18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Стрессопосредованные нарушения иммунитета у детей при хирургической и ожоговой травме и их коррекция

    Комментариев: 0     версия для печати
Стрессопосредованные нарушения иммунитета у детей при хирургической и ожоговой травме и их коррекция

2-я глава             3-я глава            Продолжение 3-й главы

Содержание монографии

 

Гла­ва 3. Стрессопосредованные нарушения иммунитета у детей при хирургической и ожоговой травме и их коррекция

Содержание 3-й главы:

Введение

3.1. На­ру­ше­ния им­му­ни­те­та у де­тей при хи­рур­ги­че­ском и ожо­го­вом стрес­се (об­зор ли­те­ра­ту­ры)

   3.1.1. Влия­ние хи­рур­ги­че­ско­го и ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го стрес­са на им­му­ни­тет боль­ных

   3.1.2. Осо­бен­но­сти им­му­ни­те­та де­тей

   3.1.3. Ней­ро­гу­мо­раль­ные на­ру­ше­ния у тя­же­ло­обож­жен­ных де­тей

   3.1.4. Со­стоя­ние им­мун­ной сис­те­мы и про­ти­во­ин­фек­ци­он­ной за­щи­ты у тя­же­ло­обож­жен­ных де­тей

   3.1.5. Дей­ст­вие эн­док­рин­ной сис­те­мы и гор­мо­нов на им­му­ни­тет

   3.1.6. Обос­но­ва­ние при­ме­не­ния стресс­про­тек­то­ров для кор­рек­ции им­му­ни­те­та при аг­рес­сор­ных воз­дей­ст­ви­ях

3.2. Материал и методы исследования

   3.2.1. Методы анестезии и стресспротекции пентамином, материал и методы исследования оперированных детей

   3.2.2. Материал и методы исследования обожженных детей (совместно с С.А.Артемьевым)

   3.2.3. Методика применения стресспротекторов (даларгина, клофелина и пентамина) на фоне комплексной терапии ожоговой болезни у детей

   3.2.4. Методы исследования

3.3. Эндокринный гомеостаз у оперированных и тяжелообожженных детей в условиях стресспротекции

   3.3.1. Эндокринный гомеостаз у оперированных детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

        3.3.1.1. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена у оперированных детей

        3.3.1.2. Изменение показателей активности щитовидной железы

   3.3.2. Эндокринный гомеостаз детей при ожоговой травме на фоне стресспротекции даларгином, клофелином и пентамином (совместно с С.А.Артемьевым)

3.4. Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

   3.4.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии

   3.4.2. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе

   3.4.3. Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro

3.5. Изменение иммунитета у обожженных детей на фоне стресспротекции (совместно с С.А. Артемьевым)

   3.5.1. Изменение иммунитета у детей с легким ожоговым шоком

   3.5.2. Изменение иммунитета у детей с тяжелым ожоговым шоком

   3.5.3. Изменение иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком

   3.5.4. Изменение концентрации циркулирующих иммунных комплексов у детей с различной тяжестью ожогового шока

   3.5.5. Гнойно-септические осложнения и летальность у обожженных детей

Заключение

Литература

 

ВВЕ­ДЕ­НИЕ

 

Од­ним из глав­ных во­про­сов, ко­то­рый про­дол­жа­ет ос­та­вать­ся в цен­тре вни­ма­ния пе­ди­ат­ров, хи­рур­гов и ане­сте­зио­ло­гов-реа­ни­ма­то­ло­гов, яв­ля­ет­ся про­бле­ма про­фи­лак­ти­ки и кор­рек­ции на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та у де­тей при воз­дей­ст­вии на них аг­рес­сор­ных влия­ний (опе­ра­ци­он­ная трав­ма, ожо­ги и др.). Чрез­мер­ная стрес­сор­ная ре­ак­ция, воз­ни­каю­щая под влия­ни­ем бо­ли, опе­ра­ци­он­ной и ожо­го­вой трав­мы, кро­во­по­те­ри, ос­нов­но­го и со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ний, ин­ток­си­ка­ции, на­ру­ше­ний КЩС и ВЭО, ги­по­во­ле­мии и пси­хо­эмо­цио­наль­но­го на­пря­же­ния при­во­дит к вы­со­ко­му уров­ню ней­ро­эн­док­рин­ных ре­ак­ций. Это, в свою оче­редь, ве­дет к зна­чи­тель­ной ин­тен­си­фи­ка­ции ме­та­бо­лиз­ма, вы­ра­жен­ным сдви­гам ге­мо­ди­на­ми­ки и дру­гим не­бла­го­при­ят­ным из­ме­не­ни­ям, ко­то­рые мо­гут вы­зы­вать раз­лич­ные сис­тем­ные рас­строй­ства и ос­лож­не­ния (На­за­ров И.П., 1983;1999; 2003). Осо­бен­но важ­но это учи­ты­вать у де­тей, от­но­ся­щих­ся к ка­те­го­рии рис­ка.

 

Опе­ра­ция яв­ля­ет­ся стрес­сом, при ко­то­ром мо­гут про­ис­хо­дить на­ру­ше­ния не толь­ко со сто­ро­ны кро­во­об­ра­ще­ния, ды­ха­ния, КЩС, вод­но-элек­тро­лит­но­го об­ме­на, ге­мо­ста­за, но и им­мун­ной сис­те­мы. Опе­ра­ци­он­ная трав­ма и боль­шин­ст­во ане­сте­ти­ков ока­зы­ва­ют су­ще­ст­вен­ное влия­ние на им­мун­ную сис­те­му ор­га­низ­ма, ко­то­рая в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни оп­ре­де­ля­ет те­че­ние и ис­ход мно­гих за­бо­ле­ва­ний и хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тельств (Во­ло­шен­ко Е.В., 1991; Га­да­лов В.П., 1985; Зы­ря­нов Б.Н., Лян Н.В., Гу­ля­ев Г.В., 1982). Кро­ме то­го, вра­чи час­то име­ют де­ло с боль­ны­ми, у ко­то­рых им­мун­ная за­щи­та уже ис­ход­но ос­лаб­ле­на. Вви­ду это­го, про­бле­ма уг­не­те­ния им­му­ни­те­та под влия­ни­ем хи­рур­ги­че­ской трав­мы, ане­сте­зии и дру­гих стрес­сор­ных фак­то­ров чрез­вы­чай­но ак­ту­аль­на (На­за­ров И.П., 1989; На­за­ров И.П., Вин­ник Ю.С., Во­ло­шен­ко Е.В. и др., 1991).

 

До­ка­за­на взаи­мо­связь стрес­сор­ных и им­мун­ных ре­ак­ций (Лян Н.В., Смоль­я­ни­нов Е.С., 1986; На­за­ров И.П., Вин­ник Ю.С., Во­ло­шен­ко Е.В. и др., 1991; Пет­ров Р.В., 1983). Од­ним из ме­ха­низ­мов, реа­ли­зую­щих им­му­но­су­прес­сию у хи­рур­ги­че­ских боль­ных, яв­ля­ет­ся ги­пер­функ­ция ко­ры над­по­чеч­ни­ков и, воз­мож­но, всей сис­те­мы ги­по­та­ла­мус-ги­по­физ-над­по­чеч­ни­ки в це­лом (Га­да­лов, 1985; На­за­ров И.П., Вин­ник Ю.С., Во­ло­шен­ко Е.В. и др., 1991). По­это­му по­ла­га­ют, что уже до, во вре­мя и по­сле опе­ра­ции важ­но при­нять ме­ры по пре­ду­пре­ж­де­нию чрез­мер­ных ре­ак­ций ней­ро­эн­док­рин­ных сис­тем. По­сколь­ку ане­сте­ти­ки влия­ют на ней­ро­гу­мо­раль­ные ре­ак­ции со­про­во­ж­даю­щие опе­ра­цию, то ха­рак­тер ане­сте­ти­ка, глу­би­на нар­ко­за и ме­ры по до­пол­ни­тель­ной за­щи­те от хи­рур­ги­че­ско­го стрес­са мо­гут иг­рать важ­ную роль в раз­ви­тии кли­ни­че­ской ре­ак­ции ор­га­низ­ма на ин­фек­ции (Зы­ря­нов Б.Н., Лян Н.В., Гу­ля­ев Г.В., 1982; Лян Н.В., Смоль­я­ни­нов Е.С., 1986; На­за­ров И.П., 1989).

 

Са­ма опе­ра­ция и ожо­ги по­ро­ж­да­ют раз­но­об­раз­ные тка­не­вые по­вре­ж­де­ния на мес­те трав­мы. По­ми­мо это­го, лю­бое аг­рес­сор­ное воз­дей­ст­вие вы­зы­ва­ет ком­плекс­ные рас­строй­ства дея­тель­но­сти раз­лич­ных ор­га­нов и сис­тем де­тей. Обу­слов­ле­но это тем, что од­но­вре­мен­но с раз­ру­шаю­щим воз­дей­ст­ви­ем на тка­ни, трав­ма вы­зы­ва­ет ин­тен­сив­ное раз­дра­же­ние нерв­ных окон­ча­ний в зо­не по­вре­ж­де­ния. Пе­ре­да­ча им­пуль­сов, не­обыч­ных по сво­ему ха­рак­те­ру и ам­пли­ту­де, в выс­шие нерв­ные цен­тры спо­соб­ст­ву­ет по­яв­ле­нию функ­цио­наль­ных на­ру­ше­ний ЦНС, ко­то­рые, в свою оче­редь, вы­зы­ва­ют раз­лич­ные, по­рой очень тя­же­лые, био­хи­ми­че­ские, гор­мо­наль­ные и функ­цио­наль­ные рас­строй­ства на уров­не всех ап­па­ра­тов и сис­тем ор­га­низ­ма. Вот по­че­му, ме­ст­ная, силь­но вы­ра­жен­ная аг­рес­сия ни­ко­гда не ос­та­ет­ся ло­ка­ли­зо­ван­ной – она вы­зы­ва­ет по­след­ст­вия, ска­зы­ваю­щие­ся на всем ор­га­низ­ме. 


При тя­же­лых ожо­гах на­ру­ша­ет­ся весь ком­плекс ме­ха­низ­мов, от­вет­ст­вен­ных за ан­ти­ин­фек­ци­он­ную ре­зи­стент­ность ор­га­низ­ма. Фак­то­ра­ми, влияю­щи­ми на им­мун­ную сис­те­му де­тей в па­то­ге­не­зе ожо­го­вой бо­лез­ни (ОБ), мо­гут быть ан­ти­ге­но­из­ме­нен­ные и не­из­ме­нен­ные про­дук­ты тка­не­во­го рас­па­да, му­ко­по­ли­са­ха­ри­ды, бел­ко­вые ин­ги­би­то­ры, ме­диа­то­ры, сред­не-мо­ле­ку­ляр­ные пеп­ти­ды (СМП) и дру­гие ток­си­че­ские суб­стан­ции. Уже че­рез 2 ча­са по­сле трав­мы зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся ко­ли­че­ст­во лей­ко­ци­тов в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви со сдви­гом фор­му­лы вле­во, что свя­за­но с вы­бро­сом ре­зер­ва гра­ну­ло­ци­тов из ко­ст­но­го моз­га. Но за­щит­ные функ­ции лей­ко­ци­тов и мак­ро­фа­гов по­дав­ля­ют­ся вслед­ст­вие ме­та­бо­ли­че­ских и струк­тур­ных на­ру­ше­ний. Уже в ран­ние сро­ки по­сле трав­мы вы­яв­ля­ют­ся на­ру­ше­ния фа­го­ци­тар­ной ак­тив­но­сти по­ли­морф­но-ядер­ных ней­тро­фи­лов, аль­ве­о­ляр­ных мак­ро­фа­гов (уг­не­та­ет­ся их спо­соб­ность к ад­ге­зии, за­хва­ту и де­гра­да­ции ан­ти­ге­на).

 

Вме­сте с тем, ак­тив­ность гид­ро­ли­ти­че­ских фер­мен­тов в мак­ро­фа­гах со­хра­ня­ет­ся. У боль­ных с тя­же­лы­ми ожо­га­ми на фо­не по­дав­ле­ния ци­то­ток­си­че­ской ак­тив­но­сти мак­ро­фа­гов на­блю­да­ет­ся вы­со­кий уро­вень ес­те­ст­вен­ной и ан­ти­те­ло­не­за­ви­си­мой ци­то­ток­сич­но­сти ней­тро­фи­лов, что свя­за­но с по­яв­ле­ни­ем в кро­ви юных гра­ну­ло­ци­тов. Воз­ни­каю­щая эо­зи­но­пе­ния, оче­вид­но, свя­за­на с ми­гра­ци­ей эо­зи­но­фи­лов в очаг по­ра­же­ния для де­зак­ти­ва­ции ме­диа­то­ров и с раз­ру­ше­ни­ем их глю­ко­кор­ти­ко­сте­рои­да­ми.

 

В ран­нем пе­рио­де по­сле трав­мы про­ис­хо­дит зна­чи­тель­ное уг­не­те­ние кле­точ­но­го им­мун­но­го от­ве­та. Вы­ра­жен­ные дис­тро­фи­че­ские из­ме­не­ния в ти­му­се вы­зы­ва­ют глу­бо­кую де­прес­сию Т-им­мун­но­го зве­на, ко­то­рая про­яв­ля­ет­ся, как в сни­же­нии об­ще­го ко­ли­че­ст­ва Т-лим­фо­ци­тов, так и раз­лич­ных суб­по­пу­ля­ций с из­ме­не­ни­ем их функ­цио­наль­ной ак­тив­но­сти. Сте­пень сни­же­ния чис­ла Т-лим­фо­ци­тов на­хо­дит­ся в оп­ре­де­лен­ной за­ви­си­мо­сти от тя­же­сти ОБ. В им­му­но­гра­ме ожо­го­вых боль­ных вы­яв­ля­ет­ся вы­ра­жен­ный дис­ба­ланс в сто­ро­ну уве­ли­че­ния су­прес­сор­ной по­пу­ля­ции, уг­не­те­ния Т-хел­пер­ной функ­ции и спо­соб­но­сти В-кле­ток коо­пе­ри­ро­вать­ся с Т-хел­пе­ра­ми (Маль­це­ва М.А., 1996; Ко­ко­ули­на Ж.Н., 1998).

 

В на­стоя­щее вре­мя на­ко­п­лен по­ло­жи­тель­ный опыт кли­ни­че­ско­го при­ме­не­ния стресс­про­тек­тор­ных пре­па­ра­тов (ганг­лио­ли­ти­ков, ад­ре­но­ли­ти­ков, кло­фе­ли­на и да­лар­ги­на) в об­ще­хи­рур­ги­че­ской прак­ти­ке и ин­тен­сив­ной те­ра­пии ожо­го­вой трав­мы у взрос­лых боль­ных (Ва­силь­ев С.В., 1993; Ев­сю­ко­ва с со­авт. 1994; Ну­ме­ров А.С., Хац­ке­вич Г.А., Зай­цев А.А., 1995; Ко­ко­ули­на Ж.Н., 1998; На­за­ров И.П. с со­авт., 2000; Fan­ini D., Po­glio M., Marci M.C.,1998).

 

На­ря­ду с этим, прак­ти­че­ски от­сут­ст­ву­ют све­де­ния о при­ме­не­нии этих пре­па­ра­тов в пе­ди­ат­рии и ане­сте­зио­ло­гии-реа­ни­ма­то­ло­гии для про­фи­лак­ти­ки и те­ра­пии на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та у де­тей при воз­дей­ст­вии на них аг­рес­сор­ных фак­то­ров, в ча­ст­но­сти – опе­ра­ци­он­ной трав­мы и ожо­гов. В ка­че­ст­ве мо­де­ли воз­дей­ст­вия мощ­но­го аг­рес­сор­но­го фак­то­ра, влияю­ще­го на со­стоя­ние им­му­ни­те­та де­тей, мож­но ис­поль­зо­вать опе­ра­ци­он­ную и ожо­го­вую трав­му. При опе­ра­ци­он­ной трав­ме мак­си­мум стрес­сор­но­го воз­дей­ст­вия на де­тей от­но­си­тель­но крат­ко­вре­мен­ный, в то вре­мя как, при ожо­го­вой трав­ме он про­дол­жа­ет­ся в те­че­ние мно­гих дней и обу­слов­лен не толь­ко са­мой ожо­го­вой трав­мой, но и мно­ги­ми дру­ги­ми фак­то­ра­ми (ги­по­во­ле­мия, эн­до­ток­си­коз и др.). Кро­ме то­го, при тя­же­лой ожо­го­вой трав­ме, как пра­ви­ло, де­ти под­вер­га­ют­ся не­од­но­крат­ным бо­лез­нен­ным пе­ре­вяз­кам и по­втор­ным опе­ра­ци­ям, что яв­ля­ет­ся до­пол­ни­тель­ным силь­ным стрес­сом. Важ­но так­же оп­ре­де­лить, как из­ме­ня­ет­ся им­му­ни­тет де­тей при раз­лич­ной тя­же­сти ожо­го­вой трав­мы, и как опе­ра­ци­он­ный стресс бу­дет ска­зы­вать­ся на ис­ход­но на­ру­шен­ном им­му­ни­те­те де­тей (при гной­но-сеп­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях уха).

 

Ис­хо­дя из вы­ше из­ло­жен­но­го, мы по­пы­та­лись в дан­ной ра­бо­те вос­пол­нить су­ще­ст­вую­щие про­бе­лы.

 

Це­лью ра­бо­ты яви­лось оп­ре­де­ле­ние до­ли силь­но­го стрес­са в раз­ви­тии на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та у де­тей при опе­ра­ци­он­ной и ожо­го­вой трав­ме и эф­фек­тив­ность кор­рек­ции им­му­но­де­фи­ци­та при­ме­не­ни­ем стресс­про­тек­то­ров. В за­да­чи ис­сле­до­ва­ния вхо­ди­ло:

  1. Изу­чить влия­ние хи­рур­ги­че­ско­го стрес­са при ЛОР-опе­ра­ци­ях на им­му­ни­тет де­тей.
  2.  Оп­ре­де­лить на­ру­ше­ния им­му­ни­те­та де­тей при ожо­го­вой трав­ме.
  3. Изу­чить взаи­мо­связь на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та у де­тей и сдви­гов ней­ро­эн­док­рин­ных сис­тем при аг­рес­сор­ных воз­дей­ст­ви­ях опе­ра­ци­он­ной и ожо­го­вой трав­мы.
  4. Изу­чить влия­ние стресс­про­тек­тор­ной пре­ме­ди­ка­ции и те­ра­пии ганг­лио­ли­ти­ка­ми, да­лар­ги­ном и кло­фе­ли­ном на со­стоя­ние им­му­ни­те­та и эн­док­рин­но­го го­мео­ста­за де­тей, под­верг­ших­ся воз­дей­ст­вию опе­ра­ци­он­ной и ожо­го­вой тра­вы.
  5. Про­вес­ти срав­ни­тель­ный ана­лиз эф­фек­тив­но­сти пред­ла­гае­мых ме­то­дик стресс­про­тек­тор­ной пре­ме­ди­ка­ции и те­ра­пии у де­тей в кор­рек­ции стрес­со­пос­ре­до­ван­ных на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та.
  6. Оп­ре­де­лить диф­фе­рен­ци­ро­ван­ный под­ход к на­зна­че­нию тех или иных стресс­про­тек­то­ров в за­ви­си­мо­сти от на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та, ха­рак­те­ра опе­ра­ци­он­ной трав­мы, тя­же­сти и ста­дии ожо­го­вой бо­лез­ни. 

 

Вверх


3.1. На­ру­ше­ния им­му­ни­те­та у де­тей при хи­рур­ги­че­ском и ожо­го­вом стрес­се (об­зор ли­те­ра­ту­ры)

Про­бле­ма про­фи­лак­ти­ки и кор­рек­ции на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та у де­тей при воз­дей­ст­вии на них аг­рес­сор­ных влия­ний (опе­ра­ци­он­ная трав­ма, ожо­ги и др.) яв­ля­ет­ся ак­ту­аль­ной. Чрез­мер­ная стрес­сор­ная ре­ак­ция, воз­ни­каю­щая под влия­ни­ем чрез­вы­чай­ных воз­дей­ст­вий (боль, трав­ма, кро­во­по­те­ря и др.), при­во­дит к вы­со­ко­му уров­ню на­пря­жен­но­сти стресс реа­ли­зую­щих сис­тем и вы­бро­су гор­мо­нов стрес­са. Это ве­дет к зна­чи­тель­ной ин­тен­си­фи­ка­ции ка­та­бо­ли­че­ских про­цес­сов, вы­ра­жен­ным сдви­гам ге­мо­ди­на­ми­ки и дру­гим не­бла­го­при­ят­ным из­ме­не­ни­ям, ко­то­рые, в свою оче­редь, ин­ду­ци­ру­ют раз­лич­ные сис­тем­ные рас­строй­ства и ос­лож­не­ния.

 

Под влия­ни­ем опе­ра­ци­он­но­го стрес­са воз­ни­ка­ют не толь­ко на­ру­ше­ния со сто­ро­ны кро­во­об­ра­ще­ния, ды­ха­ния, КЩС, вод­но-элек­тро­лит­но­го об­ме­на, ге­мо­ста­за, но и им­мун­ной сис­те­мы. Хи­рур­ги­че­ский и ане­сте­зио­ло­ги­че­ский стресс ока­зы­ва­ют су­ще­ст­вен­ное влия­ние на им­мун­ную сис­те­му ор­га­низ­ма, что во мно­гом оп­ре­де­ля­ет те­че­ние и ис­ход мно­гих за­бо­ле­ва­ний и хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тельств (Во­ло­шен­ко Е.В., 1991; Га­да­лов В.П., 1985; Зы­ря­нов Б.Н., Лян Н.В., Гу­ля­ев Г.В., 1982). Кро­ме то­го, у мно­гих па­ци­ен­тов им­мун­ная сис­те­ма уже ис­ход­но ос­лаб­ле­на. Вви­ду это­го, про­бле­ма вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та, воз­ни­каю­ще­го под влия­ни­ем хи­рур­ги­че­ской трав­мы, ане­сте­зии и дру­гих стрес­сор­ных фак­то­ров, чрез­вы­чай­но ак­ту­аль­на (На­за­ров И.П., 1989; На­за­ров И.П., Вин­ник Ю.С., Во­ло­шен­ко Е.В. и др., 1991). Тем бо­лее, что ме­то­ды кор­рек­ции вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та раз­ра­бо­та­ны не­дос­та­точ­но.

 

Из­вест­но, что су­ще­ст­ву­ет связь стрес­сор­ных и им­мун­ных ре­ак­ций (Лян Н.В., Смоль­я­ни­нов Е.С., 1986; На­за­ров И.П., Вин­ник Ю.С., Во­ло­шен­ко Е.В. и др., 1991; Пет­ров Р.В., 1983). В ча­ст­но­сти по­ка­за­но, что од­ним из ме­ха­низ­мов, вы­зы­ваю­щих уг­не­те­ние им­му­ни­те­та у хи­рур­ги­че­ских боль­ных, яв­ля­ет­ся ги­пер­функ­ция ко­ры над­по­чеч­ни­ков и всей сис­те­мы ги­по­та­ла­мус-ги­по­физ-над­по­чеч­ни­ки в це­лом (Га­да­лов, 1985; На­за­ров И.П., Вин­ник Ю.С., Во­ло­шен­ко Е.В. и др., 1991). В свя­зи с этим, уже до и во вре­мя опе­ра­ции важ­но при­нять про­фи­лак­ти­че­ские ме­ры по кор­рек­ции чрез­мер­ных ре­ак­ций ней­ро­эн­док­рин­ных сис­тем. По­сколь­ку пре­па­ра­ты для пре­ме­ди­ка­ции и ане­сте­зии влия­ют на сте­пень ней­ро­гу­мо­раль­ных ре­ак­ций, со­про­во­ж­даю­щих хи­рур­ги­че­ский стресс, то ме­то­ды ане­сте­зии и ме­ры по до­пол­ни­тель­ной за­щи­те опе­ри­ро­ван­ных боль­ных иг­ра­ют важ­ную роль в раз­ви­тии ре­ак­ции ор­га­низ­ма на ин­фек­ции (Зы­ря­нов Б.Н., Лян Н.В., Гу­ля­ев Г.В., 1982; Лян Н.В., Смоль­я­ни­нов Е.С., 1986; На­за­ров И.П., 1989).

 

При опе­ра­ци­он­ной трав­ме и тя­же­лых ожо­гах стра­да­ет весь ком­плекс ме­ха­низ­мов, от­вет­ст­вен­ных за ан­ти­ин­фек­ци­он­ную ре­зи­стент­ность ор­га­низ­ма. Фак­то­ра­ми, влияю­щи­ми на им­мун­ную сис­те­му де­тей, мо­гут быть ан­ти­ге­но­из­ме­нен­ные и не­из­ме­нен­ные про­дук­ты тка­не­во­го рас­па­да, му­ко­по­ли­са­ха­ри­ды, бел­ко­вые ин­ги­би­то­ры, ме­диа­то­ры, сред­не-мо­ле­ку­ляр­ные пеп­ти­ды (СМП) и дру­гие ток­си­че­ские суб­стан­ции. Вме­сте с тем, не со­всем яс­на в этом роль вы­ра­жен­ной стрес­сор­ной ре­ак­ции и ги­пер­функ­ции ней­ро-гу­мо­раль­ной сис­те­мы.

 

В ре­зуль­та­те опе­ра­ци­он­ной и ожо­го­вой трав­мы про­ис­хо­дят из­ме­не­ния как кле­точ­но­го, так и гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та. Знак и ве­ли­чи­на этих от­кло­не­ний по дан­ным раз­лич­ных ав­то­ров не­оди­на­ко­вы, так как из­ме­не­ние уров­ня им­му­ни­те­та за­ви­сит не толь­ко от ак­тив­но­сти имм­но­ком­пе­тент­ных и ан­ти­те­ло­об­ра­зую­щих кле­ток, но и от их ко­ли­че­ст­ва, ко­то­рое умень­ша­ет­ся в ре­зуль­та­те плаз­мор­реи, рас­па­да их вслед­ст­вие по­вы­ше­ния ак­тив­но­сти про­те­о­ли­ти­че­ских фер­мен­тов. Сни­же­ние ак­тив­но­сти ком­пле­мен­та при ожо­го­вой бо­лез­ни ока­зы­ва­ет тор­мо­зя­щее дей­ст­вие на ли­зис бак­те­рий и ос­лаб­ля­ет сти­му­ли­рую­щее влия­ние на им­мун­ную сис­те­му. Вы­ра­жен­ная де­прес­сия кле­точ­но­го им­му­ни­те­та с пре­об­ла­да­ни­ем су­прес­сор­ной ак­тив­но­сти, дли­тель­ное уг­не­те­ние Ig A,M,G сни­жа­ют ре­зи­стент­ность к ин­фек­ци­он­ным аген­там.

 

Глу­бо­кие ожо­ги все­гда ин­фи­ци­ру­ют­ся. Нек­ро­ти­че­ские тка­ни в те­че­ние ко­рот­ко­го вре­ме­ни пре­вра­ща­ют­ся в ре­зер­ву­ар мик­ро­фло­ры и соз­да­ют ус­ло­вия для дли­тель­но­го по­сту­п­ле­ния мик­ро­бов в кро­ве­нос­ное рус­ло. Раз­вив­шая­ся бак­те­ре­мия, при су­ще­ст­вен­ном сни­же­нии за­щит­ных сил ор­га­низ­ма, вы­зы­ва­ет сеп­ти­це­мию. Кро­ме ожо­го­вых ран, ис­точ­ни­ком ин­фек­ции яв­ля­ет­ся так же здо­ро­вая ко­жа, но­со­глот­ка, ки­шеч­ник, внут­ри­гос­пи­таль­ная ин­фек­ция. На­ли­чие бак­те­ре­мии и сни­же­ние ре­зи­стент­но­сти ор­га­низ­ма мо­жет соз­дать ус­ло­вия для воз­ник­но­ве­ния но­вых гной­ных оча­гов и вы­звать ряд гроз­ных ос­лож­не­ний (пнев­мо­нию, сеп­сис, гной­ный мио­кар­дит и др.).

 

Ха­рак­тер им­му­но­ло­ги­че­ской ре­ак­тив­но­сти во мно­гом за­ви­сит от тя­же­сти по­вре­ж­де­ния и при­сое­ди­не­ния ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний. При срав­ни­тель­но не­тя­же­лом тер­ми­че­ском по­вре­ж­де­нии, вслед за пе­рио­дом вы­ра­жен­но­го им­му­но­де­фи­ци­та, сле­ду­ет нор­ма­ли­за­ция им­мун­ной ре­ак­тив­но­сти или да­же не­ко­то­рое её уси­ле­ние. Стой­кая им­му­но­де­прес­сия раз­ви­ва­ет­ся лишь при глу­бо­ких об­шир­ных ожо­гах.

 

Про­дук­ты тка­не­вой де­ст­рук­ции в ожо­го­вой ра­не, ви­до­из­ме­нен­ные соб­ст­вен­ные бел­ки спо­соб­ст­ву­ют вы­ра­бот­ке ан­ти­тел и раз­ви­тию ау­то­сен­си­би­ли­за­ции. При ожо­го­вой трав­ме про­цес­сы, раз­ви­ваю­щие­ся в ре­зуль­та­те ау­то­сен­си­би­ли­за­ции, на­прав­лен­ны на при­вле­че­ние в очаг тка­не­вой де­ст­рук­ции фа­го­ци­ти­рую­щих кле­ток, сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ных лим­фо­ци­тов, на изо­ля­цию и от­тор­же­ние раз­ру­шен­ной тка­ни и, как след­ст­вие, на за­жив­ле­ние ран. С дру­гой сто­ро­ны, сен­си­би­ли­за­ция ор­га­низ­ма к ан­ти­ге­нам нор­маль­ных тка­ней мо­жет при­вес­ти к ау­то­аг­рес­сии, со­про­во­ж­даю­щей­ся рез­ким по­вы­ше­ни­ем кон­цен­тра­ции в кро­ви цир­ку­ли­рую­щих им­мун­ных ком­плек­сов (ЦИК). От­ло­же­ние ЦИК в мик­ро­со­су­дах и на по­верх­но­сти мем­бран вы­зы­ва­ет их по­вре­ж­де­ние, ухуд­ша­ет мем­бран­ный и транс­ка­пил­ляр­ный транс­порт, а при кож­ной пла­сти­ке спо­соб­ст­ву­ет от­тор­же­нию ау­то­транс­план­тан­тов.

 

Та­ким об­ра­зом, им­мун­ная не­дос­та­точ­ность при ожо­го­вой трав­ме ха­рак­те­ри­зу­ет­ся де­прес­си­ей, как гу­мо­раль­но­го, так и кле­точ­но­го им­мун­но­го зве­на, раз­ви­ти­ем яв­ле­ний де­ст­рук­ции цен­траль­ных и пе­ри­фе­ри­че­ских лим­фо­ид­ных ор­га­нов. Все это, в ко­неч­ном сче­те, при­во­дит к сни­же­нию ре­зи­стент­но­сти ор­га­низ­ма к раз­лич­ным ин­фек­ци­он­ным аген­там и к гной­но-сеп­ти­че­ским ос­лож­не­ни­ям.

Боль­шин­ст­во ука­зан­ных из­ме­не­ний им­му­ни­те­та при опе­ра­тив­ной и ожо­го­вой трав­ме изу­че­ны у взрос­лых боль­ных, а у де­тей они ис­сле­до­ва­ны не­дос­та­точ­но. Су­ще­ст­вую­щие в на­стоя­щее вре­мя ме­то­ды пре­ду­пре­ж­де­ния и кор­рек­ции на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та при воз­дей­ст­вии мощ­ных аг­рес­сор­ных фак­то­ров не все­гда по­зво­ля­ют по­лу­чить удов­ле­тво­ри­тель­ные ре­зуль­та­ты. Не­слу­чай­но, чис­ло гной­но-ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де и, осо­бен­но, по­сле ожо­го­вой трав­мы ос­та­ет­ся дос­та­точ­но вы­со­ким. В свя­зи с вы­ше ска­зан­ным, про­бле­ма про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния стрес­со­пос­ре­до­ван­ных на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та у де­тей при опе­ра­тив­ной и ожо­го­вой трав­ме ос­та­ет­ся не­дос­та­точ­но раз­ра­бо­тан­ной и яв­ля­ет­ся ак­ту­аль­ной.

 

Вверх


3.1.1. Влия­ние хи­рур­ги­че­ско­го и ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го стрес­са на им­му­ни­тет боль­ных

 

Опе­ра­ци­он­ная трав­ма и ане­сте­зия ока­зы­ва­ют су­ще­ст­вен­ное влия­ние на им­мун­ную сис­те­му ор­га­низ­ма, ко­то­рая в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни оп­ре­де­ля­ет те­че­ние и ис­ход мно­гих за­бо­ле­ва­ний и хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тельств (Р.И.Но­ви­ко­ва с со­авт., 1983). Кро­ме то­го, у мно­гих боль­ны­ми, им­мун­ная сис­те­ма уже ис­ход­но ос­лаб­ле­на в ре­зуль­та­те на­ру­ше­ний пи­та­ния, ос­нов­но­го и со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ний, пред­ше­ст­вую­ще­го опу­хо­ле­во­го или ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са, сеп­си­са. Вви­ду это­го, про­бле­ма уг­не­те­ния им­му­ни­те­та под влия­ни­ем хи­рур­ги­че­ской трав­мы, ане­сте­зии и дру­гих стрес­сор­ных фак­то­ров чрез­вы­чай­но ак­ту­аль­на (Д.Л. Брюс, 1985; И.П.На­за­ров с со­авт., 2000).

 

Воз­рос­шая в по­след­нее вре­мя роль им­му­но­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний в хи­рур­ги­че­ской аг­рес­со­ло­гии и пе­ди­ат­рии оп­ре­де­ля­ет­ся про­грес­сив­ным уве­ли­че­ни­ем чис­ла хи­рур­ги­че­ских боль­ных с им­му­но­де­фи­ци­та­ми, осо­бен­но вто­рич­ны­ми, и по­сто­ян­ным по­вы­ше­ни­ем ре­зи­стент­но­сти мик­ро­фло­ры к ан­ти­бак­те­ри­аль­ным пре­па­ра­там. В хи­рур­гии прин­ци­пы им­му­но­ло­гии ис­поль­зу­ют­ся для пре­ду­пре­ж­де­ния и ле­че­ния ин­фек­ций, объ­яс­не­ния и пра­виль­но­го ве­де­ния про­цес­сов за­жив­ле­ния ран, борь­бы про­тив ост­рых ле­кар­ст­вен­ных ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций и кор­рек­ции им­мун­ной не­дос­та­точ­но­сти, воз­ни­каю­щей вто­рич­но в хо­де раз­лич­ных хи­рур­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний и вме­ша­тельств.

 

Од­ним из ме­ха­низ­мов, реа­ли­зую­щих им­му­но­су­прес­сию у хи­рур­ги­че­ских боль­ных, яв­ля­ет­ся ги­пер­функ­ция ко­ры над­по­чеч­ни­ков и всей сис­те­мы ги­по­та­ла­мус-ги­по­физ-над­по­чеч­ни­ки в це­лом (В.П. Га­да­лов с со­авт., 1981). По­это­му по­ла­га­ют, что уже до и во вре­мя опе­ра­ции важ­но при­нять ме­ры по пре­ду­пре­ж­де­нию чрез­мер­ных ре­ак­ций ней­ро­эн­док­рин­ных сис­тем.

 

По­сколь­ку ане­сте­ти­ки влия­ют на ней­ро­гу­мо­раль­ные ре­ак­ции, со­про­во­ж­даю­щие опе­ра­цию, то ха­рак­тер ане­сте­ти­ка, глу­би­на нар­ко­за и ме­ры по до­пол­ни­тель­ной за­щи­те от хи­рур­ги­че­ско­го стрес­са мо­гут иг­рать важ­ную роль в раз­ви­тии кли­ни­че­ской ре­ак­ции ор­га­низ­ма на ин­фек­ции, со­про­во­ж­даю­щие­ся из­ме­не­ния­ми кле­точ­но­го им­му­ни­те­та. Кро­ме спе­ци­фи­че­ско­го воз­дей­ст­вия на кле­точ­ный им­му­ни­тет, ане­сте­ти­ки мо­гут вли­ять и на мно­гие не­спе­ци­фи­че­ские за­щит­ные фак­то­ры. На­при­мер, для то­го, что­бы сра­бо­тал за­щит­ный эф­фект цир­ку­ли­рую­щих ан­ти­тел, они долж­ны быть дос­тав­ле­ны в очаг ин­фек­ции бла­го­да­ря аде­к­ват­но­му сис­тем­но­му кро­во­то­ку и нор­маль­ной пер­фу­зии тка­ней, ина­че они не ока­жут не­об­хо­ди­мо­го дей­ст­вия (Д.Л. Брюс, 1985).

 

Ак­ту­аль­ным яв­ля­ет­ся при­ме­не­ние ле­кар­ст­вен­ных средств, спо­соб­ных умень­шить ги­пер­кор­ти­цизм и им­му­но­су­прес­сию. Вы­ра­жен­ное за­щит­ное дей­ст­вие на эти сис­те­мы опе­ри­ро­ван­ных боль­ных ока­зы­ва­ет про­длен­ная ганг­лио­нар­ная бло­ка­да с нор­мо­то­ни­ей (И.П.На­за­ров,1981). Пер­спек­тив­ным яв­ля­ет­ся при­ме­не­ние ганг­лио­ли­ти­ков у боль­ных до, во вре­мя опе­ра­ции и в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де. Из­вест­но, что у взрос­лых они зна­чи­тель­но сни­жа­ют стрес­сор­ное влия­ние опе­ра­ци­он­ной трав­мы и на­деж­но пре­ду­пре­ж­да­ют им­му­но­су­прес­сию, воз­ни­каю­щую в от­вет на хи­рур­ги­че­скую аг­рес­сию (И.П.На­за­ров, 1981; 1999; Н.В.Лян с со­авт., 1986,1992). Кро­ме то­го, ганг­лио­ли­ти­ки в со­че­та­нии с ре­о­по­лиг­лю­ки­ном, ге­мо­де­зом, де­заг­ре­ган­та­ми и ге­па­ри­ном улуч­ша­ют мик­ро­цир­ку­ля­цию и спо­соб­ст­ву­ют про­ник­но­ве­нию ан­ти­сеп­ти­ков и ан­ти­тел в тка­ни, труд­но­дос­туп­ные зо­ны мик­ро­цир­ку­ля­ции, где ве­ге­ти­ру­ют бак­те­рии. В ре­зуль­та­те под влия­ни­ем ан­те­ст­рес­сор­ной те­ра­пии ганг­лио­ли­ти­ка­ми, как со­став­ной час­ти об­ще­го ин­тен­сив­но­го ле­че­ния у взрос­лых боль­ных, чис­ло гной­но-ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де сни­жа­ет­ся на 7,3%, а со сто­ро­ны лег­ких и плев­ры в 2,5 раза (И.П.На­за­ров, 1984, 1999).

 

Пред­при­ни­ма­ют­ся по­пыт­ки влия­ния на им­мун­ный ста­тус хи­рур­ги­че­ских боль­ных и дру­ги­ми пре­па­ра­та­ми (ти­ма­лин, ле­во­ми­зол, пен­так­сил и др.). Од­на­ко ме­то­ды воз­дей­ст­вия на им­му­ни­тет опе­ри­ро­ван­ных де­тей раз­ра­бо­та­ны не­дос­та­точ­но.

 

Фи­зио­ло­ги­че­ские ме­ха­низ­мы им­му­ни­те­та и влия­ние на не­го ане­сте­зио­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов под­роб­но из­ло­же­ны в пер­вом то­ме дан­ной мо­но­гра­фии. Во вто­ром то­ме мы в ос­нов­ном ос­та­но­вим­ся на осо­бен­но­стях им­му­ни­те­та де­тей и воз­дей­ст­вии на не­го аг­рес­сор­ных фак­то­ров.

 

Вверх


3.1.2. Осо­бен­но­сти им­му­ни­те­та де­тей

 

Во вре­мя внут­ри­ут­роб­но­го раз­ви­тия у пло­да фор­ми­ру­ют­ся цен­траль­ные ор­га­ны им­му­ни­те­та, воз­ни­ка­ют раз­лич­ные им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки, сис­те­мы ин­тер­фе­ро­нов, ком­пле­мен­та, мак­ро­фа­гов, глав­ная сис­те­ма гис­то­сов­ме­сти­мо­сти, ко­то­рые и обес­пе­чи­ва­ют, как в про­цес­се эм­брио­ге­не­за, так и в по­ст­на­таль­ном пе­рио­де, им­мун­ную за­щи­ту ор­га­низ­ма.

 

Раз­ви­ваю­щий­ся плод со­дер­жит ал­ло­ан­ти­ге­ны, но они не от­тор­га­ют­ся во вре­мя бе­ре­мен­но­сти по­то­му, что им­мун­ная сис­те­ма ма­те­ри про­яв­ля­ет к его ан­ти­ге­нам то­ле­рант­ность. Она за­ви­сит от то­го, что, во-пер­вых, клет­ки тро­фоб­ла­ста пла­цен­ты со­дер­жат ма­ло ан­ти­ге­нов гис­то­сов­ме­сти­мо­сти. Во-вто­рых, пла­цен­та, в си­лу ее мор­фо­ло­ги­че­ских и функ­цио­наль­ных осо­бен­но­стей, об­ла­да­ет спо­соб­но­стью из­би­ра­тель­но про­пус­кать ве­ще­ст­ва из кро­ви ма­те­ри к пло­ду и в об­рат­ном на­прав­ле­нии (пла­цен­тар­ный барь­ер). В-треть­их, жен­ский ор­га­низм, пла­цен­та и плод син­те­зи­ру­ют ряд бел­ко­вых (фе­то­про­те­ин, уро­мо­ду­лин и др.) и не­бел­ко­вых фак­то­ров (эс­т­ро­ге­ны, про­гес­те­рон, про­стаг­лан­ди­ны Е1 и Е2), ко­то­рые по­дав­ля­ют ре­ак­ции от­тор­же­ния. Но, осо­бен­но важ­ную роль в со­хра­не­нии пло­да иг­ра­ют Т-лим­фо­ци­ты, по­яв­ляю­щие­ся у не­го на 12-й не­де­ле жиз­ни. В ча­ст­но­сти, Т-су­прес­со­ры обес­пе­чи­ва­ют фор­ми­ро­ва­ние им­му­но­ло­ги­че­ской то­ле­рант­но­сти к соб­ст­вен­ным бел­кам пло­да, а так­же по­дав­ля­ют ак­тив­ность про­ни­каю­щих в не­го Т-ци­то­ток­си­че­ских лим­фо­ци­тов ма­те­ри на ал­ло­ан­ти­ге­ны са­мо­го раз­ви­ваю­ще­го­ся пло­да. Су­прес­сор­ная ак­тив­ность им­мун­ной сис­те­мы ре­бен­ка от­но­си­тель­но лим­фо­ци­тов ма­те­ри со­хра­ня­ет­ся на про­тя­же­нии пер­во­го го­да жиз­ни, но она ре­гу­ли­ру­ет­ся по­сле 1-й не­де­ли с по­мо­щью осо­бой суб­по­пу­ля­ции лим­фо­ци­тов – Т-контр­су­прес­со­ров.

 

При­мер­но на 7-8-й не­де­ле раз­ви­тия пло­да у не­го в кро­ви по­яв­ля­ет­ся сис­те­ма ком­пле­мен­та. В те­че­ние эм­брио­наль­но­го пе­рио­да про­ис­хо­дит так­же со­зре­ва­ние В-лим­фо­ци­тов. В ре­зуль­та­те ан­ти­ген­не­за­ви­си­мой ста­дии диф­фе­рен­ци­ров­ки, про­те­каю­щей в пе­че­ни пло­да, из кле­ток-пред­ше­ст­вен­ни­ков В-лим­фо­ци­тов воз­ни­ка­ет боль­шое ко­ли­че­ст­во раз­лич­ных кло­нов зре­лых В-лим­фо­ци­тов. Клет­ки ка­ж­до­го кло­на не­сут на сво­их мем­бра­нах IgM и IgD, об­ла­даю­щие толь­ко од­ной ан­ти­тель­ной спе­ци­фич­но­стью. Имен­но в про­цес­се об­ра­зо­ва­ния зре­ло­го В-лим­фо­ци­та про­ис­хо­дит фор­ми­ро­ва­ние ге­нов им­му­ног­ло­бу­ли­на пу­тем вы­бо­ра со­от­вет­ст­вую­щих V-, J-, D- и С-ге­нов, ко­то­рые и оп­ре­де­ля­ют ан­ти­тель­ную спе­ци­фич­ность ка­ж­до­го кло­на В-лим­фо­ци­тов.

 

Зре­лые В-лим­фо­ци­ты по­яв­ля­ют­ся у пло­да ме­ж­ду 8-й и 10-й не­де­ля­ми его раз­ви­тия. В слу­чае кон­так­та пло­да с ан­ти­ге­на­ми в его кро­ви по­яв­ля­ют­ся ан­ти­те­ла клас­са IgM. Со­дер­жа­ние же ан­ти­тел IgG у пло­да к 17-й не­де­ле раз­ви­тия со­став­ля­ет око­ло 0,1 г/л. В са­мые по­след­ние не­де­ли бе­ре­мен­но­сти у пло­да со­дер­жа­ние IgG су­ще­ст­вен­но воз­рас­та­ет, но не за счет син­те­за пло­дом, а вслед­ст­вие ак­тив­но­го транс­пор­та ан­ти­тел IgG от ма­те­ри че­рез пла­цен­ту. Эти ан­ти­те­ла, на­ря­ду с ан­ти­те­ла­ми, пе­ре­да­вае­мы­ми че­рез мо­ло­зи­во и груд­ное мо­ло­ко ма­те­ри, и фор­ми­ру­ют пас­сив­ный им­му­ни­тет, за­щи­щаю­щий ре­бен­ка в пер­вые 3-6 ме­ся­цев от раз­лич­ных ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний.

 

Ре­ак­ции кле­точ­но­го им­му­ни­те­та про­тив не­ко­то­рых воз­бу­ди­те­лей обес­пе­чи­ва­ют­ся пу­тем пе­ре­да­чи пло­ду транс­фер-фак­то­ра от ма­те­ри че­рез пла­цен­ту. Им­му­ног­ло­бу­ли­ны дру­гих клас­сов че­рез пла­цен­ту не про­хо­дят. Сек­ре­тор­ные IgA по­яв­ля­ют­ся у пло­да в ог­ра­ни­чен­ном ко­ли­че­ст­ве к 3-4-му ме­ся­цу его жиз­ни.

 

Здо­ро­вый ре­бе­нок ро­ж­да­ет­ся, имея сфор­ми­ро­вав­шие­ся цен­траль­ные ор­га­ны им­му­ни­те­та и раз­лич­ные им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки, но его им­мун­ные сис­те­мы функ­цио­ни­ру­ют в пер­вые ме­ся­цы жиз­ни не­дос­та­точ­но ак­тив­но. У но­во­ро­ж­ден­ных в кро­ви со­дер­жа­ние ком­по­нен­тов сис­те­мы ком­пле­мен­та С1, С2, СЗ, С4 при­мер­но в 2 раза ни­же, чем у взрос­лых, ос­лаб­ле­ны про­цес­сы ак­ти­ва­ции сис­те­мы ком­пле­мен­та, осо­бен­но по аль­тер­на­тив­но­му пу­ти. Все это оп­ре­де­ля­ет низ­кую оп­со­ни­че­скую ак­тив­ность кро­ви у них.

 

Про­дук­ция ин­тер­лей­ки­нов и ин­тер­фе­ро­нов у но­во­ро­ж­ден­ных так­же ни­же, чем у взрос­лых. Вслед­ст­вие это­го про­ти­во­ви­рус­ный им­му­ни­тет у них ос­лаб­лен. Но­во­ро­ж­ден­ные и де­ти пер­вых ме­ся­цев жиз­ни осо­бен­но вос­при­им­чи­вы к рес­пи­ра­тор­но-син­ци­ти­аль­но­му ви­ру­су и ви­ру­су эн­це­фа­ло­мио­кар­ли­та. Фа­го­ци­тоз у но­во­ро­ж­ден­ных час­то ока­зы­ва­ет­ся не­за­вер­шен­ным, сла­бее про­яв­ля­ют­ся ми­гра­ция и хе­мо­так­сис фа­го­ци­тов, по­ни­же­на про­дук­ция фак­то­ра, тор­мо­зя­ще­го ми­гра­цию мак­ро­фа­гов. У но­во­ро­ж­ден­ных де­тей ре­ак­ция бла­ст­транс­фор­ма­ции про­яв­ля­ет­ся сла­бо, низ­ка ак­тив­ность Т-ци­то­ток­си­че­ских лим­фо­ци­тов и NK-кле­ток. Кож­ные про­бы при по­ста­нов­ке ГЧЗ от­ри­ца­тель­ны.

 

В пе­ри­од жиз­ни ме­ж­ду 2-м и 6-м ме­ся­ца­ми у ре­бен­ка соб­ст­вен­ный син­тез IgG про­те­ка­ет сла­бо. Пер­вич­ный им­мун­ный от­вет про­яв­ля­ет­ся син­те­зом ан­ти­тел клас­са IgM. К кон­цу пер­во­го го­да жиз­ни со­дер­жа­ние IgG со­став­ля­ет при­мер­но 50-60%, a IgA – лишь око­ло 30% со­дер­жа­ния этих ан­ти­тел со­от­вет­ст­вен­но у взрос­лых. Сек­ре­тор­ные им­му­ног­ло­бу­ли­ны клас­са IgA по­яв­ля­ют­ся в сек­ре­тах по­сле 3-го ме­ся­ца жиз­ни. В те­че­ние пер­вых че­ты­рех лет их кон­цен­тра­ция в не­ко­то­рых сек­ре­тах в 4-5 раз ни­же, чем у взрос­лых. По­это­му ме­ст­ный им­му­ни­тет в это вре­мя по­ни­жен. Из-за не­дос­тат­ка сек­ре­тор­ных IgA в ки­шеч­ни­ке де­ти час­то стра­да­ют пи­ще­вой ал­лер­ги­ей.

 

Лим­фо­ид­ные ор­га­ны ре­бен­ка ран­не­го воз­рас­та от­ве­ча­ют на па­то­ге­ны вы­ра­жен­ной ги­пер­пла­зи­ей, со­хра­няю­щей­ся дол­гое вре­мя по­сле ин­фек­ции. Лим­фа­де­но­па­тия на­блю­да­ет­ся при лю­бом вос­па­ли­тель­ном про­цес­се, а в лим­фа­ти­че­ских уз­лах воз­бу­ди­те­ли мо­гут со­хра­нять­ся дол­гое вре­мя.

 

В про­цес­се раз­ви­тия ре­бен­ка на­блю­да­ют­ся оп­ре­де­лен­ные кри­ти­че­ские пе­рио­ды, ко­гда на ан­ти­ген­ное воз­дей­ст­вие им­мун­ная сис­те­ма да­ет не­аде­к­ват­ный или да­же па­ра­док­саль­ный от­вет. Он мо­жет но­сить очень сла­бый ха­рак­тер, не­дос­та­точ­ный для за­щи­ты, или, на­обо­рот, чрез­мер­ный, ги­пе­рер­ги­че­ский (ал­лер­ги­че­ский).

 

Пер­вый из этих пе­рио­дов на­блю­да­ет­ся в пе­ри­од но­во­ро­ж­ден­но­сти (пер­вые 29 дней жиз­ни). Он про­яв­ля­ет­ся в том, что на 5-7-е су­тки про­ис­хо­дит пер­вое из­ме­не­ние лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лы кро­ви: ней­тро­фи­лез сме­ня­ет­ся от­но­си­тель­ным и аб­со­лют­ным лим­фо­ци­то­зом. Гу­мо­раль­ный им­му­ни­тет обес­пе­чи­ва­ет­ся в ос­нов­ном ма­те­рин­ски­ми ан­ти­те­ла­ми. Фа­го­ци­тоз но­сит не­за­вер­шен­ный ха­рак­тер, хе­мо­так­сис и ми­гра­ция фа­го­ци­тов ог­ра­ни­че­ны, от­ме­ча­ет­ся низ­кая ак­тив­ность сис­те­мы ком­пле­мен­та и сла­бая оп­со­ни­за­ция мик­ро­бов. Из-за низ­кой ак­тив­но­сти им­мун­ной сис­те­мы ре­бе­нок очень вос­при­им­чив не толь­ко к па­то­ген­ным, но и ко мно­гим ус­лов­но-па­то­ген­ным воз­бу­ди­те­лям и не­ко­то­рым ви­ру­сам. Имен­но в этом пе­рио­де у де­тей час­то про­ис­хо­дит ге­не­ра­ли­за­ция гной­но-вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний, со­про­во­ж­даю­щая­ся сеп­ти­че­ским со­стоя­ни­ем.

 

Вто­рой кри­ти­че­ский пе­ри­од при­хо­дит­ся на 3-6-й ме­ся­цы жиз­ни. Он ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ос­лаб­ле­ни­ем пас­сив­но­го гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та в свя­зи с ис­чез­но­ве­ни­ем ма­те­рин­ских ан­ти­тел. Со­хра­ня­ет­ся вы­ра­жен­ный лим­фо­ци­тоз в кро­ви. На про­ник­но­ве­ние боль­шин­ст­ва ан­ти­ге­нов на­блю­да­ет­ся пер­вич­ный им­мун­ный от­вет с пре­об­ла­даю­щим син­те­зом ан­ти­тел IgM, клет­ки им­мун­ной па­мя­ти не об­ра­зу­ют­ся. Та­кой тип им­мун­но­го от­ве­та на­блю­да­ет­ся и при вак­ци­на­ции про­тив столб­ня­ка, диф­те­рии, кок­лю­ша, ко­ри, по­лио­мие­ли­та. Лишь по­сле 2-3 по­втор­ных вве­де­ний ан­ти­ге­на про­ис­хо­дит вто­рич­ный им­мун­ный от­вет с пре­об­ла­даю­щим син­те­зом IgG и по­яв­ле­ни­ем кле­ток им­мун­ной па­мя­ти. У де­тей по-преж­не­му вы­со­кая чув­ст­ви­тель­ность к рес­пи­ра­тор­но-син­ци­ти­аль­но­му ви­ру­су, аде­но­ви­ру­сам, ви­ру­сам па­ра­грип­па, со­хра­ня­ет­ся не­дос­та­точ­ность ме­ст­но­го им­му­ни­те­та (по­втор­ные ост­рые рес­пи­ра­тор­ные ви­рус­ные ин­фек­ции). В этом пе­рио­де вы­яв­ля­ют­ся на­след­ст­вен­ные им­му­но­де­фи­ци­ты.

 

Тре­тий кри­ти­че­ский пе­ри­од – вто­рой год жиз­ни, ко­гда кон­так­ты ре­бен­ка с внеш­ним ми­ром рас­ши­ря­ют­ся. В это вре­мя про­ис­хо­дит пе­ре­клю­че­ние син­те­за ан­ти­тел с клас­са IgM на класс IgG, вна­ча­ле по­яв­ля­ют­ся ан­ти­те­ла IgGl и IgG3, позд­нее – IgG2 и IgG4. Од­на­ко со­хра­ня­ет­ся сла­бая ак­тив­ность ме­ст­но­го им­му­ни­те­та. Де­ти по-преж­не­му вос­при­им­чи­вы к ви­рус­ным за­бо­ле­ва­ни­ям. Они осо­бен­но склон­ны к по­втор­ным ви­рус­ным и бак­те­ри­аль­ным за­бо­ле­ва­ни­ям ды­ха­тель­но­го трак­та. Не­ред­ко про­яв­ля­ют­ся не­зна­чи­тель­ные ано­ма­лии им­мун­ной сис­те­мы, им­му­но­па­то­ло­ги­че­ские диа­те­зы, им­му­но­ком­плекс­ные бо­лез­ни.

 

Чет­вер­тый кри­ти­че­ский пе­ри­од па­да­ет на 4-6-й го­ды жиз­ни. В этом пе­рио­де про­ис­хо­дит вто­рой пе­ре­крест в со­дер­жа­нии фор­мен­ных эле­мен­тов кро­ви. Кон­цен­тра­ция ан­ти­тел IgG и IgM дос­ти­га­ет ве­ли­чин этих по­ка­за­те­лей у взрос­лых, но уро­вень IgA в кро­ви ос­та­ет­ся еще низ­ким, по­вы­ша­ет­ся со­дер­жа­ние IgE. Сис­те­мы ме­ст­но­го им­му­ни­те­та еще не дос­ти­га­ют сво­его окон­ча­тель­но­го раз­ви­тия. В этом пе­рио­де вы­яв­ля­ют­ся позд­ние им­му­но­де­фи­ци­ты, на­блю­да­ют­ся раз­лич­ные хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния.

 

Пя­тый кри­ти­че­ский пе­ри­од при­хо­дит­ся на под­ро­ст­ко­вый воз­раст: у маль­чи­ков – с 14-15 лет, у де­во­чек – с 12-13 лет. В ре­зуль­та­те сек­ре­ции по­ло­вых гор­мо­нов (ан­д­ро­ге­нов) про­ис­хо­дит по­дав­ле­ние кле­точ­но­го и сти­му­ля­ция гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та. Сни­жа­ет­ся со­дер­жа­ние в кро­ви IgE. Име­ет ме­сто но­вый подъ­ем час­то­ты ау­то­им­мун­ных, вос­па­ли­тель­ных и лим­фо­про­ли­фе­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ний.

 

В ука­зан­ные кри­ти­че­ские пе­рио­ды фор­ми­ро­ва­ния им­мун­ной сис­те­мы осо­бен­но час­то вы­яв­ля­ют­ся на­след­ст­вен­ные из­ме­не­ния си­лы им­мун­но­го от­ве­та, а так­же им­му­но­па­то­ло­ги­че­ские со­стоя­ния. Осо­бен­но тя­же­лые со­стоя­ния у де­тей вы­яв­ля­ют­ся при та­ких им­му­но­де­фи­ци­тах, как агам­маг­ло­бу­ли­не­мия, не­до­раз­ви­тие ви­лоч­ко­вой же­ле­зы, но они на­блю­да­ют­ся от­но­си­тель­но ред­ко.

 

Вверх

 

3.1.3. Ней­ро­гу­мо­раль­ные на­ру­ше­ния у тя­же­ло­обож­жен­ных де­тей

 

Ожо­го­вая бо­лезнь – свое­об­раз­ная но­зо­ло­ги­че­ская фор­ма, в ко­то­рой ожо­го­вая ра­на и слож­ный ком­плекс обу­слов­лен­ных ею, как пер­вич­ным аф­фек­том, па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний ох­ва­ты­ва­ет прак­ти­че­ски все сис­те­мы и ор­га­ны обож­жен­но­го ре­бен­ка (Гем­биц­кий Е.В. с со­авт., 1994; Kinney J.M. et al., 1979; Car­va­jal H.F. et al. 1990 и др.).

 

Ожо­го­вая ра­на яв­ля­ет­ся ис­точ­ни­ком мощ­ных но­ци­цеп­тив­ных раз­дра­же­ний. При по­верх­но­ст­ных ожо­гах боль обу­слов­ле­на трав­мой, сдав­ле­ни­ем бо­ле­вых ре­цеп­то­ров отеч­ной жид­ко­стью, а так­же раз­дра­же­ни­ем пе­ри­ва­заль­ных нерв­ных спле­те­ний вслед­ст­вие рас­ши­ре­ния со­су­дов в по­ра­жен­ной об­лас­ти. Боль яв­ля­ет­ся так­же след­ст­ви­ем ги­пок­сии в тка­нях, со­хра­нив­ших чув­ст­ви­тель­ность, аци­до­за и дей­ст­вия био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ (БАВ), кон­цен­три­рую­щих­ся в обож­жен­ных тка­нях (гис­та­мин, аце­тил­хо­лин, се­ро­то­нин, бра­ди­ки­нин и др.) (Вих­ри­ев Б.С. с со­авт., 1981; Ле­мус В.Б. с со­авт., 1974; Artur­son G., 1974 и др.).

 

Ре­шаю­щую роль в фор­ми­ро­ва­нии мно­го­об­раз­ных за­щит­но-при­спо­со­би­тель­ных ре­ак­ций, на­прав­лен­ных на под­дер­жа­ние го­мео­ста­за ор­га­низ­ма в от­вет на трав­му, яв­ля­ет­ся функ­ция ней­ро­эн­док­рин­но­го ап­па­ра­та. Ожо­го­вая трав­ма со­про­во­ж­да­ет­ся вы­ра­жен­ной стрес­сор­ной ре­ак­ци­ей, ин­тен­сив­ность ко­то­рой во мно­гом оп­ре­де­ля­ет­ся со­стоя­ни­ем эн­док­рин­ной сис­те­мы ре­бен­ка (Воз­дви­жен­ский С.И. с со­авт., 1977; Ле­мус В.Б. с со­авт., 1977).

 

Ожо­го­вая бо­лезнь у де­тей со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­ны­ми ме­та­бо­ли­че­ски­ми на­ру­ше­ния­ми (Ни­ки­ти­на Т.Н. с со­авт., 1983; Car­va­jal H.F. et al., 1990). На­прав­лен­ность и вы­ра­жен­ность этих из­ме­не­ний тес­но свя­за­на с уров­нем эн­до­ген­ных гор­мо­нов (Ньюс­холм Э. с со­авт., 1977; Азо­лов В.В. с со­авт., 1990).

 

Од­ним из наи­бо­лее ран­них про­яв­ле­ний тя­же­лой тер­ми­че­ской трав­мы яв­ля­ет­ся по­вы­ше­ние в кро­ви уров­ня кор­ти­зо­ла в от­вет на вы­де­ле­ние ад­ре­но­кор­ти­ко­троп­но­го гор­мо­на (АКТГ) пе­ред­ней до­ли ги­по­фи­за (Wil­more D.W., 1977; Го­ли­ков П.П., 1988; Ца­рен­ко А.В., 1985). Дея­тель­ность ги­по­фи­за уси­ли­ва­ет­ся, ко­гда нерв­ные им­пуль­сы, по­сту­паю­щие из ожо­го­вой ра­ны, дос­ти­га­ют ги­по­та­ла­му­са, вы­зы­вая от­вет­ную стрес­со­вую ре­ак­цию. Уве­ли­че­ние кон­цен­тра­ции в кро­ви АКТГ сти­му­ли­ру­ет ко­ру над­по­чеч­ни­ков, ко­то­рая вы­ра­ба­ты­ва­ет кор­ти­зол.

 

При био­хи­ми­че­ских ис­сле­до­ва­ни­ях ди­на­ми­че­ских из­ме­не­ний кон­цен­тра­ции глю­ко­кор­ти­кои­дов при ожо­го­вой бо­лез­ни у де­тей от­ме­че­но воз­рас­та­ние ко­ли­че­ст­вен­но­го со­дер­жа­ния 11-ОКС в 2-3 раза во всех воз­рас­тных груп­пах, кро­ме де­тей до 2-х лет, у ко­то­рых эти по­ка­за­те­ли ос­та­ва­лись в пре­де­лах нор­мы или по­вы­ша­лись не­зна­чи­тель­но (Ива­но­ва М.Н., 1980).

 

Ка­мень­ши­ков А.В. (1994), ис­сле­дуя не­ко­то­рые осо­бен­но­сти эн­док­рин­ных на­ру­ше­ний при ожо­го­вом шо­ке у де­тей ран­не­го воз­рас­та, при­шел к сле­дую­щим вы­во­дам:

1. У де­тей в ожо­го­вом шо­ке от­сут­ст­ву­ет био­ло­ги­че­ский су­точ­ный ритм вы­ра­бот­ки АКТГ, кор­ти­зо­ла и СТГ и вы­яв­лен осо­бый, так на­зы­вае­мый "шо­ко­вый" ритм вы­де­ле­ния ос­нов­ных адап­тив­ных гор­мо­нов, при ко­то­ром от­но­си­тель­ное уве­ли­че­ние или умень­ше­ние их кон­цен­тра­ции за­ви­сит от дав­но­сти трав­мы и воз­рас­та ре­бен­ка.

2. Тя­жесть ожо­го­во­го шо­ка не влия­ет на за­ко­но­мер­но­сти "шо­ко­во­го" рит­ма у де­тей пер­вых 2-х лет жиз­ни, а у тя­же­ло­обож­жен­ных в воз­рас­те 2-4-х лет адап­та­ци­он­ная ре­ак­ция но­сит диф­фе­рен­ци­ро­ван­ный ха­рак­тер.

3. В раз­ви­тии ней­ро­эн­док­рин­ной ре­ак­ции адап­та­ции при ожо­го­вом шо­ке оче­вид­на пол­ная то­ж­де­ст­вен­ность из­ме­не­ний кон­цен­тра­ции АКТГ и кор­ти­зо­ла.

4.У де­тей стар­ше 1 го­да из­ме­не­ние кон­цен­тра­ции СТГ в срав­не­нии с АКТГ и кор­ти­зо­лом на­хо­дит­ся в об­рат­но­про­пор­цио­наль­ной за­ви­си­мо­сти.

5. У де­тей до 1 го­да уже с 12 ча­сов от мо­мен­та трав­мы от­ме­че­но сни­же­ние кон­цен­тра­ции СТГ, что сви­де­тель­ст­ву­ет о пре­об­ла­да­нии ка­та­бо­лиз­ма.

6. Кон­цен­тра­ция кор­ти­зо­ла у тя­же­ло­обож­жен­ных де­тей ран­не­го воз­рас­та пре­вы­ша­ет воз­рас­тную нор­му на про­тя­же­нии все­го пе­рио­да ожо­го­во­го шо­ка.

 

По­вы­ше­ние кон­цен­тра­ции кор­ти­зо­ла мо­жет на­блю­дать­ся в те­че­ние не­сколь­ких не­дель, осо­бен­но ес­ли ра­на боль­шая и не за­кры­та кож­ным транс­план­та­том. Этот гор­мон уве­ли­чи­ва­ет вы­де­ле­ние ами­но­кис­лот из ске­лет­ных мышц, обес­пе­чи­вая суб­стра­том про­цес­сы за­жив­ле­ния ран и син­те­за бел­ков в пе­че­ни. Од­но­вре­мен­но с ак­ти­ва­ци­ей ко­ры над­по­чеч­ни­ков по­сред­ст­вом им­пуль­са­ции сим­па­ти­че­ской нерв­ной сис­те­мы про­ис­хо­дит сти­му­ля­ция и моз­го­во­го ве­ще­ст­ва над­по­чеч­ни­ков с вы­де­ле­ни­ем в кровь ад­ре­на­ли­на и но­рад­ре­на­ли­на.

 

Мощ­ны­ми сти­му­ля­то­ра­ми сим­па­ти­че­ской нерв­ной сис­те­мы яв­ля­ют­ся боль, страх, воз­бу­ж­де­ние и ги­по­во­ле­мия, со­пут­ст­вую­щие тер­ми­че­ско­му по­вре­ж­де­нию. Со­че­тан­ный вы­брос в кровь ка­те­хо­ла­ми­нов, глю­ка­го­на и глю­ко­кор­ти­ко­сте­рои­дов ак­ти­ви­ру­ет гли­ко­ге­но­лиз в пе­че­ни (Rin­ney J.M., Fe­lig P., 1979). Ней­ро­эн­док­рин­ная ре­ак­ция на ожог влия­ет так­же на вы­де­ле­ние поч­ка­ми во­ды и со­лей. По­вы­ше­ние ос­мо­ляр­но­сти сы­во­рот­ки кро­ви, воз­ни­каю­щее в ре­зуль­та­те стрес­са ак­ти­ви­ру­ет сек­ре­цию аль­до­сте­ро­на и ан­ти­диу­ре­ти­че­ско­го гор­мо­на (АДГ). Аль­до­сте­рон за­дер­жи­ва­ет на­трий в поч­ках, а АДГ уси­ли­ва­ет ре­аб­сорб­цию во­ды в по­чеч­ных ка­наль­цах. Об­ра­зую­щие­ся в ре­зуль­та­те по­вре­ж­де­ния тка­ней нерв­ные и гу­мо­раль­ные ме­диа­то­ры спо­соб­ст­ву­ют вы­де­ле­нию аль­до­сте­ро­на; од­на­ко ос­нов­ны­ми сти­му­ла­ми ги­пер­сек­ре­ции это­го гор­мо­на яв­ля­ют­ся им­пуль­сы с во­лю­мо­ре­цеп­то­ров (Kinney J.M., Fe­lig P., 1979; Кар­ва­ял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990).

 

При ожо­го­вой трав­ме так­же на­ру­ша­ет­ся и эн­док­рин­ная функ­ция под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. Обыч­но от­ме­ча­ет­ся умень­ше­ние со­от­но­ше­ния ин­су­лин/глю­ка­гон, что объ­яс­ня­ет­ся кон­трин­су­ляр­ным дей­ст­ви­ем ад­ре­на­ли­на. Уве­ли­че­ние кон­цен­тра­ции глю­ка­го­на и умень­ше­ние ко­ли­че­ст­ва ин­су­ли­на в со­че­та­нии с по­вы­шен­ной ак­тив­но­стью ад­ре­на­ли­на и глю­ко­кор­ти­ко­сте­рои­дов спо­соб­ст­ву­ет под­дер­жа­нию глю­ко­не­о­ге­не­за (Кар­ва­ял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990).

 

Вверх

 

3.1.4. Со­стоя­ние им­мун­ной сис­те­мы и про­ти­во­ин­фек­ци­он­ной за­щи­ты у тя­же­ло­обож­жен­ных де­тей

 

При тя­же­лых ожо­гах у де­тей на­ру­ша­ют­ся прак­ти­че­ски все им­мун­ные ме­ха­низ­мы (как гу­мо­раль­ные, так и кле­точ­ные). Па­ра­мет­ры им­му­но­ло­ги­че­ских по­ка­за­те­лей на­чи­на­ют ме­нять­ся с мо­мен­та ожо­го­вой трав­мы и во мно­гом за­ви­сят от глу­би­ны и тя­же­сти ожо­га, воз­рас­та по­стра­дав­ше­го ре­бен­ка и ин­ди­ви­ду­аль­ной ре­ак­тив­но­сти ор­га­низ­ма (Али­ев О.М., 1986; За­ха­рен­ко С.М., 1984; Шкроб С.М. с со­авт., 1988; Mun­ster A.M. et al., 1985).

 

Фак­то­ра­ми, влияю­щи­ми на им­мун­ную сис­те­му в па­то­ге­не­зе О.Б. мо­гут быть ан­ти­ге­но­из­ме­нен­ные и не­из­ме­нен­ные про­дук­ты рас­па­да обож­жен­ных тка­ней, гор­мо­ны стрес­сы, му­ко­по­ли­са­ха­ри­ды, бел­ко­вые ин­ги­би­то­ры, ме­диа­то­ры, про­дук­ты пе­ре­кис­но­го окис­ле­ния ли­пи­дов (ПОЛ), низ­ко- и сред­не­мо­ле­ку­ляр­ные пеп­ти­ды и дру­гие ток­си­че­ские суб­стан­ции (Азо­лов В.В. с со­авт., 1990; Дол­гу­шин И.И. с со­авт., 1989; Rem­mers D& et al., 1994). Уже че­рез 2 ча­са по­сле ожо­га в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви зна­чи­тель­но воз­рас­та­ет ко­ли­че­ст­во лей­ко­ци­тов со сдви­гом фор­му­лы вле­во, что объ­яс­ня­ет­ся вы­бро­сом ре­зер­ва гра­ну­ло­ци­тов из ко­ст­но­го моз­га (Вих­ри­ев Б.С., 1981). Но за­щит­ные воз­мож­но­сти лей­ко­ци­тов и мак­ро­фа­гов бло­ки­ру­ют­ся вслед­ст­вие ме­та­бо­ли­че­ских и струк­тур­ных на­ру­ше­ний (Азо­лов В.В. с со­авт; 1990). Уже в ран­ние сро­ки по­сле трав­мы от­ме­ча­ют­ся на­ру­ше­ния фа­го­ци­тар­ной ак­тив­но­сти по­ли­морф­ноя­дер­ных ней­тро­фи­лов, аль­ве­о­ляр­ных мак­ро­фа­гов (сни­жа­ет­ся их спо­соб­ность к ад­ге­зии, за­хва­ту и де­гра­да­ции ан­ти­ге­на). Од­на­ко при этом со­хра­ня­ет­ся ак­тив­ность гид­ро­ли­ти­че­ских фер­мен­тов в мак­ро­фа­гах (Дол­гу­шин И.И. с со­авт. 1989). У боль­ных с тя­же­лы­ми ожо­га­ми на фо­не по­дав­ле­ния ци­то­ток­си­че­ской ак­тив­но­сти мак­ро­фа­гов от­ме­ча­ет­ся вы­со­кий уро­вень ес­те­ст­вен­ной и ан­ти­те­ло­не­за­ви­си­мой ци­то­ток­сич­но­сти ней­тро­фи­лов, что свя­за­но с по­яв­ле­ни­ем в кро­ви юных гра­ну­ло­ци­тов (Ку­ра­шви­ли Л.В., 1986). Воз­ни­каю­щая эо­зи­но­фи­лия, ве­ро­ят­но, свя­за­на с ми­гра­ци­ей эо­зи­но­фи­лов в очаг по­ра­же­ния для де­зак­ти­ва­ции ме­диа­то­ров (Вих­ри­ев Б.С. с со­авт., 1981; Ку­ра­шви­ли Л.В., 1986).

 

В ли­те­ра­ту­ре нет еди­но­го мне­ния о ха­рак­те­ре воз­дей­ст­вия ожо­го­во­го по­вре­ж­де­ния на кле­точ­ный им­му­ни­тет. По дан­ным од­них ав­то­ров, уро­вень кле­точ­но­го им­му­ни­те­та по­слу ожо­га по­вы­ша­ет­ся (Daniels L. et al., 1980; Mahler D. et al., 1971), ряд дру­гих ис­сле­до­ва­те­лей со­об­ща­ют о его сни­же­нии (Con­stantian M.B., 1979; Surhtankar A.Y., 1982; Wolfe J.N. et al., 1980).

 

Вы­ра­жен­ные дис­тро­фи­че­ские из­ме­не­ния в ти­му­се вы­зы­ва­ют глу­бо­кую де­прес­сию Т-им­му­но­го зве­на, ко­то­рая про­яв­ля­ет­ся как в сни­же­нии об­ще­го ко­ли­че­ст­ва Т-лим­фо­ци­тов, так и раз­лич­ных суб­по­пу­ля­ций с из­ме­не­ни­ем их функ­цио­наль­ной ак­тив­но­сти (Кол­кер И.И., 1986; An­tonaeci A.C. et al., 1982; Hier­bert J.M. et al., 1979). Сте­пень сни­же­ния чис­ла Т-лим­фо­ци­тов за­ви­сит от тя­же­сти О.Б. В им­му­но­грам­ме ожо­го­вых боль­ных вы­яв­ля­ет­ся вы­ра­жен­ный дис­ба­ланс в сто­ро­ну уве­ли­че­ния су­прес­сор­ной по­пу­ля­ции, уг­не­те­ния Т-хел­пер­ной функ­ции, спо­соб­ность В-кле­ток коо­пе­ри­ро­вать­ся с Т-хел­пе­ра­ми. При ожо­го­вой трав­ме на­ру­ша­ют­ся про­цес­сы про­ли­фе­ра­ции и ди­фе­рен­циа­ции кле­ток, в ре­зуль­та­те че­го в кро­ви уве­ли­чи­ва­ет­ся ко­ли­че­ст­во не­дифф­фе­рен­ци­ро­ван­ных О-лим­фо­ци­тов (Азо­лов В.В., 1990). Рез­кое сни­же­ние в кро­ви ко­ли­че­ст­ва Т-об­щих и Т-ак­тив­ных лим­фо­ци­тов яв­ля­ет­ся не­бла­го­при­ят­ным про­гно­стич­се­ким при­зна­ком.

 

Де­прес­сия В-зве­на им­мму­ни­те­та про­яв­ля­ет­ся в умень­ше­нии ко­ли­че­ст­ва В-ли­фо­ци­тов в лим­фо­ид­ной тка­ни и в сни­же­нии спо­соб­но­сти к ан­ти­те­ло­об­ра­зо­ва­нию и раз­ви­тию вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та (Дол­гу­шин И.И. с со­авт., 1989; Кол­кер И.И., 1986).

 

По­сле ожо­го­вой трав­мы про­ис­хо­дит из­ме­не­ние кон­цен­тра­ции им­му­ног­ло­бу­ли­нов. Ве­ли­чи­на и на­прав­лен­ность этих от­кло­не­ний по дан­ным раз­ных ав­то­ров не­оди­на­ко­ва, так как из­ме­не­ние уров­ня гло­бу­ли­нов за­ви­сит не толь­ко от ак­тив­но­сти ан­ти­те­ло­бра­зую­щих кле­ток, но и от их ко­ли­че­ст­ва, ко­то­рое умень­ша­ет­ся в ре­зуль­та­те плаз­ма­реи, и их раз­ру­ше­ния ак­ти­ви­ро­ван­ны­ми про­те­о­ли­ти­че­ски­ми фер­мен­та­ми (Дол­гу­шин И.И. с со­авт., 1989).

 

Сни­же­ние ак­тив­но­сти ком­пле­мен­та при О.Б. ока­зы­ва­ет ин­ги­би­рую­щее дей­ст­вие на ли­зис бак­те­рий и ос­лаб­ля­ет сти­му­ли­рую­щее дей­ст­вие на им­мун­ную сис­те­му.

 

Де­прес­сия кле­точ­но­го им­му­ни­те­та с пре­об­ла­да­ни­ем су­пре­сор­ной ак­тив­но­сти (Ку­зин М.И., 1982), дли­тель­ное уг­не­те­ние Ig A,M,G (Lo­thar­Jager, 1990) сни­жа­ют ре­зи­стент­ность ор­га­низ­ма к раз­лич­ным ин­фек­ци­он­ным аген­там. Глу­бо­кие ожо­ги все­гда ин­фи­ци­ру­ют­ся. Нек­ро­тич­се­кие так­ни бы­ст­ро пре­вра­ща­ют­ся в ре­зер­ву­ар мик­ро­фло­ры и соз­да­ют ус­ло­вия для бак­те­рие­мии. По­след­няя при су­ще­ст­вен­ном сни­же­нии им­му­ни­те­та транс­фор­ми­ру­ет­ся в сеп­ти­це­мию. Кро­ме ожо­го­вых ран ис­точ­ни­ком ин­фи­ци­ро­ва­ния яв­ля­ет­ся так­же фло­ра здо­ро­вой ко­жи, но­со­глот­ки, ки­шеч­ни­ка, внут­ри­гос­пи­таль­ная ин­фек­ция, ин­ва­зив­ные ле­чеб­но-ди­аг­но­сти­че­ские ма­ни­пу­ля­ции и ме­то­ди­ки (со­су­ди­стые и мо­че­вые ка­те­те­ры, за­бор кро­ви на ана­ли­зы, инъ­ек­ции, ин­ту­ба­ция тра­хеи и т.д.). Вос­па­ле­ние, раз­ви­ваю­щее­ся в ра­не, не­ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся гной­но-ру­зор­бтив­ной ли­хо­рад­кой ре­ми­ти­рую­ще­го ха­рак­те­ра, на­рас­та­ни­ем лей­ко­ци­то­за со сдви­гом лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лы вле­во, усу­губ­ле­ни­ем ги­по- и дис­про­теи­не­мии, ане­мии (Де­ми­дов Н.А., 1981; Ка­зан­це­ва Р.Д. с со­авт., 1990).

 

Бак­те­рие­мия и сни­же­ние ре­зи­стент­но­сти ор­га­низ­ма в со­че­та­нии с не­из­беж­ны­ми ин­ва­зив­ны­ми ле­чеб­но-ди­аг­но­сти­че­ски­ми ма­ни­пу­ля­ция­ми мо­жет соз­дать ус­ло­вия для воз­ник­но­ве­ния но­вых гной­ных оча­гов и вы­звать ряд серь­ез­ных ос­лож­не­ний (пнев­мо­ния, бак­те­ри­аль­ный эн­до­кар­дит, мио­кар­дит, сеп­сис, ме­нин­го­эн­це­фа­лит и др.).

 

Им­му­но­де­фи­цит дли­тель­но под­дер­жи­ва­ет­ся раз­лич­ны­ми ток­си­че­ски­ми суб­стан­ция­ми, ме­диа­то­ра­ми (Reper P. et al., 1994), ан­ти­ге­но­из­ме­нен­ны­ми и не­из­ме­нен­ны­ми про­дук­та­ми рас­па­да (Азо­лов В.В. с со­авт., 1990; Дол­гу­шин И.И. с со­авт., 1989). В цен­траль­ных и пе­ри­фе­ри­че­ских лим­фо­ид­ных ор­га­нах по­сте­пен­но раз­ви­ва­ет­ся де­ст­рук­ция с пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кле­точ­ных эле­мен­тов. В бо­лее позд­ние пе­рио­ды ха­рак­тер им­му­но­ло­ги­че­ской ре­ак­тив­но­сти во мно­гом за­ви­сит от воз­рас­та ре­бен­ка, фо­но­во­го со­стоя­ния, тя­же­сти по­вре­ж­де­ния, сте­пе­ни вос­ста­нов­ле­ния кож­но­го по­кро­ва и при­сое­ди­не­ния ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний. При срав­ни­тель­но не­тя­же­лом тер­ми­че­ском по­вре­ж­де­нии вслед за им­му­но­де­фи­ци­том сле­ду­ет нор­ма­ли­за­ция им­мун­ной ре­ак­тив­но­сти, или да­же не­ко­то­рое ее уси­ле­ние (уве­ли­чи­ва­ет­ся вы­ра­бот­ка ан­ти­тел к Т-за­ви­си­мым и Т-не­за­ви­си­мым ан­ти­ге­нам, уси­ли­ва­ют­ся ре­ак­ции кле­точ­но­го им­му­ни­те­та, на­чи­на­ют вос­ста­нав­ли­вать­ся Т- и В- сис­те­мы, функ­ции Т-хел­пе­ров, сни­жа­ет­ся су­прес­сор­ная ак­тив­ность). Стой­кая им­мун­но­су­прес­сия раз­ви­ва­ет­ся лишь при глу­бо­ких и об­шир­ных ожо­гах (Дол­гу­шин И.И. с со­авт., 1989).

 

Про­дук­ты тка­не­вой де­ст­рук­ции в ожо­го­вой ра­не, ви­до­из­ме­нен­ные соб­ст­вен­ные бел­ки спо­соб­ст­ву­ют вы­ра­бот­ке ан­ти­тел и раз­ви­тию ау­то­сен­си­би­ли­за­ции. В ре­зуль­та­те по­след­ней раз­ви­ва­ют­ся про­цес­сы, на­прав­лен­ные на при­вле­че­ние в очаг тка­не­вой де­ст­рук­ции фа­го­ци­ти­рую­щих кле­ток, сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ных лим­фо­ци­тов, на изо­ля­цию и от­тор­же­ние обож­жен­ных тка­ней, и, как след­ст­вие, на за­жив­ле­ние ран. С дру­гой сто­ро­ны, сен­си­би­ли­за­ция к ан­ти­ге­нам нор­маль­ных тка­ней мо­жет при­вес­ти к ау­то­аг­рес­сии, со­про­во­ж­даю­щей­ся зна­чи­тель­ным уве­ли­че­ни­ем кон­цен­тра­ции в кро­ви цир­ку­ли­рую­щих им­мун­ных ком­плек­сов (ЦИК) (Дол­гу­шин И.И. с со­авт., 1989; Кол­кер И.И., 1986). От­ло­же­ние ЦИК в мик­ро­со­су­дах и на по­верх­но­сти мем­бран вы­зы­ва­ет их по­вре­ж­де­ние, на­ру­ша­ет транс­мем­бран­ный и транс­ка­пил­ляр­ный пе­ре­нос, ухуд­ша­ет ре­зуль­та­ты ау­то­дер­мо­пла­сти­ки.

 

О влия­нии стресс­про­тек­ции на им­му­ни­тет взрос­лых ожо­го­вых боль­ных име­ют­ся еди­нич­ные со­об­ще­ния (И.П.На­за­ров с со­авт., 1996; Ж.Н.Ко­ко­ули­на, 2000; И.П.На­за­ров, Ю.С.Вин­ник, Ж.Н.Ко­ко­ули­на, 2002). У де­тей этот во­прос прак­ти­че­ски не изу­чал­ся.

 

Та­ким об­ра­зом, на­ру­ше­ние им­му­ни­те­та при ожо­го­вой трав­ме ха­рак­те­ри­зу­ет­ся де­прес­си­ей как гу­мо­раль­но­го, так и кле­точ­но­го зве­на, де­ст­рук­ци­ей цен­траль­ных и пе­ри­фе­ри­че­ских лим­фо­ид­ных ор­га­нов. Все это, в ко­неч­ном сче­те, сни­жа­ет ре­зи­стент­ность ор­га­низ­ма к раз­лич­ным ин­фек­ци­он­ным аген­там и, без­ус­лов­но, спо­соб­ст­ву­ет воз­ник­но­ве­нию ши­ро­ко­го спек­тра гной­но-сеп­ти­че­ских ос­лож­не­ний.

 

Од­ной из про­блем яв­ля­ет­ся то, что ма­ло ис­сле­до­ва­ны из­ме­не­ния им­мун­ной сис­те­мы при ожо­го­вой бо­лез­ни у де­тей и прак­ти­че­ски нет дан­ных о взаи­мо­свя­зи ме­ж­ду из­ме­не­ния­ми ней­ро­эн­док­рин­ной и им­мун­ной сис­тем, тя­же­стью ожо­го­вой трав­мы и воз­рас­том де­тей. О важ­но­сти этой те­мы сви­де­тель­ст­ву­ет еще и то, что сре­ди обож­жен­ных на до­лю де­тей при­хо­дит­ся дос­та­точ­но боль­шой про­цент. По дан­ным ожо­го­вой реа­ни­ма­ции Крае­вой кли­ни­че­ской боль­ни­цы г.Крас­но­яр­ска чис­ло де­тей с тя­же­лой ожо­го­вой трав­мой еже­год­но со­став­ля­ет от 30 до 33%. В свя­зи с этим, во­прос о на­ру­ше­ни­ях раз­лич­ных звень­ев сис­те­мы им­му­ни­те­та при тер­ми­че­ской трав­ме, во­об­ще, и у де­тей, в ча­ст­но­сти, ну­ж­да­ет­ся в бо­лее глу­бо­ких и де­таль­ных ис­сле­до­ва­ни­ях. Как по­ка­зы­ва­ют кли­ни­че­ские на­блю­де­ния, ме­то­ды кор­рек­ции им­му­но­де­фи­ци­та у взрос­лых по­стра­дав­ших (им­му­но­кор­рек­то­ры, стресс­про­тек­то­ры, ЭИФТ и др.) во мно­гом мо­гут ис­поль­зо­вать­ся и у де­тей. Од­на­ко мно­гие де­та­ли на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та и спо­со­бов его кор­рек­ции у де­тей в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та, пло­ща­ди и глу­би­ны по­ра­же­ния, про­во­ди­мой ин­тен­сив­ной те­ра­пии тре­бу­ют даль­ней­ших ис­сле­до­ва­ний и уточ­не­ний.

 

Вверх

 

3.1.5. Дей­ст­вие эн­док­рин­ной сис­те­мы и гор­мо­нов на им­му­ни­тет

 

Влия­ние из­быт­ка ка­та­бо­ли­че­ских и де­фи­ци­та ана­бо­ли­че­ских цир­ку­ли­рую­щих гор­мо­нов на им­мун­ную сис­те­му па­ци­ен­тов, под­верг­ших­ся аг­рес­сор­ным воз­дей­ст­ви­ям, не­со­мнен­но. От­чет­ли­вое им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие ока­зы­ва­ет АКТГ и КС. Дей­ст­вие не­по­сред­ст­вен­но ка­те­хо­ла­ми­нов и ан­гио­тен­зи­на-П на раз­лич­ные ме­ха­низ­мы функ­цио­ни­ро­ва­ния им­мун­ной сис­те­мы тре­бу­ют даль­ней­ших ис­сле­до­ва­ний. Од­на­ко бес­спор­но влия­ние ка­те­хо­ла­ми­нов как мес­сенд­же­ров в це­пи ме­та­бо­ли­че­ских ре­ак­ций, при­во­дя­щих к по­вы­шен­но­му вы­бро­су КС. СТГ, на­обо­рот, ока­зы­ва­ет им­му­но­сти­му­ли­рую­щий эф­фект. Де­фи­цит ин­су­ли­на и, как след­ст­вие, на­ру­ше­ние ути­ли­за­ции глю­ко­зы так­же вы­зы­ва­ют им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие (В.П. Га­да­лов, 1985). Им­му­но­су­прес­сив­ным дей­ст­ви­ем об­ла­да­ют и не­ко­то­рые пре­па­ра­ты, ис­поль­зуе­мые в хи­рур­ги­че­ской прак­ти­ке (ге­па­рин, ан­ти­био­ти­ки, не­сте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, кот­ри­ко­сте­рои­ды и др.). Бо­лее под­ро­бые све­де­ния по это­му во­про­су чи­та­тель най­дет в пер­вом то­ме дан­ной мо­но­гра­фии. Там же из­ло­же­ны спо­со­бы и под­хо­ды к кор­рек­ции на­ру­ше­ний им­мун­ной сис­те­мы.

 

Из­вест­но, что сте­пень уг­не­те­ния ре­ак­тив­но­сти лим­фо­ци­тов и кле­точ­но­го им­му­ни­те­та об­на­ру­жи­ва­ет об­рат­ную кор­ре­ля­ци­он­ную связь с кор­ти­зо­ло­вой ре­ак­ци­ей на опе­ра­ци­он­ную трав­му в ус­ло­ви­ях нар­ко­за. Это за­став­ля­ет не­ко­то­рых ав­то­ров де­лать вы­вод, что на­ру­ше­ние функ­ции им­му­ни­те­та яв­ля­ет­ся ре­зуль­та­том ней­ро­гу­мо­раль­ной ре­ак­ции в ви­де по­вы­ше­ния уров­ня ад­ре­но­кор­ти­ко­сте­рои­дов и ка­те­хо­ла­ми­нов на хи­рур­ги­че­ский стресс. Сле­до­ва­тель­но, мож­но пред­по­ло­жить, что це­ле­на­прав­лен­ная ан­ти­стрес­сор­ная те­ра­пия ад­ре­но­ганг­лио­ли­ти­ка-ми бу­дет в оп­ре­де­лен­ной ме­ре пре­дот­вра­щать на­ру­ше­ния им­му­ни­те­та. Од­на­ко ис­сле­до­ва­ния у взрос­лых боль­ных в этом на­прав­ле­нии толь­ко на­чи­на­ют­ся (И.В.Лян, А.И. Ев­тю­хин, 1992; И.П.На­за­ров с со­авт., 1989, 1990, 1996, 1999), а у де­тей прак­ти­че­ски не про­во­ди­лись.

 

Вверх


3.1.6. Обос­но­ва­ние при­ме­не­ния стресс­про­тек­то­ров для кор­рек­ции им­му­ни­те­та при аг­рес­сор­ных воз­дей­ст­ви­ях


Рез­кое и ин­тен­сив­ное раз­дра­же­ние нерв­ных струк­тур, вы­зы­вае­мое трав­мой при­во­дит к воз­ник­но­ве­нию нерв­ных им­пуль­сов, пе­ре­даю­щих­ся по вос­хо­дя­щим пу­тям (аф­фе­рент­ное зве­но реф­лек­тор­ной ду­ги) в выс­шие нерв­ные цен­тры, как по пу­тям со­ма­ти­че­ской чув­ст­ви­тель­но­сти, так и по во­лок­нам ве­ге­та­тив­ной нерв­ной сис­те­мы. Сле­дуя по этим пу­тям, нерв­ные им­пуль­сы дос­ти­га­ют уров­ня та­ла­му­са, ко­то­рый пред­став­ля­ет из се­бя важ­ный центр, ин­тег­ри­рую­щий всю пе­ри­фе­ри­че­скую аф­фе­рент­ную им­пуль­са­цию. Часть нерв­ных им­пуль­сов по та­ла­мо­кор­ти­каль­ным пу­тям пе­ре­да­ет­ся в ко­ру го­лов­но­го моз­га, вы­зы­вая соз­на­тель­ное ощу­ще­ние (боль, страх), имею­щие боль­шое зна­че­ние для по­сле­дую­ще­го раз­вер­ты­ва­ния по­стаг­рес­сив­ной ре­ак­ции. Из цен­тра воз­бу­ж­де­ние спус­ка­ет­ся по двум эф­фе­рент­ным пу­тям: че­рез зад­ний от­дел ги­по­та­ла­му­са в груд­ной и по­яс­нич­ный от­дел спин­но­го моз­га и, прой­дя це­поч­ку сим­па­ти­че­ских ганг­ли­ев, по­па­да­ет в со­от­вет­ст­вую­щие ор­га­ны (сим­па­ти­че­ский путь), че­рез пе­ред­ний от­дел ги­по­та­ла­му­са в че­реп­ной и кре­ст­цо­вый от­дел спин­но­го моз­га, так­же вы­зы­вая инер­ва­цию ор­га­нов и тка­ней (па­ра­сим­па­ти­че­ский путь). Пер­вич­ное ак­ти­ви­ро­ва­ние ре­ти­ку­ло-кор­ти­ко-ре­ти­ку­ляр­ной це­пи осу­ще­ст­в­ля­ет­ся нерв­ны­ми ме­ха­низ­ма­ми. В по­сле­дую­щем на­чи­на­ет дей­ст­во­вать гу­мо­раль­ный ме­ха­низм, ха­рак­те­ри­зую­щий­ся по­вы­ше­ни­ем кон­цен­тра­ции не­ко­то­рых гор­мо­нов и ме­диа­то­ров (ка­те­хо­ла­ми­ны, АКТГ, глю­ко- и ми­не­ра­ло­кор­ти­кои­ды, АДГ, аце­тил­хо­лин, се­ро­то­нин, гис­та­мин и др.).

 

Опе­ра­ци­он­ная и ожо­го­вая трав­ма со все­ми их со­став­ны­ми эле­мен­та­ми (стра­хом, бо­лью, трав­мой, ане­сте­зи­ей и др.) яв­ля­ет­ся вы­ра­жен­ной аг­рес­си­ей про­тив урав­но­ве­шен­ных сис­тем ор­га­низ­ма. Воз­ник­но­ве­ние пси­хо-эмо­цио­наль­но­го на­пря­же­ния, мощ­но­го по­то­ка па­то­ло­ги­че­ской им­пуль­са­ции из зо­ны трав­мы, рез­кой сти­му­ля­ции сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы (САС), над­по­чеч­ни­ков и дру­гих эн­док­рин­ных сис­тем, вы­зы­ва­ет в ор­га­низ­ме це­лый ряд не­бла­го­при­ят­ных сдви­гов, что мо­жет при­вес­ти к сры­ву сис­тем адап­та­ции и воз­ник­но­ве­нию ос­лож­не­ний. В свя­зи с этим, не­об­хо­ди­мость ак­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва в фор­ми­ро­ва­ние и со­хра­не­ние адап­тив­ных сил дет­ско­го ор­га­низ­ма, пре­ду­пре­ж­де­ния ос­лож­не­ний не вы­зы­ва­ет со­мне­ний.

 

С це­лью пол­но­цен­ной за­щи­ты боль­ных от трав­ма­ти­че­ской аг­рес­сии в раз­ные го­ды пред­ла­га­лись и ис­поль­зо­ва­лись ме­ст­ная и об­щая ане­сте­зия, раз­лич­ные ви­ды ин­тен­сив­ной те­ра­пии и им­му­но­кор­рек­ции. Од­на­ко всем им при­су­щи, на­ря­ду с по­ло­жи­тель­ны­ми ка­че­ст­ва­ми, и оп­ре­де­лен­ные не­дос­тат­ки, не по­зво­ляю­щие до­бить­ся иде­аль­ной за­щи­ты боль­ных и пре­ду­пре­ж­де­ния вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та. Мно­гие нар­ко­ти­че­ские ве­ще­ст­ва бло­ки­ру­ют нерв­ные суб­стра­ты, ко­то­рые под­дер­жи­ва­ют со­стоя­ние бодр­ст­во­ва­ния, но ос­тав­ля­ют ин­такт­ны­ми или су­ще­ст­вен­но не за­тра­ги­ва­ют но­ци­цеп­тив­ную сен­сор­ную сис­те­му и про­цес­сы ин­те­гра­ции бо­ле­вых ре­ак­ций. Да­же при глу­бо­ком нар­ко­зе оп­ре­де­лен­ная пор­ция но­ци­цеп­тив­ной им­пуль­са­ции из зо­ны трав­мы мо­жет по­сту­пать в ЦНС и ак­ти­ви­ро­вать ве­ге­та­тив­ный ап­па­рат, что вы­зы­ва­ет спазм со­су­дов, на­ру­ше­ние пе­ри­фе­ри­че­ской цир­ку­ля­ции, умень­ше­ние ар­те­рио­ве­ноз­ной раз­ни­цы по ки­сло­ро­ду, рост лак­та­та и ме­та­бо­ли­че­ско­го аци­до­за, тор­мо­же­ние диу­ре­за, на­ру­ше­ния им­му­ни­те­та.

 

«Пер­вым зве­ном, на ко­то­рое долж­но быть об­ра­ще­но вни­ма­ние, яв­ля­ет­ся са­мый ап­па­рат бо­ле­вой чув­ст­ви­тель­но­сти (Л.А.Ор­бе­ли). Ес­ли не соз­дать ус­ло­вий для вы­клю­че­ния раз­дра­жаю­ще­го аген­та, вы­зы­ваю­ще­го бо­ле­вые ощу­ще­ния, то ни­че­го дос­тиг­нуть нель­зя. Од­на­ко во мно­гих слу­ча­ях это­го мо­жет ока­зать­ся не­дос­та­точ­но, на­до воз­дей­ст­во­вать на сим­па­ти­че­ские уз­лы». Взгля­ды вы­даю­ще­го­ся оте­че­ст­вен­но­го фи­зио­ло­га ста­ли проч­ным дос­тоя­ни­ем со­вре­мен­ной нау­ки. Так, Ю.Н.Ша­нин (1982) от­ме­ча­ет, что силь­ная из­би­ра­тель­ная и управ­ляе­мая аналь­ге­зия яв­ля­ет­ся серд­це­ви­ной ане­сте­зии, за­ло­гом за­щи­ты струк­ту­ры и функ­ции жиз­нен­но важ­ных сис­тем во вре­мя и по­сле вме­ша­тельств. Го­во­ря о дли­тель­ной пе­ри­ду­раль­ной бло­ка­де, ав­тор от­ме­ча­ет её уни­каль­ную спо­соб­ность вы­зы­вать не толь­ко из­би­ра­тель­ное обез­бо­ли­ва­ние, но и тор­мо­же­ние из­лиш­ней эф­фе­рент­ной сим­па­ти­че­ской им­пуль­са­ции, осо­бен­но на­ру­шаю­щей кро­во­об­ра­ще­ние в ма­лом кру­ге и мо­то­ри­ку ки­шеч­ни­ка, уг­не­таю­щей ре­ак­тив­ность ор­га­низ­ма и соз­даю­щей тем са­мым поч­ву для ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний.

 

Бе­ло­яр­цев Ф.Ф.(1977) по­ла­гал, что аде­к­ват­ность ане­сте­зии «в смыс­ле пол­но­цен­но­сти изо­ля­ции внут­рен­ней сре­ды от воз­му­щаю­ще­го влия­ния опе­ра­ци­он­ной трав­мы це­ли­ком оп­ре­де­ля­ет­ся вы­ра­жен­но­стью ан­ти­но­ци­цеп­тив­но­го эф­фек­та нар­ко­ти­че­ских ве­ществ». Од­на­ко дей­ст­ву­ют ещё ва­го­ва­галь­ные реф­лек­сы и гу­мо­раль­ная ре­гу­ля­ция в от­вет на трав­ма­ти­за­цию тка­ней, аци­доз, био­ген­ные ами­ны, ги­пок­сию, на на­ко­п­ле­ние ки­ни­нов, гис­та­ми­на, се­ро­то­ни­на, фер­ри­ти­на. Все это мо­жет гу­мо­раль­но вы­зы­вать сти­му­ля­цию САС и над­по­чеч­ни­ков, рас­строй­ства го­мео­ста­за (В.Ф.Хо­мен­ко с со­авт.,1974; В.В.Ко­ро­лев с со­авт.,1977; И.Тео­до­ре­ску Ек­сар­ку, 1972; П.К.Лунд, 1975; И.П.На­за­ров, 1999). К при­ме­ру, аци­доз и без шо­ка спо­со­бен вы­зы­вать ле­гоч­ную ва­зо­кон­ст­рик­цию и ос­во­бо­ж­де­ние ка­те­хо­ла­ми­нов (А.В.Об­лы­вач, 1978). Во вре­мя трав­ма­ти­че­ской аг­рес­сии су­ще­ст­ву­ет мно­го при­чин для аци­до­за (трав­ма тка­ней, боль, на­ру­ше­ния кро­во­об­ра­ще­ния, ги­пок­сия и др.), а зна­чит не толь­ко боль, но и эти фак­то­ры, вы­зы­вая аци­доз, спо­соб­ст­ву­ют вы­бро­су ка­те­хо­ла­ми­нов и раз­ви­тию стрес­сор­ной ре­ак­ции.

 

Ана­лиз мно­го­чис­лен­ных дан­ных ли­те­ра­ту­ры, а так­же соб­ст­вен­ных ис­сле­до­ва­ний, по­зво­лил А.В.Вальд­ма­ну (1981) ут­вер­жда ть, что раз воз­ник­нув, бо­ле­вой па­то­ло­ги­че­ский син­дром не обу­слов­лен аф­фе­рент­ным при­то­ком из зо­ны ир­ри­та­ции, а име­ет го­раз­до бо­лее слож­ные ме­ха­низ­мы. По­это­му, по-ви­ди­мо­му, од­ной бло­ка­ды но­ци­цеп­тив­ной им­пуль­са­ции и аналь­ге­зии не­дос­та­точ­но, что­бы пре­ду­пре­дить ги­пер­ре­ак­цию САС и над­по­чеч­ни­ков, а так­же не­бла­го­при­ят­ные от­вет­ные ре­ак­ции со сто­ро­ны ор­га­нов и сис­тем боль­ных. В этой свя­зи, при­зна­ет­ся це­ле­со­об­раз­ным по­дав­ле­ние ве­ге­та­тив­ных ре­ак­ций до­пол­ни­тель­но и на уров­не эф­фек­то­ров (И.П.На­за­ров,1973, 1999; А.З.Ма­не­вич, В.И.Са­ла­лы­кин, 1977; Ю.Н.Ша­нин, 1982). Этим объ­яс­ня­ет­ся ин­те­рес к при­ме­не­нию пре­па­ра­тов, по­зво­ляю­щих из­би­ра­тель­но бло­ки­ро­вать эф­фе­рент­ные пу­ти и эф­фек­тив­но пре­ду­пре­ж­дать не­же­ла­тель­ные ве­ге­та­тив­ные и ней­ро­эн­док­рин­ные ре­ак­ции ор­га­низ­ма на трав­му и дру­гие аг­рес­сор­ные воз­дей­ст­вия. Бо­лее пол­но­цен­ную за­щи­ту мож­но по­лу­чить со­че­та­ни­ем ане­сте­зии со стресс-про­тек­тор­ны­ми ве­ще­ст­ва­ми (Б.Н.Зы­ря­нов с со­авт.,1982; И.П.На­за­ров,1983; Т.М.Дар­би­нян с со­авт.,1986; Д.В.Ост­ров­ский, 1994; С.А.Ни­ко­ла­ен­ко, 2000).

 

Из стресс-про­тек­тор­ных пре­па­ра­тов во вра­чеб­ной прак­ти­ке по­лу­чи­ли рас­про­стра­не­ние ганг­ли­об­ло­ка­то­ры. Они, воз­дей­ст­вуя на ве­ге­та­тив­ные ганг­лии, вы­зы­ва­ют пе­ре­рыв не толь­ко цен­тро­беж­ных, но и ме­ст­ных вис­це­ро-вис­це­раль­ных реф­лек­сов (В.В.За­ку­сов, 1957; В.И.Аза­ров, 1987; В.А.Гу­сель, И.В.Мар­ко­ва, 1989). Кро­ме то­го, ганг­лио­ли­ти­ки ока­зы­ва­ют тор­мо­зя­щее влия­ние не толь­ко на ве­ге­та­тив­ные ганг­лии, но и на хро­маф­фин­ную ткань над­по­чеч­ни­ков, что про­яв­ля­ет­ся сни­же­ни­ем сек­ре­ции ка­те­хо­ла­ми­нов, глю­ко- и ми­не­ра­ло­кор­ти­кои­дов, умень­ше­ни­ем ре­ак­ции над­по­чеч­ни­ков на стресс (С.М.По­лю­хов, 1969; И.П.На­за­ров, 1981; В.Г.Ша­ля­пи­на с со­авт., 1988 ). Ганг­лио­ли­ти­ки вы­зы­ва­ют сни­же­ние функ­ции щи­то­вид­ной же­ле­зы на 25% (Г.П.Смир­нов, 1957). При этом, вве­де­ние гек­са­ме­то­ния со­про­во­ж­да­ет­ся умень­ше­ни­ем ос­нов­но­го об­ме­на и по­треб­ле­ния ки­сло­ро­да. Он так­же уст­ра­ня­ет на­ру­ше­ния в об­ме­не хо­ли­нер­ги­че­ских и ад­ре­нер­ги­че­ских ве­ществ, спо­соб­ст­ву­ет вы­рав­ни­ва­нию ве­ге­та­тив­ных сдви­гов, что по­вы­ша­ет ус­той­чи­вость ор­га­низ­ма к опе­ра­ци­он­ной трав­ме и дру­гим аг­рес­сор­ным воз­дей­ст­ви­ям (М.М.Ко­ва­лев, Б.Д.Чер­пак, 1975; Б.Д.Чер­пак, В.В.Ко­рот­чен­ко, 1977; В.П.Оси­пов, 1982; И.П.На­за­ров, 1983, 1999).

 

Ганг­лио­ли­ти­ки ока­зы­ва­ют су­ще­ст­вен­ное дей­ст­вие на об­мен­ные про­цес­сы, на­хо­дя­щие­ся под влия­ни­ем ве­ге­та­тив­ной инер­ва­ции (С.В.Анич­ков, 1974). В нор­маль­ных ус­ло­ви­ях тро­фи­ка под­дер­жи­ва­ет­ся нерв­ны­ми влия­ния­ми, по­сту­паю­щи­ми по сим­па­ти­че­ским нер­вам, в ус­ло­ви­ях же чрез­вы­чай­ной им­пуль­са­ции ин­тен­сив­ность ад­ре­нер­ги­че­ских влия­ний на­столь­ко воз­рас­та­ет, что вы­зы­ва­ет на­ру­ше­ние тро­фи­че­ских про­цес­сов, ко­то­рое и пре­дот­вра­ща­ет­ся вве­де­ни­ем ганг­лио­ли­ти­ков (И.С.За­во­дская, Е.В.Мо­ре­ва, 1981). Та­ким об­ра­зом, ганг­лио­ли­ти­ки из­ме­ня­ют об­мен­ные про­цес­сы в тка­нях пу­тем воз­дей­ст­вия на тро­фи­че­скую функ­цию нерв­ной сис­те­мы.

 

Ре­шаю­щую роль в раз­ви­тии уче­ния о нерв­ной тро­фи­ке сыг­ра­ли ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­ные круп­ней­ши­ми оте­че­ст­вен­ны­ми фи­зио­ло­га­ми И.П.Пав­ло­вым, А.Д.Спе­ран­ским и Л.А.Ор­бе­ли. По И.П.Пав­ло­ву (1951), тро­фи­че­ская функ­ция нер­вов вы­ра­жа­ет­ся во влия­нии нерв­ной сис­те­мы на об­мен­ные про­цес­сы в тка­нях, ко­то­рое обес­пе­чи­ва­ет пра­виль­ное функ­цио­ни­ро­ва­ние ор­га­на. Спе­ран­ский А.Д. (1937), раз­ви­вая идеи И.П. Пав­ло­ва о реф­лек­тор­ном про­ис­хо­ж­де­нии дис­тро­фий, по­ка­зал, что тро­фи­че­ские влия­ния мо­гут осу­ще­ст­в­лять­ся пу­тем реф­лек­тор­ных воз­дей­ст­вий, звень­я­ми ко­то­ро­го яв­ля­ют­ся цен­тро­ст­ре­ми­тель­ная им­пуль­са­ция, функ­цио­ни­ро­ва­ние нерв­ных цен­тров и эф­фе­рент­ная им­пуль­са­ция. Дис­тро­фии мо­гут воз­ник­нуть в ре­зуль­та­те на­ру­ше­ния или по­вре­ж­де­ния этой реф­лек­тор­ной ду­ги на лю­бом уров­не. В этой свя­зи, ин­те­рес­но вы­ска­зы­ва­ние Л.А.Ор­бе­ли (1966) о том, что ос­нов­ное вни­ма­ние долж­но быть об­ра­ще­но на соз­да­ние та­ких ус­ло­вий, ко­то­рые ис­клю­чи­ли бы воз­мож­ность ир­ри­та­ции, как бо­ле­вых нер­вов, так и адап­та­ци­он­но-тро­фи­че­ско­го при­бо­ра. При этом, адап­та­ци­он­но-тро­фи­че­ский при­бор об­ла­да­ет дву­сто­рон­ним дей­ст­ви­ем: он мо­жет и уси­ли­вать, и ос­лаб­лять про­цес­сы. По­это­му, оче­вид­но, прав С.В.Анич­ков (1974), го­во­ря о том, что вве­де­ние боль­ших доз ганг­лио­ли­ти­ков и пол­ное пре­кра­ще­ние пе­ре­да­чи им­пуль­сов че­рез ве­ге­та­тив­ные ганг­лии не­це­ле­со­об­раз­но, т.к. это не толь­ко ос­во­бо­ж­да­ет ис­пол­ни­тель­ные ор­га­ны от чрез­мер­ной им­пуль­са­ции, но и ли­ша­ет их нерв­ной ре­гу­ля­ции, со­вер­шен­но не­об­хо­ди­мой для нор­маль­ной жиз­не­дея­тель­но­сти тка­ней.

 

В по­след­нее вре­мя все ча­ще при­бе­га­ют к ис­поль­зо­ва­нию ад­ре­но­ли­ти­че­ских пре­па­ра­тов с це­лью ней­ро­ве­ге­та­тив­ной за­щи­ты боль­ных от хи­рур­ги­че­ской трав­мы и дру­гих аг­рес­сор­ных воз­дей­ст­вий. Бо­лее пол­но­цен­ную за­щи­ту боль­ных от аг­рес­сии мож­но по­лу­чить при со­че­тан­ном при­ме­не­нии ганг­лио- и ад­ре­но­ли­ти­ков. Аль­фа-ад­ре­но­ли­ти­ки об­ла­да­ют вы­ра­жен­ным, и весь­ма из­би­ра­тель­ным, пе­ри­фе­ри­че­ским и цен­траль­ным дей­ст­ви­ем, осо­бен­но в от­но­ше­нии струк­тур зад­не­го ги­по­та­ла­му­са. Бе­та-бло­ка­то­ры, по­ми­мо влия­ния на ад­ре­но­ре­цеп­то­ры, ин­ги­би­ру­ют кон­вер­сию ти­рок­си­на в трии­од­ти­ро­нин (В.И.Бо­гда­нов, Г.А.Ко­то­ва, 1981; Н.Т.Стар­ко­ва с со­авт., 1985; М.И.Ба­ла­бол­кин, 1986), ока­зы­ва­ют мем­бра­но­ста­би­ли­зи­рую­щий эф­фект, влия­ют на не­ко­то­рые транс­порт­ные сис­те­мы кле­ток (А.В.Вальд­ма с со­авт., 1978; И.С.Фрейд­лин, 1984).

 

Ря­дом ав­то­ров бы­ла по­ка­за­на це­ле­со­об­раз­ность ком­би­на­ции бе­та- и аль­фа-ад­ре­но­ли­ти­ков. Име­ют­ся ра­бо­ты экс­пе­ри­мен­таль­но­го ха­рак­те­ра о со­вме­ст­ном при­ме­не­нии аль­фа- и бе­та-ад­ре­ноб­ло­ка­то­ров с це­лью сни­же­ния ак­тив­но­сти щи­то­вид­ной же­ле­зы (Е.Н.Тор­бань, 1988). Дан­ная ком­би­на­ция силь­нее дей­ст­ву­ет и на ка­те­хо­ла­ми­ны, цир­ку­ли­рую­щие в кро­ви (Д.М.Па­тон, 1982). Имен­но со­че­тан­ное при­ме­не­ние пре­па­ра­тов обе­их групп наи­бо­лее пол­но воз­дей­ст­ву­ет на гор­мо­ны стрес­са (О.М.Ава­кян,1988; И.П.На­за­ров с со­авт., 1990). Бо­лее то­го, со­че­тан­ное при­ме­не­ние ад­ре­ноб­ло­ки­рую­щих средств сни­жа­ет риск спаз­ма ар­те­рий и на­ру­ше­ний пе­ри­фе­ри­че­ско­го кро­во­то­ка, по­зво­ля­ет умень­шить, за­ко­но­мер­ную для аль­фа-бло­ка­то­ров та­хи­кар­дию, зна­чи­тель­но сни­зить до­зу при­ме­няе­мых пре­па­ра­тов и по­лу­чить бо­лее пол­ную бло­ка­ду стрес­со­вых ре­ак­ций (В.А.Ар­ка­тов с со­авт., 1989; А.Г.Шиф­рин, 1989; J.R.Ni­koletti et al., 1983).

 

По­след­ние дос­ти­же­ния нау­ки ука­зы­ва­ют на боль­шое зна­че­ние в фор­ми­ро­ва­нии бо­ле­вой ре­ак­ции, на­ря­ду с эн­до­ген­ной опио­ид­ной сис­те­мой, ад­ре­нер­ги­че­ских ме­ха­низ­мов, а так­же гу­мо­раль­ных про­цес­сов в трав­ми­руе­мых тка­нях (Н.А.Оси­по­ва с со­авт.,1990; Ю.Д.Иг­на­тов с со­авт., 1991). В реа­ли­за­ции ане­сте­зии, без­ус­лов­но, при­ни­ма­ют уча­стие ад­ре­нер­ги­че­ские сис­те­мы ЦНС. На это ука­зы­ва­ют ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­ные в экс­пе­ри­мен­те (А.А.Зай­цев,1990; D.P.Clough, R.Hat­ton,1981; P.M.Edel­brock et al.,1986) и кли­ни­ке (Ю.Д.Иг­на­тов, А.А.Зай­цев,1988;1991; А.Д.Бул­га­нин с со­авт.,1991). Опиа­ты и об­щие ане­сте­ти­ки ма­ло влия­ют на ука­зан­ные ме­ха­низ­мы бо­ле­вой ре­ак­ции и не пре­дот­вра­ща­ют свя­зан­ных с ни­ми рас­стройств го­мео­ста­за. Не пре­дот­вра­ща­ет пол­но­стью бо­ле­вую им­пуль­са­цию, а, сле­до­ва­тель­но, раз­ви­тие бо­ле­во­го стрес­са, и дли­тель­ная пе­ри­ду­раль­ная ане­сте­зия (Р.М.Ба­ев­ский с со­авт.,1984).

 

В этой свя­зи, на ос­но­ве кон­цеп­ции об ад­ре­нер­ги­че­ской ре­цеп­ции бо­ле­вой чув­ст­ви­тель­но­сти, пер­спек­тив­ным пред­став­ля­ет­ся при­ме­не­ние кло­фе­ли­на и дру­гих аль­фа2-ад­ре­но­сти­му­ля­то­ров. По дан­ным В.И.Ку­лин­ско­го с со­авт. (1986, 1988), на­ря­ду с ги­по­тен­зив­ным дей­ст­ви­ем, кло­фе­лин об­ла­да­ет вы­ра­жен­ной про­ти­во­ги­пок­си­че­ской и стресс-про­тек­тор­ной ак­тив­но­стью. Уси­ле­ние аналь­ге­зии под влия­ни­ем кло­фе­ли­на при сто­ма­то­ло­ги­че­ских вме­ша­тель­ст­вах по­ка­за­но в ис­сле­до­ва­ни­ях С.А.Ни­ко­ла­ен­ко (2000).

 

В свя­зи с вы­ше­ска­зан­ным, ряд ав­то­ров с по­ло­жи­тель­ным эф­фек­том при­ме­ня­ют ан­ти­стрес­сор­ную за­щи­ту кло­фе­ли­ном (АЗК) и ад­ре­но­ганг­ли­о­п­ле­гию (АГП) для тор­мо­же­ния не­бла­го­при­ят­ных про­яв­ле­ний об­щей ре­ак­ции ор­га­низ­ма на хи­рур­ги­че­скую трав­му и дру­гие стрес­со­ген­ные воз­дей­ст­вия у боль­ных до-, во вре­мя опе­ра­ции и в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де (И.П.На­за­ров, 1999; Е.В.Во­ло­шен­ко, 2001).

 

Опуб­ли­ко­ва­ны по­ло­жи­тель­ные ре­зуль­та­ты при­ме­не­ния оте­че­ст­вен­но­го син­те­ти­че­ско­го ана­ло­га эн­ке­фа­ли­нов-ней­ро­пеп­ти­дов – да­лар­ги­на при ле­че­нии взрос­лых по­стра­дав­ших в трав­ма­ти­че­ским (Куз­не­цов А.А. с со­авт., 1991) и ожо­го­вым шо­ком (На­за­ров И.П. с со­авт., 1994). Этот пре­па­рат нор­ма­ли­зу­ет сек­ре­цию и мо­то­ри­ку же­луд­ка, об­ла­да­ет ан­ти­ги­пок­си­че­ски­ми свой­ст­ва­ми, срав­ни­мы­ми с ок­си­бу­ти­ра­том на­трия и ли­тия, вы­зы­ва­ет аналь­ге­зию, ока­зы­ва­ет им­му­но­мо­де­ли­рую­щее дей­ст­вие, сти­му­ли­ру­ет ре­ге­не­ра­цию ко­жи, под­кож­ной клет­чат­ки, нерв­ной и ко­ст­ной тка­ни, пе­че­ни, об­ла­да­ет ан­ти­стрес­сор­ным эф­фек­том (Гал­кин В.И. с со­авт., 1985; Бы­ко­ва Е.В. с со­авт., 1991; Иль­ин­ский О.Б. с со­авт., 1985; Сле­пуш­кин В.Д. с со­авт., 1985, 1991).

 

Ан­ти­ги­пок­си­че­ское, им­му­но­кор­ри­ги­рую­щее и ан­ти­стрес­сор­ное дей­ст­вие опио­ид­ных пеп­ти­дов мо­жет слу­жить ос­но­ва­ни­ем к ис­поль­зо­ва­нию син­те­ти­че­ских эн­ке­фа­ли­нов (да­лар­гин) в ком­плекс­ном ле­че­нии ожо­го­вой бо­лез­ни.

 

От­кры­тие ней­ро­пеп­ти­дов свя­за­но с на­ли­чи­ем у эн­ке­фа­ли­нов и эн­дор­фи­нов мор­фи­но­по­доб­ных аналь­ге­ти­че­ских свойств. Да­лар­гин при внут­ри­вен­ном вве­де­нии об­ла­да­ет аналь­ге­ти­че­ской ак­тив­но­стью при­мер­но оди­на­ко­вой по си­ле с мор­фи­ном.

 

Эн­ке­фа­ли­ны умень­ша­ют ле­гоч­ную вен­ти­ля­цию, сни­жа­ют час­то­ту ды­ха­ния и сте­пень эли­ми­на­ции уг­ле­ки­сло­го га­за че­рез лег­кие. Эн­ке­фа­ли­ны об­ла­да­ют от­чет­ли­вым ан­ти­ги­пок­си­че­ским дей­ст­ви­ем, вы­зы­ва­ют крат­ко­вре­мен­ное сни­же­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния (пре­иму­ще­ст­вен­но за счет умень­ше­ния об­ще­го пе­ри­фе­ри­че­ско­го со­про­тив­ле­ния) не бо­лее чем на 20 мм.рт.ст. и уре­же­ние час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний. Та­кой эф­фект да­лар­ги­на про­дол­жа­ет­ся не бо­лее 2-3 мин. В экс­пе­ри­мен­тах про­де­мон­ст­ри­ро­ва­но ва­зо­ди­ла­ти­рую­щее влия­ние эн­ке­фа­ли­нов на со­су­ды го­лов­но­го моз­га под­опыт­ных жи­вот­ных. Ус­та­нов­ле­но так­же, что эн­ке­фа­ли­ны и, в ча­ст­но­сти да­лар­гин, уси­ли­ва­ют ко­ро­нар­ный кро­во­ток.

 

Ней­ро­пеп­ти­ды в зна­чи­тель­ных ко­ли­че­ст­вах вы­яв­ля­ют­ся в раз­лич­ных от­де­лах же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та. Под влия­ни­ем эн­ке­фа­ли­нов уре­жа­ет­ся час­то­та со­кра­ще­ний же­луд­ка, со­кра­ща­ет­ся при­врат­ник, уг­не­та­ет­ся же­лу­доч­ная сек­ре­ция. Не­ко­то­рые из ней­ро­пеп­ти­дов, в ча­ст­но­сти ве­ще­ст­во Р, дез-ти­ро­зин-гам­ма-эн­дор­фин, об­ла­да­ют мощ­ным про­ти­во­рвот­ным дей­ст­ви­ем.

 

Эн­ке­фа­ли­ны уг­не­та­ют сек­ре­цию ва­зо­прес­си­на, аль­до­сте­ро­на, со­от­вет­ст­вен­но уве­ли­чи­вая диу­рез, на­трий­у­рез. На­обо­рот, вве­де­ние бе­та-эн­ке­фа­ли­на жи­вот­ным сти­му­ли­ру­ет сек­ре­цию ва­зо­прес­си­на ги­по­та­ла­мо-ней­ро­ги­по­фи­зар­ной сис­те­мой, в ре­зуль­та­те че­го сни­жа­ет­ся диу­рез и на­трий­у­рез, по­вы­ша­ет­ся ос­мо­ляр­ность мо­чи. Раз­ли­чие в эф­фек­тах эн­ке­фа­ли­нов и эн­дор­фи­нов, по-ви­ди­мо­му, обу­слов­ле­но их воз­дей­ст­ви­ем на раз­лич­ные по­пу­ля­ции опио­ид­ных ре­цеп­то­ров.

 

Эн­ке­фа­ли­ны ог­ра­ни­чи­ва­ют ак­тив­ность сим­па­то­ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы, осо­бен­но в слу­чае её ис­ход­ной ак­ти­ва­ции, на­при­мер, под влия­ни­ем стрес­со­вых раз­дра­жи­те­лей. При этом сни­жа­ет­ся сек­ре­ция как ад­ре­на­ли­на и но­рад­ре­на­ли­на, так и их пред­ше­ст­вен­ни­ков – ДО­ФА и до­фа­ми­на. Ука­зан­ное дей­ст­вие ней­ро­пеп­ти­дов реа­ли­зу­ет­ся как на уров­не моз­го­во­го слоя над­по­чеч­ни­ков, так и на уров­не пре­си­нап­ти­че­ских тер­ми­на­лей по ти­пу пре­си­нап­ти­че­ско­го тор­мо­же­ния.

 

Ус­та­нов­ле­но, что на им­му­но­ком­пе­тент­ных клет­ках (лим­фо­ци­тах, тром­бо­ци­тах, ней­тро­фи­лах, спле­но­ци­тах) име­ют­ся опи­ат­ные ре­цеп­то­ры. Боль­шин­ст­во ис­сле­до­ва­те­лей скло­ня­ют­ся к по­ло­же­нию, что ней­ро­пеп­ти­ды не об­ла­да­ют ка­ким-ли­бо од­но­на­прав­лен­ным эф­фек­том (им­му­но­сти­му­ли­рую­щим или им­му­но­су­прес­си­рую­щим), а вы­зы­ва­ет им­му­но­мо­ду­ли­рую­щее дей­ст­вие, то есть при ис­ход­но по­вы­шен­ном – по­ни­жа­ют, а при ис­ход­но сни­жен­ном – по­вы­ша­ют уро­вень им­му­но­ре­ак­тив­но­сти ор­га­низ­ма, что ук­ла­ды­ва­ет­ся в «пра­ви­ло ис­ход­но­го уров­ня», обо­зна­чае­мо­го в ли­те­ра­ту­ре как «пра­ви­ло Виль­де­ра-Лей­те­са». Да­лар­гин так­же об­ла­да­ет чет­ким им­му­но­мо­ду­ли­рую­щим дей­ст­ви­ем.

 

Ана­лиз дан­ных ли­те­ра­ту­ры по­зво­ля­ют сде­лать вы­вод, что ком­плекс от­вет­ных ре­ак­ций ор­га­низ­ма на па­ра­опе­ра­ци­он­ную и трав­ма­ти­че­скую аг­рес­сию, ане­сте­зию вы­зы­ва­ет в ор­га­низ­ме ка­че­ст­вен­но но­вое со­стоя­ние, ко­то­рое мож­но, с не­ко­то­рой до­лей ус­лов­но­сти, на­звать трав­ма­ти­че­ским стрес­сом. При этом, дан­ное со­стоя­ние яв­ля­ет­ся не­спе­ци­фи­че­ской ес­те­ст­вен­ной за­щит­ной ре­ак­ци­ей ор­га­низ­ма на аг­рес­сив­ное внеш­нее воз­дей­ст­вие, реа­ли­зую­щее­ся в рам­ках об­ще­го адап­та­ци­он­но­го син­дро­ма. Од­на­ко, от­вет­ные ре­ак­ции ор­га­низ­ма в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев но­сят ги­пе­рер­ги­че­ский ха­рак­тер и в peзультате из при­спо­со­би­тель­ных ста­но­вят­ся па­то­ло­ги­че­ски­ми, при­во­дя к сры­ву адап­та­ции, что про­яв­ля­ет­ся пе­ри­фе­ри­че­ской ва­зо­кон­ст­рик­ци­ей и на­ру­ше­ния­ми мик­ро­цир­ку­ля­ции, цен­траль­ной и ор­ган­ной ге­мо­ди­на­ми­ки, ме­та­бо­лиз­ма, па­то­ло­ги­че­ским де­по­ни­ро­ва­ни­ем кро­ви, дис­функ­ци­ей мно­гих ор­га­нов и сис­тем, в том чис­ле и им­мун­ной.

 

В свя­зи с этим, пред­став­ля­ет­ся це­ле­со­об­раз­ным вклю­чать в ком­плекс пре­ме­ди­ка­ции, ане­сте­зии и ин­тен­сив­ной те­ра­пии при аг­рес­сор­ных воз­дей­ст­ви­ях стресс-про­тек­тор­ные пре­па­ра­ты, на­це­ли­вать за­щи­ту не на пол­ную ли­к­ви­да­цию ре­ак­ции на­пря­же­ния, а на её ра­зум­ное сгла­жи­ва­ние, уст­ра­не­ние ги­пе­рер­ги­че­ских ре­ак­ций и их па­то­ло­ги­че­ских по­след­ст­вий.

 

Од­на­ко в пе­ди­ат­ри­че­ской прак­ти­ке ганг­ли­об­ло­ка­то­ры, ад­ре­но­ли­ти­ки, кло­фе­лин и да­лар­гин в пре­ме­ди­ка­ции и во вре­мя ле­че­ния с це­лью кор­рек­ции им­му­ни­те­та прак­ти­че­ски не при­ме­ня­лись и не ис­сле­до­ва­лись. В то­же вре­мя, ис­хо­дя из вы­ше ска­зан­но­го, мож­но пред­по­ло­жить, что дан­ные ан­ти­стрес­сор­ные пре­па­ра­ты мо­гут быть по­лез­ны­ми при хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тель­ст­вах и в про­цес­се ин­тен­сив­ной те­ра­пии ожо­го­вой трав­мы у де­тей.

 

Вверх

 

2-я глава          3-я глава           Продолжение

Содержание монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх