18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Дезинтоксикационная терапия септических состояний

    Комментариев: 0     версия для печати
Дезинтоксикационная терапия септических состояний

 

Начало 2-й части          Вторая часть          Третья часть

Содержание монографии

 

 

Гла­ва 3. Дезинтоксикационная терапия септических состояний

Про­грес­си­рую­щее раз­ви­тие хи­рур­ги­че­ской ин­фек­ции с кли­ни­че­ской точ­ки зре­ния – это, пре­ж­де все­го, на­рас­таю­щая ин­ток­си­ка­ция ор­га­низ­ма, в ос­но­ве ко­то­рой ле­жит раз­ви­тие тя­же­лой мик­роб­ной ток­се­мии.

 

Под эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ци­ей под­ра­зу­ме­ва­ет­ся по­сту­п­ле­ние из оча­га и на­ко­п­ле­ние в ор­га­низ­ме раз­лич­ных ток­си­че­ских ве­ществ, при­ро­да и ха­рак­тер ко­то­рых оп­ре­де­ля­ет­ся про­цес­сом. Это про­ме­жу­точ­ные и ко­неч­ные про­дук­ты нор­маль­но­го об­ме­на ве­ществ, но в по­вы­шен­ных кон­цен­тра­ци­ях (лак­тат, пи­ру­ват, мо­че­ви­на, креа­ти­нин, би­ли­ру­бин), про­дук­ты не­ог­ра­ни­чен­но­го про­те­о­ли­за, гид­ро­ли­за гли­ко­про­теи­нов, ли­по­про­теи­дов, фос­фо­ли­пи­дов, фер­мен­ты свер­ты­ваю­щей, фиб­ри­но­ли­ти­че­ской, кал­лик­ри­ин­ки­ни­но­вой сис­те­мы, ан­ти­те­ла, ме­диа­то­ры вос­па­ле­ния, био­ген­ные ами­ны, про­дук­ты жиз­не­дея­тель­но­сти и рас­па­да нор­маль­ной, ус­лов­но-па­то­ген­ной и па­то­ген­ной мик­ро­фло­ры.

 

Из па­то­ло­ги­че­ско­го оча­га эти ве­ще­ст­ва по­сту­па­ют в кровь, лим­фу, ин­тер­сти­ци­аль­ную жид­кость и рас­про­стра­ня­ют свое влия­ние на все ор­га­ны и тка­ни ор­га­низ­ма. Осо­бен­но тя­же­ло эн­до­ток­си­коз про­те­ка­ет при сеп­ти­че­ской по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти в ста­дии де­ком­пен­са­ции внут­рен­них де­ток­си­ка­ци­он­ных ме­ха­низ­мов за­щи­ты ор­га­низ­ма. На­ру­ше­ние функ­ции пе­че­ни со­пря­же­но с вы­хо­дом из строя ес­те­ст­вен­ных ме­ха­низ­мов внут­рен­ней де­ток­си­ка­ции, по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность под­ра­зу­ме­ва­ет не­со­стоя­тель­ность вы­де­ли­тель­ной сис­те­мы и т.д.

Не вы­зы­ва­ет со­мне­ния, что пер­во­оче­ред­ным ме­ро­прия­ти­ем в ле­че­нии эн­до­ток­си­ко­за долж­на быть са­на­ция ис­точ­ни­ка и пре­дот­вра­ще­ние по­сту­п­ле­ния ток­си­нов из пер­вич­но­го аф­фек­та. Ин­ток­си­ка­ция умень­ша­ет­ся уже в ре­зуль­та­те вскры­тия и дре­ни­ро­ва­ния гной­но­го оча­га, бла­го­да­ря уда­ле­нию гноя вме­сте с мик­роб­ны­ми ток­си­на­ми, фер­мен­та­ми, про­дук­та­ми рас­па­да тка­ней, био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных хи­ми­че­ских со­еди­не­ний.

 

Од­на­ко прак­ти­ка по­ка­зы­ва­ет, что при тя­же­лом эв­до­ток­си­ко­зе уст­ра­не­ние этио­ло­ги­че­ско­го фак­то­ра не ре­ша­ет про­бле­му, по­сколь­ку ау­то­ка­та­ли­ти­че­ские про­цес­сы, вклю­чаю­щие все боль­ше по­роч­ных кру­гов, спо­соб­ст­ву­ют про­грес­си­ро­ва­нию эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ции да­же при пол­но­стью уст­ра­нен­ном пер­вич­ном ис­точ­ни­ке. При этом тра­ди­ци­он­ные (ру­тин­ные) ме­то­ды ле­че­ния не в со­стоя­нии ра­зо­рвать па­то­ге­не­ти­че­ские зве­нья тя­же­ло­го эн­до­ток­си­ко­за. Наи­бо­лее па­то­ге­не­ти­че­ски обос­но­ван­ным в та­кой си­туа­ции пред­став­ля­ют­ся ме­то­ды воз­дей­ст­вия, на­прав­лен­ные на вы­ве­де­ние ток­си­нов из ор­га­низ­ма, ко­то­рые долж­ны при­ме­нять­ся на фо­не пол­но­го ком­плек­са тра­ди­ци­он­ной те­ра­пии, на­прав­лен­ной на кор­рек­цию всех вы­яв­ляе­мых на­ру­ше­ний.

 

Ком­плекс­ный под­ход к ле­че­нию тя­же­лых форм хи­рур­ги­че­ской ин­фек­ции вклю­ча­ет в се­бя кон­сер­ва­тив­ные и ак­тив­ные хи­рур­ги­че­ские ме­то­ды де­ток­си­ка­ции. Сте­пень эн­до­ток­се­мии оп­ре­де­ля­ет­ся, вклю­чая кли­ни­че­скую кар­ти­ну, с по­мо­щью кон­тро­ля за из­ме­не­ни­ем ме­та­бо­лиз­ма – со­дер­жа­ние элек­тро­ли­тов кро­ви, ос­та­точ­но­го азо­та, мо­че­ви­ны, креа­ти­ни­на, би­ли­ру­би­на и его фрак­ций, фер­мен­тов. Для ток­се­мии обыч­но ха­рак­тер­но: ги­пе­ра­зо­те­мия, ги­пер­креа­ти­не­мия, би­ли­ру­би­не­мия, ги­пер­ка­лие­мия, ги­пер­фер­мен­те­мия, аци­де­мия, по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность.

 

Ме­то­ды ком­плекс­ной де­ток­си­ка­ции при сеп­си­се

 

В ран­нем пе­рио­де ток­се­мии, при со­хра­нен­ном диу­ре­зе, ис­поль­зу­ют кон­сер­ва­тив­ные ме­то­ды де­ток­си­ка­ции, вклю­чаю­щие ге­мо­ди­лю­цию, кор­рек­цию КЩС, вод­но-элек­тро­лит­но­го об­ме­на, фор­си­ро­ван­ный диу­рез.

 

Ге­мо­ди­лю­цию осу­ще­ст­в­ля­ют вли­ва­ни­ем 10% рас­тво­ра аль­бу­ми­на 3 мл/кг, про­теи­на 5-6 мл/кг, ре­о­по­лиг­лю­ки­на или нео­ге­мо­де­за 6-8 мл/кг, а так­же рас­тво­ров кри­стал­лои­дов и глю­ко­зы 5-10-20% – 10-15 мл/кг с вклю­че­ни­ем де­заг­ре­ган­тов, улуч­шаю­щих од­но­вре­мен­но мик­ро­цир­ку­ля­цию за счет умень­ше­ния пе­ри­фе­ри­че­ско­го со­су­ди­сто­го со­про­тив­ле­ния (ге­па­рин, ку­ран­тил, трен­тал). Безо­пас­ной сле­ду­ет счи­тать ге­мо­ди­лю­цию до ге­ма­ток­ри­та 27-28%.

 

Сле­ду­ет учесть, что сни­же­ние кон­цен­тра­ци­он­ной и вы­де­ли­тель­ной функ­ции по­чек ог­ра­ни­чи­ва­ет воз­мож­но­сти про­ве­де­ния кон­сер­ва­тив­ных ме­то­дов де­ток­са­ка­ции, т.к. при не­аде­к­ват­ном диу­ре­зе мо­жет воз­ник­нуть ги­пер­гид­ра­та­ция. Ге­мо­ди­лю­цию обыч­но про­во­дят в ста­дии оли­гу­рии.

 

На фо­не ге­мо­ди­лю­ции для уси­ле­ния эф­фек­тив­но­сти де­ток­си­ка­ции кро­ви боль­но­го про­во­дят фор­си­ро­ван­ный диу­рез. Сти­му­ля­цию диу­ре­за осу­ще­ст­в­ля­ют с по­мо­щью вод­ной на­груз­ки с ис­поль­зо­ва­ни­ем 10-20% рас­тво­ров глю­ко­зы, още­ла­чи­ва­ни­ем кро­ви вве­де­ни­ем 200-300 мл 4% рас­тво­ра би­кар­бо­на­та на­трия и ла­зик­са до 200-300 мг в су­тки. При со­хра­нен­ном диу­ре­зе при­ме­ня­ют ма­ни­тол 1г/кг, 2,4% рас­твор эу­фи­ли­на до 20 мл, да­лар­гин до 2-4 мл. С це­лью умень­ше­ния сгу­ще­ния кро­ви, уве­ли­че­ния пе­че­ноч­но­го кро­во­то­ка и пре­дот­вра­ще­ния аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов боль­ным на­зна­ча­ют па­па­ве­рин, трен­тал, ин­сте­нон, ку­ран­тил, но-шпу, ни­ко­ти­но­вую ки­сло­ту; для про­фи­лак­ти­ки и уст­ра­не­ния на­ру­ше­ний про­ни­цае­мо­сти ка­пил­ля­ров – ас­кор­би­но­вую ки­сло­ту, ди­мед­рол.

 

За су­тки боль­ным обыч­но вво­дят 2000-2500 мл раз­лич­ных рас­тво­ров. Ко­ли­че­ст­во рас­тво­ров, вво­ди­мых внут­ри­вен­но и эн­те­раль­но, стро­го кон­тро­ли­ру­ют с уче­том диу­ре­за, по­терь жид­ко­сти при рво­те, по­но­се, пер­спи­ра­ции и по­ка­за­те­лей гид­ра­та­ции (ау­скуль­та­ции и рент­ге­но­гра­фии лег­ких, по­ка­за­те­лей ге­ма­ток­ри­та, ЦВД, ОЦК).

 

Эн­те­ро­сорб­ция

 

Ос­но­ва­на на пе­ро­раль­ном до­зи­ро­ван­ном прие­ме сор­бен­та по I сто­ло­вой лож­ке 3-4 раза в су­тки. К наи­бо­лее ак­тив­ным сред­ст­вам эн­те­ро­сорб­ции от­но­сят­ся эн­те­ро­дез, эн­те­ро­сорб и раз­лич­ные мар­ки уг­лей. Их при­ме­не­ние при со­хран­ной функ­ции ки­шеч­ни­ка обес­пе­чи­ва­ет ис­кус­ст­вен­ное уси­ле­ние про­цес­сов эли­ми­на­ции низ­ко- и сред­не­мо­ле­ку­ляр­ных ве­ществ из цир­ку­ли­рую­щей кро­ви, что спо­соб­ст­ву­ет ней­тра­ли­за­ции и умень­ше­нию вса­сы­ва­ния ток­си­нов из же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та. Наи­боль­ший да­ток­си­ка­цио­ный эф­фект дос­ти­га­ет­ся при со­че­тан­ном ис­поль­зо­ва­нии эн­те­ро­де­за и внут­ривн­но – нео­ге­мо­де­за.

 

Боль­шое зна­че­ние для умень­ше­ния ток­си­ко­за име­ет уси­ле­ние про­цес­сов раз­ру­ше­ния ток­си­нов в ор­га­низ­ме, что дос­ти­га­ет­ся ак­ти­ва­ци­ей окис­ли­тель­ных про­цес­сов (ок­си­ге­но­те­ра­пия, ги­пер­ба­ри­че­ская ок­си­ге­на­ция). Су­ще­ст­вен­но ос­лаб­ля­ет ре­зорб­цию ток­си­нов из пие­ми­че­ско­го оча­га ме­ст­ная ги­по­тер­мия.

 

Ги­пер­ба­ри­че­ская ок­си­ге­на­ция

 

Эф­фек­тив­ным ме­то­дом борь­бы с ло­каль­ной и об­щей ги­пок­си­ей при эн­до­ток­си­ко­зе яв­ля­ет­ся при­ме­не­ние ги­пер­ба­ри­че­ской ок­си­ге­на­ции (ГБО), спо­соб­ст­вую­щей улуч­ше­нию мик­ро­цир­ку­ля­ции в ор­га­нах и тка­нях, а так­же цен­траль­ной и ор­ган­ной ге­мо­ди­на­ми­ки. В ос­но­ве ле­чеб­но­го эф­фек­та ГБО ле­жит зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние ки­сло­род­ной ем­ко­сти жид­ких сред ор­га­низ­ма, по­зво­ляю­щее бы­ст­ро по­вы­шать со­дер­жа­ние ки­сло­ро­да в клет­ках, ко­то­рые стра­да­ют от ги­пок­сии в ре­зуль­та­те тя­же­ло­го эн­до­ток­си­ко­за. ГБО по­вы­ша­ет по­ка­за­те­ли гу­мо­раль­ных фак­то­ров не­спе­ци­фи­че­ской за­щи­ты, сти­му­ли­ру­ет уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва Т- и В-лим­фо­ци­тов, при этом зна­чи­тель­но по­вы­ша­ет­ся со­дер­жа­ние им­му­ног­ло­бу­ли­нов.

 

К хи­рур­ги­че­ским ме­то­дам де­ток­си­ка­ции сле­ду­ет от­не­сти все со­вре­мен­ные диа­лиз­но-фильт­ра­ци­он­ные, сорб­ци­он­ные и плаз­ма­фе­ре­ти­че­ские ме­то­ды экс­т­ра­кор­по­раль­ной ге­мо­кор­рек­ции при эн­до­ток­си­ко­зе. Все эти ме­то­ды ос­но­ва­ны на уда­ле­нии не­по­сред­ст­вен­но из кро­ви ток­си­нов и ме­та­бо­ли­тов раз­ной мас­сы и свойств, и по­зво­ля­ют обес­пе­чить сни­же­ние эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ции. Ме­то­ды хи­рур­ги­че­ской де­ток­си­ка­ции вклю­ча­ют в се­бя:

1. Ге­мо­диа­лиз, ульт­ра­ге­мо­фильт­ра­ция, ге­мо­диа­фильт­ра­ция.

2. Ге­мо­сорб­ция, лим­фо­сорб­ция; им­му­но­сорб­ция.

3. Ле­чеб­ный плаз­ма­фе­рез.

4. Ксе­нос­пле­но­пер­фу­зия.

5.Ксе­но­ге­па­то­пер­фу­зия.

6. Про­точ­ное ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние ау­ток­ро­ви.

7. Зкстра­кор­по­ралъ­ная ге­мо­ок­си­ге­на­ция.

8. Ла­зер­ное об­лу­че­ние ау­ток­ро­ви.

9. Пе­ри­то­ни­аль­ный диа­лиз.

 

Ос­нов­ным по­ка­за­ни­ем к при­ме­не­нию хи­рур­ги­че­ских ме­то­дов де­ток­си­ка­ции яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ле­ние сте­пе­ни ток­сич­но­сти кро­ви, лим­фы и мо­чи с вы­со­ким уров­нем со­дер­жа­ния ве­ществ со сред­ней мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой (свы­ше 0,800 усл. ед.), а так­же уров­ня мо­че­ви­ны до 27,6 нмоль/л, креа­ти­ни­на до 232,4 нмоль/л, рез­кое по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния фер­мен­тов кро­ви (АЛТ, АСТ, лак­тат­де­гид­ро­ге­на­зы, хо­ли­нэ­сте­ра­зы, ще­лоч­ной фос­фа­та­зы, аль­до­ла­зы), ме­та­бо­ли­че­ский или сме­шан­ный аци­доз, оли­гоа­ну­рия или ану­рия.

 

Пла­ни­руя экс­т­ра­кор­по­раль­ную ге­мо­кор­рек­цию при эн­до­ток­си­ко­зе, не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что раз­лич­ные ме­то­ды экс­т­ра­кор­по­раль­ной де­ток­си­ка­ции име­ют раз­ную на­прав­лен­ность дей­ст­вия. Это яв­ля­ет­ся ос­но­ва­ни­ем для ком­би­ни­ро­ван­но­го их при­ме­не­ния, ко­гда воз­мож­но­стей од­но­го из них ока­зы­ва­ет­ся не­дос­та­точ­но для по­лу­че­ния бы­ст­ро­го ле­чеб­но­го эф­фек­та. При ге­мо­диа­ли­зе уда­ля­ют­ся элек­тро­ли­ты и низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ные ве­ще­ст­ва. Ме­то­ды ульт­ра­фильт­ра­ции, кро­ме то­го, вы­во­дят жид­кость и сред­не­мо­ле­ку­ляр­ные ток­си­ны. Не­диа­ли­зи­руе­мость ток­си­че­ских ве­ществ че­рез по­лу­про­ни­цае­мые мем­бра­ны слу­жит ос­но­ва­ни­ем для при­ме­не­ния сорб­ци­он­ных ме­то­дов де­ток­си­ка­ции, ко­то­рые на­прав­ле­ны на вы­ве­де­ние пре­иму­ще­ст­вен­но сред­не- и вы­со­ко­мо­ле­ку­ляр­ных ве­ществ. При вы­со­кой ток­сич­но­сти плаз­мы кро­ви наи­бо­лее обос­но­ван­ной пред­став­ля­ет­ся ком­би­на­ция ге­мо­диа­фильт­ра­ци­он­но­го и сорб­ци­он­но­го ме­то­дов с ле­чеб­ным плаз­ма­фе­ре­зом.

 

Ге­мо­диа­лиз (ГД)

 

Ге­мо­диа­лиз осу­ще­ст­в­ля­ют с по­мо­щью ап­па­ра­та "ис­кус­ст­вен­ная поч­ка". Диа­лиз – это про­цесс, при ко­то­ром ве­ще­ст­ва, на­хо­дя­щие­ся в рас­тво­ре, раз­де­ля­ют­ся бла­го­да­ря не­оди­на­ко­вым ско­ро­стям диф­фу­зии че­рез мем­бра­ну, так как мем­бра­ны име­ют раз­лич­ную про­ни­цае­мость для ве­ществ с раз­лич­ной мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой (по­лу­про­ни­цае­мость мем­бран, диа­ли­за­бель­ность ве­ществ).

 

В лю­бом ва­ри­ан­те "ис­кус­ст­вен­ная поч­ка" вклю­ча­ет в се­бя сле­дую­щие эле­мен­ты: по­лу­про­ни­цае­мую мем­бра­ну, с од­ной сто­ро­ны ко­то­рой те­чет кровь боль­но­го, а с дру­гой сто­ро­ны – со­ле­вой диа­ли­зи­рую­щий рас­твор. Серд­цем "ис­кус­ст­вен­ной поч­ки" является диа­ли­за­тор, по­лу­про­ни­цае­мая мем­бра­на в ко­то­ром иг­ра­ет роль "мо­ле­ку­ляр­но­го си­та", про­из­во­дя­ще­го раз­де­ле­ние ве­ществ в за­ви­си­мо­сти от их мо­ле­ку­ляр­ных раз­ме­ров. При­ме­няе­мые для диа­ли­за мем­бра­ны име­ют прак­ти­че­ски оди­на­ко­вый раз­мер пор 5-10 нм и по­это­му че­рез них мо­гут прой­ти толь­ко мел­кие мо­ле­ку­лы, не свя­зан­ные с бел­ком. Для пре­дот­вра­ще­ния свер­ты­ва­ния кро­ви в ап­па­ра­те ис­поль­зу­ют ан­ти­коа­гу­лян­ты. В этом слу­чае, бла­го­да­ря транс­мем­бран­ным диф­фу­зи­он­ным про­цес­сам, про­ис­хо­дит вы­рав­ни­ва­ние кон­цен­тра­ции низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных со­еди­не­ний (ио­ны, мо­че­ви­на, креа­ти­нин, глю­ко­за и дру­гие ве­ще­ст­ва с ма­лой мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой) в кро­ви и диа­ли­за­те, что и обес­пе­чи­ва­ет вне­по­чеч­ное очи­ще­ние кро­ви. При уве­ли­че­нии диа­мет­ра пор по­лу­про­ни­цае­мой мем­бра­ны воз­ни­ка­ет пе­ре­ме­ще­ние ве­ществ с боль­шей мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой. С по­мо­щью ге­мо­диа­ли­за уда­ет­ся уст­ра­нить ги­пер­ка­лие­мию, азо­те­мию и аци­доз.

 

Опе­ра­ция ге­мо­диа­ли­за яв­ля­ет­ся весь­ма слож­ной, тре­бу­ет до­ро­го­стоя­щей и слож­ной ап­па­ра­ту­ры, дос­та­точ­но­го ко­ли­че­ст­ва обу­чен­но­го ме­ди­цин­ско­го пер­со­на­ла и на­ли­чия спе­ци­аль­ных "по­чеч­ных цен­тров".

 

Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что на прак­ти­ке при эн­до­ток­си­ко­зе час­то си­туа­ция скла­ды­ва­ет­ся так, что ток­си­ны и про­дук­ты рас­па­да кле­ток в ос­нов­ном свя­зы­ва­ют­ся с бел­ка­ми, об­ра­зуя проч­ный хи­ми­че­ский ком­плекс, с тру­дом под­даю­щий­ся уда­ле­нию. Один ге­мо­диа­лиз в та­ких слу­ча­ях, как пра­ви­ло, ре­шить всех про­блем не мо­жет.

 

Ульт­ра­фильт­ра­ция (УФ)

 

Это про­цесс раз­де­ле­ния и фрак­цио­ни­ро­ва­ния рас­тво­ров, при ко­то­ром мак­ро­мо­ле­ку­лы от­де­ля­ют­ся от рас­тво­ра и низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных со­еди­не­ний фильт­ра­ци­ей че­рез мем­бра­ны. Фильт­ра­ция кро­ви, вы­пол­няе­мая как экс­трен­ное ме­ро­прия­тие при оте­ке лег­ких и моз­га, по­зво­ля­ет бы­ст­ро вы­вес­ти из ор­га­низ­ма до 2000-2500 мл жид­ко­сти. При УФ вы­ве­де­ние жид­ко­сти из кро­ви осу­ще­ст­в­ля­ет­ся соз­да­ни­ем по­ло­жи­тель­но­го гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния в диа­ли­за­то­ре пу­тем час­тич­но­го пе­ре­жа­тия ве­ноз­ной ма­ги­ст­ра­ли или соз­да­ни­ем от­ри­ца­тель­но­го дав­ле­ния на на­руж­ной по­верх­но­сти мем­бра­ны в диа­ли­за­то­ре. Про­цесс фильт­ра­ции под по­вы­шен­ным гид­ро­ста­ти­че­ским дав­ле­ни­ем кро­ви ими­ти­ру­ет ес­те­ст­вен­ный про­цесс гло­ме­ру­ляр­ной фильт­ра­ции, так как по­чеч­ные клу­боч­ки функ­цио­ни­ру­ют как эле­мен­тар­ный ульт­ра­фильтр кро­ви.

 

Ге­мо­фильт­ра­ция (ГФ)

 

Осу­ще­ст­в­ля­ет­ся на фо­не внут­ри­вен­но­го вве­де­ния раз­лич­ных рас­тво­ров в те­че­ние 3-5 ча­сов. За ко­рот­кий, про­ме­жу­ток вре­ме­ни (до 60 ми­нут) уда­ет­ся про­во­дить ак­тив­ную де­гид­ра­та­цию ор­га­низ­ма пу­тей вы­ве­де­ния до 2500 мл улъ­тра­фильт­ра­та. По­лу­чен­ный ульт­ра­фильт­рат за­ме­ща­ет­ся рас­тво­ром Рин­ге­ра, глю­ко­зы и плаз­мо­за­ме­щаю­щи­ми рас­тво­ра­ми.

 

По­ка­за­ни­ем к про­ве­де­нию ГФ яв­ля­ет­ся уре­ми­че­ская ин­ток­си­ка­ция, не­ста­биль­ная ге­мо­ди­на­ми­ка, вы­ра­жен­ная ги­пер­гид­ра­та­ция. По жиз­нен­ным по­ка­за­ни­ям (кол­лапс, ану­рия) ГФ ино­гда про­во­дит­ся не­пре­рыв­но в те­че­ние 48 ча­сов и бо­лее с де­фи­ци­том жид­ко­сти до 1-2 лит­ров. В про­цес­се не­пре­рыв­ной дли­тель­ной ГФ ак­тив­ность кро­во­то­ка че­рез ге­мо­фильтр со­став­ля­ет от 50 до 100 мл/мин. Ско­рость фильт­ра­ции кро­ви и за­ме­ще­ние ко­леб­лет­ся от 500 до 2000 мл в час.

Ме­то­ды УФ и ГФ ча­ще все­го ис­поль­зу­ют как реа­ни­ма­ци­он­ные ме­ро­прия­тия у боль­ных с эн­до­ток­си­че­ским шо­ком в со­стоя­нии тя­же­лой сте­пе­ни ги­пер­гид­ра­та­ции.

 

Ге­мо­диа­фильт­ра­ция (ГДФ)

 

При уси­лен­ной де­ток­си­ка­ции, де­гид­ра­та­ции и кор­рек­ции го­мео­ста­за ис­поль­зу­ет­ся ге­мо­диа­фильт­ра­ция, со­че­таю­щая од­но­вре­мен­но про­ве­де­ние ге­мо­диа­ли­за и ге­мо­фильт­ра­ции. Раз­ве­де­ние кро­ви с по­мо­щью изо­то­ни­че­ско­го глю­ко­зо-со­ле­во­го рас­тво­ра, с по­сле­дую­щей ульт­ра­фильт­ра­ци­он­ной ре­кон­цен­тра­ци­ей к то­му же объ­е­му, да­ет воз­мож­ность умень­шить кон­цен­тра­цию плаз­мен­ных при­ме­сей, не­за­ви­си­мо от мо­ле­ку­ляр­но­го раз­ме­ра. Кли­ренс по мо­че­ви­не, креа­ти­ни­ну, сред­ним мо­ле­ку­лам наи­бо­лее вы­сок при этом спо­со­бе де­ток­си­ка­ции. Кли­ни­че­ский эф­фект за­клю­ча­ет­ся в наи­бо­лее вы­ра­жен­ной де­ток­си­ка­ции и де­гид­ра­та­ции ор­га­низ­ма, кор­рек­ции вод­но-элек­тро­лит­но­го со­ста­ва кро­ви, КЩС, нор­ма­ли­за­ции га­зо­об­ме­на, сис­те­мы ре­гу­ля­ции аг­ре­гат­но­го со­стоя­ния кро­ви, по­ка­за­те­лей цен­траль­ной и пе­ри­фе­ри­че­ской ге­мо­ди­на­ми­ки и ЦНС.

 

"Су­хой диа­лиз"

 

В этом слу­чае ге­мо­диа­лиз обыч­но на­чи­на­ют с по­вы­ше­ния транс­мем­бран­но­го дав­ле­ния в диа­ли­за­то­ре без цир­ку­ля­ции диа­ли­зи­рую­ще­го рас­тво­ра. По­сле то­го как не­об­хо­ди­мое ко­ли­че­ст­во жид­ко­сти у боль­но­го уда­ле­но, транс­мем­бран­ное дав­ле­ние сни­жа­ют до ми­ни­маль­но­го и вклю­ча­ют по­да­чу диа­ли­за­та. В ос­тав­шее­ся вре­мя, та­ким об­ра­зом, про­из­во­дит­ся вы­ве­де­ние из ор­га­низ­ма ме­та­бо­ли­тов без уда­ле­ния во­ды. Изо­ли­ро­ван­ную ульт­ра­фильт­ра­цию мож­но про­вес­ти так­же в кон­це диа­ли­за или в се­ре­ди­не про­це­ду­ры, но наи­бо­лее эф­фек­тив­на пер­вая схе­ма. При та­ком спо­со­бе ве­де­ния ге­мо­диа­ли­за обыч­но уда­ет­ся в пол­ной ме­ре де­гид­ра­ти­ро­вать боль­но­го, сни­зить АД и из­бе­жать кол­лап­са или ги­пер­то­ни­че­ско­го кри­за в кон­це диа­ли­за.

 

"Ис­ку­сст­ве­ная пла­цен­та"

 

Это ме­тод ге­мо­диа­ли­за при ко­то­ром кровь от од­но­го па­ци­ен­та про­хо­дит по од­ну сто­ро­ну мем­бра­ны, в то вре­мя как дру­гой па­ци­ент по­сы­ла­ет свою кровь на эту же мем­бра­ну, толь­ко с про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­ны. Лю­бые низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ные ток­си­ны или ме­та­бо­ли­ты мо­гут быть пе­ре­да­ны ме­ж­ду субъ­ек­та­ми, один из ко­то­рых боль­ной, без пе­ре­се­че­ния эле­мен­тов им­му­но-хи­ми­че­ской сис­те­мы ка­ж­до­го па­ци­ен­та. Этим спо­со­бом, па­ци­ент с ост­рой об­ра­ти­мой не­дос­та­точ­но­стью мо­жет быть под­дер­жан в кри­ти­че­ский пе­ри­од диа­лиз­ной кро­вью здо­ро­во­го до­но­ра с хо­ро­шо функ­цио­ни­рую­щи­ми ес­те­ст­вен­ны­ми ме­ха­низ­ма­ми внут­рен­ней де­ток­си­ка­ции (на­при­мер, здо­ро­вая мать мо­жет под­дер­жать сво­его ре­бен­ка).

 

Ге­мо­сорб­ция

 

Ге­мо­пер­фу­зия че­рез ак­ти­ви­ро­ван­ный уголь (ге­мо­кар­бо­пер­фу­зия) яв­ля­ет­ся эф­фек­тив­ным ме­то­дом де­зин­ток­си­ка­ции ор­га­низ­ма, им­ми­ти­рую­щим ан­ти­ток­си­че­скую функ­цию пе­че­ни.

 

Пер­фу­зия кро­ви про­во­дит­ся обыч­но с по­мо­щью на­со­са ро­ли­ко­во­го ти­па че­рез ко­лон­ку (ап­па­ра­ты УАГ-01, АГУП-1М и др.), на­пол­нен­ную сте­риль­ным сор­бен­том. Для это­го, при­ме­ня­ют­ся не­по­кры­тые ак­ти­ви­ро­ван­ные уг­ли ма­рок ИГИ, АДБ; БАУ, АР-3, ГСУ, СКН, СКН-1К, СКН-2К, СКН-4М; сор­бен­ты с син­те­ти­че­ским по­кры­ти­ем СУТС, СКН-90, СКТ-6, ФАС, во­лок­ни­стый сор­бент "Ак­ти­лен" и дру­гие.

 

Ге­мо­сор­бен­ты об­ла­да­ют вы­со­кой по­гло­ти­тель­ной спо­соб­но­стью к ши­ро­ко­му спек­тру ток­си­че­ских про­дук­тов. Они по­гла­ща­ют и из­би­ра­тель­но вы­во­дят из ор­га­низ­ма би­ли­ру­бин, ост­сточн­ный азот, мо­че­вую ки­сло­ту, ам­ми­ак, желч­ные ки­сло­ты, фе­но­лы, креа­ти­нин, ка­лий и ам­мо­ний. По­кры­тие уголь­ных сор­бен­тов со­вмес­ти­мы­ми с кро­вью ма­те­риа­ла­ми зна­чи­тель­но сни­жа­ет трав­му фор­мен­ных эле­мен­тов и умень­ша­ет сорб­цию бел­ков кро­ви.

 

Ко­лон­ку с сор­бен­том под­клю­ча­ют к кро­ве­нос­ной сис­те­ме боль­но­го с по­мо­щью ар­тер­но-ве­ноз­но­го шун­та. Для на­руж­но­го шун­ти­ро­ва­ния ис­поль­зу­ют обыч­но лу­че­вую ар­те­рию и наи­бо­лее раз­ви­тую ветвь ла­те­раль­ной и ме­ди­аль­ной под­кож­ной ве­ны в ниж­ней тре­ти пред­пле­чья.

Ге­па­ри­ни­за­ция осу­ще­ст­в­ля­ет­ся из рас­че­та 500 ЕД ге­па­ри­на на I кг мас­сы боль­но­го с ней­тра­ли­за­ци­ей ос­та­точ­но­го ге­па­ри­на про­та­мин-суль­фа­том.

 

Один се­анс ге­мо­сорб­ции обыч­но длит­ся от 45 ми­нут до двух ча­сов. Ско­рость ге­мо­пер­фу­зии че­рез ко­лон­ку с сор­бен­том (объ­ем уг­ля 250 мл) со­став­ля­ет 80-100 мл/мин, объ­ем пер­фу­зи­руе­мой кро­ви – 1-2 ОЦК (10-12 лит­ров) в те­че­ние 30-40 ми­нут. Ин­тер­вал ме­ж­ду се­ан­са­ми ге­мо­сорб­ции со­став­ля­ет 7 су­ток и бо­лее.

 

В ка­ж­дом слу­чае не­об­хо­ди­мо рас­счи­тать кли­ренс и эли­ми­на­цию ток­си­че­ских ве­ществ. За один се­анс ге­мо­сорб­ции из кро­ви обыч­но уда­ля­ет­ся до 30% би­ли­ру­би­на, 70% азо­та мо­че­ви­ны, 40% ам­миа­ка, 80% мо­че­вой ки­сло­ты, 60% креа­ти­ни­на.

