18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Изменение иммунитета у детей с разными формами ожогового шока

    Комментариев: 0     версия для печати
Изменение иммунитета у детей с разными формами ожогового шока

Содержание 3-й главы                       Вторая часть монографии

Содержание монографии

 

3.5.4. Изменение концентрации циркулирующих иммунных комплексов у детей с различной тяжестью ожогового шока

 

Продукты тканевой деструкции в ожоговой ране, видоизмененные собственные белки способствуют выработке антител и развитию аутосенсибилизации. При ожоговой травме процессы, развивающиеся в результате аутосенсибилизации, направлены на привлечение в очаг тканевой деструкции фагоцитирующих клеток, сенсибилизированных лимфоцитов, на изоляцию и отторжение разрушенной ткани и, как следствие, на заживление ран.

 

С другой стороны, сенсибилизация организма к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся резким повышением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммунные комплексы обладают опосредованным органно-повреждающим действием. Отложение ЦИК в микрососудах и на поверхности мембран вызывает их повреждение, ухудшает мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствует отторжению аутотрансплантантов (Булыгин с соавт., 1999; Воронин Е.С, Петров А.М., 2002; Колкер И.И.,1986; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 2000).

 

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с легким ОШ в первые сутки возрастала более чем в 3 раза по сравнению со средней нормой (до 169,9 усл.ед.) и оставалась выше нее на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 239,8 и 215,6%) С 14 суток начинается медленное снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 143,2%, не достигая физиологических колебаний.

 

В основной группе детей с легким ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено небольшое снижение ( на 39,2%) в пределах физиологических колебаний (рис.3.21). На 7-е сутки уровень ЦИК у детей не отличался от нормы, тогда как в контрольной группе было 3-х кратное увеличение. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в два раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 24,3%).

 

Таблица 3.27

Изменение концентрации ЦИК у обожженных детей контрольной группы (М+m, P), n=32


Этапы

ЦИК у детей с

легким ОШ

ЦИК у детей с

тяжелым ОШ

ЦИК у детей с

крайне тяжелым

ОШ

Средн. норма

50,0+3,63

50,0+3,63

50,0+3,63

1 сутки

169,9+3,45

P<0,001

431,1+8,97

<0,001

408,7+6,78

<0,001

7 сутки

157,8+2,98

P<0,001

359,6+6,78

<0,001

337,6+5,98

<0,001

14 сутки

130,8+3,45

P<0,001

189,7+5,87

<0,001

214,0+3,78

<0,001

21 сутки

121,6+4.06

P<0,001

157,1+4,98

<0,001

171,4+3,87

<0,001

Примечание: P – достоверность по сравнению с нормой.

 

Таблица 3.28

Изменение концентрации ЦИК у обожженных детей основной группы +m, P), n=34


Этапы

ЦИК у детей с

легким ОШ

ЦИК у детей с тяжелым ОШ

ЦИК у детей с

крайне тяжелым

ОШ

Средн. норма

50,0+3,63

50,0+3,63

50,0+3,63

1 сутки

30,4+4,07

P<0,001

P1<0,001

9,6+3,64

<0,001

<0,001

26,4+2,97

<0,001

<0,001

7 сутки

50,1+2,89

P>0,5

P1<0,001

80,1+4,08

<0,001

<0,001

94,8+5,46

<0,001

<0,001

14 сутки

99,0+4,09

P<0,001

P1<0,001

111,7+2,89

<0,001

<0,001

104,5+5,06

<0,001

<0,001

21 сутки

75,1+3,46

P<0,001

P1<0,001

82,9+5,34

<0,001

<0,001

65,9+4,78

<0,001

<0,001

Примечание: P – достоверность по сравнению с нормой, Р1 – достоверность по сравнению с контрольной группой

 

К 21-м суткам уровень ЦИК в ОГ снижался до 75,1 усл.ед., возвращаясь в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 38,2%.

 

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с тяжелым ОШ в первые сутки возрастала в 8,4 раза по сравнению со средней нормой (до 431,1 усл.ед.) и оставалась выше неё на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 762,2 и 691,2%) С 14 суток начинается медленное снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 214,2%.

 

В основной группе детей с тяжелым ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено существенное снижение от средней нормы (на 80,8%), но в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей был выше средних нормальных значений на 60,2%, не выходя за пределы физиологических колебаний, тогда как в контрольной группе было более, чем 7-ми кратное увеличение. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в 2,2 раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 41,4%). К 21-м суткам уровень ЦИК в ОГ снижался до 82,9 усл.ед., находился в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 47,2%.

 

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с крайне тяжелым ОШ в первые сутки возрастала в 8,2 раза по сравнению со средней нормой (до 408,7 усл.ед.) и оставалась выше неё на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 717,4 и 575,2%) С 14 суток начинается снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 242,8%.

 

В основной группе детей с крайне тяжелым ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено существенное снижение от средней нормы (на 47,2%), но в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей был выше средней нормальной величины на 89,6%, не выходя за верхние пределы нормы, тогда как в контрольной группе увеличение было в 6,7 раза. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в 2,1 раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 51,2%). К 21-м суткам уровень ЦИК в ОГ снижался до 65,9 усл.ед., возвращаясь в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 61,5%.

 

Рис. 3.21. Изменения концентрации ЦИК у детей с разными степенями ожогового шока

 

В 1-7-е сутки у детей контрольной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой увеличение уровня ЦИК было несколько меньше, чем при тяжелой травме, что, очевидно, было связано с угнетением реактивности детей при крайне тяжелом ОШ. На 14-е и 21-е сутки у больных контрольной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой снижение уровня ЦИК было более медленным, чем при тяжелом ОШ. На фоне стресспротекции у детей с тяжелым и крайне тяжелым ОШ выход концентрации ЦИК за верхнюю границу нормы на 11,7 и 4,5% наблюдался только на 14 день.

 

В целом можно отметить, что уровень ЦИК у детей на фоне стандартной терапии резко возрастает уже с первых суток и не нормализуется даже к 21-му дню. Концентрация ЦИК увеличивается пропорционально тяжести ожоговой травмы. Дополнительное использование стресспротекторов в комплексной терапии детей позволяет надежно предотвратить повышение концентрации ЦИК и снизить степень аутоагрессии. Это, несомненно, является положительным фактом, так как высокие концентрации ЦИК обладают опосредованным органно-повреждающим действием, вызывают повреждение клеточных мембран и микрососудов, ухудшают мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствуют отторжению аутотрансплантантов (Булыгин с соавт., 1999; Воронин Е.С, Петров А.М., 2002; Колкер И.И.,1986; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 2000).

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.5.5. Гнойно-септические осложнения и летальность у обожженных детей


Количество осложнений и летальных исходов у обожженных детей в конечном счете определяет качество лечения, а также свидетельствует об эффективности применяемых методов терапии. Клинический анализ причин осложнений и смерти при термической травме у 160 детей показал, что в основном они развиваются в период токсемии и септикотоксемии. Использование стресспротекторов приводит к снижению числа токсических и гнойно-септических осложнений у детей с ожоговой болезнью в 1,5 раза, а общей летальности обожжённых детей с 4,6% до 2,1%.

 

Количество и характер осложнений, летальность в контрольной и основной (на фоне стресспротекции) группах приведены в таблице 3.29. В контрольной группе те или иные осложнения наблюдались у 24 из 32 детей (75%), а умерло 3 ребенка (9,4%). В основной группе на фоне стресспротекции осложнения наблюдались только у 4 из 34 детей (11,7%), а летальных исходов не было. При этом имевшие место осложнения в основной группе встречались существенно реже, чем в контрольной группе. Так, ARDS в основной группе наблюдался в 2 раза реже, парез кишечника и пневмония в 3 раза. Такие серьезные осложнения, которые наблюдались в контрольной группе как кровотечение из стрессовых язв ЖКТ, энцефалопатия, деструкция легких, плеврит, бакэндокардит, тромбофлебит, сепсис у детей на фоне стресспротекции не встретились ни разу (рис. 3.22).

 

Таблица 3.29

Токсические, гнойно-септические осложнения и летальность у обожженных детей

Осложнение

Контрольная группа (N=32)

Основная группа (N=34)

ARDS

2

1

Парез кишечника

6

2

Кровотечение из стрессовых язв ЖКТ

2

Нет

Ожоговая энцефалопатия

3

Нет

Пневмония

3

1

Бактериальная деструкция лёгких

1

Нет

Плеврит

1

Нет

Бакэндокардит

1

Нет

Тромбофлебит

3

Нет

Сепсис

2

Нет

Умерло

3

Нет

 

Рис. 3.22. Осложнения и летальность

 

На основании проведенных исследований мы считаем возможным сделать выводы, что включение аналога лей-энкефалина – даларгина, α2-агониста – клофелина и ганглиоблокатора пентамина в комплексную терапию тяжелообожжённых детей уменьшает нейровегетативные сдвиги, предупреждает неблагоприятные изменения концентрации гормонов коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желёз, гипер- и гипогликемию, нарушение периферической и центральной гемодинамики, волемии и оказывает выраженное антистрессорное действие как в ОШ, так и в последующий после шока период ООТ. Благодаря этому организм тяжелообожжённого ребёнка в периоды ОШ и ООТ находится в более оптимальном функциональном состоянии, что снижает выраженность эндотоксикоза, частоту и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений и общую летальность. Всё это позволяет нам рекомендовать сочетанное применение даларгина, пентамина и клофелина в комплексной терапии тяжелообожжённых детей.


Практические рекомендации


Назначение даларгина ребёнку в состоянии ожогового шока нужно проводить сразу после катетеризации центральной вены. Препарат вводить внутривенно на фоне жидкостной реанимации методом титрования со скоростью 3,0 мкг/кг/час до выведения ребёнка из состояния ожогового шока.

 

По достижению положительного ЦВД и до выведения ребёнка из ожогового шока в терапию подключать клофелин со скоростью 0,3 мкг/кг/час. При появлении отрицательных значений ЦВД и (или) снижении АДс титрование клофелина временно прекращают, а скорость инфузионно-трансфузионной терапии повышают на 20-25%. Даларгин и клофелин применяют у тяжелообожжённых детей с учётом общепринятых показаний и противопоказаний.

 

Противопоказанием для применения даларгина является индивидуальная непереносимость препарата, выражающаяся в виде аллергической реакции. Противопоказанием для применения клофелина можно считать синусовую брадикардию и отрицательные значения ЦВД. Опасаться постуральных реакций после применения клофелина нецелесообразно, поскольку тяжелообожжённые дети находятся исключительно на постельном режиме. Редкие и незначительные (на 10-15 мм рт. ст.) снижения АДс и ЦВД на фоне применения клофелина легко купируются временным прекращением или снижением скорости введения препарата и увеличением объёмно-скоростной характеристики инфузионной терапии.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


В данной работе произведено исследование Т-лимфоцитов у 14 детей, перенесших аненотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном (1 группа) и калипсолом + седуксеном + пентамином (2 группа). Количественный состав в двух изучаемых группах по 7 человек. Средний возраст детей составил 6,2+2,1 и 6,4+3,1 лет. Первая группа была контрольной, во 2-й группе детей дополнительно в премедикацию включали пентамин в дозе 0,2-0,25 мг/кг, а во время анестезии его вводили в/венно по 0,1-0,2 мг/кг до достижения достаточной ганглиоплегии.

 

Изучено также влияние операционной травмы и анестезии на изменения Т-лимфоцитов в крови у 14 больных, которым были проведены санирующие операции на ухе под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном (1-я группа) и калипсолом + седуксеном + пентамином (2-я группа). Средний возраст 1-й исследуемой группы составил 5,6+2,7 лет, 2-й – 5,9+3,1 лет. Группы были сопоставимы по количественному составу и объему оперативного вмешательства. Забор крови для исследования производили из периферической вены на трех этапах: 1 – исходное значение (в палате), 2 – на операционном столе после окончания операции и анестезии, 3 – на пятый день после операции.

 

Изучалось также влияние препаратов калипсола и пентамина, используемых для обеспечения анестезиологического пособия у детей, на Т-лимфоциты в условиях in vitro. Изучаемую группу составили относительно здоровые дети в количестве 20 человек, средний возраст которых был 6,0+2,9 лет. Дозы препаратов рассчитывались, исходя из той концентрации, которая бывает в крови у больных во время анестезии. Проведена оценка клеточного звена иммунитета, субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови у 20 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет. Данные показатели приняли за норму для детей.

 

Работа основана также на результатах исследования, проведённого у 70 тяжелообожжённых детей, госпитализирован-ных в отделение реанимации через 1-2 часа после ожога в состоянии ожогового шока (ОШ) различной степени тяжести. Дети из контрольной и основной (со стресспротекцией) групп были сравнимы по факторам, способным влиять на исход травмы (возраст, пол, площадь и глубина ожогов, степень тяжести ОШ, методы интенсивной терапии).

 

В контрольную группу вошли 34 ребёнка с ОШ различной степени тяжести, которым применяли принятую в отделении терапию шока. Основную группу составили 36 детей, которым дополнительно вводили стресспротекторы. Больше всего было детей в возрасте от 1-го до 3-х лет (38.6%), меньше всего – детей до 1-го года. В качестве интегрального критерия тяжести обожжённых детей испльзовали не индекс Франка, как это принято у взрослых, а степень ОШ.

 

Методика применения стресспротекторов (даларгина, клофелина и пентамина) на фоне комплексной терапии ожоговой болезни заключалась в следующем. Детям из основной группы, дополнительно с момента катетеризации центральной вены, на фоне принятой в отделении противошоковой терапии, до выведения ребёнка из состояния ОШ начинали непрерывно вводить отечественный аналог лей-энкефалина – даларгин со скоростью 3,0 мкг/кг/час. После достижения положительных значений ЦВД терапию дополняли титрованием центрального α2-адреномиметика клофелина со скоростью 0,3 мкг/кг/час. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, до 35 суток при тяжелом поражении.

 

Наряду с исследованиями гемодинамики и рутинными клиническими и биохимическими анализами, проводилось определение гормонов радиоиммунологическими методами с использованием стандартных тест-наборов. В контрольной и основной группах целенаправленно произведено изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, степени интоксикации (ЦИК), частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились в первые, 7, 14 и 21 сутки после ожоговой травмы.

 

Оценку субпопуляций лимфоцитов и анализ полученных данных проводили методом проточной цитофлуориметрии на цитофлуометре FACScan (Becton Dickinson Immunocytometry, США). Количество ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации с 3,5% р-ром полиэтиленгликоля (ПЭГ). Определение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле. В основу этого положен метод Манчини.

 

В первую очередь мы стремились определить степень и характер изменений стрессорной реакции детей в ответ на операцию на ЛОР-органах и ожоговую травму. Нам представлялось, что в начале следует определить те изменения эндокринного гомеостаза, которые возникают у детей при воздействии на них агрессорных факторов (операционной и ожоговой травмы), а в последующем сопоставить их с возникающими у этих детей нарушениями иммунитета.

 

Изменения гормонального гомеостаза у оперированных детей

 

В связи с этим, нами проведено исследование гормонального гомеостаза у 28 детей, оперированных на ЛОР-органах под внутривенной анестезией на основе калипсола. В основную группу, оперированных на фоне стресспротекции ганглиолитиками (пентамин), вошло 14 детей, в контрольную (без стресспротекции) – также 14 человек.

 

В дооперационном периоде в обеих группах концентрация кортизола в сыворотке крови превышала нормальную величину на 54,6–57,8 %, что свидетельствовало о напряжении функции коры надпочечников у детей перед предстоящей операцией. Повышенная реакция коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови, по сравнению с нормой, на 32,5–31,0 %, что, в свою очередь, способствовало бо­лее напряженной работе поджелудочной железы, выразившейся в увеличении уровня С-пептида на 53,7–58,3 % и содержания инсулина на 22,3 – 22,7 %.

 

К концу операции в контрольной группе наблюдался дальнейший подъем кортизола на 93,9 %. Данный сдвиг способствовал ухудшению углеводного обмена, происходило нарастание гликемии — на 199,8 %, повышение уровня С-пептида – на 139,4 % и инсулина – на 100,0 % (относительно нормы).

 

В послеоперационном периоде концентрация кортизола оставалась повышенной в течение 5 суток на 128,2–67,9 %, с последующим возвращением к норме на 7 сутки. Уровень сахара оставался повышенным до конца исследуемого периода на 114,1–17,8 %. Если учитывать разброс физиологической нормы, то 7-е сутки характеризуются нормальным содержанием сахара. Изменение концентрации сахара отразилось и на функции поджелудочной железы: в 1–5-е сутки С-пептид превышал норму на 128,0–36,6 %, с последующим возвращением к нормальным величинам на 7-е сутки. Концентрация инсулина оставалась повышенной от нормы с первых до 7-х суток на 97,5–26,3%.

 

Использовании ганглиолитиков в основной группе позволило снять излишнюю гормональную реакцию детей. Концентрация кортизола была повышенной, по сравнению с нор­мой, только к концу операции и в первые сутки на 19,5–21,5%. С 3-х суток до конца наблюдения концентрация кортизола существенно не отличилась от нормы. Исходная повышенная величина кортизола достоверно снижалась на всех этапах послеоперационного периода на 24,2–37,5%. При сравнении с контроль­ной группой уровень кортизола к концу операции был на 42,9% меньше, а в 1–5-е сутки – на 47,1-38,7%.

 

Менее выраженная кортизолемия способствовала тому, что концентрация сахара в крови детей на фоне стресспротекции, вообще, не выходила за рамки физиологи­ческой нормы и не превышала исходного значения на всех исследуемых этапах. При сравнении между группами гликемия к концу операции была меньше на 57,1%, а в 1–7-е сутки достоверно ниже на 40,9-18,4%.

 

Концентрация С-пептида, исходно повышенная, к концу операции на фоне стресспротекции достоверно снизилась на 21,7% по сравнению с исходной величиной, хотя и оставалась выше нормы на 24,0%. В пос­леоперационном периоде она не отличалась от нормы и не превышала исходного показателя. По сравнению с контрольной группой уровень С-пептида у детей с ганглиоплегией к концу операции был существенно ниже на 48,2%, а в 1-3 день – на 42,6-44,0%. На 5-7 день этот показатель между группами не имел существенного различия.

 

Уровень инсулина у больных основной группы был выше к концу операции и в первые сутки послеоперационного периода на 21,7–24,5 %. На других этапах показатели не от­личались от нормы. Исходная величина инсулина на этапах наблюдения достоверно не изменялась. По сравнению с контролем, уровень инсулина в основной группе был меньше к концу операции на 37,2%, а в послеоперационные дни – на 43,1-19,1%.

 

Сравнение концентраций кортизола, сахара, С-пептида и инсулина показывает, что в основной группе детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками увеличение показателей было значительно меньше, чем в контроле, быстрее наступала нормализация, исследуемые параметры были ниже исходных и в высокой степени достоверно отличались от таковых в контрольной группе.

 

Таким образом, операционная травма и периоперационная ситуация являются для детского организма мощным стрессом, о чем свидетельствует достоверное увеличение кортизола, инсулина, С-пептида и сахара к концу операции и в первые 5-7 дней после неё. Использование стресспротекторных препаратов (ганглиоли-тиков) у детей основной группы, как дополнительного метода защиты от операционного стресса, по­зволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников, оптимизировать углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и дру­гих стрессогенных параоперационных воздействий.

 

Функция щитовидной железы (ЩЖ) в послеоперационном периоде недостаточно изучена, вообще, а в условиях ганглио­плегии у детей, оперированных на ЛОР-органах, не исследовалась. Активность ЩЖ мы оценивали по содержанию в сыворотке крови тирок­сина (Т4), трийодтиронина (T3) и тироксинсвязываю-щего глобулина (ТСГ).

 

В дооперационном периоде в контрольной и основной группах отмечено достоверное повышение T3 на 18,6–17,4 %, Т4 — на 14,5–14,2 % и ТСГ — на 10,3–15,4 % по сравнению с нормой. Выявленная гиперфункция ЩЖ в предоперационном периоде говорила о наличии у детей существенного стрессорного состояния. В контрольной группе к концу операции отмечалось дальнейшее повышение Т3 — на 49,4 %, при снижении Т4 — на 47,0 % и ТСГ — на 10,3 %. Данные исследования подтверждают углубление стрессовой реак­ции под влиянием непосредственной операционной травмы.

 

В послеоперационном периоде в 1-е сутки уровень Т3 превышал норму на 23,8 %, в дальнейшем на 3-5 сутки наблюдалось снижение T3 — на 25,6–10,5 %. На 7-е сутки данный показатель не выходил за рамки нормальной величины. К концу операции показатели Т3 были выше исходных цифр на 26,0%. Концентрации Т4 и ТСГ оставались сниженными до конца исследуемого послеоперационного периода на 49,0–32,1 % и на 20,5–5,1 % соответственно от нормы и на 8,0-12,0% – от исходного уровня.

 

Повышение уровня Т3 на фоне снижения концентрации Т4 и ТСГ способствует ранней активации катаболических процессов у оперированных детей в послеоперационном периоде. Проведение стресспротекции ганглиолитиками стабилизи-ровало функцию ЩЖ. Так, показатель Т3 к концу операции и на дальнейших этапах исследования дос­товерно не отличался от нормы и не превышал исходного уровня. Тироксин и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы только на 8,3–5,1% и 7,7-5,1% соответственно, в дальнейшем не отличались от нормального уровня.

 

У детей на фоне стресспротекции, по сравнению с контрольной группой, к концу операции концентрация Т3 достоверно была меньше на 28,8%, и существенно не отличалась в послеоперационные дни. Показатель Т4 в основной группе на протяжении всего исследования достоверно был выше, чем в контроле, к концу операции – на 104,5%, а в послеоперационные дни – на 94,5-100,0-54,5-54,2%, соответственно 1, 3, 5 и 7 суткам. При этом, уровень Т4 и ТСГ существенно не отличался от нормы, за исключением конца операции и в первый день после неё.

 

Как видно из полученных данных, стресспротекция ганглиолитиками уменьшала инверсию Т4 в Т3, тем самым предупреждала повышение катаболизма за счет нарастания трииодтиронина. Повышение ТСГ к концу операции и в первый день свидетельствовало о том, что гормоны ЩЖ находились в связанном с бел­ками состоянии — депо гормонов, которое реализовалось по мере необходимости. В противовес этому в контрольной группе ТСГ понижался до 7-х суток. Свободные гормоны больше, чем связанные, ответственны за интенсификацию метаболизма.

 

Таким образом, наши исследования показывают, что дополнительная за­щита детей от хирургической агрессии стресспротекцией ганглиолитиками позволяет уменьшить или предупредить отрицательные функциональные сдвиги ЩЖ у детей, как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Необходимо отметить, что стресспротекция не угнетала активность ЩЖ, а адапти­ровала её на уровне стресс-нормы.

 

В целом, исследование показателей некоторых основных звеньев нейроэндокринных систем свидетельствует, что в дооперационном периоде у детей контрольной и основной групп отме­чается достоверное увеличение концентрации кортизола, сахара, С-пептида, Т4, Т3, ТСГ. Напряженное функционирование нейроэндокринных систем, вероятно, связано со стрессовым влиянием основного заболевания и эмоциональным напряжением перед предстоящей операцией.

 

В конце операции у детей контрольной группы происходит резкая активация коры надпо­чечников с увеличением кортизола в крови — на 93,9% от нормы. Отмечено и существенное возрастание функции щитовидной и поджелудочной желез, о чем говорит повышение Т3 – на 49,4%, снижение Т4 – на 47,0% и ТСГ – на 10,3 %, увеличение сахара – на 199,8%, С-пептида – на 139,4% и инсулина – на 100,0%.

 

Значительно возросшая активность нейроэндокринных систем у детей данной группы продолжала сохраняться и в ближайшие дни пос­леоперационного периода. До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизо­ла в крови (на 128,2-67,9 %). Показатели Т4 и ТСГ прогрессивно снижались до 3–5-х суток и на 7-е сутки были ниже нормальных величин на 32,1% и 5,1%. Концентрация T3, уве­личившаяся к 1-м суткам на 23,8%, на 3-и и 5-е сутки была достоверно ниже нормы на 25,6-10,5% и возвращалась к нормальным показателям только на 7-е сутки. Уровень сахара ос­тавался повышенным в 1–7-е сутки на 114,1-17,8%.

 

Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению С-пептида и инсулина, показатели которых оставались увеличенными до 7-х суток на 128,0–36,6 % и 97,5–26,3 % соответственно.

 

Проведенные исследования показывают, что возникновение гиперреакции нейроэндокринных систем в дооперационном периоде продолжа­ет увеличиваться к концу операции и сохраняться в течение ближайших 5–7-ми дней послеоперационного периода. Чрезмерная реакция вышеупомянутых систем сопровождалась выраженными нарушениями иммунитета (см. ниже).

 

У детей, получавших ганглиолитики, увеличение кортизола отмечено только к концу операции и в первые сутки на 19,5–21,5%. Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3 сутки. Значительно раньше, по сравнению с контролем, нормализовались показатели активности щитовидной и поджелудочной желез. Величина Т3 на послеоперационных этапах не изменялась. Т4 и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы только на 8,3–5,1% и 7,7–5,1% соответственно, в дальнейшем не отличались от нормы. Показатели С-пептида отлича­лись от нормы лишь к концу операции (увеличение на 24,0%), инсулина – к концу операции и в первые сутки (увеличение на 21,7–24,5%). Концентрация сахара у больных данной группы, вообще, не выходила за рамки физиологической нормы.

 

Приведенные данные показывают, что стресспротекция ганглиолитиками оказывает выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных детей, которые нормализуются на 1-3-и сутки послеоперационного периода. При сравнении с контрольной, в основной группе показатели достоверно были ниже, порой в несколько раз, и нормализовались быстрее. Ганглиоплегия не угнетала полностью ответ­ные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращала излишние, чрезмерные, патологические изменения.

 

Ганглиоплегия по предложенной методике позволяет значительно уменьшить гиперреакцию коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у детей во время операции и смягчить развитие этой реакции в послеоперационном периоде. Соответственно изменениям стрессреализующим нейроэндокрин-ным системам, менялся и иммунитет детей, подвергнутых агрессорным воздействиям (см. ниже).

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

Изменение гормонального гомеостаза у обожженных детей


В первые часы после травмы отмечена резкая стимуляция различных звеньев нейроэндокринной системы у пациентов обеих групп, о чем свидетельствует увеличение по сравнению с нормой кортизола почти в 3 раза, инсулина в 2 раза, ТТГ в 1,9 раза и Т4 в 1,8 раза.

 

По выходу из состояния ожогового шока и развитию периода острой ожоговой токсемии (ООТ) содержание кортизола в сыворотке крови у детей, получавших стандартную терапию, на 7-е сутки после травмы постепенно снижалось, однако достоверно превышало норму в 1,8 раза. В основной группе детей, получавших стресспротекторы, уровень кортизола в сыворотке крови был выше средневозрастной нормы лишь в 1,1 раза.

 

На 14-е сутки после травмы в группе 1-ой концентрация указанного гормона превышала средневозрастную норму в 1,17 раза, а в группе 2-й происходила нормализация его уровня.

Содержание инсулина в период ОШ в обеих группах детей превышало средневозрастную норму в 2 раза. В период ООТ происходило постепенное снижение уровня инсулина и к 14-м суткам он достигал пределов средневозрастной нормы.

 

Индекс «кортизол/инсулин» в период ОШ в 1-й и 2-й группах превышал средневозрастную норму в 1,3 и 1,2 раза. В дальнейшем исследуемый параметр снижался и к 14 суткам после травмы в 1-й группе превышал нормальные значения на 12,7%, тогда как во 2-й группе он достигал пределов нормы уже к 7 суткам.

 

Уровень тиреотропного гормона в обследуемых группах в период ОШ превышал средневозрастную норму примерно в 2 раза, с последующим снижением к 14 суткам. При этом если уровень ТТГ во 2-й группе достигал значений контроля к 7 суткам, в дальнейшем значительно не изменяясь, то в группе 1 отмечалась депрессия исследуемого параметра к 14 суткам после травмы до 66% от нормальных значений.

 

Концентрация Т3 в сыворотке крови на первые сутки достоверно не отличалась от нормальных показателей в обеих группах. По мере развития ожоговой болезни отмечался его постепенный рост, более выраженный в 1-й (199,4% к 14 суткам, по сравнению со 121,4% – во 2-й группе). Это объясняется тем, что трийодтиронин более активен в организме по сравнению с тироксином и на 7-е и 14-е сутки происходит его конверсия в Т3. На 7-е и 14-е сутки после ожоговой травмы в группе детей, получавших стресспротекторы, Т3 остается более стабильным, что не приводит к выраженному снижению уровня тироксина в крови.

 

В крови детей первой группы изменения Т4 носили двухфазный характер: на 1-е и 7-е сутки концентрация гормона превышала норму на 77,4% и 21,7% соответственно, а на 14-е сутки отмечались признаки истощения Т4 (уменьшение на 73,3%). Снижение его уровня в крови ниже нормальных показателей в 1-й группе на 14-е сутки после травмы может свидетельствовать о развитии латентной надпочечниковой недостаточности. В группе 2-й на фоне стресспротекции признаков истощения Т4 не отмечалось. Содержание Т4 на всех этапах исследования превышало средневозрастную норму от 75,2% (в период ОШ) до 16,1% (ООТ).

 

Высокая концентрация кортизола и других контринсулярных гормонов способствовала достоверному повышению концентрации сахара в крови детей обеих групп в период ОШ в 1,5 раза. На всех последующих этапах исследования, несмотря на гиперинсулинемию, уровень гликемии у детей 1-ой группы был достоверно ниже нормального уровня, максимально снижаясь на 28,6% к 14 суткам. У детей из 2-й группы на фоне стресспротекции снижение уровня сахара в крови было менее значимым.

 

При анализе некоторых физиологических параметров организма обращают на себя внимание следующие закономерности. С момента развития ОШ, значения индекса стресса находятся в диапазоне «реакции активации» в обеих исследуемых группах. К 7 суткам после травмы значения исследуемого параметра во 2-й группе перемещаются в интервал «реакции адаптации» и остаются на данном уровне в течение всего исследования, тогда как в 1-й группе «реакции адаптации» развивается только к 14 суткам.

 

Значения индекса Кердо в группах обследуемых пациентов в период ОШ многократно повышены (примерно на 1900%) по сравнению с контролем. В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. К 21 суткам после травмы значения индекса Кердо все еще остаются на высоком уровне и превышают нормальные показатели на 652,7% в 1-й группе и 468,4% – во 2-й.

 

Показатели минутного объема кровообращения в 1-й и 2-й группах в период ОШ выше средневозрастного уровня, примерно, в 2 раза. В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. Однако к 21-м суткам после травмы значения минутного объема все еще остаются на высоком уровне, превышая контрольные показатели на 21,9% в 1-й группе и на 15,7% – во 2-й.

 

Таким образом, проведенные исследования показывают, что шокогенная ожоговая травма инициирует выраженую гиперергическую реакцию различных звеньев эндокринной системы детей, что проявляется в резком повышении уровня кортизола, инсулина, тиреотропного гормона, тироксина и сахара крови в первые трое суток после ожога. Через трое суток наступает истощение тиреотропного гормона и тироксина, через 7 суток достоверно снижается концентрация кортизола, а через 2 недели после травмы – инсулина, тироксина и тиреотропного гормона. На протяжении всего периода ООТ отмечается достоверное снижение концентрации сахара в крови. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена стандартной терапией ожогового шока не устраняется.

 

Применение стресспротекторов в комплексной терапии ожогового шока достоверно уменьшает выраженность гиперергической реакции эндокринной системы, предупреждает истощение её компонентов и развитие последующей недостаточности, позволяет сохранить способность ребёнка поддерживать адаптивный уровень эндокринного гомеостаза в условиях тяжёлой ожоговой травмы.

 

Изменение клеточного иммунитета детей при операционной травме

Изучение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей выявило следующие нарушения, возникающие под влиянием хирургического стресса.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии


Установлено, что в 1-й группе больных, оперированных без стресспротекции пентамином, уже до операции отмечается снижение общего количества тЕ-РОК по сравнению с группой здоровых детей на 29,6% и уменьшение субкласса ранних розеткообразущих клеток индукторов/хелперов на 28,8%. Одновременно выявлено повышение клеток предшественников тимоцитов сЕ-РОК на 54,2% от исходного значения.

 

После проведенного оперативного вмешательства общее количество тЕ-РОК достоверно снижается как от исходного значения на 15,6%, так и от контрольного на 40,6%. Отмечается достоверное снижение cупреcсоров/киллеров как от исходной величины, так и от контрольной, соответственно, на 18,1% и 23,7 %. Уменьшается количество субкласcа стабильных на 114% и безосадочных клеток – на 140% от исходного значения. Соотношение основных регуляторных субклассов рЕ-РОК и вЕ-РОК составило 0,97, при превалировании супрессорной активности.

 

На пятый день послеоперационного периода общее количество тЕ-РОК начинает восстанавливаться, приближаясь к исходному уровню. Следует отметить, что наблюдается дальнейшее снижение рЕ-РОК как от исходных данных, так и от контрольных, на 6,9% и 33,7%, соответственно. Количество супрессоров/киллеров остается сниженным по сравнению с контролем на 15%. Соотношение рЕ-РОК к вЕ-РОК составляет 0,9 при повышенном содержании супрессоров.

 

Таким образом, у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном, отмечается иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии. Данные изменения в Т-клеточном звене иммунитета сохраняются и в послеоперационном периоде с постепенным возвращением к исходному состоянию.

 

Резюмируя результаты исследований, можно выделить следующие эффекты влияния операционной травмы и анестетика калипсола на изменение субпопуляций Т-лимфоцитов. Хирургическая травма является главным фактором, способствующим развитию стресс-реакции (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; В.П.Гадалов, 1985; И.П.Назаров с соавт.,1989, 1991). Последняя проявляется в эндокринных изменениях, в результате которых наблюдается активация системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников с повышением в крови больных содержания катехоламинов (В.Б.Мищенко, 1972) и глюкокортикоидов (Е.Н.Маломан с соавт.,1975; И.П.Назаров, 1989; Е.В.Волошенко, 1991).

 

Дополнительное стимулирующее воздействие на симпато-адреналовую систему оказывает калипсол. Наблюдается увеличение концентрации норадреналина, адреналина, кортизола (T.Oyma, 1973). В свою очередь, адреналин, обладая иммунносупрессорным действием, снижает процент Т-лимфоцитов (хелперов), сохраняя при этом уровень Т-супрессоров без изменения. Из перечисленных гормонов наибольшее иммуносупрессивное воздействие оказывает кортизол, который вызывает усиление дифференцировки пресупрессоров в супрессоры. Супрессоры, в свою очередь, тормозят пролиферацию клеток, выработку антител различных классов (Р.В.Петров, 1983; В.П.Лозовой с соавт., 1986; В.А.Ляшенко с соавт, 1988; И.П.Назаров, 1989, 1991; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

 

Учитывая данные изменения, представляется возможным использование нейровегетативного торможения пентамином с целью профилактики отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на Т-клеточное звено иммунитета.

 

При исследовании показателей Е-РОК в крови детей, оперированных в условиях ганглиоплегии, обнаружено следующее. Найдено, что во 2-й группе больных на этапах наблюдения общее содержание тЕ-РОК достоверно не отличается от исходных значений. После операции отмечено снижение тЕ-РОК по сравнению с контролем на 18,1 %, что было значительно меньше, чем в 1-й группе. Как рЕ-РОК, так и вЕ-РОК сохранялись на исходном уровне, достоверно не отличались на этапах исследования, а также от контрольных значений. На 5-е сутки послеоперационного периода установлено достоверное увеличение малодифференцированных клеток тимоцитов сЕ-РОК на 60%.

 

Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что у детей, перенесших оперативное вмешательство под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном с дополнительной антистрессорной защитой пентамином, сдвиги в иммунной системе отмечаются в меньшей степени и быстрее устраняются, чем в 1-й группе. Ганглиоплегия способствует уменьшению стрессовой перестройке организма в ответ на операционную травму, быстрее восстанавливает адекватный эндокринный ответ в послеоперационном периоде, в результате чего нормализуется количественный состав Е-РОК в периферической крови. Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не наблюдалось.

 

Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе


Отмечено, что в 1-й группе больных исходное содержание общего количества тЕ-РОК достоверно снижено по сравнению с контролем (на 28,8%). В ходе исследования тЕ-РОК уменьшалось от исходного значения на втором и на третьем этапах, соответственно, на 35,5% и 37,3%. Снижение общего количества тЕ-РОК в послеоперационном периоде, по сравнению с контролем, еще больше углублялось (на 55,3%). Содержание рЕ-РОК и вЕ-РОК в крови у детей на этапах наблюдения достоверно изменялось только по сравнению с контролем, в процентном отношении превалировали супрессоры над хелперными клетками.

 

Следовательно, у детей с наличием гнойно-воспалительного процесса среднего уха выявлено исходное снижение общего содержания тЕ-РОК. После произведенного оперативного вмешательства в условиях внутривенной анестезин калипсолом степень иммунодепрессии углубляется.

 

С целью уменьшения иммунодепрессивного влияния операции и анестезии использована дополнительная ганглионарная блокада пентамином. При этом обнаружено, что на этапах исследования количество тЕ-РОК так же снижается: после экстубации – на 33,6 %, на 5-е сутки послеоперационного периода – на 32,9% от исходного значения, что указывает на меньшую иммуносупрессию, чем в 1-й группе. По сравнению с контролем тЕ-РОК уменьшаются статистически достоверно, но менее интенсивно, чем в 1-й группе. Количество рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови на этапах достоверно не отличается от исходного уровня, превосходство сохраняется за хелперной активностью Е-РОК. Показатели рЕ-РОК и вЕ-РОК достоверно снижены лишь по сравнению с контролем.

 

При анализе течения послеоперационного периода у данной категории больных выявлено одно осложнение – тяжелая пневмония с экссудативным плевритом у ребенка 1-й исследуемой группы. Таким образом, использование ганглиоплегии способствует уменьшению степени иммуносупрессии у больных при санирующих операциях на ухе.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro 

 

При проведении пробирочных проб с препаратами установлено угнетение розеткообразования, как при применении калипсола, пентамина, так и при их комбинации. Следует отметить, что калипсол подавлял активность Е-рецепторов Т-лимфоцитов – у 18 человек отмечалось снижение розеткообразования от 77,5% до 28,3% от исходного значения (в среднем на 49%). В одном случае наблюдали стимуляцию розеткообразования, в другом – отсутствие изменений.

 

Ранее проведенные исследования в условиях in vitro показывают, что кетамин мало влияет на хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов, не угнетает реакции бластотрансформации Т-лимфоцитов как у взрослых, так и у детей (В.П.Гадалов, 1985; Н.В.Лян с соавт., 1986). Данных по исследованию влияния калипсола в условиях in vitro на Т-лимфоциты, определяемые в периферической крови методом розеткообразования, мы не встретили.

 

При исследований изменений Т-клеточного звена иммунитета при использовании пробирочной пробы с ганглиоблокатором пентамином обнаружено подавление Е-рецептора Т-лимфоцитов, которое проявляется в снижении общего количества тЕ-РОК от исходного значения в 20 случаях от 89,2% до 22,8% (в среднем на 63,3%). Использование комбинации двух препаратов калипсола и пентамина в пробирочной пробе также выявило подавление Е-резеткообразования в 18 случаях от 83,8% до 28,6% (в среднем на 50,4%) от исходного значения.

 

Таким образом, при проведении пробирочных проб с препаратами, используемыми для комбинированной анестезии у детей во время ЛОР-операций, обнаружено снижение общего количества тЕ-РОК, что связано, вероятно, с подавлением активности Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Известно, что Е-рецепторы характеризуются рядом свойств, к которым относятся постоянно осуществляемые и регулируемые процессы его синтеза, сбрасывания и реабсорбции, а также способности связывать различные вещества. В данном случае, возможно подавление активности Е-рецептора, его сбрасывание и нарушение связи между рецепторами и эритроцитами барана, что приводит к снижению общего количества тЕ-РОК. В условиях in vitro подавление розеткообразования, возможно, следует рассматривать как косвенный показатель высокой функциональной активности Т-клеток. Напротив, стимуляция Т-розеткообразования может служить показателем низкой функциональной активности Т-лимфоцитов (В.С.Кожевников, 1981; И.С.Фрейдлин, 1984; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

 

Следовательно, в условиях in vitro калипсол в сочетании с пентамином приводит к угнетению розеткообразования, а в условиях in vivo метод комбинированной анестезии калипсолом с ганглиоплегией пентамином способствует уменьшению иммуносупрессии в ответ на хирургический стресс. Механизм уменьшения степени иммуносупрессии во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде при использовании данной комбинации препаратов осуществляется через влияние на нейроэндокринную систему.

 

Обобщая полученные результаты исследования, можно заключить:

1. У здоровых детей г.Красноярска отмечается снижение общего количества тЕ-РОК, обусловленное климатогеографическими и промышленно-производственными особенностями региона.

2. Внутривенная анестезия калипсолом + седуксеном во время аденотонзиллэктомии оказывает умеренное воздействие на Т-клеточное звено иммунитета, вызывая активацию Т-супрессорной активности. В послеоперационном периоде восстановление уровня тЕ-РОК к исходному значению отмечается на 5 сутки. Однако, при этом сохраняется супрессивное влияние операционной травмы, проявляющееся в снижении субкласса рЕ-РОК, включающих в себя индукторы/хелперы.

3. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутреннего уха и сосцевидной области выявлено снижение исходного значения как тЕ-РОК, так и количественного состава Т-клеточного звена иммунитета. Операционная травма на фоне анестезии калипсолом + седуксеном вызывает активацию киллерно/супрессорных Т-лимфоцитов, которая сохраняется и на 5-е сутки послеоперационного периода.

4. Стресспротекция ганглиолитиками надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую у детей в послеоперационном периоде в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию при ЛОР-операциях, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном.

 

Изменение иммунитета у обожженных детей на фоне стресспротекции

 

Возникающая при ожогах гиперергическая реакция нейроэндокринных систем способствует глубокой депрессии, как клеточного, так и гуморального иммунитета, а при неизбежном инфицировании ран ведет к развитию грозных инфекционных осложнений. Использование стресспротекторов у взрослых больных ожоговой болезнью, позволяет существенно снизить иммунодепрессию и уменьшить количество гнойно-септических осложнений (М.А.Мальцева, 1994; Ж.Н.Кокоулина, 1998; И.П.Назаров, Ж.Н.Кокоулина, 2000). Однако этот вопрос у обожженных детей практически не изучался

.

Состояние иммунитета у обожженных детей и его коррекция путем сочетанного применения стресспротекторной терапии, как составной части комплексного лечения, изучено нами у 32 пациентов контрольной и 34 – основной группы.

 

Изменение иммунитета у детей с легким ожоговым шоком

 

Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета у основной группы детей с легким ожоговым шоком, в интенсивной терапии которых использовали стресспротекторы, показали, что уровень Т-общих лимфоцитов в первый и 7 день был существенно ниже нормы (на 23,2% и 21,2%). Это было несколько меньше, чем в контроле (снижение на 33,2 и 24,6%). На 14 сутки концентрация Т-общих клеток в основной группе нормализовалась, а на 21 день достоверно превысила норму на 15,2% и была существенно выше, чем в контроле (на 24,6%).

 

Хелперное звено клеточного иммунитета у детей основной группы существенно снижалось (на 35,7%) только в первый день, а в последующем достоверно не отличалось от нормальных показателей, в то время как в контроле нормализация Т-хелперов наступала с 14 суток.

 

Т-супрессоры в основной группе на фоне стресспротекции в 1 и 7 день не претерпевали существенных изменений. На 14 и 21 сутки они увеличивались на 56,4 и 58,9%. Существенных различий при этом между основной и контрольной группами не выявлено.

 

По показателю ИРИ определенная разбалансировка в соотношении хелперного и супрессорного звена клеточного иммунитета у детей основной группы наблюдалась в 1 и 21 день. При этом ИРИ был снижен на 31,1 и 29,5%, соответственно дням. На 7 и 14 день ИРИ существенно не отличался от нормы, в то время как в контрольной группе ИРИ был существенно ниже на всем протяжении исследования.

 

Фагоцитарный индекс у детей основной группы достоверно снижался по сравнению с нормой во все дни ожоговой болезни, с максимумом на 14 сутки (на 41,7%). Однако по сравнению с контрольной группой снижение ФИ на 7 день было существенно ниже (на 26,3%), чем в контроле (на 51,5%).

 

Сравнивая изменения клеточного иммунитета при легком ожоговом шоке у детей контрольной и основной групп можно заключить, что в обеих группах детей возникали существенные нарушения иммунитета в первые дни после травмы. В последующие 14 и 21 дни развивались реакции компенсаторного напряжения или нормализации отдельных показателей. При этом, нарушения у детей на фоне стресспротекции были менее выраженными и нормализовались быстрее.

 

Изучение гуморального иммунитета у детей основной группы показало достоверное угнетение IgA в 1 и 7 день после травмы (снижение на 49,6 и 51,0%). На 14 сутки наступала нормализация этого показателя, а на 21 день происходило его увеличение на 30,6%. В контрольной группе нормализации этого показателя не наблюдалось, а увеличение больше нормы наступало раньше – на 14 сутки и было более значительным.

 

Изменения IgG в основной группе также носили двухфазный характер. На 7 день он существенно снижался (на 25%), а на 14 сутки повышался (на 32,2%). На 21 день наступала его нормализация. Снижение IgG на 7 день в контрольной группе было более выраженным (на 55,6%), а нормализации его не наступало и на 21 день. Иммуноглобулин-М проявлял тенденцию к увеличению с первых суток, которая становилась достоверной на 7-21 день (увеличение на 72.9, 85,9 и 83,5%). По сравнению с контрольной группой это увеличение было более плавным, без тенденции к уменьшению в первые сутки и менее значимым возрастанием на 14 сутки (85,9%, против 136,5% – в контроле).

 

В целом по контрольной группе можно констатировать существенное ухудшение у детей в первые 7 суток после ожоговой травмы как клеточного, так и гуморального иммунитета, с последующей нормализацией на 14-21 сутки некоторых показателей клеточного иммунитета (Т-общие и Т-хелперы) и компенсаторным возрастанием Т-супрессоров и иммуноглобулинов всех классов. Однако некоторые показатели иммунитета детей (ИРИ и фагоцитарный индекс) остаются существенно нарушенными и к 21 дню, что свидетельствует об определенной разбалансировке иммунитета детей и через 3 недели после ожоговой травмы. В основной группе на фоне стресспротекции у детей с легким ожоговым шоком в первые дни возникало менее выраженное угнетение иммунитета, которое быстрее и эффективнее коррегировалось, чем в контрольной группе.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

Изменение иммунитета у детей с тяжелым ожоговым шоком

 

Изучение клеточного иммунитета в основной группе показало, что стресспротективное действие ганглиолитиков оказывало положительное влияние на изменения иммутитета у детей с тяжелой ожоговой травмой. Общие Т-лимфоциты на всем протяжении наблюдения до 21 суток включительно не изменялись относительно нормы. При этом, в отличие от контрольной группы, в первый день не отмечалось выброса стрессовых лимфоцитов, а на 21 сутки не было снижения Т-общих клеток. Более благополучными были изменения и со стороны хелперов и супрессоров. Т-хелперы на первые и 7 сутки не претерпевали существенных изменений, а на 14 и 21 день достоверно возрастали (на 27,6 и 18,9%). В контрольной же группе Т-хелперы в это время с 7 по 21 сутки достоверно были ниже нормы на 74,5-27,9%, и меньше, чем в основной группе на 332,9-83,2-65,0% соответственно дням.

 

Т-супрессорное звено клеточного иммунитета в основной группе существенно и стабильно увеличивалось от нормы на 47,6-31,5-78,0 и 72,1% соответственно 1-7-14-21-х суток. По сравнению с контролем, Т-супрессоры в основной группе в первый день существенно не отличались, на 7 день были ниже на 31,4%, а на 14 и 21-е сутки – выше на 25,6 и 88,7%.

 

Иммунорегуляторный индекс у детей на фоне стресспротекции существенно снижался в 1 день на 25,4%, а на 14 и 21-е сутки – на 28,7-31,1%. Однако снижение ИРИ в основной группе на 14 сутки было достоверно меньше, чем в контроле (на 45,0%), а на 7 день данный показатель не имел существенных различий с нормой. В контроле в это время был «провал» ИРИ до 0,16 и разница с основной группой достигала 543,7%. Во все дни наблюдения ИРИ в основной группе не снижался менее 0,84, в то время как в контроле на 7 и 14 сутки он достигал 0,16-0,60. Эти данные указывают на то, что тяжелая ожоговая травма и в основной группе вызывает определенную разбалансировку в соотношении хелперов и супрессоров в 1-й и 14-21 день. Однако степень этих нарушений была в высокой степени менее выраженная, чем в контрольной группе.

 

Фагоцитарный индекс в основной группе существенно снижался на всем протяжении исследования на 15,7-26,3%. Однако это снижение было достоверно меньшим, чем в контроле – разница между группами достигала в первые сутки 24,4%, на 7-14-21-й день – 79,5-60,1-52,8%.

 

Изучение гуморального иммунитета у детей основной группы при тяжелой ожоговой травме показало, что IgA в первые 7 дней существенно снижается на 70,0-30,0%. На 14 сутки он компенсаторно возрастает на 33,3%, а на 21-й день существенно не отличается от нормы. Иммуноглобулин-G снижался только в первый день (на 30,1%), на 7-е сутки происходила его нормализация, а на 14 и 21-й день компенсаторное увеличение на 24,2-15,3%. Существенных изменений IgM в первые сутки не наблюдалось, а на 7-14 и 21-е сутки происходило его компенсаторное увеличение на 103,5-90,6 и 85,9% соответственно.

 

В целом по гуморальному иммунитету при тяжелой ожоговой травме на фоне стресспротекции можно отметить, что его угнетение наблюдалось только в 1-й (IgG) и 7-й (для IgA) день. Снижения IgM, вообще, не наблюдалось. С 7-14 дня начиналось компенсаторное увеличение всех иммуноглобулинов, что, несомненно, являлось положительным фактом. В сравнении с группой детей, не получавших ганглиолитики, важно отметить, что в контроле на протяжении всех этапов наблюдения иммуноглобулины А, G и М резко снижались, компенсаторного увеличения и нормализации не наступало и на 21-й день.

 

Таким образом, можно констатировать, что тяжелая ожоговая травма приводит к резкой и длительной разбалансировке клеточного иммунитета у детей. Особенно страдает гуморальный иммунитет – до 21-го дня включительно наблюдается резкое угнетение всех классов иммуноглобулинов. На фоне комплексной терапии с включением стресспротекции ганглиолитиками угнетения хелперного звена клеточного иммунитета у детей не возникает (как это наблюдается в контроле), а снижение ИРИ менее значимое. Особенно благоприятное действие стресспротекция оказывает на гуморальный иммунитет. Угнетение его менее значимое, чем в контроле, и наблюдается только в первый (для IgG) и по 7 день (для IgA). В последующие дни происходит положительная компенсаторная реакция – увеличение всех классов иммуноглобулинов или их нормализация.

 

Изменение иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком

 

На фоне стресспротекции на первые сутки у детей основной группы, в отличие от контрольной, не наблюдалось гиперергической реакции клеточного иммунитета со стороны Т-общих, хелперов и супрессоров. Т-общие лимфоциты во все дни наблюдения были достоверно ниже нормы на 33,5% (в первый день) и на 23,7-11,2% – в 7-21 день. Принципиально изменения Т-общих клеток носили такой же характер, как и в контрольной группе (за исключением первого дня). Однако степень угнетения Т-общих клеток в контрольной группе была достоверно большей (на 32,0-29,0%), за исключением 21-го дня.

 

Хелперное звено иммунитета у детей основной группы в первый день снижалось на 29,1% от нормы, а в последующие дни – на 40,5-25,8%, что достоверно было меньше, чем в контроле на 7 и 14 день (на 78,7 и 43,8%). В отличие от контрольной, в основной группе в 1, 7 и 14 день не происходило увеличения Т-супрессоров, а они оставались в пределах нормы. Только на 21 день отмечено снижение их на 34,0% (без существенной разницы от контрольной группы).

 

О более благоприятных изменениях клеточного иммунитета говорил и показатель ИРИ. Так, в первый день он существенно не отличался от нормы, на 7 и 14 день он снижался на 36,1 и 34,4%, а на 21 сутки – нормализовался. Для сравнения в контрольной группе снижение ИРИ на 7 и 14 день было достоверно более значительным (на 86,9 и 55,7%), а на 21 день нормализации его ещё не наступало (был ниже на 26,2%).

 

На основании приведенных данных, можно заключить, что на фоне стресс протекции в первый день дети не реагировали гиперергической реакцией клеточного иммунитета и, вероятно, поэтому в последующие дни степень угнетения клеточного иммунитета у них была существенно меньше, чем в контроле. Соотношение хелперов и супрессоров к 21-му дню нормализуется.

 

Фагоцитарный индекс детей на фоне стресспротекции претерпевал более благоприятные изменения, чем в контроле. Так, в первый день он не имел существенных отличий от нормы, а на 7 и 14 день он снижался (на 41,4 и 46,8%) менее значимо, чем в контроле (на 67,1 и 64,4%). На 21-й день фагоцитарный индекс в основной группе пришел к норме. Менее выраженные изменения наблюдались у детей основной группы и со стороны гуморального иммунитета. Так, степень угнетения IgA у детей контрольной группы на 7, 14 и 21 сутки составляла 83.7, 79,7 и 77,7%, тогда как, в основной группе она была существенно меньше – 75.0, 55,0 и 59,3%.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

Изменение концентрации циркулирующих иммунных комплексов у детей с различной тяжестью ожогового шока


Продукты тканевой деструкции в ожоговой ране, видоизмененные собственные белки способствуют выработке антител и развитию аутосенсибилизации. При ожоговой травме процессы, развивающиеся в результате аутосенсибилизации, направлены на привлечение в очаг тканевой деструкции фагоцитирующих клеток, сенсибилизированных лимфоцитов, на изоляцию и отторжение разрушенной ткани и, как следствие, на заживление ран. С другой стороны, сенсибилизация организма к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся резким повышением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), и целому ряду осложнений.

 

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с легким ОШ в первые сутки возрастала более чем в 3 раза по сравнению со средней нормой (до 169,9 усл.ед.) и оставалась выше нее на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 239,8 и 215,6%) С 14 суток начинается медленное снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 143,2%.

 

В основной группе детей с легким ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено небольшое снижение (на 39,2%) в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей не отличался от нормы, тогда как в контрольной группе было 3-х кратное увеличение. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в два раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 24,3%). К 21-м суткам уровень ЦИК в ОГ снижался до 75,1 усл.ед., возвращаясь в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 38,2%.

 

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с тяжелым ОШ в первые сутки возрастала в 8,4 раза по сравнению со средней нормой (до 431,1 усл.ед.) и оставалась выше неё на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 762,2 и 691,2%) С 14 суток начинается медленное снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 214,2%.

 

В основной группе детей с тяжелым ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено существенное снижение от средней нормы (на 80,8%), но в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей был выше средних нормальных значений на 60,2%, не выходя за пределы физиологических колебаний, тогда как в контрольной группе было более, чем 7-ми кратное увеличение. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в 2,2 раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 41,4%). К 21-м суткам уровень ЦИК у детей на фоне стресспротекции снижался до 82,9 усл.ед. и входил в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 47,2%.

 

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с крайне тяжелым ОШ в первые сутки возрастала в 8,2 раза по сравнению со средней нормой (до 408,7 усл.ед.) и оставалась выше неё на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 717,4 и 575,2%) С 14 суток начинается снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 242,8%.

 

В основной группе детей с крайне тяжелым ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено существенное снижение от средней нормы (на 47,2%), но в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей был выше средней нормальной величины на 89,6%, не выходя за верхние пределы нормы, тогда как в контрольной группе увеличение было в 6,7 раза. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в 2,1 раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 51,2%). К 21-м суткам уровень ЦИК у детей на фоне стресспротекции снижался до 65,9 усл.ед., возвращаясь в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 61,5%.

 

В 1-7-е сутки у детей контрольной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой увеличение уровня ЦИК было несколько меньше, чем при тяжелой травме, что, очевидно, было связано с угнетением реактивности детей при крайне тяжелом ОШ. На 14-е и 21-е сутки у больных контрольной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой снижение уровня ЦИК было более медленным, чем при тяжелом ОШ. На фоне стресспротекции у детей с тяжелым и крайне тяжелым ОШ выход концентрации ЦИК за верхнюю границу нормы на 11,7 и 4,5% наблюдался только на 14 день.

 

В целом можно отметить, что уровень ЦИК у детей на фоне стандартной терапии резко возрастает уже с первых суток и не нормализуется даже к 21-му дню. Концентрация ЦИК увеличивается пропорционально тяжести ожоговой травмы. Дополнительное использование стресспротекторов в комплексной терапии детей позволяет надежно предотвратить повышение концентрации ЦИК и снизить степень аутоагресии. Это, несомненно, является положительным фактом, так как высокие концентрации ЦИК обладают опосредованным органно-повреждающим действием, вызывают повреждение клеточных мембран и микрососудов, ухудшают мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствуют отторжению аутотрансплантантов (Булыгин с соавт., 1999; Воронин Е.С, Петров А.М., 2002; Колкер И.И.,1986; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 2000).

 

Гнойно-септические осложнения и летальность у обожженных детей

 

Клинический анализ причин осложнений и смерти при термической травме у 160 детей показал, что в основном они развиваются в период токсемии и септикотоксемии. Использование стресспротекторов приводит к снижению числа токсических и гнойно-септических осложнений у детей с ожоговой болезнью в 1,5 раза, а общей летальности обожжённых детей с 4,6% до 2,1%. Количество и характер осложнений, летальность в контрольной и основной группах были следующими.

 

В контрольной группе те или иные осложнения наблюдались у 24 из 32 детей (75%), а умерло 3 ребенка (9,4%). В основной группе на фоне стресспротекции осложнения наблюдались только у 4 из 34 детей (11,76%), а летальных исходов не было. При этом имевшие место осложнения в основной группе встречались существенно реже, чем в контрольной группе. Так, ARDS в основной группе наблюдался в 2 раза реже, парез кишечника и пневмония – в 3 раза. Такие серьезные осложнения, которые наблюдались в контрольной группе, как кровотечение из стрессовых язв ЖКТ, энцефалопатия, деструкция легких, плеврит, бакэндокардит, тромбофлебит, сепсис у детей на фоне стресспротекции не встретились ни разу.

 

На основании проведенных исследований, считаем возможным сделать выводы, что включение аналога лей-энкефалина – даларгина, α2-агониста – клофелина и ганглиоблокатора – пентамина в комплексную терапию тяжелообожжённых детей уменьшает нейровегетативные сдвиги, предупреждает неблагоприятные изменения концентрации гормонов коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желёз, гипер- и гипогликемию, нарушение периферической и центральной гемодинамики, волемии и оказывает выраженное антистрессорное действие, как в ОШ, так и в период ООТ. Благодаря этому организм тяжелообожжённого ребёнка в периоды ОШ и ООТ находится в более оптимальном функциональном состоянии, что снижает выраженность вторичного иммудодефицита, эндотоксикоза, частоту и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений и общую летальность. Всё это позволяет нам рекомендовать сочетанное применение даларгина, пентамина и клофелина в комплексной терапии тяжелообожжённых детей.

 

Обобщая результаты исследований у оперированных и ожоговых больных, можно сделать следующее заключение.

 

В данной работе впервые, с позиций оценки влияния сильного стресса, сопоставлены изменения иммунитета у детей при различных агрессорных воздействиях. На основании исследований, отражающих функциональное состояние клеточного и гуморального иммунитета, уровня стресс гормонов, показана целесообразность и эффективность использования ганглиолитиков, даларгина и клофелина для профилактики и лечения вторичного иммунодефицита у детей при операционной и ожоговой травме. Проведенные исследования позволили разработать рациональные и безопасные варианты иммунокорригирующих стресспротекторных методик, а также научно обосновать показания и противопоказания к их применению у детей при операционной и ожоговой травме. Использование ганглиолитиков, даларгина и клофелина позволяет предотвратить или уменьшить выраженные функциональные нейрогуморальные сдвиги и связанные с этим вторичные нарушения иммунитета в организме детей, подвергшихся оперативной или ожоговой травме.

 

В практику анестезиологии-реаниматологии и педиатрии внедрен простой, доступный, не требующий специальной аппаратуры, метод эффективной защиты детей от стресс опосредованных нарушений иммунитета при агрессорных воздействиях. Методика стресспротекции позволяет создать оптимальные условия для проведения комплексного лечения детей в операционном, послеоперационном и посттравматическом периодах, существенно снизить число гнойно-септических осложнений. Внедрение практических рекомендаций по применению стресспротекции в профилактике и лечении вторичного иммунодефицита детей позволяет существенно повысить эффективность и безопасность оперативных вмешательств и интенсивной терапии ожоговой болезни у детей.

 

На основании вышеизложенного, можно сделать следующие основные выводы:

  • Выраженный стресс в ответ на операционную и ожоговую травму приводит к развитию вторичного иммунодефицита у детей. 
  • Использование стресспротекторов (ганглиолитиков, даларгина и клофелина) обеспечивает достаточную нейро-вегетативную защиту детей от агрессорных воздействий.
  • Применение стресспротекторов, предупреждая гиперергическую стрессорную реакцию, позволяет эффективно профилактировать и лечить вторичные нарушения иммунитета у детей при оперативной и ожоговой травме.

 

Содержание 3-й главы                      Вверх                  Вторая часть монографии

Содержание монографии

 

ЛИТЕРАТУРА:


1. Абрамов, В.В. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем / В.В. Абрамов, Т.Я. Абрамова. – Новосибирск : Наука, 1996. – 97 с.
2. Авакян О.М. Фармакологическая регуляция функции адренорецепторов. – М.: Медицина, 1988. – 256с.
3. Авруцкий М.Я., Азизов Ю.М., Мушхин Л.В. Некоторые механизмы внутривенного гелий-неонового лазерного облучения крови при анестезии//Анестезиол. и реаниматол. – 1993. – №5. – С.43-44.
4. Авруцкий М.Я., Катковский Д.Г. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на основные биологические процессы и гомеостаэ больных//Анестезиол. и реаниматол. – 1991 . – №5. – С.74-78.
5. Азолов, В.В. Состояние и современные проблемы совершенствования специализированной помощи больным с ожогами в РСФСР / В.В. Азолов, Н.А. Пономарёва, В.А. Жегалов. // Сов. мед. – 1991. – № 9.–С.3-5.
6. Актовегин в реаниматологии/О.П. Врублевский, В.Н. Кузнецов, Г.В. Алексеева и др.//Новые аспекты применения актовегина в клинической практике. – М., 1993. -С.42-52.
7. Актуальные вопросы иммунофармакотерапии/И.С. Гущин, В.П Лесков., Н.С. Прозоровский и др. – М., 1987. – 60с.
8. Алекманская Л.А. Влияние синтетического энкефалина на содержание катехоламинов в надпочечниках белых крыс при остром инфаркте миокарда//Нейропептиды, их роль в физиологии и патологии: Тез. докл. I Всесоюзн. конф. –Томск, 1985. -С.24-25.
9. Александрова Л.А., Басиладзе Л.И., Шабуневич Л.В. Фотоактивирующее действие излучения гелий-неонового лазера на церулоплазмин человека//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.3-4.
10. Анализ основных результатов научных исследований по проблеме ожоговой болезни/В.В. Азолов, Н.А. Пономарева, В.А. Беляков и др.//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: Сб. науч. тр. – Горький, 1990. – С.3-80.
11. Аносов А.К., Рощупкин Д.И. Биофизика. – 1983. – Т.28, вып. 5. – С.893-902.
12. Арьев, Т.А. Термические поражения / Т.А. Арьев. – Л. – М., 1966. – 190 с.
13. Ассман, Д. Чувствительность человека к погоде / Д. Ассман. – Л., 1966. – С. 212.
14. Ашурметов Р.И., Касымов Ш.З., Касымов А.Х. Применение лазеров в хирургии и медицине. – М., 1988. – С.122-123.
15. Баленко А.А., Ткач Ю.В. Лечение ожоговых ран излучением ге-лий-неонового лазера//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.102.
16. Бердышев Г.Д. Гипотеза о системных механизмах действия лазерного излучения//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь. – М., 1989. -С.178-180.
17. Беркович, А.Н. Аналгезия клофелином в ближайшем послеоперационном периоде // Тез. докл. всесоюзн. конф с междунар. участием: Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств, г. Н. Новгород, сентябрь 1991 / Под ред. Ю.Д. Игнатова. – Новгород, 1991. – С. 161 – 162.
18. Бик В.Г., Юрмин Е.А. Применение физических и химических факторов в комплексном лечении глубоких ожогов//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.111-112.
19. Брондз Б.Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании /Отв. ред. А.В.Зеленин; АН СССР, Ин-т белка. – М.: Наука, 1987. – С. 391-459.
20. Бутаева И.С. Гемодинамический эффект плазмозаменителей, применяемых для лечения ожогового шока у детей//Гематол. и трансфузиол. –1991. – № 3. – С.25-26.
21. Вальдман, Б.М. Среднемолекулярные пептиды крови как эндогенные регуляторы перекисного окисления липидов в норме и при термических ожогах / Б.М. Вальдман // Вопр. мед. химии. – 1991. – Т.37, № 1. – С. 23 – 26.
22. Верещагина Е.С., Храпункова Г.Г. Нарушение вентиляционной функции у детей с обширными ожогами в период токсемии//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: Сб. науч. тр. -Горький, 1990. –С.92-94.
23. Вертлимд А., Суджян А.В. Внутривенное питание. – М. – Стокгольм, 1984. -300с.
24. Веряев М.И., Гаусман Б.Я. Комбинированное применение ультрафиолетового и гелий-неонового лазерного излучения в комплексном лечении гнойных ран//Современные методы лазерной терапии. – М., 1988-89. -С.30.
25. Виноградов В.М., Дьяченко Л.К., Тимофеев В.В. Новые аргументы в пользу ганглионарного блока без гипотонии. – Л., 1962. – Т.143. -С.142-145.
26. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги. – Л.: Медицина, 1981. – 326с.
27. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на состояние иммунной системы больных хроническим остеомиелитом/В.К. Гостищев, Л.О. Шкроб, В.А. Веретьянов и др.//Хирургия. – 1991. -№9. –С.98-101.
28. Влияние ганглионарной блокады на гемодинамические показатели и активность надпочечников/Б.Е. Стрельников, С.М. Палюхов, А.Ф. Пономарев, А.А. Петров//Хирургия. –1975. -№2. – С.111-117.
29. Влияние гемосорбции на газообмен в легких у гериатрических больных распространенным перитонитом/М.Р. Рудин, В.В. Демидкин, А.В. Бельков и др.//Тез. докл. IV Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов, Одесса, 9-10 июня 1994. – М -, 1994. -С.258-259.
30. Влияние опиоидных пептидов на заживление экспериментального инфаркта миокарда/В.А. Виноградов, Ю.С. Эгамов, В.М. Полонский и др.//Бюлл. эксперим. биол. и мед. – 1988. – №3. – С.259-261.
31. Влияние электросна на содержание энергетических субстратов в крови у обожженных детей/М.Г. Шайхутдинов, Ф.Х. Камилов, Д.Ф. Шариков и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986, -С. 188-189.
32. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,- Красноярск, 1991. – С.185.
33. Габриэлян Э.С. Нарушение суспензионной стабильности крови при ожоговой болезни//Патол. физиол. и эксперим. терапия. – 1987. -№2. -С. 34-35.
34. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса //Анестезиол. и реаниматол . – 1985 . – № 3. – С. 69-72.
35. Гаркави, Л.Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко.– М.: Имедис, 1998. – С. 656.
36. Гембицкий, Е.В. Патология внутренних органов при травме / Е.В. Гембицкий, Л.М. Клячкин, М.М. Кириллов. – Москва: Медицина, 1994. – 173 – 218 с.
37. Герасимова, Л.И. Основные принципы лечения больных в острых периодах ожоговой болезни / Л.И. Герасимова // Анестезиол. и реаниматол. – 1995. – №4. – С. 19 – 24.
38. Гелий-неоновый лазер в комплексной терапии гипотиреоза/Л.П. Григорьева, А.М. Грановская-Цветкова, Т.В Ибрагимов и др.//Современные методы лазерной терапии. – Рязань, 1988. – С.98.
39. Гемосорбция и реинфузия УФ-облученной собственной крови в лечении термических ожогов/В.М. Дугина, Д.Д. Ковальчук, Т.Н. Обыденникова и др.//Современные средства первой помощи и методы болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. –С.162-163.
40. Гемосорбция при ожоговой болезни – успехи и перспективы/ П.И. Булай, А.Б. Кирковский, Л.И. Мазур и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С. 159-150.
41. Гемосорбция у обожженных/Б.С. Вихриев, Л.А. Кузнецова, Е.А. Баутин и др. //Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме: Сб. науч. тр. – М., 1982. -С.59- 62.
42. Герасимова Л.И. Оценка нарушений гомеостаза, как основа для разработки программ комплексного лечения обожженных//Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме. Сб. науч. тр. – М., 1982. –С.3-4.
43. Говорин Н.В., Ложкина А.Н. Влияние нейролептических препаратов на свертываемость крови и фибринолиз//Гематол. и трансфузиол. – 1991. -№ 6. – С. 32-33.
44. Гольдфарб Ю.С. Физико-химические методы гемотерапии при острых экзо- и эндотоксикозах//Анестезиол. и реаниматол. – 1995. – N 5. – 48с.
45. Гущин И.С., Лесков В.П., Прозоровский Н.С. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии. – Каунас, 1986. – С.59-60.
46. Деденко И.К. Влияние внутривенного лазерного облучения на гомеостаз больных острым панкреатитом//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., – 1989. – С.84.
47. Демидов Н.А. Инфузионно-трансфузионные среды, применяемые при лечении ожоговой болезни: Метод. рекоменд. – Л., 1981, -49с.
48. Динамика уровня гормонов у обожженных / П.П. Голиков, Л.И. Герасимова // Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме: Сб. науч. тр. – Москва, 1982. – С. 19 – 23.
49. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. – Свердловск, 1989. – 188с.
50. Долечек, Р. Ожоговый стресс и его эндокринологические последствия (обзор) / Р. Долечек // Acta chirurgiae plasticae. – 1984. – № 2. – С. 105 -123.
51. Егоров В.М., Козин В.К. Сравнительная оценка некоторых видов премедикации у детей//Анестезиол. и реаниматол. – 1978. – №5. – С.10-13.
52. Жуманкулов М.С., Плужников М.С., Шабуневич Л.В. Действие излучения гелий-неонового лазера на процессы свободно-радикального окисления в крови в зависимости от дозы облучения//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., 1989. -С.15-16.
53. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М. Вейн. – Москва: Медицина, 1991. – 624 с.
54. Ильинский, О.Б., Слепушкин, В.Д., Васильев, С.В. Нейропептиды, их роль в физиологии и патологии: Сб. научн. Тр. – Томск, 1985. – С.119-120.
55. Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д, Кузнецова О.Ю. Применение клофелина для купирования болевого синдрома у больных с острым инфарктом миокарда//Анестезиол. и реаниматол. – 1988. – № 6. – С.30-33.
56. Зелесков В.М. Достижения в исследовании физиологии и метаболизма фагоцитов //Журн. Микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1985. – № 12. – С. 85-92.
57. Золотухин С.Е., Лавриненко С.В., Росанов Ю.В. Новые способы и устройства для экстракорпоральной селективной детоксикации//Актуальные проблемы и перспективы развития соврем. реаниматологии: Матер. междунар. симп., М., 16-18 марта 1994. –М., 1994. –С.123-124.
58. Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В. Применение ганглиолитиков при обезболивании онкологических больных. – Томск: Изд-во ун-та, 1982. – 278 С.
59. Иммунодефицитные состояния под. ред. проф. Смирнова В.С. г.Санкт-Петербург Фолиант 2000г.
60. Иммунология Э.Н.Шляхов, Л.П.Андриеш г.Кишинев Штиинца 1985г.
61. Иммунология 1 – 2 том под ред. У.Пола г.Москва Мир 1988г.
62. Иммунофан – пептидный препарат нового поколения в лечении инфекционных и онкологических заболеваний: свойства, область применения/В.И. Покровский, В.В. Лебедев, Т.М. Шелепова и др. //Практикующий врач. – 1998. – N1. – С.14-15.
63. Иммунология №3, 2000г. Л.П.Титов, стр. 29 – 33.
64. Иммунология №6, 2000г. И.Г.Чеснокова, стр. 39-42.
65. Иммунофан – регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней/В.В. Лебедев, Т.М. Шелепова, О.Г. Степанов и др. –М.: Праминко, 1998. – С.15-17.
66. Интенсивная терапия ожоговой травмы (часть 1)/ И.П.Назаров, Г.Д.Кокоулина, М.А.Мальцева и др.//Вестник интенсивной терапии. – 1994. – №2. – С.6-19.
67. Интенсивная терапия при лечении ожоговой токсемии и ее осложнений/В.И. Точилин, В.П. Самсонов, Ф.Ф. Борисов и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С.169-170.
68. Использование клеток-продуцентов медиаторов иммунного ответа для иммунокоррекции/ И.С. Гущин, В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский и др.//Моноклональные антитела в микробиологии и вирусологии. – М., 1985. – С.136-140.
69. К вопросу о целесообразности применения глюкокортикоидов у больных с ожоговым шоком/ И.П. Назаров, А.А. Попов, А.В. Светлаков и др.//Актуальные вопросы клинической медицины. – Новосибирск, 1993. – С. 128-129.
70. Каменщиков, А.В. Динамика основных адаптивных гормонов и гормональная терапия ожогового шока у детей младшего возраста / А.В. Каменщиков // Травматол. и ортопедия. – 1994 . – № 9. – С. 12-14.
71. Каменщиков, А.В. Обоснование глюкокортикоидной терапии ожогового шока у детей раннего возраста / А.В Каменщиков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 1994. – 21 с.
72. Камилов, Ф.Х. Нарушения обмена веществ и его регуляции при ожоговой болезни в детском возрасте. Лекция для студентов, клинических ординаторов и врачей / Ф.Х. Камилов, Э.Г. Давлетов, Ф.А. Сагидуллин. – Уфа, 1990. – 32 с.
73. Камкалидзе М.В. Нарушение микроциркуляции при ожоговой болезни и ее восстановление//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. кон. по травме. – М., 1986. -С.170-172.
74. Каплан, Е.Я. Оптимизация адаптивных процессов организма. / Е.Я. Каплан, О.Д. Цыренжапова, Л.Н. Шантанова. – Москва: Наука, 1990. – С. 94.
75. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуностимуляторы – М., – СПб: Гиппократ, 1992. – 254с.
76. Клинико-биохимические показатели крови ожоговых больных и их коррекция/Г.И. Кривокалинская, В.М. Клокова, П.А. Русских и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. кон. по травме. – М., 1986. – С.260-261.
77. Клинико-лабораторные критерии оценки эффективности гемо-сорбции у обожженных/Б.С. Вихриев, Л.А. Кузнецова, З.А. Турикова и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С.144-145.
78. Клинико-физиологические эффекты использования актовегина в комплексе интенсивной терапии/Э.М. Николаенко, Л.М. Фигурова, А.В. Волкова и др.//Новые аспекты применения актовегина в клинической практике. – М., 1993. -С.32-41.
79. Клиническая иммунология и аллергология под ред. Л.Йегера г.Москва Медицина 1990г.
80. Кожевников B.C. Метод идентификации Т-лимфоцитов человека, несущих высокоафинные рецепторы для эритроцитов барана /Внедрение новых методов в практическое здравоохранение и научно-исследовательскую работу. – Новосибирск, 1981. – С.74-75.
81. Кожевников В.С. Патогенетическая гетерогенность посттравматических иммунодефицитов. Диагностика и коррекция: Автореф, дис. ... д-ра мед. наук. – Новосибирск, 1994. -36с.
82. Козинец Г.П. Обоснование проведения и эффективность различных методов дезинтоксикации организма при ожоговой болезни//Клин. хирургия, 1991. –№3. – С.34-35.
83. Козинец Г.П., Сосюра Т.В., Грибовод А.Ф. Влияние гемосорбции на токсические свойства кожи и характер воспалительной реакции обожженной зоны//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С.142-143.
84. Колкер И.И. Иммунологические аспекты ожоговой болезни //Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С.191-192.
85. Корригирующие механизмы плазмафереза при некоторых угрожающих жизни состояниях/А.А. Постников, А.А. Божьев, С.В. Модел и др.//Актуал. проблемы и перспективы развития соврем. реаниматологии: Матер. междунар. симп., М., 16-18 марта 1994. -М., 1994. -С.163-164.
86. Коробов, Н.В. Даларгин – опиоидоподобный пептид периферического действия / Н.В. Коробов // Фармакол. и токсикол. – 1988. – № 4. – С. 16 – 20.
87. Кузин М.И., Сологуб В.К. Ожоговая болезнь. – М.: Медицина, 1982. -159с.
88. Кузин М.И., Сологуб В.К. Основные принципы лечения обожженных//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.3-8.
89. Кулинский В.И., Назаров И.П., Ольховский И.О. Биохимические основы использования и эффективности клофелина в повышении устойчивости к гипоксии и операционной травме//Биохимия – медицине. Молекулярные механизмы формирования патологических состояний. – Л., 1988. -С.85.
90. Кулинский В.И., Ольховский И.А., Ковалевский А.Н. Защитное действие агонистов a2-адренорецепторов при гипоксической гипоксии//Бюлл. экоперим. биол. и мед. -1986. -№ 6. -С.669-671.
91. Курашвили Л.В. Метаболизм липопротеидов при ожоговой болезни//Клин. мед. -1986. -№ 9. -С.109-111.
92. Лебедев В.В., Покровский В.И., Писарев В.М. Новый лекарственный препарат, содержащий синтетический регуляторный пептид и его клинико-иммунологическая эффективность при лечении вирусных и бактериальных инфекций//Международный симпозиум по аллергологии и клинической иммунологии. –Алма-Ата, 1992. –С.181.
93. Лебедева Р.Н., Полуторнова. Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности//Анестезиол. и реаниматол. – 1995. – № 2. – С.83.
94. Лемус В.Б., Давыдов В.В. Нервные механизмы и кортикостероиды при ожогах. – Л: Медицина. –1974. – 182с.
95. Лешин А.А., Писарев В.М., Кремлев С.Г. Фактор некроза опухоли и возможности коррекции его продукции у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний//Анестезиол. и ренимататол. –1993. – N2. –С.38-40.
96. Лихванцев, В.В. Перспективы использования малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии (теоретические аспекты) / В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.Е, Ситников // Вестник интенсивной терапии. – 1994. – №1. – С. 39 – 43.
97. Лозовой В.П., Кожевников В.С., Набиулмян Р.Р. Патогенез некоторых форм иммунодефицитов: проблема диагноза и терапии //Иммунодефициты и аллергология: Тез.докл./Под ред. Р.В.Петрова. – М.: 1986. – С.159.
98. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. – М.: Медицина, 1989. – 352с.
99. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Обоснование принципиальной возможности использования гемосорбции в комплексном лечении ожоговой болезни//Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме: Сб. науч. тр. –М., 1982. –С.55-59.
100. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е., Павлютенков М.Г. Плазмаферез в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом// Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. – Л., 1989. – С.75-76.
101. Лян Н.В., Смольянинов Е.С. Влияние нейровегетативного торможения на иммунологические показатели онкохирургических больных //Анестезиол. И реаниматол. – 1986. – № 3. – С.27-29.
102. Ляшенко В. А., Дроженников В.А., Шолотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. – М.: Медицина, 1988. – С. 224-238.
103. Маломан Е.Н., Ставинский Р.А. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников при осложненных формах желчнокаменной болезни //Хир.,- 1975. – № 10. – С.100-106.
104. Мальцева М.А. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании со стресс-протекторными и адаптагенными препаратами в комплексной терапии ожоговой болезни: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 1994. – 22с.
105. Мацяк Ю.А., Масляк В.М., Тимочко М.Ф. Влияние излучения гелий-неонового лазера на состояние энергетического обмена после операции в аноректальной области//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.129-130.
106. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М.: Медицина, 1993. -2т. – 685с.
107. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология А.И.Коротяев, С.А.Бабичев г.Санкт-Петербург Специальная литература 1998г.
108. Меерсон Ф.З., Каган В.Е., Береснева З.В. Влияние антиоксиданта на выносливость и физические нагрузки людей//Теория и практика физкультуры. -1983. -№ 8. -С.14-19.
109. Меерсон Ф.З., Пшенников М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. – М.: Медицина, 1988. –256с.
110. Меркулов И.В. Профилактика гемодинамических осложнений при проведении плазмафереза в послеоперационном периоде//IV Всесоюз. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. Одесса, 13-16 декабря 1989. – М., 1989. -С.427-428.
111. Методы интенсификации комплексной детоксикационной терапии обожженных/В.К. Сологуб, А.М. Марчук, Т.Л.Заяц, В.А.Лавров// Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.140-142.
112. Механизмы ингибиции фактора некроза опухоли альфа-синтетическим гексапептидом – иммунофаном/ В.М. Писарев, А.В. Тутельян, А.В Данилина и др.//Вопр. мед. химии. – 1995. -№2. – С.32.
113. Милдронат – биопротектор: Метод. рекоменд./Ин-т органич. синтеза Латв. академии наук. – Рига, 1990. -18с.
114. Милдронат – кардиопротектор, средство повышения работоспособности/Ин-т органич. синтеза АН Латв. ССР. – Рига, 1988. -4с.
115. Михайлов Н.В., Зеленов Ю.Н., Михайлов А.Н. Влияние лазерного излучения на показатели крови, активность гормонов, антител и ноцицепции меланина в красном костном мозге//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь. Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.25-27.
116. Михайлова, Н.Н. Влияние даларгина на показатели водно-солевого обмена у крыс при краш-синдроме / Н.Н. Михайлова, В.Д. Слепушкин, В.Н. Вялова // Вестник интенсивной терапии. – 1994. № 1. – С. 47 – 49.
117. Мищенко В.Б. Сосудистая стенка как эффекторный регулятор процесса свертывания крови и фибринолиза //Автореф. дисс. докт. мед. наук. – Новосибирск. – 1972.
118. Муразян Р.И., Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах. – М.: Медицина, 1983. – 128с.
119. Назаров И.П. Состояние некоторых нейроэндокринных систем у больных в операционном и послеоперационном периоде в условиях продленной ганглионарной блокады с нормотонией//Анестезиол. и реаниматол. –1981. – N5. – С.17-21.
120. Назаров, И.П. Длительная антистрессорная терапия ганглиолитиками в предоперационном периоде во время и после операции / И.П. Назаров: дис. … д-ра мед. наук. – Л., 1982. – 300 с.
121. Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии. – часть 1. – Иркутск, 1989. – С.91-92.
122. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991. – С.25.
123. Назаров, И.П. Интенсивная терапия ожогового шока / И.П. Назаров, А.А. Попов. – Красноярск, 1994. – 23 с.
124. Назаров, И.П., Попов, А.А., Кокоулина, Г.Д. Интенсивная терапия ожоговой травмы. Ч. II / И.П. Назаров, А.А. Попов, Г.Д. Кокоулина // Вестник интенсивной терапии. – 1995. – № 1. – С. 23 – 26.
125. Назаров, И.П., Попов, А.А., Кокоулина, Г.Д. Интенсивная терапия ожоговой травмы. Ч.I / И.П. Назаров, А.А. Попов, Г.Д. Кокоулина // Вестник интенсивной терапии. – 1994. – № 2. – С. 16 – 19.
126. Назаров, И.П. Использование дипривана и клофелина для оптимизации анестезии у ожоговых больных / И.П. Назаров и др. // V съезд анестезиологов России. – Москва, 1994. – С. 76.
127. Назаров И.П., Винник Ю.С., Колегова Ж.Н. Интенсивная терапия термической травмы: Монография /Краснояр. гос. ун-т. Красноярск, 2000. 364 с.
128. Назаров И.П., Дыхно Ю.А., Островский Д.В. Стресспротекция в хирургии повышенного риска, том 1: Монография: Красноярск, 2003. – 374 с.
129. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии/В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, В.А. Виноградов и др. – Томск: изд-во Том. ун-та, 1988. – 144с.
130. Некоторые вопросы экстракорпоральной детоксикации крови в комплексе лечения ожоговой болезни/Б.С. Турсунов, Х.М. Муртазаев, Д.А. Туйчиев и др.//Сб. науч. тр. посвящ. 85-летию со дня рожд. А.А. Вишневского. – М., 1991. – С.162-165.
131. Некоторые особенности инфузионной терапии при тяжелом течении ожоговой болезни у детей/Н.Д. Казанцева, А.Г. Баиндурашвили, А.И. Григорьев и др.//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: Сб. науч. тр. – Горький, 1990. -С.132- 138.
132. Обоснование возможности применения активированных лимфоцитов для коррекции иммунодефицитных состояний/В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский, И.С. Гущин и др.//Проблемы профилактики, диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний и иммунодефицитов. Всесоюз. конф.: тез. докл.– Новосибирск, 1985 – Т.2. – С.85-86.
133. Ожоги под ред. проф. Б.С.Вихряева г.Ленинград Медицина 1986г.
134. Ожоги руководство Б.А.Парамонов и соавт. г.Санкт-Петербург СпецЛит 2000г.
135. Ожоги у детей. Пер. с англ./Под ред. Х.Ф. Карваяла, Д.Х. Паркса. – М.: Медицина, 1990. – 510с.
136. Ойвин И.А., Каминский Л.С. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований//Патол. физиол. и эксперим. терапия. – 1964. -№14. -С.77.
137. Определение продукции супероксида полиморфно-ядерными лейкоцитами для диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса/А.А. Алексеев, А.А. Карелин, А.Г. Глоба и др.//Хирургия. – 1993. – № 4. – 57с.
138. Опыт применения гемосорбции в комплексном лечении тяжелообожженных/В.И. Рудаев, Е.М. Альтшулер, Г.П. Красильников и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.166-167.
139. Остапенко В.А. Механизмы лечебного действия гемосорбции// Эфферентная терапия. – 1995. –Т.1, N2. – С.20-25.
140. Павловский М.П., Орел Г.Л. Влияние излучения гелий-неонового лазера на перекисное окисление липидов сыворотки крови в эксперименте// Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.35.
141. Панчеников Н.Р., Куразова Р.И. Иммунологическая коррекция гомеостаза при ожоговой болезни//Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме. Сб. науч. тр. – М., 1982. – С.79-83.
142. Пекарский Д.Е., Шалимов А.А. Ожоговый шок. – Киев: Здоров”я, 1976. – 191с.
143. Первеев В.И. Прямые замещения крови и обменный плазмаферез в комплексном лечении тяжелообожженных. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 1988. –192с.
144. Петров Р.В. Иммунология. – М.: Медицина, 1983. – 368 с.
145. Повстяной Н.Е. Физические методы лечения обожженных//Клин. хирургия. -1988. -№3. –С.62-65.
146. Поиск средств, повышающих устойчивость организма к ожоговой травме/Г.И. Степанюк, А.А. Столярчук, В.П. Бобрук и др.// Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. –С.277-278.
147. Попов, А.А. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и эфферентные методы детоксикации в интенсивной терапии ожоговой болезни / А.А. Попов: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. – Екатеринбург, 1996. – 40 с.
148. Попова Е.А. Оптимизация интенсивной терапии эндотоксикозов у ожоговых больных: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 1995. – 23с.
149. Применение антисинегнойной плазмы в лечении обожженных/ А.Г. Кардовский, Г.А. Зайцев, В.И. Шардаков и др.//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни. Сб. науч. тр. – Горький, 1990. – С.115-119.
150. Применение плазмафереза в комплексном лечении перитонитов/ А.В. Бугров, В.С. Миронов., О.А. Стремоухов и др.//Актуал. проблемы и перспективы развития соврем. реаниматологии: Матер. междунар. симп., М., 16-18 марта 1994. – М., 1994. – С.90-92.
151. Применение тотальной внутривенной анестезии с использованием клофелина у больных гипертонической болезнью/ А.Е. Дубицкий, Д.К. Лисняк, И.В. Глоба и др.//Клин.хирургия. –1991. – N12. –С.6-7.
152. Редькин Ю.В., Фоминых С.Г. Типичные изменения эритрона в посттерминальном периоде и возможности их регуляции опиоидными пептидами//Актуал. проблемы и перспективы развития соврем, реаниматологии: Матер. междунар. симп. М., 16-18 марта 1994 – М., 1994. -С.170.
153. Роль экстракорпоральной гемосорбции в интенсивной терапии критических состояний у больных перитонитом и острой кишечной непроходимостью/В.Г. Рябцев, Б.С. Мысловатый, Ю.Б. Куцый и др.//IV Всесоюз. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. Одесса, 13-16 декабря 1989. – М., 1989. -С.477-479.
154. Савицкий А.В. Патогенетические принципы сорбционной деток-сикации организма в раннем периоде ожоговой токсемии: Автореф. дис... – канд. мед. наук. – М., 1986. – 23с.
155. Сайфулин Ф.Ф., Красовская В.Г. Послеоперационное обезболивание клофелином и ненаркотическими анальгетиками в акушерской практике//Анестезиол. и реаниматол. -1993. -№3. -С.40-43.
156. Сащенков В.А. Тюкина А.А. Коррекция инсулино-резистентности у обожженных с помощью альфа-токоферола//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: III Всесоюз. конф. по травме. М., 1986. – С.173-174.
157. Свиридова С.П., Шишкин М.Н. Изменение процессов перекисного окисления липидов при облучении донорской крови гелий-неоновым лазером//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь. Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.44. – 67.
158. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. – Москва: Медицина, 1960. – 254 с.
159. Серых М.М. Некоторые итоги изучения влияния лазерного излучения на обмен веществ у животных и микроорганизмов//Биологическое действие лазерного излучения. – М., 1984. –С.104.
160. Слепушкин В.Д., Родионов С.А., Золоев Г.К. Влияние синтетического аналога энкефалина даларгина на микроциркуляцию при экспериментальном перитоните у крыс//Кровообращение. – 1988. – N4. С.51-53.
161. Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепторов. – М.: Наука, 1983. – 210с.
162. Снижение риска осложнений методов детоксикации/И.П. Вере-щагин, В.Н. Кохно, Б.А. Мартынов и др.//IV Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл., М., 9-10 июня 1994. – М., 1994. -С.43.
163. Сологуб В.К., Яковлев Г.Б., Лагвилава М.Г. Новые возможности лечения обширных и глубоких ожогов//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1988. -С.55-57.
164. Состояние вегетативного гомеостаза при использовании низкоинтенсивного гелий-неонового лазера как компонента комбинированной анестезии/ М.Я. Авруцкий, Л.В. Мусихин, И.Е. Фикельштейн и др.//Анестезиол. и реаниматол. – 1992. – №1. – С.17-20.
165. Тараканов А.В. Фармакологические аспекты клинического применения клофелина в анестезиологии//Анестезиол. и реаниматол. -1991. -№ 6. -С.71-75.
166. Тимогексин – новый лекарственный препарат, содержащий синтетический регуляторный пептид и клинико-иммунологические аспекты его применения при инфекционной патологии/В.В. Лебедев, В.И. Покровский, В.М. Писарев и др.//Человек и лекарство. I Российский национальный конгресс. – М., 1992. – С.101.
167. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении эндотоксикоза//IV Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов: матер., – М., 1994. – С.90-91.
168. Физиология адаптационных процессов /Под ред. Ф.З. Меерсона. – Москва: Наука, 1986. – 639 с.
169. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов – Л.: Мед., 1984. – 272 с.
170. Швецов Б.Н., Гоголев Л.С. Инфузионная терапия ранней стадии ожоговой болезни в условиях реанимационно-анестезиологического отделения//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.161-162.
171. Шевцова О.М., Свекло Л.С. Опыт применения эфферентных методов в терапии критических состоянии//Актуал. проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Матер. междунар. симп., М., 16-18 марта 1994. – М., 1994. – С.202-203.
172. Экспериментальное обоснование возможности использования пептидов в качестве антиатерогенных средств/В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, В. Хавенсон и др.//Междунар. конф. по профилактической кардиологии: тез. докл. –М., 1985. –С.238.
173. Экспериментальное обоснование экстракорпоральной иммунофармакотерапии/ И.С. Гущин, В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский и др.//Актуальные вопросы иммунофармакологии. – М., 1987. – С.71-82.
174. Эффективные методы в комплексном лечении больных с тяжелыми ожогами/Г.Я. Левин, Н.Н. Царевский, О.А. Исаченкова, А.В.Неделяева: Метод. рекоменд. – Нижний Новгород, 1991. – 15с.
175. Юдина С.М., Гапанов А.М. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия больных сепсисом и тяжелой гнойной инфекцией//Вестник интенсивной терапии. – 1995. – №5. – 23с.
176. Ярилин А. А. Чувствительность Т-лимфоцитов человека к теофилину //Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. – Новосибирск. – 1985. – С.24-39.
177. Akihide O.R., Abergel P., Uitto J. Laser modulation of human immune system inhibition of limphocyte proliferation by a gallium-arsenide laser at iow energy//Laser Surg. Med. –1987. – V.7, N. 2. –P.19-201.
178. Akram, С. Plasma renin and occurrence of hypertension in children with burn injuries / С. Akram [et al.]. – J. Trauma, 1984. – Р. 20, 130.
179. Altered gene transcription after burn injury results in depressed T-lymphocyte activation/ A.F. Horgan, M.V. Mendez, D.S. O Riordain et al.//Ann Surg. – 1994. – V.220, N. 3. – P.342-351.
180. Anderson B.O., Bensard D.D., Harken A.H. The role of platelet activating factor and its antagonists in shock, sepsis and multiple organ failure//Surg. Gynec. Obstet. – 1991. – V.172. – P.415-424.
181. Antonacci A.C., Good R.A., Cupta S. T-cell subpopulations follouing thermal injury//Surg. Gynec. Obstet. – 1982. – V.155, N. 1. – P.1-8.
182. Arturson G. Burn shock//Triangle. – 1974. – V.13, N 3. – P.105-119.
183. Babior B.M., Kipnes R.S., Curchette G.M. Biological defense mechanisms. The production by leukocytes of superoxide, a potential bactericidal agent//J.Biol. – 1973. – V.52. – P.741-744.
184. Baracos V. Stimulation of muscle protein degradation and prostaglandin E2 release by leukocytic pyrogen (interleukin-1). A mechanism for the increased degradation of muscle proteins during fever//New Engl. J. Med. – 1983. – V.308. – P.553-558.
185. Baud L. Dexamethasone and hydrogen peroxide production by mesangial cells during phagocytosis//Amer.J.Physiol. – 1986. – Vol.250. – P.596-604.
186. Beasley D., Schwartz J.H.J., Brenner B.M. Interleukin 1 induces prolonged L-arginine-dependent cyclic guanosine monophosphate and nitrite production in rat vascular smooth muscle cells//J. Clin. Invest. – 1991. – V.87. – P.602-608.
187. Bone R.C. Gram-negative sepsis: a dilemma of modern medicine/ Clin.Microb.Rev. – 1993. –V.6, N. 1. –P.57-68.
188. Busse R., Mulsch A. Induction of nitric oxide synthase by cytokines in vascular smooth muscle cells//FEBS Lett. – 1990. – V.275. – P.87-90.
189. Butler R.R. Thromboxane and prostacyclin production during septic shock//Advanc. Shock Res. – 1982. – V.7. – P.133-145.
190. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis/R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra et al.//Chest. – 1992. – V.101, N. 6. – P.1644-1655.
191. Deitch E.A., Majjema K., Berg R. Effect of oral antibiotics and bacterial overgrowth on the translocation of the GI tract microflora in burned rats//J. Trauma. – 1985. – V.25. – P.385-392.
192. Depressed respiratory function in stable patients after acute opiate intoxication//C. Woisetschlager, D. Seidler, G. Roggla et al.//Abst. 7-th Europian Congress on Intensive Care Medicine. – Innsbruck, 1994. – V.20. –S.123.
193. Dinarello C.A. Biology of interleukin – 1//FASEB J. – 1988. – V.2. – P.108-115.
194. Dinarello C.A. The proinflammatory cytokines interleukin-1 and tumor necrosis factor and treatment of the septic shock syndrome//J. Infect. Dis. – 1991. – V.163. – P.1177-1184.
195. Effect of plasma exchange of acute pancreatitis/H.Vamanchi, K.Fareda, M.Sunamura et al.//Tohoku J.Exp. Med. –1985. – V.145, N.1 –P. 103-104.
196. Effects of extracorporeal circulation on plasma beta-endorphin-like-immunoreactivity in humanus/M.Yamashita, T.Kudo, A.Matsuki et al.//Anest. Reanim. Intensiv. Ther. –1985. –V.17, N. 3. –P.184-187.
197. Getto C.E. Preoperative depression//Emotional and psychological responsses to anaesthesia and surgery. – New-York-London-Toronto-San-Francisco, 1983. –N. 18. –P.23.
198. Gump F.E., Price J.B., Kinney J.M. Blood flow and oxygen consumption in patient with severe burns//Surg. Gynec. Obstet. –1970. – V. 130, N. 1. -P.23-28.
199. Gottardis, M. Das Verhalten der frein Thyroxin und Trijodthyronin – Serumkonzentrationen nach kurzandauernden balancierten Inhalationsnarkosen / M. Gottardis, N. Multz, H. Fill // Anaest hesist. – 1987. – Bd. 6, №3. – S. 132 – 136.
200. Hammerschmidt D.E., Jacob H.S. Adverse pulmonary reactions to transfusion//Advanc. Intern. Med. – 1982. – V.27. – P. – 511-530.
201. Hempel S. Reduced prostacyclin formation after reoxygenation of anoxic endothelium//Amer. J. Physiol. – 1990. – V.259. – P.738-745.
202. Henderson B., Poole S., Wilson M. Bacterial Modulins: a novel class of virulence factors wiht cause hast fissue patology by inducig cytokine syntesis// Microb. Rev. – 1996. – V.60, N. 2. – P.316-341.
203. Hunt T.K. Wound management and infection//J.Trauma. – 1979, – V.19, N. 11. – P.890-893.
204. Kinetics of soluble interleukin-2 receptor after mechanical and burn trauma/C. Schinkel, S. Zimmer, P.J. Durda et al.//J. Burn Care Rehabil. – 1997. – V.18, N. 3. P.210-213.
205. Klebanoff S.I. Antimicrobial mechanisms in neutrophilic polymorphonuclear leukocytes//Sem. Heap. – 1975. – V.12. – P.117-142.
206. Klotz U. Wirkungen und Nebenwirkung der Benzodiazepine//Anasth. Intensiv. Ther. Notfallmed. – 1988. – Bd.23, N3. –S.122-126.
207. Lefer A.M. Eicosanoids as mediators of ischemia and shock//FASEB J. – 1985. – V.44. – P.275-280.
208. Lmatibul S., Shore A/, Dosch H.M. Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation //Clin. Exp. Immynol. -1978. -Vol. 33, N. 3. -P. 503-513.
209. Meakins J.L. The surgical intensive care unit: current concepts in infection//Surg. Clin. Amer. – 1980. – V.60. – P.177-132.
210. Micawa, K. Oral clonidine premedication reduced postoperative pain in children / K. Micawa [et al.] // Anesth. Analg., 1997, Jan., 84(1). – Р. 229.
211. Michie H.R. Interleukin-2 initiates metabolic responses associated with critical illness in humans//Ann. Surg. – 1988. – V.208. – P.493-503.
212. Movat H.Z. Acute inflammation and a Shwartzman-like reaction induced by interleukin-1 and tumor necrosis factor. Synergistic action of the cytokines in the induction of inflammation and microvascular injury//Amer. J. Path. – 1987. – Vol.129. – P.463-476.
213. Multiple organ failure. Patient care and prevention/Ed. A.E. Baue. – 1990. – P.81-83.
214. Najjar V.A. The antineoplastic effects of tuftsin and tuftsinyltuftsin on B16/5B melanoma and L1210 cells//Ann.N.Y. Acad. Sci. – 1983. – V.419. – P.1-11.
215. Natanson C. Role of endotoxemia in cardiovascular dysfunction and mortality. Escherichia coli and Staphylococcus aureus challenges in a canine model of human septic shock//J. Clin. Invest. – 1989. – V.83. – P.243-251.
216. Nathan C.F. Secretory products of macrophages//J. Clin Invest. -1987. – Vol.79. – P.319-326.
217. Nuytinck J.K.S. Multiple-organ failure and sepsis without bacteria. An experimental model//Arch. Surg. – 1986. – V.121. – P.886-890.
218. O Brien A.D. Genetic control of susceptibility to Salmonella typhimurium in mice: role of the LPS gene//J.Immunol. – 1980. – V.124. – P.220-224.
219. Oyma T. Endocrine responses to anaesthetic agents. –Brit. J. Anaesth., 1973, v. 45, № 3, p. 276-281.
220. Pulmonary microembolization in severe thermal injury/ F.T. Rapoport, R. Bachvaroff, M. Nemirovsky et al.//Proc. Soc. exp. Biol. (N-Y). – 1972. –V.139, N. 3. -P.1013-1016.
221. Reinhers E.L., Schlossman C.F. The dfferentiation and function of human T-lymphocytes //Cell. – 1980. – Vol. 19, N. 4. – P. 821-827.
222. Reticuloendothelial system function. Mediator Release and Endotoxemia after Trauma/ D. Remmers, H.C. Pare, A. Dwenger et al.//Abst. 7-th European Congress on Intensive Care Medicine. Innsbruck, -1994. -V.20. –S.88.
223. Solomkin J.S. Neutrophils dysfunction during the course of intra-abdominal infection//Ann Surg. – 1981. – V.194, N 1. – P.9-17.
224. Stress ulcer prophylaxis in burned patients: In whom. With what. A comparative analysis of 526 patients/ T. Raff, B. Hartmann, R. Hornung et al.//Abst. 7-th European Congress on Intensive Care Medicine. Innsbruck, – 1994. -V.20. – S.87.
225. Tracey K.J. Comparison of numerical and phenotypic leukocyte changes during constant hydrocortisone infusion in normal humans with those in thermally injured patients//Surg. Gynec. Obstet. – 1987. – V.164. – P.415-422.
226. Tsunakawi S., Nathan C.F. Release of arachidonate and reduction of oxygen. Independent metabolic bursts of the mouse peritoneal macrophage//J. Biol Chem. – 1986. – V.261. – P.1563-1570.
227. Uso della clonidina nell anestesia per if patiente ipertesia notapreventiva/ A. Altissimi, P. Torroni, M.P. Lettieri et al.//Minerva anestesiol. –1983. -V.49, N. 7/8. –P.424-434.
228. Vanght J.L., Mathiasen J.R., Raffa R.B. Utilization of muopioid receptor deficient mice prove delta-opioid receptor mediated analgesia: Diffrentiation between spinal and supraspinal receptor mechanismus//Pain. –1987. –P.248.
229. Warner A.E., Molina R.M. Uptake of bloodborne bacteria by pulmonary intravascular macrophages and consequent inflammatory responses in sheep//Amer. Rev. Resp. Dis. – 1987. – V.136. – P.683-690.
230. Yicks H.C., Mowbray A.G., Yhap E.O. Cardiovascular ettects of catecholamine responses to high-dose fentanyl-O2 for induction anesthesia in patients with ischemic coronary artery disease//Anesth. Analg. -1981. – V.67, N. 8. – P.563-568.

 

Содержание 3-й главы                   Вторая часть монографии

Содержание монографии

 






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх