­ре -14⁰С. Че­рез су­тки боль­но­му про­во­дят сле­дую­щий се­анс ПФ: экс­фу­зи­ро­ван­ную плаз­му воз­ме­ща­ют раз­мо­ро­жен­ной ау­то­плаз­мой. Ко­ли­че­ст­во се­ан­сов ПФ оп­ре­де­ля­ет­ся кли­ни­че­ски­ми и ла­бо­ра­тор­ны­ми по­ка­за­те­ля­ми ток­се­мии и ко­леб­лет­ся в пре­де­лах от 1 до 5. При на­ли­чии по­ло­жи­тель­ных по­се­вов ге­мо­куль­ту­ры экс­фу­зи­ро­ван­ную плаз­му луч­ше не воз­вра­щать боль­но­му.

 

С це­лью кор­рек­ции вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та, про­фи­лак­ти­ки бак­те­ри­аль­ных и сеп­ти­че­ских ос­лож­не­ний вы­со­кую эф­фек­тив­ность по­ка­зы­ва­ет ме­тод экс­т­ра­кор­по­раль­ной об­ра­бот­ки лей­ко­ци­тов им­у­но­фа­ном. Ме­то­ди­ка экс­т­ра­кор­по­раль­ной об­ра­бот­ки лей­ко­ци­тов им­му­но­фа­ном сле­дую­щая.

 

До­нор­ская кровь за­би­ра­ет­ся че­рез цен­траль­ный ве­ноз­ный кол­лек­тор в ут­рен­ние ча­сы в ко­ли­че­ст­ве 200-400 мл. В ка­че­ст­ве ан­ти­коа­гу­лян­та ис­поль­зу­ет­ся ге­па­рин из рас­че­та 25 ЕД/мл кро­ви. По­сле за­бо­ра фла­ко­ны с экс­фу­зи­ро­ван­ной и ге­па­ри­ни­зи­ро­ван­ной кро­вью цен­три­фу­ги­ру­ют 15 ми­нут со ско­ро­стью 1500 об/мин, по­сле че­го плаз­му экс­фу­зи­ру­ют. В сте­риль­ный фла­кон со­би­ра­ют лей­ко­ци­тар­ную плен­ку и раз­во­дят рас­тво­ром NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Сре­дой 199» 50-100 мл. В это вре­мя эрит­ро­ци­ты воз­вра­ща­лись боль­но­му (рис. 1).

 

Во фла­кон с лей­ко­ци­тар­ной взве­сью до­бав­ля­ют им­му­но­фан 75-125 мкг на 1х10⁹ лей­ко­ци­тов. По­лу­чен­ный рас­твор ин­ку­би­ру­ют 90 ми­нут при t⁰=37⁰C в тер­мо­ста­те, за­тем по­втор­но цен­три­фу­ги­ру­ют 15 ми­нут со ско­ро­стью 1500 об/мин. По­сле цен­три­фу­ги­ро­ва­ния из фла­ко­на уда­ля­ют рас­твор до лей­ко­ци­тар­ной плен­ки, лей­ко­ци­ты от­мы­ва­ют 3 раза сте­риль­ным фи­зио­ло­ги­че­ским рас­тво­ром 200-300 мл, от­мы­тые лей­ко­ци­ты раз­во­дят NaCl 0,9% 50-100 мл и внут­ри­вен­но ка­пель­но пе­ре­ли­ва­ют боль­но­му.

 

Бо­лее под­роб­ные све­де­ния по кор­рек­ции им­му­ни­те­та и но­вым эф­фек­тив­ным ме­то­ди­кам мы при­во­дим так­же в дру­гих раз­де­лах мо­но­гра­фии.

 

Гор­мо­наль­ная те­ра­пия

 

Кор­ти­ко­сте­рои­ды на­зна­ча­ют обыч­но при уг­ро­зе раз­ви­тия сеп­ти­че­ско­го шо­ка. В та­ких слу­ча­ях сле­ду­ет на­зна­чать пред­ни­зо­лон по 30-40 мг 4-6 раз в су­тки. При дос­ти­же­нии кли­ни­че­ско­го эф­фек­та до­зу пре­па­ра­та по­сте­пен­но умень­ша­ют.

 

При сеп­ти­че­ском шо­ке пред­ни­зо­лон сле­ду­ет вво­дить в до­зе 1000-1500 мг в су­тки (1-2 су­ток), а за­тем при дос­ти­же­нии эф­фек­та пе­ре­хо­дят на под­дер­жи­ваю­щие до­зы (200-300 мг) в те­че­ние 2-3 су­ток. Эф­фек­ти­вен при сеп­си­се про­гес­те­рон, ко­то­рый раз­гру­жа­ет РЭС, по­вы­ша­ет функ­цию по­чек.

 

Вве­де­ние ана­бо­ли­че­ских гор­мо­нов сле­ду­ет счи­тать по­ка­зан­ным, при ус­ло­вии дос­та­точ­но­го по­сту­п­ле­ния в ор­га­низм энер­ге­ти­че­ских и пла­сти­че­ских ма­те­риа­лов. Наи­бо­лее при­ме­ни­мым яв­ля­ет­ся ре­та­бо­лил (по 1 мл внут­ри­мы­шеч­но I-2 раза в не­де­лю).

Рис. 1. Экс­т­ра­кор­по­раль­ная об­ра­бот­ка лей­ко­ци­тов им­у­но­фа­ном

 

Сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия сеп­си­са

 

Сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние вклю­ча­ет при­ме­не­ние сер­деч­ных, со­су­ди­стых средств, аналь­ге­ти­ков, нар­ко­ти­че­ских пре­па­ра­тов, ан­ти­коа­гу­лян­тов.

 

Учи­ты­вая вы­со­кий уро­вень ки­ни­но­ге­нов при сеп­си­се и роль ки­ни­нов в на­ру­ше­нии мик­ро­цир­ку­ля­ции, в ком­плекс­ное ле­че­ние сеп­си­са вклю­ча­ют ин­ги­би­то­ры про­те­о­ли­за: гор­докс 300-500 тыс. ЕД, кон­три­кал 150 тыс.ЕД в су­тки, тра­си­лол 200-250 тыс.ЕД, пан­три­кин 240-320 ЕД (под­дер­жи­ваю­щие до­зы в 2-3 раза мень­ше).

 

При бо­лях – нар­ко­ти­ки, при бес­сон­ни­це или воз­бу­ж­де­нии – сно­твор­ные и ус­по­каи­ваю­щие.

При сеп­си­се мо­гут на­блю­дать­ся рез­кие из­ме­не­ния в сис­те­ме ге­мо­ста­за (ге­мо­коа­гу­ля­ции) – ги­пер- и ги­по­коа­гу­ля­ция, фиб­ри­но­лиз, дис­се­ми­ни­ро­ван­ное внут­ри­со­су­ди­стое свер­ты­ва­ние кро­ви (ДВС), коа­гу­ло­па­тия по­треб­ле­ния. При вы­яв­ле­нии при­зна­ков уси­ле­ния внут­ри­со­су­ди­сто­го свер­ты­ва­ния кро­ви це­ле­со­об­раз­но при­ме­нять ге­па­рин в су­точ­ной до­зе 30-60 тыс. ЕД ввут­ри­вен­но, фрак­си­па­рин по 0,3-0,6 мл 2 раза в су­тки, аце­тил­са­ли­ци­ло­вую ки­сло­ту по 1-2 г в ка­че­ст­ве де­заг­ре­ган­та.

 

При на­ли­чии при­зна­ков ак­ти­ви­за­ции про­ти­во­свер­ты­ваю­щей фиб­ри­но­ли­ти­че­ской сис­те­мы по­ка­за­но при­ме­не­ние ин­ги­би­то­ров про­те­аз (кон­три­кал, тра­си­лол, гор­докс). Кон­три­кал вво­дят под кон­тро­лем коа­гу­ло­грам­мы внут­ри­вен­но в на­ча­ле 40 тыс. ЕД в су­тки, а за­тем еже­днев­но по 20 тыс. ЕД, курс ле­че­ния длит­ся 5 дней. Тра­си­лол вво­дят внут­ри­вен­но на 500 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра по 10-20 тыс. ЕД в су­тки. Внутрь на­зна­ча­ют ам­бен по 0,26 г 2-4 раза в день или внут­ри­мы­шеч­но по 0,1 один раз в день. При­ме­ня­ет­ся ами­но­ка­про­но­вая ки­сло­та в ви­де 5% рас­тво­ра на изо­то­ни­че­ском рас­тво­ре хло­ри­да на­трия до 100 мл. Дру­гие све­де­ния по кор­рек­ции ге­мо­ста­за из­ло­же­ны в лек­ции "Ге­мо­стаз.Син­дром дис­се­ми­ни­ро­ван­но­го внут­ри­со­су­ди­сто­го свер­ты­ва­ния кро­ви" (т.2).

 

Для под­дер­жа­ния сер­деч­ной дея­тель­но­сти (ухуд­ше­ние ко­ро­нар­но­го кро­во­об­ра­ще­ния и пи­та­ния мио­кар­да, а так­же при сеп­ти­че­ских по­ра­же­ни­ях эн­до- и мио­кар­да) вво­дят ко­кар­бок­си­ла­зу, ри­бок­син, мил­д­ро­нат, пре­дук­тал, АТФ, изоп­тин, сер­деч­ные гли­ко­зи­ды (стро­фан­тин 0,05% – 1,0 мл, корг­ли­кон 0,06%-2,0 мл в су­тки), боль­шие до­зы ви­та­ми­нов ( Вит. С по 1000 мг в су­тки, Вит. В₁₂ по 500 мкг 2 раза в су­тки).

 

При не­дос­та­точ­но­сти ле­гоч­ной вен­ти­ля­ции (ОДН) при­ме­ня­ют ин­га­ля­ции ки­сло­ро­да че­рез но­со­гло­точ­ные ка­те­те­ры, про­во­дят са­на­ции тра­хе­об­рон­хи­аль­но­го де­ре­ва. Осу­ще­ст­в­ля­ют­ся ме­ро­прия­тия, на­прав­лен­ные на по­вы­ше­ние воз­душ­но­сти ле­гоч­ной тка­ни и ак­тив­но­сти сур­фак­тан­та: ды­ха­ние под по­вы­шен­ным дав­ле­ни­ем сме­сью 0₂ + воз­дух + фи­тан­ци­ды, му­ко­ли­ти­ки. По­ка­зан виб­ра­ци­он­ный мас­саж.

 

Ес­ли яв­ле­ния ОДН со­хра­ня­ют­ся, то боль­но­го пе­ре­во­дят на ИВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РО₂ 70 мм рт. ст., РСО₂ 50 мм рт. ст.). Для син­хро­ни­за­ции ды­ха­ния мож­но при­ме­нять нар­ко­ти­ки (до 60 мг мор­фия). При­ме­ня­ет­ся ИВЛ с по­ло­жи­тель­ным дав­ле­ни­ем на вы­до­хе, но пре­ж­де чем пе­рей­ти на не­го, не­об­хо­ди­мо обя­за­тель­но воз­мес­тить де­фи­цит ОЦК, т.к. на­ру­шен­ный ве­ноз­ный воз­врат умень­ша­ет сер­деч­ный вы­брос.

 

Серь­ез­но­го вни­ма­ния при сеп­си­се за­слу­жи­ва­ет про­фи­лак­ти­ка и ле­че­ние па­ре­за ки­шеч­ни­ка, что дос­ти­га­ет­ся нор­ма­ли­за­ци­ей вод­но-элек­тро­лит­но­го ба­лан­са, рео­ло­ги­че­ских свойств кро­ви, а так­же ис­поль­зо­ва­ни­ем фар­ма­ко­ло­ги­че­ской сти­му­ля­ции ки­шеч­ни­ка (ан­ти­хо­ли­нэ­сте­раз­ные пре­па­ра­ты, ад­ре­но­ганг­лио­ли­ти­ки, хло­ри­стый ка­лий и др.). Эф­фек­тив­ным яв­ля­ет­ся вли­ва­ние 30% рас­тво­ра сор­би­то­ла, ко­то­рый, по­ми­мо стя­му­ли­рую­ще­го дей­ст­вия на пе­ри­сталь­ти­ку ки­шеч­ни­ка, уве­ли­чи­ва­ет ОЦК, об­ла­да­ет диу­ре­ти­че­ским и ви­та­ми­нос­бе­ре­гаю­щим эф­фек­том. Ре­ко­мен­ду­ет­ся вве­де­ние це­ру­ка­ла по 2 мл 1-3 раза в день внут­ри­мы­шеч­но или внут­ри­вен­но.

Как по­ка­за­ли на­ши ис­сле­до­ва­ния, эф­фек­тив­ным сред­ст­вом ле­че­ния па­ре­за ки­шеч­ни­ка яв­ля­ет­ся про­длен­ная ганг­лио­нар­ная бло­ка­да с нор­мо­то­ни­ей (пен­та­мин 5%-0,5 мл внут­ри­мы­шеч­но 3-4 раза в су­тки в те­че­ние 5-10 дней). По­доб­ным эф­фек­том об­ла­да­ют сим­па­то­ли­ти­ки (ор­нид, бри­ти­лия то­зи­лат) и аль­фа-ад­ре­но­ли­ти­ки (пир­рок­сан, бу­ти­рок­сан, фен­то­ла­мин).

 

Об­щий уход за боль­ным при сеп­си­се

 

Ле­че­ние боль­ных сеп­си­сом про­ви­дит­ся ли­бо в спе­ци­аль­ных па­ла­тах ин­тен­сив­ной те­ра­пии, обо­ру­до­ван­ных реа­ни­ма­ци­он­ной ап­па­ра­ту­рой, ли­бо в от­де­ле­ни­ях реа­ни­ма­ции. Боль­но­го с сеп­си­сом врач не "ве­дет", а, как пра­ви­ло, вы­ха­жи­ва­ет. Осу­ще­ст­в­ля­ет­ся тща­тель­ный уход за ко­жей и по­ло­стью рта, пре­ду­пре­ж­де­ние про­леж­ней, еже­днев­ная ды­ха­тель­ная гим­на­сти­ка.

Боль­ной сеп­си­сом дол­жен по­лу­чать пи­щу ка­ж­дые 2-3 ча­са. Пи­ща долж­на быть вы­со­ко­кал­ло­рий­ной, лег­ко ус­вояе­мой, раз­но­об­раз­ной, вкус­ной, со­дер­жа­щей боль­шое ко­ли­че­ст­во ви­та­ми­нов.

 

В ра­ци­он вхо­дит мо­ло­ко, а так­же раз­лич­ные его про­дук­ты (све­жий тво­рог, сме­та­на, ке­фир, про­сто­ква­ша), яй­ца, ва­ре­ное мя­со, све­жая ры­ба, бе­лый хлеб и т.п.

 

Для борь­бы с обез­во­жи­ва­ни­ем и ин­ток­си­ка­ци­ей сеп­ти­че­ские боль­ные долж­ны по­лу­чать боль­шое ко­ли­че­ст­во жид­ко­стей (до 2-3 лит­ров) в лю­бом ви­де: чай, мо­ло­ко, морс, ко­фе, овощ­ные и фрук­то­вые со­ки, ми­не­раль­ная во­да (нар­зан, бор­жо­ми). Пред­поч­те­ние сле­ду­ет от­да­вать эн­те­раль­но­му пи­та­нию при ус­ло­вии нор­маль­но­го функ­цио­ни­ро­ва­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та.

Ак­тив­но вне­дря­ют­ся в прак­ти­ку и долж­ны ши­ре ис­поль­зо­вать­ся шка­лы балль­ной оцен­ки тя­же­сти со­стоя­ния боль­ных. С це­лью про­гно­за при ле­че­нии сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка по на­ше­му мне­нию наи­бо­лее удоб­ной для прак­ти­че­ско­го при­ме­не­ния мож­но счи­тать шка­лу АРАС­НЕ II [15]. Так при оцен­ке по шка­ле АРАС­НЕ II – 22 бал­ла смерт­ность при сеп­ти­че­ском шо­ке со­став­ля­ет 50%, а на фо­не АРАС­НЕ II – 35 она со­став­ля­ет 93%.

 

В ко­рот­кой гла­ве не воз­мож­но из­ло­жить все во­про­сы та­кой ем­кой те­мы, как сеп­сис. От­дель­ные сто­ро­ны этой про­бле­мы при­ве­де­ны так­же в дру­гих раз­де­лах мо­но­гра­фии и ука­зан­ных ис­точ­ни­ках ли­те­ра­ту­ры.

 

Вверх             Содержание монографии

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. ACCP/SCCM. Con­sen­sus Con­fer­ence on Defi­ni­tions of Sep­sis and MOF.- Chi­cago, 1991.

2. Юди­на С.М..Га­па­нов А.М. и др. // Вестн. Ин­тен­сив. Тер.– 1995.– N 5.- C. 23.

3. Ander­son B. O., Ben­sard D. D., Harken A.N. // Surg. Gy­nec. Ob­stet.– 1991.- Vol. 172.– P. 415-424.

4. Зиль­бер А. П. Ме­ди­ци­на кри­ти­че­ских со­стоя­ний.– 1995.- Пет­ро­за­водск, 1995.- 359С.

5. Berg R. D., Gar­ling­ton A.W. // In­fect. and Im­mun.– 1979.- Vol. 23.– P. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol.– 1991.- Vol. 261.– P. 442-452. 

7. But­ler R. R. Jr. Et. Al. // Ad­vans. Shock Res.– 1982.- Vol. 7.– P. 133-145.

8. // 9. // 10. Ca­mussi G. et. al. // Di­agn. Im­mu­nol.– 1985.- Vol. 3.– P. 109-188.

11. Brig­ham K. L. // Vas­cu­lar En­do­the­lium Physio­logi­cal Ba­sis of Clini­cal Prob­lems // Ed. J. D. Ca­trovas.– 1991.– P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Fer­rige A.G., Mon­cada S. Ni­tric ox­ide re­lease ac­counts for the bio­logi­cal ac­tiv­ity of en­do­the­lium – de­rived re­lax­ing fac­tor // Na­ture, 1987.- Vol. 327.– P. 524-526.

14. На­за­ров И. П., Про­то­по­пов Б,В. и др. // Анест. и реа­ни­ма­тол.– 1999.– N 1.- C. 63-68.

15. Ко­лес­ни­чен­ко А.П., Гри­цан А.И., Ер­ма­ков Е.И. и др. Сеп­ти­че­ский шок: ас­пек­ты па­то­ге­не­за, ди­аг­но­сти­ки и ин­тен­сив­ной те­ра­пии // Ак­ту­аль­ные про­бле­мы сеп­си­са.- Крас­но­ярск.-1997.

16. Knauss W. A. et. al., 1991.

17. Яков­лев С.В. Про­бле­мы оп­ти­ми­за­ции ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии внут­ри­боль­нич­но­го сеп­си­са // Con­sil­ium Medi­cum, Экс­т­ра-вы­пуск, Сеп­сис, 2001.- с.3-6.

 

  

Начало 2-й части         Вверх          Продолжение

Содержание монографии