 

Сор­би­ру­ют­ся так­же желч­ные ки­сло­ты, фо­но­лы, ами­но­кис­ло­ты, фер­мен­ты. Уро­вень ка­лия в те­че­ние 45 ми­нут ге­мо­кар­бо­пер­фу­зии сни­жа­ет­ся с 8 до 5 мэкв/л, что зна­чи­тель­но умень­ша­ет опас­ность ток­си­че­ско­го дей­ст­вия ги­пер­ка­лие­мии на серд­це и пре­ду­пре­ж­да­ет внут­ри­же­лу­доч­ко­вую бло­ка­ду, ос­та­нов­ку серд­ца в фа­зе диа­сто­лы.

 

Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что ге­мо­сорб­ция со­про­во­ж­да­ет­ся трав­мой фор­мен­ных эле­мен­тов кро­ви – сни­жа­ет­ся чис­ло эрит­ро­ци­тов, лей­ко­ци­тов и осо­бен­но тром­бо­ци­тов. Воз­мож­ны и дру­гие ос­лож­не­ния ге­мо­сорб­ции. Для па­ци­ен­тов, на­хо­дя­щих­ся в кри­ти­че­ском со­стоя­нии, это рис­ко­ван­ная про­це­ду­ра.

 

Лим­фо­сорб­ция

 

Дре­ни­ру­ют груд­ной лим­фа­ти­че­ский про­ток (лим­фод­ре­наж). Лим­фу со­би­ра­ют в сте­риль­ный фла­кон и воз­вра­ща­ют в кро­вя­ное рус­ло са­мо­те­ком, про­пус­кая че­рез ко­лон­ку с сор­бен­том (объ­ем уг­ля "СКН" 400 мл), ли­бо ис­поль­зу­ют ро­ли­ко­вый пер­фу­зи­он­ный на­сос ап­па­ра­та "УАГ-01". Ис­поль­зо­ва­ние ап­па­ра­та по­зво­ля­ет в ко­рот­кое вре­мя вы­пол­нить 2-3 крат­ную пер­фу­зию лим­фы че­рез сор­бент по замк­ну­то­му цир­ку­ля­ци­он­но­му кон­ту­ру и тем са­мым по­вы­сить де­ток­си­ка­ци­он­ный эф­фект лим­фо­сорб­ции. Обыч­но про­во­дят 2-3 се­ан­са лим­фо­сорб­ции.

 

Им­му­но­сорб­ция

 

Иму­но­сорб­ция от­но­сит­ся к экс­т­ра­кор­по­раль­ным ме­то­дам им­му­но­кор­рек­ции и де­ток­си­ка­ции.

Речь идет о сор­бен­тах но­во­го по­ка­ле­ния, раз­ра­бот­ка ко­то­рых толь­ко на­ча­лась, од­на­ко их воз­мож­но­сти чрез­вы­чай­но ши­ро­ки. При этом ви­де ге­мо­сорб­ции осу­ще­ст­в­ля­ет­ся очи­ст­ка кро­ви от па­то­ло­ги­че­ских бел­ков в экс­т­ра­кор­по­раль­ном кон­ту­ре, со­дер­жа­щем им­му­но­сор­бент (се­лек­тив­ная сорб­ция). В ка­че­ст­ве но­си­те­лей для свя­зы­ва­ния био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ при­ме­ня­ет­ся ак­ти­ви­ро­ван­ный уголь, по­рис­тые крем­не­зе­мы, стек­ло и дру­гие гра­ну­ли­ро­ван­ные мак­ро­по­рис­тые по­ли­ме­ры.

 

Им­му­но­сор­бен­ты пред­став­ля­ют со­бой фик­си­ро­ван­ный на не­рас­тво­ри­мой мат­ри­це в ка­че­ст­ве аф­фин­но­го ли­ган­да ан­ти­ген (АГ) или ан­ти­те­ло (АТ). При кон­так­те с кро­вью, фик­си­ро­ван­ный на сор­бен­тах АГ свя­зы­ва­ет на­хо­дя­щий­ся в ней со­от­вет­ст­вую­щие АТ; в слу­чае фик­са­ции АТ про­ис­хо­дит свя­зы­ва­ние ком­пле­мен­тар­ных АГ. Спе­ци­фич­ность взаи­мо­дей­ст­вия АГ и АТ чрез­вы­чай­но вы­со­ка и реа­ли­зу­ет­ся на уров­не со­от­вет­ст­вия ак­тив­ных фраг­мен­тов мо­ле­ку­лы АГ оп­ре­де­лен­ным уча­ст­ком мак­ро­мо­ле­ку­лы АТ, вхо­дя­щей в не­го, как ключ в за­мок. Об­ра­зу­ет­ся спе­ци­фи­че­ский ком­плекс АГ-АТ.

 

Со­вре­мен­ная тех­но­ло­гия по­зво­ля­ет по­лу­чить АТ прак­ти­че­ски про­тив лю­бо­го со­еди­не­ния, ко­то­рое под­ле­жит из­вле­че­нию из био­ло­ги­че­ских сред. При этом не со­став­ля­ют ис­клю­че­ния и низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ные ве­ще­ст­ва, не об­ла­даю­щие ан­ти­ген­ны­ми свой­ст­ва­ми.

 

Ан­ти­тель­ные им­му­но­сор­бен­ты ис­поль­зу­ют для се­лек­тив­но­го из­вле­че­ния из кро­ви мик­роб­ных ток­си­нов. Ог­ра­ни­чи­вать прак­ти­че­ское при­ме­не­ние им­му­но­сорб­ции, ве­ро­ят­но, бу­дет край­не вы­со­кая стои­мость им­му­но­сор­бен­тов.

 

Ле­чеб­ный плаз­ма­фе­рез (ПФ)

 

Тер­мин "афе­рез" (греч.) оз­на­ча­ет – уда­ле­ние, от­ня­тие, взя­тие. Плаз­ма­фе­рез обес­пе­чи­ва­ет от­де­ле­ние плаз­мы от фор­мен­ных эле­мен­тов без трав­ми­ро­ва­ния по­след­них и яв­ля­ет­ся на се­го­дня наи­бо­лее пер­спек­тив­ным ме­то­дом де­ток­си­ка­ции в ле­че­нии кри­ти­че­ских со­стоя­ний. Ме­тод по­зво­ля­ет уда­лять из кро­ви па­то­ге­ны и ток­си­ны, пред­став­ляю­щие со­бой бел­ко­вые мак­ро­мо­ле­ку­лы, а так­же дру­гие ток­си­че­ские со­еди­не­ния, рас­тво­рен­ные в плаз­ме кро­ви. Плаз­ма­фе­рез по­зво­ля­ет под­вер­гать де­ток­си­ка­ци­он­ной об­ра­бот­ке (сорб­ция, УФО, ВЛОК, се­ди­мен­та­ция) толь­ко плаз­му кро­ви, воз­вра­щая фор­мен­ные клет­ки кро­ви боль­но­му.

 

Наи­бо­лее час­то при­ме­ня­ет­ся дис­крет­ный (фрак­ци­он­ный) цен­три­фуж­ный плаз­ма­фе­рез. При этом про­из­во­дит­ся экс­фу­зия кро­ви из под­клю­чич­ной ве­ны в по­ли­мер­ный кон­тей­нер "Ге­ма­кон-500" с кон­сер­ван­том. Взя­тую кровь цен­три­фу­ги­ру­ют при 2000 об/мин на цен­три­фу­ге ти­па К-70 или ЦЛ-4000 в те­че­ние 10 ми­нут. Плаз­ма из кон­тей­не­ра уда­ля­ет­ся. Эрит­ро­ци­ты два­ж­ды от­мы­ва­ют­ся в 0,9% рас­тво­ре хло­ри­да на­трия на цен­три­фу­ге в те­че­ние 5 ми­нут при 2000 об/мин. От­мы­тые эрит­ро­ци­ты воз­вра­ща­ют­ся в кро­ве­нос­ное рус­ло боль­но­го. Плаз­мо­за­ме­ще­ние осу­ще­ст­в­ля­ют ге­мо­де­зом, ре­о­по­лиг­лю­ки­ном, на­тив­ной до­нор­ской од­но­групп­ной плаз­мой и дру­ги­ми ин­фу­зи­он­ны­ми сре­да­ми.

 

Во вре­мя про­це­ду­ры уда­ля­ет­ся до 1200-2000 мл плаз­мы за 2-2,5 ча­са, т.е. 0,7-1,0 ОЦК. Объ­ем за­ме­щае­мой плаз­мы дол­жен быть боль­ше, чем уда­ляе­мой. Све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма спо­соб­на бы­ст­ро вос­ста­но­вить ОЦК и он­ко­ти­че­ское дав­ле­ние. Она яв­ля­ет­ся по­став­щи­ком раз­лич­ных фак­то­ров свер­ты­ва­ния кро­ви, им­му­ног­ло­бу­ли­нов, при­зна­на наи­бо­лее цен­ным фи­зио­ло­ги­че­ским про­дук­том. Обыч­но боль­но­му про­во­дят 3-4 опе­ра­ции ПФ с ин­тер­ва­лом че­рез су­тки при за­ме­ще­нии не фи­зио­ло­ги­че­ским рас­тво­ром, а све­же­за­мо­ро­жен­ной до­нор­ской плаз­мой.

 

Кли­ни­че­ское дей­ст­вие ПФ со­сто­ит в де­ток­си­ка­ци­он­ном эф­фек­те – из ор­га­низ­ма эли­ме­ни­ру­ют­ся (вы­во­дят­ся, из­вле­ка­ют­ся) ток­си­че­ские ме­та­бо­ли­ты, сред­не- и круп­но­мо­ле­ку­ляр­ные ток­си­ны, мик­роб­ные те­ла, креа­ти­нин, мо­че­ви­на и дру­гое.

 

Плаз­ма­фе­рез с ис­поль­зо­ва­ни­ем се­па­ра­то­ров кро­ви

 

Плаз­ма­фе­рез про­во­дят на ап­па­ра­те "Ам­ни­ко" (США) или дру­гих по­доб­ных ап­па­ра­тах в те­че­ние 2-3 ча­сов. Кровь за­би­ра­ют из под­клю­чич­ной ве­ны. Оп­ти­маль­ная ско­рость изь­я­тия кро­ви 50-70 мл/мин. Ско­рость цен­три­фу­ги­ро­ва­ния 800-900 об/мин. За од­ну про­це­ду­ру уда­ля­ют 500-2000 мл плаз­мы. Вы­де­лен­ную плаз­му за­ме­ща­ют 10-20% рас­тво­ром аль­бу­ми­на в ко­ли­че­ст­ве 100-400 мл, рас­тво­ром ре­о­по­лиг­лю­ки­на 400 мл, 0,9% рас­тво­ром хло­ри­да на­трия 400-1200. При хо­ро­шем кон­ту­ри­ро­ва­нии пе­ри­фе­ри­че­ских вен про­из­во­дят пунк­цию ку­би­таль­ной ве­ны и воз­вра­ща­ют кровь в неё.

 

Ме­шот­ча­тый плаз­ма­фе­рез

 

Его про­из­во­дят с ис­поль­зо­ва­ни­ем кон­тей­не­ров "Ге­ма­кон-500/300". Изъ­я­тие кро­ви осу­ще­ст­в­ля­ют из ку­би­таль­ной ве­ны в пла­сти­ко­вый кон­тей­нер объ­е­мом 530-560 мл. Цен­три­фу­ги­ро­ва­ние кро­ви про­во­дят в ре­жи­ме 2000 об/мин в те­че­ние 30 ми­нут. За­тем плаз­му уда­ля­ют, а в кле­точ­ную взвесь до­бав­ля­ют 50 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра хло­ри­да на­трия с 5000 ЕД ге­па­ри­на и вво­дят струй­но боль­но­му. За про­це­ду­ру у боль­но­го уда­ля­ют 900-1500 мл плаз­мы, ко­то­рую за­ме­ща­ют дроб­но в мо­мент цен­три­фу­ги­ро­ва­ния кро­ви 10-20% рас­тво­ром аль­бу­ми­на в ко­ли­че­ст­ве 100-300 мл, рас­тво­ром ре­о­по­лиг­лю­ки­на 400 мл, 0,9% рас­тво­ром хло­ри­да на­трия 400-1200 мл.

 

Ме­шот­ча­тый крио­плаз­ма­фе­рез

 

Плаз­му от­би­ра­ют в сте­риль­ные па­ке­ты объ­е­мом 300 мл. В ос­тав­шую­ся кле­точ­ную взвесь до­бав­ля­ют 50 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра хло­ри­да на­трия и струй­но вво­дят боль­но­му.

 

От­де­лен­ную плаз­му хра­нят при тем­пе­ра­ту­ре 4°С в те­че­ние 24 ча­сов, а за­тем об­ра­зую­щие­ся в ней в при­сут­ст­вии ге­па­ри­на и при сни­же­нии тем­пе­ра­ту­ры крио­бел­ки (крио­гель) оса­ж­да­ют при 3000 об/мин в те­че­ние 20 ми­нут так­же при тем­пе­ра­ту­ре 4°С. Плаз­му от­би­ра­ют в сте­риль­ные фла­ко­ны и за­мо­ра­жи­ва­ют при -18°С до сле­дую­щей про­це­ду­ры, ко­гда она уже без крио­бел­ков и дру­гих па­то­ло­ги­че­ских про­дук­тов (фиб­ро­нек­тин, кри­оп­ре­ци­пи­ти­ны, фиб­ри­но­ген, им­мун­ные ком­плек­сы и др.) бу­дет воз­вра­ще­на боль­но­му. За од­ну про­це­ду­ру уда­ля­ют 900-1500 мл плаз­мы, ко­то­рую за­ме­ща­ют за­мо­ро­жен­ной плаз­мой боль­но­го, за­го­тов­лен­ной на пре­ды­ду­щей про­це­ду­ре.

 

Крио­плаз­мо­сорб­ция

 

Про­це­ду­ра крио­плаз­ма­фе­ре­за, при ко­то­рой вы­де­лен­ную плаз­му, ох­ла­ж­ден­ную до 40С, про­пус­ка­ют че­рез 2-3 ко­лон­ки с ге­мо­сор­бен­том объ­е­мом 150-200 мл ка­ж­дая, а за­тем на­гре­ва­ют до З7°С и воз­вра­ща­ют боль­но­му. Крио­бел­ки и дру­гой ма­те­ри­ал, сор­би­ро­ван­ный на ак­ти­ви­ро­ван­ном уг­ле, уда­ля­ют. Все­го за про­це­ду­ру че­рез ге­мо­сор­бент про­пус­ка­ют 2000-3500 мл плаз­мы.

 

Не­дос­тат­ки плаз­ма­фе­ре­за хо­ро­шо из­вест­ны. Вме­сте с плаз­мой уде­ля­ют­ся им­му­ног­ло­бу­ли­ны, гор­мо­ны и дру­гие нуж­ные ор­га­низ­му био­ло­ги­че­ски ак­тив­ные со­еди­не­ния. Это не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать у боль­ных с ди­аг­но­зом "сеп­сис". Но обыч­но 2-4 се­ан­са плаз­ма­фе­ре­за при­во­дят к ус­той­чи­во­му улуч­ше­нию со­стоя­ния боль­но­го.

 

Мем­бран­ный плаз­ма­фе­рез

 

Тре­бу­ет тща­тель­но­го под­бо­ра диа­ли­зи­рую­щей мем­бра­ны ге­мо­фильт­ра, а имен­но раз­ме­ра пор. Все ток­си­че­ские со­еди­не­ния име­ют раз­лич­ный мо­ле­ку­ляр­ный вес и тре­бу­ют дос­та­точ­но­го раз­ме­ра пор в мем­бра­не для сво­ей эли­ми­на­ции. Мем­бра­ны для плаз­ма­фе­ре­за име­ют по­ры от 0,2 до 0,65 мкм, что обес­пе­чи­ва­ет про­хо­ж­де­ние во­ды, элек­тро­ли­тов и всех бел­ков плаз­мы и од­но­вре­мен­но пре­пят­ст­ву­ет про­хо­ж­де­нию кле­точ­ных эле­мен­тов. При­ме­не­ние мем­бран с по­ра­ми 0,07 мкм по­зво­ля­ет со­хра­нить в ор­га­низ­ме аль­бу­ми­ны и им­му­ног­ло­бу­ли­ны при плаз­ма­фе­ре­зе.

 

Ксе­нос­пле­но­пер­фу­зия

 

От­но­сит­ся к экс­т­ра­кор­по­раль­ным ме­то­дам им­му­но­кор­рек­ции и де­ток­си­ка­ции. В на­уч­ной ли­те­ра­ту­ре ме­тод но­сит раз­лич­ные на­зва­ния – экс­т­ра­кор­по­раль­ное под­клю­че­ние до­нор­ской /сви­ной/ се­ле­зен­ки (ЭКПДС), био­сорб­ция, ксе­но­сорб­ция, спле­но­сорб­ция,. ге­мо­сорб­ция на се­ле­зен­ке, де­ток­си­ка­ци­он­ная те­ра­пия ксе­но­се­ле­зен­кой и дру­гие.

 

Это при­ори­тет­ный ме­тод ле­че­ния ост­ро­го и хро­ни­че­ско­го сеп­си­са с по­мо­щью крат­ко­вре­мен­но­го зкстра­кор­по­раль­но­го под­клю­че­ния ксе­но­се­ле­зен­ки к кро­ве­нос­ным со­су­дам боль­но­го. Обыч­но при сеп­си­се в ком­плекс­ную де­ток­си­ка­цию (по­сле се­ан­сов ге­мо­сорб­ции с мем­бран­ной ок­си­ге­на­ци­ей, УФО-ау­ток­ро­ви, ВЛОК, плаз­ма­фе­ре­за) для кор­рек­ции вы­ра­жен­но­го им­му­но­де­фи­ци­та на .4-6 су­тки вклю­ча­ют ЭКПДС.

 

Се­ле­зен­ка сви­ньи на­шла при­ме­не­ние как мощ­ный ор­ган им­му­но­ло­ги­че­ской за­щи­ты. Сте­риль­ная, от­мы­тая от кро­ви жи­вот­но­го фи­зио­ло­ги­че­ским рас­тво­ром, она не толь­ко ак­тив­но сор­би­ру­ет мик­ро­бы и ток­си­ны, но и вы­бра­сы­ва­ет в очи­щае­мую кровь боль­но­го био­ло­ги­че­ски ак­тив­ные ве­ще­ст­ва, сти­му­ли­рую­щие ме­ха­низ­мы им­мун­ной за­щи­ты.

 

Кровь боль­но­го пер­фу­зи­он­ным на­со­сом про­го­ня­ет­ся по со­су­дам ксе­но­се­ле­зен­ки в те­че­ние 40 ми­нут че­рез ве­но-ве­ноз­ный шунт (под­клю­чич­ная ве­на – лок­те­вая ве­на). Ско­рость ге­мо­пер­фу­зии че­рез био­ло­ги­че­ский фильтр со­став­ля­ет обыч­но 30-40 мл/мин. Хо­ро­ший эф­фект при­ме­не­ния ксе­но­се­ле­зен­ки да­ет толь­ко в ком­плек­се с обыч­ной ин­тен­сив­ной те­ра­пи­ей.

 

Экс­т­ра­кор­по­раль­ная пер­фу­зия сре­зов ксе­но­се­ле­зен­ки

 

Что­бы из­бе­жать не­ко­то­рых ос­лож­не­ний при ге­мо­пер­фу­зии че­рез ор­ган (экс­т­ра­ва­за­ты, кро­во­по­те­ря и др.) при­бе­га­ют к это­му ме­то­ду им­му­но­кор­рек­ции и де­ток­си­ка­ции. За­бор се­ле­зен­ки осу­ще­ст­в­ля­ют на мя­со­ком­би­на­те у здо­ро­вых бес­по­род­ных сви­ней. В опе­ра­ци­он­ной в сте­риль­ных ус­ло­ви­ях де­ла­ют сре­зы тол­щи­ной 2-4 мм с по­сле­дую­щим от­мы­ва­ни­ем от кро­ви в 1,5-2 лит­рах фи­зио­ло­ги­че­ско­го рас­тво­ра при тем­пе­ра­ту­ре 18-20°С. Сре­зы по­ме­ща­ют­ся во фла­кон с дву­мя ка­пель­ни­ца­ми для ре­цир­ку­ля­ци­он­но­го от­мы­ва­ния в 400 мл фи­зио­ло­ги­че­ско­го рас­тво­ра с до­бав­ле­ни­ем 2000 ЕД ге­па­ри­на. За­тем пер­фу­зи­он­ная сис­те­ма под­клю­ча­ет­ся к со­су­дам боль­но­го. Шунт обыч­но ве­но-ве­ноз­ный. Ско­рость кро­во­то­ка че­рез био­сор­бент 80-100 мл/мин в те­че­ние 0,5-1 ча­са.

 

Ксе­но­ге­па­то­пер­фу­зия

 

Ме­тод по­ка­зан при ост­рой пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти для под­дер­жа­ния рас­стро­ен­ной функ­ции пе­че­ни и де­ток­си­ка­ции ор­га­низ­ма.

 

При­ме­ня­ет­ся экс­т­ра­кор­по­раль­ная пер­фу­зи­он­ная сис­те­ма с ис­поль­зо­ва­ни­ем изо­ли­ро­ван­ных жи­вых ге­па­то­ци­тов в ап­па­ра­те "вспо­мо­га­тель­ная пе­чень" (АВП). Изо­ли­ро­ван­ные жиз­не­спо­соб­ные ге­па­то­ци­ты по­лу­ча­ют фер­мент­но-ме­ха­ни­че­ским ме­то­дом из пе­че­ни здо­ро­вых по­ро­сят с мас­сой те­ла 18-20 кг в ко­ли­че­ст­ве до 400 мл плот­ной взве­си.

 

АВП со­еди­ня­ют с ка­те­те­ри­зи­ро­ван­ны­ми под­клю­чич­ны­ми ве­на­ми. Ро­тор ПФ-0,5 раз­де­ля­ет цель­ную кровь на плаз­му и кле­точ­ную фрак­цию. Плаз­ма по­сту­па­ет в ок­си­ге­на­тор-те­п­ло­об­мен­ник, где на­сы­ща­ет­ся ки­сло­ро­дом и со­гре­ва­ет­ся до 37°С; за­тем плаз­ма кон­так­ти­ру­ет с ге­па­то­ци­та­ми. По­сле кон­так­та с изо­ли­ро­ван­ны­ми ге­па­то­ци­та­ми плаз­ма со­еди­ня­ет­ся с кле­точ­ной фрак­ци­ей кро­ви и воз­вра­ща­ет­ся в ор­га­низм боль­но­го. Ско­рость пер­фу­зии че­рез АВП для кро­ви 30-40 мл/мин, для плаз­мы 15-20 мл/мин. Вре­мя пер­фуэ­ии от 5 до 7,5 ча­сов.

 

Ге­па­то­ци­ты в экс­т­ра­кор­по­раль­ных ис­кус­ст­вен­ных пер­фу­зи­он­ных под­дер­жи­ваю­щих сис­те­мах вы­пол­ня­ют все пе­че­ноч­ные функ­ции, они функ­цио­наль­но ак­тив­ны к об­ще­из­ве­ст­ным ме­та­бо­ли­там: ам­миа­ку, мо­че­ви­не, глю­ко­зе, би­ли­ру­би­ну, "пе­че­ноч­но­му ток­си­ну".

 

Про­точ­ное ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние ау­ток­ро­ви

 

Эф­фек­тив­ная транс­фу­зио­ло­ги­че­ская опе­ра­ция (ау­то­транс­фу­зия фо­то­мо­ди­фи­ци­ро­ван­ной кро­ви – АУ­ФОК) при­ме­ня­ет­ся с це­лью умень­ше­ния эн­до­ток­си­ко­за и сти­му­ля­ции зи­щит­ных сил ор­га­низ­ма.

 

При по­мо­щи ап­пар­тов "Изоль­да", ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в те­че­ние 5 ми­нут со ско­ро­стью кро­во­то­ка 100-150 мл/мин об­лу­ча­ют кровь боль­но­го УФ све­том в тон­ком слое и сте­риль­ных ус­ло­ви­ях. Кровь об­лу­ча­ет­ся в объ­е­ме 1-2 мл/кг. Обыч­но курс ле­че­ния вклю­ча­ет 3-5 се­ан­сов в за­ви­си­мо­сти от тя­же­сти со­стоя­ния боль­но­го и вы­ра­жен­но­сти ле­чеб­но­го эф­фек­та. В ус­ло­ви­ях ФМК-1 бы­ва­ет дос­та­точ­но од­но­го се­ан­са.

 

Ре­ин­фу­зия фо­то­мо­ди­фи­ци­ро­ван­ной кро­ви яв­ля­ет­ся мощ­ным фак­то­ром воз­дей­ст­вия на ор­га­низм и его им­мун­ный­го­мео­стаз. Воз­дей­ст­вие, об­лу­чен­ной УФ све­том, ау­ток­ро­ви на ор­га­низм ин­тен­сив­но изу­ча­ет­ся. Имею­щий­ся уже опыт по­ка­зал, что УФО ау­ток­ро­ви спо­соб­ст­ву­ет уве­ли­че­нию ко­ли­че­ст­ва лим­фо­ци­тов, ак­ти­ви­ру­ет окис­ли­тель­но-вос­ста­но­ви­тель­ные про­цес­сы, им­мун­ные кле­точ­ные и гу­мо­раль­ные за­щит­ные ре­ак­ции; об­ла­да­ет бак­те­ри­цид­ным, де­ток­си­ка­ци­он­ным и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным дей­ст­ви­ем. Имен­но по­ло­жи­тель­ное влия­ние на по­ка­за­те­ли кле­точ­но­го им­му­ни­те­та пре­до­пре­де­ля­ет вклю­че­ние ме­то­да УФО ау­ток­ро­ви в ком­плекс­ное ле­че­ние сеп­си­са.

 

Экс­т­ра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция (ЭК­МО)

 

Это ме­тод вспо­мо­га­тель­ной ок­си­ге­на­ции, ос­но­ван­ный на час­тич­ной за­ме­не функ­ции ес­те­ст­вен­ных лег­ких. При­ме­ня­ет­ся как спо­соб ин­тен­сив­но­го ле­че­ния ост­рой ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти (ОДН), при ги­пер­кап­нии в ус­ло­ви­ях на­пря­жен­но­го ре­жи­ма ИВЛ, и при по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти.

 

Ис­поль­зу­ют раз­лич­ные мем­бран­ные ок­си­ге­на­то­ры ("мем­бран­ное лег­кое") ста­цио­нар­но­го ти­па, ко­то­рые под­клю­ча­ют к ар­те­ри­аль­ной ли­нии ап­па­ра­та ис­кус­ст­вен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния в це­лях дли­тель­ной вспо­мо­га­тель­ной ок­си­ге­на­ции.

 

Прин­цип уст­рой­ст­ва мем­бран­но­го ок­си­ге­на­то­ра (МО) ос­но­ван на диф­фу­зии ки­сло­ро­да че­рез га­зо­про­ни­цае­мую мем­бра­ну в кровь боль­но­го. Кровь пер­фу­зи­ру­ют по тон­ко­сте­ноч­ным мем­бран­ным труб­кам, ко­то­рые кре­пят в пла­ст­мас­со­вых ци­лин­д­рах, про­ду­вае­мых ки­сло­ро­дом по прин­ци­пу про­ти­во­то­ка.

 

По­ка­за­ния к на­ча­лу ЭК­МО – сни­же­ние по­ка­за­те­лей РаО2 ни­же 50 мм рт. ст. у боль­ных с ОДН по­ли­этио­ло­ги­че­ско­го ге­не­за, и как реа­ни­ма­ци­он­ная ме­ра при ле­че­нии тер­ми­наль­ных на­ру­ше­ний ды­ха­ния и кро­во­об­ра­ще­ния при ги­пок­си­че­ской ко­ме (РаО2 ни­же 33 мм рт. ст.). У всех боль­ных в ре­зуль­та­те ЭК­МО уда­ет­ся зна­чи­тель­но по­вы­сить РаО2.

 

Ма­ло­по­точ­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция кро­ви (МО)

 

В на­стоя­щее вре­мя, по­ми­мо ле­че­ния ОДН, фор­ми­ру­ет­ся об­ласть при­ме­не­ния ок­си­ге­на­ции кро­ви ма­лы­ми объ­е­ма­ми и в дру­гих весь­ма раз­но­об­раз­ных си­туа­ци­ях. Крат­ко­вре­мен­ная пер­фу­зия с МО кро­ви ма­лы­ми объ­е­ма­ми мо­жет при­ме­нять­ся:

1. как са­мо­стоя­тель­ный ме­тод для улуч­ше­ния рео­ло­ги­че­ских ха­рак­те­ри­стик кро­ви, ак­ти­ва­ции фа­го­ци­то­за, де­ток­си­ка­ции, им­му­но­кор­рек­ции, не­спе­ци­фи­че­ской сти­му­ля­ции ор­га­низ­ма;

2. в со­че­та­нии с дру­ги­ми пер­фу­зи­он­ны­ми ме­то­да­ми – улуч­ше­ние транс­пор­та ки­сло­ро­да при ге­мо­сорб­ции, ок­си­ге­на­ции эрит­ро­ци­тов и улуч­ше­ние их рео­ло­ги­че­ских свойств при плаз­ма­фа­ре­зе, ок­си­ге­на­ция плаз­мы, лим­фы и ге­па­то­ци­тов в ап­па­ра­те "вспо­мо­га­тель­ная пе­чень"; ок­си­ге­на­ция кро­ви и плаз­мы при под­клю­че­нии изо­ли­ро­ван­ных до­нор­ских ор­га­нов, на­при­мер, ксе­но­се­ле­зен­ки, ак­ти­ва­ции ульт­ра­фио­ле­то­во­го об­лу­че­нии кро­ви и др.;

3. ре­гио­наль­ная ММО – пер­фу­зия лег­ких при ОДН, пер­фу­зия пе­че­ни при ост­рой пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти (ОПН).

 

В кли­ни­ке ММО ус­пеш­но при­ме­ня­ет­ся для борь­бы с эн­до­ток­си­ко­зом. Из­вест­но, что ги­пок­сия ухуд­ша­ет пе­че­ноч­ное кро­во­об­ра­ще­ние и сни­жа­ет де­ток­си­ци­рую­щую функ­цию пе­че­ни. При АД, не пре­вы­шаю­щем 80 мм рт. ст., нек­роз ге­па­то­ци­тов на­сту­па­ет уже че­рез 3 ча­са. В этой си­туа­ции весь­ма пер­спек­тив­на экс­т­ра­кор­по­раль­ная ок­си­ге­на­ция пор­таль­ной сис­те­мы пе­че­ни.

 

Для ок­си­ге­на­ции кро­ви в этом слу­чае ис­поль­зу­ют ка­пил­ляр­ный ге­мо­диа­ли­за­тор ис­кус­ст­вен­ной поч­ки. Вме­сто диа­ли­зи­рую­щей жид­ко­сти в ко­лон­ку по­да­ют га­зо­об­раз­ный ки­сло­род. Пер­фу­зи­он­ная сис­те­ма с диа­ли­за­то­ром под­клю­ча­ет­ся к со­су­дам боль­но­го по схе­ме: верх­няя по­лая ве­на – во­рот­ная ве­на. Объ­ем­ная ско­рость кро­во­то­ка в сис­те­ме под­дер­жи­ва­ет­ся в пре­де­лах 100-200 мл/мин. Уро­вень рО2 на вы­хо­де из ок­си­ге­на­то­ра со­став­ля­ет в сред­нем 300 мм рт, ст. Ме­тод по­зво­ля­ет под­дер­жать и вос­ста­но­вить рас­стро­ен­ную функ­цию пе­че­ни.

 

Внут­ри­со­су­ди­стое ла­зер­ное об­лу­че­ние ау­ток­ро­ви (ВЛОК)

 

С це­лью не­спе­ци­фи­че­ской им­му­но­сти­му­ля­ции про­во­дит­ся ла­зер­ное об­лу­че­ние кро­ви боль­но­го (ГНЛ – ге­лий-не­оно­вый ла­зер). Для ВЛОК при­ме­ня­ет­ся фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ская ла­зер­ная ус­та­нов­ка УЛФ-01, имею­щая ак­тив­ный эле­мент ГЛ-109 и оп­ти­че­скую на­сад­ку с тон­ким мо­но­во­ло­кон­ным све­то­во­дом, вво­ди­мым в под­клю­чич­ный ка­те­тер или че­рез инъ­ек­ци­он­ную иг­лу по­сле ве­но­пунк­ции. Про­дол­жи­тель­ность пер­во­го и по­след­не­го се­ан­сов – 30 ми­нут, ос­таль­ных – 45 ми­нут (обыч­но 5-10 се­ан­сов на курс ле­че­ния).

 

ВЛОК спо­соб­ст­ву­ет ак­ти­ва­ции им­мун­но­го от­ве­та, да­ет вы­ра­жен­ный аналь­ги­зи­рую­щий, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный и ги­по­коа­гу­ля­ци­он­ный эф­фект, по­вы­ша­ет фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов.

 

Та­ким об­ра­зом, су­ще­ст­вую­щие ме­то­ды экс­т­ра­кор­по­раль­ной ге­мо­кор­рек­ции спо­соб­ны вре­мен­но вы­пол­нять за­ме­ще­ние функ­ций важ­ней­ших сис­тем ор­га­низ­ма – ды­ха­тель­ной (ок­си­ге­на­ция), вы­де­ли­тель­ной (диа­лиз, фильт­ра­ция), де­ток­си­ка­ци­он­ной (сорб­ция, афе­рез, ксе­но­ге­па­то­пер­фу­зия), им­му­но­ком­пе­тент­ной (ксе­нос­пле­но­пер­фу­зия), мо­но­нук­ле­ар­но-мак­ро­фа­галь­ной (им­му­но­сорб­ция).


Учи­ты­вая мно­го­ком­по­нент­ность тя­же­ло­го эн­до­ток­си­ко­за, при ге­не­ра­ли­зо­ван­ном тя­же­лом сеп­си­се и, осо­бен­но, при сеп­ти­че­ском шо­ке, наи­бо­лее па­то­ге­не­ти­че­ски обос­но­ван­ным мо­жет быть лишь ком­би­ни­ро­ван­ное при­ме­не­ние су­ще­ст­вую­щих ме­то­дов де­ток­сик­ции.

 

Не­об­хо­ди­мо пом­нить, что диа­лиз­ные, сорб­ци­он­ные, плаз­ма­фе­ре­ти­че­ские ме­то­ды экс­т­ра­кор­по­раль­ной де­ток­си­ка­ции воз­дей­ст­ву­ют лишь на од­ну из со­став­ляю­щих эн­до­ток­си­ко­за – ток­се­мию, и при цен­тра­ли­за­ции кро­во­об­ра­ще­ния ог­ра­ни­чи­ва­ют­ся кор­рек­ци­ей цир­ку­ли­рую­щей, но не де­по­ни­ро­ван­ной и се­к­ве­ст­ри­ро­ван­ной кро­ви. По­след­няя про­бле­ма час­тич­но ре­ша­ет­ся вы­пол­не­ни­ем пе­ред де­ток­си­ка­ци­он­ной ге­мо­кор­рек­ци­ей фар­ма­ко­ло­ги­че­ской де­цен­тра­ли­за­ции кро­во­об­ра­ще­ния или по­сле­до­ва­тель­ным при­ме­не­ни­ем ВЛОК, УФО ау­ток­ро­ви и ме­то­дов экс­т­ра­кор­по­рал­ной де­ток­си­ка­ции.

 

Пе­ри­то­не­аль­ный диа­лиз (ПД)

 

Это ме­тод ус­ко­рен­ной де­ток­си­ка­ции ор­га­низ­ма. На­ли­чие в ор­га­низ­ме ес­те­ст­вен­ных по­лу­про­ни­цае­мых мем­бран, та­ких как брю­ши­на, плев­ра, пе­ри­кард, мо­че­вой пу­зырь, ба­заль­ная мем­бра­на клу­боч­ков по­чек и да­же мат­ка, по­зво­ля­ло дав­но по­ста­вить во­прос о воз­мож­но­сти и це­ле­со­об­раз­но­сти их ис­поль­зо­ва­ния для вне­по­чеч­но­го очи­ще­ния ор­га­низ­ма. Раз­лич­ные спо­со­бы очи­ще­ния ор­га­низ­ма с по­мо­щью про­мы­ва­ния же­луд­ка и ки­шеч­ни­ка так­же ос­но­ва­ны на прин­ци­пе диа­ли­за и хо­ро­шо из­вест­ны.

 

Ра­зу­ме­ет­ся, мно­гие из пе­ре­чис­лен­ных вы­ше ме­то­дов (плев­ро-диа­лиз, ма­точ­ный диа­лиз и др.) име­ют лишь ис­то­ри­че­ский ин­те­рес, но при­ме­не­ние для диа­ли­за брю­ши­ны, так на­зы­вае­мый пе­ри­то­ни­аль­ный диа­лиз, ус­пеш­но раз­ви­ва­ет­ся и в на­стоя­щее вре­мя, ино­гда кон­ку­ри­ру­ет по ря­ду па­ра­мет­ров с ге­мо­диа­ли­зом или пре­вос­хо­дит по­след­ний.

 

Од­на­ко этот ме­тод так­же не ли­шен су­ще­ст­вен­ных не­дос­тат­ков (в пер­вую оче­редь – воз­мож­ность раз­ви­тия пе­ри­то­ни­та). Пе­ри­то­ни­аль­ный диа­лиз де­шев­ле ге­мо­диа­ли­за, да и мно­гих дру­гих ме­то­дов де­ток­си­ка­ции. Об­мен че­рез брю­ши­ну яв­ля­ет­ся бо­лее эф­фек­тив­ным и в смыс­ле уда­ле­ния из ор­га­низ­ма боль­но­го бо­лее ши­ро­ко­го спек­тра ме­та­бо­ли­тов, чем это име­ет ме­сто при дру­гих спо­со­бах вне­по­чеч­но­го очи­ще­ния. Брю­ши­на спо­соб­на вы­во­дить из ор­га­низ­ма в диа­ли­зи­рую­щую жид­кость, вво­ди­мую в брюш­ную по­лость, вред­ные ток­си­че­ские ве­ще­ст­ва (про­дук­ты без­бел­ко­во­го азо­та, мо­че­ви­ну, ка­лий, фос­фор и др.). Пе­ри­то­ни­аль­ный ди­па­лиз да­ет так­же воз­мож­ность вве­сти в ор­га­низм не­об­хо­ди­мые рас­тво­ры со­лей и ле­кар­ст­вен­ные ве­ще­ст­ва.

 

В по­след­ние го­ды в хи­рур­ги­че­ской прак­ти­ке ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся пе­ри­то­ни­аль­ный диа­лиз при ле­че­нии раз­ли­то­го гной­но­го пе­ри­то­ни­та, т.е. ме­ст­ный диа­лиз не­по­сред­ст­вен­но в сеп­ти­че­ском оча­ге. Ме­тод на­прав­лен­но­го брюш­но­го диа­ли­за да­ет воз­мож­ность кор­ри­ги­ро­вать на­ру­ше­ния вод­но-со­ле­во­го об­ме­на, рез­ко сни­зить ин­ток­си­ка­цию пу­тем уда­ле­ния ток­си­нов из брюш­ной по­лос­ти, вы­мы­ва­ния бак­те­рий, уда­ле­ния бак­те­ри­аль­ных эн­зи­мов, уда­ле­ния экс­су­да­та.

 

Су­ще­ст­ву­ют две раз­но­вид­но­сти ПД:

I/ не­пре­рыв­ный (про­точ­ный) ПД, вы­пол­няе­мый че­рез 2-4 ре­зи­но­вые труб­ки, вве­ден­ные в брюш­ную по­лость. Сте­риль­ный диа­ли­зи­рую­щий рас­твор не­пре­рыв­но пер­фу­зи­ру­ет­ся че­рез брюш­ную по­лость со ско­ро­стью по­то­ка 1-2 л/час;

2/ фрак­ци­он­ный (ин­тер­ми­ти­рую­щий) ПД – вве­де­ние в брюш­ную по­лость пор­ции диа­ли­зи­рую­ще­го рас­тво­ра со сме­ной его че­рез 45-60 ми­нут.

 

В ка­че­ст­ве диа­ли­зи­рую­ще­го рас­тво­ра при­ме­ня­ют изо­то­ни­че­ские со­ле­вые рас­тво­ры, сба­лан­си­ро­ван­ные по плаз­ме кро­ви, с ан­ти­био­ти­ка­ми и но­во­каи­ном. Для пре­дот­вра­ще­ния от­ло­же­ния фиб­ри­на до­бав­ля­ют 1000 ЕД ге­па­ри­на. Опас­на воз­мож­ность ги­пер­гид­ра­та­ции с пе­ре­груз­кой серд­ца и оте­ком лег­ких из-за вса­сы­ва­ния во­ды в кровь. Ну­жен стро­гий кон­троль за ко­ли­че­ст­вом вве­ден­ной и вы­ве­ден­ной жид­ко­сти.

 

В диа­ли­зат вклю­ча­ют би­кар­бо­нат на­трия или аце­тат на­трия, от­ли­чаю­щий­ся бу­фер­ны­ми свой­ст­ва­ми, и по­зво­ляю­щи­ми удер­жи­вать рН в не­об­хо­ди­мых пре­де­лах на про­тя­же­нии все­го диа­ли­за, обес­пе­чи­вая ре­гу­ля­цию ки­слот­но-ще­лоч­но­го рав­но­ве­сия. До­бав­ле­ние в рас­твор 20-50 г глю­ко­зы с ин­су­ли­ном да­ет воз­мож­ность про­вес­ти де­гид­ра­та­цию. Уда­ет­ся вы­вес­ти до 1-1,5 л ре­зор­би­ро­ван­ной жид­ко­сти. Од­на­ко при этом вы­во­дит­ся лишь 12-15% ток­си­че­ских ве­ществ.

 

Зна­чи­тель­но по­вы­ша­ет эф­фек­тив­ность ПД ис­поль­зо­ва­ние аль­бу­ми­на в со­ста­ве диа­ли­за­та. Вклю­ча­ет­ся про­цесс не­спе­ци­фи­че­ской сорб­ции ток­си­че­ских ве­ществ на мак­ро­мо­ле­ку­ле бел­ка, что по­зво­ля­ет под­дер­жи­вать зна­чи­тель­ный гра­ди­ент кон­цен­тра­ции ме­ж­ду плаз­мой и диа­ли­зи­рую­щим рас­тво­ром до пол­но­го на­сы­ще­ния по­верх­но­сти ад­сор­бен­та ("бел­ко­вый диа­лиз").

Боль­шое зна­че­ние для ус­пеш­но­го про­ве­де­ния ПД име­ет ос­мо­ляр­ность диа­ли­зи­рую­щей жид­ко­сти. Ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние вне­кле­точ­ной жид­ко­сти и плаз­мы кро­ви со­став­ля­ет 290-310 мосм/л, по­это­му ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние диа­ли­за­та долж­но быть не ме­нее 370-410 мосм/л. Тем­пе­ра­ту­ра диа­ли­за­та долж­на быть 37-З8°С. В ка­ж­дый литр рас­тво­ра вво­дят 5000 ЕД ге­па­ри­на, для про­фи­лак­ти­ки ин­фек­ции в рас­твор вво­дят до 10 млн. ЕД пе­ни­цил­ли­на или дру­гие ан­ти­бак­те­ри­аль­ные сред­ст­ва.

 

Ис­поль­зо­ва­ние ме­то­дов экс­т­ра­кор­по­раль­ной де­ток­си­ка­ции по­ка­за­но на фо­не ста­би­ли­за­ции ге­мо­ди­на­ми­ки. На ран­них эта­пах сеп­ти­че­ско­го шо­ка воз­мож­но про­ве­де­ние ге­мо­сорб­ции или про­лон­ги­ро­ван­ной низ­ко­по­точ­ной ге­мо­фильт­ра­ции, в даль­ней­шем, воз­мож­но ис­поль­зо­ва­ние плаз­ма­фе­ре­за в со­че­та­нии с дру­ги­ми ме­то­да­ми фи­зио­ге­мо­те­ра­пии (ВЛОК).

 

Ос­нов­ная цель при ле­че­нии ССВО – кон­троль вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та. Поч­ти 100 лет на­зад вра­чи об­на­ру­жи­ли, что мож­но ос­ла­бить от­вет ор­га­низ­ма на не­ко­то­рые чу­же­род­ные ве­ще­ст­ва пу­тем их по­втор­но­го вве­де­ния. На ос­но­ва­нии это­го инъ­ек­ции уби­тых бак­те­рий ис­поль­зо­ва­лись как вак­ци­ны при раз­лич­ных ти­пах ли­хо­рад­ки. По-ви­ди­мо­му, та­кая ме­то­ди­ка мо­жет ис­поль­зо­вать­ся с це­лью про­фи­лак­ти­ки у па­ци­ен­тов с рис­ком раз­ви­тия ССВО. На­при­мер, есть ре­ко­мен­да­ции при­ме­нить инъ­ек­ции мо­но­фос­фо­рил­ли­пи­да-А (MPL), про­из­вод­но­го Гр- эн­до­ток­си­на, в ка­че­ст­ве од­но­го из ме­то­дов про­фи­лак­ти­ки. При ис­поль­зо­ва­нии этой ме­то­ди­ки в экс­пе­ри­мен­те у жи­вот­ных, от­ме­че­но сни­же­ние ге­мо­ди­на­ми­че­ских эф­фек­тов в от­вет на вве­де­ние эн­до­ток­си­на.

 

В свое вре­мя бы­ло вы­ска­за­но пред­по­ло­же­ние, что ис­поль­зо­ва­ние кор­ти­ко­сте­рои­дов долж­но при­но­сить поль­зу при сеп­си­се, так как они спо­соб­ны умень­шать вос­па­ли­тель­ный от­вет в слу­ча­ях ССВО, что мо­жет улуч­шить ис­ход. Од­на­ко эти на­де­ж­ды не оп­рав­да­лись. При тща­тель­ной кли­ни­че­ской про­вер­ке в двух боль­ших цен­трах по­лез­ных эф­фек­тов сте­рои­дов при сеп­ти­че­ском шо­ке не об­на­ру­жи­ли. Этот во­прос яв­ля­ет­ся весь­ма дис­ку­та­бель­ным. Мож­но ска­зать, что при на­шем те­пе­реш­нем со­стоя­нии обес­пе­че­ния ле­кар­ст­вен­ны­ми ве­ще­ст­ва­ми мы про­сто не име­ем дру­гих пре­па­ра­тов для ста­би­ли­за­ции и умень­ше­ния про­ни­цае­мо­сти мем­бран. Про­хо­дят ис­пы­та­ния и вне­дря­ют­ся в прак­ти­ку ан­та­го­ни­сты ТNF, мо­но­кло­наль­ные ан­ти­те­ла, ан­та­го­ни­сты к ре­цеп­то­рам IL-1 и др. Од­на­ко кон­троль над дея­тель­но­стью ме­диа­то­ров, ве­ро­ят­но, де­ло бу­ду­ще­го. Здесь мно­гое ещё пред­сто­ит изу­чить и вне­дрить в прак­ти­ку.

 

Учи­ты­вая ги­пе­рер­ги­че­скую ре­ак­цию сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы и над­по­чеч­ни­ков, на­ру­ше­ние ци­то­ки­но­во­го ба­лан­са ор­га­низ­ма с мощ­ным вы­бро­сом боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва ме­диа­то­ров в от­вет на аг­рес­сию, и как след­ст­вие раз­ба­лан­си­ров­ку всех звень­ев го­мео­ста­за, не­об­хо­ди­мо ис­поль­зо­вать ме­то­ды, по­зво­ляю­щие бло­ки­ро­вать или ком­пен­си­ро­вать вы­ше­опи­сан­ные про­цес­сы. Од­ним из та­ких ме­то­дов яв­ля­ет­ся ан­ти­стрес­сор­ная те­ра­пия (АСТ).

 

Прин­ци­пи­аль­но важ­но на­чи­нать при­ме­не­ние АСТ у сеп­ти­че­ских боль­ных как мож­но рань­ше, до раз­ви­тия ци­то­ки­но­вых кас­кад­ных ре­ак­ций и реф­рак­тер­ной ги­по­то­нии, то­гда эти край­ние про­яв­ле­ния ре­ак­ции ор­га­низ­ма на аг­рес­сию, воз­мож­но, уда­ст­ся пре­ду­пре­дить. Раз­ра­бо­тан­ный на­ми ме­тод АСТ пред­по­ла­га­ет со­че­тан­ное при­ме­не­ние аго­ни­ста А2- ад­ре­но­ре­цеп­то­ров кло­фе­ли­на, ней­ро­пеп­ти­да да­лар­ги­на и ан­та­го­ни­ста каль­ция изоп­ти­на. Ис­поль­зо­ва­ние АСТ це­ле­со­об­раз­но у боль­ных, тя­жесть со­стоя­ния ко­то­рых бо­лее 11 бал­лов по АРАС­НЕ II, а так­же при со­пут­ст­вую­щем яз­вен­ном по­ра­же­нии ЖКТ, ги­пе­ра­цид­ном га­ст­ри­те, не­од­но­крат­ных са­на­ци­ях брюш­ной по­лос­ти, (она не за­ме­ня­ет ан­ти­бак­те­ри­аль­ную, им­му­но­кор­ри­ги­рую­щую, де­зин­ток­си­ка­ци­он­ную и про­чую те­ра­пию; од­на­ко на ее фо­не их эф­фек­тив­ность воз­рас­та­ет).

 

На­чи­нать ее сле­ду­ет как мож­но рань­ше: с пре­ме­ди­ка­ци­ей в/м, ес­ли боль­ной по­сту­па­ет в опе­ра­ци­он­ную, или с на­ча­лом ин­тен­сив­ной те­ра­пии в па­ла­те. Боль­но­му по­сле­до­ва­тель­но вво­дят А2-ад­ре­но­ми­ме­тик кло­фе­лин – 150 – 300 мкг/сут., или ганг­ли­об­ло­ка­тор пен­та­мин – 100 мг/сут., ней­ро­ме­диа­тор да­лар­гин – 4 мг/сут., ан­та­го­нист каль­ция – изоп­тин (ни­мо­топ, дил­зем) – 15 мг/сут.

 

Не­отъ­ем­ле­мым ком­по­нен­том ин­тен­сив­ной те­ра­пии сеп­си­са яв­ля­ет­ся под­дер­жи­ваю­щая те­ра­пия кро­во­об­ра­ще­ния, тем бо­лее при раз­ви­тии син­дро­ма сеп­ти­че­ско­го шо­ка. Па­то­ге­нез ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­нии при сеп­ти­че­ском шо­ке про­дол­жа­ет изу­чать­ся. В пер­вую оче­редь он свя­зан с раз­ви­ти­ем фе­но­ме­на мо­за­ич­но­сти тка­не­вой пер­фу­зии [13] и на­ко­п­ле­ни­ем в раз­лич­ных ор­га­нах и тка­нях ли­бо ва­зо­кон­ст­рик­то­ров (тром­бок­сан А2, лей­кот­рие­ны, ка­те­хо­ла­ми­ны, ан­гио­тен­зин II, эн­до­те­лин), ли­бо ва­зо­ди­ла­та­то­ров (NO-ре­лак­си­рую­щий фак­тор, ци­то­ки­ни­ны, про­стаг­лан­ди­ны, фак­тор ак­ти­ва­ции тром­бо­ци­тов, фиб­ро­нек­ти­ны, ли­зо­со­маль­ные фер­мен­ты, се­ро­то­нин, гис­та­мин).

 

На ран­них эта­пах раз­ви­тия сеп­ти­че­ско­го шо­ка (ги­пер­ди­на­ми­че­ская ста­дия), пре­ва­ли­ру­ют эф­фек­ты ва­зо­ди­ля­та­то­ров в со­су­дах ко­жи и ске­лет­ной мус­ку­ла­ту­ры, что про­яв­ля­ет­ся вы­со­ким сер­деч­ным вы­бро­сом, сни­жен­ным со­су­ди­стым со­про­тив­ле­ни­ем, ги­по­то­ни­ей с те­п­лы­ми кож­ны­ми по­кро­ва­ми. Од­на­ко уже в этой си­туа­ции на­чи­на­ет раз­ви­вать­ся ва­зо­кон­ст­рик­ция пе­че­ноч­но-по­чеч­ной и се­ле­зе­ноч­ной зо­ны. Ги­по­ди­на­ми­че­ская ста­дия сеп­ти­че­ско­го шо­ка свя­за­на с пре­ва­ли­ро­ва­ни­ем ва­зо­кон­ст­рик­ции во всех со­су­ди­стых зо­нах, что при­во­дит к рез­ко­му уве­ли­че­нию со­су­ди­сто­го со­про­тив­ле­ния, сни­же­нию сер­деч­но­го вы­бро­са, то­таль­но­му сни­же­нию тка­не­вой пер­фу­зии, ус­той­чи­вой ги­по­то­нии и ПОН [15].

 

По­пыт­ки кор­рек­ции на­ру­ше­ний кро­во­об­ра­ще­ния не­об­хо­ди­мо пред­при­ни­мать как мож­но рань­ше под стро­гим кон­тро­лем за па­ра­мет­ра­ми цен­траль­ной, пе­ри­фе­ри­че­ской ге­мо­ди­на­ми­ки и во­ле­мии.

 

Пер­вым сред­ст­вом в этой си­туа­ции обыч­но яв­ля­ет­ся вос­пол­не­ние объ­е­ма. Ес­ли по­сле вос­пол­не­ния объ­е­ма дав­ле­ние про­дол­жа­ет ос­та­вать­ся низ­ким, для уве­ли­че­ния сер­деч­но­го вы­бро­са ис­поль­зу­ют­ся до­па­мин или до­бу­та­мин. Ес­ли ги­по­тен­зия со­хра­ня­ет­ся, мож­но про­вес­ти кор­рек­цию ад­ре­на­ли­ном. Сни­же­ние чув­ст­ви­тель­но­сти ад­ре­нер­ги­че­ских ре­цеп­то­ров встре­ча­ет­ся при раз­лич­ных фор­мах шо­ка, по­это­му сле­ду­ет при­ме­нять оп­ти­маль­ные до­зы сим­па­то­ми­ме­ти­ков. В ре­зуль­та­те сти­му­ля­ции аль­фа- и бе­та-ад­ре­нер­ги­че­ских и до­па­ми­нер­ги­че­ских ре­цеп­то­ров воз­ни­ка­ет уве­ли­че­ние сер­деч­но­го вы­бро­са (бе­та-ад­ре­нер­ги­че­ский эф­фект), уве­ли­че­ние со­су­ди­стой ре­зи­стент­но­сти (аль­фа-ад­ре­нер­ги­че­ский эф­фект) и при­то­ка кро­ви к поч­кам (до­па­ми­нер­ги­че­ский эф­фект). Ад­ре­нер­ги­че­ский ва­зо­прес­сор­ный эф­фект ад­ре­на­ли­на мо­жет по­тре­бо­вать­ся у па­ци­ен­тов с упор­ной ги­по­тен­зи­ей на фо­не при­ме­не­ния до­па­ми­на или у тех, кто от­ве­ча­ет толь­ко на его вы­со­кие до­зы. При реф­рак­тер­ной ги­по­то­нии воз­мож­но при­ме­не­ние ан­та­го­ни­стов NO-фак­то­ра. Этим эф­фек­том об­ла­да­ет ме­ти­ле­но­вый си­ний (3-4 мг/кг).

 

Сле­ду­ет от­ме­тить, что при­ве­ден­ная схе­ма те­ра­пии сеп­ти­че­ско­го шо­ка не все­гда ока­зы­ва­ет­ся эф­фек­тив­ной. В этом слу­чае, не­об­хо­ди­мо ещё раз тща­тель­но оце­нить объ­ек­тив­ные по­ка­за­те­ли ге­мо­ди­на­ми­ки и во­ле­мии (сер­деч­ный вы­брос, УО, ЦВД, ПСС, ОЦК, АД, ЧСС), точ­но со­ори­ен­ти­ро­вать­ся в имею­щих­ся на­ру­ше­ни­ях ге­мо­ди­на­ми­ки (сер­деч­ная, со­су­ди­стая не­дос­та­точ­ность, ги­по- или ги­пер­во­ле­мия, со­че­танн­ные на­ру­ше­ния) и про­вес­ти кор­рек­цию ин­тен­сив­ной те­ра­пии у кон­крет­но­го боль­но­го в кон­крет­ный вре­мен­ной от­ре­зок (ино­троп­ные пре­па­ра­ты, ва­зо­п­ле­ги­ки, ва­зо­прес­со­ры, ин­фу­зи­он­ные сре­ды и т.д.). Все­гда сле­ду­ет учи­ты­вать син­дром ре­пер­фу­зии, воз­ни­каю­щий в про­цес­се ле­че­ния сеп­ти­че­ско­го боль­но­го и обя­за­тель­но ис­поль­зо­вать ин­ги­би­то­ры био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ (БАВ) и ме­то­ды ней­тра­ли­за­ции или вы­ве­де­ния эн­до­ток­си­нов (би­кар­бо­нат на­трия, ин­ги­би­то­ры про­те­о­ли­за, экс­т­ра­кор­по­раль­ные ме­то­ды де­ток­си­ка­ции и др.).

 

Во мно­гих слу­ча­ях ус­пеш­но­му вы­ве­де­нию боль­ных из сеп­ти­че­ско­го шо­ка спо­соб­ст­ву­ет до­пол­ни­тель­ное ос­то­рож­ное ис­поль­зо­ва­ние не­боль­ших доз ганг­лио­ли­ти­ков. Так, обыч­но фрак­ци­он­ное (по 2,2-5 мг) или ка­пель­ное вве­де­ние пен­та­ми­на в до­зе 25-30 мг в пер­вый час су­ще­ст­вен­но улуч­ша­ет пе­ри­фе­ри­че­скую и цен­траль­ную ге­мо­ди­на­ми­ку, по­зво­ля­ет уст­ра­нить ги­по­то­нию. Эти по­ло­жи­тель­ные эф­фек­ты до­пол­ни­тель­ной те­ра­пии ганг­лио­ли­ти­ка­ми свя­за­ны с уве­ли­че­ни­ем чув­ст­ви­тель­но­сти ад­ре­но­ре­цеп­то­ров к эн­до­ген­ным и эк­зо­ген­ным ка­те­хо­ла­ми­нам и ад­ре­но­ми­ме­ти­кам, улуч­ше­ни­ем мик­ро­цир­ку­ля­ции, вклю­че­ни­ем ра­нее де­по­ни­ро­ван­ной кро­ви в ак­тив­ный кро­во­ток, умень­ше­ни­ем со­про­тив­ле­ния сер­деч­но­му вы­бро­су, уве­ли­че­ни­ем УО серд­ца и ОЦК. При этом сле­ду­ет учи­ты­вать воз­мож­ность по­вы­ше­ния кон­цен­тра­ции в кро­ви БАВ, ток­си­нов и про­дук­тов ме­та­бо­лиз­ма по ме­ре нор­ма­ли­за­ции мик­ро­цир­ку­ля­ции, осо­бен­но ес­ли её на­ру­ше­ния бы­ли дли­тель­ны­ми. В свя­зи с этим, па­рал­лель­но не­об­хо­ди­мо про­во­дить ак­тив­ную те­ра­пию ре­пер­фу­зи­он­но­го син­дро­ма. Тща­тель­ное со­блю­де­ние ука­зан­ных пра­вил в те­че­ние по­след­них 20 лет по­зво­ля­ет нам ус­пеш­нее справ­лять­ся с сеп­ти­че­ским шо­ком на раз­ных ста­ди­ях его раз­ви­тия. Схо­жие ре­зуль­та­ты у боль­ных с аку­шер­ско-ги­не­ко­ло­ги­че­ским сеп­си­сом по­лу­че­ны док­то­ром Н.И.Те­ре­хо­вым.

 

Ин­фу­зи­он­но-транс­фу­зи­он­ная те­ра­пия при сеп­си­се

 

Ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия на­прав­ле­на на кор­рек­цию ме­та­бо­ли­че­ских и цир­ку­ля­тор­ных рас­стройств, вос­ста­нов­ле­ние нор­маль­ных по­ка­за­те­лей го­мео­ста­за. Про­во­дит­ся у всех боль­ных сеп­си­сом с уче­том вы­ра­жен­но­сти ин­ток­си­ка­ции, сте­пе­ни во­ле­ми­че­ских рас­стройств, на­ру­ше­ний бел­ко­во­го, элек­тро­лит­но­го и дру­гих ви­дов об­ме­на, со­стоя­ния им­мун­ной сис­те­мы.

 

Ос­нов­ны­ми за­да­ча­ми ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии яв­ля­ют­ся:

1. Де­зин­ток­си­ка­ция ор­га­низ­ма ме­то­дом фор­си­ро­ван­но­го диу­ре­за и ге­мо­ди­лю­ции. С этой це­лью вво­дят ввут­ри­вен­но 3000-4000 мл по­ли­ион­но­го рас­тво­ра Рин­ге­ра и 5% глю­ко­зы из рас­че­та 50-70 мл/кг в су­тки. Су­точ­ный диу­рез под­дер­жи­ва­ют в пре­де­лах 3-4 лит­ров. При этом не­об­хо­дим кон­троль за ЦВД, АД, диу­ре­зом.

 

2. Под­дер­жа­ние элек­тро­лит­но­го и ки­слот­но-ще­лоч­но­го со­стоя­ния кро­ви. При сеп­си­се обыч­но от­ме­ча­ет­ся ги­по­ка­лие­мия в свя­зи с по­те­рей ка­лия че­рез ра­не­вую по­верх­ность и с мо­чей (су­точ­ная по­те­ря ка­лия дос­ти­га­ет 60-80 ммоль). Ки­слот­но-ще­лоч­ное со­стоя­ние мо­жет ме­нять­ся, как в сто­ро­ну ал­ка­ло­за, так и аци­до­за. Кор­рек­ция про­во­дит­ся по об­ще­при­ня­той ме­то­ди­ке (1% рас­твор хло­ри­да ка­лия при ал­ка­ло­зе или 4% рас­твор би­кар­бо­на­та на­трия при аци­до­зе).

 

3. Под­дер­жа­ние объ­е­ма цир­ку­ли­рую­щей кро­ви (ОЦК).

 

4. Кор­рек­ция ги­по­про­теи­не­мии и ане­мии. В свя­зи с по­вы­шен­ным рас­хо­дом бал­ка и ин­ток­си­ка­ци­ей, со­дер­жа­ние бел­ка у боль­ных сеп­си­сом не­ред­ко сни­же­но до 30-40 г/л, ко­ли­че­ст­во эрит­ро­ци­тов до 2,0-2,5 х 1012 /л, при уров­не Нв ни­же 40-50 г/л. Не­об­хо­ди­мо еже­днев­ное пе­ре­ли­ва­ние пол­но­цен­ных бел­ко­вых пре­па­ра­тов (на­тив­ная и су­хая плаз­ма, аль­бу­мин, про­те­ин, ами­но­кис­ло­ты), све­жей ге­па­ри­ни­зи­ро­ван­ной кро­ви, эрит­ро­мас­сы, от­мы­тых эрит­ро­ци­тов.

 

 5. Улуч­ше­ние пе­ри­фе­ри­че­ско­го кро­во­об­ра­ще­ния, рео­ло­ги­че­ских по­ка­за­те­лей кро­ви и пре­ду­пре­ж­де­ние аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов в ка­пил­ля­рах. С этой це­лью це­ле­со­об­раз­но пе­ре­ли­вать внут­ри­вен­но ре­о­по­лиг­лю­кин, ге­мо­дез, на­зна­чать ге­па­рин по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в су­тки; пе­ро­раль­но на­зна­чать как де­заг­ре­гант – аце­тил­са­ли­ци­ло­вую ки­сло­ту (по 1-2 г в су­тки) вме­сте с ви­ка­ли­ном или ква­ма­те­лом под кон­тро­лем коа­гу­ло­грам­мы, ко­ли­че­ст­ва тром­бо­ци­тов и их аг­ре­га­ци­он­ной спо­соб­но­сти.

 

Ин­тен­сив­ную ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию сле­ду­ет про­во­дить в те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни до стой­кой ста­би­ли­за­ции всех по­ка­за­те­лей го­мео­ста­за. Те­ра­пия тре­бу­ет ка­те­те­ри­за­ции под­клю­чич­ной ве­ны. Она удоб­на, так как по­зво­ля­ет не толь­ко вво­дить пре­па­ра­ты, но и мно­го­крат­но брать про­бы кро­ви, из­ме­рять ЦВД, кон­тро­ли­ро­вать аде­к­ват­ность ле­че­ния.

 

При­мер­ная схе­ма ин­фу­зи­он­но-транс­фу­зи­он­ной те­ра­пии у боль­ных сеп­си­сом (объ­ем ИТТ – 3,5-5 л/су­тки):

I. А, Кол­ло­ид­ные рас­тво­ры:

1) по­ли­глю­кин 400,0

2) ге­мо­дез 200,0 х 2 раза в су­тки

3) ре­о­по­лиг­лю­кин 400,0

Б. Кри­стал­ло­ид­ные рас­тво­ры:

4) глю­ко­за 5% – 500,0 "

5) глю­ко­за 10-20% -500,0 х 2 раза в су­тки с ин­су­ли­ном,

КС1-1,5 г, NаС1– 1,0 г

6) рас­твор Рин­ге­ра 500,0

7) Ре­ам­бе­рин 400,0

 

II. Бел­ко­вые пре­па­ра­ты:

8) рас­тво­ры ами­но­кис­лот (аль­ве­зин, ами­нон и др.) – 500,0

9) про­те­ин 250,0

10) све­же­цит­рат­ная кровь, эрит­ров­звесь – 250-500,0 че­рез день

 

III. Рас­тво­ры, кор­ре­ги­рую­щие на­ру­ше­ния КЩС и элек­тро­лит­но­го ба­лан­са:

11) рас­твор КС1 1% – 300,0-450,0

12) гид­ро­кар­бо­нат на­трия 4% рас­твор (рас­чет по де­фи­ци­ту ос­но­ва­ний).

 

IV. При не­об­хо­ди­мо­сти пре­па­ра­ты для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния (1500-2000 кал), жи­ро­вые эмуль­сии (ин­тра­ли­пид, ли­по­фун­дин и др.) в со­че­та­нии с рас­тво­ра­ми ами­но­кис­лот (ами­нон, ами­но­зол), а так­же внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем кон­цен­три­ро­ван­ных рас­тво­ров глю­ко­зы (20-50%) с ин­су­ли­ном и рас­тво­ра 1% хло­ри­да ка­лия.

 

При ане­мии не­об­хо­ди­мо про­во­дить ре­гу­ляр­ные пе­ре­ли­ва­ния све­же­кон­сер­ви­ро­ван­ной кро­ви, эрит­ров­зве­си. При­ме­не­ние дек­ст­ра­нов на фо­не оли­гу­рии долж­но быть ог­ра­ни­че­но из-за опас­но­сти раз­ви­тия ос­мо­ти­че­ско­го неф­ро­за. Боль­шие до­зы дек­ст­ра­нов уси­ли­ва­ют ге­мор­ра­ги­че­ские рас­строй­ства.

 

Ис­поль­зо­ва­ние рес­пи­ра­тор­ной под­держ­ки мо­жет по­тре­бо­вать­ся у па­ци­ен­тов с ССВО или ПОН. Под­держ­ка ды­ха­ния об­лег­ча­ет на­груз­ку на сис­те­му дос­тав­ки ки­сло­ро­да и сни­жа­ет ки­сло­род­ную це­ну ды­ха­ния. Га­зо­об­мен улуч­ша­ет­ся за счет бо­лее хо­ро­шей ок­си­ге­на­ции кро­ви.

Эн­те­раль­ное пи­та­ние долж­но на­зна­чать­ся как мож­но рань­ше (еще до пол­но­го вос­ста­нов­ле­ния пе­ри­сталь­ти­ки), ма­лы­ми пор­ция­ми (с 25-30 мл) или ка­пель­но лью­щей­ся сба­лан­си­ро­ван­ной гу­ма­ни­зи­ро­ван­ной дет­ской сме­си, ли­бо сме­си Спа­со­кук­коц­ко­го или спе­ци­аль­ных сба­лан­си­ро­ван­ных пи­та­тель­ных сме­сей («Нут­ри­зон»,.»Нут­рид­ринк» и др). При не­воз­мож­но­сти гло­та­ния – вво­дить сме­си че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд, в т.ч. че­рез НИТК. Обос­но­ва­ни­ем это­го мо­жет быть: а) пи­ща, яв­ля­ясь фи­зио­ло­ги­че­ским раз­дра­жи­те­лем, за­пус­ка­ет пе­ри­сталь­ти­ку; б) пол­ная па­рэн­те­раль­ная ком­пен­са­ция не­воз­мож­на в прин­ци­пе; в) за­пус­кая пе­ри­сталь­ти­ку мы умень­ша­ем шанс на ки­шеч­ную бак­те­ри­аль­ную транс­ло­ка­цию.

 

Ораль­ный при­ем или зон­до­вое вве­де­ние про­во­дить че­рез 2-3 ча­са. При на­рас­та­нии сбро­са че­рез зонд или по­яв­ле­нии от­рыж­ки, чув­ст­ва рас­пи­ра­ния -1-2 вве­де­ния про­пус­тить; при от­сут­ст­вии – на­ра­щи­вать объ­ем до 50 – 100 мл. Пи­та­тель­ные сме­си луч­ше вво­дить че­рез зонд ка­пель­но, что по­зво­ля­ет уве­ли­чить эф­фек­тив­ность нут­ри­тив­ной под­держ­ки и из­бе­жать ука­зан­ных ос­лож­не­ний.

 

Еже­су­точ­но сле­ду­ет про­ве­рять сба­лан­си­ро­ван­ность и об­щий кал­ло­раж; с 3-го дня по­сле опе­ра­ции он дол­жен со­став­лять не ме­нее 2500 ккал. Де­фи­цит по со­ста­ву и кал­ло­ра­жу дол­жен ком­пен­си­ро­вать­ся внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем рас­тво­ров глю­ко­зы, аль­бу­ми­на, жи­ро­вых эмуль­сий. Воз­мож­но вве­де­ние 33% спир­та, ес­ли нет про­ти­во­по­ка­за­ний – оте­ка моз­га, внут­ри­че­реп­ной ги­пер­тен­зии, вы­ра­жен­но­го ме­та­бо­ли­че­ско­го аци­до­за. Кор­ри­ги­ро­вать "ми­не­раль­ный" со­став сы­во­рот­ки, вво­дить пол­ный на­бор ви­та­ми­нов (не­за­ви­си­мо от ораль­но­го пи­та­ния "С" не ме­нее 1 г/сут. и вся груп­па "В"). При на­ли­чии сфор­ми­ро­ван­но­го ки­шеч­но­го сви­ща же­ла­те­лен сбор и воз­врат от­де­ляе­мо­го че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд или в от­во­дя­щую киш­ку.

 

Про­ти­во­по­ка­за­ни­ем к ораль­но­му или зон­до­во­му пи­та­нию яв­ля­ют­ся: ост­рый пан­креа­тит, сброс по на­зо­га­ст­раль­но­му зон­ду >500 мл, сброс по НИТ­Ке >1000 мл.

 

Вверх             Содержание монографии

 

Гла­ва 4. Методы коррекции нарушений иммунитета при септических состояниях

 

Важ­ное ме­сто в ле­че­нии боль­ных сеп­си­сом за­ни­ма­ет пас­сив­ная и ак­тив­ная им­му­ни­за­ция. Сле­ду­ет при­ме­нять как не­спе­ци­фи­че­скую, так и спе­ци­фи­че­скую им­му­но­те­ра­пию.

 

При ост­ром сеп­си­се по­ка­за­на пас­сив­ная им­му­ни­за­ция. К спе­ци­фи­че­ской им­му­но­те­ра­пии сле­ду­ет от­не­сти вве­де­ние им­мун­ных гло­бу­ли­нов (гам­ма-гло­бу­лин по 4 до­зы 6 раз че­рез день), ги­пе­рим­мун­ной плаз­мы (ан­ти­ста­фи­ло­кок­ко­вой, ан­ти­си­нег­ной­ной, ан­ти­ко­ли­ба­цил­ляр­ной), цель­ной кро­ви или ее фрак­ций (плаз­мы, сы­во­рот­ки, или лей­ко­ци­тар­ной взве­си) от им­му­ни­зи­ро­ван­ных до­но­ров (100-200 мл).

 

Умень­ше­ние чис­ла Т-лим­фо­ци­тов, от­вет­ст­вен­ных за кле­точ­ный им­му­ни­тет, сви­де­тель­ст­ву­ет о не­об­хо­ди­мо­сти вос­пол­не­ния лей­ко­ци­тар­ной мас­сы или све­жей кро­ви от им­му­ни­зи­ро­ван­но­го до­но­ра или ре­кон­ва­лис­цен­та. Сни­же­ние В-лим­фо­ци­тов сви­де­тель­ст­ву­ет о не­дос­та­точ­но­сти гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та. В этом слу­чае це­ле­со­об­раз­но пе­ре­ли­ва­ние им­му­ног­ло­бу­ли­на или им­мун­ной плаз­мы.

 

Про­ве­де­ние ак­тив­ной спе­ци­фи­че­ской им­му­ни­за­ции (ана­ток­си­ном) в ост­рый пе­ри­од сеп­си­са сле­ду­ет счи­тать ма­ло­пер­спек­тив­ным, так как при этом на вы­ра­бот­ку ан­ти­тел за­тра­чи­ва­ет­ся дли­тель­ное вре­мя (20-30 дней). Кро­ме то­го, сле­ду­ет учесть, что сеп­ти­че­ский про­цесс раз­ви­ва­ет­ся на фо­не край­не на­пря­жен­но­го или уже ис­то­щен­но­го им­му­ни­те­та.

 

При хро­ни­че­ском сеп­си­се или в пе­ри­од вы­здо­ров­ле­ния при ост­ром сеп­си­се по­ка­за­но на­зна­че­ние средств ак­тив­ной им­му­ни­за­ции – ана­ток­си­нов, ау­то­вак­цин. Ана­ток­син вво­дит­ся по 0,5-1,0 мл с ин­тер­ва­лом в три дня.

 

Для по­вы­ше­ния им­му­ни­те­та и уве­ли­че­ния одап­та­ци­он­ных спо­соб­но­стей ор­га­низ­ма при­ме­ня­ют им­му­но­кор­рек­то­ры и им­му­но­сти­му­ля­то­ры: по­ли­ок­си­до­ний, ти­ма­зин, ти­ма­лин, Т-ак­ти­вин, им­му­но­фан по I мл 1 раз в те­че­ние 2-5 дней (уве­ли­чи­ва­ют со­дер­жа­ние Т- и В-лим­фо­ци­тов, улуч­ша­ют функ­цио­наль­ную ак­тив­ность лим­фо­ци­тов), ли­зо­цим, про­ди­гио­зан, пен­ток­сил, ле­ва­ми­зол и дру­гие пре­па­ра­ты.

 

При сеп­си­се не­об­хо­дим диф­фе­рен­ци­ро­ван­ный под­ход к кор­рек­ции им­мун­ной не­дос­та­точ­но­сти в за­ви­си­мо­сти от сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та и ССВО. Им­му­но­те­ра­пия не­об­хо­ди­ма боль­ным, у ко­то­рых по­треб­ность в ин­тен­сив­ной те­ра­пии воз­ник­ла на фо­не хро­ни­че­ско­го вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са, при на­ли­чии в анам­не­зе склон­но­сти к раз­лич­ным вос­па­ли­тель­ным за­бо­ле­ва­ни­ям (ве­роя­тен хро­ни­че­ский им­му­но­де­фи­цит) и при вы­ра­жен­ном ССВО.

 

Не­за­ви­си­мо от тя­же­сти со­стоя­ния по­ка­за­ны не­спе­ци­фи­че­ские био­ген­ные сти­му­ля­то­ры: ме­та­цил, мил­д­ро­нат или му­мие. Нор­ма­ли­зу­ет со­от­но­ше­ние кле­ток ос­нов­ных клас­сов суб­по­пу­ля­ций Т-лим­фо­ци­тов, ак­ти­ви­ру­ет ран­ние эта­пы ан­ти­те­ло­ге­не­за и спо­соб­ст­ву­ет доз­ре­ва­нию и диф­фе­рен­ци­ров­ке им­му­но­ком­пе­тент­ных кле­ток экс­т­ра­кор­по­раль­ная им­му­но­фар­ма­ко­те­ра­пия им­му­но­фа­ном [14]. Пер­спек­тив­ным яв­ля­ет­ся ис­поль­зо­ва­ние ре­ком­би­нант­но­го ИЛ-2 (рон­ко­лей­ки­на).

Учи­ты­вая, что од­ним из пус­ко­вых мо­мен­тов в раз­ви­тии вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та яв­ля­ет­ся ги­пе­рер­ги­че­ская стресс-ре­ак­ция, при­ме­не­ние стресс-про­тек­тор­ной те­ра­пии по­зво­ля­ет кор­ри­ги­ро­вать им­му­ни­тет в бо­лее ран­ние сро­ки. Ме­то­ди­ка со­че­тан­но­го при­ме­не­ния стресс-про­тек­тор­ной, адап­та­ген­ной те­ра­пии и эф­фе­рент­ных ме­то­дов де­ток­си­ка­ции за­клю­ча­ет­ся в сле­дую­щем. По­сле по­сту­п­ле­ния боль­ных в от­де­ле­ние реа­ни­ма­ции с на­ча­лом ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии вво­дят внут­ри­вен­но ка­пель­но ней­ро­пеп­тид да­лар­гин 30 мкг/кг/сут или ин­сте­нон 2 мл/сут. При дос­ти­же­нии по­ло­жи­тель­ных цифр ЦВД, с це­лью сни­же­ния ги­пе­рер­ги­че­ской стрес­сор­ной ре­ак­ции, ста­би­ли­за­ции ге­мо­ди­на­ми­ки и кор­рек­ции ме­та­бо­лиз­ма в со­став ин­тен­сив­ной те­ра­пии вклю­ча­ют кло­фе­лин в до­зе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внут­ри­вен­но ка­пель­но 1 раз в день, па­рал­лель­но про­дол­жая ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию. По­сле вы­хо­да боль­ных из сеп­ти­че­ско­го шо­ка, для про­дол­же­ния ней­ро­ве­ге­та­тив­ной за­щи­ты внут­ри­мы­шеч­но вво­дят пен­та­мин в до­зе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в те­че­ние ка­та­бо­ли­че­ской ста­дии сеп­си­са. Био­про­тек­тор мил­д­ро­нат на­зна­ча­ют внут­ри­вен­но с 1 по 14 су­тки в до­зе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; ак­то­ве­гин – внут­ри­вен­но ка­пель­но 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.

 

Се­ан­сы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощ­ность на вы­хо­де све­то­во­да 2 мВт, экс­по­зи­ция 30 ми­нут) про­во­дят с пер­вых су­ток (че­рез 6 ча­сов по­сле на­ча­ла ИТТ), 5-7 се­ан­сов в те­че­ние 10 дней. Про­ве­де­ние плаз­ма­фе­ре­за на­чи­на­ют у боль­ных при тя­же­лом сеп­си­се по­сле ста­би­ли­за­ции ге­мо­ди­на­ми­ки; в ос­таль­ных слу­ча­ях при на­ли­чии эн­до­ток­си­ко­за II-III сте­пе­ни.

 

Ме­то­ди­ка про­грам­ми­ро­ван­но­го плаз­ма­фе­ре­за осу­ще­ст­в­ля­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом. За 4 ча­са до ПФ внут­ри­мы­шеч­но вво­дят пен­та­мин 5% – 0,5 мл. Се­анс ВЛОК (по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке) про­во­дят за 30 мин. до плаз­мо­фе­ре­за (ПФ). Пред­на­груз­ку осу­ще­ст­в­ля­ют ин­фу­зи­ей ре­о­по­лиг­лю­ки­на (5-6 мл/кг) с трен­та­лом (1,5 мг/кг). По­сле пред­на­груз­ки вво­дят внут­ри­вен­но пен­та­мин по 5 мг че­рез 3-5 ми­нут в об­щей до­зе 25-30 мг. За­бор кро­ви про­во­дят во фла­ко­ны с цит­ра­том на­трия из рас­че­та 1/5 ОЦК, по­сле че­го на­чи­на­ют ин­фу­зию 5% рас­тво­ра глю­ко­зы (5-7 мл/кг) с ин­ги­би­то­ра­ми про­те­аз (кон­три­кал 150-300 ЕД/кг). Во вре­мя ин­фу­зии глю­ко­зы внут­ри­вен­но вво­дят: рас­твор CaCl2 – 15 мг/кг, ди­мед­рол – 0,15 мг/кг, рас­твор пи­ри­док­си­на гид­ро­хло­ри­да (ви­та­мин B6) – 1,5 мг/кг.

 

По­сле за­бо­ра кро­ви во фла­ко­ны вво­дят ги­по­хло­рит на­трия в кон­цен­тра­ции 600 мг/л, со­от­но­ше­ние ги­по­хло­рит на­трия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь цен­три­фу­ги­ру­ют 15 мин. со ско­ро­стью 2000 об/мин. В даль­ней­шем плаз­му экс­фу­зи­ру­ют в сте­риль­ный фла­кон, а эрит­ро­ци­ты по­сле раз­ве­де­ния рас­тво­ром «Ди­соль» 1:1 воз­вра­ща­ют па­ци­ен­ту.

 

Вза­мен уда­лен­ной плаз­мы в том же ко­ли­че­ст­ве вво­дят до­нор­скую плаз­му (70% от объ­е­ма) и аль­бу­мин (про­те­ин) – 30 % от объ­е­ма.

 

В экс­фу­зи­ро­ван­ную плаз­му вво­дят ги­по­хло­рит на­трия в кон­цен­тра­ции 600 мг/л, со­от­но­ше­ние ги­по­хло­рит на­трия/кровь 2,0-1,0мл/10мл (193). По­сле это­го плаз­му ох­ла­ж­да­ют до +4, +60С в ус­ло­ви­ях бы­то­во­го хо­ло­диль­ни­ка с экс­по­зи­ци­ей 2-16 ча­сов. За­тем плаз­му цен­три­фу­ги­ру­ют 15 мин. со ско­ро­стью 2000 об/мин. Оса­ж­де­ный крио­гель уда­ля­ют, плаз­му за­мо­ра­жи­ва­ют в мо­ро­зиль­ной ка­ме­ре при тем­пе­ра­ту­ре -140С. Че­рез су­тки боль­но­му про­во­дят сле­дую­щий се­анс ПФ: экс­фу­зи­ро­ван­ную плаз­му воз­ме­ща­ют раз­мо­ро­жен­ной ау­то­плаз­мой. Ко­ли­че­ст­во се­ан­сов ПФ оп­ре­де­ля­ет­ся кли­ни­че­ски­ми и ла­бо­ра­тор­ны­ми по­ка­за­те­ля­ми ток­се­мии и ко­леб­лет­ся в пре­де­лах от 1 до 5. При на­ли­чии по­ло­жи­тель­ных по­се­вов ге­мо­куль­ту­ры экс­фу­зи­ро­ван­ную плаз­му луч­ше не воз­вра­щать боль­но­му.

 

С це­лью кор­рек­ции вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та, про­фи­лак­ти­ки бак­те­ри­аль­ных и сеп­ти­че­ских ос­лож­не­ний вы­со­кую эф­фек­тив­ность по­ка­зы­ва­ет ме­тод экс­т­ра­кор­по­раль­ной об­ра­бот­ки лей­ко­ци­тов им­у­но­фа­ном. Ме­то­ди­ка экс­т­ра­кор­по­раль­ной об­ра­бот­ки лей­ко­ци­тов им­му­но­фа­ном сле­дую­щая.

 

До­нор­ская кровь за­би­ра­ет­ся че­рез цен­траль­ный ве­ноз­ный кол­лек­тор в ут­рен­ние ча­сы в ко­ли­че­ст­ве 200-400 мл. В ка­че­ст­ве ан­ти­коа­гу­лян­та ис­поль­зу­ет­ся ге­па­рин из рас­че­та 25 ЕД/мл кро­ви. По­сле за­бо­ра фла­ко­ны с экс­фу­зи­ро­ван­ной и ге­па­ри­ни­зи­ро­ван­ной кро­вью цен­три­фу­ги­ру­ют 15 ми­нут со ско­ро­стью 1500 об/мин, по­сле че­го плаз­му экс­фу­зи­ру­ют. В сте­риль­ный фла­кон со­би­ра­ют лей­ко­ци­тар­ную плен­ку и раз­во­дят рас­тво­ром NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Сре­дой 199» 50-100 мл. В это вре­мя эрит­ро­ци­ты воз­вра­ща­лись боль­но­му (рис. 1).

 

Во фла­кон с лей­ко­ци­тар­ной взве­сью до­бав­ля­ют им­му­но­фан 75-125 мкг на 1х109 лей­ко­ци­тов. По­лу­чен­ный рас­твор ин­ку­би­ру­ют 90 ми­нут при t0=370C в тер­мо­ста­те, за­тем по­втор­но цен­три­фу­ги­ру­ют 15 ми­нут со ско­ро­стью 1500 об/мин. По­сле цен­три­фу­ги­ро­ва­ния из фла­ко­на уда­ля­ют рас­твор до лей­ко­ци­тар­ной плен­ки, лей­ко­ци­ты от­мы­ва­ют 3 раза сте­риль­ным фи­зио­ло­ги­че­ским рас­тво­ром 200-300 мл, от­мы­тые лей­ко­ци­ты раз­во­дят NaCl 0,9% 50-100 мл и внут­ри­вен­но ка­пель­но пе­ре­ли­ва­ют боль­но­му.

 

Бо­лее под­роб­ные све­де­ния по кор­рек­ции им­му­ни­те­та и но­вым эф­фек­тив­ным ме­то­ди­кам мы при­во­дим так­же в дру­гих раз­де­лах мо­но­гра­фии.

 

Гор­мо­наль­ная те­ра­пия

 

Кор­ти­ко­сте­рои­ды на­зна­ча­ют обыч­но при уг­ро­зе раз­ви­тия сеп­ти­че­ско­го шо­ка. В та­ких слу­ча­ях сле­ду­ет на­зна­чать пред­ни­зо­лон по 30-40 мг 4-6 раз в су­тки. При дос­ти­же­нии кли­ни­че­ско­го эф­фек­та до­зу пре­па­ра­та по­сте­пен­но умень­ша­ют.

 

При сеп­ти­че­ском шо­ке пред­ни­зо­лон сле­ду­ет вво­дить в до­зе 1000-1500 мг в су­тки (1-2 су­ток), а за­тем при дос­ти­же­нии эф­фек­та пе­ре­хо­дят на под­дер­жи­ваю­щие до­зы (200-300 мг) в те­че­ние 2-3 су­ток. Эф­фек­ти­вен при сеп­си­се про­гес­те­рон, ко­то­рый раз­гру­жа­ет РЭС, по­вы­ша­ет функ­цию по­чек.

 

Вве­де­ние ана­бо­ли­че­ских гор­мо­нов сле­ду­ет счи­тать по­ка­зан­ным, при ус­ло­вии дос­та­точ­но­го по­сту­п­ле­ния в ор­га­низм энер­ге­ти­че­ских и пла­сти­че­ских ма­те­риа­лов. Наи­бо­лее при­ме­ни­мым яв­ля­ет­ся ре­та­бо­лил (по 1 мл внут­ри­мы­шеч­но I-2 раза в не­де­лю).

Рис. 1. Экс­т­ра­кор­по­раль­ная об­ра­бот­ка лей­ко­ци­тов им­у­но­фа­ном

 

Сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия сеп­си­са

 

Сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние вклю­ча­ет при­ме­не­ние сер­деч­ных, со­су­ди­стых средств, аналь­ге­ти­ков, нар­ко­ти­че­ских пре­па­ра­тов, ан­ти­коа­гу­лян­тов.

 

Учи­ты­вая вы­со­кий уро­вень ки­ни­но­ге­нов при сеп­си­се и роль ки­ни­нов в на­ру­ше­нии мик­ро­цир­ку­ля­ции, в ком­плекс­ное ле­че­ние сеп­си­са вклю­ча­ют ин­ги­би­то­ры про­те­о­ли­за: гор­докс 300-500 тыс. ЕД, кон­три­кал 150 тыс.ЕД в су­тки, тра­си­лол 200-250 тыс.ЕД, пан­три­кин 240-320 ЕД (под­дер­жи­ваю­щие до­зы в 2-3 раза мень­ше).

 

При бо­лях – нар­ко­ти­ки, при бес­сон­ни­це или воз­бу­ж­де­нии – сно­твор­ные и ус­по­каи­ваю­щие.

При сеп­си­се мо­гут на­блю­дать­ся рез­кие из­ме­не­ния в сис­те­ме ге­мо­ста­за (ге­мо­коа­гу­ля­ции) – ги­пер- и ги­по­коа­гу­ля­ция, фиб­ри­но­лиз, дис­се­ми­ни­ро­ван­ное внут­ри­со­су­ди­стое свер­ты­ва­ние кро­ви (ДВС), коа­гу­ло­па­тия по­треб­ле­ния. При вы­яв­ле­нии при­зна­ков уси­ле­ния внут­ри­со­су­ди­сто­го свер­ты­ва­ния кро­ви це­ле­со­об­раз­но при­ме­нять ге­па­рин в су­точ­ной до­зе 30-60 тыс. ЕД ввут­ри­вен­но, фрак­си­па­рин по 0,3-0,6 мл 2 раза в су­тки, аце­тил­са­ли­ци­ло­вую ки­сло­ту по 1-2 г в ка­че­ст­ве де­заг­ре­ган­та.

 

При на­ли­чии при­зна­ков ак­ти­ви­за­ции про­ти­во­свер­ты­ваю­щей фиб­ри­но­ли­ти­че­ской сис­те­мы по­ка­за­но при­ме­не­ние ин­ги­би­то­ров про­те­аз (кон­три­кал, тра­си­лол, гор­докс). Кон­три­кал вво­дят под кон­тро­лем коа­гу­ло­грам­мы внут­ри­вен­но в на­ча­ле 40 тыс. ЕД в су­тки, а за­тем еже­днев­но по 20 тыс. ЕД, курс ле­че­ния длит­ся 5 дней. Тра­си­лол вво­дят внут­ри­вен­но на 500 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра по 10-20 тыс. ЕД в су­тки. Внутрь на­зна­ча­ют ам­бен по 0,26 г 2-4 раза в день или внут­ри­мы­шеч­но по 0,1 один раз в день. При­ме­ня­ет­ся ами­но­ка­про­но­вая ки­сло­та в ви­де 5% рас­тво­ра на изо­то­ни­че­ском рас­тво­ре хло­ри­да на­трия до 100 мл. Дру­гие све­де­ния по кор­рек­ции ге­мо­ста­за из­ло­же­ны в лек­ции "Ге­мо­стаз.Син­дром дис­се­ми­ни­ро­ван­но­го внут­ри­со­су­ди­сто­го свер­ты­ва­ния кро­ви" (т.2).

 

Для под­дер­жа­ния сер­деч­ной дея­тель­но­сти (ухуд­ше­ние ко­ро­нар­но­го кро­во­об­ра­ще­ния и пи­та­ния мио­кар­да, а так­же при сеп­ти­че­ских по­ра­же­ни­ях эн­до- и мио­кар­да) вво­дят ко­кар­бок­си­ла­зу, ри­бок­син, мил­д­ро­нат, пре­дук­тал, АТФ, изоп­тин, сер­деч­ные гли­ко­зи­ды (стро­фан­тин 0,05% – 1,0 мл, корг­ли­кон 0,06%-2,0 мл в су­тки), боль­шие до­зы ви­та­ми­нов ( Вит. С по 1000 мг в су­тки, Вит. В12 по 500 мкг 2 раза в су­тки).

 

При не­дос­та­точ­но­сти ле­гоч­ной вен­ти­ля­ции (ОДН) при­ме­ня­ют ин­га­ля­ции ки­сло­ро­да че­рез но­со­гло­точ­ные ка­те­те­ры, про­во­дят са­на­ции тра­хе­об­рон­хи­аль­но­го де­ре­ва. Осу­ще­ст­в­ля­ют­ся ме­ро­прия­тия, на­прав­лен­ные на по­вы­ше­ние воз­душ­но­сти ле­гоч­ной тка­ни и ак­тив­но­сти сур­фак­тан­та: ды­ха­ние под по­вы­шен­ным дав­ле­ни­ем сме­сью 02 + воз­дух + фи­тан­ци­ды, му­ко­ли­ти­ки. По­ка­зан виб­ра­ци­он­ный мас­саж.

 

Ес­ли яв­ле­ния ОДН со­хра­ня­ют­ся, то боль­но­го пе­ре­во­дят на ИВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РО2 70 мм рт. ст., РСО2 50 мм рт. ст.). Для син­хро­ни­за­ции ды­ха­ния мож­но при­ме­нять нар­ко­ти­ки (до 60 мг мор­фия). При­ме­ня­ет­ся ИВЛ с по­ло­жи­тель­ным дав­ле­ни­ем на вы­до­хе, но пре­ж­де чем пе­рей­ти на не­го, не­об­хо­ди­мо обя­за­тель­но воз­мес­тить де­фи­цит ОЦК, т.к. на­ру­шен­ный ве­ноз­ный воз­врат умень­ша­ет сер­деч­ный вы­брос.

 

Серь­ез­но­го вни­ма­ния при сеп­си­се за­слу­жи­ва­ет про­фи­лак­ти­ка и ле­че­ние па­ре­за ки­шеч­ни­ка, что дос­ти­га­ет­ся нор­ма­ли­за­ци­ей вод­но-элек­тро­лит­но­го ба­лан­са, рео­ло­ги­че­ских свойств кро­ви, а так­же ис­поль­зо­ва­ни­ем фар­ма­ко­ло­ги­че­ской сти­му­ля­ции ки­шеч­ни­ка (ан­ти­хо­ли­нэ­сте­раз­ные пре­па­ра­ты, ад­ре­но­ганг­лио­ли­ти­ки, хло­ри­стый ка­лий и др.). Эф­фек­тив­ным яв­ля­ет­ся вли­ва­ние 30% рас­тво­ра сор­би­то­ла, ко­то­рый, по­ми­мо стя­му­ли­рую­ще­го дей­ст­вия на пе­ри­сталь­ти­ку ки­шеч­ни­ка, уве­ли­чи­ва­ет ОЦК, об­ла­да­ет диу­ре­ти­че­ским и ви­та­ми­нос­бе­ре­гаю­щим эф­фек­том. Ре­ко­мен­ду­ет­ся вве­де­ние це­ру­ка­ла по 2 мл 1-3 раза в день внут­ри­мы­шеч­но или внут­ри­вен­но.

Как по­ка­за­ли на­ши ис­сле­до­ва­ния, эф­фек­тив­ным сред­ст­вом ле­че­ния па­ре­за ки­шеч­ни­ка яв­ля­ет­ся про­длен­ная ганг­лио­нар­ная бло­ка­да с нор­мо­то­ни­ей (пен­та­мин 5%-0,5 мл внут­ри­мы­шеч­но 3-4 раза в су­тки в те­че­ние 5-10 дней). По­доб­ным эф­фек­том об­ла­да­ют сим­па­то­ли­ти­ки (ор­нид, бри­ти­лия то­зи­лат) и аль­фа-ад­ре­но­ли­ти­ки (пир­рок­сан, бу­ти­рок­сан, фен­то­ла­мин).

 

Об­щий уход за боль­ным при сеп­си­се

 

Ле­че­ние боль­ных сеп­си­сом про­ви­дит­ся ли­бо в спе­ци­аль­ных па­ла­тах ин­тен­сив­ной те­ра­пии, обо­ру­до­ван­ных реа­ни­ма­ци­он­ной ап­па­ра­ту­рой, ли­бо в от­де­ле­ни­ях реа­ни­ма­ции. Боль­но­го с сеп­си­сом врач не "ве­дет", а, как пра­ви­ло, вы­ха­жи­ва­ет. Осу­ще­ст­в­ля­ет­ся тща­тель­ный уход за ко­жей и по­ло­стью рта, пре­ду­пре­ж­де­ние про­леж­ней, еже­днев­ная ды­ха­тель­ная гим­на­сти­ка.

Боль­ной сеп­си­сом дол­жен по­лу­чать пи­щу ка­ж­дые 2-3 ча­са. Пи­ща долж­на быть вы­со­ко­кал­ло­рий­ной, лег­ко ус­вояе­мой, раз­но­об­раз­ной, вкус­ной, со­дер­жа­щей боль­шое ко­ли­че­ст­во ви­та­ми­нов.

 

В ра­ци­он вхо­дит мо­ло­ко, а так­же раз­лич­ные его про­дук­ты (све­жий тво­рог, сме­та­на, ке­фир, про­сто­ква­ша), яй­ца, ва­ре­ное мя­со, све­жая ры­ба, бе­лый хлеб и т.п.

 

Для борь­бы с обез­во­жи­ва­ни­ем и ин­ток­си­ка­ци­ей сеп­ти­че­ские боль­ные долж­ны по­лу­чать боль­шое ко­ли­че­ст­во жид­ко­стей (до 2-3 лит­ров) в лю­бом ви­де: чай, мо­ло­ко, морс, ко­фе, овощ­ные и фрук­то­вые со­ки, ми­не­раль­ная во­да (нар­зан, бор­жо­ми). Пред­поч­те­ние сле­ду­ет от­да­вать эн­те­раль­но­му пи­та­нию при ус­ло­вии нор­маль­но­го функ­цио­ни­ро­ва­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та.

Ак­тив­но вне­дря­ют­ся в прак­ти­ку и долж­ны ши­ре ис­поль­зо­вать­ся шка­лы балль­ной оцен­ки тя­же­сти со­стоя­ния боль­ных. С це­лью про­гно­за при ле­че­нии сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка по на­ше­му мне­нию наи­бо­лее удоб­ной для прак­ти­че­ско­го при­ме­не­ния мож­но счи­тать шка­лу АРАС­НЕ II [15]. Так при оцен­ке по шка­ле АРАС­НЕ II – 22 бал­ла смерт­ность при сеп­ти­че­ском шо­ке со­став­ля­ет 50%, а на фо­не АРАС­НЕ II – 35 она со­став­ля­ет 93%.

 

В ко­рот­кой гла­ве не воз­мож­но из­ло­жить все во­про­сы та­кой ем­кой те­мы, как сеп­сис. От­дель­ные сто­ро­ны этой про­бле­мы при­ве­де­ны так­же в дру­гих раз­де­лах мо­но­гра­фии и ука­зан­ных ис­точ­ни­ках ли­те­ра­ту­ры.

 

Вверх             Содержание монографии

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. ACCP/SCCM. Con­sen­sus Con­fer­ence on Defi­ni­tions of Sep­sis and MOF.- Chi­cago, 1991.

2. Юди­на С.М..Га­па­нов А.М. и др. // Вестн. Ин­тен­сив. Тер.– 1995.– N 5.- C. 23.

3. Ander­son B. O., Ben­sard D. D., Harken A.N. // Surg. Gy­nec. Ob­stet.– 1991.- Vol. 172.– P. 415-424.

4. Зиль­бер А. П. Ме­ди­ци­на кри­ти­че­ских со­стоя­ний.– 1995.- Пет­ро­за­водск, 1995.- 359С.

5. Berg R. D., Gar­ling­ton A.W. // In­fect. and Im­mun.– 1979.- Vol. 23.– P. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol.– 1991.- Vol. 261.– P. 442-452. 

7. But­ler R. R. Jr. Et. Al. // Ad­vans. Shock Res.– 1982.- Vol. 7.– P. 133-145.

8. // 9. // 10. Ca­mussi G. et. al. // Di­agn. Im­mu­nol.– 1985.- Vol. 3.– P. 109-188.

11. Brig­ham K. L. // Vas­cu­lar En­do­the­lium Physio­logi­cal Ba­sis of Clini­cal Prob­lems // Ed. J. D. Ca­trovas.– 1991.– P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Fer­rige A.G., Mon­cada S. Ni­tric ox­ide re­lease ac­counts for the bio­logi­cal ac­tiv­ity of en­do­the­lium – de­rived re­lax­ing fac­tor // Na­ture, 1987.- Vol. 327.– P. 524-526.

14. На­за­ров И. П., Про­то­по­пов Б,В. и др. // Анест. и реа­ни­ма­тол.– 1999.– N 1.- C. 63-68.

15. Ко­лес­ни­чен­ко А.П., Гри­цан А.И., Ер­ма­ков Е.И. и др. Сеп­ти­че­ский шок: ас­пек­ты па­то­ге­не­за, ди­аг­но­сти­ки и ин­тен­сив­ной те­ра­пии // Ак­ту­аль­ные про­бле­мы сеп­си­са.- Крас­но­ярск.-1997.

16. Knauss W. A. et. al., 1991.

17. Яков­лев С.В. Про­бле­мы оп­ти­ми­за­ции ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии внут­ри­боль­нич­но­го сеп­си­са // Con­sil­ium Medi­cum, Экс­т­ра-вы­пуск, Сеп­сис, 2001.- с.3-6.

 

  

Начало 2-й части         Вверх          Продолжение

Содержание монографии







Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2021

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх