Глава 2. Стресспротекция как метод коррекции иммунитета у хирургических больных
Содержание 2-й главы: 2.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунитет больных, оперированных на желчных путях (совместно с А.А.Антиповым) 2.2. Влияние стресспротекции адреноганглиолитиками на иммунитет больных в плановой абдоминальной хирургии (совместно с Е.В. Волошенко) |
Актуальность проблемы послеоперационной гнойной инфекции чрезвычайно велика [1, 2, 3, 4]. Вопросы её профилактики и лечения, которые, с началом внедрения антибиотиков казалось бы были близки к успешному решению, вновь приобрели былую актуальность. Гнойные осложнения послеоперационных ран в настоящее время стали столь же частыми как и в доантибиотическую эру, и, несмотря на прогресс медицины, нет способа предотвратить их абсолютно надежно [5]. По данным литературы отмечен значительный рост частоты хирургической инфекции [2, 4]. Так, за последние десятилетия сепсис стал встречаться в 2-4 раза чаще [6, 3]. Несмотря на современные достижения хирургии и реаниматологии, создание новых мощных антибактериальных препаратов, исходы лечения сепсиса остаются неблагоприятными. Уровень летальности при нем составляет 25-30%, а в случае развития сепсиса после брюшно-полостных вмешательств число смертельных исходов достигает 90%. Непосредственными причинами летального исхода являются септический шок, плевропневмонии, гнойный миокардит, ОПН, тромбоэмболия легочной артерии [4]. Чрезвычайно актуальной остается проблема внутригоспитальной инфекции. Необходимо отметить и возросшую роль в развитии инфекционных осложнений ятрогенных влияний (инвазивные методы контроля, ангиосепсис), вызванных самим прогрессом медицины [7, 4].
В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что реализация гнойно-инфекционных осложнений становится возможной в связи с развитием иммунно-биологической несостоятельности у данного конкретного пациента, поражением каких-либо звеньев специфической и (или) неспецифической систем защиты организма. Состояние естественной резистентности организма – важный фактор, определяющий механизмы защиты от инвазии микробов [4]. Поэтому актуальность исследования нарушений иммунной системы и выявление способов иммунокоррекции у хирургических больных имеет важное значение в профилактике послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений.
В хирургии достаточно широко используют различные методы иммунологической коррекции. Это применение специфических фармакологических корректоров типа Т– и В-активина, левамизола (декарис) и другие. Сюда же следует отнести трансфузиологические методы иммунокоррекции (переливание нативной и гипериммунной плазмы, различных гаммоглобулинов). Наконец, необходимо отметить иммунокорригирующее действие экстракорпоральных методов детоксикации и фотомодификации крови (УФО, ВЛОК) [8].
Несомненно, что все выше перечисленные и другие не названные методы, играют важную роль в решении вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений. Однако, следует отметить и ряд существенных недостатков, присущих многим из этих методов. Это и необходимость детального исследования всех звеньев иммунной системы для ее специфической фармакоррекции, что далеко не всегда возможно, и дефицит многих препаратов (плазма, ее компоненты, полиглобулины). Наконец, имеющийся риск передачи таких инфекций как ВИЧ, гепатитов, других вирусных и бактериальных заболеваний при использовании компонентов донорской крови.
Перечисленных недостатков, на наш взгляд, лишен метод продленной ганглионарной блокады с нормотонией, предложенный и разработанный с целью нивелирования отрицательных стрессорных факторов операционной травмы и оптимизации нейрогуморального ответа организма в ответ на нее [9]. Любое оперативное вмешательство является мощным стрессом, в ответ на который организм включает целый ряд приспособительных и патологических реакций. Степень восстановления нарушенного гомеостаза, а также развитие регенеративных процессов во многом определяется свойствами иммунной системы. Согласно данным литературы различные факторы операционной травмы, наряду с большинством местных и общих анестетиков, оказывают иммунодепрессивное воздействие [10, 11, 12, 13]. Эффективность метода продленной стресс-протекции в отношении коррекции нарушенных показателей Т-клеточного звена иммунитета была убедительно показана ранее для различных категорий больных, оперированных в плановом порядке [10, 11, 14].
2.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунитет больных, оперированных на желчных путях (совместно с А.А.Антиповым)
Целью настоящего исследования являлась оценка влияния стресс– протекторной анестезии и терапии на показатели иммунитета больных, оперированных по поводу острого холецистита.
Проведено изучение гуморального звена иммунитета у 65 больных в возрасте от 26 до 58 лет. Определяли концентрацию сывороточных Ig методом Манчини. Показатели гуморального иммунитета изучали в динамике – венозную кровь для исследования брали перед операцией, на 1, 3, и 8 сутки послеоперационного периода. Исследуемую группу (ИГ) составили 40 больных, получавших до операции, во время анестезии и в послеоперационном периоде длительную антистрессорную терапию (ДАСТ) – пентамин 1,5 мг/кг/сутки. В контрольной группе (КГ) было 25 больных, которым ДАСТ не проводили. Распределение больных по возрасту и полу в КГ и ИГ было примерно одинаковым. Осуществлялась холецистэктомия в чистом виде или в сочетании с холедохотомией и дренированием желчных путей. Оперативное вмешательство проводили под многокомпонентной анестезией с использованием седуксена, фентанила, дроперидола, калипсола и закиси азота с эндотрахеальной ИВЛ.
Применяемый метод ДАСТ основан на присущей всем ганглиолитикам тахифилаксии к их гипотензивному действию, что позволяло избежать артериальной гипотонии без применения вазопрессоров [5]. За 30-40 минут до вводного наркоза, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками, антигистаминными средствами в общепринятых дозировках, больным вводили в/м 25 мг пентамина. После вводного наркоза и интубации трахеи дополнительно в/в вводили по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Расход пентамина за операцию составлял в среднем 0,9 мг/кг. В послеоперационном периоде пентамин вводили в/м по 25 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Достаточная ганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая теплая кожа, отрицательный симптом “бледного пятна”, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному независимо от этапов операции.
За средние нормальные величины гуморального иммунитета, учитывая неоднородность данных литературы и специфику климата г. Красноярска, были приняты показатели иммунной системы доноров (Смола В.Ф., Смирнова С.В., Ковалевский А.Н.): Ig G – 12,46 г /л, Ig M – 1,98 г /л, Ig A – 2,28 г /л.
В дооперационном периоде у больных КГ и ИГ выявлены достоверные изменения показателей гуморального звена иммунитета по сравнению с нормой (график 1). В КГ IgA были снижены на 17,5%, IgM – на 30,8%, IgG – повышены на 26,2% в сравнении со средними нормальными показателями. В ИГ снижение IgA отмечено на 20,2%, IgМ – на 33,9%, повышение IgG – на 32,3%. Это говорит о том, что до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей. Исходные показатели в КГ и ИГ достоверно не различались. Повышенный уровень IgG обусловлен, вероятно, наличием у этих больных воспалительного процесса.
График 1. Динамика содержания Ig класса А, G, М у больных, оперированных по поводу холецистита
* – Р < 0,05 (по сравнению с нормой)
В КГ на 1 сутки отмечалось уменьшение содержания в крови Ig классов A, M и G соответственно на 22,8 %, 30,5 % и 32,5 %. В ИГ в это время наблюдалось менее выраженное снижение Ig. Активация гуморального иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки после операции. В ИГ на 3-и сутки отмечалось увеличение содержания в крови Ig классов А, M и G соответственно на 21,6 %, 11,9 % и 4,5 %. При этом количество IgА и IgМ превысило исходные показатели на 14,3 % и 7,6 %. В КГ на 3-и сутки после операции содержание IgA повысилось на 13,7 %, IgG снизилось на 7 %, содержание IgM осталось на прежнем уровне по сравнению с первыми сутками. При неосложненном течении послеоперационного периода у больных КГ содержание Ig A и М в крови на 8-е сутки достигало исходного уровня, при этом количество IgA увеличилось на 17,2 %, IgМ – на 39,5 % по сравнению с 3-им днем после операции, IgG повышались на 12,4 %, приближаясь к средним нормальным показателям. В ИГ содержание IgG на 8-е сутки после операции уменьшилось на 10 % по сравнению с 3-им днем, также приблизившись к среднему нормальному показателю. Содержание IgА и IgМ в ИГ к этому времени возросло на 20,2 % и на 34,8 % соответственно, при этом достоверно превысив показатели КГ. На 8-ые сутки послеоперационного периода на фоне применяемой методики содержание IgА в крови больных превысило исходное значение на 37,4 %, IgМ – на 45%.
Анализ результатов проведенных исследований показал, что в предоперационном периоде у больных КГ и ИГ отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей в сравнении с нормой. Оперативное вмешательство сопровождается заметным стрессорным снижением исходных показателей иммунитета, которое в ИГ на 1-е сутки после операции было менее выражено. На 3-и сутки отмечается активация гуморального иммунитета у больных ИГ с увеличением содержания всех классов Ig. В КГ на 3-и сутки повышение содержания IgА и IgМ было менее значительным, а уровень IgG продолжал снижаться. На 8-е сутки послеоперационного периода показатели IgА и IgМ в КГ вернулись на исходный уровень. На фоне же применяемой методики ганглиоплегии показатели IgA и IgM значительно превысили исходный уровень. При этом, содержание IgM достигло среднего нормального показателя, а содержание IgA превысило последний на 9,6%. Содержание IgG на 8-е сутки в КГ и ИГ достоверно не различалось, однако снижение в послеоперационном периоде в ИГ было менее выражено.
Таким образом, динамика содержания Ig классов А, М и G у больных, оперированных по поводу острого холецистита в послеоперационном периоде в ИГ имела те же черты, что и в КГ. Однако для ИГ характерно менее выраженное снижение количества Ig в первые сутки после операции, ранняя активация гуморального звена иммунитета и более быстрое возвращение к нормальным показателям. Очевидно, это является следствием применения у данных больных методики стресс-протекторной анестезии и длительной антистрессорной терапии.
Нами проведено исследование показателей клеточного иммунитета у 20 больных на фоне общепринятой послеоперационной терапии (контрольная группа) и у 20 больных, которым на фоне обычной терапии дополнительно проводили ДАСТ по описанной выше методике (исследуемая группа). Иммунный статус исследовали за 1-2 дня до операции, в 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки послеоперационного периода.
В дооперационном периоде у больных контрольной (КГ) и исследуемой (ИГ) групп отмечено снижение показателей клеточного иммунитета на 23-36 % (график 2). В первые 5 суток у больных КГ абсолютное число лимфоцитов уменьшалось на 18-22 %.Угнетение клеточного иммунитета стабильно сохранялось в течение 10 суток, в основном за счет преобладания Т-супрессоров над Т-хелперами. Дисбаланс соотношения этих клеток достигал 0,6 (при норме – 1,2). Максимальное снижение Т-хелперов и Т-супрессоров наблюдалось на 3-и сутки, соответственно на 68 и 31 %. Одновременно отмечалось снижение и общей субпопуляции Т-лимфоцитов. Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.
График 2. Динамика содержания Т-клеток в крови больных, оперированных по поводу холецистита
* – Р< 0,05 ( по сравнению с нормой )
В ИГ в послеоперационном периоде наблюдалось менее выраженное снижение количества Т-клеток, угнетение иммунитета характеризовалось снижением Т-хелперов – на 20-60 %, Т-супрессоров – на 16-26 %, общих Т-лимфоцитов – на 27-37 %. Активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки исследуемого периода. К 10-м суткам отмечено увеличение абсолютного содержания Т-хелперов – на 100 %, Т-супрессоров – на 82 % и Т-общих – на 120 %. При этом все показатели клеточного иммунитета входили в пределы физиологической нормы, в то время как в КГ к этому сроку нормализации количества Т-общих, Т-хелперов и Т-супрессоров не происходило. Дисбаланс соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров был меньше, чем в КГ (0,65-1,17).
Таким образом, при не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10-е сутки в КГ, в ИГ – на 7-е сутки, а на 10-е приходили к норме. Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и в КГ, однако для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. Одновременно в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшейся у этих больных антистрессорной терапии ганглиолитиками.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. У больных с острым холециститом до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса отмечаются выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета.
2. В послеоперационном периоде у больных, в связи с хирургическим вмешательством и наркозом, развивается вторичный иммунодефицит.
3. Использование ДАСТ ганглиолитиками у больных с острым холециститом позволяет смягчить иммунодепрессию в первые 3 дня после операции, способствует ранней активации как гуморального, так и клеточного звена иммунитета и более быстрому возвращению к норме (на 7–10-е сутки). Это позволяет считать пролонгированную ганглиоплегию одним из действенных способов предотвращения вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И. // Хирургические болезни. – М., 1986. – С.673.
2. Орлов А.Н. Закрытая травма живота. – Красноярск, 1996. – С.82.
3. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. – М., 1984. – С.512.
1. Цыбуляк Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – С-Петербург,1995. – С.423.
2. Плоткина И.С. // Хирургия. – 1975. – N11. – С.141-148.
3. Савельев В иммунодепрессии у хир.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. /Хирургия. – 1976. – N6. – С.42-52.
4. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. / Сепсис. – М.,1983. – С.128.
5. Иммунокоррекция в пульмонологии. /Под общ. ред. А.П.Чучалина.-М.,1989. – С.256.
6. Назаров И.П. Использование пентамина для ликвидации послеоперационного метаболического алкалоза у больных, оперированных на гепатобилиарной системе //Вопросы экспериментальной и клинической медицины, вып.I. – Красноярск, 1973. – С.66-69.
7. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,– Красноярск, 1991. – С.185.
8. Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии. – часть 1. – Иркутск, 1989. – С.91-92.
9. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991. – С.25.
10. Руководство по анестезиологии. /Под. ред. А.А.Бунятяна. – М.,1994 – С.327-328.
11. Тихонова Г.В. Внутривенная комбинированная анестезия при ЛОР-операциях у детей. // Дис. канд.,– Красноярск, 1990. – С.221.
2.2. Влияние стресспротекции адреноганглиолитиками на иммунитет больных в плановой абдоминальной хирургии (совместно с Е.В. Волошенко)
Как известно, в центре кооперативных и регуляторных взаимоотношений в процессе развития иммунного ответа стоит популяция Т-лимфоцитов (2). Кроме того, Т-лимфоциты играют важную роль в модуляции факторов естественной резистентности (4, 12, 13).
К определению субпопуляций Т-лимфоцитов по их фенотипическим маркерам существует несколько подходов – исследования поверхностных антигенов с помощью моноклональных антител (16), определение чувствительности Е-розеткообразования к теофиллину (15). При этом ни один из перечисленных методов не является идеальным, т.е. не дает картины полного соответствия маркерных и функциональных тестов (6, 14). В.С.Кожевников, И.А.Волчек (1984) показали значение функциональной активности субклассов Т-лимфоцитов, различающихся по характеристикам Е-рецептора, и их роль в патогенезе вторичных иммунодефицитов.
В связи с недостаточным числом исследований количественных и функциональных изменений субпопуляций Т-лимфоцитов у хирургических больных в послеоперационном периоде нами с помощью набора методов розеткообразования с эритроцитами барана (5) предпринята, попытка исследования субклассов Т-лимфоцитов pазличающихся по степени деференцировки и выполняемым функциям.
У всех больных было исследовано общее количество лейкоцитов, лимфоцитов периферической крови и 3 вида розеткообразующих клеток (рЕ-РОК, вЕ-РОК, тЕ-РОК), выполняющих различные функции в иммунном ответе и отличающихся по афинности, подвижности, способности к pеабсорбции, плотности Е-рецептора и экспрессии структуры, воспринимающей Е-рецептор. Больные разделены на две группы – контрольную и исследуемую по 20 человек в каждой. Первую (контрольную) группу (КГ) составили больные, которым длительная антистрессорная терапия (ДАСТ) не проводилась. Во вторую (исследуемую) группу (ИГ) вошли больные, которым, начиная с премедикации, применяли адреноганглиолитики. В обеих группах возрастной и половой состав, диагнозы (язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит), а также характер операций не различались, послеоперационный период протекал без тяжелых осложнений. Изучение показателей клеточного иммунитета у больных проводилось в условиях стандартной методики премедикации, вводного и основного наркоза.
Премедикация в КГ была стандартная: промедол 20 мг, атропин 1 мг, димедрол 20 мг, седуксен 10 мг. В ИГ к вышеперечисленным препаратам добавляли: ганглиолитик – пентамин 25 мг, а-адренолитик – пирроксан 10 мг и в-адренолитик – обзидан 1 мг.
Вводный наркоз проводили одинаково в КГ и ИГ. Использовали барбитураты 8,5 мг/кг, оксибутират натрия 50 мг/кг, реланиум 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи производили после введения дитилина (1,3 мг/кг).
Основную анестезию поддерживали фентанилом (0,01-0,02 мг/кг) через 15-30 минут по ходу операции, на фоне ингаляции закиси азота с кислородом (2:1). В ИГ дополнительно во время операции внутривенно вводили пентамин фракционно по по 5-10 мг в суммарной дозе 1-1,2 мг/кг, при необходимости – обзидан (0,015 мг/кг) и пирроксан (0,15 мг/кг).
Гемодинамика во время анестезии и операции поддерживалась на уровне, близком к исходному. Средняя продолжительность операции составляла 2,5 часа. Кровопотеря при операциях гемотрансфузии не требовала. Инфузионная терапия во время и после операции включала введение каллоидов и кристаллоидов.
В послеоперационном периоде в ИГ, дополнительно к традиционной терапии, вводили в/м: пирроксан – 0,25-0,5 мг/кг/сут., обзидан 0,05 мг/кг/сутки и пентамин – 1,2 мг/кг/сутки. Суточную дозу вводили в три приема. Данная терапия проводилась в течение 5-7 дней.
Важно отметить, что исследования, проведенные in vitro (у 10 здоровых доноров), выявили отсутствие влияния адреноганглиолитиков (пентамина, пирроксана, обзидана – в физиологических концентрациях) на количество Е-розеткообразующих клеток с эритроцитами барана (табл. 1).
Таблица 1
Влияние адреноганглиолитиков на количество Е-розетко-образующих клеток
in vitro (%)
Е-РОК |
Норма |
Пентамин |
Пирроксан |
Обзидан |
ТЕ-РОК |
64,2±0,48 |
63,4±0,87 0,25 |
65,1±1,41 0,5 |
65,7±1,19 0,25 |
РЕ-РОК |
33,3±1,09 |
34,2±1,30 0,5 |
32,7±1,05 0,5 |
33,9±1,0 0,5 |
ВЕ-РОК |
37,3±0,74 |
36,8±0,97 0,5 |
36,3±1,08 0,25 |
38,0±0,94 0,5 |
В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп выявлено исходное достоверное (Р<0,001) угнетение показателей клеточного звена иммунитета по сравнению с нормой (табл. 2-3). В контрольной группе тЕ-РОК были снижены на 2 4,5%, рЕ-РОК – на 34,8% и вЕ-РОК – на 23,4%. В исследуемой группе снижение тЕ-РОК отмечено на 25,4%, рЕ-РОК – на 36% и вЕ-РОК – на 25,3%. Это говорит о том, что уже до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечается выраженное снижение иммунологических показателей.
Оперативное вмешательство сопровождалось ещё более заметным стрессорным угнетением показателей иммунитета. В КГ с 1 по 10 день послеоперационного периода на фоне общепринятой терапии наблюдалось транзиторное снижение абсолютного и относительного количества Т-клеток и их субпопуляций (по сравнению с нормой): тЕ-РОК – на 25,4-43,6%,
Таблица 2
Относительное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (%) (n, M ± m, P)
Å-POK |
|
Норма |
Исходное |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
|
|
|
|
20 |
20 |
20 |
20 |
20 |
20 |
рЕ-РОК |
К |
P1 |
33,3 |
21,7±1,37 <0,001 |
12,0 ±1,21 <0,001 |
10,6±1,5 <0,001 |
11,8±1,43 <0,001 |
16,9 ±1,37 <0,001 |
20,8±1,5 <0,001 |
|
И |
|
± 1,05 |
21,3±1,35 |
12,8 ±1,21 |
14,7±1,44 |
16,3±1,38 |
21,5±1,4 |
26,7±1,47 |
|
|
Р1 |
|
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
Р2 |
|
>0,5 |
>0,5 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,02 |
<0,01 |
|
К |
|
|
20,9±0,93 |
19,6±1,01 |
18,7±1,05 |
19,9±1,03 |
21,0±0,9 |
20,5±0,86 |
|
|
P1 |
27,3 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
вЕ-РОК |
И |
P1 P2 |
±0,86 |
20,4±0,9 <0,001>0,5 |
20,0±0,93 <0,001>0,5 |
21,3±0,96 <0,001>0,05 |
22,7±1,01 <0,001>0,1 |
22,5±1,09 <0,001>0,25 |
22,8±1,01 <0,001>0,05 |
|
К |
|
|
48,5±l,0l |
37,6±l,07 |
36,2±1,12 |
40,4±l,09 |
43,3±1,05 |
47,9±0,96 |
|
|
P1 |
64,2 |
<0,01 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
тЕ-РОК |
И |
|
±0,92 |
47,9±1,03 |
40,2±1,1 |
43,1±1,08 |
43,9±1,63 |
48,5±1,01 |
59,7±0,9 |
|
|
Р1 |
|
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
Р2 |
|
>0,5 |
>0,05 |
<0,001 |
<0,02 |
< 0,001 |
<0,001 |
|
К |
|
|
1,04 |
0,61 |
0,57 |
0,59 |
0,80 |
1,01 |
|
|
|
|
±0,08 |
0,09 |
±0,11 |
±0,08 |
0,08 |
0,07 |
pE-POK |
|
Р1 |
1,22 |
>0,05 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
< 0,001 |
<0,02 |
вЕ-РОК |
И |
|
±0,06 |
1,04 |
0,64 |
0,69 |
0,72 |
0,96 |
1,17 |
|
|
|
|
±0,1 |
±0,11 |
±0,06 |
±0,05 |
±0,06 |
±0,06 |
|
|
Р1 |
|
>0,1 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,002 |
>0,5 |
|
|
Р2 |
|
|
>0,5 |
>0,25 |
>0,1 |
>0,1 |
>0,05 |
Примечание: Р1 – достоверность в группе, P2 – достоверность между группами.
Таблица 3
Абсолютное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (кл/мкл) (n, M ± m, Р)
Е-РОК |
|
Норма |
Исходн. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
|
|
|
|
20 |
20 |
20 |
20 |
20 |
20 |
|
К |
|
|
380 |
173 |
147 |
167 |
270 |
385 |
PЕ-POK |
|
Р1 |
679 |
±42.0<0,001 |
±17,7<0,001 |
±18,5<0,001 |
±19,8<0,001 |
±29,6<0,001 |
±46,2<0,001 |
|
|
|
±58,4 |
343 |
166 |
204 |
239 |
344 |
699 |
|
И |
Р1 |
|
±36,9<0,001 |
±16,9<0,001 |
±24,6<0,001 |
±28,4<0,001 |
±38,9<0,001 |
±60,1>0,5 |
|
|
Р2 |
|
>0,5 |
>0,5 |
>0,05 |
<0,05 |
>0,1 |
<0,001 |
|
|
|
|
366 |
282 |
259 |
273 |
336 |
379 |
ВЕ-РОК |
К |
Р1 |
557 |
±39,5<0,01 |
±35,7<0,001 |
±34,1<0,001 |
±29,4<0,001 |
±36,2<0,002 |
±38,4<0,02 |
|
|
|
±58,4 |
328 |
260 |
296 |
333 |
360 |
597 |
|
И |
Р1 |
|
±34,2<0,001 |
±30,4<0,001 |
±33,6<0,001 |
±39,2<0,001 |
±45,2<0,01 |
±62,6>0,5 |
|
|
Р2 |
|
>0,5 |
>0,5 |
>0,25 |
>0,1 |
>0,5 |
<0,01 |
|
|
|
|
848 |
541 |
503 |
559 |
693 |
886 |
ТЕ-РОК |
К |
Р1 |
1309 |
±34,8<0,001 |
±27,7<0,001 |
±26,9<0,001 |
±29,1<0,001 |
±31,7<0,001 |
±43,9<0,001 |
|
|
|
±62,1 |
771 |
522 |
599 |
545 |
776 |
1564 |
|
И |
Р1 Р2 |
|
±33,5 <0,001>0,l |
±29,2 <0,001>0,5 |
±28,9 <0,001<0,02 |
±28, <0,001<0,05 |
±35,4 <0,001>0,05 |
±74,4 <0,01<0,001 |
Примечание: Р1 – достоверность в группе, P2 – достоверность между группами.
рЕ-РОК – на 37,5-68,2% и вЕ-РОК – на 23,1-31,5%. Соотношение рЕ-РОК/вЕ-РОК находилось в пределах 0,57-1,01 (при норме 1,22). Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.
В ИГ в послеоперационном периоде отмечалось менее выраженное снижение количества Т-клеток (табл. 2-3), активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 2-3 сутки наблюдаемого периода. Угнетение иммунитета характеризовалось снижением pЕ-POК – на 19,8-61,6%, вЕ-РОК – на 16,5-26,7% и тЕ-РОК – на 7,7-37,4%. Надо отметить, что соотношение основных регуляторных субклассов (рЕ-РОК/вЕ-РОК) в ИГ было выше и составило 0,64-1,17.
При не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10 сутки в КГ, в ИГ – на 7-8, причем на 10 сутки показатели приходили к норме, с увеличением общей субпопуляции (тЕ-РОК) на 19,5% выше средней нормы.
Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и КГ. Для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. В то же время, в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшегося у этих больных полного комплекса антистрессорной терапии.
Изменение показателей красной и белой крови
Операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови (П.В. Сергеева с соавт., 1983; М.В. Марук с соавт., 1984; В.П. Гадалов, 1985). Даже при отсутствии инфекции в ране в первые 24–36 часов после операции у больных может отмечаться лейкоцитоз до 20 000 и более в 1 мл крови, который постепенно уменьшается в течение 2–4 дней и представляет собой нормальную ответную реакцию при хирургической агрессии. Послеоперационный лейкоцитоз возникает вследствие рефлекторного воздействия очага травмы и воспаления на перераспределение крови в организме (увеличение количества лейкоцитов в периферической крови за счет лейкоцитов крови внутренних органов), изменения ритма лейкопоэза и разрушения лейкоцитов, миграции их в воспалительный очаг. На количество лейкоцитов в крови влияют продуктов нарушенного обмена и тканевого распада, а также особого фактора белковой природы, образующегося в очаге воспаления (И. Теодореску Ексарку, 1972).
В организме оперированных больных отмечаются не только количественные, но и качественные изменения лейкоцитов. Наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов. Эти изменения зависят от множества факторов и координируются гипоталамическими нервными центрами (И.А. Фрид, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш. Григорян, 1989).
Со стороны красной крови больных в послеоперационном периоде чаще всего возникает уменьшение количества эритроцитов и HB, что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угнетением эритропоэтической функции костного мозга, патологическим депонированием крови в результате операционного стресса (Н.Ф. Мистакопуло, E.Г. Жуковская, 1983; Л.Д. Чиркова, 1986). На возникновение гипохромной анемии, сопровождающей травму, по-видимому, имеет значение и ряд других факторов: повышенный катаболизм, уменьшение синтеза белка, в том числе и гемоглобина, гиповитаминоз и др. (И.П. Назаров, 1982; А.П. Зильбер, 1984).
Исследования красной крови (количество эритроцитов, HB, Ht, СОЭ) и белой крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) проведено у 40 больных на фоне ДАСТ и у 40 больных контрольной группы.
До операции концентрация HB у больных контрольной и исследуемой групп составляла 125,0 и 125,8 г/л (табл. 4, рис. 1). В послеоперационном периоде концентрация НB у больных контрольной группы была достоверно ниже (за исключением первого дня) исходной величины. При этом отмечено постепенное снижение концентрации НB с 123 г/л в 1-й день до 114,4 г/л к 10-му дню. Необходимо отметить, что гемотрансфузии во время операции и в послеоперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп не проводились, длительность инфузионной терапии у больных составила 3–5 суток, в объеме в 1-е двое суток – 2400–2800 мл, на 3-и сутки – 1600–2000 мл, в последующем при восстановлении функции ЖКТ по мере увеличения энтерального питания объем инфузионной терапии уменьшался. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло 2 : 1.
У больных на фоне ДАСТ (исследуемая группа) в первые сутки после операции концентрация НB достоверно не отличалась от исходной величины (Р > 0,25), но была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). В дальнейшем в течение 5 дней после операции достоверных изменений концентрации НB на отмечено (Р > 0,1).
Стабилизацию уровня НB можно связать с выходом крови из депо под влиянием адреноганглиолитиков. После отмены препаратов ДАСТ, на 7 день содержание НB в крови больных достоверно снизилось и оставалось на этом уровне до 10 дня.
Аналогичные изменения наблюдаются и при измерении уровня венозного Ht (табл. 4, рис. 1).
Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом. До операции содержание эритроцитов составляло 3,6 ± 0,11 * 1012/л. В послеоперационном периоде в 1-й день количество эритроцитов было несколько ниже дооперационной величины, но достоверных отличий не было (Р > 0,25). К 3-му дню отличие становилось существенным (Р < 0,05), затем к 5-му дню наблюдается повышение количества эритроцитов до 3,41 ± 0,11 * 10/л (Р > 0,1) и вновь происходит достоверное снижение к 7 – 10-му дню до 3,27 ± 0,12 (Р < 0,05).
В исследуемой группе уровень эритроцитов после операции не отличался от исходного (Р > 0,1), а начиная с 3-х суток и до 10-х, отмечается достоверное снижение количества эритроцитов, но это снижение менее выражено, чем у больных в контрольной группе, достоверная разница выявлена на всех этапах, кроме 5-х суток.
Приведенные данные свидетельствуют, что ДАСТ предупреждает неблагоприятное действие операционной травмы и других стрессовых факторов на показатели красной крови больных в послеоперационном периоде и значительно уменьшает их сдвиги.
Таблица 4
Показатели красной крови у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде (n, M ± m, P)
Показатели красной
|
Период исследования |
|
|
||||
Крови |
Исходн. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
|
|
40 |
40 |
40 |
40 |
40 |
40 |
Гемоглобин |
К |
125,0±2,02 Р |
123,0±1,54 >0,25 |
117,6±1,15 <0,01 |
118,6±l,82 <0,05 |
115,5±1,63 <0,001 |
114,4±1,54 <0,001 |
г/л |
И |
125,8±2,05 Р >0,5 Р1 |
128,5±2,27 >025 <0,05 |
121,4±2,53 >0,1 >0,l |
122,0±2,82 >0,1 >0,25 |
116,0±3,23 <0,02 >0,5 |
114,9±2,27 <0,001 >0,5 |
Гематокрит |
К |
35,2±0,87 Р |
34,5±0,92 >0,5 |
33,0±0,54 <0,05 |
33,1±0,50 <0,05 |
32,4±1,05 <0,05 |
32,0±0,89 <0,0l |
(%) |
И |
36,9±0,85 Р Р1>0,1 |
38,8±0,79 >0,25 >0,l |
35,0±1,14 >0,1 >0,l |
34,0±0,89 <0,02 >0,25 |
35,6±1,11 >0,25 <0,05 |
34,4±1,17 >0,05 >0,l |
К-во эритроцитов |
К |
3,60±0,11 Р |
3,50±0,08 >0,25 |
3,35±0,06 <0,05 |
3,41±0,11 >0,1 |
3,30±0,10 <0,05 |
3,27±0,12 <0,05 |
(1012/л) |
И |
3,80±0,08 Р Р1>0,1 |
3,98±0,12 >0,1 <0,001 |
3,56±0,09 <0,05 <0,05 |
3,58±0,06 <0,05 >0,1 |
3,58±0,08 <0,05 <0,05 |
3,56±0,08 <0,01 <0,05 |
СОЭ Мм/ч |
К |
18,6±1,9 Р |
25,3±2,0 <0,02 |
35,6±2,1 <0,001 |
32,0±1,7 <0,001 |
35,8±1,5 <0,001 |
34,4±1,9 <0,001 |
|
И |
23,3±3,9 Р Р1>0,25 |
33,5±2,9 <0,05 <0,02 |
49,0±2,9 <0,001 <0,001 |
50,8±3,4 <0,001 <0,001 |
47,6±2,7 <0,001 <0,001 |
47,1±5,6 <0,001 <0,001 |
Примечание: P – по сравнению с исходным, Р1 – по сравнению с контрольной группой.
Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперационном периоде СОЭ была достоверно ускорена. Причем, нарастание СОЭ в исследуемой группе было выражено сильнее (Р < 0,001). Однако этот факт не может свидетельствовать об усилении агрегации, так как исследования Г.М. Савельевой с соавт., показали, что СОЭ при небольшом числе эритроцитов может быть значительно повышена, в то время как агрегация выражена слабо. Следует также принять во внимание мнение В.А. Левтова с соавт., что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрегацией эритроцитов, но и другими факторами.
Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось (табл. 5–6). Максимальный лейкоцитоз в обеих группах отмечен в 1-е сутки, затем количество лейкоцитов возвращалось к норме, а к 7 – 10-м суткам опять отмечался лейкоцитоз, связанный, по-видимому, с присоединением у некоторых больных гнойно-инфекционных осложнений.
В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалась лимфопения с максимальным снижением в 1-й день, однако,в исследуемой группе с 5-го дня процентное содержание лимфоцитов возвращалось в пределы нормы, в то время как в контрольной группе лимфопения наблюдалась вплоть до 10-го дня. Необходимо отметить увеличение в исследуемой группе абсолютного количества лимфоцитов к 10-му дню на 63 % по сравнению с исходным.
Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах. Достоверное снижение количества эозинофилов у больных обеих групп отмечалось с 1-го по 3-й день после операции, но выраженной эозинопении не было. К 7-му дню количество эозинофилов в обеих группах повышалось до верхней границы нормы.
Нейтрофильный сдвиг наблюдался в обеих группах, но у больных контрольной группы увеличивались как сегментоядерные, так и палочкоядерные нейтрофилы (максимум в 1–3-й день). В исследуемой группе нейтрофильный лейкоцитоз был в основном за счет увеличения сегментоядерных, палочкоядерные за пределы нормы в послеоперационном периоде не выходили.
Рисунок 7.2. Изменение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных в послеоперационном периоде
(* – Р < 0,005 по сравнению с первым этапом)
Таблица 5
Лейкоцитарная формула у больных в послеоперационном периоде, в тысячах (n, M ± m, P)
Показатель |
Исходн. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
Лейкоциты |
К |
6,67±0,42 |
11,99 ±0,36 <0,001 |
9,46±0,41 <0,001 |
7,76 ±0,26 <0,05 |
9,27±0,31 <0,001 |
10,49±0,41 <0,001 |
|
И |
6,5±0,46 |
11,28±0,95 <0,001 |
9,10±0,55 <0,001 |
6,55±0,61 >0,5 |
7,01±0,70 >0,5 |
10,04±0,83 <0,001 |
Лимфциты |
К |
1,75±0,07 |
1,44±0,04 <0,001 |
1,39±0,08 <0,001 |
1,37±0,10 <0,001 |
1,60±0,15 >0,25 |
1,85±0,09 >0,25 |
|
И |
1,61±0,15 |
1,30±0,11 >0,1 |
1,39±0,12 >0,1 |
1,47±0,13 >0,25 |
1,60±0,14 >0,5 |
2,62±0,33 <0,001 |
Моноциты |
К |
0,37±0,05 |
0,51±0,04 <0,01 |
0,52±0,02 <0,01 |
0,40 ±0,03 >0,5 |
0,46±0,06 >0,25 |
0,51±0,02 >0,01 |
|
И |
0,22±0,05 |
0,30±0,05 >0,25 |
0,46±0,11 <0,02 |
0,16 ±0,03 >0,25 |
0,27±0,03 >0,25 |
0,34±0,11 >0,1 |
Эозинофилы |
К |
0,24±0,05 |
0,06±0,01 <0,001 |
0,19±0,05 >0,25 |
0,19±0,03 >0,25 |
0,43±0,11 >0,05 |
0,40±0,10 >0,1 |
|
И |
0,15±0,03 |
0,04±0,02 <0,05 |
0,05±0,02 <0,05 |
0,13 ±0,03 >0,5 |
0,32±0,14 >0,l |
0,53±0,16 >0,1 |
Палочкоядерные |
К |
0,17 ±0,04 |
0,85±0,28 <0,01 |
0,73±0,20 <0,01 |
0,35±0,03 <0,001 |
0,36±0,09 <0,05 |
0,41±0,13 <0,02 |
|
И |
0,05 ±0,02 |
0,5 ±0,09 <0,001 |
0,3±0,1 <0,02 |
0,17 ±0,04 <0,05 |
0,14±0,03 <0,05 |
0,15±0,02 <0,001 |
Сегментоядерные |
К |
4,14±0,14 |
9,09±0,25 <0,001 |
6,57±0,23 <0,001 |
5,30±0,13 <0,001 |
6,24±0,41 <0,001 |
6,50±038 <0,001 |
|
И |
4,06±0,17 |
9,29±0,15 <0,001 |
6,92±0,20 <0,001 |
4,60±0,12 <0,01 |
4,67±0,29 <0,05 |
6,95±0,31 <0,001 |
Таблица 6
Изменение белой крови у больных в послеоперационном периоде, в процентах (n, M ± m, P)
Показатель |
Исходи. |
1 день |
3 день |
5 день |
7 день |
10 день |
|
Лимфоциты |
К |
26,2 ±l,6l |
12,01±0,99 <0,001 |
14,66±0,93 <0,001 |
17,65±1,13 <0,001 |
17,37+1,48 <0,001 |
17,64±l,40 <0,001 |
|
И |
24,8±l,27 |
11,56 1,99 <0,001 |
15,25±1,20 <0,001 |
22,38±1,85 >0,25 |
22,83±l,80 >0,25 |
26,12±1,59 >0,25 |
Моноциты |
К |
5,55±0,45 |
4,29±0,40 <0,05 |
5,52±0,39 >0,5 |
5,15±0,50 >0,5 |
4,92±0,47 >0,25 |
4,86±0,43 >0,1 |
|
И |
3,31±0,59 |
2,64±0,30 >0,25 |
5,01±0,97 >0,1 |
2,75±0,48 >0,25 |
3,72±0,45 >0,25 |
3,38±0,60 >0,5 |
Эозинофилы |
К |
3,64±0,51 |
0,47±0,07 <0,001 |
2,0±0,44 <0,02 |
2,40±0,76 >0,l |
4,63±0,82 >0,25 |
3,81±1,0 >0,5 |
|
И |
2,33±0,65 |
0,33±0,20 <0,01 |
0,49±0,22 <0,01 |
1,93±0,45 >0,5 |
4,58±1,93 >0,25 |
5,33±1,83 >0,1 |
Палочкоядерные |
К |
2,48±0,83 |
7,09±1,80 <0,02 |
7,75±2,0 <0,02 |
4,50±1,08 >0,1 |
3,91±1,46 >0,25 |
3,91±1,40 >0,25 |
|
И |
0,76±0,20 |
4,40±0,66 < 0,001 |
3,17±0,91 <0,001 |
2,56±0,80 < 0,002 |
2,0±0,49 <0,02 |
1,49+0,55 <0,02 |
Сегментоядерные |
К |
62,1±2,10 |
75,8±l,93 < 0,001 |
69,5±1,95 <0,02 |
68,3±2,30 <0,05 |
67,3±2,39 >0,1 |
62,0±2,0 >0,5 |
|
И |
62,5±l,78 |
82,4±1,53 < 0,001 |
76,1±1,77 < 0,001 |
70,3±l,88 <0,01 |
66,7±2,0 >0,1 |
69,3±2,01 <0,02 |
Юные |
К И |
- - |
0,24±0,07 - |
0,13±0,07 - |
- - |
0,14±0,05 - |
- - |
Миелоциты |
К И |
- - |
0,06±0,03 - |
0,19±0,07 - |
- - |
- - |
- - |
Плазматические клетки |
К И |
- - |
0,29 ±0,07 - |
0,25±0,07 - |
- - |
0,57 ±0,19 - |
- - |
В исследуемой группе плазматические клетки, миелоциты и юные формы не встречались, а в контрольной группе патологические клетки были обнаружены у 54,8 % больных в 1-й день и у 46 % и 25 % – в 3-й и 7-й день соответственно (табл. 6).
Проведенные нами исследования показывают, что в случае применения ДАСТ не происходит угнетения физиологической компенсаторной реакции системы белой крови больных в ответ на оперативное вмешательство и гнойно-инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Появление у больных контрольной группы плазматических клеток, миелоцитов и юных форм, длительная лимфопения, сдвиг влево лейкоцитарной формулы свидетельствуют о недостаточной антистрессорной защите. Менее выраженные и кратковременные изменения белой крови у больных, получающих ДАСТ, указывают на снижение влияния операционной травмы и связанного с ней психо-эмоционального напряжения. К тому же быстрое возвращение к норме и даже увеличение к 10 дню (по сравнению с исходным) количества лимфоцитов у больных исследуемой группы косвенно свидетельствуют о возможном стимулирующем влиянии ДАСТ на иммунную систему.
Обсуждая полученные данные, нельзя не учесть существенного влияния гормонального фона и медикаментозного лечения на состояние иммунной системы. Известно, что при различных стрессовых состояниях, когда уровень глюкокортикоидов в крови увеличивается, происходит снижение пула рециркулирующих лимфоцитов, прежде всего Т-клеток. Повышение уровня глюкокортикоидов может снижать количество розеткообразующих клеток, а также менять соотношение субпопуляций. Нашими исследованиями убедительно доказано, что в послеоперационном периоде в КГ на протяжении пяти суток сохранялась выраженная гиперкортизолемия – увеличение кортизола на 128,8-71% (Р<0,001) по сравнению с нормой. Гиперкортицизм сопровождался уменьшением числа лимфоцитов на 18-22% и повышением количества лейкоцитов в первые сутки более, чем на 100%. В ИГ применение ДАСТ позволило снизить реакцию коры надпочечников. Лишь в первые сутки уровень кортизола превышал норму на 21%, в последующем на протяжении всего послеоперационного периода концентрация кортизола достоверно не изменялась. Это положительным образом сказалось на изменении количества лимфоцитов – в течение недели не происходило достоверного снижения их количества.
Исследования концентрации инсулина у больных в послеоперационном периоде, проведенные нами, показали, что в КГ достоверное повышение инсулина отмечено с 1 по 10 сутки включительно на 101,5-31,6%, тогда как в ИГ повышение уровня инсулина было только в первые сутки на 27,6% (Р<0,02), в дальнейшем показатели инсулина достоверно не отличались от нормы.
Показатели кортизола и сахара подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде у больных КГ и практическое его отсутствие у больных, получавших ДАСТ адреноганглиолитиками. Это может свидетельствовать, что одной из причин снижения количества Т-клеток у хирургических больных является увеличение уровня глюкокортикоидов, а, возможно, и наличие излишней реакции всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Как известно, уровень инсулина также оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы (1, 10). По данным Л.Я. Петриевой с соавт., введение мышам инсулина способствует увеличению массы тимуса, селезенки, нарастанию числа ядерных клеток в этих органах и в периферической крови, стимулирует Т-зависимый иммунный ответ и усиливает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Однако, по данным В.А.Козлова с соавт., (8), В.П. Гадалова (3), инсулин ингибирует гуморальный иммунный ответ на эритроциты барана. Установлено также, что рецептор к инсулину может быть маркером активизированных лимфоцитов. Роль инсулиновых рецепторов может заключаться в обеспечении энергетических потребностей лимфобластов в периоде, предшествующем их делению, за счет увеличения проникновения в клетки глюкозы и аминокислот (9). Таким образом, увеличение уровня инсулина также может играть роль в подавлении иммунного ответа у хирургических больных.
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что уже в дооперационном периоде у хирургических больных под влиянием стрессорных факторов (основное заболевание, психоэмоциональное напряжение, боль и др.) отмечается повышение уровня кортизола, сопровождающееся снижением показателей клеточного звена иммунитета. Операционный и анестезиологический стресс, послеоперационная ситуация резко увеличивают уровень кортизола и инсулина в крови больных на протяжении 7-10 дней, что приводит к угнетению иммунитета и развитию вторичного иммунодефицита.
Использование ДАСТ адренгоганглиолитиками по предлагаемой методике способствует уменьшению гиперреакции надпочечников и положительным образом сказывается на изменении клеточного иммунитета. Стресс-протекторная терапия адреноганглиолитиками позволяет смягчить иммуносупрессию в первые дни после операции, а к 10 дню полностью нормализовать клеточный иммунитет. Иммунозащитное действие ДАСТ приводит к снижению числа гнойно-инфекционных осложнений (на основе детального анализа около 500 больных) в послеоперационном периоде в 2,5 раза. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у хирургических больных и рекомендовать ДАСТ к применению в практической работе хирургических и анестезиолого-реанимационных отделениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аренгауз Н.М. Анестезиологическое обеспечение больных с сопутствущим сахарным диабетом //Анестезиол. и реаниматол. – 1987. – № 3. – С. 63-70.
2. Брондз Б.Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании /Отв. ред. А.В.Зеленин; АН СССР, Ин-т белка.-М.: Наука, 1987. – С. 391-459.
3. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса //Анестезиол. и реаниматол .-1985 .-¹3. – С. 69-72.
4. Зелесков В.М. Достижения в исследовании физиологии и метаболизма фагоцитов //Журн. Микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1985.-№ 12. – С. 85-92.
5. Индукция дифференцировки Т-лимфоцитов человека тимическими факторами АТФ-6 (Т-активином) /В.С.Кожевников, В.И.Коненков, И.В.Санина и др. //Иммунология. – 1985. – № 4. – С. 34-37.
6. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Диагностика и коррекция нарушений иммунной системы //Казанский мед. журнал. – 1986. – Т.67, ¹ 4.-С.289-294.
7. Кожевников B.C. Метод идентификации Т-лимфоцитов человека, несущих высокоафинные рецепторы для эритроцитов барана /Внедрение новых методов в практическое здравоохранение и научно-исследовательскую работу. – Новосибирск, 1981. –С.74-75.
8. Козлов В.А., Цирлова И.Г., Орловская И.А. Влияние экзогенного инсулина на антителообразование in vitro и in vivo //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1980. – № 9. – С .57-60.
9. Ляшенко В. А., Дроженников В .А., Шолотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. – М.: Медицина, 1988. – С. 224-238.
10. Оценка прогностического значения эндокринных стрессовых нарушений у больных разлитым перитонитом /Г.А.Рябов, А.И. Бабков, Б.Д. Савчук и др. //Анестезиол. и реаниматол. – 1989. – 3. – С. 11-15.
11. Петриева Л.Я., Белокрылов Г. А., Сафонов Б.Н. Действие инсулина на иммунную систему и разные формы иммунного ответа у мышей //Иммунология. – 1968. – №2. – С. 41-43.
12. Петров Р.В. Иммунология. – М.: Медицина, 1983. – 368 с.
13. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. – Л. Медицина, 1984. – 272 с.
14. Ярилин А. А. Чувствительность Т-лимфоцитов человека к теофилину //Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. – Новосибирск. – 1985. – С.24-39.
15. Lmatibul S., Shore A/, Dosch H.M. Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation //Clin. Exp. Immynol. -1978. -Vol. 33, N. 3. -P. 503-513.
16. Reinhers E.L., Schlossman C.F. The dfferentiation and function of human T-lymphocytes //Cell. – 1980. – Vol. 19, N. 4. – P. 821-827.