Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

Содержание 3-й главы                     Продолжение 3-й главы

Содержание монографии

 

3.3.2. Эндокринный гомеостаз детей при ожоговой травме на фоне стресспротекции даларгином, клофелином и пентамином (совместно с С.А.Артемьевым)

 

Ожоговое поражение, являясь сильнейшим стрессовым воздействием, запускает комплекс нейрогуморальных реакций, который по своей силе и продолжительности носит гиперергический характер (Каменщиков А.В., 1994; Камилов Ф.Х., 1990; Каплан Е.Я., 1990; Мальцева М.А., 1994; Akram C., 1984). Нервные импульсы с ожоговой поверхности являются пусковым механизмом этого комплекса, избыточная функция которого в дальнейшем поддерживается биологически активными веществами, циркулирующими в кровеносном русле в повышенных концентрациях. На фоне нейроэндокринного напряжения усугубляются нарушения гемодинамики, развивается депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Абрамов В.В., 1996; Долечек Р., 1984; Каменщиков А.В., 1994; Antonacci A.C., 1982). Когда стрессорная реакция и эндокринный ответ на нее превышают порог компенсации, наступает стадия истощения. При этом под воздействием стресса происходит повреждение различных органов и систем, в частности, желез внутренней секреции (Азолов В.В., 1991; Гембицкий Е.В., 1994; Голиков П.П., Герасимова Л.И., 1982; Селье Г., 1960; Меерсон Ф.З., 1986). Традиционные методы интенсивной противошоковой терапии не предотвращают патологических сдвигов эндокринного гомеостаза, что проявляется в нарушении функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы (Арьев Т.В., 1966; Герасимова Л.И., 1995; Долечек Р., 1984; Gottarlis M., 1987).

 

Добиться снижения гиперергической реакции со стороны нейроэндокринной системы можно с помощью стресс-протекторных препаратов (Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 1994; Попов А.А., 1996). Некоторые авторы считают (Вальдман Б.М., 1991; Ильинский О.Б. с соавт., 1985; Коробов Н.В., 1988), что отечественный синтетический аналог лей-энкефалина – даларгин предупреждает неадекватную истощающую гиперфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса и препятствует угнетению гипофизарно-тиреоидной системы под воздействием стресса (Лихванцев В.В., 1994; Михайлова Н.Н. с соавт., 1994).

 

Более полноценную защиту от патологических реакций на ожоговую травму можно получить и включением в комплексную терапию адреноганглиолитиков (Герасимова Л.И., 1995; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П., 1994, 1995, 2003). В литературе имеются данные по применению клофелина у взрослых пациентов с ожоговой травмой (Беркович А.Н., 1991; Булганин А.Д., 1991; Micawa K., 1997). Под его воздействием происходит снижение гиперергической реакции симпато-адреналовой системы (Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 1982, 2003; Попов А.А., 1996).

 

Физиологическим параметром, позволяющим оценить состояние вегетативной нервной системы (ВНС), является индекс Кердо (ИК), положительные цифры которого свидетельствуют о преобладании у индивида симпато-адреналовой системы (САС), отрицательные – парасимпатической (ПСО) (Ассман Д., 1966). Кроме того, определение минутного объема крови (МО) непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера (Вейн А.М., 1991), возрастающего параллельно активации симпато-адреналовой системе, дает дополнительную возможность определения вегетативного тонуса организма.

 

В 1975 году Л.Х.Гаркави с соавторами (1998) предложена оценка стадии стрессовой реакции организма по показателям лейкоцитарной формулы периферической крови (индекс стресса – ИСтр). Шкала неспецифических адаптационных реакций основана на высокой степени корреляции между лейкограммой и «гормональным зеркалом» организма и представлена реакцией «тренировки» (ИСтр – от 0,81 до 0,51) и реакцией «активации» (ИСтр – от 0,50 до 0,30). Далее следуют типичные для стресса реакции организма, известные по описанию Г.Селье (1960).

 

Ниже приведены результаты исследования некоторых компонентов эндокринного гомеостаза, проведенные у тяжелообожженных детей групп 1 и 2 в динамике лечения. Материал для исследования забирали в период ожогового шока (ОШ) и острой ожоговой токсемии (ООТ).

 

В первые часы после травмы отмечена резкая стимуляция различных звеньев нейроэндокринной системы у пациентов обеих групп (табл. 3.10; рис. 3.3., 3.4., 3.5., 3.7.), о чем свидетельствует увеличение по сравнению с нормой кортизола почти в 3 раза, инсулина в 2 раза, ТТГ в 1,9 раза и Т4 в 1,8 раза.

 

Таблица 3.10

Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m)

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.

 

По выходу из состояния ожогового шока и развитию периода ООТ содержание кортизола в сыворотке крови у детей в группе 1 на 7-е сутки после травмы постепенно снижалось, однако достоверно превышало норму в 1,8 раза (табл. 3.10, рис. 3.3). В группе 2 уровень кортизола в сыворотке крови был выше средневозрастной нормы лишь в 1,1 раза. На 14-е сутки после травмы (табл. 3.12., рис.3.3.) в группе 1 концентрация указанного гормона превышала средневозрастную норму в 1,17 раза, а в группе 2 происходила нормализация его уровня.

 

Содержание инсулина в период ожогового шока в обеих группах обследуемых было достоверно высокое (табл. 3.10), превышая средневозрастную норму в 2 раза. В период развития ООТ происходило постепенное снижение уровня исследуемого показателя, и к 14-м суткам (табл. 3.12.) последний достигал пределов средневозрастной нормы. Вероятно, в ответ на ожоговую травму, за счет нервной импульсации и выраженных нарушений гомеостаза, повышается функциональная активность поджелудочной железы, сопровождающаяся увеличением концентрации инсулина в крови. Дальнейшее снижение уровня инсулина объясняется тем, что в условиях преобладания процессов катаболизма и высоких энергозатрат организм находится в состоянии голодания, а при голодании секреция инсулина снижается.

 

Индекс «кортизол/инсулин» в период ожогового шока в 1-й и 2-й группах превышал средневозрастную норму в 1,3 и 1,2 раза; соответственно (табл. 3.10.). В дальнейшем исследуемый параметр снижался и к 14 суткам после травмы в 1-й группе превышал нормальные значения на 12,7%, тогда как во 2-й группе этот же показатель достигал пределов нормы уже к 7 суткам исследования (табл. 3.11., 3.12.; рис. 3.4). Нарастание данного индекса в период ожогового шока в исследуемых группах пациентов и его последующее более медленное снижение в 1-й группе свидетельствует о напряженности адаптационных реакций и более выраженной тенденции в сторону их истощения.

 

Уровень тиреотропного гормона в обследуемых группах достоверно не отличался и в период ожогового шока превышал средневозрастную норму примерно в 2 раза, с последующим снижением к 14 суткам (табл. 3.10, 3.12; рис. 3.5). Повышение уровня исследуемого гормона в плазме крови на первые сутки после травмы можно объяснить следующим. В норме тиреоидные гормоны ингибируют секрецию ТТГ по принципу отрицательной обратной связи. Возможно, в период ожогового шока уровень трийодтиронина снижается, а тироксин на фоне нарушения процессов энергообеспечения в организме не может конвертироваться в Т3, что и приводит к повышению уровня секреции тиреотропного гормона с целью коррекции возникших нарушений гомеостаза. При этом если уровень ТТГ во 2-й группе достигал значений контроля к 7 суткам (табл. 3.10), в дальнейшем значительно не изменяясь, то в группе 1 отмечалась депрессия исследуемого параметра к 14 суткам после травмы до 66% от значений контрольной группы.

 

Таблица 3.11

Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 7-е сутки после ожога (M ± m)

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами.

 

Таблица 3.12

Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 14-е сутки после ожога (M ± m)

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами.

 

Концентрация трийодтиронина в сыворотке крови на первые сутки исследования достоверно не отличалась от нормальных показателей в обеих группах (табл. 3.10., рис. 3.6.). По мере течения ожоговой болезни отмечалась тенденция к его постепенному росту в исследуемых группах, более выраженная в 1-й (199,4% к 14 суткам, по сравнению со 121,4% – во 2-й группе). Это объясняется тем, что трийодтиронин более активен в организме по сравнению с тироксином и на 7-е и 14-е сутки происходит его конверсия в Т3. В первые сутки после травмы этого не происходит, что является, по-видимому, отражением нарушения энергетического обмена организма на клеточном уровне. На 7-е и 14-е сутки после травмы в группе 2 исследуемый показатель остается более стабильным (табл. 3.11., 3.12.), что не приводит выраженному снижению уровня тироксина в плазме крови.

 

В сыворотке крови детей из первой группы содержание тироксина достоверно отличалось от нормы на всех этапах исследования (табл. 3.10., 3.11., 3.12., рис. 3.7.). При этом изменения носили двухфазный характер: на 1-е и 7-е сутки исследования концентрация гормона превышала норму на 77,4% и 21,7% соответственно, а на 14-е сутки отмечались признаки истощения Т4 (на 73,3% по сравнению с показателями в контроле).

 

В группе 2 на фоне стресспротекции признаков истощения не отмечалось. Содержание Т4 на всех этапах исследования достоверно превышала средневозрастную норму в пределах от 75,2% (в период шока) до 16,1% (к концу периода ООТ). Высокие показатели Т4 в период ожогового шока объясняются несколькими причинами. Альбумин имеет повышенную селективную активность к тироксину, а ожоговая болезнь характеризуется гипопротеинемией и как ранним явлением этого – гипоальбуминемией, в частности. Так же, на первые сутки исследования еще не происходит конверсии тироксина в трийодтиронин, что, в свою очередь, является отражением нарушения процессов энергетического обмена в организме на фоне травматического стресса. Все это ведет к повышению уровня исследуемого показателя в плазме крови. Снижение уровня тироксина в плазме крови ниже контрольных показателей в группе 1 на 14-е сутки после травмы может свидетельствовать о начале развития латентной надпочечниковой недостаточности.

 

Высокая концентрация кортизола и других контринсулярных гормонов способствовала достоверному повышению концентрации сахара в крови детей обеих групп в период ожогового шока в 1,5 раза (табл. 3.10., рис. 3.8.). На всех последующих этапах исследования (табл. 3.11.), несмотря на гиперинсулинемию, уровень гликемии у детей 1-ой группы достоверно уступал нормальному уровню, максимально снижаясь на 28,6% по сравнению с показателями контроля к 14 суткам (табл. 3.12.). У детей из группы 2 снижение уровня сахара в крови происходило более плавно.

 

При анализе некоторых физиологических параметров организма обращают на себя внимание следующие закономерности. С момента получения травмы и развития ожогового шока значения индекса стресса находятся в диапазоне «реакции активации» в обеих исследуемых группах (табл. 3.13., рис. 3.9.). Однако к 7 суткам после травмы значения исследуемого параметра во 2-й группе перемещаются в интервал «реакции адаптации» и остаются на таком уровне в течение всего периода исследования (табл. 3.14.), тогда как в 1-й группе «реакции адаптации» развивается только к 14 суткам после травмы (табл. 3.15.).

 

Таблица 3.13

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m)

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.

 

Значения индекса Кердо в группах обследуемых пациентов в период ожогового шока многократно повышены (примерно на 1900%) по сравнению с показателями контрольной группы (рис. 3.10.). В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. К 21 суткам после травмы (табл. 3.16) значения индекса Кердо все еще остаются на высоком уровне и превышают нормальные показатели на 652,7% в 1-й группе и 468,4% – во 2-й группе.

 

Таблица 3.14

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 7-е сутки после ожога (M ± m)

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами

 

Таблица 3.15

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 14-е сутки после ожога (M ± m)

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами

 

Показатели минутного объема в 1-й и 2-й группах в период ожогового шока выше средневозрастного уровня примерно в 2 раза (рис. 3.11.). В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. Однако к 21-м суткам после травмы значения минутного объема все еще остаются на высоком уровне, превышая контрольные показатели на 21,9% в 1-й группе и на 15,7% – во 2-й группе (табл. 3.16.).

 

Таблица 3.16

Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 21-е сутки после ожога (M ± m)

Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами.

 

При этом из вышеприведенного анализа некоторых интегральных физиологических параметров видно, что эти изменения, более выраженные и продолжительные, чем изменения гормонального гомеостаза. Данные тенденции свидетельствуют о том, что при развитии тяжелого ожогового шока, как первого этапа ожоговой болезни, и далее в течение всего периода наблюдения развивается гиперергическая реакция не только со стороны отдельных систем органов, но и организма как единого целого.

 

Рис. 3.3. Динамика уровня кортизола крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

Рис. 3.4. Динамика индекса кортизол/инсулин детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

Рис. 3.5. Динамика уровня тиреотропного гормона крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

Рис. 3.6. Динамика уровня трийодтиронина крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

Рис. 3.7. Динамика уровня тироксина крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

Рис. 3.8. Динамика уровня сахара крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

Рис. 3.9. Динамика уровня индекса стресса детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

Рис. 3.10. Динамика уровня индекса Кердо детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

Рис. 3.11. Динамика уровня минутного объема сердца детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)

 

 

Резюме

Шокогенная ожоговая травма инициирует выраженую гиперергическую реакцию различных звеньев эндокринной системы детей, что проявляется в резком повышении уровня кортизола, инсулина, тиреотропного гормона, тироксина и сахара крови в первые трое суток после ожога. Через трое суток наступает истощение тиреотропного гормона и тироксина, через 7 суток достоверно снижается концентрация кортизола, а через 2 недели после травмы – инсулина, тироксина и тиреотропного гормона. На протяжении всего периода ООТ отмечается достоверное снижение концентрации сахара в крови. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена стандартной терапией ожогового шока не устраняется. Применение стресспротекторов в комплексной терапии ожогового шока достоверно уменьшает выраженность гиперергической реакции эндокринной системы, предупреждает истощение её компонентов и развитие последующей недостаточности, позволяет сохранить способность ребёнка поддерживать адаптивный уровень эндокринного гомеостаза в условиях тяжёлой ожоговой травмы.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.4. Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

3.4.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии

 

Результаты изучения изменений Е-РОК у оперированных детей представлены в таблице 3.17 и на рисунке 3.12. При этом установлено, что в 1-й группе больных, оперированных без стресс-протекции пентамином, уже до операции отмечается снижение общего количества тЕ-РОК по сравнению с группой здоровых детей на 29,6 % и уменьшение субкласса ранних розеткообразущих клеток индукторов/хелперов на 28,8 %. Однако выявлено повышение клеток предшественников тимоцитов сЕ-РОК на 54,2 % от исходного значения. После проведенного оперативного вмешательства общее количество тЕ-РОК достоверно снижается как от исходного значения на 15,6 %, так и от контрольного на 40,6 %. Отмечается достоверное снижение cупреcсоров/киллеров как от исходной величины, так и от контрольной, соответственно, на 18,1 % и 23,7 %. Уменьшается количество субкласcа стабильных на 114 % и безосадочных клеток - на 140 % от исходного значения. Соотношение основных регуляторных субклассов рЕ-РОК и вЕ-РОК составило 0,97, но статистически недостоверно, при превалировании супрессорной активности.

На пятый день послеоперационного периода общее количество тЕ-РОК начинает восстанавливаться, приближаясь к исходному уровню. Следует отметить, что наблюдается дальнейшее снижение рЕ-РОК как от исходных данных, так и от контрольных на 6,9 % и 33,7 %. Количество супрессоров/киллеров сохраняется сниженным по сравнению с контрольной группой на 15 % (Р<0,05), и с исходным значением, но статистически недостоверно. Соотношение рЕ-РОК к вЕ-РОК составляет 0,9 при повышенном содержании супрессоров по сравнению с хелперами.

Таким образом, у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном, отмечается иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии. Данные изменения в Т-клеточном звене иммунитета сохраняются и в послеоперационном периоде с постепенным возвращением к исходному состоянию.

 

Резюмируя результаты исследований, можно выделить следующие эффекты влияния операционной травмы и анестетика калипсола на изменение субпопуляций Т-лимфоцитов. Хирургическая травма является главным фактором, способствующим развитию стресс-реакции (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; В.П.Гадалов, 1985; И.П.Назаров с соавт.,1989, 1991). Последняя проявляется в эндокринных изменениях, в результате которых наблюдается активация системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников с повышением в крови больных содержания катехоламинов (В.Б.Мищенко, 1972) и глюкокортикоидов (Е.Н.Маломан с соавт.,1975; И.П.Назаров, 1989; Е.В.Волошенко, 1991).

 

Таблица 3.17

Изменение Е-РОК в периферической крови у больных в операционном и послеоперационном периодах, перенесших аденотонзиллэктомию, n, (М+m), Р

Примечание: К - контрольная группа (здоровые), I- при анестезии калипсолом + седуксеном, 2 - калипсолом + седуксеном + пентамином; I этап - исходное значение (в палате), 2 этап - после экстубации, 3 этап - на 5-й день после операции; Р1 - рассчитано по отношению к контрольной группе.

 

Дополнительное стимулирующее воздействие на симпато-адреналовую систему оказывает калипсол. Наблюдается увеличение концентрации норадреналина, адреналина, кортизола (T.Oyma, 1973). В свою очередь, адреналин, обладая иммунносупрессорным действием, снижает процент Т-лимфоцитов (хелперов), сохраняя при этом уровень Т-супрессоров без изменения. Из перечисленных гормонов наибольшее иммуносупрессивное воздействие оказывает кортизол, который вызывает усиление дифференцировки пресупрессоров в супрессоры. Последние, в свою очередь, как субпопуляции, тормозят пролиферацию клеток, выработку антител различных классов (Р.В.Петров, 1983; В.П.Лозовой с соавт., 1986; В.А.Ляшенко с соавт, 1988; И.П.Назаров, 1989, 1991; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

 

Учитывая данные изменения, представляется возможным использование нейровегетативного торможения пентамином с целью профилактики отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на Т-клеточное звено иммунитета.

 

При исследовании показателей Е-РОК в периферической крови у больных, оперированных в условиях ганглиоплегии, обнаружено следующее (табл.3.17.). Найдено, что во 2-й группе больных на этапах наблюдения общее содержание тЕ-РОК достоверно не отличается от исходных значений. После операции отмечено снижение тЕ-РОК по сравнению с контрольной на 18,1 %, что было значительно меньше, чем в 1-й группе. Как рЕ-РОК, так и вЕ-РОК сохранялись на исходном уровне, достоверно не отличались на этапах исследования и от контрольных значений. На 5-е сутки послеоперационного периода установлено достоверное увеличение малодифференцированных клеток тимоцитов сЕ-РОК на 60 %.

 

Рис. 3.12. Изменение клеточного иммунитета у детей после аденотонзиллэктомии

 

Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что у больных, перенесших оперативное вмешательство под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном с дополнительной антистрессорной защитой пентамином, сдвиги в иммунной системе отмечаются в меньшей степени и быстрее устраняются, чем в 1-й группе. Ганглиоплегия способствует уменьшению стрессовой перестройке организма в ответ на операционную травму, позволяет надежно блокировать патологические реакции из области операционной раны, восстанавливает эндокринный ответ в послеоперационном периоде, в результате чего нормализуется количественный состав Е-РОК в периферической крови (И.П.Назаров с соавт., 1989, 1991; Е.В.Волошенко, 1991). Положительное влияние ганглионарной блокады по уменьшению иммунодепрессии во время оперативного вмешательства подтверждается данными исследования у взрослых больных (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; И.П.Назаров, 1989). Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не наблюдалось.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.4.2. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе

Данные исследования клеточного иммунитета у оперированных детей представлены в таблице 3.18. и на рисунке 3.13. При этом отмечено, что в 1-й группе больных исходное содержание общего количества тЕ-РОК достоверно снижено по сравнению с контрольной (на 28,8 %). В ходе исследования тЕ-РОК уменьшалось от исходного значения на втором и на третьем этапах, соответственно, на 35,5 % и 37,3 %. Снижение общего количества тЕ-РОК в послеоперационном периоде, по сравнению с контролем, еще больше углублялось (на 55,3 %). Содержание рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови у больных на этапах наблюдения достоверно изменялось только по сравнению с контрольной группой, в процентном отношении превалировали супрессоры над хелперными клетками.

 

Таблица 3.18

Изменения Е-РОК в периферической крови у детей после санирующих операций на ухе, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном, калипсолом + седуксеном + пентамином, (М+m ), Р

Примечание: * – Р1 рассчитано по отношению к контрольной группе

 

Следовательно, у детей с наличием гнойно-воспалительного процесса среднего уха выявлено исходное снижение общего содержания тЕ-РОК. После произведенного оперативного вмешательства в условиях внутривенной анестезин калипсолом степень иммунодепрессии углубляется.

 

С целью уменьшения иммунодепрессивного влияния операции и анестезии использована дополнительная ганглионарная блокада пентамином. При этом обнаружено, что на этапах исследования количество тЕ-РОК так же снижается: после экстубации - на 33,6 %, на 5-е сутки послеоперационного периода - на 32,9 % от исходного значения, что указывает на меньшую иммуносупрессию, чем в 1-й группе. По сравнению с контрольной группой тЕ-РОК уменьшаются при исследовании статистически достоверно, но менее интенсивно, чем в 1-й группе. Количество рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови на этапах достоверно не отличается от исходного уровня, превосходство сохраняется за хелперной активностью Е-РОК. Данные показатели рЕ-РОК и вЕ-РОК достоверно снижены лишь по сравнению с контролем.

 

 

Рис. 3.13. Изменение клеточного иммунитета у детей после санирующих операций на ухе

 

При анализе течения послеоперационного периода у данной категории больных выявлено одно осложнение - тяжелая пневмония с экссудативным плевритом у ребенка 1-й исследуемой группы.

Таким образом, использование ганглиоплегии способствует уменьшению степени иммуносупрессии у больных при санирующих операциях на ухе.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.4.3. Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro 

Результаты исследований представлены в таблицах 3.19 и 3.20. При проведении пробирочных проб с препаратами установлено угнетение розеткообразования как при применении калипсола, пентамина, так и при их комбинации. Следует отметить, что калипсол подавлял активность Е-рецепторов Т-лимфоцитов – у 18 человек отмечалось снижение розеткообразования от 77,5% до 28,3% от исходного значения (в среднем на 49%). В одном случае наблюдали стимуляцию розеткообразования, в другом – отсутствие изменений.

 

Таблица 3.19

Ранее проведенные исследования в условиях in vitro показывают, что кетамин мало влияет на хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов, не угнетает реакции бластотрансформации Т-лимфоцитов как у взрослых, так и у детей (В.П.Гадалов, 1985; Н.В.Лян с соавт., 1986). Данных по исследованию влияния калипсола в условиях in vitro на Т-лимфоциты, определяемые в периферической крови методом розеткообразования, мы не встретили.

 

При исследований изменений Т-клеточного звена иммунитета при использовании пробирочной пробы с ганглиоблокатором пентамином обнаружено подавление Е-рецептора Т-лимфоцитов, которое проявляется в снижении общего количества тЕ-РОК от исходного значения в 20 случаях от 89,2% до 22,8% (в среднем на 63,3%).

 

Использование комбинации двух препаратов калипсола и пентамина в пробирочной пробе также выявило подавление Е-резеткообразования в 18 случаях от 83,8% до 28,6% (в среднем на 50,4%) от исходного значения.

 

Таким образом, при проведении пробирочных проб с препаратами, используемыми для комбинированной анестезии у детей во время ЛОР-операций, обнаружено снижение общего количества тЕ-РОК, что связано, вероятно, с подавлением активности Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Известно, что Е-рецепторы характеризуются рядом свойств, к которым относятся постоянно осуществляемые и регулируемые процессы его синтеза, сбрасывания и реабсорбции, а также способности связывать различные вещества. В данном случае, возможно подавление активности Е-рецептора, его сбрасывание и нарушение связи между рецепторами и эритроцитами барана, что приводит к снижению общего количества тЕ-РОК. В условиях in vitro подавление розеткообразования, возможно, следует рассматривать как косвенный показатель высокой функциональной активности Т-клеток. Напротив, стимуляция Т-розеткообразования может служить показателем низкой функциональной активности Т-лимфоцитов (В.С.Кожевников, 1981; И.С.Фрейдлин, 1984; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

 

Следовательно, в условиях in vitro калипсол в сочетании с пентамином приводит к угнетению розеткообразования, а в условиях in vivo метод комбинированной анестезии калипсолом с ганглиоплегией пентамином способствует уменьшению иммуносупрессии в ответ на хирургический стресс. Механизм уменьшения степени иммуносупрессии во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде при использовании данной комбинации препаратов осуществляется через влияние на нейроэндокринную систему.

 

Резюме

1. У здоровых детей г.Красноярска отмечается снижение общего количества тЕ-РОК, обусловленное климато-географическими и промышленно-производственными особенностями региона.

2. Внутривенная анестезия калипсолом + седуксеном во время аденотонзиллэктомии оказывает умеренное воздействие на Т-клеточное звено иммунитета, вызывая активацию Т-супрессорной активности. В послеоперационном периоде восстановление уровня тЕ-РОК к исходному значению отмечается на 5 сутки, при этом сохраняется супрессивное влияние операционной травмы, проявляющееся в снижении субкласса рЕ-РОК, включающих в себя индукторы/хелперы.

3. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутреннего уха и сосцевидной области выявлено снижение исходного значения как тЕ-РОК, так и количественного состава Т-клеточного звена иммунитета. Операционная травма на фоне анестезии калипсолом + седуксеном вызывает активацию киллерно/супрессорных Т-лимфоцитов, которая сохраняется и на 5-е сутки послеоперационного периода.

4. Стресспротекция ганглиолитиками надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую в послеоперационном периоде у детей в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию при ЛОР-операциях, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном.

 

В заключение данного раздела следует отметить, что оценка тяжести операционного стресса и адекватности анестезиологической защиты должна проводиться на основании анализа функциональной активности комплекса гормональных систем, так же как степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии определяться изучением ряда иммунологических тестов, которыми располагает в настоящее время клиническая иммунология. Это обусловлено сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной антистрессорной терапии ганглиолитиками.

 

Содержание 3-й главы          Вверх           Продолжение 3-й главы

Содержание монографии