18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Материал и методы исследования обожженных детей

    Комментариев: 0     версия для печати
Материал и методы исследования обожженных детей

Содержание 3-й главы                     Продолжение 3-й главы

Содержание монографии

 

3.2. Материал и методы исследования

 

3.2.1. Методы анестезии и стресспротекции пентамином, материал и методы исследования оперированных детей

 

Произведено исследование Т-лимфоцитов у 14 детей, перенесших аненотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном и калипсолом + седуксеном + пентамином. Количественный состав в изучаемых группах по 7 человек. Средний возраст детей составил 6,2+2,1 и 6,4+3,1 лет. Анестезия проводились по следующей методике. В 1-й группе детей в премедикацию включали атропин, промедол, седуксен, димедрол в/мышечно в возрастных дозировках за 30 минут до наркоза. Вводный наркоз осуществляли внутривенно калипсолом 2-3 мг/кг и седуксеном 0,2 мг/кг, релаксацию – дитилином 1-3 мг/кг. После интубации трахеи и перевода на ИВЛ анестезию поддерживали в/венным введением калипсола в дозе 1/2-2/3 первоначальной, через 15-20 минут. Релаксация поддерживалась дитилином 1-2 мг/кг. Калипсол прекращали вводить за 20 минут до окончания операции. Во 2-й группе детей дополнительно в премедикацию включали пентамин в дозе 0,2-0,25 мг/кг, а во время анестезии его вводили в/венно по 0,1-0,2 мг/кг до достижения достаточной ганглиоплегии.

 

Изучено также влияние операционной травмы и анестезии на изменения Т-лимфоцитов в крови у 14 больных, которым были проведены санирующие операции на ухе под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном (1-я группа) и калипсолом + седуксеном + пентамином (2-я группа). Средний возраст 1-й исследуемой группы составил 5,6+2,7 лет, 2-й - 5,9+3,1 лет. Группы были сопоставимы по количественному составу и объему оперативного вмешательства.

 

Полученные на этапах исследования результаты сравнивали с исходными значениями в каждой группе и с контрольной (здоровые дети). Забор крови для исследования производили из периферической вены на трех этапах: 1 – исходное значение (в палате), 2 – на операционном столе после окончания операции и анестезии, 3 – на пятый день после операции.

 

Изучалось также влияние препаратов калипсола и пентамина, используемых для обеспечения анестезиологического пособия у детей, на Т-лимфоциты в условиях in vitro. Изучаемую группу составили относительно здоровые дети в количестве 20 человек, средний возраст которых был 6,0+2,9 лет. Дозы препаратов рассчитывались, исходя из той концентрации, которая бывает в крови у больных во время анестезии. Для проведения калипсолового наркоза при ЛОР-операциях мы использовали анестетик из расчета 2-3 мг/кг. При внутривенном введении 2 мг/кг калипсола его концентрация в крови через 5 минут колеблется от 0,35 до 2,1 мкг/мл, а затем уровень препарата снижается. Учитывая выше изложенное, доза калипсола при добавлении в инкубационную среду составила 2 мкг/мл, а пентамина, с учетом лечебной дозы в 0,2 мг/кг для достижения ганглиоплегии, - 0,2 мкг/мл. К выделенным лимфоцитам из периферической крови добавляли по 0,1 мл препаратов и инкубировали с ними в течение I часа в термостате при температуре 37 °С. После этого, производили определение Е-РОК.

 

Для определения Т-лимфоцитов у детей, оперированных на ЛОР-органах, применяли методику В.П.Лозового, В.С.Кожевникова с соавт.(1981, 1986). Согласно исследованиям авторов, способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с эритроцитами барана обусловлена наличием на поверхности Т-лимфоцитов гликопротеиновой структуры Е-рецептора. Последний, в процессе дифференцировки и активации Т-лимфоцитов, изменяет свои свойства, что позволяет с помощью варьирования режимов розеткообразования идентифицировать Т-лимфоциты с определенными свойствами Е-рецептора, которые отражают функциональную принадлежность Т-клеток (Р.В.Петров, 1983; И.С.Фрейдлин, 1984;В.М.Зелесков, 1985; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman). При оценке количественной характеристики Т-лимфоцитов в периферической крови обращали внимание на общее количество Т-лимфоцитов (тЕ-РОК), на соотношение индукторов/хелперов и киллеров/супрессоров, которые находятся среди рЕ-РОК и вЕ-РОК, на содержание клеток предшественников (сЕ-РОК) и количество активированных Т-лимфоцитов (бЕ-РОК).

 

Иммунный статус отдельных контингентов людей зависит от комплекса климатических, промышленно-производственных и других факторов среды (Р.В. Петров, 1983). В связи с этим, нами проведена оценка клеточного звена иммунитета, субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови у 20 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет (табл.3.1). Данные показатели мы приняли за норму для детей.

 

Таблица 3.1

Количественная характеристика Е-РОК в периферической крови у здоровых детей г. Красноярска


Показатель

Процентное содержание

тЕ-РОК (тотальные) розетки или общее количество Т-лимфоцитов

 

рЕ-РОК (субкласс «ранних» РОК, индукторы/хелперы

 

вЕ-РОК (субкласс «восстановленных» РОК, супрессоры/киллеры)

сЕ-РОК (субкласс «стабильных» РОК)

 

бЕ-РОК (субкласс «безосадочных» РОК)

 

Тр/Тв – соотношение индукторов/Хелперов к киллерам/супрессорам

34,85+2,7

 

22,6+2,02

 

22,0+1,96

 

4,65+1,16

 

0,93+0,36

 

1,02+0,30

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.2.2. Материал и методы исследования обожженных детей (совместно с С.А.Артемьевым)

 

Работа основана также на результатах исследования, проведённого у 70 тяжелообожжённых детей, госпитализированных в отделение реанимации Красноярского межрегионального ожогового центра через 1-2 часа после ожога в состоянии ОШ различной степени тяжести.

 

Для обследования отбирались дети, у которых на момент получения травмы отсутствовали какие-либо другие интеркурентные заболевания. В исследование в силу специфичности патологии не включены дети с термоингаляционным поражением дыхательных путей, острым ингаляционным отравлением угарным газом и продуктами горения, химическими ожогами, а также дети, получившие электротравму или ожог в комбинации со скелетной травмой.

 

Анализ эффективности предлагаемой терапии проводился с учётом основных принципов рандомизированных исследований. Дети из контрольной и основной групп были сравнимы по факторам, способным влиять на исход травмы (возраст, пол, площадь и глубина ожогов, степень тяжести ОШ, методы интенсивной терапии).

 

В контрольную группу вошли 34 ребёнка в ОШ различной степени тяжести, которым применяли принятую в отделении терапию шока. Характер терапии в зависимости от периода ОБ представлен в таблице 3.2. Основную группу составили 36 детей, которым дополнительно вводили стресспротекторы. Дети из обеих групп в возрасте от 10 месяцев до 12 лет были сопоставимы по среднему возрасту, полу, степени тяжести ожогового шока, характеру травмирующего агента и времени начала проведения противошоковой терапии. Мальчиков в КГ было на 21,1%, а в ОГ – на 28,6% больше, чем девочек (табл. 3.4).

 

Тяжесть термической травмы у взрослых принято определять по величине интегрального показателя, названного индексом тяжести поражения (индекс Франка). Расчёт этого показателя основан на том, что каждый процент площади кожи, поражённой поверхностным ожогом II-IIIА степени условно принимается за 1 единицу, а глубокими (IIIБ-IV) – за 3 единицы. Сумма этих цифр и выражает величину индекса тяжести поражения.

 

В силу анатомо-физиологических особенностей детей реализация ожоговой травмы в ожоговую болезнь в значительной степени зависит не только от площади и глубины поражения, но и от возраста ребёнка, а определение глубины повреждения кожи и площади глубокого ожога в период ОШ носит малодостоверный и субъективный характер.

 

Таблица 3.2

Основные компоненты традиционной интенсивной терапии тяжелообожжённых детей в зависимости от периода ожоговой болезни


Период ОБ

Основные компоненты интенсивной терапии

ОШ

  • Жидкостная реанимация в первые сутки по схеме Evans с физиологической потребностью по возрасту. Патологические потери возмещались солевыми растворами, физиологическая потребность – 5% раствором глюкозы, коллоиды – через 12 часов после травмы в количестве 20-25% от общего объёма. 50% расчётного объёма вводилось за первые 8 часов после получения травмы, остальное – равными порциями за 2 оставшихся 8-ми часовых интервала. На вторые сутки объём снижался на 1/3, на третьи – наполовину. При отсутствии рвоты и пареза кишечника 25% рассчитанного объёма вводили в желудок капельно через назогастральный зонд;
  • аналгезия, седация (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики);
  • допамин при ОШ-III ст.;
  • опорожнение желудка через назогастральный зонд и введение антацидов;
  • коррекция реологического состояния крови (гепарин, трентал, никотиновая кислота);
  • глюкокортикоиды (при ОШ3);
  • перевязка раны с удалением содержимого пузырей и наложением влажно-высыхающих повязок;
  • некротомия по показаниям

Токсемия, септико-токсемия

  • инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые, коллоидные растворы, препараты плазмы, крови)
  • детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез)
  • антибактериальная терапия
  • иммунокоррекция Т-активином (при необходимости)
  • коррекция реологии крови (курантил, агапурин, никотиновая кислота)
  • ингибирование протеаз (гордокс, контрикал)
  • частичное парентеральное питание
  • некротомия, аутодермопластика

 

Распределение детей по возрасту представлено в таблице 3.3.

 

Таблица 3.3

Распределение обожженных детей по возрасту

 

Возраст

Контрольная группа

Основная группа

Всего

До 1 года

2 (5,9%)

2 (5,6%)

4

1 – 3 года

13 (38,2%)

14 (38,9%)

27

4 – 7 лет

12 (35,3%)

13 (36,1%)

25

8 – 12 лет

7 (20,6%)

7 (19,4%)

14

Всего

34 (100%)

36 (100%)

70

 

Больше всего было детей в возрасте от 1-го до 3-х лет (38.6%), меньше всего – детей до 1-го года.

 

Таблица 3.4

Распределение обожженных детей по полу

 

Пол

Контрольная группа

Основная группа

Всего

Мальчики

19 (55,9%)

21 (58,3%)

40(57,1%)

Девочки

15 (44,1%)

15 (41,7%)

30(42,9%)

Всего

34

36

70

 

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, мы решили использовать в качестве интегрального критерия тяжести обожжённых детей не индекс Франка, а степень ОШ. Для оценки степени ОШ мы применяли следующую классификацию ОШ (табл.3.5.).

 

Таблица 3.5

Определение тяжести ожогового шока у детей

 

Признаки

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Начало противошоковой терапии

в первые 2 часа

2 – 6 часов

6-12 часов

позже 12 часов

Симптом бледного пятна, (сек.)

1 – 2

2 – 3

более 3

более 4

То тела (град.)

36,6-37,3

36,2-36,9

35,0-36,2

ниже 35,0

ЧСС (% от нормы)

норма

110%

120%

>120%

 ЦВД

норма

около 0

отрицат.

отрицат.

Диурез

норма

умеренная олигурия

олигурия

анурия

АДс

повышено или норма

норма

умеренно снижено

гипотония

Моча

без

изменений

микрогематурия

макрогематурия

макрогематурия

ЖКТ

без изменений

рвота до 3 раз

рвота более 3 раз

парез ЖКТ

Гематокрит (%)

до 45

45-50

50-55

выше 55

Примечание: 10–17 баллов – ОШ I степени, 18–25 баллов – ОШ II степени, 26 и более баллов – ОШ III степени.

 

Таблица 3.6

Распределение ожоговых детей по тяжести ожогового шока

 

Тяжесть ОШ

Контрольная группа

Основная группа

Всего

ОШ-I

12 (35,3%)

14 (38,9%)

26

ОШ-II

12 (35,3%)

10 (27,8%)

22

ОШ-III

10 (29,4%)

12 (33,3%)

22

Всего

34

36

70

 

Среди травмирующих агентов лидировал кипяток (74,3%). Именно поражение кипятком наиболее тяжёло переносится детьми.

 

Таблица 3.7

Распределение ожоговых детей по характеру травмирующего агента

 

Характер агента
Контрольная группа
Основная группа
Всего

Горячая вода

9 (26,5%)

10 (27,8%)

19

Кипяток

16 (47,0%)

17 (47,2%)

33

Пламя

9 (26,5%)

9 (25,0%)

18

Всего

34

36

70

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.2.3. Методика применения стресспротекторов (даларгина, клофелина и пентамина) на фоне комплексной терапии ожоговой болезни у детей


Решение о включении даларгина и клофелина в комплексную интенсивную терапию детей в ОШ основано на накопленном в течение ряда лет опыте по ведению тяжело обожжённых взрослых в отделении реанимации Красноярского ожогового центра и данных литературы о положительном действии этих препаратов в эксперименте и клинике критических состояний различного генеза (И.П.Назаров, 1999; И.П.Назаров, Ю.С.Винник, Ж.Н.Колегова, 2000; И.П.Назаров с соавт., 2001; 2002; 2003).

 

Предлагаемая методика заключается в следующем: детям из основной группы дополнительно с момента катетеризации центральной вены на фоне принятой в отделении противошоковой терапии до выведения ребёнка из состояния ОШ начинали непрерывно вводить отечественный аналог лей-энкефалина – даларгин со скоростью 3,0 мкг/кг/час. После достижения положительных значений ЦВД терапию дополняли титрованием центрального α2-адреномиметика клофелина со скоростью 0,3 мкг/кг/час. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, до 35 суток при тяжелом поражении.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.2.4. Методы исследования

 

Для оценки состояния гемодинамики нами изучались следующие показатели. Систолическое артериальное давление (АДс) и диастолическое артериальное давление (АДд) определяли тонометрическим методом Короткова с использованием возрастных манжеток. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) – аускультативно и по ЭКГ. Центральное венозное давление (ЦВД) в верхней полой вене измерялось аппаратом Вальдмана после катетеризации подключичной вены по Сельдингеру. Для определения ударного объёма (УО) и минутного объёма сердца (МОС) применяли метод интегральной реографии по Тищенко М.И. (1973), используя реограф Р4-01.

 

УО(мл) = [(Р ´ А/Ак ´ L2)/(950 ´ R)] ´ (C/Д),

 

где: 950 – постоянный коэффициент; А – амплитуда основной волны (в мм); Ак – величина калибровочной волны 0,1 Ом (в мм); R – базисное сопротивление (в Ом); С/D – коэффициент Базетта – отношение длительности сердечного цикла (С) к длительности катакроты (D) в этом же цикле; Р – удельное сопротивление крови, равное 150 Ом/см; L2 – расстояние между электродами по проекции основных артериальных стволов (в см).

 

МОС(мл) = УО ´ ЧСС

ОЦК(мл/кг) = К ´ L2/R ´ D/C, где К – поправочный коэффициент для мальчиков 44,2, для девочек 47,9.

САД(мм рт.ст.) = АДд + (АДс – АДд)/3

ПСС(с´дин/см-5) = САД ´ 1332 ´ 60/МОС

ПМО2(усл.ед.) = ЧСС ´ АДс

МРЛЖ(усл.ед.) = МОС ´ САД ´ 13,6 : 1000

 

Расчёты проводились по имеющимся в печати данным (Дарбинян Т.М., Черняховский Ф.Р., 1965; Дарбинян Т.М., Тверской С.А., 1984; Катушкин А.П., 1987).

 

Наряду с исследованиями гемодинамики и рутинными клиническими и биохимическими анализами, проводилось определение гормонов радиоиммунологическими методами с использованием стандартных тест-наборов, для определения кортизола – меченный йодом-125 и преципитирующий реагент стерон-К-1251-М, АКТГ с помощью стерон-АК-1251-М, инсулина – рио-ИНС-1251-М, С-пептида – П-1251-М, ТТГ – рио-1251-М, трийодтиронина – рио-Т-4-1251-М. За норму были приняты величины, указанные в инструкции радиоиммунологических наборов, а также показатели 20 практически здоровых детей аналогичного возраста. Анализы проводились в центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярской Государственной медицинской академии (заведующий лабораторией доктор медицинских наук Котловский Ю.В.).

 

Гликемию определяли по цветной реакции с ортотолуидином. За норму (4,67+0,25 мммоль/л) приняли показатели 20 практически здоровых детей. В контрольной и исследуемой группах целенаправленно произведено изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, степени интоксикации (ЦИК), частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились в первые, 7, 14 и 21 сутки после ожоговой травмы.

 

Методы исследования клеточного звена иммунной системы

Проточная цитофлуориметрия


Оценку субпопуляций лимфоцитов и анализ полученных данных проводили методом проточной цитофлуориметрии на цитофлуометре FACScan (Becton Dickinson Immunocytometry, США). Для проведения исследования к 60 мкл свежей гепаринизированной крови добавляли 12 мкл конъюгированных с флуорохромом мышинных МкАТ к какому-либо поверхностному антигену. В нашей работе мы использовали МкАТ против поверхностных антигенов CD3, CD4, CD8, CD16 (NK-Cell), CD19 (B-lymph), HLA-DR фирмы Becton Dickinson Immunocytometry Systems, США. Полученную смесь инкубировали в течение 40 минут при комнатной температуре. После инкубации лизировали содержащиеся в пробе эритроциты. Для этого в пробу приливали 600 мкл 10% раствора формальдегида и инкубировали в течение 10 минут. После инкубации клетки дважды отмывали 0,9% раствором NaCl, центрифугируя их при 1000 об/мин в течение 5 минут. Полученный клеточный осадок ресуспендировали в 500 мкл 0,9% раствора NaCl. Состоящая из одиночных клеток взвесь вводилась под давлением через форсунку в оптическую систему цитофлуометра. Струя клеточной взвеси занимает осевое положение в концентрически окружающем потоке бесклеточной обтекающей жидкости. Клетки проходят через сфокусированный на потоке лазерный луч. Свет лазера рассеивается и отражается клетками, а также возбуждает флуоресценцию связанного с ними флуорохрома. Рассеянные и отраженные лучи света наряду с эмиссией флуорохрома воспринимаются фотоэлектрическими детекторами. Возникающие электрические сигналы анализируются компьютером и могут либо преобразовываться немедленно, либо сохраняться до последующего изучения. На основе этих сигналов в проточном цитофлуометре происходит сортировка клеток. Сигналы после соответствующего усиления различными способами выводятся на экран дисплея. Каждая пересекающая луч лазера клетка дает на экране дисплея одну точку, положение которой определяется интенсивностью сигналов, поступивших на различные фотоэлектродетекторы.

 

Методы исследования гуморального звена иммунной системы

Определение циркулирующих иммунных комплексов

 

Экзо- и эндогенные антигены (АГ) могут образовывать в организме иммунные комплексы (ИК) с соответствующими антителами (АТ). Этот процесс может стать причиной системной или органной патологии. Судьба циркулирующих ИК зависит от их величины и от индивидуальной активности фагоцитирующей системы. Повышение концентрации ЦИК наблюдается при системных, аутоиммунных, инфекционных и др. заболеваниях. Величина и состав растворимых ИК зависят от их относительной и абсолютной концентрации. Принято считать, что ИК, возникающие в условиях небольшого избытка АГ, представляют наибольшую опасность ввиду длительности их циркуляции и высокой комплементактивирующей способности.

 

Количество ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации с 3,5% р-ром полиэтиленгликоля (ПЭГ). Метод основан на различной растворимости мономеров Ig в составе ИК при наличии в среде ПЭГ. Различные концентрации ПЭГ (2,5%, 3,5%, 7%, 10%) вызывают преципитацию различных по молекулярной массе и размерам ИК. Низкие концентрации ПЭГ осаждают комплексы крупных размеров, высокие концентрации вызывают преципитацию низкомолекулярных соединений. 3,5% ПЭГ осаждает наиболее распространенные «промежуточные» комплексы средних размеров.

 

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов

 

Определение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле. В основу этого метода положен метод Манчини, который основан на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. Диагностические моноспецифические сыворотки против IgG, IgM, IgA представляют собой сыворотки кроликов, овец или коз, гипериммунизированных Ig G, M, A человека и содержат АТ против тяжелых цепей соответствующих Ig. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого Ig. Содержание Ig определяют относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией Ig.

 

Анализы проводились в иммунологической лаборатории Краевой клинической больницы №1 г. Красноярска. Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики, определялась среднеарифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (±m). Степень достоверности определяли по таблице Стьюдента. Различия оценивались как достоверные, начиная со значения Р<0,05. Математические расчёты проводились на компьютере Pentium-166 MMX в рамках программы.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.3. Эндокринный гомеостаз у оперированных и тяжелообожженных детей в условиях стресспротекции

В данном разделе работы мы в первую очередь стремились определить степень и характер изменений стрессорной реакции детей в ответ на операцию на ЛОР-органах и ожоговую травму. Нам представлялось, что в начале следует определить те изменения эндокринного гомеостаза, которые возникают у детей при воздействии на них агрессорных факторов (операционной и ожоговой травмы), а в последующем сопоставить их с возникающими у этих детей нарушениями иммунитета.

 

3.3.1. Эндокринный гомеостаз у оперированных детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

 

Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая под влиянием операционной травмы, кровопотери, основного и сопутствующих заболеваний, интоксикации, нарушений КЩС и ВЭО, гиповолемии и психоэмоционального напряжения, приводит к высокому уровню нейроэндокринной активности. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые могут вызывать различные системные расстройства и осложнения (Назаров И.П., 1999, 2003).

 

Операция является стрессом, при котором могут происходить нарушения не только со стороны кровообращения, дыхания, КЩС, водно-электролитного обмена, гемостаза, но и иммунной системы. Операционная травма и большинство анестетиков оказывают существенное влияние на иммунную систему организма, которая в значительной степени определяет течение и исход многих заболеваний и хирургических вмешательств (Волошенко Е.В., 1991; Гадалов В.П., 1985; Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В., 1982). Кроме того, врачи часто имеют дело с больными у которых иммунная система исходно ослаблена. Ввиду этого, проблема угнетения иммунитета под влиянием хирургической травмы, анестезии и других стрессорных факторов чрезвычайно актуальна (Назаров И.П., 1989; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991; И.П.Назаров с соавт., 2002, 2003).

 

Несомненно, существует взаимосвязь стрессорных и иммунных реакций (Лян Н.В., Смольянинов Е.С., 1986; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991; Ж.Н.Кокоулина, 1998; Петров Р.В., 1983). Одним из механизмов, реализующих иммуносупрессию у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников и, возможно, всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в целом (Гадалов, 1985; Назаров И.П. и др., 2002, 2003). Поэтому полагают, что уже до и во время операции важно принять меры по предупреждению чрезмерных реакций нейроэндокринных систем. При этом анестезия и меры по дополнительной защите от хирургического стресса могут играть важную роль в развитии клинической реакции организма на инфекции (Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В., 1982; Лян Н.В., Смольянинов Е.С., 1986; Назаров И.П., 1999). У взрослых с целью дополнительной защиты от операционного стресса с успехом используются ганглиолитики (Азаров В.И., 1987; Назаров И.П., 1981; Шифрин Г.А., 1967). Однако их применение при ЛОР-операциях изучено недостаточно (Назаров И.П., Вагнер С.Е., Назарова С.И., 2001; Вагнер С.Е., 2002), а влияние на гормональный фон и иммунитет оперированных детей практически не изучалось.

 

В связи с этим, нами проведено исследование гормонального гомеостаза у 28 детей, оперированных на ЛОР-органах под внутривенной анестезией на основе калипсола. В основную группу, оперированных на фоне стресспротекции ганглиолитиками (пентамин), вошло 14 детей, в контрольную (без стресспротекции) – также 14 человек. Подробные сведения об оперированных детях представлены в предыдущем разделе работы.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.3.1.1. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена у оперированных детей


Данные об изменении уровня кортизола, сахара, инсулина и С-пептида у больных контрольной и основной групп детей представлены в таб­лице 3.8 и на рисунке 3.1.

 

В дооперационном периоде в обеих группах концентрация кортизола в сыворотке крови превышала среднюю нормальную величину на 54,6–57,8 % (Р<0,001), что свидетельствовало о напряжении функции коры надпочечников у детей перед предстоящей операцией. Повышенная реакция коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови по сравнению с нормой на 32,5–31,0 % (Р<0,05), что, в свою очередь, способствовало бо­лее напряженной работе поджелудочной железы, выразившейся в увеличении уровня С-пептида на 53,7–58,3 % (P <0,002) и тенденции возрас­тания содержания инсулина на 22,3 – 22,7 % (Р > 0,05).

 

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм детей находился в состоянии нейроэндокринной напряженности.

 

К концу операции в контрольной группе наблюдался дальнейший подъем кортизола на 93,9 % (Р <0,001). Данный сдвиг способствовал ухудшению углеводного обмена, происходило нарастание гликемии — на 199,8 %, повышение уровня С-пептида – на 139,4 % и инсулина – на 100,0 % (относительно нормы). По сравнению с исходным уровнем повышение исследуемых показателей составило; кортизола — на 35,4 % (Р < 0,001); сахара — на 126,2 % (Р < 0,001); С-пептида — на 55,8 % (Р < 0,01) и инсулина — на 58,5 % (Р < 0,001).

 

В послеоперационном периоде концентрация кортизола оставалась повышенной в течение 5 суток (по сравнению с нормой) на 128,2–67,9 % (Р < 0,001), с последующим возвращением к норме на 7 сутки (Р > 0,05). При сравнении с исходным показателем гиперкортизолемия сохранялась в течение первых суток (Р < 0,001), на 3–5-е сутки показатели не отличались от исходных и на 7-е сутки отмечено достоверное снижение на 26,1% (Р < 0,001).

 

Таблица 3.8

Изменение концентрации инсулина, С-пептида, кортизола и сахара в сыворотке крови у детей после операций на ЛОР-органах (n, M + m, Р)


Показатель

 

 

Hopмa

 

Этапы исследования

Исходные

Кон.опер.

1 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

Инсулин, (пмоль/л)

n = 24

128,4±7,1

К

Р1

Р2

157,1 ±19,1

>05

249,0 ±15,0<0,001

<0,001

253,6 ±14,0<0,001

<0,001

238,7±10,3<0,001

<0,001

188,1 ±10,6<0,001

>0,l

162,2 ±10,9<0,002

>0,5

О

Р1

Р2

Р3

157,6±15,5>0,05

-

>0,5

156,3±10,2<0,05

>0,5

<0,001

159,9 ±13,1<0,02 >0,5

<0,001

135,7±9,4>0,25

>0,25

<0,001

130,8±7,9>0,5

>0,1

<0,001

131,2±8,9>0,5

>01

<0,02

С-пептид

(пмоль/л)

n = 24

1,75±0,11

К

Р1

Р2

2,69 ±0,27<0,002

-

4,19±0,29<0,001

<0,01

3,99±0,27<0,001

<0,01

3,59±0,29 <0,001

>0,05

2,39±0,21 <0,02

>0,l

2,03±0,17>0,l

<0,05

О

Р1

Р2

Р3

2,77±0,23<0,002

-

>0,5

2,17±0,10<0,05

<0,02

<0,001

2,29±0,24>0,05

>0,1

<0,001

2,01±0,18>0,1

<0,02

<0,001

1,93±0,21>0,25

<0,05

>0,25

2,02±0,21>0,1

<0,05

>0,5

Кортизол

(нмоль/л)

n = 28

375,0±20,5

К

Р1

Р2

579,7 ±16,8<0,001

-

785,1±27,3 <0,001 <0,001

855,7±40,2 <0,001 <0,001

629,5 ±39,9 <0,001

>0,25

638,4 ±23,7 <0,001 >0,05

428,5 ±23,8 >0,05 <0,001

О

Р1

Р2

Р3

591,7 ±35,9 <0,001

-

>0,5

448,3 ±30,9 <0,05

<0,01

< 0,001

452,0 ±30,7 <0,05

<0,01

<0,001

395,0 ±27,9>0,25

<0,001

< 0,001

391,6 ±22,8 >0,25 <0,001

<0001

369,8 ±27,0>0,5

<0,001

>0,l

Сахар (ммоль/л)

n = 28

4,67±0,25

К

Р1

Р2

6,19 ±0,7 <0,05

-

14,0±0,58 <0,001

<0,001

10,0±0,28 <0,001

<0,001

6,89±0,23 <0,001

>0,25

6,41±0,11 <0,001

>0,5

5,50±0,22 <0,001 >0,25

О

Р1

Р2

Р3

6,12 ±065 <0,05

-

>0,5

6,01±0,40<0,01

>0,5

<0,001

5,91±0,27<0,001

>0,5

<0,001

5,49±0,19<0,001

>0,25

<0,001

5,03±0,28>0,05

>0,1

<0,001

4,79±0,24>0,25

>0,1

<0,05

Примечание: Р1 - по сравнению с нормой; Р2 - по сравнению с исходным; Р3 - по сравнению с контрольной группой. К- контрольная группа, О – основная группа.

 

Уровень сахара оставался повышенным (от средних нормальных величин) до конца исследуемого периода на 114,1–17,8 % (Р < 0,001). Если учитывать разброс физиологической нормы, то 7-е сутки характеризуются нормальным содержанием сахара. По сравнению с исход­ным уровнем существенное повышение сахара отмечено только в 1-е сутки (Р < 0,001). Изменение концентрации сахара отразилось и на функции поджелудочной железы: в 1–5-е сутки С-пептид превышал норму на 128,0–36,6 %, с последующим возвращением к нормальным величинам на 7-е сутки (Р > 0,1). Исходные показатели С-пептида были достоверно превышены лишь в 1-е сутки на 48,3% (Р < 0,01), на 7-е сутки концентрация С-пептида снижалась на 24,5% (Р < 0,05), на остальных этапах исследования показатели не имели существенных различий. Концентрация инсулина оставалась повышенной от нормы с первых до 7-х суток на 97,5–26,3 %. Исходные значения сохранялись увеличенными в 1–3-и сутки на 61,4–51,9 % (Р < 0,001).

 

Использовании ганглиолитиков в основной группе позво­лило снять излишнюю гормональную реакцию детей (табл. 3.8, рис. 3.1). Так, концентрация кортизола оставалась повышенной (по сравнению с нор­мой) лишь к концу операции и в первые сутки на 19,5–21,5 % (Р < 0,05). С 3-х суток до конца наблюдения концентрация кортизола существенно не отличилась от нормы. Исходная повышенная величина кортизола достоверно снижалась на всех этапах послеоперационного периода на 24,2–37,5 %. При сравнении с контроль­ной группой уровень кортизола к концу операции был на 42,9% меньше, а в 1–5-е сутки - на 47,1-38,7% (Р < 0,001).

 

Менее выраженная кортизолемия способствовала тому, что концентрация сахара в крови детей на фоне стресспротекции, вообще, не выходила за рамки физиологи­ческой нормы и не превышала исходного значения на всех исследуемых этапах. При сравнении между группами гликемия к концу операции была меньше на 57,1%, а в 1–7-е сутки достоверно ниже на 40,9-18,4% (Р < 0,001 и Р < 0,05).

 

Концентрация С-пептида, исходно несколько повышенная, к концу операции на фоне стресспротекции достоверно снизилась на 21,7% по сравнению с исходной величиной, хотя и оставалась выше нормы на 24,0%. В пос­леоперационном периоде она не отличалась от нормы и не превышала исходного показателя. По сравнению с контрольной группой уровень С-пептида у детей с ганглиоплегией к концу операции был существенно ниже на 48,2%, а в 1-3 день – на 42,6-44,0%. На 5-7 день этот показатель между группами не имел существенного различия.

 

Рис. 3.1. Изменение концентрации кортизола, инсулина и С-пептида в сыворотке крови оперированных детей

Примечание: *- Р< 0,05 по сравнению с нормой

 

Уровень инсулина у больных основной группы был выше к концу операции и в первые сутки послеоперационного периода на 21,7–24,5 % (P < 0,05 и Р < 0,02), на других этапах показатели не от­личались от нормы. Исходная величина инсулина на этапах наблюдения достоверно не изменялась. При сравнении между группами уровень инсулина в основной группе был меньше к концу операции на 37,2%, а в послеоперационные дни на 43,1-19,1%.


Сравнение концентраций кортизола, сахара, С-пептида и инсулина показывает, что в основной группе детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками увеличение показателей было значительно меньше (иногда в несколько раз), чем в контроле, быстрее наступала нормализация, исследуемые параметры были ниже исходных и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых в контрольной группе.

 

Таким образом, операционная травма и периоперационная ситуация являются для детского организма мощным стрессом, о чем свидетельствует достоверное увеличение кортизола, инсулина, С-пептида и сахара к концу операции и в первые 5-7 дней после неё. Использование стресспротекторных препаратов (ганглиоли-тиков) у детей основной группы, как дополнительного метода защиты от операционного стресса, по­зволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников, оптимизировать углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и дру­гих стрессогенных параоперационных воздействий.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

3.3.1.2. Изменение показателей активности щитовидной железы


Функция щитовидной железы (ЩЖ) в послеоперационном периоде недостаточно изучена, вообще, а в условиях ганглио­плегии у детей, оперированных на ЛОР-органах, не исследовалась. Активность ЩЖ мы оценивали по содержанию в сыворотке крови тирок­сина (Т4), трийодтиронина (T3) и тироксинсвязываю-щего глобулина (ТСГ). Изменения данных гормонов представлены в таблице 3.9 и рисунке 3.2.

 

В дооперационном периоде в контрольной и основной группах отмечено достоверное (Р < 0,05) повышение T3 на 18,6–17,4 %, Т4 — на 14,5–14,2 % и ТСГ — на 10,3–15,4 % по сравнению с нормой. Выявленная гиперфункция ЩЖ в предоперационном периоде говорила о наличии у детей существенного стрессорного состояния, что может осложнить течение анестезии и послеоперационного периода.

 

В контрольной группе к концу операции отмечалось дальнейшее повышение Т3 — на 49,4 %, при снижении Т4 — на 47,0 % и ТСГ — на 10,3 %. Данные исследования подтверждают углубление стрессовой реак­ции непосредственной операционной травмой.

 

Послеоперационный период характеризовался снижением Т3, но в 1-е сутки уровень гормона превышал норму на 23,8 %, в дальнейшем на 3-5 сутки наблюдалось достоверное снижение T3 — на 25,6–10,5 %. На 7-е сутки данный показатель не выходил за рамки нормальной величины (Р > 0,25). К концу операции показатели Т3 были выше исходных цифр на 26,0%, в первые сутки увеличение было не существенным (на 4,4 %).

 

Концентрации Т4 и ТСГ оставались сниженными до конца исследуемого послеоперационного периода на 49,0–32,1 % (Р < 0,001) и на 20,5–5,1 % (Р < 0,05) соответственно от нормы и на 8,0-12,0% - от исходного уровня. Повышение уровня Т3 на фоне снижения концентрации Т4 и ТСГ способствует ранней активации катаболических процессов у оперированных детей в послеоперационном периоде.

 

Таблица 3.9

Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у детей, оперированных на ЛОР-органах (n , M ± m, Р)


Показатель

 

Норма

 

Этапы исследования

Иcходные

К. опер.

1 сут.

3 сут

5 сут.

7 сут.

Т3,

Нмоль/л

n = 20

 

1,72±0,06

 

К

 

Р1

Р2

2,04±0,09<0,05

-

2,57±0,20<0,001

<0,02

2,13±0,15<0,05

>0,5 

1,53±0,08<0,05

<0,002

1,28±0,21<0,05

<0,01

1,54±0,18>0,25

<0,05

О

Р1

Р2

Р3

2,02±0,10<0,05

-

>0,5 

1,83±0,08>0,1

>0,25

<0,01

1,75±0,09>0,25

>0,1

>0,05 

1,70±0,11>0,5

<0,05

>0,1

1,68±0,12>0,25

<0,02

>0.05

1,81±0,13>0,25

>0,1

>0,1

Т4,

Нмоль/л

n =20

 

 

 

112,0±3,0

 

 

 

К

 

 

Р1

Р2

128,3±4,81

<0,05

 

59,3±2,12<0,001

<0,001

60,5±2,29<0,001

<0,001

57,1±2,40<0,001

<0,001

72,9±5,27<0,001

< 0,001

76,0±6,20<0,001

<0,001

 

О

 

 

 

Р1

Р2

Р3

127,9 ±5,67<0,01

-

>0,5

121,3 ±2,94<0,05

>0,1

< 0,001

117,7±1,19<0,05

>0,1

<0,001

114,2 ±l,80>0,25

<0,05

<0,001

112,6 ±2,10>05

<0,05

<0,001

117,2±2,67>01>0,05

< 0,001

ТСГ,

Мкмоль/л

n = 20

 

0,39±0,002

 

К

 

 

Р1

Р2 

 

0,43±0,013<0,05 

- 

0,35±0,015<0,001

<0,002

0,32±0,017<0,001

<0,001

0,31±0,013<0,001

0,33±0,014<0,001

<0,001

0,37±0,015<0,05

>0,25

<0,001

О

Р1

Р2

Р3

0,45±0,022<0,05

-

>0,25

0,42±0,010<0,05

>0,1

<0,001

0,41±0,012<0,01

>0,25

<0,001

0,39±0,014>0,25

>0,05

<0,001

0,36±0,027>0,5

>0,05

<0,02

0,41±0,029>0,5

>0,1

>0,1

Примечание: Р1 - по сравнению с нормой, Р2 - по сравнению с исходным, Р3 - по сравнению с контрольной группой. К – контрольная группа, О – основная группа.

 

Рис. 3.2. Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у детей в послеоперационном периоде



 

Примечание: * - Р < 0,05 по сравнению с нормой.


Проведение стресспротекции ганглиолитиками стабилизи-ровало функцию ЩЖ. Так, показатель Т3 к концу операции и на дальнейших этапах исследования дос­товерно не отличался от нормы и не превышал исходного уровня. Т4 и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы только на 8,3–5,1% и 7,7-5,1% соответственно, в дальнейшем не отличались от нормального уровня. В сравнении с исходными повышенными цифрами Т4 и ТСГ к концу операции имели недостоверную тенденцию к снижению (на 5,1-18,6%), а в послеоперационном периоде Т4 был существенно ниже исходной величины на 10,7 и 11,9% только в 3 и 5-е сутки (не отличаясь от нормы). Концентрация ТСГ в основной группе в послеоперационном периоде существенно не отклонялась от исходной величины.

 

У детей на фоне стресспротекции по сравнению с контрольной группой к концу операции концентрация Т3 достоверно была меньше на 28,8%, существенно не отличаясь в послеоперационные дни. Показатель Т4 в основной группе на протяжении всего исследования в высокой степени достоверности (Р<0,001) был выше, чем в контроле, к концу операции – на 104,5%, а в послеоперационные дни – на 94,5-100,0-54,5-54,2%, соответственно 1,3,5 и 7 суткам. При этом, уровень Т4 и ТСГ существенно не отличался от нормы, за исключением конца операции и в первый день после неё.

 

Как видно из полученных данных, стресспротекция ганглиолитиками уменьшала инверсию Т4 в Т3, тем самым предупреждала повышение катаболизма за счет нарастания трииодтиронина. Повышение ТСГ к концу операции и в первый день свидетельствовало о том, что гормоны ЩЖ находились в связанном с бел­ками состоянии — депо гормонов, которое реализовалось по мере необходимости. В противовес этому в контрольной группе ТСГ понижался до 7-х суток. Свободные гормоны больше, чем связанные, ответственны за интенсификацию метаболизма.

Таким образом, наши исследования показывают, что дополнительная за­щита детей от хирургической агрессии стресспротекцией ганглиолитиками позволяет уменьшить или предупредить отрицательные функциональные сдвиги ЩЖ у детей, как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Необходимо отметить, что стресспротекция не угнетала активность ЩЖ, а адапти­ровала её на уровне стресс-нормы.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Содержание монографии

 

Резюме


Проведенные исследования показателей некоторых основных звеньев нейроэндокринных систем свидетельствуют, что в дооперационном периоде у детей контрольной и основной групп отме­чается достоверное увеличение концентрации кортизола, сахара, С-пептида, Т4, Т3, ТСГ. Напряженное функционирование нейроэндокринных систем, вероятно, связано со стрессовым влиянием основного заболевания и эмоциональным напряжением перед предстоящей операцией.

 

В конце операции у детей контрольной группы происходит резкая активация коры надпо­чечников с увеличением кортизола в крови — на 93,9 % от нормы. Отмечено и существенное возрастание функции щитовидной и поджелудочной желез, о чем говорит повышение Т3 – на 49,4 %, снижение Т4 – на 47,0 % и ТСГ – на 10,3 %, увеличение сахара – на 199,8 %, С-пептида – на 139,4 % и инсулина – на 100,0 %.

 

Значительно возросшая активность нейроэндокринных систем у детей данной группы продолжала сохраняться и в ближайшие дни пос­леоперационного периода. До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизо­ла в крови (на 128,2-67,9 %). Изменялась и продукция гормонов ЩЖ. Так показатели Т4 и ТСГ прогрессивно снижались до 3–5-х суток и на 7-е сутки были ниже нормальных величин на 32,1 % и 5,1%. Концентрация T3, уве­личившаяся к 1-м суткам на 23,8%, на 3-и и 5-е сутки была достоверно ниже нормы на 25,6-10,5% и возвращалась к нормальным показателям только на 7-е сутки.

 

Вышеперечисленные изменения сказались на функциональном состоянии поджелудочной железы и углеводном обмене. Уровень сахара ос­тавался повышенным в 1–7-е сутки на 114,1-17,8%.

Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению С-пептида и инсулина, показатели которых остававшись увеличенными до 7-х суток на 128,0–36,6 % и 97,5–26,3 % соответственно (кроме 7-х суток для С-пептида, Р>0,1).

 

Проведенные исследования показывают, что возникновение гиперреакции нейроэндокринных систем в дооперационном периоде продолжа­ет увеличиваться к концу операции и сохраняться в течение ближайших 5–7-ми дней послеоперационного периода. Чрезмерная реакция вышеупомянутых систем сопровождалась выраженными нарушениями иммунитета.

 

У детей, получавших ганглиолитики, максимальное увеличение кортизола отмечено к концу операции и в первые сутки на 19,5–21,5 %. Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3 сутки. Значительно раньше, по сравнению с контролем, нормализовались показатели активности щитовидной и поджелудочной желез. Величина Т3 на послеоперационных этапах не изменялась. Т4 и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы только на 8,3–5,1 % и 7,7–5,1% соответственно, в дальнейшем не отличались от нормы. Показатели С-пептида отлича­лись от нормы лишь к концу операции (увеличение на 24,0%), инсулина - к концу операции и в первые сутки (увеличение на 21,7–24,5 %). Концентрация сахара у больных данной группы вообще не выходила за рамки физиологической нормы.

 

Приведенные данные показывают, что стресспротекция ганглиолитиками оказывает выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных детей, которые нормализуются на 1-3-и сутки послеоперационного периода. При сравнении с контрольной, в основной группе показатели достоверно были ниже, порой в несколько раз, и нормализовались быстрее. Ганглиоплегия не угнетала полностью ответ­ные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращала излишние, чрезмерные, патологические изменения.

Ганглиоплегия по предложенной методике позволяет значительно уменьшить гиперреакцию коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у детей во время операции и смягчить развитие этой реакции в послеоперационном периоде. Соответственно изменениям стрессреализующим нейроэндокринным системам менялся и иммунитет детей, подвергнутых агрессорным воздействиям.

 

Содержание 3-й главы           Вверх          Продолжение 3-й главы

Содержание монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх