18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Интенсивная терапия и иммунокоррек­ция гнойно-септических состояний в хирургии

    Комментариев: 0     версия для печати
Интенсивная терапия и иммунокоррек­ция гнойно-септических состояний в хирургии

Первая часть          Вторая часть          Продолжение

Содержание монографии

 

ЧАСТЬ 2. Интенсивная терапия и иммунокоррек­ция гнойно-септических состояний в хирургии

Содержание 2-й части:

Введение

Гла­ва 1. Патогенез, клиника и классификация гнойно-септических состояний в хирургии

Гла­ва 2. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Гла­ва 3. Дезинтоксикационная терапия септических состояний

Гла­ва 4. Методы коррекции нарушений иммунитета при септических состояниях

 

 

ВВЕ­ДЕ­НИЕ

 

С гной­ны­ми ос­лож­не­ния­ми и сеп­ти­че­ски­ми со­стоя­ния­ми встре­ча­ют­ся вра­чи прак­ти­че­ски всех кли­ни­че­ских спе­ци­аль­но­стей, при­чем столь­ко лет, сколь­ко, на­вер­ное, су­ще­ст­ву­ет ме­ди­ци­на. Тя­же­лые из­ме­не­ние, ко­то­рые про­ис­хо­дят в ор­га­низ­ме при сеп­си­се, тре­бу­ют яс­но­го пред­став­ле­ния о при­чи­нах воз­ник­но­ве­ния и ха­рак­те­ре этих из­ме­не­ний для про­ве­де­ния эф­фек­тив­но­го па­то­ге­не­ти­че­ско­го ле­че­ния этой тя­же­лей­шей хи­рур­ги­че­ской па­то­ло­гии.

 

Вы­со­кий уро­вень хи­рур­ги­че­ской тех­ни­ки, раз­ви­тие ане­сте­зио­ло­гии и реа­ни­ма­то­ло­гии, вы­со­ко­эф­фек­тив­ные ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты, по­зво­ляю­щие воз­дей­ст­во­вать на па­то­ген­ную мик­ро­фло­ру и им­му­ни­тет, кор­ре­ги­ро­вать ме­та­бо­лизм, яви­лись свое­об­раз­ны­ми сту­пе­ня­ми ка­че­ст­вен­но­го улуч­ше­ния ре­зуль­та­тов ле­че­ния хи­рур­ги­че­ско­го сеп­си­са. Од­на­ко при ре­аль­ном взгля­де на ве­щи сле­ду­ет при­звать, что тра­ди­ци­он­ные ме­то­ды ком­плекс­но­го ле­че­ния сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка во мно­гом ис­чер­па­ли свои воз­мож­но­сти.

 

За по­след­нее вре­мя по­ни­ма­ние сеп­си­са и ме­ха­низ­мов его раз­ви­тия во мно­гом из­ме­ни­лось, что, без­ус­лов­но, бу­дет спо­соб­ст­во­вать улуч­ше­нию ре­зуль­та­тов ле­че­ния. Од­на­ко сеп­сис ос­та­ет­ся слож­ной ме­ди­цин­ской про­бле­мой и на се­го­дняш­ний день про­дол­жа­ет быть од­ной из ве­ду­щих при­чин ле­таль­но­сти, не­смот­ря на со­вре­мен­ные от­кры­тия в па­то­ге­не­зе это­го за­бо­ле­ва­ния и прин­ци­пах его ле­че­ния. Про­дол­жаю­щие­ся на­уч­ные ис­сле­до­ва­ния по­зво­ля­ют на­де­ять­ся, что па­то­фи­зио­ло­гия сеп­си­са ста­нет бо­лее по­нят­ной и поя­вят­ся но­вые эф­фек­тив­ные схе­мы его ле­че­ния. Од­на­ко в свя­зи с пу­та­ни­цей в тер­ми­но­ло­гии да­ле­ко не все слу­чаи сеп­си­са свое­вре­мен­но и аде­к­ват­но ди­аг­но­сти­ру­ют­ся. С этим свя­за­но и очень боль­шое раз­ли­чие в час­то­те слу­ча­ев ди­аг­но­сти­ки сеп­си­са. В тех слу­ча­ях, ко­гда сеп­сис яв­ля­ет­ся ос­но­вой за­бо­ле­ва­ния или со­стоя­ния, по­доб­ные ди­аг­но­сти­че­ские ошиб­ки мо­гут спо­соб­ст­во­вать ле­таль­но­му ис­хо­ду.

 

Ка­ж­дый год в США ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся от З00 000 до 500 000 слу­ча­ев сеп­си­са. Чис­ло фа­таль­ных ис­хо­дов при этом ко­леб­лет­ся в пре­де­лах от 30% до 90%. В на­стоя­щее вре­мя не ме­нее 55-70% умер­ших в позд­ние пе­рио­ды ожо­го­вой бо­лез­ни по­ги­ба­ют от сеп­си­са. Пред­став­ля­ют так­же ин­те­рес слу­чаи сеп­си­са, обу­слов­лен­ные ин­тен­сив­ной те­ра­пи­ей, и час­то­та его воз­ник­но­ве­ния в боль­ни­цах.

 

Вверх             Содержание монографии

 

Гла­ва 1. Патогенез, клиника и классификация гнойно-септических состояний в хирургии

 

По ме­ре то­го как изу­чал­ся па­то­ге­нез сеп­си­са, ста­ло оче­вид­ным, что по­все­днев­но ис­поль­зуе­мые тер­ми­ны не­об­хо­ди­мо из­ме­нить. На­при­мер, по­сто­ян­но при­хо­дит­ся стал­ки­вать­ся с оп­ре­де­ле­ни­ем кли­ни­че­ских кри­те­ри­ев сеп­си­са.

 

Аме­ри­кан­ская кол­ле­гия вра­чей и об­ще­ст­во кри­ти­че­ской ме­ди­ци­ны США при­дер­жи­ва­ют­ся кон­сен­су­са, вы­ра­бо­тан­но­го на со­вме­ст­ной кон­фе­рен­ции в 1991 го­ду, по оп­ре­де­ле­нию об­щих кри­те­ри­ев при раз­лич­ных фор­мах те­че­ния сеп­си­са.

Со­вре­мен­ное оп­ре­де­ле­ние сеп­си­са и свя­зан­ных с ним на­ру­ше­ний пред­став­ле­ны в таб­ли­це 1.

 

Ис­сле­до­ва­ния де­вя­но­стых го­дов [1] по­зво­ля­ют прий­ти к за­клю­че­нию, что син­дром сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та (ССВО), не­за­ви­си­мо от пус­ко­вых ме­ха­низ­мов (шок, ише­мия, мас­сив­ная трав­ма, ин­фек­ция и т.п.) про­яв­ля­ет­ся сле­дую­щи­ми, не ме­нее двух, од­но­тип­ны­ми кли­ни­че­ски­ми при­зна­ка­ми:

1) Ги­пер­тер­ми­ей t>38оC или ги­по­тер­ми­ей t<36оC;

2) Та­хи­кар­ди­ей – >90 уд./мин.

3) Та­хи­по­ноэ – >20 дых./мин.

4) Лей­ко­ци­то­зом – >12000 кл/мм3 или лей­ко­пе­ни­ей – <4000;

5) Уве­ли­че­ни­ем не­зре­лых форм – > 10%).

 

На­ру­ше­ние функ­цио­наль­ной ак­тив­но­сти кле­ток им­мун­ной сис­те­мы и ци­то­ки­но­во­го ба­лан­са ор­га­низ­ма рас­смат­ри­ва­ет­ся в по­след­нее вре­мя как при­чи­на и как след­ст­вие тя­же­лой гной­ной ин­фек­ции и сеп­си­са [2]. Су­ще­ст­ву­ет об­шир­ная ли­те­ра­ту­ра, по­свя­щен­ная раз­ви­тию на­ру­ше­ний раз­лич­ных функ­ций, обу­слов­лен­ных сеп­си­сом, гной­но-вос­па­ли­тель­ной ин­фек­ци­ей, ожо­га­ми и т.д. В по­след­ние 10 лет ста­ло оче­вид­ным, что ги­пер­тер­мия, лей­ко­ци­тоз, ги­пер­ме­та­бо­лизм, ги­пер­ди­на­ми­че­ский тип мик­ро­цир­ку­ля­ции опо­сре­до­ва­ны про­дук­та­ми им­мун­ных кле­ток ор­га­низ­ма, ко­то­рые по­па­да­ют в кровь по­сле взаи­мо­дей­ст­вия этих кле­ток с мик­ро­ор­га­низ­ма­ми.

 

Хо­тя ин­фек­ция яв­ля­ет­ся од­ним из ос­нов­ных сти­му­лов сеп­ти­че­ской ре­ак­ции, при­ро­да этой ре­ак­ции не за­ви­сит от при­ро­ды сти­му­ла: оди­на­ко­вы от­ве­ты ор­га­низ­ма на ин­ва­зию грам­по­ло­жи­тель­ной и гра­мот­ри­ца­тель­ной фло­ры, ви­ру­сов, ме­диа­то­ров вос­па­ле­ния без на­ли­чия ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са. 

 

Таб­ли­ца 1

Гной­но-сеп­ти­че­ские со­стоя­ния

Ин­фек­ция

Вос­па­ли­тель­ный от­вет, вы­зван­ный по­яв­ле­ни­ем мик­ро­ор­га­низ­мов пу­тем ин­ва­зии в обыч­но ин­такт­ные тка­ни мак­ро­ор­га­низ­ма.

Бак­те­рие­мия

При­сут­ст­вие бак­те­рий в кро­ви.

Син­дром сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го

от­ве­та

Сис­тем­ный вос­па­ли­тель­ный от­вет от­ли­ча­ет­ся тя­же­лым кли­ни­че­ским те­че­ни­ем. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся дву­мя (или бо­лее) сле­дую­щи­ми при­зна­ка­ми: Тем­пе­ра­ту­ра > 38°С или < 36°С, ЧСС > 90 в ми­ну­ту, Час­то­та ды­ха­ния>20 в ми­ну­ту или Ра­СО2<32 mmHg, Лей­ко­ци­ты > 12000 кл/мл, <4000кл/мл или Не­зре­лые фор­мы бо­лее10 %.

Сеп­сис

Сис­тем­ный от­вет на ин­фек­цию, ко­то­рый про­яв­ля­ет­ся дву­мя (или бо­лее) сле­дую­щи­ми при­зна­ка­ми: Тем­пе­ра­ту­ра > 38°С или < 36°С, ЧСС > 90 в ми­ну­ту. Час­то­та ды­ха­ния > 20 в ми­ну­ту или РаС02 < 32 mmHg, Лей­ко­ци­ты > 12000 кл/мл , < 4000 кл/мл или не­зре­лые фор­мы >10 %.

Тя­же­лый сеп­сис

Сеп­сис ха­рак­те­ри­зую­щий­ся на­ру­ше­ни­ем функ­ций ор­га­нов, ги­по­пер­фу­зи­ей и ги­по­тен­зи­ей, кор­ре­ги­руе­мой ин­фу­зи­он­ной те­ра­пи­ей. Ги­по­пер­фу­зия мо­жет со­че­тать­ся (но не ог­ра­ни­чи­вать­ся) с лак­та­ци­до­зом, оли­гу­ри­ей и ост­ры­ми на­ру­ше­ния­ми пси­хи­че­ско­го ста­ту­са.

Сеп­ти­че­ский шок

Сеп­сис с ги­по­тен­зи­ей, раз­ви­ваю­щей­ся, не­смот­ря на аде­к­ват­ную ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию, и на­ру­ше­ни­ем тка­не­вой пер­фу­зии, ко­то­рая мо­жет со­про­во­ж­дать­ся (но не ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся) лак­та­та­ци­до­зом, оли­гу­ри­ей и ост­ры­ми на­ру­ше­ния­ми пси­хи­че­ско­го ста­ту­са. У па­ци­ен­тов, на­хо­дя­щих­ся на ино­троп­ной под­держ­ке, ги­по­то­нии мо­жет и не быть, в то вре­мя, ко­гда ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся на­ру­ше­ния пер­фу­зии.

Ги­по­тен­зия

Сис­то­ли­че­ское дав­ле­ние < 90 mmНg или сни­же­ние > 40 mmHg от сред­не­го в от­сут­ст­вии дру­гих при­чин для ги­по­тен­зии.

Син­дром по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти

 Мно­же­ст­вен­ное, од­но­вре­мен­ное или по­сле­до­ва­тель­ное по­вре­ж­де­ние жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов и сис­тем, при этом го­мео­стаз не мо­жет быть со­хра­нен без вме­ша­тельств.

 

Экс­пе­ри­мен­таль­ная ин­фу­зия фак­то­ра нек­ро­за опу­хо­ли (TNF), ин­тер­лей­ки­нов – ИЛ-1 (30), ИЛ-2 и фак­то­ра ак­ти­ва­ции тром­бо­ци­тов (PAF) [3] вы­зы­ва­ет не толь­ко фи­зио­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния, свой­ст­вен­ные сеп­си­су, но и се­рию на­ру­ше­ний функ­ций ор­га­нов.

 

Счи­та­ет­ся, что TNF яв­ля­ет­ся од­ним из ве­ду­щих ме­диа­то­ров в раз­ви­тии сеп­ти­че­ско­го про­цес­са. Вве­де­ние его экс­пе­ри­мен­таль­ным жи­вот­ным при­во­дит к со­стоя­нию, ими­ти­рую­ще­му сеп­сис, сим­пто­мы ко­то­ро­го вклю­ча­ют в се­бя ги­по­тен­зию, ней­тро­пе­нию и уве­ли­че­ние ка­пил­ляр­ной про­ни­цае­мо­сти. При ин­фу­зии кры­сам он сти­му­ли­ро­вал про­те­о­лиз в пе­ри­фе­ри­че­ской мус­ку­ла­ту­ре за счет ак­ти­ва­ции ги­по­та­ла­мо-над­по­чеч­ни­ко­вой стрес­сор­ной ре­ак­ции.

 

Ос­нов­ные дей­ст­вия ТNF в ор­га­низ­ме мож­но сум­ми­ро­вать сле­дую­щим об­ра­зом:

  • сти­му­ля­ция эн­до­те­лия и мак­ро­фа­гов на вы­де­ле­ние боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва ок­си­да азо­та (NO), что при­во­дит к стой­ко­му на­ру­ше­нию ге­мо­ди­на­ми­ки, тем бо­лее что TNF сти­му­ли­ру­ет об­ра­зо­ва­ние эн­до­те­ли­ем ин­тер­лей­ки­на-1, ко­то­рый тор­мо­зит ре­ак­цию глад­кой мыш­цы со­су­да на со­су­до­су­жи­ваю­щие сти­му­лы;
  • уве­ли­че­ние ад­ге­зии ней­тро­фи­лов к со­су­ди­стой стен­ке и их ми­гра­ции в тка­ни при вос­па­ле­нии и по­вре­ж­де­нии;
  • ме­та­бо­ли­че­ские и струк­тур­ные по­вре­ж­де­ния са­мой эн­до­те­ли­аль­ной клет­ки;
  • уве­ли­че­ние про­ни­цае­мо­сти раз­лич­ных мем­бран;
  • сти­му­ля­ция об­ра­зо­ва­ния эй­ко­са­нои­дов.

 

TNF дей­ст­ву­ет не­дол­го, пе­ре­клю­ча­ясь на клет­ки-ми­ше­ни (эн­до­те­лий, ней­тро­фи­лы и др.), но это­го бы­ва­ет дос­та­точ­но, что­бы раз­ви­лась сеп­ти­че­ская ре­ак­ция и да­же по­ли­ор­ган­ная не­дос­та­точ­ность (ПОН). Уро­вень TNF мо­жет по­вы­шать­ся и при дру­гих со­стоя­ни­ях, вклю­чая рев­ма­то­ид­ный арт­рит или сис­тем­ный лю­пус­ный эри­те­ма­тоз, ко­то­рые про­те­ка­ют без ти­пич­ных по­вре­ж­де­ний, встре­чаю­щих­ся при сеп­си­се. Боль­шие из­ме­не­ния в уров­не TNF встре­ча­ют­ся у здо­ро­вых лю­дей, где он со­став­ля­ет 75,3±15,6 пи­ког/мл. По­вы­ше­ние уров­ня TNF не от­но­сит­ся к обя­за­тель­но­му ус­ло­вию кли­ни­че­ской ди­аг­но­сти­ки сеп­си­са, так как оно мо­жет иметь фа­зо­вый ха­рак­тер, по­это­му не­об­хо­ди­мость мо­ни­то­ри­ро­ва­ния уров­ня TNF у па­ци­ен­тов при рис­ке воз­ник­но­ве­ния сеп­си­са ос­та­ет­ся не­яс­ной.

 

Ме­диа­то­ры клас­са ци­то­ки­нов име­ют ре­шаю­щее па­то­фи­зио­ло­ги­че­ское зна­че­ние у сеп­ти­че­ских боль­ных в кри­ти­че­ском со­стоя­нии [4]. В на­стоя­щее вре­мя об­на­ру­же­но и опи­са­но бо­лее 100 ци­то­ки­нов. Сре­ди всех ве­ществ этой груп­пы TNF и ИЛ-1 яв­ля­ют­ся наи­бо­лее зна­чи­мы­ми в раз­ви­тии сеп­ти­че­ских ре­ак­ций и ПОН.

 

Ко­ор­ди­на­ция им­мун­ной и ней­ро­эн­док­рин­ной сис­тем дву­сто­рон­няя с ре­гу­ля­тор­ным взаи­мо­дей­ст­ви­ем мо­но­ки­нов и ад­ре­но­пи­туи­тар­ных гор­мо­нов. Ии­тер­лей­кин-1 сти­му­ли­ру­ет вы­брос цен­траль­ных и пе­ри­фе­ри­че­ских гор­мо­нов, в том чис­ле и кор­ти­ко­тро­пин-ре­ли­зинг фак­то­ра [5]. Мно­го­чис­лен­ные ис­сле­до­ва­ния ро­ли ИЛ-1 в па­то­фи­зио­ло­гии сеп­си­са сви­де­тель­ст­ву­ют о том, что он вы­зы­ва­ет смерть у ад­ре­на­лэк­то­ми­ро­ван­ных мы­шей, ги­по­тен­зию у кро­ли­ков и мы­шей, кле­точ­ную ин­фильт­ра­цию ли­к­во­ра, цир­ку­ля­цию ИЛ-6, ги­пог­ли­ке­мию у мы­шей, про­те­о­лиз в пе­ри­фе­ри­че­ской мус­ку­ла­ту­ре мы­шей [6]. Все эти ре­ак­ции вы­яв­ле­ны в опы­тах in vivo. При ис­сле­до­ва­ни­ях in vi­tro по­ка­за­на роль ИЛ-1 в син­те­зе дру­гих ме­диа­то­ров вос­па­ле­ния (ИЛ-6, ИЛ-8), ПГЕ2, сы­во­ро­точ­но­го ами­лои­да, кол­ла­ге­на­зы, ак­тив­ных ки­сло­род­ных час­тиц [7].

 

Вы­де­ле­ны и опи­са­ны так­же ИЛ-2, 6, 8, 10, 12, од­на­ко их роль в па­то­ге­не­зе сис­тем­но­го вос­па­ле­ния не столь оче­вид­на. Экс­пе­ри­мен­таль­ное внут­ри­вен­ное вве­де­ние ИЛ-2 вы­зы­ва­ет сеп­ти­че­ские сим­пто­мы: ли­хо­рад­ку, та­хи­кар­дию, ней­ро­гу­мо­раль­ную ак­ти­ва­цию, сни­же­ние сис­тем­но­го АД, сер­деч­но­го ин­дек­са, тран­зи­тор­ную по­чеч­ную не­дос­та­точ­ность, од­на­ко не влия­ет на кон­цен­тра­цию TNF. Вы­дви­ну­ты пред­по­ло­же­ния о ро­ли ИЛ-8 как ак­ти­ва­то­ра ней­тро­фи­лов и хе­мо­так­си­са, а кон­цен­тра­ция ИЛ-6 силь­но кор­ре­ли­ру­ет с тя­же­стью ис­ход­но­го по­вре­ж­де­ния и со­стоя­ния боль­но­го, оце­нен­ным по шка­ле тя­же­сти АРАС­НЕ-II, в то вре­мя как для про­чих ци­то­ки­нов или их ан­та­го­ни­стов та­кой свя­зи не вы­яв­ле­но. По не­ко­то­рым дан­ным. ИЛ-6 мо­жет ин­ги­би­ро­вать син­тез TNF [8].

 

Ци­то­ки­ны, яв­ля­ясь ме­диа­то­ра­ми вос­па­ле­ния, иг­ра­ют важ­ную роль в раз­ви­тии ре­ак­ции ор­га­низ­ма на по­вре­ж­де­ние, но не яв­ля­ют­ся един­ст­вен­ны­ми. Име­ет­ся ряд за­щит­ных ме­ха­низ­мов, в том чис­ле сис­те­ма ком­пле­мен­та, дей­ст­вие ко­то­рой осо­бен­но важ­но при раз­ви­тии ARDS: ней­тро­филь­ный фа­го­ци­тоз и со­про­во­ж­даю­щий его син­тез ак­тив­ных ки­сло­род­ных час­тиц и про­те­о­ли­ти­че­ских фер­мен­тов.

 

Тес­но свя­за­на с сеп­си­сом сис­те­ма ге­мо­ста­за и коа­гу­ля­ции [9]. Зна­чи­тель­ный ин­те­рес пред­став­ля­ет дей­ст­вие ау­то­кои­дов, к ко­то­рым от­но­сят­ся эй­ко­са­нои­ды (про­стаг­лан­ди­ны. про­ста­цик­лин, тром­бок­са­ны и лей­кот­рие­ны). кал­лик­ре­ин-ки­ни­но­вая сис­те­ма, гис­та­мин, се­ро­то­нин, со­ма­то­ме­ди­ны и ин­су­ли­но­по­доб­ный фак­тор рос­та. Опо­сре­до­ван­ным ор­га­но­пов­ре­ж­даю­шим свой­ст­вом об­ла­да­ют так­же оп­со­ни­ны ре­ти­ку­ло­эн­до­те­ли­аль­ной сис­те­мы (фиб­ро­нек­тин, тафт­син), им­мун­ные ком­плек­сы [10].

 

Тром­бок­сан спо­соб­ст­ву­ет аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов, ак­ти­ва­ции по­ли­нук­леа­ров и вы­зы­ва­ет ва­зо­кон­ст­рик­цию. In vi­tro он по­вы­ша­ет про­ни­цае­мость мем­бран в от­вет на до­бав­ле­ние эн­до­ток­си­на. Тром­бок­сан яв­ля­ет­ся де­ри­ва­том мно­гих ти­пов кле­ток, в том чис­ле тром­бо­ци­тов и кле­ток ле­гоч­ной тка­ни. Про­ста­цик­лин син­те­зи­ру­ют клет­ки эн­до­те­лия, он по­дав­ля­ет аг­ре­га­цию тром­бо­ци­тов, ад­ге­зию по­ли­нук­леа­ров и вы­зы­ва­ет ва­зо­ди­ла­та­цию. Про­дук­ция про­ста­нои­дов со­про­во­ж­да­ет­ся об­ра­зо­ва­ни­ем ре­ак­тив­ных ки­сло­род­ных ме­та­бо­ли­тов. Деа­ци­ли­ро­ва­ние ара­хи­до­но­вой ки­сло­ты фос­фо­ли­пи­дов мем­бран со­про­во­ж­да­ет­ся или уча­ст­ву­ет [11] в вы­бро­се ки­сло­род­ных ра­ди­ка­лов по­ли­морф­ноя­дер­ны­ми клет­ка­ми.

 

Та­ким об­ра­зом, дис­ре­гу­ля­ция ра­бо­ты им­мун­ной сис­те­мы иг­ра­ет ре­шаю­щее па­то­фи­зио­ло­ги­че­ское зна­че­ние у сеп­ти­че­ских боль­ных, по со­вре­мен­ным пред­став­ле­ни­ям тя­же­лый сеп­сис и син­дром по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти (ПОН), яв­ля­ют­ся след­ст­ви­ем не не­кон­тро­ли­руе­мой ин­фек­ции, а не­кон­тро­ли­руе­мо­го ге­не­ра­ли­зо­ван­но­го вос­па­ле­ния, т. е. его ос­нов­ным сти­му­лом яв­ля­ет­ся не бур­ная про­ли­фе­ра­ция бак­те­рий, а бур­ная ре­ак­ция ор­га­низ­ма, при­чем час­то в ви­де сеп­ти­че­ско­го со­стоя­ния, не со­про­во­ж­даю­ще­го­ся сеп­ти­це­ми­ей.

 

Та­кой под­ход оп­ре­де­лил тер­ми­но­ло­гию сеп­си­са. Сеп­сис – это син­дром сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та (ССВО) на фо­не яв­но­го или скры­то­го оча­га ин­фек­ции. Тя­же­лый сеп­сис – это вы­ра­жен­ные про­яв­ле­ния ССВО, со­про­во­ж­даю­щие­ся на­ру­ше­ни­ем пер­фу­зии ор­га­нов и тка­ней, ги­по­тен­зи­ей, кор­ри­ги­руе­мой аде­к­ват­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пи­ей, и при­зна­ка­ми по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти (оли­го­урия, эн­це­фа­ло­па­тия, ОДН и т.п.). Сеп­ти­че­ский шок – это тя­же­лый сеп­сис со стой­кой ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­ни­ей, со­про­во­ж­даю­щей­ся вы­ра­жен­ны­ми ги­по­пер­фу­зи­он­ны­ми на­ру­ше­ния­ми, чет­ки­ми при­зна­ка­ми ПОН и тре­бую­щей ино­троп­ной под­держ­ки кро­во­об­ра­ще­ния или сеп­ти­че­ский шок – это вне­зап­но раз­вив­шая­ся ар­те­ри­аль­ная ги­по­то­ния на фо­не сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та ин­фек­ци­он­но­го ге­не­за [15].

 

Ин­фек­ция яв­ля­ет­ся пус­ко­вым фак­то­ром. В на­стоя­щее вре­мя бо­лее глу­бо­ко изу­чен па­то­ге­нез сеп­си­са, свя­зан­но­го с при­сут­ст­ви­ем Гр- ин­фек­ции. Строе­ние Гр- бак­те­рии по­зво­ля­ет объ­яс­нить не­ко­то­рые ме­ха­низ­мы, ко­то­рые но­сят по­вре­ж­даю­щий ха­рак­тер. Ис­сле­до­ва­ния по­ка­за­ли, что спе­ци­фи­че­ские уча­ст­ки мем­бра­ны Гр- бак­те­рии спо­соб­ны ак­ти­ви­ро­вать раз­лич­ные ти­пы кле­ток, во­вле­кае­мые в па­то­ге­нез сеп­си­са. Так на­зы­вае­мый ли­пид А, (эс­те­ри­фи­ци­ро­ван­ный глю­ко­за­мин), со­вме­ст­но с пи­ро­фос­фа­та­ми и жир­ны­ми ки­сло­та­ми, фор­ми­ру­ет часть ли­по­по­ли­са­ха­рид­ной кле­точ­ной мем­бра­ны. Вве­де­ние это­го ток­си­на вы­зы­ва­ет сим­пто­мы сеп­си­са у ла­бо­ра­тор­ных жи­вот­ных, а в боль­ших до­зах – смерть. У доб­ро­воль­цев в ре­зуль­та­те по­доб­ных инъ­ек­ций сим­пто­ма­ти­ка раз­ви­ва­ет­ся уже че­рез 30 ми­нут, вклю­чая сни­же­ние АД, ко­то­рое со­про­во­ж­да­ет­ся уве­ли­че­ни­ем сер­деч­но­го вы­бро­са и пе­ри­фе­ри­че­ской ва­зо­ди­ла­та­ци­ей.

 

Эн­до­ток­син спе­ци­фи­че­ски ак­ти­ви­ру­ет сис­те­му свер­ты­ва­ния, в ре­зуль­та­те че­го раз­ви­ва­ет­ся ме­ст­ная и сис­тем­ная ре­ак­ция Швартц­ма­на. У жи­вот­ных, ко­то­рым инъ­е­ци­ро­ва­ли по­втор­ную до­зу эн­до­ток­си­на, раз­ви­вал­ся фо­каль­ный нек­роз как ме­ст­ная ре­ак­ция и нек­роз кор­ти­каль­но­го ве­ще­ст­ва по­чек вслед­ст­вие сис­тем­но­го от­ве­та. Воз­ник­но­ве­ние ли­хо­рад­ки так­же ре­зуль­тат вве­де­ния ток­си­на и в боль­шой сте­пе­ни обу­слов­лен вы­бро­сом ци­то­ки­нов.

 

Пред­став­ля­ет­ся не­об­хо­ди­мым ос­та­но­вить­ся на не­ко­то­рых био­ло­ги­че­ских ас­пек­тах дей­ст­вия эн­до­ток­си­нов гра­мот­ри­ца­тель­ных мик­ро­ор­га­низ­мов. Эн­до­ток­си­ны по сво­ей хи­ми­че­ской при­ро­де яв­ля­ют­ся фос­фо­ли­пи­до­по­ли­са­ха­ри­до­пеп­тид­ны­ми ве­ще­ст­ва­ми. В от­ли­чие от эк­зо­ток­си­нов они свя­за­ны с кле­точ­ны­ми струк­ту­ра­ми бак­те­рий, не экс­кре­ти­ру­ют­ся во внеш­нюю сре­ду и ос­во­бо­ж­да­ют­ся толь­ко в ре­зуль­та­те ау­то­ли­за бак­те­рий, ус­той­чи­вы к тем­пе­ра­тур­ным воз­дей­ст­ви­ям, све­ту и ки­сло­ро­ду. Не­за­ви­си­мо от про­ис­хо­ж­де­ния все эн­до­ток­си­ны близ­ки по па­то­ген­ным свой­ст­вам, но мо­гут раз­ли­чать­ся по ак­тив­но­сти и хи­ми­че­ским свой­ст­вам.

 

Ос­нов­ны­ми точ­ка­ми при­ло­же­ния эн­до­ток­си­нов в ор­га­низ­ме яв­ля­ют­ся эн­до­те­лий ка­пил­ля­ров, ве­ге­та­тив­ная нерв­ная сис­те­ма и клет­ки им­мун­ной сис­те­мы: лей­ко­ци­ты и лим­фо­ид­ная ткань. ЛПК эн­до­ток­си­нов ока­зы­ва­ет пря­мое воз­дей­ст­вие на все три ви­да кле­ток, уча­ст­вую­щих в им­мун­ном от­ве­те: Т- и В-лим­фо­ци­ты, мак­ро­фа­ги. Так, он спо­со­бен вы­зы­вать де­ле­ние по­кою­щих­ся В-кле­ток, ос­во­бо­ж­дать ме­диа­то­ры и обес­пе­чи­вать со­зре­ва­ние В-кле­ток в иму­ног­ло­бу­лин сек­ре­ти­рую­щие клет­ки. Та­ким об­ра­зом, ме­ст­ный очаг ин­фек­ции мо­жет слу­жить пус­ко­вым ме­ха­низ­мом для об­ще­го уси­ле­ния им­му­но­ге­не­за.


В на­стоя­щее вре­мя яв­ля­ет­ся при­знан­ным, что Гр+ сеп­сис име­ет тен­ден­цию к рос­ту. По­след­ние со­об­ще­ния от­ме­ча­ют оди­на­ко­вую час­то­ту Гр- и Гр+ ин­фек­ции у боль­ных с сеп­ти­че­ским син­дро­мом. Гр+ мик­ро­ор­га­низ­мы не со­дер­жат в сво­ей кле­точ­ной стен­ке эн­до­ток­син и вы­зы­ва­ют сеп­ти­че­ские ре­ак­ции че­рез дру­гие ме­ха­низ­мы. Мно­гие Гр+ мик­ро­ор­га­низ­мы име­ют ли­по­са­ха­рид­ную кап­су­лу, их кле­точ­ная стен­ка со­дер­жит фос­фо­ли­пид­ную мем­бра­ну, ок­ру­жен­ную сло­ем пеп­ти­дог­ли­ка­нов. По­ли­ме­ры, та­кие как тей­хо­но­вая и тей­ху­ро­но­вая ки­сло­ты, и по­ли­са­ха­ри­ды мо­гут быть свя­за­ны с ка­ж­дым из этих сло­ев. На­ко­нец, бак­те­рии мо­гут со­дер­жать спе­ци­фи­че­ские ан­ти­ге­ны, та­кие как ста­фи­ло­кок­ко­вый про­те­ин А, стреп­то­кок­ко­вый про­те­ин М, рас­по­ло­жен­ные на по­верх­но­сти кле­ток.

 

Эн­до­ток­си­ны, про­ду­ци­руе­мые Гр+ бак­те­рия­ми, так­же мо­гут во­вле­кать­ся в па­то­ге­нез сис­тем­но­го вос­па­ли­тель­но­го от­ве­та на ин­фек­цию. Кро­ме то­го, на раз­ви­тие сеп­ти­че­ско­го от­ве­та влия­ет гли­ко­ка­лекс Гр+ фло­ры. Пред­ше­ст­вен­ни­ки пеп­ти­дог­ли­ка­на и дру­гие ком­по­нен­ты кле­точ­ной стен­ки Гр+ бак­те­рии спо­соб­ны сти­му­ли­ро­вать про­дук­цию вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов, та­ких как TNF, IL-1. Пеп­ти­дог­ли­кан и тей­хо­но­вая ки­сло­та ак­ти­ви­ру­ют аль­тер­на­тив­ные па­то­ло­ги­че­ские пу­ти ком­пле­мен­та.

 

Ком­по­нен­ты кле­точ­ной мем­бра­ны Гр+ бак­те­рии мо­гут из­ме­нять ак­тив­ность мак­ро­фа­гов и лим­фо­ци­тов и свя­зы­вать­ся с гу­мо­раль­ны­ми фак­то­ра­ми. При вве­де­нии ла­бо­ра­тор­ным жи­вот­ным ком­по­нен­тов кле­точ­ной мем­бра­ны мо­гут быть по­лу­че­ны раз­лич­ные ти­пы вос­па­ли­тель­ных ре­ак­ций. К со­жа­ле­нию, су­ще­ст­ву­ет мно­го раз­но­вид­но­стей Гр+ мик­ро­ор­га­низ­мов, а их раз­но­об­ра­зие за­ви­сит от ком­по­нен­тов кле­точ­ной мем­бра­ны. Со­от­вет­ст­вен­но, ком­плекс от­вет­ных ре­ак­ций на ин­ва­зию Гр+ ин­фек­ции яв­ля­ет­ся го­раз­до бо­лее слож­ным в срав­не­нии с эн­до­ток­си­ном.

 

Сей­час иден­ти­фи­ци­ро­ва­но боль­шое ко­ли­че­ст­во ток­си­нов, ко­то­рые воз­дей­ст­ву­ют на мо­но­ци­ты и вы­зы­ва­ют вы­брос ци­то­ки­нов, спо­соб­ст­ву­ют ме­та­бо­лиз­му ара­хи­до­но­вой ки­сло­ты с по­сле­дую­щим ос­во­бо­ж­де­ни­ем вос­па­ли­тель­ных лей­кот­рие­нов и про­стаг­лан­ди­нов, ак­ти­ви­руя кас­кад сис­те­мы ком­пле­мен­та, тром­бо­ци­ты и сис­те­му коа­гу­ля­ции, уве­ли­чи­вая про­ни­цае­мость кле­точ­ных мем­бран.

 

Один из ос­нов­ных ме­ха­низ­мов, за счет ко­то­ро­го Гр+ ток­си­ны ак­ти­ви­ру­ют мо­но­ци­ты, лим­фо­ци­ты, по­ли­морф­ноя­дер­ные лей­ко­ци­ты, тром­бо­ци­ты и дру­гие клет­ки, яв­ля­ет­ся уве­ли­че­ние про­ни­цае­мо­сти кле­точ­ной мем­бра­ны. Из­ме­не­ния в про­ни­цае­мо­сти кле­точ­ной мем­бра­ны мо­гут вес­ти к транс­мем­бран­но­му по­то­ку низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных ве­ществ и мак­ро­ио­нов, ко­то­рые при­во­дят к на­ру­ше­нию функ­ции кле­ток.

 

Ве­ро­ят­но, не­смот­ря на су­ще­ст­вен­ный про­гресс в этом на­прав­ле­нии, ис­сле­до­ва­те­лям еще не уда­лось иден­ти­фи­ци­ро­вать мно­гие из эн­до­ген­ных ме­диа­то­ров, во­вле­чен­ных в сеп­ти­че­ский про­цесс, не рас­кры­ты еще и мно­гие ме­ха­низ­мы раз­ви­тия сеп­ти­че­ской ре­ак­ции. Даль­ней­шее изу­че­ние этих звень­ев чрез­вы­чай­но важ­но для по­ни­ма­ния па­то­ге­не­за сеп­си­са с ха­рак­тер­ны­ми ге­мо­ди­на­ми­че­ски­ми на­ру­ше­ния­ми, по­вре­ж­де­ни­ем эн­до­те­лия и раз­ви­ти­ем ПОН и бу­дет спо­соб­ст­во­вать улуч­ше­нию ре­зуль­та­тов ле­че­ния.

 

Су­ще­ст­вен­ную роль в раз­ви­тии сеп­си­са иг­ра­ет транс­ло­ка­ция бак­те­рий из же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та. Ком­по­нен­ты ки­шеч­но-ин­фек­ци­он­но­го ме­ха­низ­ма сеп­си­са и по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти пред­став­ле­ны на схе­ме:

 

 

Гу­мо­раль­ный ас­пект сеп­ти­че­ско­го шо­ка


За­клю­ча­ет­ся в том, что эн­до­ток­син, по­па­дая в кровь, вы­сво­бо­ж­да­ет ва­зо­ак­тив­ные ве­ще­ст­ва:

1. Ка­те­хо­ла­ми­ны, уро­вень ко­то­рых по­вы­ша­ет­ся на пер­вом эта­пе и вы­зы­ва­ет ис­то­ще­ние их де­по на позд­них эта­пах. Это ва­зо­кон­ст­рик­то­ры.

2. Гис­та­мин, се­ро­то­нин, про­из­вод­ные аде­но­зи­на – мощ­ные ва­зо­ди­ла­та­то­ры. 


Ба­ланс ме­ж­ду гис­та­ми­ном и ка­те­хо­ла­ми­на­ми яв­ля­ет­ся ос­но­вой ре­гу­ля­ции цир­ку­ля­тор­но­го го­мео­ста­за.

 

Ос­нов­ную роль в ре­ак­ции на эн­до­ток­син иг­ра­ет ги­пер­ка­те­хо­ла­ми­не­мия, вы­зы­ваю­щая со­су­ди­стый спазм в раз­лич­ных об­лас­тях. Дей­ст­вие ка­те­хо­ла­ми­нов про­яв­ля­ет­ся сти­му­ля­ци­ей сер­деч­ной дея­тель­но­сти, со­кра­ще­ни­ем ар­те­риол ко­жи, по­чек, ки­шеч­ни­ка, рас­ши­ре­ни­ем ар­те­риол по­пе­реч­но-по­ло­са­той мус­ку­ла­ту­ры и мио­кар­да, спаз­мом боль­шин­ст­ва вен. Это дей­ст­вие про­яв­ля­ет­ся толь­ко в на­чаль­ной фа­зе. Од­на­ко со­стоя­ние ише­мии на фо­не со­су­ди­сто­го спаз­ма вы­зы­ва­ет ме­ст­ное об­ра­зо­ва­ние и на­ко­п­ле­ние кис­лых ме­та­бо­ли­тов, из­ме­няю­щих чув­ст­ви­тель­ность спаз­ми­ро­ва­ных со­су­дов. Спазм на­чи­на­ет раз­ре­шать­ся. Что­бы вос­ста­но­вить со­стоя­ние спаз­ма, тре­бу­ет­ся боль­ше ка­те­хо­ла­ми­нов. Эти ди­на­ми­че­ские из­ме­не­ния про­дол­жа­ют­ся до тех пор, по­ка ар­те­рио­лы не по­те­ря­ют свой то­нус и кровь не нач­нет де­по­ни­ро­вать­ся в зо­не мик­ро­цир­ку­ля­ции.

 

Дей­ст­вие гис­та­ми­на про­яв­ля­ет­ся глу­бо­ким ва­зо­мо­тор­ным кол­лап­сом, де­по­ни­ро­ва­ни­ем кро­ви на пе­ри­фе­рии (внут­ри­со­су­ди­стая се­к­ве­ст­ра­ция кро­ви) с раз­ви­ти­ем пор­таль­ной ги­пер­тен­зии, на­ру­ше­ни­ем при­то­ка к серд­цу. От­ме­че­но сход­ст­во со­су­ди­стых эф­фек­тов эн­до­ток­си­на и гис­та­ми­на. В зо­не ва­зос­паз­ма оп­ре­де­ля­ет­ся бо­лее вы­со­кий уро­вень фер­мен­тов, раз­ру­шаю­щих гис­та­мин – гис­та­ми­на­зы, диа­ми­но­ок­си­да­зы. По­вы­шен­ный син­тез гис­та­ми­на со­про­во­ж­да­ет­ся од­но­вре­мен­ным сни­же­ни­ем ак­тив­но­сти фер­мен­тов, раз­ру­шаю­щих гис­та­мин – гис­та­ми­на­зы, диа­ми­но­ок­си­да­зы.

 

Важ­ней­шим фак­то­ром ин­ток­си­ка­ции при бак­те­ри­аль­ных ин­фек­ци­ях яв­ля­ет­ся се­ро­то­нин, ко­то­рый при воз­дей­ст­вии бак­те­ри­аль­но­го эн­до­ток­си­на вы­де­ля­ет­ся из тром­бо­ци­тов, где он со­дер­жит­ся в ад­сор­би­ро­ван­ном ви­де. Он в 100 раз ак­тив­нее гис­та­ми­на уве­ли­чи­ва­ет про­ни­цае­мость ка­пил­ля­ров, и яв­ля­ет­ся та­ким же мощ­ным ва­зо­ди­ла­та­то­ром как и гис­та­мин. Раз­ру­ше­ние тром­бо­ци­тов и туч­ных кле­ток в зо­нах за­мед­лен­ной цир­ку­ля­ции, спо­соб­ст­ву­ет об­ра­зо­ва­нию не толь­ко се­ро­то­ни­на, но и про­из­вод­ных аде­но­зи­на, яв­ляю­щих­ся так­же ва­зо­ди­ла­та­то­ра­ми.

 

За­стой и ги­пок­сия ве­дут к по­те­ре плаз­мен­но­го объ­е­ма с вы­хо­дом жид­кой час­ти кро­ви в ише­ми­зи­ро­ван­ные тка­ни, сгу­ще­нию кро­ви и рас­про­стра­нен­но­му внут­ри­со­су­ди­сто­му свер­ты­ва­нию – тем бо­лее что ка­те­хо­ла­ми­ны яв­ля­ют­ся сти­му­ля­то­ра­ми свер­ты­ва­ния.

 

На­чаль­ный вы­брос гис­та­ми­на в от­вет на дей­ст­вие эн­до­ток­си­на и пер­вич­ная ги­по­то­ния яв­ля­ют­ся пус­ко­вым мо­мен­том, сти­му­ли­рую­щим вы­брос ка­те­хо­ла­ми­нов, воз­ни­каю­щая вслед за этим ги­пок­сия тка­ней сти­му­ли­ру­ет вновь вы­брос гис­та­ми­на. Соз­да­ет­ся по­роч­ный круг: ло­каль­ная ва­зо­кон­ст­рик­ция – ги­пок­сия тка­ней – вы­брос гис­та­ми­на – ва­зо­ди­ла­та­ция и со­су­ди­стый кал­лапс – сти­му­ля­ция вы­бро­са ка­те­хо­ла­ми­нов.

 

Вто­рич­ные ре­ак­ции на эн­до­ток­син

 

Про­яв­ля­ют­ся в ви­де по­вы­ше­ния про­те­о­ли­ти­че­ской ак­тив­но­сти кро­ви и ак­ти­ва­ции кал­лик­ре­ин-ки­ни­но­вой сис­те­мы. По­вы­ше­ние про­те­о­ли­ти­че­ской ак­тив­но­сти и на­вод­не­ние кро­ве­нос­но­го рус­ла ка­теп­си­на­ми или гид­ро­ла­за­ми свя­за­но, пре­ж­де все­го, с раз­ру­ше­ни­ем ли­зо­сом кле­ток "шо­ко­вых ор­га­нов-ми­ше­ней". При сеп­си­се и СШ на­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­ное вы­де­ле­ние гид­ро­лаз в кро­во­ток, при­чем их вы­де­ле­ние про­ис­хо­дит не толь­ко из тка­ней, где ли­зо­сом со­дер­жит­ся боль­ше все­го (пе­чень, се­ле­зен­ка, поч­ки), но и из по­ли­морф­ноя­дер­ных лей­ко­ци­тов, на­вод­няю­щих кро­ве­нос­ное рус­ло. Про­те­о­ли­ти­че­ская ак­тив­ность кро­ви при сеп­си­се мо­жет трех­крат­но пре­вы­шать ак­тив­ность гноя из сеп­ти­че­ско­го оча­га.

 

Про­грес­си­ро­ва­ние цир­ку­ля­тор­ной не­дос­та­точ­но­сти эн­до­ток­син мо­жет реа­ли­зо­вать че­рез вы­де­ле­ние ки­ни­на и бра­ди­ки­ни­на, об­ро­зую­щих­ся по­сле ин­ку­ба­ции эн­до­ток­си­на с кро­вью и её фрак­ция­ми. Плаз­мен­ные ки­ни­ны – ак­тив­ные по­ли­пеп­ти­ды. Ки­ни­ны об­ла­да­ют свой­ст­ва­ми сни­жать кро­вя­ное дав­ле­ние пу­тем рас­ши­ре­ния ка­пил­ля­ров, уве­ли­чи­вать со­су­ди­стую про­ни­цае­мостъ. По­доб­но гис­та­ми­ну и се­ро­то­ни­ну, бра­ди­ки­нин вы­зы­ва­ет со­кра­ще­ние боль­шых ве­нул.

 

Та­ким об­ра­зом, взаи­мо­дей­ст­вие ва­зо­кон­ст­рик­то­ров и ва­зо­ди­ла­та­то­ров оп­ре­де­ля­ет ди­на­ми­ку кро­во­об­ра­ще­ния при сеп­ти­че­ском шо­ке. По ме­ре про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са по­сте­пен­но соз­да­ет­ся об­щая тен­ден­ция к ва­зо­ди­ла­та­ции и за­стою: по­тен­ци­ал ва­зо­ди­ла­та­то­ров пре­вы­ша­ет по­тен­ци­ал ва­зо­кон­ст­рик­то­ров. Да­лее про­цесс раз­ви­ва­ет­ся в сле­дую­щем на­прав­ле­нии: по­те­ря то­ну­са ар­те­риол – де­по­ни­ро­ва­ние кро­ви – сни­же­ние при­то­ка кро­ви к серд­цу – вы­ход жид­кой час­ти кро­ви в тка­ни – по­те­ря плаз­мен­но­го объ­е­ма – сгу­ще­ние кро­ви – ДВС (ко­то­рый яв­ля­ет­ся об­ще­био­ло­ги­че­ским не­спе­ци­фи­че­ским след­ст­ви­ем цир­ку­ля­тор­ной не­дос­та­точ­но­сти лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния) – не­об­ра­ти­мый шок.

 

На фо­не СШ на­ру­ша­ют­ся все эта­пы транс­пор­та ки­сло­ро­да:

I) ды­ха­тель­ная функ­ция лег­ких,

2) кон­цен­тра­ция и срод­ст­во Нв к 02,

3) объ­ем­ный кро­во­ток.

4) ути­ли­за­ция 02 тка­ня­ми

 

Сеп­ти­че­ский шок яв­ля­ет­ся па­то­ге­не­ти­че­ским фак­то­ром в раз­ви­тии по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти, при ко­то­рой воз­ни­ка­ют глу­бо­кие из­ме­не­ния вод­но-элек­тро­лит­но­го, КЩС, бел­ко­во­го и уг­ле­вод­но­го об­ме­на, сер­деч­но-ле­гоч­ной сис­те­мы, на­ру­ше­ния функ­ции по­чек, пе­че­ни, ЦНС и ги­по­фи­зар­но-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы.

 

Лег­кие. Гис­та­мин и се­ро­то­нин яв­ля­ют­ся мощ­ны­ми ва­зо­прес­со­ра­ми и ва­зо­кон­ст­рик­то­ра­ми ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния. При окк­лю­зии мик­ро­со­су­дов про­ис­хо­дит аг­ре­га­ция тром­бо­ци­тов, лей­ко­ци­тов, мик­ро­бов, фиб­ри­на. По­вы­ша­ет­ся пе­ри­фе­ри­че­ское со­про­тив­ле­ние в ма­лом кру­ге с от­кры­ти­ем ар­те­рио-ве­ноз­ных шун­тов и сни­жа­ет­ся на­сы­ще­ние кро­ви ки­сло­ро­дом. По­вре­ж­ден­ные лег­кие уже не мо­гут ней­тра­ли­зо­вать ки­ни­ны, а са­ми ста­но­вят­ся их про­ду­цен­та­ми. По­вы­ша­ет­ся про­ни­цае­мость ка­пил­ля­ров ма­ло­го кру­га, инак­ти­ви­ру­ет­ся сур­фак­тант, на фо­не де­фи­ци­та аль­бу­ми­на соз­да­ют­ся ус­ло­вия для ин­тер­сти­ци­аль­но­го оте­ка лег­ких, спа­де­ния ко­неч­ных ле­гоч­ных еди­ниц – “шо­ко­во­му лег­ко­му” – фи­наль­ной сеп­ти­че­ской пнев­мо­нии.

 

Сер­деч­но-со­су­ди­стая сис­те­ма. Ре­ак­ция кро­во­об­ра­ще­ния по ти­пу ги­пер­ди­на­ми­че­ской – яв­ле­ние вто­рич­ное. Под влия­ни­ем бак­те­ри­аль­ных ток­си­нов от­кры­ваю­ся ко­рот­кие ар­те­рио-ве­ноз­ные шун­ты, че­рез ко­то­рые кровь уст­рем­ля­ет­ся, об­хо­дя ка­пил­ляр­ную сеть, из ар­те­ри­аль­но­го в ве­ноз­ное рус­ло. Вслед­ст­вие это­го воз­ни­ка­ет си­туа­ция, при ко­то­рой об­щий кро­во­ток на пе­ри­фе­рии до­воль­но вы­сок и об­щее со­су­ди­стое со­про­тив­ле­ние по­ни­же­но, а по ка­пил­ля­рам про­те­ка­ет мень­шее ко­ли­че­ст­во кро­ви. В позд­них фа­зах, из-за на­рас­таю­ще­го де­фи­ци­та ОЦК и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (свя­зан­ной с аци­до­зом, вы­со­кой кон­цен­тра­ци­ей жир­ных ки­слот, ги­пог­ли­ке­ми­ей, ис­то­ще­ни­ем ка­те­хо­ла­ми­но­во­го де­по, умень­ше­ни­ем ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка) ги­пер­ди­на­ми­че­ская фа­за пе­ре­хо­дит в ги­по­ди­на­ми­че­скую. Шок из ком­пен­си­ро­ван­но­го пе­ре­хо­дит в де­ком­пен­си­ро­ван­ный.

 

Пе­чень. Воз­дей­ст­вие ка­те­хо­ла­ми­нов и тка­не­вая ги­пок­сия при­во­дят к из­ме­не­нию ульт­ра­струк­ту­ры ге­па­то­ци­тов. Ток­син вы­зы­ва­ет спазм со­су­дов пор­таль­ной сис­те­мы и это ус­ко­ря­ет на­сту­п­ле­ние ге­па­то­нек­ро­за. По­яв­ля­ет­ся жел­ту­ха за счет пря­мо­го би­ли­ру­би­на.

 

Под­же­лу­доч­ная же­ле­за по­ра­жа­ет­ся вплоть до её нек­ро­за. 


Поч­ки. На­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки и ги­пок­сия в пер­вую оче­редь ска­зы­ва­ют­ся на поч­ках. Па­да­ет по­чеч­ный кро­во­ток, вслед­ст­вие спаз­ма со­су­дов, тром­бо­зов, шун­ти­ро­ва­ния, сни­жа­ет­ся фильт­ра­ция в по­чеч­ных клу­боч­ках. Раз­ви­ва­ет­ся оли­го­урия, ану­рия.

 

Же­лу­доч­но-ки­шеч­ный тракт. В ки­шеч­ни­ке и же­луд­ке раз­ви­ва­ет­ся ише­мия, нек­ро­зы, стрес­со­вые яз­вы, диа­рея, ди­на­ми­че­ская ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость.

 

Ге­мо­стаз. Стра­да­ет сис­те­ма свер­ты­ва­ния кро­ви: ге­мо­лиз – ли­зис мик­ро­бов – тром­бо­пла­стин – ус­ко­ре­ние коа­гу­ля­ции с об­ра­зо­ва­ни­ем сгу­ст­ков фиб­ри­на – аг­ре­га­ция тром­бо­ци­тов под дей­ст­ви­ем био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ, вы­шед­ших из клет­ки.

 

Уг­ле­вод­ный об­мен. В ран­ней ста­дии шо­ка от­ме­ча­ет­ся ги­по­ин­су­ли­не­мия, ве­ду­щяя к ги­перг­ли­ке­мии, за­тем бы­ст­ро на­сту­па­ет ис­то­ще­ние за­па­сов гли­ко­ге­на, а син­тез глю­ко­зы на­ру­ша­ет­ся. Как ре­зуль­тат – ги­пог­ли­ке­мия.

 

Бел­ко­вый об­мен. Сни­жа­ет­ся син­тез бел­ка, фиб­ри­но­ге­на, аль­бу­ми­на, за­мед­ля­ет­ся син­тез АТФ.

 

Вод­но-элек­тро­лит­ный об­мен. На­ру­ше­ния вод­но-элек­тро­лит­но­го го­мео­ста­за про­яв­ля­ют­ся плаз­мен­ной ги­по­нат­рие­ми­ей, ги­пер­ка­лие­ми­ей, ги­пер­маг­ние­ми­ей, ги­по­каль­цие­ми­ей. Со­че­та­ет­ся кле­точ­ная ги­пер­гид­ра­та­ция и вне­кле­точ­ная ги­по­гид­ра­та­ция.

 

Кли­ни­че­ская кар­ти­на сеп­ти­че­ско­го шо­ка

 

Для кли­ни­че­ской кар­ти­ны СШ ха­рак­тер­на ги­пер­ди­на­ми­че­ская (ран­ний сеп­ти­че­ский шок) и ги­по­ди­на­ми­че­ская фа­зы, ко­то­рые про­яв­ля­ют­ся обыч­но в сле­дую­щей по­сле­до­ва­тель­но­сти:

I фа­за – "те­п­лая нор­мо­тен­зия". Про­рыв ин­фек­та из оча­га или по­сту­п­ле­ние эн­до­ток­си­на в кро­во­ток за­пус­ка­ют пер­вич­ный ме­ха­низм сеп­ти­че­ско­го шо­ка, в ко­то­ром про­яв­ля­ет­ся пи­ро­ген­ное дей­ст­вие ин­фек­та и пре­ж­де все­го эн­до­ток­си­на. Ли­цо у боль­но­го по­крас­нев­шее, по­кры­то обиль­ным по­том. От­ме­ча­ет­ся ап­па­тия или, на­обо­рот, бес­по­кой­ст­во. Про­грес­си­рую­щая ли­хо­рад­ка до 40-41°С, по­лип­ное, уме­рен­ное на­ру­ше­ние кро­во­об­ра­ще­ния – та­хи­кар­дия.

 

II фа­за – "те­п­лая ги­по­тен­зия". Ко­жа те­п­лая, су­хая, ги­пе­ре­ми­ро­ва­на. Пси­хи­ка на­ру­ше­на: воз­бу­ж­де­ние, не­аде­к­ват­ность, пе­ре­хо­дя­щая в пси­хоз. Та­хип­ноэ (ги­пер­вен­ти­ля­ция), та­хи­кар­дия до 110-120 уд. в мин., со­че­таю­щая­ся с уме­рен­ной ги­по­тен­зи­ей, ко­то­рую час­то не за­ме­ча­ют, осо­бен­но у ги­пер­то­ни­ков. Не­ред­ко эти из­ме­не­ния со­че­та­ют­ся с на­ру­ше­ния­ми функ­ции ЖКТ – бо­ли в жи­во­те, по­нос, рво­та, вслед­ст­вие из­ме­не­ния кро­во­то­ка в зо­не чрев­ных со­су­дов под влия­ни­ем се­ро­то­ни­на. Сни­жа­ет­ся диу­рез до оли­гу­рии, т.е. до 25 мл/час.


Ла­бо­ра­тор­ные тес­ты вы­яв­ля­ют при­зна­ки ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са: лей­ко­ци­тоз с на­рас­та­ни­ем лей­ко­ци­тар­но­го ин­дек­са ин­ток­си­ка­ции (ЛИИ), тром­бо­ци­то­пе­ния. Лей­ко­ци­тар­ный ин­декс ин­ток­си­ка­ции, пред­ло­жен­ный Я. Я. Каль-Ка­ли­фом (1941) рас­счи­ты­ва­ют по фор­му­ле: 

ЛИИ = (С + 2П + 4Ми) х (Пл + 1)

(Мо + Ли) х (Э + 1),

где С – сег­мен­тоя­дер­ные лей­ко­ци­ты, П – па­лоч­коя­дер­ные, Ю – юн­ные, Ми – мие­ло­ци­ты, Пл – плаз­ма­ти­че­ские клет­ки, Мо – мо­но­ци­ты, Ли – лим­фо­ци­ты, Э – эо­зи­но­фи­лы.

 

Нор­маль­ная ве­ли­чи­на ин­дек­са ко­леб­лет­ся око­ло 1, по­вы­ше­ние до 4-5 сви­де­тель­ст­ву­ет о зна­чи­тель­ном бак­те­ри­аль­ном ком­по­нен­те эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ции, то­гда как уме­рен­ное по­вы­ше­ние ЛИИ до 2-3 ука­зы­ва­ет ли­бо на ог­ра­ни­че­ние ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са, ли­бо на рас­пад тка­ней. Лей­ко­пе­ния с вы­со­ким ЛИИ яв­ля­ет­ся все­гда тре­вож­ным сим­пто­мом. Не­смот­ря на не­ко­то­рые ог­ра­ни­че­ния ин­фор­ма­тив­но­сти это­го по­ка­за­те­ля при грам­по­ло­жи­тель­ной ин­фек­ции (стреп­то­кок­ко­вой, ме­нин­го­кок­ко­вой), она все же от­чет­ли­во вы­ше, чем обыч­ная оцен­ка лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лы по "сдви­гу вле­во". Дли­тель­ность "те­п­лой ги­по­тен­зии" оп­ре­де­ля­ет­ся ре­зерв­ны­ми воз­мож­но­стя­ми ор­га­низ­ма.

 

III фа­за – "хо­лод­ная ги­по­тен­зия". Не­дос­та­точ­ность го­мео­ста­за и ком­пен­са­тор­ных воз­мож­но­стей при­во­дят к раз­вер­ты­ва­нию пол­ной кли­ни­ки СШ – позд­няя ста­дия. Ха­рак­тер­но на­ру­ше­ние соз­на­ния вплоть до ко­мы, на­ру­ше­ние ле­гоч­но­го га­зо­об­ме­на (та­хип­ноэ 30-50 в мин.), мо­гут быть яв­ле­ния оте­ка. Не­дос­та­точ­ность пе­ри­фе­ри­че­ско­го и цен­траль­но­го кро­во­об­ра­ще­ния (та­хи­кар­дия до 160 уд. мин., пульс сла­бый, арит­мич­ный, со­че­та­ет­ся с кри­ти­че­ской ги­по­то­ни­ей – АДс 90-80 мм рт.ст.). На ЭКГ оча­ги ги­пок­сии и диф­фуз­ная ги­пок­сия. Оз­ноб и ги­пер­тер­мия сме­ня­ют­ся па­де­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры до суб­нор­маль­ных цифр. Ко­неч­но­сти хо­лод­ные, про­лив­ной пот (про­яв­ле­ние ве­ге­та­тив­ной ре­ак­ции), ко­жа блед­ная с циа­но­зом.

 

При ла­бо­ра­тор­ном ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ют­ся: ане­мия, ги­пер­лей­ко­ци­тоз со сдви­гом вле­во, ЛИИ до 20, тром­бо­ци­то­пе­ния, плаз­мен­ная ги­по­нат­рие­мия, ги­пер­ка­лие­мия, де­ком­пен­си­ро­ван­ный ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз, ги­по­про­теи­не­мия, ги­по­каль­цие­мия, ги­по­во­ле­мия, эрит­ро­ци­тар­ная ги­пок­сия.

 

В ор­га­нах, наи­бо­лее чув­ст­ви­тель­ных к ги­пок­сии, вслед­ст­вие внут­ри­со­су­ди­сто­го свер­ты­ва­ния фиб­ри­на воз­ни­ка­ют нек­ро­зы ("шо­ко­вая пе­чень", "шо­ко­вая поч­ка"). Кли­ни­ка СШ мо­жет со­про­во­ж­дать­ся ди­на­ми­че­ской не­про­хо­ди­мо­стью, кро­во­те­че­ни­ем, жел­ту­хой, ге­мо­гло­би­ну­ри­ей, азо­те­ми­ей, ану­ри­ей, то есть пе­че­ноч­но-по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

 

При воз­ник­но­ве­нии вто­рич­ных пие­ми­че­ских оча­гов на фо­не по­сте­пен­но­го ис­то­ще­ния ре­зер­вов ор­га­низ­ма на­сту­па­ет тер­ми­наль­ный или позд­ний сеп­ти­че­ский шок. Цир­ку­ля­тор­ная не­дос­та­точ­ность яв­ля­ет­ся его фи­на­лом. При пе­ре­ли­ва­нии ин­фи­ци­ро­ван­ной кро­ви раз­ви­ва­ет­ся обыч­но мол­ние­нос­ный ва­ри­ант СШ.

 

Вверх             Содержание монографии

 

Гла­ва 2. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Ле­че­ние сеп­ти­че­ских боль­ных сле­ду­ет про­во­дить под по­сто­ян­ным кли­ни­че­ским и ла­бо­ра­тор­ным кон­тро­лем, вклю­чаю­щим оцен­ку об­ще­го со­стоя­ния, пуль­са, АД и ЦВД, по­ча­со­во­го диу­ре­за, тем­пе­ра­ту­ры те­ла, час­то­ты ды­ха­ния, ЭКГ, пуль­со­ок­си­мет­рии. Обя­за­тель­ным долж­но быть ис­сле­до­ва­ние об­щих ана­ли­зов кро­ви и мо­чи, по­ка­за­те­лей ки­слот­но-ще­лоч­но­го со­стоя­ния, элек­тро­лит­но­го об­ме­на, со­дер­жа­ния в кро­ви ос­та­точ­но­го азо­та, мо­че­ви­ны, креа­ти­ни­на, са­ха­ра, коа­гу­ло­грам­мы (вре­мя свер­ты­ва­ния, со­дер­жа­ния фиб­ри­но­ге­на, тром­бо­ци­тов и др.). Все эти ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­во­дить не ре­же од­но­го двух раз в су­тки, что­бы иметь воз­мож­ность свое­вре­мен­но вне­сти кор­рек­ти­вы в про­во­ди­мую те­ра­пию.

 

Ком­плекс­ное ле­че­ние сеп­си­са пред­став­ля­ет со­бой од­ну из труд­ней­ших за­дач. Обыч­но оно скла­ды­ва­ет­ся из двух ос­нов­ных на­прав­ле­ний:

1.Ак­тив­ное хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние пер­вич­но­го и ме­та­ста­ти­че­ских гной­ных оча­гов.

2.Об­щее ин­тен­сив­ное ле­че­ние сеп­ти­че­ско­го боль­но­го, це­лью ко­то­ро­го яв­ля­ет­ся бы­ст­рая кор­рек­ция го­мео­ста­за.

 

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние сеп­си­са

 

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние на­прав­ле­но на уда­ле­ние сеп­ти­че­ско­го оча­га и про­во­дит­ся при лю­бом со­стоя­нии боль­но­го, час­то по жиз­нен­ным по­ка­за­ни­ям. Опе­ра­ция долж­на быть пре­дель­но ма­ло­трав­ма­тич­ной, по воз­мож­но­сти ра­ди­каль­ной, а под­го­тов­ка к ней пре­дель­но крат­ко­вре­мен­ной, ис­поль­зуя для вме­ша­тель­ст­ва лю­бой свет­лый про­ме­жу­ток. Ме­тод обез­бо­ли­ва­ния – ща­дя­щий. Наи­луч­шие ус­ло­вия для ре­ви­зии оча­га обес­пе­чи­ва­ют­ся при ин­ту­ба­ци­он­ном нар­ко­зе (ин­дук­ция – се­дук­сен, ке­та­мин; ос­нов­ной нар­коз – НЛА, ГОМК и др.).

 

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние гной­но­го оча­га долж­но осу­ще­ст­в­лять­ся с обя­за­тель­ным со­блю­де­ни­ем ря­да тре­бо­ва­ний:

I. При мно­же­ст­вен­ных оча­гах не­об­хо­ди­мо стре­мить­ся вы­пол­нить опе­ра­цию од­но­мо­мент­но.

2. Опе­ра­ция вы­пол­ня­ет­ся по ти­пу хи­рур­ги­че­ской об­ра­бот­ки пие­ми­че­ско­го оча­га и со­сто­ит в пол­ном ис­се­че­нии всех не­жиз­не­спо­соб­ных тка­ней раз­ре­зом, дос­та­точ­ным для вскры­тия имею­щих­ся кар­ма­нов и за­те­ков. Об­ра­бо­тан­ную ра­не­вую по­лость до­пол­ни­тель­но об­ра­ба­ты­ва­ют пуль­си­рую­щей стру­ей ан­ти­бак­те­ри­аль­ной жид­ко­сти, лу­ча­ми ла­зе­ра, ульт­ра­зву­ком, крио­воз­дей­ст­ви­ем или ва­куу­ми­ро­ва­ни­ем.

3. Хи­рур­ги­че­ская об­ра­бот­ка гной­но­го оча­га за­вер­ша­ет­ся раз­лич­ны­ми пу­тя­ми:

  • на­ло­же­ни­ем швов в ус­ло­ви­ях ак­тив­но­го дре­ни­ро­ва­ния ра­ны с ее про­мы­ва­ни­ем и ве­ку­ум-ас­пи­ра­ци­ей или "про­точ­ным" ме­то­дом;
  • ле­че­ние ра­ны под по­вяз­кой с мно­го­ком­по­нент­ны­ми ма­зя­ми на гид­ро­филь­ной ос­но­ве или дре­ни­рую­щи­ми сор­бен­та­ми;
  • за­ши­ва­ни­ем ра­ны на­глу­хо (по ог­ра­ни­чен­ным по­ка­за­ни­ям);
  • на­ло­же­ние швов в ус­ло­ви­ях транс­мем­бран­но­го ра­не­во­го диа­ли­за.

 

4. Во всех слу­ча­ях по­сле хи­рур­ги­че­ской об­ра­бот­ки не­об­хо­ди­мо соз­дать ус­ло­вия по­коя в об­лас­ти ра­ны пу­тем им­мо­би­ли­за­ции для уст­ра­не­ния бо­ле­вой им­пуль­са­пии, от­ри­ца­тель­ных ней­ро-тро­фи­че­ских влия­ний, трав­ма­ти­за­ции тка­ней.

 

При со­вме­ще­нии шва гной­ной ра­ны с ак­тив­ным ан­ти­бак­те­ри­аль­ным дре­на­жем про­мы­ва­ние ра­не­вой по­лос­ти рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков про­во­дят в те­че­ние 7-10 су­ток еже­днев­но по 6-12 ча­сов в за­ви­си­мо­сти от со­стоя­ния ра­ны. Ме­то­ди­ка про­точ­но-ас­пи­ра­ци­он­но­го дре­ни­ро­ва­ния обес­пе­чи­ва­ет ме­ха­ни­че­ское очи­ще­ние гной­но­го оча­га от нек­ро­ти­че­ско­го дейт­ри­та и ока­зы­ва­ет пря­мое ан­ти­мик­роб­ное дей­ст­вие на ра­не­вую мик­ро­фло­ру. Для про­мы­ва­ния обыч­но тре­бу­ет­ся 1-2 лит­ра рас­тво­ра (0,1% рас­твор ди­ок­си­ди­на, 0,1% рас­твор фу­ра­ги­на, 3% рас­твор бор­ной ки­сло­ты, 0,02% рас­твор фу­ра­ци­ли­на и др.). При ле­че­нии гной­ных про­цес­сов, обу­слов­лен­ных кло­ст­ри­ди­аль­ной мик­ро­фло­рой, для про­мы­ва­ния ис­поль­зу­ют рас­тво­ры пе­ре­ки­си во­до­ро­да, ка­лия пер­ман­га­на­та, мет­ро­ги­ла. Ме­тод про­мы­ва­ния дос­ту­пен, тех­ни­че­ски прост, при­ме­ним в лю­бых ус­ло­ви­ях. Сле­ду­ет от­ме­тить, что про­мыв­ное дре­ни­ро­ва­ние при ана­эроб­ной ин­фек­ции ме­нее эф­фек­тив­но, чем при гной­ной, так как не при­во­дит к бы­ст­ро­му умень­ше­нию из­бы­точ­но­го оте­ка тка­ней.

 

Со­вре­мен­ные ме­то­ди­ки ак­тив­но­го воз­дей­ст­вия на гной­ную ра­ну на­прав­ле­ны на рез­кое со­кра­ще­ние пер­вой и вто­рой фаз ра­не­во­го про­цес­са. Ос­нов­ны­ми за­да­ча­ми ле­че­ния ран в пер­вой (гной­но-нек­ро­ти­че­ской) ста­дии ра­не­во­го про­цес­са яв­ля­ет­ся по­дав­ле­ние ин­фек­ции, ли­к­ви­да­ция ги­пе­рос­мии, аци­до­за, ак­ти­ва­ция про­цес­са от­тор­же­ния нек­ро­ти­че­ских тка­ней, ад­сорб­ция ток­си­че­ско­го от­де­ляе­мо­го ра­ны. Та­ким об­ра­зом, пре­па­ра­ты для хи­мио­те­ра­пии ра­ны долж­ны об­ла­дать од­но­вре­мен­ным мно­го­на­прав­лен­ным дей­ст­ви­ем на гной­ную ра­ну – ан­ти­мик­роб­ным, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным, нек­ро­ли­ти­че­ским и обез­бо­ли­ваю­щим.

 

Ма­зи на гид­ро­филь­ной (во­до­рас­тво­ри­мой) ос­но­ве ста­ли сей­час пре­па­ра­та­ми вы­бо­ра при ле­че­нии гной­ных ран; Лю­бые ги­пер­то­ни­че­ские рас­тво­ры ока­зы­ва­ют на гной­ную ра­ну чрез­вы­чай­но крат­ко­вре­мен­ное дей­ст­вие (не бо­лее 2-8 ча­сов), так как бы­ст­ро раз­бав­ля­ют­ся ра­не­вым сек­ре­том и те­ря­ют свою ос­мо­ти­че­скую ак­тив­ность. Кро­ме то­го, эти рас­тво­ры (ан­ти­сеп­ти­ков, ан­ти­био­ти­ков), ока­зы­ва­ют оп­ре­де­лен­ное по­вре­ж­даю­щее дей­ст­вие на тка­ни и клет­ки мак­ро­ор­га­низ­ма.

 

Раз­ра­бо­та­ны мно­го­ком­по­нент­ные ма­зи (ле­во­син, ле­во­ми­коль, ле­во­нор­син, суль­фа­ми­лон, ди­ок­си­коль, суль­фа­ме­коль), в со­став ко­то­рых вклю­че­ны про­ти­во­мик­роб­ные сред­ст­ва (ле­во­ми­це­тин, нор­суль­фа­зол, сулъ­фа­ди­ме­ток­син, ди­ок­си­дин), ак­ти­ва­тор тка­не­вых об­мен­ный про­цес­сов (ме­ти­лу­ра­цил), ме­ст­ный ане­сте­тик (три­ме­ка­ин), а гид­ро­филь­ная ос­но­ва ма­зи (по­ли­эти­ле­нок­сид), обес­пе­чи­ва­ет её де­гид­ра­ти­рую­щее дей­ст­вие в гной­ной ра­не. За счет во­до­ро­дых свя­зей по­ли­эти­ле­нок­сид (ПЭО) об­ра­зу­ет с во­дой ком­плекс­ные со­еди­не­ния, при­чем связь во­ды с по­ли­ме­ром не яв­ля­ет­ся же­ст­кой: за­би­рая во­ду из тка­ней, ПЭО срав­ни­тель­но лег­ко от­да­ет её в мар­ле­вую по­вяз­ку. Мазь сни­жа­ет внут­ри­тка­не­вую ги­пер­тен­зию, спо­соб­на по­дав­лятъ ра­не­вую мик­ро­фло­ру че­рез 3-5 су­ток. Мазь дей­ст­ву­ет 16-18 ча­сов, по­вяз­ка ме­ня­ет­ся обыч­но еже­днев­но.

 

В по­след­ние го­ды на­шли ши­ро­кое при­ме­не­ние для воз­дей­ст­вия на очаг гной­ной ин­фек­ции во­до­по­гла­щаю­щие дре­ни­рую­щие сор­бен­ты ти­па "Сор­би­лекс", -"Деб­ри­зан" (Шве­ция), "Га­ле­вин" (РФ), уголь­ные ад­сор­бен­ты гра­ну­ли­ро­ван­ной и во­лок­ни­стой струк­ту­ры. Ме­ст­ное при­ме­не­ние дре­ни­рую­щих сор­бен­тов ока­зы­ва­ет эф­фек­тив­ное про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное дей­ст­вие, ус­ко­ря­ет про­цес­сы за­жив­ле­ния ран и со­кра­ща­ет сро­ки ле­че­ния. Пе­ре­вяз­ки про­из­во­дят еже­днев­но, сор­бен­ты на пе­ре­вяз­ке уда­ля­ют­ся пе­ре­ки­сью во­до­ро­да и стру­ей ан­ти­сеп­ти­ка. Дос­ти­га­ет­ся сор­бен­том и час­тич­ная ре­гио­нар­ная де­ток­си­ка­ция (ад­сорб­ция ток­си­че­ских ве­ществ сор­бен­та­ми).

 

Ра­не­вой диа­лиз – раз­ра­бо­тан­ный в на­шей ака­де­мии спо­соб ос­мо­ак­тив­но­го транс­мем­бран­но­го дре­ни­ро­ва­ния ран, со­че­таю­щий в се­бе не­пре­рыв­ное де­гид­ра­та­ци­он­ное воз­дей­ст­вие с управ­ляе­мой хи­мио­те­ра­пи­ей в гной­но-сеп­ти­че­ском оча­ге (Е.А.Се­ле­зов, 1991). Это но­вый ори­ги­наль­ный вы­со­ко­эф­фек­тив­ный спо­соб дре­ни­ро­ва­ния ран и гной­но-сеп­ти­че­ских оча­гов. Спо­соб, обес­пе­чи­ва­ет­ся диа­ли­зи­рую­щим мем­бран­ным дре­на­жем, в по­лос­ти ко­то­ро­го об­ме­ни­ва­ет­ся ос­мо­ак­тив­ный по­ли­мер­ный гель в ка­че­ст­ве диа­ли­зи­рую­ще­го рас­тво­ра. Та­кой дре­наж обес­пе­чи­ва­ет де­гид­ра­та­цию отеч­ных вос­па­ли­тель­ных тка­ней и ли­к­ви­да­цию за­стоя ра­не­во­го экс­су­да­та, об­ла­да­ет спо­соб­но­стью транс­мем­бран­ной аб­сорб­ции из ра­ны ток­си­че­ских ве­ществ (ва­зо­ак­тив­ных ме­диа­то­ров, ток­си­че­ских ме­та­бо­ли­тов и по­ли­пеп­ти­дов), соз­да­ёт ус­ло­вия для ре­гио­нар­ной де­ток­си­ка­ции. В то­же вре­мя вве­де­ние в со­став диа­ли­за­та ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов обес­пе­чи­ва­ет их по­сту­п­ле­ние и рав­но­мер­ную диф­фу­зию из дре­на­жа в тка­ни пие­ми­че­ско­го оча­га для по­дав­ле­ния па­то­ген­ной мик­ро­фло­ры. Спо­соб ока­зы­ва­ет од­но­вре­мен­но ан­ти­мик­роб­ное, про­ти­во­вос­па­ли­телъ­ное, ан­ти­ише­ми­че­ское, де­ток­си­ка­ци­он­ное дей­ст­вие и соз­да­ет оп­ти­маль­ные ус­ло­вия для ре­ге­не­ра­тор­ных про­цес­сов в ра­не­вом оча­ге.

 

Мем­бран­ный диа­ли­зи­рую­щий дре­наж функ­цио­ни­ру­ет как ис­кус­ст­вен­ная поч­ка в ми­ниа­тю­ре, а ра­не­вой диа­лиз яв­ля­ет­ся по сво­ей су­ти ме­то­дом ин­тра­кор­по­раль­ной ре­гио­нар­ной де­ток­си­ка­ции, ко­то­рый пре­ду­пре­ж­да­ет ин­ток­си­ка­цию, свя­зан­ную с сеп­ти­че­ским оча­гом. Поя­ви­лась ре­аль­ная воз­мож­ность из­ме­нять обыч­ный путь ре­зорб­ции ток­сич­ных ве­ществ из пие­ми­че­ско­го оча­га в об­щий кро­во­ток на про­ти­во­по­лож­ное на­прав­ле­ние – из тка­ней сеп­ти­че­ско­го оча­га в по­лость диа­ли­зи­рую­ще­го мем­бран­но­го дре­на­жа.

 

При абс­цес­сах пе­че­ни, по­чек, се­ле­зен­ки, лег­ких, вы­яв­лен­ных с по­мо­щью но­вей­щих ме­то­дов об­сле­до­ва­ния (ком­пь­ю­тер­ной то­мо­гра­фии, ульт­ра­зву­ко­вой ди­аг­но­сти­ки), при­бе­га­ют к ак­тив­ной хи­рур­ги­че­ской так­ти­ке, вплоть до уда­ле­ния оча­га. Ран­нее дре­ни­ро­ва­ние абс­цес­сов и флег­мон за­брю­шин­но­го про­стран­ст­ва так­же по­зво­ля­ет сни­зить ле­таль­ность при сеп­си­се.

 

Зна­чи­тель­но со­кра­ща­ет сро­ки и улуч­ша­ет ре­зуль­та­ты ле­че­ния в управ­ляе­мой абак­те­ри­аль­ной сре­де и ок­си­ба­ро­те­ра­пия, нор­ма­ли­зую­щая ки­сло­род­ный ба­ланс ор­га­низ­ма и ока­зы­ваю­щий ин­ги­би­рую­щее воз­дей­ст­вие на ана­эро­бы.

 

Ком­плекс­ная те­ра­пия сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка

 

Ос­нов­ны­ми на­прав­ле­ния­ми ин­тен­сив­ной те­ра­пии сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка на ос­но­ва­нии дан­ных ли­те­ра­ту­ры [12] и на­ше­го соб­ст­вен­но­го опы­та, мо­гут быть при­зна­ны сле­дую­щие:

1) Ран­няя ди­аг­но­сти­ка и са­на­ция сеп­ти­че­ско­го оча­га;

2) Аде­к­ват­ная ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия;

3) Тор­мо­же­ние ги­пе­рер­ги­че­ской ре­ак­ции ор­га­низ­ма на аг­рес­сию;

4) Кор­рек­ция ге­мо­ди­на­ми­ки с уче­том ста­дии сеп­ти­че­ско­го шо­ка;

5) Ран­няя рес­пи­ра­тор­ная под­держ­ка, а так­же ди­аг­но­сти­ка и ле­че­ние РДС;

6) Ки­шеч­ная де­кон­та­ми­на­ция;

7) Борь­ба с эн­до­ток­си­ко­зом и про­фи­лак­ти­ка ПОН;

8) Кор­рек­ция на­ру­ше­ний свер­ты­вае­мо­сти кро­ви;

9) По­дав­ле­ние ак­тив­но­сти ме­диа­то­ров;

10) Им­му­но­те­ра­пия;

11) Гор­мо­но­те­ра­пия;

12) Нут­ри­тив­ная под­держ­ка

13) Об­щий уход за сеп­ти­че­ским боль­ным;

14) Сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия.

 

Ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия. При ис­поль­зо­ва­нии ан­ти­бак­те­ри­аль­ных средств, пред­по­ла­га­ет­ся, что па­то­ген­ные бак­те­рии яв­ля­ют­ся при­чи­ной дан­но­го слу­чая, но и воз­мож­ность дру­го­го ин­фек­ци­он­но­го на­ча­ла, свя­зан­но­го с гри­ба­ми и ви­ру­са­ми, не долж­на быть про­пу­ще­на. В боль­шин­ст­ве гос­пи­та­лей ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся слу­чаи сеп­си­са, свя­зан­ные с Гр- и Гр+ бак­те­рия­ми, пред­став­ляю­щи­ми часть нор­маль­ной мик­ро­фло­ры ор­га­низ­ма.

 

Мик­ро­био­ло­ги­че­ская ди­аг­но­сти­ка сеп­си­са яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ляю­щей в вы­бо­ре эф­фек­тив­ных ре­жи­мов ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии [17]. При со­блю­де­нии тре­бо­ва­ний к пра­виль­но­му за­бо­ру ма­те­риа­ла по­ло­жи­тель­ная ге­ми­куль­ту­ра при сеп­си­се вы­яв­ля­ет­ся в 80-90% слу­ча­ев. Со­вре­мен­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ний ге­мо­куль­ту­ры по­зво­ля­ют за­фик­си­ро­вать рост мик­ро­ор­га­низ­мов в те­че­ние 6-8 ча­сов, а ещё че­рез 24-48 ча­сов по­лу­чить точ­ную иден­ти­фи­ка­цию воз­бу­ди­те­ля.

 

Для аде­к­ват­ной мик­ро­био­ло­ги­че­ской ди­аг­но­сти­ки сеп­си­са сле­ду­ет со­блю­дать сле­дую­щие пра­ви­ла. 1. Кровь для ис­сле­до­ва­ний не­об­хо­ди­мо за­би­рать до на­ча­ла ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии. В тех слу­ча­ях, ко­гда боль­ной уже по­лу­чал ан­ти­био­ти­ки и их не­воз­мож­но от­ме­нить, кровь за­би­ра­ют не­по­сред­ст­вен­но пе­ред оче­ред­ным вве­де­ни­ем пре­па­ра­та (на ми­ни­маль­ной кон­цен­тра­ции ан­ти­био­ти­ка в кро­ви). 2. Кровь для ис­сле­до­ва­ния за­би­ра­ют из пе­ри­фе­ри­че­ской ве­ны. Не до­пус­ка­ет­ся за­бор кро­ви из ка­те­те­ра, за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев, ко­гда пред­по­ла­га­ет­ся ка­те­тер-ас­со­ции­ро­ван­ный сеп­сис. 3. Не­об­хо­ди­мым ми­ни­му­мом за­бо­ра яв­ля­ют­ся две про­бы, взя­тые из вен раз­ных рук с ин­тер­ва­лом 30 ми­нут. 4. Бо­лее оп­ти­маль­ным яв­ля­ет­ся ис­поль­зо­ва­ние стан­дарт­ных ко­мер­че­ских фла­ко­нов с го­то­вы­ми пи­та­тель­ны­ми сре­да­ми, а не фла­ко­нов, за­кры­тых ват­но-мар­ле­вы­ми проб­ка­ми, при­го­тов­лен­ны­ми в ла­бо­ра­то­рии. 5. За­бор кро­ви из пе­ри­фе­ри­че­ской ве­ны сле­ду­ет про­во­дить с тща­тель­ным со­блю­де­ни­ем асеп­ти­ки.

 

Ран­нее ле­че­ние ан­ти­био­ти­ка­ми на­чи­на­ет­ся до вы­де­ле­ния и иден­ти­фи­ка­ции куль­ту­ры, что чрез­вы­чай­но важ­но для его эф­фек­тив­но­сти. Ещё бо­лее 20 лет на­зад бы­ло по­ка­за­но (B.Kre­ger et al, 1980), что аде­к­ват­ная ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия сеп­си­са на пер­вом эта­пе сни­жа­ет риск ле­таль­но­го ис­хо­да на 50%. Не­дав­но про­ве­ден­ные ис­сле­до­ва­ния (Car­los M.Luna,2000), об­на­ро­до­ван­ные на 10-м Ев­ро­пей­ском Кон­грес­се по кли­ни­че­ской мик­ро­био­ло­гии и ин­фек­ци­он­ным бо­лез­ням, под­твер­ди­ли спра­вед­ли­вость дан­но­го по­ло­же­ния при вен­ти­ля­тор-ас­со­ции­ро­ван­ных пнев­мо­ни­ях. Это об­стоя­тель­ст­во име­ет осо­бен­ное зна­че­ние у па­ци­ен­тов с на­ру­шен­ным им­му­ни­те­том, где за­держ­ка ле­че­ния свы­ше 24 ча­сов мо­жет бы­ст­ро за­кон­чить­ся не­бла­го­при­ят­ным ис­хо­дом. Не­мед­лен­ное эм­пи­ри­че­ское при­ме­не­ние ан­ти­био­ти­ков ши­ро­ко­го спек­тра дей­ст­вия па­рен­те­раль­но ре­ко­мен­ду­ет­ся вся­кий раз, ко­гда по­доз­ре­ва­ют­ся ин­фек­ция и сеп­сис.


Пер­во­на­чаль­ный вы­бор стар­то­вой им­пе­ри­че­ской аде­к­ват­ной те­ра­пии яв­ля­ет­ся од­ним из са­мых зна­чи­мых фак­то­ров, оп­ре­де­ляю­щих кли­ни­че­ский ис­ход за­бо­ле­ва­ния. Лю­бое про­мед­ле­ние с на­ча­лом аде­к­ват­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии по­вы­ша­ет риск ос­лож­не­ний и ле­таль­ных ис­хо­дов. Осо­бен­но это ка­са­ет­ся тя­же­ло­го сеп­си­са. По­ка­за­но, что ре­зуль­та­ты ле­че­ния ан­ти­бак­те­ри­аль­ны­ми пре­па­ра­та­ми тя­же­ло­го сеп­си­са с по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­стью (ПОН) зна­чи­тель­но ху­же, чем сеп­си­са без ПОН. В свя­зи с этим, при­ме­не­ние мак­си­маль­но­го ре­жи­ма ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии у боль­ных с тя­же­лым сеп­си­сом сле­ду­ет осу­ще­ст­в­лять на са­мом ран­нем эта­пе ле­че­ния (J.Cohen, W.Lynn. Sep­sis, 1998; 2: 101).

 

В ран­ней фа­зе ле­че­ния вы­бор ан­ти­био­ти­ка ос­но­ван на из­вест­ных ва­ри­ан­тах бак­те­ри­аль­ной чув­ст­ви­тель­но­сти и си­туа­ци­он­ном пред­по­ло­же­нии ин­фек­ции (схе­мы эм­пи­ри­че­ской те­ра­пии). Как уже бы­ло ска­за­но вы­ше, штам­мы мик­ро­ор­га­низ­мов при сеп­си­се час­то свя­за­ны с гос­пи­таль­ной ин­фек­ци­ей.

 

Кор­рект­ный вы­бор ан­ти­мик­роб­ных средств обыч­но оп­ре­де­ля­ет­ся сле­дую­щи­ми фак­то­ра­ми: а) ве­ро­ят­ный воз­бу­ди­тель и его чув­ст­ви­тель­ность к ан­ти­био­ти­кам, б) за­бо­ле­ва­ние, ле­жа­щее в ос­но­ве, и им­мун­ный ста­тус па­ци­ен­та, в) фар­ма­ко­ки­не­ти­ка ан­ти­био­ти­ков, г) тя­жесть за­бо­ле­ва­ния, д) оцен­ка со­от­но­ше­ния стои­мость / эф­фек­тив­ность.

 

В боль­шин­ст­ве гос­пи­та­лей счи­та­ет­ся пра­ви­лом при­ме­не­ние ан­ти­био­ти­ков ши­ро­ко­го спек­тра дей­ст­вия и ком­би­на­ций ан­ти­био­ти­ков, что обес­пе­чи­ва­ет их вы­со­кую ак­тив­ность про­тив ши­ро­ко­го спек­тра мик­ро­ор­га­низ­мов до то­го, как ста­нут из­вест­ны ре­зуль­та­ты мик­ро­био­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния (табл.1). Га­ран­ти­ро­ван­ный ши­ро­кий спектр по­дав­ле­ния ин­фек­ции – ос­нов­ная при­чи­на по­доб­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии. Дру­гим до­во­дом в поль­зу при­ме­не­ния ком­би­на­ции раз­лич­ных ти­пов ан­ти­био­ти­ков яв­ля­ет­ся сни­же­ние ве­ро­ят­но­сти раз­ви­тия ан­ти­био­ти­ко­ре­зи­стент­но­сти во вре­мя ле­че­ния и на­ли­чие си­нер­гиз­ма, что по­зво­ля­ет до­би­вать­ся бы­ст­ро­го по­дав­ле­ния фло­ры. Од­но­вре­мен­ное ис­поль­зо­ва­ние не­сколь­ких ан­ти­био­ти­ков у боль­ных с уг­ро­зой сеп­си­са оп­рав­да­но мно­ги­ми кли­ни­че­ски­ми ре­зуль­та­та­ми. При вы­бо­ре аде­к­ват­но­го ре­жи­ма те­ра­пии сле­ду­ет учи­ты­вать не толь­ко ох­ват всех по­тен­ци­аль­ных воз­бу­ди­те­лей, но и воз­мож­ность уча­стия в сеп­ти­че­ском про­цес­се муль­ти­ре­зи­стент­ных гос­пи­таль­ных шта­мов мик­ро­ор­га­низ­мов.

 

Час­то ис­поль­зу­ют­ся ком­би­на­ции це­фа­лос­по­ри­нов 3-го по­ко­ле­ния (цеф­три­ак­сон) с ами­ног­ли­ко­зи­да­ми (ген­та­ми­цин или ами­ка­цин). Ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся и дру­гие це­фа­лос­по­ри­ны, та­кие как це­фо­так­сим и цеф­та­зи­дим. 

 

Таб­ли­ца 1

Эм­пи­ри­че­ская те­ра­пия сеп­си­са

Ха­рак­те­ри­сти­ка сеп­си­са

Сеп­сис без ПОН

Тя­же­лый сеп­сис с ПОН

С не­ус­та­нов­лен­ным пер­вич­ным оча­гом

В хи­рур­ги­че­ских от­де­ле­ни­ях

 

 

 

В от­де­ле­нии Ри­ИТ

 

 

 

 

При ней­тро­пе­нии

Це­фо­так­сим 2 г 3-4 раза в су­тки (цеф­три­ак­сон 2 г 1 раз в су­тки) +/- ами­ног­ли­ко­зид (ген­та­ми­цин, тоб­ра­ми­цин, не­тил­ми­цин, ами­ка­цин)

Ти­кар­цил­лин/кла­ву­ла­нат 3,2 г 3-4 раза в су­тки + ами­ног­ли­ко­зид

 

Цеф­та­зи­дим 2 г 3 раза в су­тки +/-ами­ка­цин 1 г в су­тки

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки +/- ами­ка­цин 1 г в су­тки

Ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2-3 раза в су­тки +/- ами­ка­цин 1 г в су­тки

 

 

Цеф­та­зи­дим 2 г 3 раза в су­тки +/-ами­ка­цин 1 г в су­тки +/- ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки +/- ами­ка­цин 1 г в су­тки +/-ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки

Ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2 раза в су­тки + ами­ка­цин 1 г в су­тки

Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

 

 

Ими­пе­нем 0,5-1 г 3 раза в су­тки

Ме­ро­пе­нем 0,5-1 г 3 раза в су­тки

 

 

 

Ими­пе­нем 1 г 3 раза в су­тки +/-ван­ко­ми­цин 1 г 3 раза в су­тки*

Ме­ро­пе­нем 1 г 3 раза в су­тки +/- ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки*

 

С ус­та­нов­лен­ным пер­вич­ным оча­гом

Аб­до­ми­наль­ный 

 

 

 

По­сле спле­нэк­то­мии

 

 

 

Уро­сеп­сис

 

 

 

Ан­гио­ген­ный (ка­те­тер­ный)

Лин­ко­ми­цин 0,6 г 3 раза в су­тки + ами­ниг­ли­ко­зид

Це­фа­лос­по­рин 3-го по­ка-ле­ния (це­фо­так­сим, це­фо­пе­ра­зон, цеф­та­зи­дим, цеф­три­ак­сон) + лин­ко­ми­цин (или мет­ро­ни­да­зол)

Ти­кар­цил­лин/кла­ву­ла­нат 3.2 г 3-4 раза в су­тки + ами­ног­ли­ко­зид

 

Це­фу­рок­сим 1,5 г 3 раза в су­тки

Амок­си­цил­лин/кла­ву­ла­нат 1,2 г 3 раза в су­тки

Це­фо­так­сим 2 г 3 раза в су­тки

Цеф­три­ак­сон 2 г 1 раз в су­тки

 

Фтор­хи­но­лон +/- ами­ног­ли­ко­зид

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки

 

Ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки

Ри­фам­пи­цин 0,3 г 2 раза в су­тки

Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки + мет­ро­ни­да­зол 0,5 г 3 раза в су­тки +/- ами­ног­ли­ко­зид

Ци­проф­лок­са­цин 0,42 г 2 раза в су­тки + мет­ро­ни­да­зол 0,5 г 3 раза в су­тки

 

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки

Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

 

Ими­пе­нем 0,5 3 раза в су­тки

Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

 

Ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки +/- ген­та­ми­цин

Ри­фам­пи­цин 0,45 г 2 раза в су­тки + ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2 раза в су­тки

При­ме­ча­ние: *– ван­ко­ми­цин при­сое­ди­ня­ют на вто­ром эта­пе те­ра­пии (че­рез 48-72 ча­са) при не­эф­фек­тив­но­сти стар­то­во­го ре­жи­ма; при по­сле­дую­щей не­эф­фек­тив­но­сти на треть­ем эта­пе при­сое­ди­ня­ют про­ти­во­гриб­ко­вый пре­па­рат (ам­фо­те­ри­цин В или флу­ко­на­зол).

 

 

Все они име­ют хо­ро­шую эф­фек­тив­ность про­тив мно­гих мик­ро­ор­га­низ­мов при сеп­си­се в от­сут­ст­вии ней­тро­пе­нии. Цеф­три­ак­сон име­ет боль­шой пе­ри­од по­лу­рас­па­да, по­это­му мо­жет при­ме­нять­ся 1 раз в су­тки. Ан­ти­био­ти­ки, ко­то­рые име­ют ко­рот­кий пе­ри­од по­лу­рас­па­да, долж­ны ис­поль­зо­вать­ся в ре­жи­ме боль­ших су­точ­ных доз. У па­ци­ен­тов с ней­тро­пе­ни­ей пе­ни­цил­ли­ны (мез­ло­цил­лин) с по­вы­шен­ной ак­тив­но­стью про­тив Pseu­do­mo­nas aerugi­nosa в ком­би­на­ции с ами­ног­ли­ко­зи­да­ми при вве­де­нии не­сколь­ко раз в су­тки яв­ля­ют­ся дей­ст­вен­ным сред­ст­вом про­тив гос­пи­таль­ных ин­фек­ций. Ус­пеш­но при­ме­ня­ют­ся для ле­че­ния сеп­си­са ими­пе­нем и кар­ба­пе­нем.


Оп­ре­де­ле­ние оп­ти­маль­ной схе­мы ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии у па­ци­ен­тов с сеп­си­сом тре­бу­ет ис­сле­до­ва­ний в боль­ших груп­пах па­ци­ен­тов. При по­доз­ре­нии на Гр+ ин­фек­цию час­то ис­поль­зу­ет­ся ван­ко­ми­цин. При оп­ре­де­ле­нии чув­ст­ви­тель­но­сти ан­ти­био­ти­ков те­ра­пия мо­жет быть из­ме­не­на.

 

Со­вре­мен­ные ра­бо­ты ори­ен­ти­ру­ют на од­но­крат­ное при­ме­не­ние ами­ног­ли­ко­зи­дов 1 раз в су­тки с це­лью умень­ше­ния их ток­сич­но­сти, на­при­мер цеф­три­ак­сон в ком­би­на­ции с ме­тил­ми­ци­ном или ами­ка­ци­на и цеф­три­ак­со­на од­но­крат­но в су­тки. Од­но­крат­ные су­точ­ные до­зы ами­ног­ли­ко­зи­дов в со­че­та­нии с дли­тель­но дей­ст­вую­щи­ми це­фа­лос­по­ри­на­ми име­ют дос­та­точ­ный эф­фект и безо­пас­ны при ле­че­нии тя­же­лой бак­те­ри­аль­ной ин­фек­ции.

 

Cуществует ряд ор­гу­мен­тов в поль­зу вы­бо­ра мо­но­те­ра­пии. Её стои­мость, а так­же час­то­та не­бла­го­при­ят­ных ре­ак­ций мень­ше. Аль­тер­на­ти­вой ком­би­ни­ро­ван­ной те­ра­пии мо­жет быть мо­но­те­ра­пия та­ки­ми пре­па­ра­та­ми как кар­ба­пе­нем, ими­пе­нем, ци­ла­ста­тин, фтор­хи­но­ло­ны. Она хо­ро­шо пе­ре­но­сит­ся и вы­со­ко эф­фек­тив­на. В на­стоя­щее вре­мя мож­но при­знать, что наи­бо­лее оп­ти­маль­ным ре­жи­мом эм­пе­ри­че­ской те­ра­пии тя­же­ло­го сеп­си­са с ПОН яв­ля­ют­ся кар­бо­пе­не­мы (ими­пе­нем, ме­ро­пе­нем) как пре­па­ра­ты, об­ла­даю­щие наи­бо­лее ши­ро­ким спек­тром ак­тив­но­сти, к ко­то­рым от­ме­ча­ет­ся наи­мень­ший уро­вень ре­зи­стент­но­сти внут­ри­боль­нич­ных штам­мов гра­мот­ри­ца­тель­ных бак­те­рий. В не­ко­то­рых слу­ча­ях аде­к­ват­ной аль­тер­на­ти­вой кар­бо­пе­не­мам яв­ля­ет­ся це­фе­пим и ци­проф­лок­са­цин. В слу­чае ка­те­тер­но­го сеп­си­са, в этио­ло­гии ко­то­ро­го пре­об­ла­да­ют ста­фи­ло­кок­ки, на­деж­ные ре­зуль­та­ты мо­гут быть по­лу­че­ны от при­ме­не­ния гли­ко­пеп­ти­дов (ван­ко­ми­цин). Не ус­ту­па­ют ван­ко­ме­ци­ну в ак­тив­но­сти про­тив Гр+ мик­ро­ор­га­низ­мов и об­ла­да­ют сход­ной кли­ни­че­ской эф­фек­тив­но­стью пре­па­ра­ты но­во­го клас­са ок­са­зо­ли­ди­но­нов (ли­не­зо­лид).

 

В слу­ча­ях, где уда­лось иден­ти­фи­ци­ро­вать мик­ро­фло­ру, вы­бор ан­ти­мик­роб­но­го пре­па­ра­та ста­но­вит­ся пря­мым (табл. 2). Воз­мож­но ис­поль­зо­ва­ние мо­но­те­ра­пии с по­мо­щью ан­ти­био­ти­ков, имею­щих уз­кий спектр дей­ст­вия, что по­вы­ша­ет про­цент ус­пеш­но­го ле­че­ния.

 

Таб­ли­ца 2

Этио­троп­ная те­ра­пия сеп­си­са

 

Мик­ро­ор­га­низ­мы

Сред­ст­ва 1-го ря­да

Аль­тер­на­тив­ные сред­ст­ва

Грам­по­ло­жи­тель­ные

Staphy­lo­coc­cus aureus MS

 

Ок­са­цил­лин 2 г 6 раз в су­тки

Це­фа­зо­лин 2 г 3 раза в су­тки

 

Лин­ко­ми­цин 0,6 г 3 раза в су­тки

Амок­си­цил­лин/кла­ву­ла­нат 1,2 г 3 раза в су­тки

Staphy­lo­coc­cus aureus MR

Staphy­lo­coc­cus epi­der­midis

Ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки

Ри­фам­пи­цин 0,3-0,45 г 2 раза в су­тки + ко-три­мок­са­зол 0,96 г 2 раза в су­тки (ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2 раза в су­тки)

Ли­не­зо­лид 0,6 г 2 раза в су­тки

Staphy­lo­coc­cus viri­dans

Бен­зил­пе­ни­цил­лин 3 млн ЕД 6 раз в су­тки

Ам­пи­цил­лин 2 г 4 раза в су­тки

Це­фо­так­сим 2 г 3 раза в су­тки

Цеф­три­ак­сон 2 г 1 раз в су­тки

Strep­to­coc­cus pneu­mo­niae

Це­фо­так­сим 2 г 3 раза в су­тки

Цеф­три­ак­сон 2 г 1 раз в су­тки

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки

Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

En­tero­coc­cus fae­calis

Ам­пи­цил­лин 2 г 4 раза в су­тки + ген­та­ми­цин 0,24 г в су­тки

Ван­ко­ми­цин 1 г 2 раза в су­тки +/-ген­та­ми­цин 0,24 г в су­тки

Ли­не­зо­лид 0,6 г 2 раза в су­тки

Гра­мот­ри­ца­тель­ные

E.coli, P.mir­abi­lis, H.in­flu­en­zae

 

Це­фо­так­сим 2 г 3 раза в су­тки

Цеф­три­ак­сон 2 г 1 раз в су­тки

 

Фтор­хи­но­лон

K.pneu­mo­niae

Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2 раза в су­тки

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки

En­tero­bac­ter spp., Citro­bac­ter spp.

Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2 раза в су­тки

P.vul­garis, Ser­ra­tia spp.

Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки

Ами­ка­цин 1 г в су­тки

Acine­to­bac­ter spp.

Ими­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Ме­ро­пе­нем 0,5 г 3 раза в су­тки

Це­фе­пим 2 г 2 раза в су­тки

Ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2 раза в су­тки

P.aerugi­nosa

Цеф­та­зи­дим 2 г 3 раза в су­тки + ами­ка­цин 1 г в су­тки

Ци­проф­лок­са­цин 0,4 г 2-3 раза в су­тки + ами­ка­цин 1 г в су­тки

Имип­нем 1 г 3 раза в су­тки + ами­ка­цин 1 г в су­тки

Ме­ро­пи­нем 1 г 3 раза в су­тки + ами­ка­цин 1 г в су­тки

Це­фе­пим 2 г 3 раза в су­тки + ами­ка­цин 1 г су­тки

Can­dida spp.

Ам­фо­те­ри­цин В 0,6-1 мг/кг в су­тки

Флу­ко­на­зол 0,4 г 1 раз в су­тки

 

У боль­шин­ст­ва боль­ных для вве­де­ния пре­па­ра­тов це­ле­со­об­раз­но ис­поль­зо­вать под­клю­чич­ную ве­ну (осо­бен­но при сеп­ти­че­ской пнев­мо­нии). При оча­ге по­ра­же­ния на ниж­них ко­неч­но­стях, в поч­ках хо­ро­шие ре­зуль­та­ты да­ет дли­тель­ная ар­те­ри­аль­ная ин­фу­зия ан­ти­био­ти­ков.

 

Пре­па­ра­ты не­об­хо­ди­мо на­зна­чать кур­са­ми по 2-3 не­де­ли в сред­них и мак­си­маль­ных до­зах, ис­поль­зуя од­но­вре­мен­но 2-3 пре­па­ра­та, вво­ди­мых раз­лич­ны­ми пу­тя­ми (пе­ро­раль­но, внут­ри­вен­но, внут­ри­ар­те­ри­аль­но). Не сле­ду­ет на­зна­чать па­ци­ен­ту тот ан­ти­био­тик, ко­то­рый уже при­ме­нял­ся в те­че­ние по­след­них двух не­дель. Для под­дер­жа­ния не­об­хо­ди­мой кон­цен­тра­ции пре­па­ра­та в ор­га­низ­ме его обыч­но вво­дят не­сколь­ко раз в су­тки (4-8 раз). При по­ра­же­нии лег­ких це­ле­со­об­раз­но вво­дить ан­ти­био­ти­ки ин­трат­ра­хе­аль­но че­рез брон­хо­скоп или ка­те­тер.

 

На­зна­чая ан­ти­био­ти­ки при сеп­ти­че­ском шо­ке, пред­поч­те­ние сле­ду­ет от­да­вать пре­па­ра­там бак­те­ри­цид­но­го дей­ст­вия. В ус­ло­ви­ях рез­ко­го ос­лаб­ле­ния за­щит­ных сил ор­га­низ­ма бак­те­рио­ста­ти­че­ские сред­ст­ва (тет­ра­цик­лин, ле­во­ми­це­тин, оле­ан­до­ми­цин и др.) не бу­дут эф­фек­тив­ны.

 

При ле­че­нии сеп­си­са хо­ро­шо за­ре­ко­мен­до­ва­ли се­бя суль­фа­ни­ла­мид­ные пре­па­ра­ты. Це­ле­со­об­раз­но при­ме­не­ние на­трие­вой со­ли эта­зо­ла (по 1-2 г 2 раза в день в ви­де 10% рас­тво­ра внут­ри­мы­шеч­но или в ви­де 3% рас­тво­ра 300 мл в ве­ну ка­пель­но). Од­на­ко из­вест­ны и их по­боч­ные и ток­си­че­ские эф­фек­ты. В свя­зи с этим, при на­ли­чии со­вре­мен­ных вы­со­ко­эф­фек­тив­ных ан­ти­био­ти­ков, суль­фа­ни­ла­мид­ные пре­па­ра­ты по­сте­пен­но те­ря­ют свое зна­че­ние. При ле­че­нии сеп­си­са при­ме­ня­ют пре­па­ра­ты нит­ро­фу­ра­но­во­го ря­да – фу­ро­до­нин, фу­ро­зо­ли­дон, и ан­ти­сеп­тик ди­ок­си­дин 1,0-2,0 г/су­тки. Мет­ро­ни­да­зол об­ла­да­ет ши­ро­ким спек­тром дей­ст­вия в от­но­ше­нии спо­ро- и не­спо­ро­об­ра­зую­щих ана­эро­бов, а так­же про­стей­ших. Од­на­ко сле­ду­ет учи­ты­вать его ге­па­то­ток­сич­ность. На­зна­ча­ют его в/вен­но ка­пель­но по 0,5 г че­рез 6-8 ча­сов.

 

При про­ве­де­нии дли­тель­ной ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать её от­ри­ца­тель­ные эф­фек­ты – ак­ти­ва­цию ки­ни­но­вой сис­те­мы, на­ру­ше­ние свер­ты­вае­мо­сти кро­ви (в свя­зи с об­ра­зо­ва­ни­ем ан­ти­тел к фак­то­рам свер­ты­ва­ния) и им­му­но­де­прес­сию (в свя­зи с уг­не­те­ни­ем фа­го­ци­то­за), воз­ник­но­ве­ние су­пер­ин­фек­ции. По­это­му в те­ра­пию сле­ду­ет вклю­чать ан­ти­ки­ни­но­вые пре­па­ра­ты (кон­три­кал, тра­си­лол по 10-20 тыс.ЕД внут­ри­вен­но 2-3 раза в су­тки).

 

Для про­фи­лак­ти­ки су­пер­ин­фек­ции (кан­ди­до­зы, эн­те­ро­ко­ли­ты) не­об­хо­ди­мо при­ме­нять ан­ти­ми­ко­ти­че­ские сред­ст­ва (нис­та­тин, ле­во­рин, диф­лю­кан), эу­био­ти­ки (мек­са­за, мек­са­форм). Унич­то­же­ние под влия­ни­ем ан­ти­био­ти­ков нор­маль­ной мик­ро­фло­ры ки­шеч­ни­ка мо­жет при­вес­ти к ави­та­ми­но­зу, т.к. ки­шеч­ные бак­те­рии яв­ля­ют­ся про­ду­цен­та­ми ви­та­ми­нов груп­пы “В” и от­час­ти груп­пы “К”. По­это­му од­но­вре­мен­но с ан­ти­био­ти­ка­ми обя­за­тель­но на­зна­ча­ют­ся ви­та­ми­ны.

 

При ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии не­об­хо­ди­мо пом­нить о та­ком воз­мож­ном ос­лож­не­нии, как ре­ак­ция обо­ст­ре­ния, ко­то­рая свя­за­на с уси­лен­ным рас­па­дом мик­роб­ных тел и ос­во­бо­ж­де­ни­ем мик­роб­ных эн­до­ток­си­нов. Кли­ни­че­ски она ха­рак­те­ри­зу­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем, ино­гда бре­дом, по­вы­ше­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры. По­это­му не сле­ду­ет на­чи­нать ле­че­ние ан­ти­био­ти­ка­ми с так на­зы­вае­мых удар­ных доз. Боль­шое зна­че­ние для пре­ду­пре­ж­де­ния этих ре­ак­ций име­ет со­че­та­ние ан­ти­био­ти­ков с суль­фа­ни­ла­ми­да­ми, ко­то­рые хо­ро­шо ад­сор­би­ру­ют мик­роб­ные ток­си­ны. В тя­же­лых слу­ча­ях эн­до­ток­се­мии при­хо­дит­ся при­бе­гать к экс­т­ра­кор­по­раль­ной (вне ор­га­низ­ма па­ци­ен­та) де­ток­си­ка­ции.

 

Первая часть          Вверх           Продолжение

Содержание монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх