18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Стресспротекция как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

    Комментариев: 0     версия для печати
Стресспротекция как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

1-я глава              2-я глава               3-я глава

Содержание монографии

 

Глава 2. Стресспротекция как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

Содержание 2-й главы:

Актуальность проблемы

2.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунитет больных, оперированных на желчных путях (совместно с А.А.Антиповым)

2.2. Влияние стресспротекции адреноганглиолитиками на иммунитет больных в плановой абдоминальной хирургии (совместно с Е.В. Волошенко)

       Изменение показателей красной и белой крови

 

Актуальность проблемы послеоперационной гнойной инфекции чрезвычайно велика [1, 2, 3, 4]. Вопросы её профилактики и лечения, которые, с началом внедрения антибиотиков казалось бы были близки к успешному решению, вновь приобрели былую актуальность. Гнойные осложнения послеоперационных ран в настоящее время стали столь же частыми как и в доантибиотическую эру, и, несмотря на прогресс медицины, нет способа предотвратить их абсолютно надежно [5]. По данным литературы отмечен значительный рост частоты хирургической инфекции [2, 4]. Так, за последние десятилетия сепсис стал встречаться в 2-4 раза чаще [6, 3]. Несмотря на современные достижения хирургии и реаниматологии, создание новых мощных антибактериальных препаратов, исходы лечения сепсиса остаются неблагоприятными. Уровень летальности при нем составляет 25-30%, а в случае развития сепсиса после брюшно-полостных вмешательств число смертельных исходов достигает 90%. Непосредственными причинами летального исхода являются септический шок, плевропневмонии, гнойный миокардит, ОПН, тромбоэмболия легочной артерии [4]. Чрезвычайно актуальной остается проблема внутригоспитальной инфекции. Необходимо отметить и возросшую роль в развитии инфекционных осложнений ятрогенных влияний (инвазивные методы контроля, ангиосепсис), вызванных самим прогрессом медицины [7, 4].

 

В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что реализация гнойно-инфекционных осложнений становится возможной в связи с развитием иммунно-биологической несостоятельности у данного конкретного пациента, поражением каких-либо звеньев специфической и (или) неспецифической систем защиты организма. Состояние естественной резистентности организма – важный фактор, определяющий механизмы защиты от инвазии микробов [4]. Поэтому актуальность исследования нарушений иммунной системы и выявление способов иммунокоррекции у хирургических больных имеет важное значение в профилактике послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений.

 

В хи­рур­гии дос­та­точ­но ши­ро­ко ис­поль­зу­ют раз­лич­ные ме­то­ды им­му­но­ло­ги­че­ской кор­рек­ции. Это при­ме­не­ние спе­ци­фи­че­ских фар­ма­ко­ло­ги­че­ских кор­рек­то­ров ти­па Т– и В-ак­ти­ви­на, ле­ва­ми­зо­ла (де­ка­рис) и дру­гие. Сю­да же сле­ду­ет от­не­сти транс­фу­зио­ло­ги­че­ские ме­то­ды им­му­но­кор­рек­ции (пе­ре­ли­ва­ние на­тив­ной и ги­пе­рим­мун­ной плаз­мы, раз­лич­ных гам­мог­ло­бу­ли­нов). На­ко­нец, не­об­хо­ди­мо от­ме­тить им­му­но­кор­ри­ги­рую­щее дей­ст­вие экс­т­ра­кор­по­раль­ных ме­то­дов де­ток­си­ка­ции и фо­то­мо­ди­фи­ка­ции кро­ви (УФО, ВЛОК) [8].

 

Несомненно, что все выше перечисленные и другие не названные методы, играют важную роль в решении вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений. Однако, следует отметить и ряд существенных недостатков, присущих многим из этих методов. Это и необходимость детального исследования всех звеньев иммунной системы для ее специфической фармакоррекции, что далеко не всегда возможно, и дефицит многих препаратов (плазма, ее компоненты, полиглобулины). Наконец, имеющийся риск передачи таких инфекций как ВИЧ, гепатитов, других вирусных и бактериальных заболеваний при использовании компонентов донорской крови.

 

Перечисленных недостатков, на наш взгляд, лишен метод продленной ганглионарной блокады с нормотонией, предложенный и разработанный с целью нивелирования отрицательных стрессорных факторов операционной травмы и оптимизации нейрогуморального ответа организма в ответ на нее [9]. Любое оперативное вмешательство является мощным стрессом, в ответ на который организм включает целый ряд приспособительных и патологических реакций. Степень восстановления нарушенного гомеостаза, а также развитие регенеративных процессов во многом определяется свойствами иммунной системы. Согласно данным литературы различные факторы операционной травмы, наряду с большинством местных и общих анестетиков, оказывают иммунодепрессивное воздействие [10, 11, 12, 13]. Эффективность метода продленной стресс-протекции в отношении коррекции нарушенных показателей Т-клеточного звена иммунитета была убедительно показана ранее для различных категорий больных, оперированных в плановом порядке [10, 11, 14].

 

Вверх

 

2.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунитет больных, оперированных на желчных путях (совместно с А.А.Антиповым)

Целью настоящего исследования являлась оценка влияния стресс– протекторной анестезии и терапии на показатели иммунитета больных, оперированных по поводу острого холецистита.

 

Про­ве­де­но изу­че­ние гу­мо­раль­но­го зве­на им­му­ни­те­та у 65 боль­ных в воз­рас­те от 26 до 58 лет. Оп­ре­де­ля­ли кон­цен­тра­цию сы­во­ро­точ­ных Ig ме­то­дом Ман­чи­ни. По­ка­за­те­ли гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та изу­ча­ли в ди­на­ми­ке – ве­ноз­ную кровь для ис­сле­до­ва­ния бра­ли пе­ред опе­ра­ци­ей, на 1, 3, и 8 су­тки по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да. Ис­сле­дуе­мую груп­пу (ИГ) со­ста­ви­ли 40 боль­ных, по­лу­чав­ших до опе­ра­ции, во вре­мя ане­сте­зии и в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де дли­тель­ную ан­ти­стрес­сор­ную те­ра­пию (ДАСТ) – пен­та­мин 1,5 мг/кг/су­тки. В кон­троль­ной груп­пе (КГ) бы­ло 25 боль­ных, ко­то­рым ДАСТ не про­во­ди­ли. Рас­пре­де­ле­ние боль­ных по воз­рас­ту и по­лу в КГ и ИГ бы­ло при­мер­но оди­на­ко­вым. Осу­ще­ст­в­ля­лась хо­ле­ци­стэк­то­мия в чис­том ви­де или в со­че­та­нии с хо­ле­до­хо­то­ми­ей и дре­ни­ро­ва­ни­ем желч­ных пу­тей. Опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ст­во про­во­ди­ли под мно­го­ком­по­нент­ной ане­сте­зи­ей с ис­поль­зо­ва­ни­ем се­дук­се­на, фен­та­ни­ла, дро­пе­ри­до­ла, ка­лип­со­ла и за­ки­си азо­та с эн­дот­ра­хе­аль­ной ИВЛ.

 

При­ме­няе­мый ме­тод ДАСТ ос­но­ван на при­су­щей всем ганг­лио­ли­ти­кам та­хи­фи­лак­сии к их ги­по­тен­зив­но­му дей­ст­вию, что по­зво­ля­ло из­бе­жать ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­нии без при­ме­не­ния ва­зо­прес­со­ров [5]. За 30-40 ми­нут до ввод­но­го нар­ко­за, од­но­вре­мен­но с пре­ме­ди­ка­ци­ей аналь­ге­ти­ка­ми, хо­ли­но­ли­ти­ка­ми, ан­ти­гис­та­мин­ны­ми сред­ст­ва­ми в об­ще­при­ня­тых до­зи­ров­ках, боль­ным вво­ди­ли в/м 25 мг пен­та­ми­на. По­сле ввод­но­го нар­ко­за и ин­ту­ба­ции тра­хеи до­пол­ни­тель­но в/в вво­ди­ли по 5-10 мг пен­та­ми­на че­рез ка­ж­дые 5-15 ми­нут до раз­ви­тия дос­та­точ­но­го ганг­лио­нар­но­го бло­ка. Рас­ход пен­та­ми­на за опе­ра­цию со­став­лял в сред­нем 0,9 мг/кг. В по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де пен­та­мин вво­ди­ли в/м по 25 мг 4 раза в су­тки в те­че­ние 5 дней. Дос­та­точ­ная ганг­ли­о­п­ле­гия оп­ре­де­ля­лась на­ли­чи­ем сле­дую­щих при­зна­ков: су­хая те­п­лая ко­жа, от­ри­ца­тель­ный сим­птом “блед­но­го пят­на”, рас­ши­рен­ный с ос­лаб­ле­ни­ем или по­те­рей ре­ак­ции на свет зра­чок, ста­би­ли­за­ция АД и пуль­са на уров­не, близ­ком к ис­ход­но­му не­за­ви­си­мо от эта­пов опе­ра­ции.

 

За средние нормальные величины гуморального иммунитета, учитывая неоднородность данных литературы и специфику климата г. Красноярска, были приняты показатели иммунной системы доноров (Смола В.Ф., Смирнова С.В., Ковалевский А.Н.): Ig G – 12,46 г /л, Ig M – 1,98 г /л, Ig A – 2,28 г /л.

 

В дооперационном периоде у больных КГ и ИГ выявлены достоверные изменения показателей гуморального звена иммунитета по сравнению с нормой (график 1). В КГ IgA были снижены на 17,5%, IgM – на 30,8%, IgG – повышены на 26,2% в сравнении со средними нормальными показателями. В ИГ снижение IgA отмечено на 20,2%, IgМ – на 33,9%, повышение IgG – на 32,3%. Это говорит о том, что до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей. Исходные показатели в КГ и ИГ достоверно не различались. Повышенный уровень IgG обусловлен, вероятно, наличием у этих больных воспалительного процесса.

 

График 1. Динамика содержания Ig класса А, G, М у больных, оперированных по поводу холецистита

* – Р < 0,05 (по сравнению с нормой)

 

 

 

 

В КГ на 1 су­тки от­ме­ча­лось умень­ше­ние со­дер­жа­ния в кро­ви Ig клас­сов A, M и G со­от­вет­ст­вен­но на 22,8 %, 30,5 % и 32,5 %. В ИГ в это вре­мя на­блю­да­лось ме­нее вы­ра­жен­ное сни­же­ние Ig. Ак­ти­ва­ция гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та на­блю­да­лась уже на 3-и су­тки по­сле опе­ра­ции. В ИГ на 3-и су­тки от­ме­ча­лось уве­ли­че­ние со­дер­жа­ния в кро­ви Ig клас­сов А, M и G со­от­вет­ст­вен­но на 21,6 %, 11,9 % и 4,5 %. При этом ко­ли­че­ст­во IgА и IgМ пре­вы­си­ло ис­ход­ные по­ка­за­те­ли на 14,3 % и 7,6 %. В КГ на 3-и су­тки по­сле опе­ра­ции со­дер­жа­ние IgA по­вы­си­лось на 13,7 %, IgG сни­зи­лось на 7 %, со­дер­жа­ние IgM ос­та­лось на преж­нем уров­не по срав­не­нию с пер­вы­ми сут­ка­ми. При не­ос­лож­нен­ном те­че­нии по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да у боль­ных КГ со­дер­жа­ние Ig A и М в кро­ви на 8-е су­тки дос­ти­га­ло ис­ход­но­го уров­ня, при этом ко­ли­че­ст­во IgA уве­ли­чи­лось на 17,2 %, IgМ – на 39,5 % по срав­не­нию с 3-им днем по­сле опе­ра­ции, IgG по­вы­ша­лись на 12,4 %, при­бли­жа­ясь к сред­ним нор­маль­ным по­ка­за­те­лям. В ИГ со­дер­жа­ние IgG на 8-е су­тки по­сле опе­ра­ции умень­ши­лось на 10 % по срав­не­нию с 3-им днем, так­же при­бли­зив­шись к сред­не­му нор­маль­но­му по­ка­за­те­лю. Со­дер­жа­ние IgА и IgМ в ИГ к это­му вре­ме­ни воз­рос­ло на 20,2 % и на 34,8 % со­от­вет­ст­вен­но, при этом дос­то­вер­но пре­вы­сив по­ка­за­те­ли КГ. На 8-ые су­тки по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да на фо­не при­ме­няе­мой ме­то­ди­ки со­дер­жа­ние IgА в кро­ви боль­ных пре­вы­си­ло ис­ход­ное зна­че­ние на 37,4 %, IgМ – на 45%.

 

Ана­лиз ре­зуль­та­тов про­ве­ден­ных ис­сле­до­ва­ний по­ка­зал, что в пре­до­пе­ра­ци­он­ном пе­рио­де у боль­ных КГ и ИГ от­ме­ча­ют­ся вы­ра­жен­ные из­ме­не­ния им­му­но­ло­ги­че­ских по­ка­за­те­лей в срав­не­нии с нор­мой. Опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ст­во со­про­во­ж­да­ет­ся за­мет­ным стрес­сор­ным сни­же­ни­ем ис­ход­ных по­ка­за­те­лей им­му­ни­те­та, ко­то­рое в ИГ на 1-е су­тки по­сле опе­ра­ции бы­ло ме­нее вы­ра­же­но. На 3-и су­тки от­ме­ча­ет­ся ак­ти­ва­ция гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та у боль­ных ИГ с уве­ли­че­ни­ем со­дер­жа­ния всех клас­сов Ig. В КГ на 3-и су­тки по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния IgА и IgМ бы­ло ме­нее зна­чи­тель­ным, а уро­вень IgG про­дол­жал сни­жать­ся. На 8-е су­тки по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да по­ка­за­те­ли IgА и IgМ в КГ вер­ну­лись на ис­ход­ный уро­вень. На фо­не же при­ме­няе­мой ме­то­ди­ки ганг­ли­о­п­ле­гии по­ка­за­те­ли IgA и IgM зна­чи­тель­но пре­вы­си­ли ис­ход­ный уро­вень. При этом, со­дер­жа­ние IgM дос­тиг­ло сред­не­го нор­маль­но­го по­ка­за­те­ля, а со­дер­жа­ние IgA пре­вы­си­ло по­след­ний на 9,6%. Со­дер­жа­ние IgG на 8-е су­тки в КГ и ИГ дос­то­вер­но не раз­ли­ча­лось, од­на­ко сни­же­ние в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де в ИГ бы­ло ме­нее вы­ра­же­но.

 

Таким образом, динамика содержания Ig классов А, М и G у больных, оперированных по поводу острого холецистита в послеоперационном периоде в ИГ имела те же черты, что и в КГ. Однако для ИГ характерно менее выраженное снижение количества Ig в первые сутки после операции, ранняя активация гуморального звена иммунитета и более быстрое возвращение к нормальным показателям. Очевидно, это является следствием применения у данных больных методики стресс-протекторной анестезии и длительной антистрессорной терапии.

 

Нами проведено исследование показателей клеточного иммунитета у 20 больных на фоне общепринятой послеоперационной терапии (контрольная группа) и у 20 больных, которым на фоне обычной терапии дополнительно проводили ДАСТ по описанной выше методике (исследуемая группа). Иммунный статус исследовали за 1-2 дня до операции, в 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки послеоперационного периода.

 

В дооперационном периоде у больных контрольной (КГ) и исследуемой (ИГ) групп отмечено снижение показателей клеточного иммунитета на 23-36 % (график 2). В первые 5 суток у больных КГ абсолютное число лимфоцитов уменьшалось на 18-22 %.Угнетение клеточного иммунитета стабильно сохранялось в течение 10 суток, в основном за счет преобладания Т-супрессоров над Т-хелперами. Дисбаланс соотношения этих клеток достигал 0,6 (при норме – 1,2). Максимальное снижение Т-хелперов и Т-супрессоров наблюдалось на 3-и сутки, соответственно на 68 и 31 %. Одновременно отмечалось снижение и общей субпопуляции Т-лимфоцитов. Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

 

График 2. Динамика содержания Т-клеток в крови больных, оперированных по поводу холецистита

* – Р< 0,05 ( по сравнению с нормой ) 

 

 

 

В ИГ в послеоперационном периоде наблюдалось менее выраженное снижение количества Т-клеток, угнетение иммунитета характеризовалось снижением Т-хелперов – на 20-60 %, Т-супрессоров – на 16-26 %, общих Т-лимфоцитов – на 27-37 %. Активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки исследуемого периода. К 10-м суткам отмечено увеличение абсолютного содержания Т-хелперов – на 100 %, Т-супрессоров – на 82 % и Т-общих – на 120 %. При этом все показатели клеточного иммунитета входили в пределы физиологической нормы, в то время как в КГ к этому сроку нормализации количества Т-общих, Т-хелперов и Т-супрессоров не происходило. Дисбаланс соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров был меньше, чем в КГ (0,65-1,17).

 

Таким образом, при не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10-е сутки в КГ, в ИГ – на 7-е сутки, а на 10-е приходили к норме. Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и в КГ, однако для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. Одновременно в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшейся у этих больных антистрессорной терапии ганглиолитиками.

 

На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. У больных с острым холециститом до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса отмечаются выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета.

2. В послеоперационном периоде у больных, в связи с хирургическим вмешательством и наркозом, развивается вторичный иммунодефицит.

3. Использование ДАСТ ганглиолитиками у больных с острым холециститом позволяет смягчить иммунодепрессию в первые 3 дня после операции, способствует ранней активации как гуморального, так и клеточного звена иммунитета и более быстрому возвращению к норме (на 7–10-е сутки). Это позволяет считать пролонгированную ганглиоплегию одним из действенных способов предотвращения вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.

 

Вверх

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Кузин М.И. // Хирургические болезни. – М., 1986. – С.673.

2. Орлов А.Н. Закрытая травма живота. – Красноярск, 1996. – С.82.

3. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. – М., 1984. – С.512.

1. Цыбуляк Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – С-Петербург,1995. – С.423.
2. Плоткина И.С. // Хирургия. – 1975. – N11. – С.141-148.
3. Савельев В иммунодепрессии у хир.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. /Хирургия. – 1976. – N6. – С.42-52.
4. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. / Сепсис. – М.,1983. – С.128.
5. Иммунокоррекция в пульмонологии. /Под общ. ред. А.П.Чучалина.-М.,1989. – С.256.
6. Назаров И.П. Использование пентамина для ликвидации послеоперационного метаболического алкалоза у больных, оперированных на гепатобилиарной системе //Вопросы экспериментальной и клинической медицины, вып.I. – Красноярск, 1973. – С.66-69.
7. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,– Красноярск, 1991. – С.185.
8. Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии. – часть 1. – Иркутск, 1989. – С.91-92.
9. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991. – С.25.
10. Руководство по анестезиологии. /Под. ред. А.А.Бунятяна. – М.,1994 – С.327-328.
11. Тихонова Г.В. Внутривенная комбинированная анестезия при ЛОР-операциях у детей. // Дис. канд.,– Красноярск, 1990. – С.221.

 

Вверх


2.2. Влияние стресспротекции адреноганглиолитиками на иммунитет больных в плановой абдоминальной хирургии (совместно с Е.В. Волошенко)

Как известно, в центре кооперативных и регуляторных взаимоотношений в процессе развития иммунного ответа стоит популяция Т-лимфоцитов (2). Кроме того, Т-лимфоциты играют важную роль в модуляции факторов естественной резистентности (4, 12, 13).

 

К определению субпопуляций Т-лимфоцитов по их фенотипическим маркерам существует несколько подходов – исследования поверхностных антигенов с помощью моноклональных антител (16), определение чувствительности Е-розеткообразования к теофиллину (15). При этом ни один из перечисленных методов не является идеальным, т.е. не дает картины полного соответствия маркерных и функциональных тестов (6, 14). В.С.Кожевников, И.А.Волчек (1984) показали значение функциональной активности субклассов Т-лимфоцитов, различающихся по характеристикам Е-рецептора, и их роль в патогенезе вторичных иммунодефицитов.

В связи с недостаточным числом исследований количественных и функциональных изменений субпопуляций Т-лимфоцитов у хирургических больных в послеоперационном периоде нами с помощью набора методов розеткообразования с эритроцитами барана (5) предпринята, попытка исследования субклассов Т-лимфоцитов pазличающихся по степени деференцировки и выполняемым функциям.

 

У всех больных было исследовано общее количество лейкоцитов, лимфоцитов периферической крови и 3 вида розеткообразующих клеток (рЕ-РОК, вЕ-РОК, тЕ-РОК), выполняющих различные функции в иммунном ответе и отличающихся по афинности, подвижности, способности к pеабсорбции, плотности Е-рецептора и экспрессии структуры, воспринимающей Е-рецептор. Больные разделены на две группы – контрольную и исследуемую по 20 человек в каждой. Первую (контрольную) группу (КГ) составили больные, которым длительная антистрессорная терапия (ДАСТ) не проводилась. Во вторую (исследуемую) группу (ИГ) вошли больные, которым, начиная с премедикации, применяли адреноганглиолитики. В обеих группах возрастной и половой состав, диагнозы (язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит), а также характер операций не различались, послеоперационный период протекал без тяжелых осложнений. Изучение показателей клеточного иммунитета у больных проводилось в условиях стандартной методики премедикации, вводного и основного наркоза.

 

Премедикация в КГ была стандартная: промедол 20 мг, атропин 1 мг, димедрол 20 мг, седуксен 10 мг. В ИГ к вышеперечисленным препаратам добавляли: ганглиолитик – пентамин 25 мг, а-адренолитик – пирроксан 10 мг и в-адренолитик – обзидан 1 мг.

 

Вводный наркоз проводили одинаково в КГ и ИГ. Использовали барбитураты 8,5 мг/кг, оксибутират натрия 50 мг/кг, реланиум 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи производили после введения дитилина (1,3 мг/кг).

Основную анестезию поддерживали фентанилом (0,01-0,02 мг/кг) через 15-30 минут по ходу операции, на фоне ингаляции закиси азота с кислородом (2:1). В ИГ дополнительно во время операции внутривенно вводили пентамин фракционно по по 5-10 мг в суммарной дозе 1-1,2 мг/кг, при необходимости – обзидан (0,015 мг/кг) и пирроксан (0,15 мг/кг).

 

Гемодинамика во время анестезии и операции поддерживалась на уровне, близком к исходному. Средняя продолжительность операции составляла 2,5 часа. Кровопотеря при операциях гемотрансфузии не требовала. Инфузионная терапия во время и после операции включала введение каллоидов и кристаллоидов.

 

В послеоперационном периоде в ИГ, дополнительно к традиционной терапии, вводили в/м: пирроксан – 0,25-0,5 мг/кг/сут., обзидан 0,05 мг/кг/сутки и пентамин – 1,2 мг/кг/сутки. Суточную дозу вводили в три приема. Данная терапия проводилась в течение 5-7 дней.

 

Важно отметить, что исследования, проведенные in vitro (у 10 здоровых доноров), выявили отсутствие влияния адреноганглиолитиков (пентамина, пирроксана, обзидана – в физиологических концентрациях) на количество Е-розеткообразующих клеток с эритроцитами барана (табл. 1).

 

Таблица 1

Влияние адреноганглиолитиков на количество Е-розетко-образующих клеток

in vitro (%)

Е-РОК

Норма

Пентамин

Пирроксан

Обзидан

ТЕ-РОК

64,2±0,48

63,4±0,87 

0,25

65,1±1,41

0,5

65,7±1,19

0,25

РЕ-РОК

33,3±1,09

34,2±1,30

0,5

32,7±1,05

0,5

33,9±1,0

0,5

ВЕ-РОК

37,3±0,74

36,8±0,97

0,5

36,3±1,08

0,25

38,0±0,94

0,5

 

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп выявлено исходное достоверное (Р<0,001) угнетение показателей клеточного звена иммунитета по сравнению с нормой (табл. 2-3). В контрольной группе тЕ-РОК были снижены на 2 4,5%, рЕ-РОК – на 34,8% и вЕ-РОК – на 23,4%. В исследуемой группе снижение тЕ-РОК отмечено на 25,4%, рЕ-РОК – на 36% и вЕ-РОК – на 25,3%. Это говорит о том, что уже до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечается выраженное снижение иммунологических показателей.

 

Оперативное вмешательство сопровождалось ещё более заметным стрессорным угнетением показателей иммунитета. В КГ с 1 по 10 день послеоперационного периода на фоне общепринятой терапии наблюдалось транзиторное снижение абсолютного и относительного количества Т-клеток и их субпопуляций (по сравнению с нормой): тЕ-РОК – на 25,4-43,6%,

 

Таблица 2

Относительное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (%) (n, M ± m, P)

Å-POK

 

Норма

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

 

 

 

20

20

20

20

20

20

рЕ-РОК

К

P1

33,3

21,7±1,37

<0,001

12,0 ±1,21

<0,001

10,6±1,5

<0,001

11,8±1,43

<0,001

16,9 ±1,37

<0,001

20,8±1,5

<0,001

 

И

 

± 1,05

21,3±1,35

12,8 ±1,21

14,7±1,44

16,3±1,38

21,5±1,4

26,7±1,47

 

 

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001 

<0,001

 

 

Р2

 

>0,5

>0,5

<0,05

<0,05

<0,02

<0,01

 

 

К

 

 

20,9±0,93

19,6±1,01

18,7±1,05

19,9±1,03

21,0±0,9

20,5±0,86

 

 

P1

27,3

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

вЕ-РОК

И

P1

P2

±0,86

20,4±0,9

<0,001>0,5

20,0±0,93

<0,001>0,5

21,3±0,96

<0,001>0,05

22,7±1,01

<0,001>0,1

22,5±1,09

<0,001>0,25

22,8±1,01

<0,001>0,05

 

 

К

 

 

48,5±l,0l

37,6±l,07

36,2±1,12

40,4±l,09

43,3±1,05

47,9±0,96

 

 

P1

64,2

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

тЕ-РОК

И

 

±0,92

47,9±1,03

40,2±1,1

43,1±1,08

43,9±1,63

48,5±1,01

59,7±0,9 

 

 

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

 

 

Р2 

 

>0,5

>0,05

<0,001

<0,02

< 0,001

<0,001

 

К

 

 

1,04

0,61

0,57

0,59

0,80

1,01

 

 

 

 

±0,08

0,09

±0,11

±0,08

0,08

0,07

pE-POK

 

Р1

1,22

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

< 0,001

<0,02

вЕ-РОК

И

 

±0,06

1,04

0,64

0,69

0,72

0,96

1,17

 

 

 

 

±0,1

±0,11

±0,06

±0,05

±0,06

±0,06

 

 

Р1 

 

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

<0,002

>0,5

 

 

Р2

 

 

>0,5

>0,25

>0,1

>0,1

>0,05

Примечание: Р1 – достоверность в группе, P2 – достоверность между группами.

 

Таблица 3

Абсолютное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (кл/мкл) (n, M ± m, Р)

Е-РОК

 

Норма

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

 

 

 

20 

20

20

20

20

20

 

К

 

 

380

173

147

167

270

385

PЕ-POK

 

 Р1

679

±42.0<0,001

±17,7<0,001

±18,5<0,001

±19,8<0,001

±29,6<0,001

±46,2<0,001

 

 

 

±58,4

343

166

204

239

344

699

 

И

Р1

 

±36,9<0,001

±16,9<0,001

±24,6<0,001

±28,4<0,001

±38,9<0,001

±60,1>0,5

 

 

Р2

 

>0,5

>0,5

>0,05

<0,05

>0,1

<0,001

 

 

 

 

 366

282

259

273

336

379

ВЕ-РОК

К

Р1

557

±39,5<0,01

±35,7<0,001

±34,1<0,001

±29,4<0,001

±36,2<0,002

±38,4<0,02

 

 

 

±58,4

328

260

296

333

360

597

 

И

Р1

 

±34,2<0,001

±30,4<0,001

±33,6<0,001

±39,2<0,001

±45,2<0,01

±62,6>0,5

 

 

Р2 

 

>0,5

>0,5

>0,25

>0,1

>0,5

<0,01

 

 

 

 

848

541

503

559

693

886

ТЕ-РОК

К

Р1

1309

±34,8<0,001

±27,7<0,001

±26,9<0,001

±29,1<0,001

±31,7<0,001

±43,9<0,001

 

 

 

±62,1

771

522

599

545

776

1564

 

И

Р1

Р2

 

±33,5

<0,001>0,l

±29,2

<0,001>0,5

±28,9

<0,001<0,02

±28,

<0,001<0,05

±35,4

<0,001>0,05

±74,4

<0,01<0,001

Примечание: Р1 – достоверность в группе, P2 – достоверность между группами.

 

рЕ-РОК – на 37,5-68,2% и вЕ-РОК – на 23,1-31,5%. Соотношение рЕ-РОК/вЕ-РОК находилось в пределах 0,57-1,01 (при норме 1,22). Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

 

В ИГ в послеоперационном периоде отмечалось менее выраженное снижение количества Т-клеток (табл. 2-3), активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 2-3 сутки наблюдаемого периода. Угнетение иммунитета характеризовалось снижением pЕ-POК – на 19,8-61,6%, вЕ-РОК – на 16,5-26,7% и тЕ-РОК – на 7,7-37,4%. Надо отметить, что соотношение основных регуляторных субклассов (рЕ-РОК/вЕ-РОК) в ИГ было выше и составило 0,64-1,17.

 

При не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10 сутки в КГ, в ИГ – на 7-8, причем на 10 сутки показатели приходили к норме, с увеличением общей субпопуляции (тЕ-РОК) на 19,5% выше средней нормы.

 

Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и КГ. Для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. В то же время, в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшегося у этих больных полного комплекса антистрессорной терапии.

 

Вверх

 

Изменение показателей красной и белой крови

Операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови (П.В. Сергеева с соавт., 1983; М.В. Марук с соавт., 1984; В.П. Гадалов, 1985). Даже при отсутствии инфекции в ра­не в первые 24–36 часов после операции у больных может отмечаться лейкоцитоз до 20 000 и более в 1 мл крови, который постепенно уме­ньшается в течение 2–4 дней и представляет собой нормальную ответ­ную реакцию при хирургической агрессии. Послеоперационный лейкоцитоз возникает вследствие рефлекторного воздействия очага травмы и воспаления на перераспределение крови в организме (увели­чение количества лейкоцитов в периферической крови за счет лейкоцитов крови внутренних органов), изменения ритма лейкопоэза и разру­шения лейкоцитов, миграции их в воспалительный очаг. На количество лейкоцитов в крови влияют продуктов нарушенного обмена и тканевого распада, а также особого фактора белковой приро­ды, образующегося в очаге воспаления (И. Теодореску Ексарку, 1972).

 

В организме оперированных больных отмечаются не только количественные, но и качественные изменения лейкоцитов. Наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов. Эти изменения зависят от множества факторов и коорди­нируются гипоталамическими нервными центрами (И.А. Фрид, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш. Григорян, 1989).

 

Со стороны красной крови больных в послеоперационном периоде чаще всего возникает уменьшение количества эритроцитов и HB, что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угне­тением эритропоэтической функции костного мозга, патологи­ческим депонированием крови в результате операционного стресса (Н.Ф. Мистакопуло, E.Г. Жуковская, 1983; Л.Д. Чиркова, 1986). На возникновение гипохромной анемии, сопровождающей травму, по-видимому, имеет значение и ряд других факторов: повы­шенный катаболизм, уменьшение синтеза белка, в том числе и гемоглобина, гиповитаминоз и др. (И.П. Назаров, 1982; А.П. Зильбер, 1984).

 

Исследования красной крови (количество эритроцитов, HB, Ht, СОЭ) и белой крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) проведено у 40 больных на фоне ДАСТ и у 40 боль­ных контрольной группы.

 

До операции концентрация HB у больных контрольной и исследуемой групп составляла 125,0 и 125,8 г/л (табл. 4, рис. 1). В послеоперационном периоде концентрация НB у больных кон­трольной группы была достоверно ниже (за исключением первого дня) исходной величины. При этом отмечено постепенное снижение концентрации НB с 123 г/л в 1-й день до 114,4 г/л к 10-му дню. Не­обходимо отметить, что гемотрансфузии во время операции и в после­операционном периоде у больных контрольной и исследуемой групп не проводились, длительность инфузионной терапии у больных составила 3–5 суток, в объеме в 1-е двое суток – 2400–2800 мл, на 3-и сутки – 1600–2000 мл, в последующем при восстановлении функции ЖКТ по мере увеличения энтерального питания объем инфузионной терапии уменьшался. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло 2 : 1.

 

У больных на фоне ДАСТ (исследуемая группа) в первые сутки после операции концентрация НB достоверно не отличалась от исход­ной величины (Р > 0,25), но была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). В дальнейшем в течение 5 дней после операции до­стоверных изменений концентрации НB на отмечено (Р > 0,1).

 

Стабилизацию уровня НB можно связать с выходом крови из депо под влиянием адреноганглиолитиков. После отмены препаратов ДАСТ, на 7 день со­держание НB в крови больных достоверно снизилось и оставалось на этом уровне до 10 дня.

 

Аналогичные изменения наблюдаются и при измерении уровня веноз­ного Ht (табл. 4, рис. 1).

 

Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом. До операции содержание эритроцитов составляло 3,6 ± 0,11 * 1012/л. В послеоперационном периоде в 1-й день количес­тво эритроцитов было несколько ниже дооперационной величины, но достоверных отличий не было (Р > 0,25). К 3-му дню отличие становилось существенным (Р < 0,05), затем к 5-му дню наблюдается повышение количества эритроцитов до 3,41 ± 0,11 * 10/л (Р > 0,1) и вновь происходит достоверное снижение к 7 – 10-му дню до 3,27 ± 0,12 (Р < 0,05).

 

В исследуемой группе уровень эритроцитов после операции не от­личался от исходного (Р > 0,1), а начиная с 3-х суток и до 10-х, отмечается достоверное снижение количества эритроцитов, но это снижение менее выражено, чем у больных в контрольной группе, достоверная раз­ница выявлена на всех этапах, кроме 5-х суток.

 

Приведенные данные свидетельствуют, что ДАСТ предупреждает не­благоприятное действие операционной травмы и других стрессовых факторов на показатели красной крови больных в послеоперационном пери­оде и значительно уменьшает их сдвиги.

 

Таблица 4

Показатели красной крови у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде (n, M ± m, P)

 

Показатели

красной

 

Период исследования

 

 

Крови

 Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

 

40

40

40

40

40

40

Гемоглобин

К

125,0±2,02

Р

123,0±1,54

>0,25

117,6±1,15

 <0,01

118,6±l,82

<0,05

115,5±1,63

<0,001

114,4±1,54

<0,001

г/л

И

125,8±2,05

Р >0,5

Р1

128,5±2,27

>025

<0,05

121,4±2,53

>0,1

>0,l

122,0±2,82

>0,1

>0,25

116,0±3,23

<0,02

>0,5

114,9±2,27

<0,001

>0,5

Гематокрит

К 

35,2±0,87

 Р

34,5±0,92

>0,5

33,0±0,54

<0,05

33,1±0,50

<0,05

32,4±1,05

<0,05

32,0±0,89

<0,0l

(%)

И

36,9±0,85

Р

Р1>0,1

38,8±0,79

>0,25

>0,l

35,0±1,14

>0,1

>0,l

34,0±0,89

<0,02

>0,25

35,6±1,11

>0,25

<0,05

 34,4±1,17

>0,05

>0,l

К-во эритроцитов

К

3,60±0,11

Р

3,50±0,08

>0,25

3,35±0,06

<0,05

3,41±0,11

>0,1

3,30±0,10

<0,05

3,27±0,12

<0,05

(1012/л)

И

3,80±0,08

Р

Р1>0,1

3,98±0,12

>0,1

<0,001

3,56±0,09

<0,05

<0,05

3,58±0,06

<0,05

>0,1 

3,58±0,08

<0,05

<0,05

3,56±0,08

<0,01

<0,05

СОЭ

Мм/ч

К

18,6±1,9

Р

25,3±2,0

<0,02

35,6±2,1

<0,001

32,0±1,7

<0,001

35,8±1,5

<0,001

34,4±1,9

<0,001

 

И

23,3±3,9

Р

Р1>0,25

33,5±2,9

<0,05

<0,02

49,0±2,9

<0,001

<0,001

50,8±3,4

<0,001

<0,001

47,6±2,7

<0,001

<0,001

47,1±5,6

<0,001

<0,001

Примечание: P – по сравнению с исходным, Р1 – по сравнению с контрольной группой.

 

Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперацион­ном периоде СОЭ была достоверно ускорена. Причем, нарастание СОЭ в исследуемой группе было выражено сильнее (Р < 0,001). Однако этот факт не может свидетельствовать об усилении агрегации, так как ис­следования Г.М. Савельевой с соавт., показали, что СОЭ при небольшом числе эритроцитов может быть значительно повышена, в то время как агрегация выражена слабо. Следует также принять во вни­мание мнение В.А. Левтова с соавт., что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрега­цией эритроцитов, но и другими факторами.

 

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось (табл. 5–6). Максимальный лейкоцитоз в обеих группах отмечен в 1-е сутки, затем количество лейкоцитов возвращалось к норме, а к 7 – 10-м суткам опять отмечался лейкоцитоз, связанный, по-видимому, с присоединением у некоторых больных гной­но-инфекционных осложнений.

 

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалась лим­фопения с максимальным снижением в 1-й день, однако,в исследуемой группе с 5-го дня процентное содержание лимфоцитов возвращалось в пределы нормы, в то время как в контрольной группе лимфопения наб­людалась вплоть до 10-го дня. Необходимо отметить увеличение в исследуемой группе абсолютного количества лимфоцитов к 10-му дню на 63 % по сравнению с исходным.

 

Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах. Достоверное снижение количества эозинофилов у больных обеих групп отмечалось с 1-го по 3-й день после операции, но выраженной эозинопении не было. К 7-му дню количество эозинофилов в обеих группах повышалось до верхней границы нормы.

 

Нейтрофильный сдвиг наблюдался в обеих группах, но у больных контрольной группы увеличивались как сегментоядерные, так и палочкоядерные нейтрофилы (максимум в 1–3-й день). В исследуемой группе нейтрофильный лейкоцитоз был в основном за счет увеличения сегментоядерных, палочкоядерные за пределы нормы в послеоперационном пе­риоде не выходили.

 

Рисунок 7.2. Изменение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных в послеоперационном периоде

(* – Р < 0,005 по сравнению с первым этапом)

 

Таблица 5

Лейкоцитарная формула у больных в послеоперационном периоде, в тысячах (n, M ± m, P)

Показатель

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Лейко­циты

К

6,67±0,42

11,99 ±0,36 <0,001

9,46±0,41 <0,001

7,76 ±0,26 <0,05

9,27±0,31 <0,001

10,49±0,41 <0,001

 

 

И

6,5±0,46

11,28±0,95 <0,001

9,10±0,55 <0,001

6,55±0,61 >0,5

7,01±0,70

>0,5

10,04±0,83

 <0,001

Лимфциты

К

1,75±0,07

1,44±0,04

 <0,001

1,39±0,08 <0,001

1,37±0,10 <0,001

1,60±0,15 >0,25

1,85±0,09 >0,25

 

И

1,61±0,15

1,30±0,11

>0,1

1,39±0,12

>0,1 

1,47±0,13 >0,25

1,60±0,14

>0,5

2,62±0,33 <0,001 

Моно­циты

К

0,37±0,05 

0,51±0,04 <0,01

0,52±0,02 <0,01

0,40 ±0,03 >0,5

0,46±0,06 >0,25

0,51±0,02 >0,01

 

И

0,22±0,05

0,30±0,05 >0,25

0,46±0,11 <0,02

0,16 ±0,03 >0,25

0,27±0,03 >0,25

0,34±0,11

>0,1

Эозинофилы

К

0,24±0,05

0,06±0,01 <0,001

0,19±0,05 >0,25

0,19±0,03 >0,25

0,43±0,11 >0,05

0,40±0,10

>0,1

 

И

0,15±0,03

0,04±0,02 <0,05

0,05±0,02 <0,05

0,13 ±0,03 >0,5

0,32±0,14

>0,l

0,53±0,16

 >0,1

Палочкоядерные

К

0,17 ±0,04

0,85±0,28 <0,01

0,73±0,20 <0,01

0,35±0,03 <0,001

0,36±0,09 <0,05

0,41±0,13 <0,02

 

И

0,05 ±0,02

0,5 ±0,09

 <0,001

0,3±0,1

<0,02

0,17 ±0,04 <0,05

0,14±0,03 <0,05

0,15±0,02 <0,001

Сегментоядерные

К

4,14±0,14

9,09±0,25 <0,001

6,57±0,23 <0,001

5,30±0,13 <0,001

6,24±0,41 <0,001

6,50±038 <0,001

 

И

4,06±0,17

9,29±0,15 <0,001

6,92±0,20 <0,001

4,60±0,12 <0,01

4,67±0,29 <0,05

6,95±0,31 <0,001

 

 

Таблица 6

Изменение белой крови у больных в послеоперационном периоде, в процентах (n, M ± m, P)

Показатель

Исходи.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Лимфоциты

К

26,2 ±l,6l

12,01±0,99 <0,001

14,66±0,93

 <0,001

17,65±1,13 <0,001

17,37+1,48 <0,001

17,64±l,40

 <0,001

 

И

24,8±l,27

11,56

1,99 <0,001

15,25±1,20

 <0,001

22,38±1,85 >0,25

22,83±l,80

 >0,25

26,12±1,59

 >0,25

Моно­циты

К

5,55±0,45

4,29±0,40 <0,05

5,52±0,39

 >0,5

5,15±0,50 >0,5

4,92±0,47

 >0,25

4,86±0,43

 >0,1

 

И

3,31±0,59

2,64±0,30 >0,25 

5,01±0,97

>0,1

2,75±0,48 >0,25

3,72±0,45

 >0,25

3,38±0,60

 >0,5

Эозинофилы

К

3,64±0,51

0,47±0,07

<0,001

2,0±0,44

<0,02

2,40±0,76

 >0,l

4,63±0,82

 >0,25

3,81±1,0

 >0,5

 

И

2,33±0,65

0,33±0,20 <0,01

0,49±0,22

<0,01

1,93±0,45

>0,5

4,58±1,93

 >0,25

5,33±1,83

>0,1

Палочкоядерные

К

2,48±0,83 

7,09±1,80 <0,02

7,75±2,0

<0,02

4,50±1,08

>0,1

3,91±1,46

 >0,25

3,91±1,40

>0,25

 

И

0,76±0,20

4,40±0,66

 < 0,001

3,17±0,91 <0,001

2,56±0,80

< 0,002

2,0±0,49

 <0,02

1,49+0,55

<0,02

Сегментоядерные

К

62,1±2,10

75,8±l,93

 < 0,001

69,5±1,95

<0,02

68,3±2,30 <0,05

67,3±2,39

>0,1

62,0±2,0

 >0,5 

 

И

62,5±l,78

82,4±1,53

 < 0,001

76,1±1,77

 < 0,001

70,3±l,88 <0,01

66,7±2,0

 >0,1

69,3±2,01

 <0,02

Юные

К

И

-

-

0,24±0,07

-

0,13±0,07

-

-

-

0,14±0,05

-

-

-

Миелоциты

К

И

-

-

0,06±0,03

-

0,19±0,07

-

-

-

-

-

-

-

Плазма­тические клетки

К

И

-

-

0,29 ±0,07

-

0,25±0,07

-

-

-

0,57 ±0,19

-

-

-

 

В исследуемой группе плазматические клетки, миелоциты и юные формы не встречались, а в контрольной группе патологические клетки были обнаружены у 54,8 % больных в 1-й день и у 46 % и 25 % – в 3-й и 7-й день соответственно (табл. 6).

 

Проведенные нами исследования показывают, что в случае применения ДАСТ не происходит угнетения физиологической компенсаторной реакции системы белой крови больных в ответ на оперативное вмешательство и гнойно-инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Появление у больных контрольной группы плазматических клеток, миелоцитов и юных форм, длительная лимфопения, сдвиг влево лейко­цитарной формулы свидетельствуют о недостаточной антистрессорной защите. Менее выраженные и кратковременные изменения белой крови у больных, получающих ДАСТ, указывают на снижение влияния операцион­ной травмы и связанного с ней психо-эмоционального напряжения. К тому же быстрое возвращение к норме и даже увеличение к 10 дню (по сравнению с исходным) количества лимфоцитов у больных исследу­емой группы косвенно свидетельствуют о возможном стимулирующем влиянии ДАСТ на иммунную систему.

 

Обсуждая полученные данные, нельзя не учесть существенного влияния гормонального фона и медикаментозного лечения на состояние иммунной системы. Известно, что при различных стрессовых состояниях, когда уровень глюкокортикоидов в крови увеличивается, происходит снижение пула рециркулирующих лимфоцитов, прежде всего Т-клеток. Повышение уровня глюкокортикоидов может снижать количество розеткообразующих клеток, а также менять соотношение субпопуляций. Нашими исследованиями убедительно доказано, что в послеоперационном периоде в КГ на протяжении пяти суток сохранялась выраженная гиперкортизолемия – увеличение кортизола на 128,8-71% (Р<0,001) по сравнению с нормой. Гиперкортицизм сопровождался уменьшением числа лимфоцитов на 18-22% и повышением количества лейкоцитов в первые сутки более, чем на 100%. В ИГ применение ДАСТ позволило снизить реакцию коры надпочечников. Лишь в первые сутки уровень кортизола превышал норму на 21%, в последующем на протяжении всего послеоперационного периода концентрация кортизола достоверно не изменялась. Это положительным образом сказалось на изменении количества лимфоцитов – в течение недели не происходило достоверного снижения их количества.

Исследования концентрации инсулина у больных в послеоперационном периоде, проведенные нами, показали, что в КГ достоверное повышение инсулина отмечено с 1 по 10 сутки включительно на 101,5-31,6%, тогда как в ИГ повышение уровня инсулина было только в первые сутки на 27,6% (Р<0,02), в дальнейшем показатели инсулина достоверно не отличались от нормы.

 

Показатели кортизола и сахара подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде у больных КГ и практическое его отсутствие у больных, получавших ДАСТ адреноганглиолитиками. Это может свидетельствовать, что одной из причин снижения количества Т-клеток у хирургических больных является увеличение уровня глюкокортикоидов, а, возможно, и наличие излишней реакции всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Как известно, уровень инсулина также оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы (1, 10). По данным Л.Я. Петриевой с соавт., введение мышам инсулина способствует увеличению массы тимуса, селезенки, нарастанию числа ядерных клеток в этих органах и в периферической крови, стимулирует Т-зависимый иммунный ответ и усиливает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Однако, по данным В.А.Козлова с соавт., (8), В.П. Гадалова (3), инсулин ингибирует гуморальный иммунный ответ на эритроциты барана. Установлено также, что рецептор к инсулину может быть маркером активизированных лимфоцитов. Роль инсулиновых рецепторов может заключаться в обеспечении энергетических потребностей лимфобластов в периоде, предшествующем их делению, за счет увеличения проникновения в клетки глюкозы и аминокислот (9). Таким образом, увеличение уровня инсулина также может играть роль в подавлении иммунного ответа у хирургических больных.

 

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что уже в дооперационном периоде у хирургических больных под влиянием стрессорных факторов (основное заболевание, психоэмоциональное напряжение, боль и др.) отмечается повышение уровня кортизола, сопровождающееся снижением показателей клеточного звена иммунитета. Операционный и анестезиологический стресс, послеоперационная ситуация резко увеличивают уровень кортизола и инсулина в крови больных на протяжении 7-10 дней, что приводит к угнетению иммунитета и развитию вторичного иммунодефицита.

 

Использование ДАСТ адренгоганглиолитиками по предлагаемой методике способствует уменьшению гиперреакции надпочечников и положительным образом сказывается на изменении клеточного иммунитета. Стресс-протекторная терапия адреноганглиолитиками позволяет смягчить иммуносупрессию в первые дни после операции, а к 10 дню полностью нормализовать клеточный иммунитет. Иммунозащитное действие ДАСТ приводит к снижению числа гнойно-инфекционных осложнений (на основе детального анализа около 500 больных) в послеоперационном периоде в 2,5 раза. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у хирургических больных и рекомендовать ДАСТ к применению в практической работе хирургических и анестезиолого-реанимационных отделениях.

 

Вверх

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Аренгауз Н.М. Анестезиологическое обеспечение больных с сопутствущим сахарным диабетом //Анестезиол. и реаниматол. – 1987. – № 3. – С. 63-70. 
2. Брондз Б.Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании /Отв. ред. А.В.Зеленин; АН СССР, Ин-т белка.-М.: Наука, 1987. – С. 391-459. 
3. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса //Анестезиол. и реаниматол .-1985 .-¹3. – С. 69-72. 
4. Зелесков В.М. Достижения в исследовании физиологии и метаболизма фагоцитов //Журн. Микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1985.-№ 12. – С. 85-92. 
5. Индукция дифференцировки Т-лимфоцитов человека тимическими факторами АТФ-6 (Т-активином) /В.С.Кожевников, В.И.Коненков, И.В.Санина и др. //Иммунология. – 1985. – № 4. – С. 34-37. 
6. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Диагностика и коррекция нарушений иммунной системы //Казанский мед. журнал. – 1986. – Т.67, ¹ 4.-С.289-294. 
7. Кожевников B.C. Метод идентификации Т-лимфоцитов человека, несущих высокоафинные рецепторы для эритроцитов барана /Внедрение новых методов в практическое здравоохранение и научно-исследовательскую работу. – Новосибирск, 1981. –С.74-75. 
8. Козлов В.А., Цирлова И.Г., Орловская И.А. Влияние экзогенного инсулина на антителообразование in vitro и in vivo //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1980. – № 9. – С .57-60. 
9. Ляшенко В. А., Дроженников В .А., Шолотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. – М.: Медицина, 1988. – С. 224-238. 
10. Оценка прогностического значения эндокринных стрессовых нарушений у больных разлитым перитонитом /Г.А.Рябов, А.И. Бабков, Б.Д. Савчук и др. //Анестезиол. и реаниматол. – 1989. – 3. – С. 11-15. 
11. Петриева Л.Я., Белокрылов Г. А., Сафонов Б.Н. Действие инсулина на иммунную систему и разные формы иммунного ответа у мышей //Иммунология. – 1968. – №2. – С. 41-43. 
12. Петров Р.В. Иммунология. – М.: Медицина, 1983. – 368 с. 
13. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. – Л. Медицина, 1984. – 272 с. 
14. Ярилин А. А. Чувствительность Т-лимфоцитов человека к теофилину //Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. – Новосибирск. – 1985. – С.24-39.
15. Lmatibul S., Shore A/, Dosch H.M. Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation //Clin. Exp. Immynol. -1978. -Vol. 33, N. 3. -P. 503-513.
16. Reinhers E.L., Schlossman C.F. The dfferentiation and function of human T-lymphocytes //Cell. – 1980. – Vol. 19, N. 4. – P. 821-827. 

 

1-я глава         Вверх         3-я глава

Содержание монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх