18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


При­чи­ны, фак­то­ры и ме­ха­низ­мы им­му­но­па­то­ло­гии и гной­но-сеп­ти­че­ских ос­лож­не­ний в хи­рур­гии

    Комментариев: 0     версия для печати
При­чи­ны, фак­то­ры и ме­ха­низ­мы им­му­но­па­то­ло­гии и гной­но-сеп­ти­че­ских ос­лож­не­ний в хи­рур­гии

В начало 1-й главы             2-я глава

Содержание монографии

 

1.7. При­чи­ны, фак­то­ры и ме­ха­низ­мы им­му­но­па­то­ло­гии и гной­но-сеп­ти­че­ских ос­лож­не­ний в хи­рур­гии

Воз­ник­но­ве­ние и раз­ви­тие по­сле­опе­ра­ци­он­ной гной­ной ин­фек­ции оп­ре­де­ля­ют три важ­ней­ших об­стоя­тель­ст­ва. Пер­вое – это мик­роб­ный фак­тор, т.е. ко­ли­че­ст­вен­ный и ка­че­ст­вен­ный со­став мик­роб­ной фло­ры, по­па­даю­щей в ра­ну. В пре­де­лах дей­ст­вия мик­роб­но­го фак­то­ра вы­де­ля­ют по­ня­тие о за­гряз­не­ние ра­ны и ее кон­та­ми­на­ции. Ме­ха­низм са­мо­очи­ще­ния ра­ны от мерт­во­го суб­стра­та с уча­сти­ем мик­роб­ных аген­тов вы­ра­бо­тал­ся в про­цес­се мил­лио­нов лет эво­лю­ции жи­вот­но­го ми­ра. С био­ло­ги­че­ской точ­ки зре­ния, это, без­ус­лов­но, це­ле­со­об­раз­ная ре­ак­ция. Од­на­ко, в кли­ни­че­ском ас­пек­те – это опас­ный про­цесс, ибо в «очи­сти­тель­ном ог­не» ин­фек­ции ор­га­низм все­гда рис­ку­ет по­гу­бить са­мо­го се­бя (Да­вы­дов­ский И.В., 1952). От­сю­да вы­те­ка­ет фун­да­мен­таль­ное зна­че­ние пол­но­цен­ной хи­рур­ги­че­ской об­ра­бот­ки ра­ны. В це­лом роль мик­роб­но­го аген­та сле­ду­ет при­знать от­ри­ца­тель­ной, по­сколь­ку мак­ро­ор­га­низм на­хо­дит­ся в ан­та­го­ни­сти­че­ском от­но­ше­нии с мик­ро­ор­га­низ­ма­ми и по­сто­ян­но вы­ра­ба­ты­ва­ет про­тив них ан­ти­те­ла (Струч­ков В.И. и др., 1984).

 

Дру­гим важ­ным фак­то­ром ГХИ яв­ля­ют­ся ме­ст­ные ус­ло­вия в ра­не. В боль­шин­ст­ве ра­бот за кри­ти­че­ский уро­вень бак­те­ри­аль­ной об­се­ме­нен­но­сти при­ня­то счи­тать по­па­да­ние в ра­ну 105 мик­роб­ных тел на 13см тка­ни.

 

Сле­ду­ет от­ме­тить, что на по­верх­но­сти те­ла че­ло­ве­ка по­сто­ян­но ве­ги­ти­ру­ет 1014 мик­ро­ор­га­низ­мов 400-500 раз­лич­ных ви­дов. Наи­бо­лее бо­га­та бак­те­рия­ми мик­ро­фло­ра ки­шеч­ни­ка, осо­бен­но тол­сто­го. На­хо­ж­де­ние бак­те­рий в ЖКТ при на­ли­чии дос­ту­па к кро­во­то­ку мо­жет при­вес­ти к раз­ви­тию сеп­ти­це­мии. В нор­маль­ных ус­ло­ви­ях сли­зи­стая обо­лоч­ка ЖКТ слу­жит барь­е­ром пре­пят­ст­вую­щим это­му про­цес­су. При мно­гих кри­ти­че­ских со­стоя­ни­ях в си­лу раз­ви­тия ише­мии на­ру­ша­ет­ся сли­зи­стый барь­ер и про­ис­хо­дит транс­ло­ка­ция мик­ро­ор­га­низ­мов из ЖКТ. Это важ­ная при­чи­на раз­ви­тия сеп­си­са и син­дро­ма ПОН.

 

Сле­дую­щим фак­то­ром, оп­ре­де­ляю­щим раз­ви­тие ра­не­во­го про­цес­са, яв­ля­ет­ся ло­ка­ли­за­ция ра­ны. Чем луч­ше кро­во­ток в зо­не опе­ра­ции, тем боль­ше пред­по­сы­лок для ско­рей­ше­го ее за­жив­ле­ния. И глав­ное, важ­ней­шим де­тер­ми­ни­рую­щим фак­то­ром раз­ви­тия ра­не­вой ин­фек­ции яв­ля­ет­ся со­стоя­ние ме­ст­но­го (ра­не­во­го) и об­ще­го им­му­ни­те­та, его за­щит­но­го по­тен­циа­ла.

 

Для из­ме­не­ния им­му­но­ре­ак­тив­ной сис­те­мы в ус­ло­ви­ях хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии есть не­сколь­ко важ­ных при­чин. Сле­ду­ет от­ме­тить, что из­ме­не­ние им­мун­ной ре­ак­тив­но­сти ор­га­низ­ма мо­жет вы­ра­жать­ся в ос­лаб­ле­нии за­щит­ных ре­ак­ций, а так же в по­яв­ле­нии из­вра­щен­ных ре­ак­ций (ал­лер­ги­че­ские бо­лез­ни, ана­фи­лак­ти­че­ский шок).

 

Об­ще­при­знан­ным яв­ля­ет­ся влия­ние опе­ра­ции и со­пря­жен­но­го с ней ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му ор­га­низ­ма, что в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни оп­ре­де­ля­ет те­че­ние и ис­ход мно­гих хи­рур­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний и вме­ша­тельств.

 

Сис­те­ма­ти­зи­руя фак­то­ры, по­тен­ци­рую­щие раз­ви­тие им­му­но­де­фи­ци­та у опе­ри­ро­ван­но­го боль­но­го, не­об­хо­ди­мо ука­зать на сле­дую­щие ме­ха­низ­мы (пе­ре­чис­лен­ные от­нюдь не в по­ряд­ке их зна­чи­мо­сти, учи­ты­вая пре­ва­ли­рую­щий ха­рак­тер ка­ж­до­го фак­то­ра в кон­крет­ной кли­ни­че­ской си­туа­ции, а так же их час­тое со­че­та­ние).

 

  • На­ли­чие ис­ход­ной им­му­но­па­тии (до на­ча­ла хи­рур­ги­че­ско­го за­бо­ле­ва­ния и вы­пол­не­ния опе­ра­ции) – это мо­жет быть свя­за­но с на­ли­чи­ем вро­ж­ден­но­го ИДС (на­при­мер, так на­зы­вае­мый ме­та­бо­ли­че­ский им­му­но­де­фи­цит), а так же с на­ли­чи­ем вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та вслед­ст­вие кон­ку­ри­рую­ще­го ли­бо со­пут­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния.
  • На­ли­чие вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та в ре­зуль­та­те ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния, при­вед­ше­го к зна­чи­тель­ным из­ме­не­ни­ям го­мео­ста­за из-за по­ра­же­ния жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов и сис­тем.
  • Ис­ход­ное на­ли­чие ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са, вслед­ст­вие ос­нов­но­го ли­бо со­пут­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния, сеп­си­са, хро­ни­че­ских ин­фек­ций.
  • «По­ста­ре­ние» и «утя­же­ле­ние» кон­тин­ген­та хи­рур­ги­че­ских боль­ных, обу­слов­лен­ное са­мим про­грес­сом ме­ди­ци­ны. Про­шло не так мно­го вре­ме­ни с тех пор, как кли­ни­че­ские боль­ни­цы Ве­ли­ко­бри­та­нии не при­ни­ма­ли боль­ных стар­ше 60 лет (B. JSSAACS 1984). Сей­час си­туа­ция в кор­не из­ме­ни­лась. Прак­ти­че­ски не ста­ло «не­опе­ра­бель­ных» боль­ных, и как след­ст­вие это­го рез­ко воз­рос­ло чис­ло хи­рур­ги­че­ских боль­ных с на­ли­чи­ем серь­ез­ной ос­нов­ной и со­пут­ст­вую­щей па­то­ло­гии.
  • Не­бла­го­при­ят­ные эко­ло­ги­че­ски фак­то­ры со­вре­мен­ной ци­ви­ли­за­ции, т.н. тех­но­ген­ный стресс, «бо­лез­ни ци­ви­ли­за­ции», уве­ли­че­ние чис­ла он­ко­за­бо­ле­ва­ний.
  • Дей­ст­вие са­мой опе­ра­ции, ее трав­ма­тич­ность и дли­тель­ность. Под влия­ни­ем опе­ра­тив­ных аг­рес­сив­ных фак­то­ров раз­ви­ва­ет­ся опе­ра­ци­он­ный стресс. До­ка­за­на чет­кая связь ме­ж­ду опе­ра­ци­он­ным стрес­сом и раз­ви­ти­ем вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­цит­но­го со­стоя­ния.
  • Не­бла­го­при­ят­ное дей­ст­вие на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му ока­зы­ва­ют кро­во- и плаз­мо­по­те­ря, на­ру­ше­ние ВЭБ и КЩС.
  • Ми­ди­ка­ция, как след­ст­вие ос­нов­но­го и со­пут­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния. Из­вест­но, что им­му­но­де­прес­сив­ным эф­фек­том об­ла­да­ет ряд пре­па­ра­тов: ГКС, НПВС, ге­па­рин, ан­ти­био­ти­ки, в том чис­ле пе­ни­цил­ли­ны и це­фа­лос­по­ри­ны.
  • Али­мен­тар­ный фак­тор. Су­ще­ст­ву­ет две про­бле­мы: энер­ге­ти­че­ская и пла­сти­че­ская не­дос­та­точ­ность в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де, и про­бле­ма ожи­ре­ния в пе­рио­пе­ра­ци­он­ном пе­рио­де.
  • Дей­ст­вие ане­сте­зио­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов, на­чи­ная с мо­мен­та пре­до­пе­ра­ци­он­ной под­го­тов­ки. Учи­ты­вая важ­ность дан­ной груп­пы фак­то­ров, она под­роб­но ос­ве­ще­на в имею­щей­ся ли­те­ра­ту­ре.

 

Все из­вест­ные ме­то­ды ане­сте­зии по­дав­ля­ют им­мун­ные ре­ак­ции, хо­тя и за­щи­ща­ют ор­га­низм от опе­ра­ци­он­но­го стрес­са. Тон­кие ме­ха­низ­мы та­ко­го по­дав­ле­ния окон­ча­тель­но не ус­та­нов­ле­ны, но ви­ди­мо, опо­сре­ду­ют­ся че­рез ги­по­та­ля­мо-ги­по­фи­зар­но-ад­ре­на­ло­вую сис­те­му. Что ка­са­ет­ся ана­фи­лак­ти­че­ских и ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций в ане­сте­зио­ло­ги­че­ской прак­ти­ке, то прак­ти­че­ски все ане­сте­зио­ло­ги­че­ские пре­па­ра­ты мо­гут вы­зы­вать ал­лер­ги­че­ские ре­ак­ции. Ре­ак­ции на ме­ст­ные ане­сте­ти­че­ские воз­ни­ка­ют ча­ще, но не ис­клю­че­но, что об­щая ане­сте­зия не толь­ко по­дав­ля­ет, но и мас­ки­ру­ет все ре­ак­ции им­му­ни­те­та.

 

Ана­ли­зи­руя дан­ные ли­те­ра­ту­ры, со­вер­ше­но оче­ви­ден вы­вод о том, что ане­сте­ти­ки не­без­у­ча­ст­ны к со­стоя­нию им­мун­ной сис­те­мы, од­на­ко вклад в раз­ви­тие им­му­но­су­прес­сии раз­ли­чен для раз­ных ме­то­дов ане­сте­зии и раз­лич­ных ане­сте­ти­ков. Прак­ти­че­ски все ав­то­ры со­ли­дар­ны в том, что пре­ме­ди­ка­ция в ос­нов­ном не ока­зы­ва­ет су­ще­ст­вен­но­го влия­ния на им­му­ни­тет. Она не влия­ет на им­му­ни­тет Т- и В-лим­фо­ци­тов в пе­ри­фе­рии кро­ви боль­ных, прак­ти­че­ски не из­ме­ня­ет ми­то­ген­ный от­вет Т- лим­фо­ци­тов.

 

Те­ра­пев­ти­че­ская кон­цен­тра­ция дио­зе­па­ма в кро­ви не из­ме­ня­ет ми­то­ген­ный от­вет лим­фо­ци­тов m vi­tro. Бо­лее то­го, по­сле пре­ме­ди­ка­ции се­дук­се­ном у боль­ных уве­ли­чи­ва­ет­ся ак­тив­ность на­ту­раль­ных кил­ле­ров. Пре­ду­пре­ж­де­ние эмо­цио­наль­но­го стрес­са бла­го­при­ят­но с точ­ки зре­ния им­мун­но­го го­мео­ста­за.

 

Ок­си­бу­ти­рат Na ак­ти­ви­ру­ет кле­точ­ный ме­та­бо­лизм и по­вы­ша­ет фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов. За­кись азо­та – ши­ро­ко рас­про­стра­нен­ный ком­по­нент ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия. Сей­час ус­та­нов­ле­но, что мо­ле­ку­ла N2O об­ла­да­ет хи­ми­че­ской ак­тив­но­стью. Двух ча­со­вое воз­дей­ст­вие 80% N2O в сме­си с ки­сло­ро­дом вы­зы­ва­ет сни­же­ние хе­мо­так­си­са к ка­зеи­ну ней­тро­фи­лов доб­ро­воль­цев (m vi­tro). Ин­га­ля­ция за­ки­си азо­та в те­че­ние 6 ча­сов и бо­лее при­во­дит к уг­не­те­нию ми­то­ти­че­ской ак­тив­но­сти кле­ток ко­ст­но­го моз­га, на­ру­ша­ет в них про­цес­сы син­те­за нук­леи­но­вых ки­слот, при­во­дит к лей­ко­пе­нии, сни­же­нию ко­ли­че­ст­ва ре­ти­ку­ло­ци­тов и на­ру­ше­нию ге­мо­по­эза. При дли­тель­ной, в те­че­ние бо­лее су­ток, ин­га­ля­ции вы­со­ка ве­ро­ят­ность раз­ви­тия гра­ну­лот­ром­бо­ци­то­пе­нии вслед­ст­вие ме­га­лоб­ла­сти­че­ско­го ти­па кро­ве­тво­ре­ния. При­чи­ной вы­ше­ука­зан­ных из­ме­не­ний счи­та­ют спо­соб­ность за­ки­си азо­та на­ру­шать ме­та­бо­лизм ви­та­ми­на В12.

 

Од­на­ко ане­сте­зия за­ки­си азо­та в ус­ло­ви­ях ганг­ли­о­п­ле­гии пен­та­ми­ном, на­про­тив, обес­пе­чи­ва­ет бо­лее ста­биль­ное со­стоя­ние им­му­но­ло­ги­че­ской ак­тив­но­сти в пе­рио­пе­ра­тив­ном пе­рио­де.

 

Фто­ро­тан. Ши­ро­ко рас­про­стра­нен­ный в на­шей стра­не ин­га­ля­ци­он­ный ане­сте­тик. По мне­нию боль­шин­ст­ва ис­сле­до­ва­те­лей, фто­ро­тан об­ла­да­ет наи­боль­шим су­прес­сив­ным влия­ни­ем на им­му­ни­тет. Счи­та­ют, что фто­ро­тан, ока­зы­ва­ет пря­мое дей­ст­вие на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки и про­яв­ля­ет наи­бо­лее вы­ра­жен­ные им­му­но­де­прес­сив­ные свой­ст­ва. Им­му­но­де­прес­сив­ный эф­фект фто­ро­та­на свя­зан с его ци­то­ста­ти­че­ским дей­ст­ви­ем. Фто­ро­тан спо­со­бен на­ру­шать про­цес­сы син­те­за нук­леи­но­вых ки­слот, бел­ков, ми­тоз кле­ток. Ци­то­ста­ти­че­ский эф­фект фто­ро­та­на про­дол­жа­ет­ся до 2-х су­ток. Им­му­но­де­прес­сия под дей­ст­ви­ем фто­ро­та­на свя­за­на со сни­же­ни­ем ци­то­ток­сич­но­сти им­мун­ных кле­ток. Под влия­ни­ем фто­ро­та­на по­дав­ля­ет­ся кле­точ­ное и гу­мо­раль­ное зве­но им­му­ни­те­та. Наи­бо­лее су­ще­ст­вен­но сни­же­ние IgG. Им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие фто­ро­та­на обу­слов­ле­но по­дав­ле­ни­ем не­спе­ци­фи­че­ских за­щит­ных ре­ак­ций: на­ру­ша­ют­ся про­цес­сы ми­гра­ции по­ли­мор­фо­нук­ле­ар­ных лей­ко­ци­тов и фа­го­ци­то­за. Под дей­ст­ви­ем га­ло­та­на от­ме­ча­ет­ся сни­же­ние об­со­ни­за­ции плаз­мы ве­ще­ст­ва­ми ти­па ком­пле­мен­та или ан­ти­тел и стра­да­ет фа­го­ци­тоз клет­ка­ми РЭС. Им­му­но­де­прес­сив­ный эф­фект фто­ро­та­на до­зо­за­ви­си­мый. Так в кон­цен­тра­ции 2 объ­ем­ных % он уг­не­та­ет рост ядер и син­тез РНК.

 

Боль­шин­ст­во ис­сле­до­ва­те­лей счи­та­ет, что под влия­ни­ем ане­сте­зии фто­ро­та­ном опу­хо­ле­вый рост про­грес­си­ру­ет, од­на­ко су­ще­ст­ву­ет и дру­гая точ­ка зре­ния на эф­фек­ты фто­ро­та­на в ча­ст­но­сти у он­ко­ло­ги­че­ских боль­ных. По дан­ным И.А.Фри­да (1972) ане­сте­зия фто­ро­та­ном спо­соб­ст­ву­ет вы­жи­вае­мо­сти боль­ных по­сле он­ко­ло­ги­че­ских опе­ра­ций (ана­лиз пя­ти­лет­ней вы­жи­вае­мо­сти по­сле ра­ди­каль­ных он­ко­ло­ги­че­ских опе­ра­ций).

 

Ке­та­мин. Счи­та­ет­ся, что дан­ный ане­сте­тик об­ла­да­ет не­зна­чи­тель­ным дей­ст­ви­ем на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки. Так из­ме­не­ние гу­мо­раль­но­го зве­на им­му­ни­те­та при нар­ко­зе ке­та­ми­ном не­зна­чи­тель­ны. При об­щей ане­сте­зии ке­та­ми­ном у боль­ных от­ме­ча­ет­ся уве­ли­че­ние ак­тив­но­сти не­спе­ци­фи­че­ских Т- су­прес­со­ров, что, ве­ро­ят­но, яв­ля­ет­ся ре­зуль­та­том по­вы­ше­ния уров­ня ЦАМФ в лим­фо­ци­тах или пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем со­от­но­ше­ния суб­по­пу­ля­ций Т-лим­фо­ци­тов, на­блю­дае­мо­го при уве­ли­че­нии кон­цен­тра­ций ка­те­хо­ла­ми­нов и кор­ти­ко­сте­рои­дов в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви.

 

Бар­би­ту­ра­ты ко­рот­ко­го дей­ст­вия. Им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие бар­би­ту­ра­тов вы­яв­ле­но in vi­tro. В ча­ст­но­сти по­ка­за­но уг­не­те­ние ми­гра­ции лей­ко­ци­тов че­ло­ве­ка, сни­же­ние ми­гра­ции, хе­мо­так­си­са и фа­го­ци­то­за лей­ко­ци­тов. По мне­нию В.П. Га­да­ло­ва и А.Ш.Гри­го­ря­на, бар­би­ту­ра­ты ока­зы­ва­ют, на­ря­ду с фто­ро­та­ном и за­ки­сью азо­та пря­мое дей­ст­вие на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки и мо­гут вы­зы­вать им­му­но­су­прес­сив­ные эф­фек­ты. Мож­но пред­по­ло­жить, что бар­би­ту­ра­ты на­ру­ша­ют про­цесс меж­кле­точ­ной коо­пе­ра­ции им­му­но­ком­пе­тент­ных кле­ток, им­му­но­ре­гу­ли­рую­щие свой­ст­ва суб­по­пу­ля­ций Т и В-лим­фо­ци­тов, по­сколь­ку в реа­ли­за­ции им­мун­но­го от­ве­та со­глас­но тео­рии трех­кле­точ­ной коо­пе­ра­ции, про­ли­фе­ра­ция В-кле­ток, при­во­дя­щая к об­ра­зо­ва­нию ан­ти­тел, про­ис­хо­дит в ре­зуль­та­те их взаи­мо­дей­ст­вия с мак­ро­фа­га­ми и Т-лим­фо­ци­та­ми. Вто­рой воз­мож­ный ва­ри­ант раз­ви­тия им­му­но­су­прес­сив­но­го дей­ст­вия бар­би­ту­ра­тов – спо­соб­ность уве­ли­чи­вать ЦАМФ в Т-лим­фо­ци­тах с по­сле­дую­щей ста­би­ли­за­ци­ей кле­точ­ных мем­бран и сни­же­ни­ем ан­ти­те­ло­ге­не­за. От­ме­че­но сни­же­ние ко­ли­че­ст­ва на­ту­раль­ных кил­ле­ров су­прес­сор­но-ци­то­ток­си­че­ских Т-лим­фо­ци­тов, Т4 Т-лим­фо­ци­тов, что по­ка­зы­ва­ет су­прес­сив­ное дей­ст­вие бар­би­ту­ра­тов. Од­на­ко в экс­пе­ри­мен­те вы­яв­ле­на тен­ден­ция сни­же­ния к су­прес­сии от­ве­та вто­рич­ных куль­тур на ФГА, по­вы­ше­ние до­ли хел­пер­но-ин­дук­тор­ных Т-лим­фо­ци­тов и уве­ли­че­ние со­от­но­ше­ния Тхс, что про­яв­ля­ет по­зи­тив­ные ка­че­ст­ва бар­би­ту­ра­тов.

 

Ней­ро­леп­та­наль­ге­зия. Пря­мое воз­дей­ст­вие НЛА на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки счи­та­ют не­зна­чи­тель­ным. Дро­пи­ре­дол и фен­та­нил в кли­ни­че­ских кон­цен­тра­ци­ях in vi­tro не влия­ют на бла­ст­транс­фор­ма­цию Т-лим­фо­ци­тов, на мо­но­ци­то­пос­ре­до­ван­ную ци­то­ток­сич­ность. НЛА без опе­ра­ци­он­ной трав­мы не из­ме­ня­ет ми­то­ген­но­го от­ве­та Т-лим­фо­ци­тов боль­ных.

 

Фен­та­нил in vi­tro да­же в вы­со­кой кон­цен­тра­ции не из­ме­ня­ет ми­гра­ции по­ли­морф­ноя­дер­ных лим­фо­ци­тов, не ока­зы­ва­ет ток­си­че­ско­го воз­дей­ст­вия на клет­ки ко­ст­но­го моз­га. Из­ме­не­ние уров­ня Ig не­зна­чи­тель­но. Од­на­ко име­ют­ся све­де­ния о су­прес­сор­ном влия­нии НЛА на по­ка­за­те­ли им­мун­ной сис­те­мы в пе­рио­пе­ра­ци­он­ном пе­рио­де. Изу­че­но со­стоя­ние кле­точ­но­го и гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та боль­ных опе­ри­ро­ван­ных в свя­зи с ра­ком мо­че­во­го пу­зы­ря в ус­ло­ви­ях НЛА. Сде­лан вы­вод о том, что опе­ра­ция и нар­коз НЛА вы­зы­ва­ют ухуд­ше­ние им­мун­ных по­ка­за­те­лей, т.е. ока­зы­ва­ют им­му­но­де­прес­сив­ное дей­ст­вие и не­об­хо­ди­ма им­му­но­реа­би­ли­та­ция дан­ной ка­те­го­рии боль­ных. НЛА вы­зы­ва­ет уг­не­те­ние кле­точ­но­го ме­та­бо­лиз­ма в лим­фо­ци­тах, что мо­жет при­вес­ти к раз­ви­тию функ­цио­наль­ных на­ру­ше­ний в этом зве­не. Дан­ный вы­вод сде­лан на ос­но­ва­нии ис­сле­до­ва­ния функ­цио­наль­но­го со­стоя­ния двух кле­ток уча­ст­ни­ков им­мун­ных про­цес­сов – лим­фо­ци­та и ней­тро­фи­ла, их внут­ри­кле­точ­но­го ме­та­бо­лиз­ма.

 

Пред­по­ла­га­ет­ся, что пре­па­ра­ты для НЛА не ока­зы­ва­ют пря­мо­го ци­то­ток­си­че­ско­го дей­ст­вия на им­мун­ные клет­ки и вы­яв­лен­ные в ря­де ра­бот су­прес­сор­ные эф­фек­ты НЛА опо­сре­до­ва­ны за счет эн­док­рин­но-ме­та­бо­ли­че­ско­го от­ве­та на опе­ра­ци­он­ную трав­му. В ли­те­ра­ту­ре есть со­об­ще­ния, в ко­то­рых сде­лан вы­вод о су­ще­ст­вен­ных сдви­гах им­мун­но­го ста­ту­са боль­ных при вы­пол­не­нии круп­ных опе­ра­тив­ных вме­ша­тельств, про­во­ди­мых в ус­ло­ви­ях НЛА. С вы­со­кой ве­ро­ят­но­стью мож­но су­дить, что дан­ные на­ру­ше­ния обу­слов­ле­ны эн­док­рин­но-ме­та­бо­ли­че­ски­ми на­ру­ше­ния­ми стрес­сор­но­го ха­рак­те­ра в от­вет на чрез­мер­ную опе­ра­ци­он­ную трав­му и не­аде­к­ват­ную ане­сте­зию в ус­ло­ви­ях НЛА. Сле­ду­ет учи­ты­вать тот факт, что боль­шие до­зы фен­та­ни­ла ока­зы­ва­ют сти­му­ли­рую­щее влия­ние на сим­па­то­ад­ре­на­ло­вую сис­те­му (САС). Да­же при­ме­не­ние вы­со­ких доз фен­та­ни­ла не обес­пе­чи­ва­ет дос­та­точ­ной за­щи­ты от опе­ра­ци­он­ной аг­рес­сии.

 

Ме­ст­ные ане­сте­ти­ки. Эпи­ду­раль­ная и спин­но­моз­го­вая ане­сте­зия. В на­стоя­щее вре­мя на­ко­п­лен дос­та­точ­ный опыт по­зво­ляю­щий сде­лать вы­вод, что при­ме­не­ние мно­гих об­щих ане­сте­ти­ков, да­же мас­сив­ных доз нар­ко­ти­че­ских анал­ге­ти­ков, не все­гда обес­пе­чи­ва­ет аде­к­ват­ную ней­ро­ве­ге­та­тив­ную за­щи­ту от опе­ра­ци­он­ной трав­мы, осо­бен­но при опе­ра­ци­ях с вы­ра­жен­ным вис­це­раль­ным ком­по­нен­том бо­ли. Оп­рав­дан­ным яв­ля­ет­ся при­ме­не­ние ме­то­дов ре­гио­нар­ной ане­сте­зии. Рас­смат­ри­вая влия­ние дан­ных ме­то­дов ане­сте­зии на по­ка­за­те­ли им­му­ни­те­та мож­но от­ме­тить сле­дую­щее. Ме­ст­ные ане­сте­ти­ки m vi­tro прак­ти­че­ски не из­ме­ня­ют ре­ак­ций им­му­ни­те­та. Но­во­ка­ин и ли­до­ка­ин сни­жа­ют фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов по ме­ре уве­ли­че­ния кон­цен­тра­ции, но при ис­поль­зо­ва­нии их в кли­ни­че­ских до­зи­ров­ках эти из­ме­не­ния не дос­то­вер­ны.

 

Боль­шин­ст­во ис­сле­до­ва­те­лей еди­но­душ­ны в том, что опе­ра­ци­он­ные вме­ша­тель­ст­ва вы­пол­не­ны в ус­ло­ви­ях эпи­ду­раль­ной ане­сте­зии, вы­зы­ва­ют мень­шие сдви­ги в им­мун­ном ста­ту­се, чем те же вме­ша­тель­ст­ва, про­ве­ден­ные в ус­ло­ви­ях ме­то­дов об­щей ане­сте­зии. На 40% мень­ше час­то­та раз­ви­тия гра­ну­ло­ци­то­за, не из­ме­ня­ет­ся ми­гра­ция ней­тро­фи­лов, ми­то­ген­ный от­вет Т- лим­фо­ци­тов.

 

Сум­ми­руя вы­ше­из­ло­жен­ное мож­но сде­лать вы­вод о том, что боль­шин­ст­во об­щих и ме­ст­ных ане­сте­ти­ков на фо­не опе­ра­ци­он­ной трав­мы в той или иной сте­пе­ни ока­зы­ва­ют им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие. По­сле­опе­ра­ци­он­ные на­ру­ше­ния им­мун­но­го ста­ту­са мо­гут яв­лять­ся при­чи­ной тя­же­лых ос­лож­не­ний (осо­бен­но ин­фек­ци­он­но­го ха­рак­те­ра).

 

В то­же вре­мя, ана­лиз дан­ных ли­те­ра­ту­ры не по­зво­лил вы­явить чет­кой кор­ре­ля­ции на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та в от­вет на опе­ра­цию в за­ви­си­мо­сти от ви­да обез­бо­ли­ва­ния. Мно­гие ав­то­ры при­хо­дят к вы­во­ду о не­зна­чи­тель­ном влия­нии нар­ко­за на им­мун­ную сис­те­му, по срав­не­нию с на­ру­ше­ния­ми им­мун­ных ре­ак­ций, вы­зы­вае­мых опе­ра­ци­ей и со­пут­ст­вую­щим опе­ра­ци­он­ным стрес­сом. Из­ме­не­ния им­му­ни­те­та, вы­зы­вае­мые хи­рур­ги­че­ской опе­ра­ци­ей и стрес­сор­ной ре­ак­ци­ей, пе­ре­кры­ва­ют лю­бые эф­фек­ты ане­сте­ти­ков.

 

Ана­ли­зи­руя при­чи­ны раз­ви­тия им­му­но­де­фи­ци­та у опе­ри­ро­ван­но­го па­ци­ен­та мож­но сде­лать вы­вод о том, что опе­ра­ци­он­ный стресс яв­ля­ет­ся важ­ней­шим им­му­но­де­прес­сив­ным фак­то­ром.

Су­ще­ст­ву­ет мно­же­ст­во оп­ре­де­ле­ний опе­ра­ци­он­но­го стрес­са. Опе­ра­ци­он­ный стресс – это со­стоя­ние по­ли­функ­цио­наль­ных из­ме­не­ний, воз­ни­каю­щих в ор­га­низ­ме боль­но­го под влия­ни­ем аг­рес­сив­ных фак­то­ров опе­ра­ци­он­но­го вме­ша­тель­ст­ва. Под влия­ни­ем стрес­са ме­ня­ют­ся функ­ции ЦНС и эн­док­рин­ной сис­те­мы, кро­во­об­ра­ще­ния и ды­ха­ния, пе­че­ни и по­чек, ме­та­бо­лиз­ма и им­му­ни­те­та.

 

В от­сут­ст­вие ан­ти­стрес­со­вой за­щи­ты эти из­ме­не­ния ста­но­вят­ся опас­ны­ми для жиз­ни син­дро­ма­ми, пре­дот­вра­тить ко­то­рые дол­жен ане­сте­зио­лог с по­мо­щью ра­цио­наль­но­го ком­плекс­но­го ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия. Ме­ж­ду опе­ра­ци­он­ным стрес­сом, его вы­ра­жен­но­стью и из­ме­не­ния­ми функ­ций ор­га­низ­ма при опе­ра­ции и ане­сте­зио­ло­ги­че­ском по­со­бии, име­ет­ся пря­мая связь.

Стрес­со­вая ре­ак­ция – это ком­плекс мно­го­об­раз­ных ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний, ос­нов­ны­ми из них яв­ля­ют­ся эн­док­рин­ные из­ме­не­ния, ко­то­рые воз­дей­ст­ву­ют на им­му­ни­тет че­рез ак­ти­ва­цию сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой, ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­тем, ос­во­бо­ж­де­ние ан­ти­диу­ре­ти­че­ско­го гор­мо­на и на­ру­ше­ние ути­ли­за­ции глю­ко­зы.

 

Опе­ра­ци­он­ный стресс от­но­сит­ся к им­мун­но­ст­рес­со­вым ви­дам стрес­са, эн­док­рин­ные из­ме­не­ния при ко­то­ром мо­гут со­хра­нять­ся в те­че­ние не­сколь­ких дней по­сле опе­ра­ции. Сре­ди глав­ных этио­ло­ги­че­ских фак­то­ров опе­ра­ци­он­но­го стрес­са мож­но вы­де­лить пси­хо­эмо­цио­наль­ное воз­бу­ж­де­ние. Важ­ней­ший аг­рес­сив­ный фак­тор опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва, при­сут­ст­вую­щий у ка­ж­до­го па­ци­ен­та.

 

Со­вре­мен­ная ане­сте­зио­ло­гия спра­вед­ли­во от­во­дит во­про­су пред­нар­коз­ной под­го­тов­ке од­но из ве­ду­щих мест в ком­плек­се ме­ро­прия­тий, свя­зан­ных с про­ве­де­ни­ем пол­но­цен­но­го ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия. Да­же в том слу­чае, ко­гда бо­лезнь не со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­ны­ми сдви­га­ми в ор­га­низ­ме, опе­ра­ция и нар­коз яв­ля­ют­ся клас­си­че­ским при­ме­ром силь­ней­ше­го эмо­цио­наль­но­го стрес­са, вы­зы­ваю­ще­го со­во­куп­ность не­спе­ци­фи­че­ских ре­ак­ций. При пси­хо­ло­ги­че­ском воз­бу­ж­де­нии про­ис­хо­дит вы­брос ка­те­хо­ла­ми­нов, уси­ли­ва­ет­ся функ­ция сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы, что при­во­дит к то­таль­ной ва­зо­кон­ст­рик­ции, на­ру­ше­нию мик­ро­цир­ку­ля­ции, и, как след­ст­вие, к ги­пок­си­че­ско­му по­ра­же­нию важ­ней­ших сис­тем жиз­не­обес­пе­че­ния.

 

Ва­зо­прес­сор­ные ами­ны вы­зы­ва­ют та­хи­кар­дию, ар­тер-ги­пер­тен­зию, пот­ли­вость, уча­ще­ние ды­ха­ния, рас­страи­ва­ет­ся сон, на­ру­ша­ет­ся дея­тель­ность ЖКТ.

 

Ад­ре­на­лин раз­дра­жа­ет ги­по­физ, про­ис­хо­дит уси­ле­ние вы­де­ле­ния АКТГ, что спо­соб­ст­ву­ет ин­тен­си­фи­ка­ции ПОЛ и сти­му­ли­ро­ва­нию ке­то­ге­не­за, и глав­ное, ак­ти­ва­ции ко­ры над­по­чеч­ни­ков. Страх пе­ред опе­ра­ци­ей за­мет­но по­вы­ша­ет кон­цен­тра­цию ГКС в кро­ви боль­ных. Пси­хо­эмо­цио­наль­ный стресс со­про­во­ж­да­ет­ся по­вы­ше­ни­ем в кро­ви 11-ОКС. Как про­яв­ле­ние эмо­цио­наль­но­го стрес­са еще до на­ча­ла нар­ко­за мож­но рас­смат­ри­вать по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния кор­ти­зо­на, СТГ, ин­су­ли­на и глю­ко­зы. Уси­ли­ва­ет­ся ре­об­сорб­ция во­ды из-за влия­ния на сек­ре­цию АДГ. Раз­ви­ва­ют­ся вод­но-элек­тро­лит­ные на­ру­ше­ния, ки­слот­но-ще­лоч­ной дис­ба­ланс.

 

Пси­хо­эмо­цио­наль­ный фак­тор, не­со­мнен­но, иг­раю­щий по­ло­жи­тель­ную роль в про­цес­се вы­жи­ва­ния че­ло­ве­ка как ви­да, даю­щий воз­мож­ность ор­га­низ­му «на­стро­ить­ся» на пред­стоя­щую борь­бу, пу­тем пе­ре­хо­да на вы­со­ко­энер­ге­ти­че­ский уро­вень ме­та­бо­лиз­ма, в ус­ло­ви­ях опе­ра­ци­он­ной ут­ра­чи­ва­ет свои за­щит­ные функ­ции. Он ве­дет к бес­по­лез­но­му пре­до­пе­ра­ци­он­но­му рас­хо­ду энер­гии, по­доб­но то­му, как эрек­тиль­ная фа­за трав­ма­тич­но­го шо­ка ис­то­ща­ет ор­га­низм, под­во­дя его к тор­пид­ной фа­зе. По­это­му, по­лез­ный с об­ще­био­ло­ги­че­ской точ­ки зре­ния, дан­ный фак­тор опе­ра­ци­он­но­го стрес­са дол­жен быть уст­ра­нен на­деж­но.

 

Дру­гим важ­ным фак­то­ром опе­ра­ци­он­но­го стрес­са яв­ля­ет­ся бо­ле­вая им­пуль­са­ция во вре­мя опе­ра­ции, а так­же без­бо­ле­вые па­то­ло­ги­че­ские реф­лек­сы, воз­ни­каю­щие при трак­ции раз­лич­ных ор­га­нов, рас­се­че­нии спа­ек и тка­ней. Дей­ст­вие этих сти­му­лов мо­жет быть опо­сре­до­ван­но че­рез ад­ре­нер­ги­че­скую сис­те­му, при­во­дя к уве­ли­че­нию вы­бро­су ка­те­хо­ла­ми­нов, и че­рез хо­ли­но­ре­ак­тив­ные сис­те­мы, уси­ли­вая та­кие опас­ные про­яв­ле­ния ги­пер­ка­те­хоа­ми­не­мии, как на­ру­ше­ние рит­мич­но­сти и си­лы сер­деч­ных со­кра­ще­ний, вен­ти­ля­ции лег­ких.

 

Кро­во­по­те­ря – мощ­ный фак­тор опе­ра­ци­он­но­го стрес­са, ко­то­рый в со­дру­же­ст­ве с ги­пер­ка­те­хо­ла­ми­не­ми­ей вы­зы­ва­ет умень­ше­ние ОЦК и ве­дет к вы­ра­жен­ной ги­по­во­ле­мии. Это при­во­дит к цен­тра­ли­за­ции кро­во­то­ка, се­к­ве­ст­ра­ции кро­ви и даль­ней­ше­му уси­ле­нию ги­по­во­ле­мии.

 

По­вре­ж­де­ние жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов – это важ­ный фак­тор в раз­ви­тии опе­ра­ци­он­но­го стрес­са, ко­то­рый мо­жет уси­ли­вать про­чие ме­ха­низ­мы опе­ра­ци­он­но­го стрес­са. При этом по­вре­ж­де­ние мо­жет быть не толь­ко ме­ха­ни­че­ским, но и иметь ме­та­бо­ли­че­ский, ише­ми­че­ский ха­рак­тер. По это­му про­бле­ма управ­ле­ния ме­та­бо­лиз­мом во вре­мя опе­ра­ции есть важ­ней­ший ком­по­нент ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го по­со­бия. По­вре­ж­де­ния жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов мо­гут раз­ви­вать­ся так­же во вре­мя опе­ра­ции в си­лу раз­ви­тия так на­зы­вае­мых по­сту­раль­ных ре­ак­ций. На­при­мер, вы­ра­жен­ные вен­ти­ля­ци­он­но-пер­фу­зи­он­ные на­ру­ше­ния, ве­ду­щие к воз­ник­но­ве­нию ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти из-за ог­ра­ни­че­ния под­виж­но­сти груд­ной клет­ки во вре­мя опе­ра­ции.

 

В ор­га­низ­ме, ока­зав­шем со­про­тив­ле­ние вред­но­му дей­ст­вию силь­ной аг­рес­сии, кон­ста­ти­ру­ют­ся раз­лич­ные по­ра­же­ния в той об­лас­ти, в ко­то­рой про­изо­шел кон­такт ор­га­низ­ма с па­то­ген­ным фак­то­ром, и от­ме­ча­ет­ся так­же раз­лич­ные мно­же­ст­вен­ные рас­строй­ства го­мео­ста­за. По­это­му, весь­ма бы­ст­ро по­сле аг­рес­сии, под влия­ни­ем в на­ча­ле ней­ро­ве­ге­та­тив­ных, а за­тем эн­док­рин­но-гу­мо­раль­ных ме­ха­низ­мов, в ор­га­низ­ме раз­ви­ва­ет­ся сис­тем­ная ком­плекс­ная ре­ак­ция, ха­рак­те­ри­зую­щая­ся по­яв­ле­ни­ем функ­цио­наль­ных, био­хи­ми­че­ских, био­фи­зи­че­ских, эн­зи­ма­ти­че­ских и дру­гих из­ме­не­ний, от­ме­чае­мых во всех тка­нях.

 

Суб­стра­том по­стаг­рес­сив­ной сис­тем­ной ре­ак­ции яв­ля­ют­ся глу­бо­кие функ­цио­наль­ные из­ме­не­ния сис­тем, ре­гу­ли­рую­щих эн­док­рин­но-ве­ге­та­тив­ное рав­но­ве­сие, с по­сле­дую­щи­ми раз­ряд­ка­ми гор­мо­нов и хи­ми­че­ских ме­диа­то­ров, что обу­слав­ли­ва­ет важ­ные фа­зо­вые рас­строй­ства ме­та­бо­ли­че­ско­го рав­но­ве­сия. А.Н.Зиль­бер (1994) в раз­ви­тии лю­бо­го опе­ра­ци­он­но­го стрес­са раз­ли­ча­ет три по­сле­до­ва­тель­ных эта­па функ­цио­наль­ных рас­стройств.

 

  1. В на­ча­ле воз­ни­ка­ет со­стоя­ние тре­во­ги, воз­бу­ж­де­ние пред­на­зна­чен­ное для уси­ле­ния дея­тель­но­сти жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов за счет вто­ро­сте­пен­ных.
  2. На­ру­ша­ют­ся функ­ции вто­ро­сте­пен­ных ор­га­нов из-за слиш­ком дли­тель­но­го го­лод­но­го ре­жи­ма их су­ще­ст­во­ва­ния.
  3. В кон­це кон­цов, на­сту­па­ет рас­строй­ство функ­ций жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов, свя­зан­ное с функ­цио­наль­ны­ми на­ру­ше­ния­ми, воз­ник­ши­ми в ор­га­низ­ме на 2-ом эта­пе.

 

Пер­вич­ная ре­ак­ция на фак­то­ры опе­ра­ци­он­ной аг­рес­сии на­чи­на­ет­ся с воз­бу­ж­де­ния ре­ти­ку­ляр­ной фор­ма­ции, ги­по­та­ля­мо-ги­по­фи­зар­ной сис­те­мы, ко­то­рые во­вле­ка­ют в про­цесс сим­па­то-ад­ре­на­ло­вую сис­те­му, ре­нин-ан­гио­тен­зии-аль­до­сте­ро­но­вую сис­те­му и дру­гие эн­док­рин­ные же­ле­зы – щи­то­вид­ную, под­же­лу­доч­ную. Не­смот­ря на су­ще­ст­вую­щие при хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии по­ли­глон­ду­ляр­ную эн­док­рин­ную сти­му­ля­цию, ве­ду­щую роль на этом эта­пе иг­ра­ют гор­мо­ны моз­го­во­го и кор­ко­во­го ве­ще­ст­ва над­по­чеч­ни­ков. В ре­зуль­та­те ин­тен­сив­но­го раз­дра­же­ния ги­па­та­ла­ми­че­ских цен­тров нерв­ны­ми и гу­мо­раль­ны­ми им­пуль­са­ми, вслед­ст­вие хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии, в ор­га­низ­ме про­ис­хо­дит бы­ст­рый сим­па­то-ад­ре­на­ло­вый от­вет, в ви­де мас­сив­ной раз­ряд­ки ка­те­хо­ла­ми­нов (КА) из выс­ших ве­ге­та­тив­ных об­ра­зо­ва­ний, из ад­ре­нер­ги­че­ских и ме­ду­ло­су­про­ре­наль­ных во­ло­кон.

 

КА – «гор­мо­ны аг­рес­сии» – ока­зы­ва­ют бы­строе дей­ст­вие кор­ре­ги­ро­ва­ния рас­стройств фа­зы шо­ка. Пе­ри­од, в ко­то­ром пре­об­ла­да­ет сим­па­ти­ко­эр­ги­че­ская от­вет­ная ре­ак­ция, но­сит на­зва­ние «кон­тро­шо­ко­вой» фа­зы или ней­ро­ве­ге­та­тив­ной ре­ак­ции. В этот мо­мент функ­ция­ми ор­га­низ­ма управ­ля­ют в пер­вую оче­редь гор­мо­ны аг­рес­сии. Это ад­ре­на­лин, но­рад­ре­на­лин, до­фа­мин. Со­от­но­ше­ние их в ка­ж­дой кон­крет­ной кли­ни­че­ской си­туа­ции бы­ва­ет раз­лич­ным. Ус­та­нов­ле­но, что пси­хо­эмо­цио­наль­ный стресс сти­му­ли­ру­ет пре­иму­ще­ст­вен­но вы­брос ад­ре­на­ли­на, а в от­вет на боль про­ис­хо­дит вы­брос но­рад­ре­на­ли­на.

 

Для вы­бро­са КА не обя­за­те­лен им­пульс из ре­ти­ку­ляр­ной фор­ма­ции. Вы­брос КА мо­жет быть опо­сре­до­ван дей­ст­ви­ем био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ (БАВ) из зо­ны по­вре­ж­де­ния тка­ней, на­при­мер, се­ро­то­ни­ном. В осо­бо трав­ма­тич­ные мо­мен­ты опе­ра­ции уро­вень КА мо­жет по­вы­шать­ся мно­го­крат­но. Од­на­ко уча­стие САС в опе­ра­ци­он­ной аг­рес­сии не ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся ги­пер­ка­те­хо­ле­ми­ей. Вслед­ст­вие воз­бу­ж­де­ния ги­па­то­ля­мо-ги­по­фи­зар­ной сис­те­мы, про­ис­хо­дит вы­брос АКТГ, АДГ, ТТГ, и дру­гих троп­ных гор­мо­нов.

 

В кро­ви уве­ли­чи­ва­ет­ся уро­вень гор­мо­нов ко­ры над­по­чеч­ни­ков – глю­ко­кор­ти­кои­дов (ис­тин­ный глю­ко­кор­ти­ко­ид – кор­ти­зол), ми­не­ра­ло­кор­ти­кои­дов (аль­до­сте­рон). Ми­не­ра­ло­кор­ти­кои­ды ме­ня­ют вод­но-элек­тро­лит­ный ба­ланс, глю­ко­кор­ти­кои­ды влия­ют на ме­та­бо­лизм, лим­фо­ид­ную ткань, вос­па­ли­тель­ную ре­ак­цию. В ре­зуль­та­те всех вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных фак­то­ров, при опе­ра­ци­он­ном вме­ша­тель­ст­ве су­ще­ст­вен­но ме­ня­ет­ся ме­та­бо­лизм, воз­ни­ка­ют из­ме­не­ния вод­но-элек­тро­лит­но­го об­ме­на, раз­ви­ва­ет­ся ги­перг­ли­ке­мия, уси­ли­ва­ет­ся ка­та­бо­лизм бел­ков и жи­ров, воз­ни­ка­ют слож­ные на­ру­ше­ния КЩС. Уве­ли­чи­ва­ет­ся ре­аб­сорб­ция Na и во­ды, со­кра­ща­ет­ся диу­рез, уси­ли­ва­ют­ся по­те­ри К+.

Су­ще­ст­вен­ные из­ме­не­ния воз­ни­ка­ют в био­хи­ми­че­ском и кле­точ­ном со­ста­ве кро­ви. Сти­му­ли­ру­ет­ся вы­брос эрит­ро­ци­тов и тром­бо­ци­тов, воз­ни­ка­ет лим­фо- и эо­зи­но­пе­ния.

На­блю­да­ет­ся от­чет­ли­вый си­нер­гизм в дея­тель­но­сти гор­мо­нов моз­го­во­го и кор­ко­во­го ве­ще­ст­ва над­по­чеч­ни­ков. КА в ре­зуль­та­те опе­ра­ци­он­но­го стрес­са «за­пус­ка­ют» вы­со­кий уро­вень жиз­не­дея­тель­но­сти ор­га­низ­ма, а ги­по­фи­зар­но-ад­ре­но-кор­ти­каль­ная сис­те­ма под­дер­жи­ва­ет этот уро­вень дли­тель­ное вре­мя. В ре­зуль­та­те этих стрес­сор­ных ре­ак­ций по­вы­ша­ет­ся про­из­вод­ст­во энер­гии, уве­ли­чи­ва­ет­ся кро­во­снаб­же­ние важ­ней­ших для жиз­не­обес­пе­че­ния и не­за­ви­си­мо­сти во внеш­ней сре­де ор­га­нов, в ус­ло­ви­ях хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии.

 

Ус­та­нов­ле­но, что в ус­ло­ви­ях опе­ра­ци­он­ной аг­рес­сии рез­ко воз­рас­та­ет уро­вень гли­ке­мии и сво­бод­ных жир­ных ки­слот. Ос­нов­ное де­по сво­бод­но жир­ных ки­слот – это триг­ли­це­ри­ды, пре­иму­ще­ст­вен­но в ви­де мие­ло­про­теи­дов низ­кой ки­слот­но­сти. Это про­ис­хо­дит для уси­ле­ния энер­ге­ти­че­ско­го ме­та­бо­лиз­ма при опе­ра­ци­он­ном стрес­се, в ко­то­ром уча­ст­ву­ет не толь­ко уг­ле­вод­ная сис­те­ма, но и фос­фо­ли­пид­ный ме­та­бо­лизм.

 

Реа­ли­за­ция уве­ли­че­ния кро­во­снаб­же­ния моз­га и мио­кар­да про­ис­хо­дит пу­тем уси­ле­ния и уча­ще­ния сер­деч­ных со­кра­ще­ний, а так же фе­но­ме­на цен­тра­ли­за­ции кро­во­об­ра­ще­ния. Ес­ли это про­дол­жа­ет­ся крат­ко­вре­мен­но, то оно фи­зио­ло­ги­че­ски оп­рав­да­но. Ес­ли же про­цесс за­тя­ги­ва­ет­ся, то, в кон­це кон­цов, это на­ру­ша­ет и дея­тель­ность цен­траль­ных струк­тур, ра­ди жиз­не­обес­пе­че­ния ко­то­рых и воз­ник­ла эта ре­ак­ция.

 

Раз­вив­ший­ся в ре­зуль­та­те ги­пер­ка­те­хо­хо­ла­ми­не­мии ар­те­рио­спазм за­мед­ля­ет ка­пил­ляр­ную цир­ку­ля­цию кро­ви, что с уче­том сус­пен­зи­он­ных свойств кро­ви при­во­дит к воз­рас­та­нию ее вяз­ко­ст­ных свойств, рас­слаи­ва­нию по­то­ков, аг­ре­га­ции кле­точ­ных эле­мен­тов и се­к­ве­ст­ра­ции кро­ви в ка­пил­ляр­ных сис­те­мах. Се­к­ве­ст­ра­ция вы­зы­ва­ет ги­по­во­ле­мию, а та уси­ли­ва­ет се­к­ве­ст­ра­цию, за­мы­ка­ет по­роч­ный круг.

 

На 2-ом эта­пе опе­ра­ци­он­но­го стрес­са раз­ви­ва­ет­ся по­ра­же­ние тка­ней. Воз­ни­ка­ет ор­ган­ная ише­мия, ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз, элек­тро­лит­ные на­ру­ше­ния, об­ра­зу­ют­ся био­ло­ги­че­ски аг­рес­сив­ные ме­та­бо­ли­ты, по­сту­паю­щие в сис­тем­ный кро­во­ток. Аг­ре­га­ция кле­ток кро­ви за­пус­ка­ет ДВС – син­дром, ко­то­рый ли­бо уси­ли­ва­ет ор­ган­ную ише­мию, ли­бо при­во­дит к коа­гу­ло­па­ти­че­ско­му кро­во­те­че­нию.

 

На­ру­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма ве­дет не толь­ко к раз­ви­тию из­ме­не­ний КОС и ВЭБ, но и по­ра­жа­ет ре­ак­ции био­ло­ги­че­ско­го окис­ле­ния. Стра­да­ет про­дук­ция энер­гии. Раз­ви­ва­ют­ся так на­зы­вае­мые ди­зэр­го­зы, ги­по­эр­го­зы. Ме­ня­ют­ся свой­ст­ва кле­точ­ных мем­бран, т.к. их ос­но­ва – фос­фо­ли­пи­ды. В пер­вую оче­редь в этот про­цесс во­вле­ка­ют­ся лег­кие, а так же струк­ту­ра дру­гих ор­га­нов и на­ру­ша­ют­ся их функ­цио­наль­ные воз­мож­но­сти.

 

На­сту­па­ет тре­тий этап стрес­са – функ­цио­наль­ные след­ст­вия пре­ды­ду­щих эта­пов. Воз­ни­ка­ет ды­ха­тель­ная не­дос­та­точ­ность, свя­зан­ная с раз­ви­ти­ем РДСВ. По­яв­ля­ют­ся ге­мо­ди­на­ми­че­ские рас­строй­ства, в пер­вую оче­редь на уров­не мик­ро­цир­ку­ля­тор­но­го зве­на, с раз­ви­ти­ем ише­мии всех ор­га­нов. Сме­ща­ет­ся ве­ноз­ный воз­врат и сер­деч­ный вы­брос. В даль­ней­шем из-за ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний при­сое­ди­ня­ет­ся на­ру­ше­ние кон­тк­рак­тиль­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да, стра­да­ет её со­кра­ти­мость, что еще боль­ше сни­жа­ет сер­деч­ный вы­брос.

 

Стрес­со­вое по­ра­же­ние пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та в ре­зуль­та­те его ише­мии за­клю­ча­ет­ся в раз­ви­тии стрес­со­вых эро­зий и язв, в па­ра­ли­ти­че­ской ди­на­ми­че­ской ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­сти, в воз­ник­но­ве­нии син­дро­ма транс­ло­ка­ции бак­те­ри­аль­ной фло­ры ки­шеч­ни­ка, что мо­жет вес­ти к ге­не­ра­ли­зо­ван­ной ин­фек­ции. Час­ты на­ру­ше­ния функ­ций пе­че­ни и по­чек, стра­да­ет их де­ток­си­ци­рую­щая функ­ция, син­тез мно­гих ве­ществ, бел­ков, в т.ч. аль­бу­ми­нов и дру­гих спе­ци­фи­че­ских бел­ков. На­ру­ша­ет­ся про­цесс свер­ты­ва­ния кро­ви, что реа­ли­зу­ет­ся раз­ви­ти­ем ДВС-син­дро­ма. Раз­ви­ва­ет­ся ме­та­бо­ли­че­ский и рес­пи­ра­тор­ный аци­доз, кле­точ­ная ги­по­ка­лие­мия. За­ко­но­мер­ны и на­ру­ше­ния при стрес­се им­му­но­ре­ак­тив­ной сис­те­мы, что при­во­дит к про­яв­ле­нию сеп­ти­че­ских рас­стройств, раз­ви­тию ра­не­вой ин­фек­ции, пло­хим ре­па­ра­тив­ным про­цес­сам в зо­не опе­ра­ции.

 

В начало 1-й главы                        Содержание монографии

 

 

1.8. Им­му­но­па­то­ло­ги­че­ское дей­ст­вие опе­ра­ци­он­но­го стрес­са

Опе­ра­ци­он­ный стресс ока­зы­ва­ет вы­ра­жен­ное влия­ние на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му, что реа­ли­зу­ет­ся че­рез ак­ти­ва­цию ком­плек­са эн­док­рин­ных ре­ак­ций, в пер­вую оче­редь, сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой, ре­нин-ан­гио­тен­зии-аль­до­сте­ро­но­вой сис­тем, на­ру­ше­ния ути­ли­за­ция глю­ко­зы. На функ­ции им­мун­ной сис­те­мы влия­ют мно­гие гор­мо­ны и био­ло­ги­че­ски ак­тив­ные ве­ще­ст­ва, уро­вень ко­то­рых при стрес­се по­вы­ша­ет­ся. При опе­ра­ци­он­ном стрес­се эти из­ме­не­ния дли­тель­ны и мо­гут со­хра­нять­ся в те­че­ние ря­да дней уже по­сле опе­ра­ции. До­ка­за­но, что на функ­ции ИС влия­ют сле­дую­щие гор­мо­ны, уро­вень кон­цен­тра­ции ко­то­рых при стрес­се ме­ня­ет­ся.

 

АКТГ – в дос­та­точ­но боль­ших до­зах вы­зы­ва­ет уг­не­те­ние гу­мо­раль­но­го им­мун­но­го от­ве­та. Влия­ние АКТГ на про­дук­цию им­му­ног­ло­бу­ли­нов за­ви­сит от до­зы ан­ти­ге­на и его им­му­но­ген­ных свойств. АКТГ в кон­цен­тра­ции 0,5 мк in vi­tro на 80% уг­не­та­ет об­ра­зо­ва­ние ан­ти­тел на Т-за­ви­си­мый ан­ти­ген. При уве­ли­че­нии кон­цен­тра­ции уг­не­та­ет­ся об­ра­зо­ва­ние ан­ти­тел к Т-не­за­ви­си­мо­му ан­ти­ге­ну.

 

АКТГ по­дав­ля­ет ми­гра­ци­он­ные спо­соб­но­сти лим­фо­ци­тов пе­ри­фе­ри­че­ских лим­фа­ти­че­ских уз­лов, се­ле­зен­ки, ти­му­са, тор­мо­зит ми­гра­цию ство­ло­вых кле­ток и В-лим­фо­ци­тов из ко­ст­но­го моз­га.

Ме­ха­низм им­му­но­су­прес­сив­но­го дей­ст­вия АКТГ свя­зан с уве­ли­че­ни­ем кон­цен­тра­ции глю­ко­кор­ти­кои­дов кро­ви, в свя­зи с уси­ле­ни­ем их вы­ра­бот­ки в кор­ко­вом ве­ще­ст­ве над­по­чеч­ни­ков под дей­ст­ви­ем АКТГ. Вы­со­кие кон­цен­тра­ции ГКС уг­не­та­ют вос­па­ли­тель­ную ре­ак­цию, вы­зы­ва­ют рас­пад лим­фо­ци­тов и плаз­ма­ти­че­ских кле­ток, сни­жа­ют ко­ли­че­ст­во Т-лим­фо­ци­тов, глав­ным об­ра­зом за счет умень­ше­ния Т-хел­пе­ров, умень­ша­ют чис­ло эо­зи­но­фи­лов кро­ви, об­ла­да­ет от­ри­ца­тель­ным дей­ст­ви­ем на сис­те­му ком­пле­мен­та. До­ка­зан­ным яв­ля­ет­ся их от­ри­ца­тель­ное дей­ст­вие на ре­па­ра­тив­ные про­цес­сы в ра­не, на ре­зи­стент­ность ор­га­низ­ма к ин­фек­ции. АКТГ об­ла­да­ет уг­не­таю­щим влия­ни­ем на ми­то­ти­че­ское де­ле­ние кле­ток.

 

Со­ма­то­троп­ный гор­мон (СТГ) ока­зы­ва­ет ак­тив­ное сти­му­ли­рую­щее влия­ние на лим­фо­ид­ную ткань, дей­ст­вие его спе­ци­фи­че­ски на­прав­ле­но на ти­мус. Вве­де­ние в ор­га­низм эк­зо­ген­но­го СТГ сти­му­ли­ру­ет гу­мо­раль­ные и кле­точ­ные ре­ак­ции. Ве­ро­ят­но, это про­ис­хо­дит за счет уси­ле­ния про­ли­фе­ра­тив­ных про­цес­сов в ви­лоч­ко­вой же­ле­зе, се­ле­зен­ке, лим­фа­ти­че­ских уз­лах. СТГ не дей­ст­ву­ет на диф­фе­рен­ци­ро­ван­ные Т-клет­ки. Ак­тив­но влия­ет на сис­те­му им­му­ног­ло­бу­ли­нов.

 

Кор­ти­ко­сте­рои­ды (КС). Лим­фо­ид­ная ткань яв­ля­ет­ся тра­ди­ци­он­ной ми­ше­нью для сте­ро­ид­ных гор­мо­нов ко­ры над­по­чеч­ни­ков. Эк­зо­ген­ные кор­ти­ко­сте­рои­ды сни­жа­ют ко­ли­че­ст­во лим­фо­ци­тов в пе­ри­фе­рии кро­ви до 50-75% от нор­мы, глав­ным об­ра­зом за счет сни­же­ния Т-хел­пе­ров. Счи­та­ют, что лим­фа­ти­че­ский эф­фект КС обу­слов­лен не толь­ко раз­ру­ше­ни­ем лим­фо­ци­тов, а и вы­хо­дом их из цир­ку­ля­ции. Т- лим­фо­ци­ты ре­цир­ку­ли­ру­ют в ко­ст­ный мозг, по­дав­ля­ет­ся вы­ход Т- лим­фо­ци­тов из ти­му­са, В-лим­фо­ци­тов из ко­ст­но­го моз­га.

 

Ка­те­хо­ла­ми­ны (КА). Из­бы­ток КА в кро­ви вы­зы­ва­ет уси­ле­ние про­цес­сов ПОЛ с на­ко­п­ле­ни­ем их гид­ро­пе­ре­ки­сей, что спо­соб­ст­ву­ет на­ру­ше­нию про­ни­цае­мо­сти био­мем­бран, их раз­ру­ше­нию. В ре­зуль­та­те на­ру­ша­ет­ся ре­цеп­тор­ная и транс­порт­ная функ­ция био­мем­бран, кон­такт­но-ад­ге­зив­ные их свой­ст­ва. КА от­вет­ст­вен­ны за по­яв­ле­ние так на­зы­вае­мых «стрес­со­вых лим­фо­ци­тов», ко­то­рые и функ­цио­наль­но и мор­фо­ло­ги­че­ски от­лич­ны от нор­маль­ных по­пу­ля­ций. Из­ме­ня­ет­ся со­от­но­ше­ние Т- хел­пе­ров/Т-су­прес­со­ров за счет сни­же­ния хел­пе­ров.

 

При воз­дей­ст­вии КС по­дав­ля­ет­ся эф­фек­тор­ное дей­ст­вие Т-лим­фо­ци­тов, бло­ки­ру­ет­ся эф­фек­тор­ная фа­за кил­лер­но­го эф­фек­та, син­тез ме­диа­то­ров. Зна­чи­тель­ны из­ме­не­ния в зве­не мак­ро­фа­гов. КС по­дав­ля­ют вы­ра­бот­ку мак­ро­фа­га­ми про­дук­тов, опо­сре­дую­щих ре­гу­ля­цию функ­ций лим­фо­ци­тов (ни­тер­лей­кин-I), про­цес­сы трех­кле­точ­ной ко­ст­ра­ции. По­вы­ше­ние со­дер­жа­ния КА свя­зы­ва­ют с на­рас­та­ни­ем кон­цен­тра­ции в кро­ви ней­тро­фи­лов и лим­фо­ци­тов, с из­ме­не­ния­ми их мо­би­ли­за­ции и раз­ру­ше­ния.

 

Из­вест­но, что ва­зо­кон­ст­рик­тор­ный эф­фект КА вы­зы­ва­ет ги­пок­сию, что при­во­дит к ог­ра­ни­че­нию функ­ций лей­ко­ци­тов. КА вы­зы­вая стиму­ля­цию ги­по­фи­за, что ве­дет к вы­бро­су АКТГ и уве­ли­че­нию кон­цен­тра­ции КС, им­му­но­су­прес­сив­ное дей­ст­вие ко­то­рых рас­смот­ре­но вы­ше. В то­же вре­мя в ли­те­ра­ту­ре есть со­об­ще­ния, со­глас­но ко­то­рым ре­ак­ции на боль и эмо­цио­наль­ное на­пря­же­ние, со­про­во­ж­даю­щие­ся вы­бро­сом ад­ре­на­ли­на в кровь, вы­зы­ва­ет уси­ле­ние им­мун­но­го от­ве­та.

 

Ан­гио­тен­зин-II. На клет­ках ИС че­ло­ве­ка об­на­ру­жи­ва­ют ре­цеп­то­ры для АТ-II. Име­ют­ся со­об­ще­ния о хе­мо­так­си­че­ской ак­тив­но­сти АТ для мо­но­нук­ле­ар­ных кле­ток. Ан­гио­тен­зин-II in vi­tro уг­не­та­ет IgG, опо­сре­до­ван­но умень­ша­ет ро­зет­ко­об­ра­зо­ва­ние с эрит­ро­ци­та­ми ба­ра­на.

 

Ин­су­лин. Лим­фо­ци­ты име­ют два ви­да функ­цио­наль­но раз­лич­ных ре­цеп­то­ров для ин­су­ли­на: гор­мо­наль­ный ре­цеп­тор для ме­та­бо­ли­че­ских функ­ций, на­хо­дя­щий­ся на боль­шин­ст­ве ак­ти­ви­ро­ван­ных лим­фо­ци­тов и им­му­но­ло­ги­че­ский ре­цеп­тор, рас­по­ло­жен­ный на Т- и В-лим­фо­ци­тах спе­ци­фи­че­ских кло­нов для ин­су­ли­на. Ин­су­лин уси­ли­ва­ет ци­то­ли­ти­че­ский эф­фект сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ных Т-лим­фо­ци­тов.

 

Обоб­щив вы­ше­из­ло­жен­ное, мож­но сде­лать вы­вод о том, что влия­ние из­быт­ка ка­та­бо­ли­че­ских гор­мо­нов и де­фи­цит ана­бо­ли­че­ских цир­ку­ли­рую­щих гор­мо­нов на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му не­со­мнен­но. Без­ус­лов­но, им­му­но­су­прес­сив­ным дей­ст­ви­ем об­ла­да­ют АКТГ и КС. Бес­спор­но су­прес­сор­ное влия­ние КА на им­му­ни­тет, опо­сре­до­ван­но че­рез сис­те­му АКТГ-КС. СТГ, на­обо­рот об­ла­да­ет им­му­но­сти­му­ли­рую­щи­ми эф­фек­та­ми. Де­фи­цит ин­су­ли­на, на­ру­ше­ние ути­ли­за­ции глю­ко­зы так же об­ла­да­ет су­прес­сор­ным дей­ст­ви­ем на им­мун­ную сис­те­му.

 

В начало 1-й главы                        Содержание монографии

 

1.9. Кор­рек­ция на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та в хи­рур­гии

Од­ной из пер­во­оче­ред­ных за­дач прак­ти­че­ско­го здра­во­охра­не­ния яв­ля­ет­ся раз­ра­бот­ка со­вре­мен­ных прин­ци­пов и под­хо­дов к це­ле­на­прав­лен­ной кор­рек­ции на­ру­ше­ний им­му­но­ре­ак­тив­ной сис­те­мы. Со­вре­мен­ным тре­бо­ва­ни­ям от­ве­ча­ет под­ход, со­глас­но ко­то­ро­му не­об­хо­дим по­иск средств и спо­со­бов воз­дей­ст­вия на от­дель­ные суб­по­пу­ля­ции им­му­но­ком­пе­тент­ных кле­ток, осо­бен­но на им­му­но­ре­гу­ля­тор­ные лим­фо­ци­ты, и из­би­ра­тель­ным по­дав­ле­ни­ем или ак­ти­ва­ци­ей их функ­ций.

 

По­ка­за­ния к на­зна­че­нию им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии весь­ма раз­но­об­раз­ны: пер­вич­ные и вто­рич­ные им­му­но­де­фи­ци­ты, ин­фек­ции, ау­то­им­мун­ные по­ра­же­ния, зло­ка­че­ст­вен­ные но­во­об­ра­зо­ва­ния, на­ру­ше­ния им­му­ни­те­та свя­зан­ные с трав­мой, хи­рур­ги­че­ской аг­рес­си­ей, ин­ток­си­ка­ция­ми раз­но­го ге­не­за и т.д.

 

Пу­ти и ме­то­ды им­му­но­кор­рек­ции. По­яв­ле­ние пер­вых све­де­ний об им­мун­ном от­ве­те бы­ло свя­за­но с на­блю­де­ния­ми, от­но­ся­щи­ми­ся к ос­нов­ной функ­ции им­му­ни­те­та – за­щи­те от ин­фек­ци­он­ных бо­лез­ней. Еще с древ­них вре­мен бы­ло из­вест­но, что лю­ди, пе­ре­нес­шие за­раз­ную бо­лезнь, при­об­ре­та­ют ус­той­чи­вость к по­втор­но­му за­ра­же­нию. Эти на­блю­де­ния при­ве­ли к мыс­ли о том, что за­щи­ту от ин­фек­ци­он­ных бо­лез­ней мож­но соз­дать, ис­кус­ст­вен­но вы­зы­вая лег­кую фор­му за­бо­ле­ва­ния. Ве­ро­ят­но, это был пер­вый опыт им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии, при­ме­нен­ный еще в XVIII ве­ке для за­щи­ты от чер­ной ос­пы. Бы­ла раз­ра­бо­та­на про­це­ду­ра под на­зва­ни­ем «ва­рио­ля­ция», ко­гда здо­ро­во­го че­ло­ве­ка спе­ци­аль­но за­ра­жа­ли не­боль­шим ко­ли­че­ст­вом экс­су­да­та, взя­то­го из ос­пен­ных пус­тул боль­но­го.

 

Даль­ней­шим раз­ви­ти­ем идеи вак­ци­на­ции и ак­тив­ной им­му­ни­за­ции яви­лись ра­бо­ты Эд­вар­да Джен­не­ра, раз­ра­бо­тав­ше­го за­щи­ту от на­ту­раль­ной ос­пы пу­тем ва­рио­ля­ции из пус­тул, воз­ни­каю­щих при ко­ровь­ей ос­пе. Ра­бо­та Э.Джен­не­ра бы­ла опуб­ли­ко­ва­на в 1798 го­ду. Эф­фек­тив­ность это­го спо­со­ба воз­дей­ст­вия на им­му­ни­тет по­бу­ди­ла Пас­те­ра на соз­да­ние «вак­цин» про­тив дру­гих ин­фек­ций на ос­но­ве раз­лич­ных ме­то­дов сни­же­ния ви­ру­лент­но­сти мик­ро­ор­га­низ­мов. Ста­ло оче­вид­ным су­ще­ст­во­ва­ние раз­лич­ных форм ус­той­чи­во­сти мак­ро­ор­га­низ­ма к ин­фек­ци­он­но­му дей­ст­вию мик­роб­ных аген­тов и их ток­си­нам.

 

Даль­ней­шее изу­че­ние про­бле­мы тес­но свя­за­но с ра­бо­та­ми Но­бе­лев­ских лау­реа­тов И.И.Меч­ни­ко­ва, ус­та­но­вив­ше­го зна­че­ние под­виж­ных кле­ток в реа­ли­за­ции за­щит­ных ре­ак­ций ор­га­низ­ма и Пау­ля Эр­ли­ха за ра­бо­ту ка­са­тель­но ме­ха­низ­мов гу­мо­раль­но­го зве­на им­му­ни­те­та. Это­му пред­ше­ст­во­ва­ло со­об­ще­ние Э.Бе­рин­га в 1880 го­ду о на­ли­чии в кро­ви им­му­ни­зи­ро­ван­ных лю­дей осо­бых ве­ществ – ан­ти­тел, об­ла­даю­щих спо­соб­но­стью ней­тра­ли­за­ции бак­те­ри­аль­ных ток­син.

 

По­ра­зи­тель­ные ус­пе­хи им­му­ни­за­ции, ока­зав­шей гро­мад­ное влия­ние на раз­ви­тие че­ло­ве­че­ст­ва, тре­бо­ва­ли глу­бо­ко­го про­ник­но­ве­ния в сущ­ность со­от­вет­ст­вую­щих био­ло­ги­че­ских про­цес­сов – на­сту­пил век им­му­но­ло­гии. Им­мун­ная сис­те­ма от­ли­ча­ет­ся ис­клю­чи­тель­ной спо­соб­но­стью, она вклю­ча­ет раз­но­об­раз­ные клет­ки и мно­го­чис­лен­ные функ­цио­наль­ные суб­по­пу­ля­ции. По­это­му су­ще­ст­ву­ет мно­же­ст­во пря­мых и опо­сре­до­ван­ный спо­со­бов воз­дей­ст­вия на им­мун­ный от­вет. Это опи­сан­ное вы­ше ак­тив­ная им­му­ни­за­ция, впер­вые при­ме­нен­ная эм­пи­ри­че­ски и спас­шая мил­лио­ны че­ло­ве­че­ских жиз­ней (да и не толь­ко че­ло­ве­че­ских), тео­ре­ти­че­ские ме­ха­низ­мы ко­то­рой бы­ли по­ня­ты по­сле от­кры­тия ме­ха­низ­мов им­му­но­ло­ги­че­ской па­мя­ти, раз­ра­бот­ки кон­цеп­ций о пер­вич­ном и вто­рич­ном им­мун­ном от­ве­те.

 

Дру­гим спо­со­бом воз­дей­ст­вия на ме­ха­низ­мы ан­ти­ин­фек­ци­он­ной за­щи­ты яв­ля­ет­ся спо­соб соз­да­ния так на­зы­вае­мо­го «пас­сив­но­го» им­му­ни­те­та, пу­тем при­ме­не­ния ги­пе­рим­мун­ных сы­во­ро­ток, плаз­мы, гам­ма-гло­бу­ли­нов, ан­ти­ток­си­нов и т.д. Од­на­ко в раз­ра­бот­ке дан­ной про­бле­мы пред­став­ля­ет­ся це­ле­со­об­раз­ным отой­ти от чис­то им­му­но­ло­ги­че­ско­го ас­пек­та про­бле­мы и по­пы­тать­ся рас­смот­реть во­про­сы им­му­но­кор­рек­ции бо­лее ши­ро­ко. Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что им­мун­ный от­вет на опе­ра­ци­он­ный стресс не изо­ли­ро­ван от це­ло­го ком­плек­са на­ру­ше­ний го­мео­ста­за в свя­зи с нар­ко­зом и опе­ра­ци­ей. При этом, вне вся­ко­го со­мне­ния, бла­го­твор­ным влия­ни­ем на им­му­ни­тет бу­дут об­ла­дать ле­чеб­ные ме­ро­прия­тия, кор­ри­ги­рую­щие не­дос­та­точ­ность ок­си­ге­на­ции, су­ще­ст­вую­щий суб­страт­ный и энер­го­де­фи­цит, на­ру­ше­ние функ­ций по­чек и пе­че­ни, нор­ма­ли­за­цию ко­ли­че­ст­вен­но­го и ка­че­ст­вен­но­го со­ста­ва сис­те­мы кро­ви, на­при­мер, уст­ра­не­ние ане­мии и дру­гое.

Рас­смат­ри­вая про­бле­му в кон­тек­сте хи­рур­ги­че­ских бо­лез­ней не­об­хо­ди­мо вы­де­лить сле­дую­щие мо­мен­ты.

 

Од­ной из наи­бо­лее час­тых при­чин им­му­но­де­фи­ци­та у хи­рур­ги­че­ских боль­ных яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ние пи­та­ния. Нор­маль­ное – ко­ли­че­ст­вен­ное и ка­че­ст­вен­ное – пи­та­ние соз­да­ет со­стоя­ние пи­та­тель­но­го рав­но­ве­сия, ко­то­рое обес­пе­чи­ва­ет нор­маль­ную ре­ак­тив­ность, в то вре­мя как не­пол­но­цен­ное пи­та­ние вы­зы­ва­ет на­ру­ше­ния ре­ак­тив­но­сти. Так, на­при­мер, не­дос­та­точ­ный с точ­ки зре­ния ка­ло­рий пи­ще­вой ра­ци­он вы­ну­ж­да­ет ор­га­низм при­бе­гать к про­цес­сам глю­ко­не­о­ге­не­за, с про­яв­ле­ни­ем, как край­не­го слу­чая ис­то­ще­ния, ке­то­за, рас­строй­ства ха­рак­те­ри­зую­ще­го­ся ме­та­бо­ли­че­ским аци­до­зом. Ми­ни­маль­ная ре­зи­стент­ность к аг­рес­си­ям у боль­ных с не­дос­та­точ­ным пи­та­ни­ем, как ги­по­про­теи­не­мия­ми, так и мно­го­чис­лен­ны­ми ги­по­ви­та­ми­но­за­ми, глав­ным об­ра­зом не­дос­та­точ­но­стью ви­та­ми­на «С» и ви­та­ми­нов груп­пы «В», а так же ря­да мик­ро­эле­мен­тов. Мик­ро­эле­мен­ты при­вле­ка­ют боль­шое вни­ма­ние, по­сколь­ку у тя­же­ло­боль­ных час­то воз­ни­ка­ет их де­фи­цит.

 

  • Хром – ак­тив­ный уча­ст­ник уг­ле­вод­но­го ме­та­бо­лиз­ма, в ча­ст­но­сти про­цес­са свя­зы­ва­ния ин­су­ли­на с кле­точ­ны­ми ре­цеп­то­ра­ми. Опи­са­ны слу­чаи де­фи­ци­та хро­ма у не­ко­то­рых хи­рур­ги­че­ских боль­ных.
  • Се­лен и се­ле­но­про­теи­ды уча­ст­ву­ют в ин­ги­би­ро­ва­нии про­цес­сов ПОЛ, т.е. об­ла­да­ет мем­бра­но­про­тек­тор­ны­ми свой­ст­ва­ми. При де­фи­ци­те се­ле­на воз­рас­та­ет чув­ст­ви­тель­ность боль­ных к ток­си­че­ско­му дей­ст­вию ки­сло­ро­да.
  • Цинк – важ­ный ком­по­нент ря­да фер­мен­тов и гор­мо­нов.
  • Медь – ак­тив­ный уча­ст­ник про­цес­сов кро­ве­тво­ре­ния, им­мун­ных про­цес­сов, тка­не­во­го ды­ха­ния.

 

Со­вер­шен­но оче­вид­на важ­ность пред- и по­сто­пе­ра­ци­он­ной кор­рек­ции дан­но­го фак­то­ра (али­мен­тар­но­го), в т.ч. с це­лью нор­ма­ли­за­ции функ­ции им­му­ни­те­та, его об­щих и ме­ст­ных ре­ак­ций.

Кор­рек­ция им­му­но­су­прес­сии пред­по­ла­га­ет, пре­ж­де все­го, ис­поль­зо­ва­ние средств не­спе­ци­фи­че­ской те­ра­пии, под ко­то­рой по­ни­ма­ют все­сто­рон­нюю кор­рек­цию го­мео­ста­за, уст­ра­не­ние но­ци­цеп­тив­ных фак­то­ров (боль, воз­бу­ж­де­ние, страх), про­ве­де­ние аде­к­ват­но­го па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния, кор­рек­ция во­ле­ми­че­ско­го ста­ту­са боль­но­го и т.д. В ря­де слу­ча­ев кор­рек­ции го­мео­ста­за мо­жет быть дос­та­точ­но для нор­ма­ли­за­ции им­мун­но­го от­ве­та.

 

Важ­ным мо­мен­тов яв­ля­ют­ся ме­ры ме­ст­но­го и об­ще­го ха­рак­те­ра по про­фи­лак­ти­ке ин­фек­ции (на­при­мер, пол­но­цен­ная хи­рур­ги­че­ская об­ра­бот­ка ра­ны). Во­прос про­фи­лак­ти­че­ско­го при­ме­не­ния ан­ти­био­ти­ков в хи­рур­ги­че­ской кли­ни­ке до сих пор яв­ля­ет­ся дис­ку­та­бель­ным. По­яв­ле­ние но­вых по­ко­ле­ний ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов ши­ро­ко­го спек­тра дей­ст­вия («за­щи­щен­ные» пе­ни­цил­ли­ны, кар­ба­пе­не­мы, но­вые фтор­хи­но­ло­ны, це­фа­лос­по­ри­ны и др.) в кор­не из­ме­ни­ли так­ти­ку про­фи­лак­ти­че­ско­го и ле­чеб­но­го при­ме­не­ния дан­ных пре­па­ра­тов в хи­рур­ги­че­ских кли­ни­ках. Тео­ре­ти­че­ское обос­но­ва­ние крат­ких кур­сов ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии с на­ча­лом в до­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де, обу­слов­ле­но тем, что он сов­па­да­ет с пе­рио­дом им­му­но­де­прес­сии вы­зван­ной опе­ра­ци­ей и ане­сте­зио­ло­ги­че­ским по­со­би­ем. Крат­кость же кур­са дан­ной те­ра­пии ис­клю­ча­ет при­су­щую ан­ти­био­ти­кам им­му­но­су­прес­сию, осо­бен­но при дли­тель­ном их при­ме­не­нии.

 

Сле­ду­ет от­ме­тить раз­ра­бо­тан­ные ря­дом ав­то­ров схе­мы ра­цио­наль­ной ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии с уче­том ха­рак­те­ра ос­нов­ной па­то­ло­гии, пред­стоя­ще­го опе­ра­ци­он­но­го вме­ша­тель­ст­ва, ве­ро­ят­ной кон­та­ми­на­ции опе­ра­ци­он­ной ра­ны мик­роб­ны­ми аген­та­ми, с уче­том ка­че­ст­вен­но­го пред­по­ла­гае­мо­го со­ста­ва бак­те­ри­аль­ной фло­ры. Тео­ре­ти­че­ски и прак­ти­че­ски обос­но­ва­но при­ме­не­ние сверх­ко­рот­ких и ко­рот­ких кур­сов ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии в за­ви­си­мо­сти от «чис­то­ты» опе­ра­ции, ее дли­тель­но­сти и ря­да дру­гих фак­то­ров.

 

В рам­ках со­вре­мен­ной им­му­но­кор­рек­ции мож­но вы­де­лить 3-и ос­нов­ных на­прав­ле­ния:

1) Кор­рек­ция гор­мо­на­ми и ме­диа­то­ра­ми им­мун­ной сис­те­мы (ти­ми­че­ские гор­мо­наль­ные фак­то­ры, мие­ло­пеп­ти­ды, ци­то­ки­ны, ин­тер­лей­ки­ны, фак­тор взаи­мо­дей­ст­вия лим­фо­цит – мик­ро­фаг и т.д.)

2) Им­мун­ная ин­же­не­рия (транс­план­та­ция ор­га­нов и тка­ней им­мун­ной сис­те­мы: ко­ст­ный мозг, ти­мус, ком­плекс ти­мус-гру­ди­на и т.д.). Сю­да же сле­ду­ет от­не­сти при­ме­не­ние гам­ма-гло­бу­ли­нов или им­му­ног­ло­бу­ли­нов от­дель­ных клас­сов; сорб­ци­он­ные ме­то­ды эф­фе­рент­ной те­ра­пии: ге­мо­сорб­ция, аф­фин­ная сорб­ция, им­му­но­сорб­ция; ме­тод плаз­мо­фе­ре­за.

3) Фар­ма­ко­ло­ги­че­ская кор­рек­ция. Сю­да сле­ду­ет от­не­сти им­му­но­сти­му­ля­то­ры ес­те­ст­вен­но­го про­ис­хо­ж­де­ния, на­чи­ная от рас­ти­тель­ных им­му­но­мо­ду­ля­то­ров ти­па эхи­на­цеи и жень­ше­ня, и до раз­но­го ро­да вак­цин, эн­до­ток­си­нов и дру­гих. А так же син­те­ти­че­ские им­му­но­мо­ду­ля­то­ры: ле­ва­ми­зол (де­ка­рис), диу­ци­фон, по­ли­ок­си­до­ний.

 

Осо­бое ме­сто в им­му­но­кор­рек­ции за­ни­ма­ют не­тра­ди­ци­он­ные ме­то­ды ме­ди­ци­ны, на­при­мер, иг­ло­реф­лек­со­те­ра­пия. Су­ще­ст­ву­ют убе­ди­тель­ные дан­ные о дос­та­точ­ной эф­фек­тив­но­сти ме­то­да иг­ло­реф­лек­со­те­ра­пии в пла­не кор­рек­ции сис­те­мы им­му­но­де­фи­ци­та при ря­де за­бо­ле­ва­ний.

 

Пы­та­ясь клас­си­фи­ци­ро­вать соб­ст­вен­но им­му­но­кор­ри­ги­рую­щие ме­то­ды в со­вре­мен­ной ме­ди­ци­не, мож­но вы­де­лить 2-е груп­пы ме­то­дов:

1) Фи­зи­че­ские ме­то­ды им­му­но­кор­рек­ции, ку­да мож­но от­не­сти боль­шин­ст­во ме­то­дик по экс­т­ра­кор­по­раль­ной де­ток­си­ка­ции и гра­ви­та­ци­он­ной хи­рур­гии, эф­фе­рент­ной те­ра­пии, фо­то­мо­ди­фи­ка­ции кро­ви. Это раз­лич­ные ме­то­ди­ки ге­мо­сорб­ции (на­при­мер, с при­ме­не­ни­ем ио­но­об­мен­ных по­ли­ме­ров, аль­бу­ми­на, им­му­но­сорб­ция), плаз­мо­фе­рез, ге­мо­фильт­ра­ция, фильт­ра­ци­он­ный плаз­мо­фе­рез, экс­т­ра­кор­по­раль­ная сорб­ция ксе­но­се­ле­зен­кой, УФО кро­ви и ме­то­ды ВЛОК, а так же ме­то­ды озо­но­те­ра­пии. Дан­ные ме­то­ды ши­ро­ко при­ме­ня­ют­ся в со­вре­мен­ной хи­рур­гии и спо­соб­ны ока­зы­вать ле­чеб­ный эф­фект не толь­ко при им­му­но­де­прес­сив­ных со­стоя­ни­ях, но и при раз­лич­но­го ро­да ау­то­им­мун­ных по­ра­же­ни­ях.

На­при­мер, проч­ное ме­сто в пре­до­пе­ра­ци­он­ной под­го­тов­ке боль­ных с ти­ре­о­ток­си­ко­зом (осо­бен­но ау­то­им­мун­ный ти­рео­и­дит Ха­ши­мо­то), на­ря­ду с тра­ди­ци­он­ной те­ра­пи­ей ти­рео­ста­ти­ка­ми, В- бло­ка­то­ра­ми, ГКС, се­да­тив­ны­ми пре­па­ра­та­ми, за­ня­ла ме­то­ди­ка про­ве­де­ния плаз­мо­фе­ре­за. Дан­ный ме­тод осо­бен­но ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся при на­ли­чии час­то встре­чаю­щей­ся не­пе­ре­но­си­мо­сти ти­рео­ста­ти­ков, ли­бо при раз­ви­тии не­же­ла­тель­ных эф­фек­тов от их при­ме­не­ния.

2) Фар­ма­ко­ло­ги­че­ские ме­то­ды, ос­но­ван­ные на при­ме­не­нии им­му­но­кор­ри­ги­рую­щих пре­па­ра­тов.

 

Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щие пре­па­ра­ты де­лят на 3-и груп­пы.

1) Им­му­но­де­пре­сан­ты. Пре­па­ра­ты дан­ной груп­пы дос­та­точ­но ши­ро­ко при­ме­ня­ют­ся в кли­ни­че­ской ме­ди­ци­не, хи­рур­гии и ин­тен­сив­ной те­ра­пии. Спектр при­ме­не­ния их ле­жит от кли­ни­че­ской он­ко­ло­гии до ле­че­ния ши­ро­ко­го ря­да за­бо­ле­ва­ний с ау­то­им­мун­ным ме­ха­низ­мом этио­па­то­ге­не­за. В хи­рур­гии наи­бо­лее час­то при­ме­не­ние пре­па­ра­тов дан­ной груп­пы в транс­план­то­ло­гии (впол­не обо­соб­лен­ном раз­де­ле кли­ни­че­ской ме­ди­ци­ны); в хи­рур­гии щи­то­вид­ной же­ле­зы, при ле­че­нии тя­же­лых пан­креа­ти­тов.

 

Ме­ди­ци­на кри­ти­че­ских со­стоя­ний за­час­тую не мо­жет обой­тись без со­от­вет­ст­вую­щей им­му­но­кор­рек­ции сис­те­мы ПОН с уче­том дан­ных об эн­до­те­ли­аль­ной фи­зио­ло­гии и ро­ли ин­ди­ка­то­ров вос­па­ле­ния. Не­об­хо­ди­мо от­ме­тить, что за­час­тую эф­фек­ты, при­су­щие пре­па­ра­том дан­ной груп­пы, от­чет­ли­во про­сле­жи­ва­ют­ся да­же там, где их не долж­но быть, и что со­став­ля­ет од­ни из ас­пек­тов про­бле­мы ят­ро­ге­нии в со­вре­мен­ной ме­ди­ци­не. Ос­таль­ную же ра­бо­ту в пла­не им­му­но­су­прес­сии за­час­тую гро­зит до­де­лать сам опе­ра­ци­он­ный стресс, не спросив на­ше­го же­ла­ния.

 

2. Пре­па­ра­ты за­мес­ти­тель­ной им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии – это при­ме­не­ние раз­лич­но­го ро­да вак­цин и им­му­ног­ло­бу­ли­нов, ги­пе­рим­мун­ной плаз­мы (ан­ти­ста­фи­ло­кок­ко­вой, ан­ти­си­нег­ной­ной, ан­ти­про­теи­но­вой, про­ти­во­кле­ще­вой и т.д.), транс­фу­зии кон­цен­тра­тов лим­фо­ци­тов, так на­зы­вае­мые транс­фу­зио­ло­ги­че­ские ме­то­ды кор­рек­ции. При сепсисе в клеточном иммунитете преобладает субпопуляция Т-супрессоров и снижение ИРИ. Меры должны быть направлены на восстановление соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.

 

Так как при сепсисе главное место пренадлежит иммуноглобулинам в процессах опсонизации и киллинга возбудителей инфекции, активации фагоцитоза и нейтрализации комплемента, то важно повысить титр иммуноглобулинов класса М и G, в целом предпринять заместительную или стимулирующую терапию В-лимфоцитов. Иммуноглобулины в организме выполняют одну из основных функций в процессах воспаления, нейтрализуя возбудителей инфекции. Кроме того, они являются связующим звеном между различными клетками. Именно иммуноглобулины M и G опсонируют инфекционных агентов, улучшают фагоцитоз и способствуют комплемент-опосредованному лизису микроорганизмов, уменьшают излишнюю секрецию провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-6), нейтрализуют активированные факторы комплемента C3b и C4b.

 

Хорошо спланированные клинические исследования, проведенные Кохрейновской группой, доказали, что применение внутривенного иммуноглобулина, содержащего Ig G, в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока уменьшает летальность (относительный риск = 0,73). Но наилучший эффект дало применение обогащенного иммуноглобулина («пентаглобин»), содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов: Ig G,Ig M, Ig A. Обогащенный иммуноглобулин в два раза снижал летальность больных сепсисом (относительный риск = 0,48). При этом, наилучшие результаты наблюдались у больных с тяжелым сепсисом (АПАСНЕ П – 20-25 баллов), а также в раннюю фазу септического шока («теплый шок»). Использовалась дозирование пентаглобина: 5 мл/кг массы тела в течение трех дней подряд со скоростью 28 мл/час.

 

Состав пентаглобина: Ig G – 76%, Ig M – 12%, Ig F – 12%. Более высокая активность пентаглобина, по сравнению с обычным иммуноглобулином, объясняется наличием в нем Ig M, имеющего пентамерную структуры и по своим способностям к опсонизации, нейтрализации токсинов, активации и регулированию системы комплемента превосходит Ig G в тысячи раз.

 

Клинические испытания пентаглобина у больных с нейтропенией, иммунологической анергией, неонатальным сепсисом, в профилактике полинейропатий показали высокую эффективность данного препарата.

 

Целесообразность применения иммуноглобулинов обуславливается ещё и тем, что они ограничивают избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышают клиренс эндотоксинаи стафилакоккового суперантигена, устраняют анергию, усиливают эффект беталактамных антибиотиков. Эффективность внутривенных иммуноглобулинов, особенно «пентаглобина», реально доказана (категория доказательств А). Стандартная дозировка – 3-5 мл/кг в сутки в течение трех дней подряд.

 

Неспецифический иммунитет при сепсисе нарушается всегда, поэтому необходимо восстановить фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, снизить продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов (ТNF, интерлейкина- IL-1), нейтрализовать мембраноразрушающие факторы комплемента (C5-9).

 

Цитокины синтезируются клетками многих типов (лимфоциты, нейтройфилы, макрофаги, эндотелиоциты и др.), и продуцируются в ответ на агрессивные внешние стимулы (инфекция, травма и т.д.). Цитокины повреждают метаболические и иммунорегуляторные функции организма, вплоть до «иммунного паралича».

 

Европейское исследование, осуществленное у 100 новорожденных детей, представило данные о снижении летальности у пациентов, получавших пентоксифиллин в дозе 5 мг/кг/час, в течение 6 часов, 6 дней. Объясняется этот эффект тем, что пентоксифиллин ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает содержание внутриклеточного ц-АМФ. В силу этого снижается синтез цитокинов, особенно TNF-a.

 

Кортикостероиды также блокируют синтез TNF и NO-синтетазы, через инактивацию ядерного фактора NF-kB, путем активации его ингибитора. Кроме того, применение кортикостероидов позволяет уменьшить дозу инотропных средств и добиться более ранней стабилизации гемодинамики у больных с септическим шоком.

 

В последние годы показал свою высокую эффективность «Ронколейкин» (интерлейкин-2 рекомбинантный, человеческий). Это структурный и функциональный аналог эндогеного человеческого интерлейкина-2. Этим объясняются его эффекты. Он восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2 и воспроизводит его действие. Взаимодействуя с рецепторами, индуцирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса. Стимулирует цитолитическую активность натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, вызывает образование лимфокинактивированных киллеров. Эти свойства ронколейкина и обеспечивают мощную иммунную защиту организма, причем не только антибактериальную, но и противовирусную и противогрибковую.

 

Использование ронколейкина в нашей клинике показало особую его эффективность при иммуносупрессии у ожоговых больных и генерализованных гнойно-септических состояниях. В отдельных случаях, особенно, у больных ограниченной местной инфекцией отмечались кратковременные озноб, гипертермия.

 

Имеющийся опыт использования Ронколейкина у онкологических больны, показал, что в раннем послеоперационном периоде характерны детоксикационные и иммунокоррегирующие действия препарата, позволяющие в 3 раза сократить частоту постхирургических инфекций у радикально оперированных онкологических больных («Ронколейкин в иммунопрафилактике постхирургических инфекций», Новосибирск, 2005 г).

 

Ронколейкин применяют с учетом противопоказаний – гиперчувствительность к компонентам препарата, аллергия, аутоиммунные заболевания, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, беременность.

 

Препарат применяют по следующей методике: содержимое ампулы медленно растворяют в 1,5-2 мл раствора хлористого натрия и полученный раствор переносят во флакон, содержащий 400 мл физиологического раствора. Для снижения биологической активности к раствору в зависимости от исходной дозы в ампуле (1 мл, 0,5 мг, или 0,25 мг) добавляют 10% раствор человеческого сывороточного альбумина (8, 6 или 4 мл соответственной). Приготавливая раствор, следует избегать пенообразования. Следует учитывать, что ронколейкин усиливает эффективность антидеприсантов, снотворных средств, нейроплегиков, антигистаминных, препаратов для наркоза, анальгетиков, алкоголя.

 

2) Им­му­но­сти­му­ля­то­ры. Сре­ди ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов уси­ли­ваю­щих за­щит­ные свой­ст­ва ор­га­низ­ма, ши­ро­кое при­ме­не­ние на­шли пи­ри­ми­ди­но­вые про­из­вод­ные пен­ток­сил, ме­ти­лу­ра­цил, а так же нук­леи­нат на­трия. Дан­ные пре­па­ра­ты об­ла­да­ют не­спе­ци­фи­че­ским сти­му­ли­рую­щим дей­ст­ви­ем на им­му­но­ре­ак­тив­ную сис­те­му. Они сти­му­ли­ру­ют лей­ко­по­эз, по­вы­ша­ют фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов, по­тен­ци­ру­ют дей­ст­вие ан­ти­био­ти­ков, сти­му­ли­ру­ют ре­па­ра­тив­ные ра­не­вые про­цес­сы.

 

Био­ген­ные пре­па­ра­ты: спле­нин, экс­тракт пла­цен­ты для инъ­ек­ций, пи­ра­ге­нал, пи­рек­саль, аце­ток­сан, про­ди­гио­зан, саль­мо­зан, зи­мо­зан. Дан­ные пре­па­ра­ты об­ла­да­ют так же мощ­ным мо­ду­ли­рую­щим влия­ни­ем на не­спе­ци­фи­че­ские зве­нья им­мун­ной сис­те­мы, что свя­за­но с при­су­щей им адь­ю­вант­ной ак­тив­но­стью.

 

Пре­па­ра­ты из­би­ра­тель­но­го «спе­ци­фи­че­ско­го» дей­ст­вия. Т-ак­ти­вин. Оте­че­ст­вен­ный пре­па­рат, один из наи­бо­лее эф­фек­тив­ных им­му­но­сти­му­ля­то­ров, пре­па­рат по­ли­пеп­тид­ной при­ро­ды, вы­де­лен­ный из ти­му­са те­лят, пред­став­ля­ет со­бой смесь по­ли­пеп­ти­дов с мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой 1500-6000. Вы­ход пре­па­ра­та из 1 кг ти­му­са те­лят со­став­ля­ет 100+22 мг с био­ло­ги­че­ской ак­тив­но­стью из рас­че­та 5 мкг бел­ка на 3х106 лим­фо­ци­тов. Сле­ду­ет от­ме­тить, что эф­фек­ты Т-ак­ти­ви­на на по­ка­за­те­ли им­мун­ной сис­те­мы за­ви­сят от ха­рак­те­ра ис­ход­ных на­ру­ше­ний и по это­му кли­ни­че­ское при­ме­не­ние пре­па­ра­та не­це­ле­со­об­раз­но без де­таль­но­го им­му­но­ло­ги­че­ско­го кон­тро­ля.

 

В на­стоя­щее вре­мя ак­тив­но изу­ча­ет­ся В-ак­ти­вин, от­но­ся­щий­ся к груп­пе ней­ро­пеп­ти­дов. Ко­ст­но-моз­го­вой ре­гу­ля­тор­ный фак­тор от­крыт в ла­бо­ра­то­рии Р.В. Пет­ро­ва в 70-х го­дах. В-ак­ти­вин пред­став­ля­ет со­бой по­ли­пеп­тид, про­ду­ци­руе­мый клет­ка­ми ко­ст­но­го моз­га без ан­ти­ген­ной и ми­то­ген­ной сти­му­ля­ции. Важ­ней­ший эф­фект В-ак­ти­ви­на – 2-х, 3-х крат­ная сти­му­ля­ция ан­ти­те­ла про­дук­ции в эф­фек­тор­ной ста­дии гу­мо­раль­но­го зве­на им­мун­но­го от­ве­та. Пре­па­рат име­ет низ­кую мо­ле­ку­ляр­ную мас­су, сла­бо им­мун­но­ге­нен, дей­ст­ву­ет че­рез барь­ер гис­то­сов­ме­сти­мо­сти, мо­жет быть от­тес­ти­ро­ван in vi­tro и in vivo.

 

Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щие свой­ст­ва син­те­ти­че­ско­го пре­па­ра­та с ан­ти­гель­минт­ным эф­фек­том ле­ва­ми­зо­ла (де­ка­ри­са) бы­ли опи­са­ны еще в 1971 го­ду G.Re­noux и M.Re­noux. Ле­ва­ми­зо­ла гид­ро­хло­рид – про­из­вод­ное ими­до­зо­ла, лег­ко рас­тво­ри­мое в во­де ве­ще­ст­во с мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой 24,075. Он ста­би­лен в кис­лых рас­тво­рах, гид­ра­ли­зу­ет­ся в ще­лоч­ных. Ле­ва­ми­зол уси­ли­ва­ет по­сту­п­ле­ние каль­ция в клет­ки, ин­ги­би­ру­ет ще­лоч­ную фос­фа­та­зу, ак­ти­ви­ру­ет фос­фо­диэ­сте­ра­зу. Он влия­ет на внут­ри­кле­точ­ную кон­цен­тра­цию гуа­ни­дин­мо­но­фос­фа­та (цГМФ), уве­ли­чи­вая ее, и сни­жа­ет кон­цен­тра­цию цАМФ. Ле­ва­ми­зол бы­ст­ро вса­сы­ва­ет­ся при прие­ме per os или с мес­та инъ­ек­ции и хо­ро­шо про­ни­ка­ет во все тка­ни.

 

Ра­бо­ты по изу­че­нию ме­ха­низ­мов дей­ст­вия пре­па­ра­та на им­му­ни­тет вы­яви­ли пре­иму­ще­ст­вен­ное его влия­ние на им­му­но­ком­пе­тент­ные клет­ки со сни­жен­ны­ми или ут­ра­чен­ны­ми функ­ция­ми. Ле­ва­ми­зол уси­ли­ва­ет ос­лаб­лен­ную фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность мо­но­ци­тов и ней­тро­фи­лов и не влия­ет на фа­го­ци­ты с со­хра­нен­ной по­гло­ти­тель­ной функ­ци­ей. По­ла­га­ют, что дан­ный эф­фект ле­ва­ми­зо­ла свя­зан с ак­ти­ва­ци­ей мем­бран­ных ре­цеп­то­ров к Fc-фраг­мен­там IgG1 и IgG3.

 

Од­но­вре­мен­но с этим на­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние ми­то­хон­д­рий фа­го­ци­тов, ва­куо­ли­за­ция ци­то­плаз­мы, про­ис­хо­дит уси­ле­ние хе­мо­так­си­са и сво­бод­ной ми­гра­ции ней­тро­фи­лов. Под влия­ни­ем ле­ва­ми­зо­ла уси­ли­ва­ет­ся су­прес­сор­ная и кил­лер­ная функ­ции лим­фо­ци­тов, на­рас­та­ет про­дук­ция лим­фо­ки­нов. Ве­ро­ят­но, ле­ва­ми­зол су­ще­ст­вен­но не из­ме­ня­ет уро­вень им­му­ног­ло­бу­ли­нов и про­дук­цию спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел. Дей­ст­вие ле­ва­ми­зо­ла на ан­ти­те­ло­ге­нез мо­жет быть опо­сре­до­ван­но ре­гу­ля­тор­ным влия­ни­ем Т-кле­ток и фа­го­ци­тов.

 

Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щие свой­ст­ва ле­ва­ми­зо­ла по­слу­жи­ли ос­но­ва­ни­ем для его при­ме­не­ния при ши­ро­ком спек­тре за­бо­ле­ва­ний, со­про­во­ж­даю­щих­ся на­ру­ше­ния­ми кле­точ­но­го им­му­ни­те­та. Од­на­ко осо­бен­но­сти ме­ха­низ­мов воз­дей­ст­вия ле­ва­ми­зо­ла на им­мун­ную сис­те­му та­ят в се­бе воз­мож­но­сти воз­ник­но­ве­ния не­же­ла­тель­ных опас­ных эф­фек­тов. Не­об­хо­дим де­таль­ный им­му­но­ло­ги­че­ский кон­троль, су­ще­ст­ву­ет опас­ность раз­ви­тия лей­ко­пе­нии и аг­ра­ну­ло­ци­то­за.

 

По­ли­ок­си­до­ний. Оте­че­ст­вен­ный син­те­ти­че­ский пре­па­рат, яв­ля­ет­ся вы­со­ко­эф­фек­тив­ным ак­ти­ва­то­ром им­му­ни­те­та с вы­ра­жен­ным де­зин­ток­си­ка­ци­он­ным дей­ст­ви­ем. Он ак­ти­ви­ру­ет фа­го­ци­ти­рую­щие клет­ки, ес­те­ст­вен­ные кил­ле­ры, сти­му­ли­ру­ет ан­ти­те­ло­ге­нез, об­ла­да­ет ци­то­про­тек­тор­ным дей­ст­ви­ем в от­но­ше­нии ток­си­че­ско­го влия­ния мно­гих ве­ществ, в том чис­ле ле­карств, сни­жая их ток­сич­ность.

 

Мо­жет безо­пас­но при­ме­нять­ся у боль­ных с ло­каль­ны­ми и ге­не­ра­ли­зо­ван­ны­ми фор­ма­ми гной­но-сеп­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ний, при раз­лич­ных ток­си­ко-ал­лер­ги­че­ских, в т.ч. ме­ди­ка­мен­тоз­ных ре­ак­ци­ях. Об­ла­да­ет тор­мо­зя­щим эф­фек­том в от­но­ше­нии опу­хо­ле­во­го рос­та.

 

Сле­ду­ет от­ме­тить, что прак­ти­че­ски все при­ме­няе­мые в на­стоя­щее вре­мя ме­то­ды им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии име­ют су­ще­ст­вен­ные мо­мен­ты, ог­ра­ни­чи­ваю­щие их при­ме­не­ние в кли­ни­ке. Так, про­ве­де­ние ме­то­дов эф­фе­рент­ной те­ра­пии весь­ма эф­фек­тив­но и дей­ст­вен­но, од­на­ко, тре­бу­ет зна­чи­тель­ных ма­те­ри­аль­ных за­трат, на­ли­чия спе­ци­аль­ной ап­па­ра­ту­ры и рас­ход­но­го ма­те­риа­ла, под­го­тов­лен­но­го пер­со­на­ла и боль­ших за­трат ра­бо­че­го вре­ме­ни, что не все­гда же­ла­тель­но, с уче­том ана­ли­за «стои­мость – эф­фек­тив­ность».

 

Кро­ме то­го, су­ще­ст­ву­ют ме­ди­цин­ские про­ти­во­по­ка­за­ния к при­ме­не­нию дан­ной ка­те­го­рии ме­то­дов. Так, про­ти­во­по­ка­за­ния к при­ме­не­нию плаз­мо­фе­ре­за мож­но сум­ми­ро­вать сле­дую­щим об­ра­зом:

  • ане­мии лю­бо­го ге­не­за,
  • ги­по­то­ния и не­кор­ре­ги­ро­ван­ная ги­по­во­ле­мия,
  • па­то­ло­ги­че­ская кро­во­то­чи­вость,
  • на­ли­чие тром­бо­пе­нии и лей­ко­пе­нии,
  • функ­цио­наль­ная не­пол­но­цен­ность лю­бо­го зве­на ге­мо­ста­за,
  • вы­ра­жен­ный ате­ро­скле­роз,
  • ами­лои­доз.

При­ме­не­ние дан­но­го ме­то­да про­ти­во­по­ка­за­но так же при вы­ра­жен­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии (сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние 200 мм Н2О).

 

Сре­ди про­ти­во­по­ка­за­ний к при­ме­не­нию ге­мо­сорб­ции мож­но вы­де­лить сле­дую­щее:

  • не­ста­биль­ная ге­мо­ди­на­ми­ка, ги­по­во­ле­мия, ар­те­ри­аль­ная ги­по­то­ния,
  • кар­дио­ва­ску­ляр­ная не­дос­та­точ­ность,
  • тром­бо­ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром, вы­ра­жен­ная функ­цио­наль­ная не­пол­но­цен­ность сис­те­мы ге­мо­ста­за,
  • кро­во­те­че­ние, при на­ли­чии по­тен­ци­аль­но­го ис­точ­ни­ка – эро­зии, яз­вы и т.д.,
  • край­не тя­же­лое аго­наль­ное со­стоя­ние.

При при­ме­не­нии УФО кро­ви в боль­ших экс­по­зи­ци­он­ных до­зах, а так же дли­тель­ном кур­со­вом при­ме­не­нии, мо­жет раз­ви­вать­ся ге­мо­лиз эрит­ро­ци­тов, а об­лу­чен­ная кровь мо­жет при­об­ре­тать кан­це­ро­ген­ные свой­ст­ва.

 

Бо­лее то­го, мо­жет ока­зать­ся не же­ла­тель­ной про­во­ди­мая ме­ди­ка­мен­тоз­ная под­го­тов­ка пе­ред при­ме­не­ни­ем дан­ных ме­то­дов. На­при­мер, пре­ме­ди­ка­ция ге­па­ри­ном, ГКС мо­жет вы­звать уси­ле­ние син­дро­ма им­му­но­де­прес­сии. За­мес­ти­тель­ная те­ра­пия, осу­ще­ст­в­ляе­мая транс­фу­зи­он­ны­ми сред­ст­ва­ми, на­при­мер, при про­ве­де­нии про­це­ду­ры плаз­мо­фе­ре­за, мо­жет су­ще­ст­вен­но ог­ра­ни­чить при­ме­не­ние дан­но­го ме­то­да в си­лу:

1. де­фи­ци­та и до­ро­го­виз­ны пре­па­ра­тов и ком­по­нен­тов кро­ви (плаз­ма, аль­бу­мин, про­те­ин),

2. из-за опас­но­сти раз­ви­тия им­му­но­ло­ги­че­ско­го кон­флик­та при пе­ре­ли­ва­нии до­нор­ской плаз­мы,

3. в ви­ду опас­но­сти пе­ре­да­чи че­рез кровь ря­да ви­рус­ных и бак­те­ри­аль­ных ин­фек­ций, в пер­вую оче­редь, ви­ру­сов ге­па­ти­та В, дель­та, С, а так же ВИЧ.

 

Кро­ме то­го, при­ме­не­ние транс­фу­зио­ло­ги­че­ских ме­то­дов не­воз­мож­но у ря­да боль­ных по мо­раль­но-эти­че­ским ас­пек­там. На­при­мер, у па­ци­ен­тов из ши­ро­ко рас­про­стра­нен­ной во всем ми­ре ре­ли­ги­оз­ной ор­га­ни­за­ции Сви­де­те­лей Ие­го­вы, чис­лен­ность чле­нов ко­то­рой про­дол­жа­ет рас­ти и в на­шей стра­не. Кро­ме то­го, у дан­ной груп­пы па­ци­ен­тов мо­гут воз­ник­нуть про­бле­мы с кли­ни­че­ским при­ме­не­ни­ем не толь­ко глав­ных ком­по­нен­тов кро­ви, но так же аль­бу­ми­нов, им­му­ног­ло­бу­ли­нов, фак­то­ров свер­ты­ва­ния кро­ви. Во­прос об их при­ме­не­нии дол­жен быть пред­ва­ри­тель­но об­су­ж­ден.

 

При­ме­не­ние био­ген­ных сти­му­ля­то­ров из груп­пы ли­по­по­ли­са­ха­ри­дов ог­ра­ни­че­но в ост­ром пе­рио­де ин­фек­ци­он­но­го за­бо­ле­ва­ния вви­ду опас­но­сти на­рас­та­ния эн­до­ток­си­ко­за, про­ти­во­по­ка­за­но при час­то вы­яв­ляе­мой по­вы­шен­ной ин­ди­ви­ду­аль­ной чув­ст­ви­тель­но­сти, при об­ще­со­ма­ти­че­ской тя­же­сти со­стоя­ния, на­ли­чии со­пут­ст­вую­щей па­то­ло­гии в ви­де кли­ни­че­ски зна­чи­мой сер­деч­ной и ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти.

 

При­ме­не­ние хи­мио­те­ра­пев­ти­че­ских им­му­но­мо­ду­ли­рую­щих пре­па­ра­тов ти­па ле­ва­ми­зо­ла, а так же раз­лич­ных ме­диа­то­ров и гор­мо­нов-ре­гу­ля­то­ров им­мун­ной сис­те­мы долж­но про­во­дить­ся по­сле тща­тель­но­го ана­ли­за ис­ход­ных на­ру­ше­ний им­му­ни­те­та, же­ла­те­лен кон­троль им­мун­но­го ста­ту­са в про­цес­се ле­че­ния. Так, эф­фект дей­ст­вия та­ких пре­па­ра­тов как Т-ак­ти­вин, диу­ци­фон, ле­ва­ми­зол и вре­мя про­яв­ле­ния их эф­фек­тов раз­лич­ны при им­му­но­па­то­ло­гии у боль­ных с хи­рур­ги­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ния­ми. Мак­си­маль­ное и бы­ст­ро про­яв­ляю­щее­ся дей­ст­вие по­ка­зы­ва­ет Т-ак­ти­вин при тя­же­лой сте­пе­ни вто­рич­но­го им­му­но­де­фи­ци­та.

 

Диу­ци­фон да­ет дос­та­точ­но вы­со­кий про­лон­ги­ро­ван­ный им­му­но­сти­му­ли­рую­щий эф­фект, но он про­яв­ля­ет­ся в бо­лее позд­ние сро­ки. Ле­ва­ми­зол эф­фек­ти­вен у боль­ных лишь с им­му­но­де­фи­ци­том сред­ней сте­пе­ни, не ока­зы­вая дей­ст­вия у боль­ных с тя­же­лым де­фек­том им­му­ни­те­та. Из­би­ра­тель­ное воз­дей­ст­вие дан­ных пре­па­ра­тов, без де­та­ли­за­ции «ис­ход­ной» по­лом­ки ка­ко­го-ли­бо зве­на столь слож­ной сис­те­мы как им­мун­ная, чре­ва­то даль­ней­шим уг­луб­ле­ни­ем дис­ба­лан­са и раз­ви­ти­ем на­рас­таю­ще­го син­дро­ма им­му­но­де­прес­сии.

 

Та­ким об­ра­зом, име­ет­ся на­сущ­ная не­об­хо­ди­мость в раз­ра­бот­ке и изу­че­нии но­вых ме­то­дов кор­рек­ции им­му­ни­те­та. 

 

В те­че­ние ря­да лет на ка­фед­ре ане­сте­зио­ло­гии-реа­ни­ма­то­ло­гии ФУВ Крас­ГМА изу­ча­лось влия­ние дли­тель­ной ан­ти­стрес­сор­ной те­ра­пии ганг­ли­об­ло­ка­то­ра­ми и ад­ре­но­ли­ти­ка­ми на им­му­ни­тет хи­рур­ги­че­ских боль­ных. Из­вест­но, что из­ме­не­ния им­му­ни­те­та под влия­ни­ем опе­ра­ции и опе­ра­ци­он­но­го стрес­са «пе­ре­кры­ва­ют» лю­бые эф­фек­ты ане­сте­ти­ков. В на­стоя­щее вре­мя, без­ус­лов­но, до­ка­зан им­му­но­де­прес­сив­ный эф­фект опе­ра­ци­он­но­го стрес­са, что да­ет тео­ре­ти­че­ское обос­но­ва­ние им­му­но­кор­ри­ги­рую­ще­го дей­ст­вия дли­тель­ной ан­ти­стрес­сор­ной те­ра­пии (ДАСТ) ад­ре­но­ган­лио­ли­ти­ка­ми у опе­ри­ро­ван­ных боль­ных.

 

Прак­ти­че­ские про­яв­ле­ния по­ло­жи­тель­но­го влия­ния ДАСТ на им­му­но­ре­ак­тив­ные си­лы ор­га­низ­ма воз­ник­ли с на­ча­лом кли­ни­че­ско­го при­ме­не­ния это­го ме­то­да. Это на­шло от­ра­же­ние в умень­ше­нии чис­ла по­сле­опе­ра­ци­он­ных ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний, ра­не­вых гной­ных ос­лож­не­ний, гной­но-сеп­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ний, пнев­мо­ний и др. в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де у боль­ных, по­лу­чав­ших ад­ре­но­ганг­лио­ли­ти­ки по ме­то­ди­ке проф. На­за­ро­ва И.П. При ана­ли­зе 500 ис­то­рий бо­лез­ни об­на­ру­же­но об­щее сни­же­ние чис­ла гной­но-ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний в 2,5 раза.

 

В про­цес­се изу­че­ния влия­ния ДАСТ, бы­ло вы­яв­ле­но по­ло­жи­тель­ное влия­ние на ме­ха­низ­мы не­спе­ци­фи­че­ско­го им­му­ни­те­та. Это мо­жет быть свя­за­но с при­су­щим ме­то­ду ком­плекс­ным по­ло­жи­тель­ным дей­ст­ви­ем на ос­нов­ные сис­те­мы го­мео­ста­за ор­га­низ­ма. В пер­вую оче­редь с улуч­ше­ни­ем сис­тем­ной и ор­ган­ной ге­мо­ди­на­ми­ки, мик­ро­цир­ку­ля­ции, нор­ма­ли­за­ции функ­ции пе­че­ни и по­чек, ки­слот­но-ще­лоч­но­го и элек­тро­лит­но­го со­стоя­ния, улуч­ше­ния ки­сло­род­но­го ба­лан­са и эн­док­рин­но­го ста­ту­са ор­га­низ­ма. Так же бы­ло вы­яв­ле­но оп­ти­ми­зи­рую­щее влия­ние дан­но­го ме­то­да на по­ка­за­те­ли кле­точ­но­го и гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та.

 

Все вы­ше из­ло­жен­ное по­зво­ля­ет счи­тать ад­ре­но­ганг­ли­о­п­ле­гию эф­фек­тив­ным и дей­ст­вен­ным ме­то­дом кор­рек­ции на­ру­шен­но­го им­мун­но­го го­мео­ста­за в ре­зуль­та­те стрес­сор­ных воз­дей­ст­вий (при­чем не толь­ко хи­рур­ги­че­ско­го пла­на).

 

Од­на­ко, при­ме­не­ние дан­но­го ме­то­да не долж­но про­ти­во­пос­тав­лять­ся тра­ди­ци­он­ным спо­со­бам им­му­но­кор­рек­ции. Гар­мо­нич­ное, аде­к­ват­ное, сло­жив­шие­ся в кон­крет­ной кли­ни­че­ской си­туа­ции со­че­та­ние ме­то­дов им­му­но­кор­ри­ги­рую­щей те­ра­пии по­слу­жит за­ло­гом ус­пеш­но­го ле­че­ния.

 

В начало 1-й главы                        Содержание монографии

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Аби­до­ва С.С., Хо­ро­шев В.А., Ле­о­нов Ф.В., «Мно­го­функ­цио­наль­ная ха­рак­те­ри­сти­ка ми­то­хон­д­рий серд­ца в ус­ло­ви­ях ад­ре­нер­ги­че­ской сти­му­ля­ции и бло­ка­ды при ке­та­ми­но­вой ане­сте­зии», Анест. и реа­ни­ма­то­ло­гия- 1990г. –№6. С.12-15.
2. Ава­ка­ян О.М. «Сим­пи­то­ад­ре­на­ло­вая сис­те­ма», Л.: Нау­ка, 1997-с.184.
3. Ав­руц­кий М.Л., Кат­ков­ский Д.Г., Му­си­хин Л.В. и др. «Ис­поль­зо­ва­ние внут­ри­вен­но­го низ­ко­ин­тен­сив­но­го ла­зер­но­го об­лу­че­ния кро­ви в об­щем ком­плек­се ане­сте­зио­ло­ги­че­ской за­щи­ты боль­ных от хи­рур­ги­че­ско­го стрес­са»., Ане­стез. и реа­ни­ма­то­ло­гия. – 1991- №2 – с.3-6.
4. Аге­ев Н.Л., Шам­рай Н.А., Овеч­кин А.В. и др. «Рон­ко­лей­кин в ле­че­нии боль­ных с гной­но-хи­рур­ги­че­ской па­то­ло­ги­ей: пред­ваа­ри­тель­ные ре­зуль­та­ты ран­до­ми­зи­ро­ван­ных, двой­ных-сле­пых, пла­це­бо­кон­тро­ли­руе­мых кли­ни­че­ских ис­пы­та­ний», Мед.им­му­но­ло­гия, 2001г.:т.3,32, с.301.
5. Адо А.Д., Иши­мо­ва Л.М. «Па­то­ло­ги­че­ская фи­зио­ло­гия», М.: Ме­ди­ци­на – 1980г. – с.519.
6. Ан­д­ре­ев Ю.В., Цим­бо­лов С.Г.,Ве­де­ни­на И.В. «Влия­ние не­ко­то­рых ви­дов об­щей ане­сте­зии на сер­деч­но –со­су­ди­стую сис­те­му у хи­рур­ги­че­ских боль­ных по­жи­ло­го и стар­че­ско­го воз­рас­та», Анест. и реа­ни­ма­то­ло­гия – 1988г. -№6 – с.3.
7. Ар­ген­га­уз Н.М. «Ане­сте­зио­ло­ги­че­ское обес­пе­че­ние боль­ных с со­пут­ст­вую­щим са­хар­ным диа­бе­том», Ане­стез. и реа­ни­ма­то­ло­гия – 1987г. – №3- с.63-70.
8. Ар­ка­тов В.А., Вар­та­гов В.Я., «Це­ли, ком­по­нен­ты и кри­те­рии аде­к­ват­но­сти пре­ме­ди­ка­ции», Ане­стез. и реа­ни­ма­то­ло­гия – 1986г. – №3-с.74-78.
9. Ар­ка­тов В.А., Ко­рот­ко­руч­ко А.А. «Сер­деч­но-со­су­ди­стая сис­те­ма и ад­ре­нер­ги­че­ское тор­мо­же­ние», Ане­стез. и реа­ни­ма­то­ло­гия- 1986г. -№5-с.70-74.
10. Аза­ров В.И.»Ганг­лио­нар­ная бло­ка­да во вре­мя опе­ра­ции и ане­сте­зии», Кр-к: Из-во Крас­но­яр­ско­го уни­вер­си­те­та, 1987г., – с.160.
11. Аши­пов В.И., Се­реб­ря­ная Н.Б., Ху­бу­ла­ва Г.Г. и др. «Из­ме­не­ния им­му­но­ло­ги­че­ских па­ра­мет­ров у кар­дио­хи­рур­ги­че­ских па­ци­ен­тов при про­ве­де­нии те­ра­пии пре­па­ра­том Рон­ко­лей­кин», Мед.им­му­но­ло­гия,-1999г. : т.1, №3-4,с.114.
12. Аш­ра­фов Р.А., Да­вы­дов М.И. «По­сле­опе­ра­ци­он­ный пе­ри­то­нит : ди­аг­но­сти­ка и хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние», Вест­ник хи­рур­гии им. И.И. Гре­ко­ва, т.159- №5 – с.114-117.
13. Ба­лич Э.Я., Зиг­мунд В.А., Сой­фер В.А., Рзя­ни­на Л.Г. и др. «Оцен­ка опе­ра­ци­он­но-ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го стрес­са при ке­са­ре­вом се­че­нии с по­мо­щью ис­сле­до­ва­ния ги­по­фи­зар­но-над­по­чеч­ни­ко­вой сис­те­мы», А.иР. – 1990г. -№1 с.28-30.
14. Ба­лиц­кий К.П., Шмаль­ко Ю.П. «Стресс и опу­хо­ле­вый про­цесс», Экс­пе­ри­мен­таль­ная он­ко­ло­гия – 1983г.- №1 – с. 7-13.
15. Ба­сек Т.С., «Пре­до­пе­ра­ци­он­ная им­му­но­кор­рек­ция ре­ком­би­нант­ны­ми ин­тер­лей­ки­ном-2 (рон­ко­лей­кин) боль­ных про­грес­си­рую­щим фиб­роз­но-ка­вер­ноз­ным ту­бер­ку­ле­зом лег­ких», С.П.б 2001г., дис. к.м.н.
16. Бар­ка­ган З.С. «Ге­мор­ра­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния и син­дро­мы.» – М.: Ме­ди­ци­на, 1988г.
17. Ба­ру А.М. «Ис­сле­до­ва­ние ка­те­хо­ла­ми­нов в мо­че у че­ло­ве­ка», Био­хи­мия – 1962г. – т.27, №2 – с.260-267.
18. Бе­бу­риш­вил­ли А.Г., Пу­га­че­ва Л.Л., Гольб­райх В.А. и др. «Им­мун­ные на­ру­ше­ния и их кор­рек­ция при ост­ром пан­креа­ти­те и пе­ри­то­ни­те», Хи­рур­гия – 1992г. – №7 – с.13-16.
19. Бе­ло­бо­ро­довВ.Б. «Про­бле­ма но­зо­ко­ми­аль­ных ин­фек­ций в от­де­ле­ни­ях реа­ни­ма­ции ин­тен­сив­ной те­ра­пии и роль кар­би­пе­не­мов», Клин. Фар­ма­ко­ло­гия и те­ра­пия – 1998г. -№7-с. 13-16.
20. Бе­ло­бо­ро­дов В.Б. «Сеп­сис», Ме­то­ди­че­ские ре­ко­мен­да­ции, М.: 2000-с.13.
21. Бе­ло­ку­ров Ю.Н., Гра­ме­ниц­кийА.Б., Мо­лод­кин В.Н. «Сеп­сис», М.: Ме­ди­ци­на, 1983г. – с.127.
22. Бри­скин Б.С., Сав­чен­ко З.И.. Ха­чат­рян И.Н. «Ди­аг­но­сти­ка им­мун­ной не­дос­та­точ­но­сти и ее кор­рек­ция при гной­ной ин­фек­ции брюш­ной по­лос­ти», кл. ме­ди­ци­на- 1989г. – 310 – с.118-132.
23. Брюс Л.Д. «Уг­не­те­ние им­му­ни­те­та», м.6 ме­ди­ци­на – 1985- т.№2 – с.115-129.
24. Буб­но­ва Н.А., Ан­ки­чиц Л.Г., Чаа­ен­ко В.В. и др. «Со­вре­мен­ные осо­бен­но­сти хи­рур­ги­че­ско­го сеп­си­са», Ма­те­риа­лы на­уч­но-прак­ти­че­ской кон­фе­рен­ции «Гной­ные за­бо­ле­ва­ния и ин­фек­ци­он­ные ос­лож­не­ния в хи­рур­гии», С.П.б. –1997г. –с.42-43.
25. Буб­но­ва Н.А., Пет­ров С.В., Ива­но­ва Г.Г. и др. «Роль ро­но­лей­ки­на (ни­тер­лей­ки­на-2) в ле­че­нии пе­ри­то­ни­та», Со­вре­мен­ная мно­го­про­филь­ная кли­ни­че­ская боль­ни­ца: про­бле­мы и пер­спек­ти­вы, -С.П.б – 1995г. – с.35-36.
26. Буб­но­ва Н.А., Пет­ров С.В., то­нэ Р.В. и др. «Эн­до­лим­фа­ти­че­ская те­ра­пия с кор­рек­ци­ей лим­фо­то­ка и им­му­но­сти­му­ля­ция в ле­че­нии пе­ри­то­ни­та», Ак­ту­аль­ные во­про­сы ле­че­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­ных кро­во­те­че­ний и пе­ри­то­ни­та», С.П.б. – 1995г. – с.119-120.
27. Бу­та­ков А.А., Щель­цы­на ТЛ., Па­тют­ко М.Ю. «Срав­ни­тель­ная оцен­ка им­му­но­мо­ду­ли­рую­щей ак­тив­но­сти оте­че­ст­вен­ных ре­ком­би­нант­ных ци­то­ки­но­вых пре­па­ра­тов : дрож­же­во­го ин­тер­лей­ки­на-2 че­ло­ве­ка (ро­но­лей­кин) и а-ин­тер­фе­ро­на (ре­аль­де­рон), Им­му­но­ло­гия – 1996г. – №5 – с.41-43.
28. Бу­лы­гин Г.В., Кам­за­ла­ко­ва Н.И., Ан­д­рей­чен­ков А.В. «Ме­та­бо­ли­че­ские ос­но­вы ре­гу­ля­ции им­мун­но­го от­ве­та» Но­во­си­бирск-1999г. –с.344.
29. Вейсс Ч., Ан­то­ни Г., Виц­леб Э. и др. «Фи­зио­ло­гия че­ло­ве­ка» в 4 то­мах Т.З. пе­ре­вод с анг­лий­ско­го м.: Мир, 1986г. – с. 286.
30. Вин­ник Ю.С. «При­ме­не­ние элек­тро­хи­ми­че­ских ме­то­дов при ост­рых пан­креа­ти­тах», м.: из-во «Растр» . –2000г. с.156.
31. Га­ин Ю.Н., Ле­о­но­вич С.И., За­ва­да Н.В. и др. Им­мун­ный ста­тус при пе­ри­то­ни­те и пу­ти его па­то­ге­не­ти­че­ской кор­рек­ции./Рук-во для вра­чей.,- Минск., 2001.
32. Гель­фанд Б.Р., Го­ло­гор­ский В.А., Бе­ло­цер­ков­ский Б.З. и со­авт. «Но­зо­ко­ми­аль­ная пнев­мо­ния , свя­зан­ная с ис­кус­ст­вен­ной вен­ти­ля­цей лег­ких (н.п. ивл.) у хи­рур­ги­че­ских боль­ных», Ме­тод. ру­ко­во­дство мо­ск­ва, 2000г., с.43.
33. Гри­нев М.В., гро­мов Н.Н., Ком­ра­ков В.Е. «Хи­рур­ги­че­ский сеп­сис» С.П.б.,М. 2001- с. 350.
34. Дрес­лер К. Им­му­но­ло­гия: сло­варь.пер. с нем. Ки­ев-1988.-с.224.
35. За­лес­ков В.М. Дос­ти­же­ния в ис­сле­до­ва­нии фи­зио­ло­гии и ме­та­бо­лиз­ма фа­го­ци­тов. Жур­нал Мик­ро­биол., эпи­де­ми­ол. и им­му­нол.- 1985- №12.- с.85-92.
36. Им­му­но­ло­гия: в 3 то­мах. т. 3. пер.с англ. под ред. У. По­ла.- М.: Мир, 1987-1989. – с.256.
37. Ко­жев­ни­ков В.С., Вол­чик И.А. Функ­цио­наль­ная ак­тив­ность суб­клас­сов т-лим­фо­ци­тов и их роль в па­то­ге­не­зе вто­рич­ных им­му­но­де­фи­ци­тов. Под ред. В.П. Ло­зо­во­го. –Но­во­си­бирск . 1984- с.11-16.
38. Кос­тю­чен­ко А.Л., Рон­ко­лей­кин и им­му­но­кор­рек­ция в ле­че­нии сеп­си­са С.П.б., 2000.- с.11.
39. Ле­бе­дев В.В., Ше­ле­по­ва Т.М., Сте­па­нов О.Л. и др. «Им­му­но­фан – ре­гу­ля­тор­ный пеп­тид в те­ра­пии ин­фек­ци­он­ных и не­ин­фек­ци­он­ных бо­лез­ней», М:Пра­мин­ко, 1998 – с.15-17.
40. Ле­па­хин В.К., Бе­ло­усов Ю.Б., Мои­се­ев В.С. «Кли­ни­че­ская фар­ма­ко­ло­гия с ме­ж­ду­на­род­ной но­менк­ла­ту­рой ле­карств», М: Ме­ди­ци­на, 1988 – с.445.
41. Ли­сун И.И., По­по­ва Е.А., Али­мов А.Д. и др. «Роль экс­т­ра кор­пор. им­му­но­кор­рек­ции в ин­тен­сив­ной те­ра­пии при ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ни­ях» , в сбор­ни­ке «Со­вре­мен­ные про­бле­мы Ане­сте­зио­ло­гии и Ин­тен­сив­ной те­ра­пии», Кр-к, 2002г. – с.185.
42. Ли­сан­дер Б. «Срав­ни­тель­ная оцен­ка раз­ных ме­то­дов сбе­ре­же­ния кро­ви в хи­рур­гии», АиР – 1999г. – прил. «Аль­тер­на­ти­вы пе­ре­ли­ва­нию кро­ви в хи­рур­гии», с. 81.
43. Лих­ван­це­ва В.Г., Смир­нов Н.Н., Ле­тя­ги­на О.В. «Не­спе­ци­фи­че­ская им­му­но­те­ра­пия как сред­ст­во за­мед­ле­ния ско­ро­сти ме­та­ста­зи­ро­ва­ния у боль­ных ме­ла­но­мой», Ма­тер. IV Все­рос­сий­ской кон­фе­рен­ции «Пал­ли­ат. По­мощь в он­ко­ло­гии». «Пал­ли­ат. Ме­ди­ци­на и реа­би­ли­та­ция», 1999г. – № 2 – с.56-57.
44. Ло­зо­вой В.П., Ко­жев­ни­ков В.С., На­би­ул­мян Р.Р. «Па­то­ге­нез не­ко­то­рых форм им­му­но­де­фи­ци­тов: про­бле­ма дмаг­но­за и те­ра­пии», «Им­му­но­де­фи­ци­ты и ал­лер­го­ло­гия: Тез.докл. (Под ред. Р.В.Пет­ро­ва, М:1986г. – с.-159).
45. Ло­пат­кин Н.А., Ло­пу­хин Ю.М. «Эф­фе­рент­ные ме­то­ды в ме­ди­ци­не», М:Ме­ди­ци­на, 1989г. – с.352.
46. Лув­сан Г. «Очер­ки ме­то­дов вос­точ­ной реф­лек­со­те­ра­пии», Но­во­си­бирск:: Нау­ка, 1991г.- с.432.
47. Луж­ни­ков Е.А., Голь­фарб Ю.С., Яс­т­ре­бо­ва Е.В. и др. «Влия­ние де­ток­си­ка­ци­он­ной ге­мо­сорб­ци­он­ной ге­мо­сорб­ции и фи­зио­те­ра­пии на им­му­ный ста­тус ор­га­низ­ма при ост­рых эк­зо­ген­ных от­рав­ле­ни­ях», АиР – 1990г.- № 4-с.10-13.
48. Лян Н.В., То­гай­ба­ев А.А. «При­ме­не­ние ган­ги­но­ме­ти­ков он­ко­ло­ги­че­ским боль­ным при опе­ра­ци­ях и в био­псой­ном по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де», Ак­ту­аль­ные про­бле­мы он­ко­ло­гии и ме­ди­цин­ской ра­дио­ло­гии» – Минск, 1970г. – с.423-426.
49. Лян Н.В., Смоль­ни­ков Е.С. «Влия­ние ней­ро­ве­ге­та­тив­но­го тор­мо­же­ния на им­му­но­ло­ги­че­ские по­ка­за­те­ли он­ко­хи­рур­ги­че­ских боль­ных», АиР –1986г. – № 3 – с.27-29.
50. Лян Н.В., Ев­тю­хин А.И. «Ане­сте­зия и опу­хо­ле­вый про­цесс», Томск, 1992г. – с.-189.
51. Ма­ка­рен­ко Ю.А., Фро­лов Е.П. «Им­му­но­ло­ги­че­ские при­ме­не­ния в ус­ло­ви­ях стрес­са», 23-е со­ве­ща­ние по пробл. Выс­шей нерв­ной дея­тель­но­сти: Ма­тер. – Горь­кий, 1972г. – с.73-74.
52. Ма­ка­ро­ва Л.Д., Гри­нен­ко Т.Ф., Со­ко­ло­ва Н.П. «Влия­ние ней­ро­леп­та­нал­ге­зии на ак­ту­аль­ность сим­па­то-ад­ре­на­лов. С-мы и ге­не­ти­ку», АиР – 1977 – № 1- с.47-51.
53. Маль­це­ва М.А. «При­ме­не­ние в/вен­но­го ла­зер­но­го об­лу­че­ния кро­ви в со­че­та­нии со стресс-про­тек­то­ра­ми и адеп­то­ген­ны­ми пре­па­ра­та­ми в ком­плекс­ной те­ра­пии ожо­го­вой бо­лез­ни», Ав­то­реф дисс..канд. мед.на­ук, Кр-к, 1994г. –с.29.
54. Ма­лы­шев Ю.П., За­бо­лоц­ких И.Б. «Оцен­ка эф­фек­тив­но­сти пре­ме­де­ка­ции ме­то­дом оле­га­мет­рии», АиР.- 1990г. – № 6 – с.20-22.
55. Ма­рук М.В., Бор­зен­ко В.Г., Со­ро­кин В.А. «Из­ме­не­ние им­му­но­ло­ги­че­ских по­ка­за­те­лей у боль­ных в пре­до­пе­ра­ци­он­ном пе­рио­де», IV съезд ане­сте­зио­ло­гов и реа­ни­ма­ма­то­ло­гов УССР: Ма­тер. – Днеп­ро­пет­ровск – 1984г. – с.245.
56. Ма­роч­ков А.В., До­ро­нин В.А., Крав­цов И.Н. «Ос­лож­не­ния при ульт­ра­фио­лое­товм об­лу­че­нии кро­ви», АиР – 1990г. – № 4 – с.55.
57. Мо­жа­ев Г.А., Спи­цин О.Н., Ко­пей­ка Н.И. «По­ка­за­те­ли им­мун­ной ре­ак­тив­но­сти в оцен­ке ме­то­дов об­щей ане­сте­зии», III Все­со­юз­ный съезд анест. И реа­ни­ма­то­ло­гов : Ма­тер. – Ри­га, 1983г. – с.57.
58. Мо­ро­зов И.С. «Стресс – про­тек­тор­ный эф­фект диа­зе­па­ма и его ком­би­на­ции с ад­ре­нер­ги­че­ски­ми и до­фа­ли­пер­ги­че­ски­ми в-ми у крыс по тес­ту опер.дея­тель­но­сти», Фар­ма­кол. И ток­си­кол. – 1980г. – № 5 – с.-540-543.
59. На­за­ров И.П. «Со­стоя­ние не­ко­то­рых ней­ро­эн­док­рин­ных сис­тем у боль­ных в опе­ра­ци­он­ном и по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де в ус­ло­ви­ях продл. Ганг­лио­онар­ной бло­ка­дой с нор­мо­то­ни­ей», АиР – 1981г. – № 5 – с.17-21.
60. На­за­ров И.П. «Про­длен­ная ган­ги­но­п­ле­гия в ане­сте­зио­ло­гии и хи­рур­гии», Мо­но­гра­фия, Кр-к, 1999г. – с.414.
61. На­за­ров И.П., Го­ло­ло­бов В.Т., По­пов А.А., Ин­жу­то­ва И.Г. «Пре­ме­де­ка­ция в ане­сте­зио­ло­гии» : мо­но­гра­фия Кр-к, 1999г. –с.157.
62. На­за­ров И.П., Вин­ник Ю.С., Ко­ле­го­ва Ж.Н. «Ин­тен­сив­ная те­ра­пия тер­ми­че­ской трав­мы»: мо­но­гра­фия (Крас­но­яр­ско­го гос.ун-т Крас­но­ярск, 2000г. – с.- 364 .
63. На­за­ров И.П., Во­ло­шен­ко Е.В., Ост­ров­ский Д.В. и др. «Ан­ти­стрес­сор­ная за­щи­та в ане­сте­зио­ло­гии и хи­рур­гии», Мо­но­гра­фия, Крас­но­ярск, НПЦКГТУ, 2000г. – с.252.
64. На­за­ров И.П., Во­ло­шен­ко Е.В., Ост­ров­ский Д.В., Пру­гов П.В. «Стресс­про­тек­ция в ане­сте­зио­ло­гии»: мо­но­гра­фия, Омск, 2002г. – с.364.
65. Ост­ров­ский Д.В. «Влия­ние ад­ре­но­ганг­лио­ли­ти­ков и кло­фе­ли­на на ге­мо­ди­на­ми­ку и во­ле­мию опе­рир боль­ных», дисс. канд. Мед. на­ук, Кр-к, 1994г. – с.166.
66. Ор­лов А.Н., Пан­кра­тов П.А., Иов­щик В.И. «При­ме­ние уме­рен­ной про­длен­ной ганг­ли­те­гии во вре­мя опе­ра­ции и в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де», АиР – 1985г. – № 2 – с.58-62.
67. Ор­лов А.Н. «Ап­пен­ди­ку­ляр­ный ин­фильт­рат», Кр-к, 1998г. – с.29.
68. Ор­лов А.И. «Дре­ни­ро­ва­ние и том­по­ни­ро­ва­ние бр.по­лос­ти», Кр-к, 2000г.
69. Пав­лов­ский М.П., Орел Г.Л. «Влия­ние из­лу­че­ния ге­лей-не­оно­во­го ла­зе­ра на пе­ри­кис­ное окис­ле­ние ли­пи­дов сы­во­рот­ки кро­ви в экс­пе­ри­мен­те», Дей­ст­вие низ­ко­энер­ге­ти­че­ско­го ла­зер­но­го из­лу­че­ния на кровь : Сб. на­уч.тр. М., 1989г. – с.35.
70. Са­пин М.Р., Этин­ген Л.Е. Им­мун­ная сис­те­ма че­ло­ве­ка.- М.: Ме­ди­ци­на.- 1996.
71. Ша­ли­мов А.А., Шиф­рин Г.А. Со­вре­мен­ные ме­то­ды ганг­ли­о­п­ле­гии в хи­рур­гии и ане­сте­зио­ло­гии. Ки­ев: Нау­ко­ва дум­ка, 1975 – с.210.
72. 72. Ша­ли­мов А.А., Гу­ля­ев Г.В., Шиф­рин Г.А. Ре­ак­ция кро­во­об­ра­ще­ния на опе­ра­ци­он­ную трав­му. Ки­ев: Нау­ко­ва дум­ка, 1977.-с.160.
73. 73. Ша­ли­мов А.А., Ша­пош­ни­ков В.И., Пин­чук М.П. Ост­рый пе­ри­то­нит. Ки­ев: Нау­ко­ва дум­ка, 1981.-с.287.
74. 74. Ша­ля­пи­на В.Г., Ра­кит­ская В.В., Аб­рам­чен­ко В.В. Ад­ре­пер­ги­че­ская ин­пер­ва­ция мат­ки.- Л.: Нау­ка, 1988.-с.143.
75. 75. Ша­нин Ю. Н., Кос­тю­чен­ко А.Л., Ти­щен­ко М.И. Функ­цио­наль­ные взаи­мо­свя­зи ге­мо­ди­на­ми­че­ских ре­ак­ций и ак­тив­но­сти ги­по­та­ла­мо­ги­по­фи­за­рио-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы при опе­ра­ци­ях на лег­ких. // А.и Р.- 1978.-№ 1-с.41-45.
76. 76. Ша­пош­ни­ков В.И. Ак­тив­ное дре­ни­ро­ва­ние брюш­ной по­лос­ти при рас­про­стра­нен­ном гной­ном пе­ри­то­ни­те. // Вестн. хир. ин. И. И. Гре­ко­ва, 2000-т.159, № 6.- с.70-72.
77. Шев­чен­ко Ю.Л., Ших­верд­нев Н.Н., Ху­бу­ла­ва Г.П. Хи­рур­ги­че­ские ас­пек­ты ан­то­ген­но­го сеп­си­са. // VII Все­рос. съезд хи­рур­гов, Крас­но­дар, 1995.-Тез. Докл.-с.566-567.
78. Шиф­рин Г.А., Смир­но­ва Л.М., Ба­бен­ко В.И. Опе­ра­ци­он­ная трав­ма и аде­к­ват­ность ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го обес­пе­че­ния. // Клин. Хи­рур­гия,1988. № 12.-с.45-48.
79. Эвер­ли Дж. С., Ро­зен­фельд Р. Стресс – при­ро­да и ле­че­ние: Пер. с англ. М.: Ме­ди­ци­на – 1985.-с. 224.
80. Южа­ков С. Д. Бе­та- ад­ре­ноб­ло­ки­рую­щие сред­ст­ва. // Хим. фарм.журн.-1980.-т.14-№ 3, с.18-33.
81. Яри­лин А.А. Чув­ст­ви­тель­ность Т- мин-фо­ци­тов че­ло­ве­ка к тео­фи­ли­ну // Кле­точ­ные фак­то­ры ре­гу­ля­ции им­му­но­ге­не­за. Но­во­си­бирск.- 1985. с. 24-39.
82. Яри­лин А.А. Ос­но­вы им­му­но­ло­гии М: Ме­ди­ци­на, 1999.-с.608.
83. Аbraham E.P. The na­ture of an­ti­gens and an­ti­bod­ies. In vol.Gen­eral Patholody. Ed. Lloye-Luke, Lon­don, 1970.
84. Аlexander Y. W. Ew­er­gring con­cepts in the con­trol of sur­gi­cal in­fec­tions. Sur­gey.-1974.-№ 6-р. 934-946.
85. Aki­hide O.R., Aber­gel., Uit­toY. La­ser modu­la­tion of hu­man im­mune sys­tem: ingi­bi­tion of Lym­pho­cyte pro­lif­era­tion by a gal­lium-ar­senide La­ser af Low en­ergy. La­ser Surg. Med.-1987.-v.7, № 2-р. 199-201.
86. Аtkinson Y.P., Frank M. Com­ple­ment. In Clini­col Im­mu­nol­ogy, ed. by C.W. Parker., W.B. Saun­ders, Phila­del­phia, 1980-p. 219-271.
87. Bone R.C. Gram-nega­tive sep­sis: a di­lemma of mod­ern medi­cine. Clin. Mi­crob. Rev.-1993.-v.6; № 1.-p.57-68.
88. Cascorbi H.F. Ef­fect of an­es­thet­ics on the im­mune sys­tem. Int. Anesth. Clin.-1981.№ 4.-p. 69-75.
89. Chris­tou N. V., Man­nick Y.A., West M.A., Kasper D. L. Lym­pho­cyte macro­phage in­ter­ac­tions in the re­sponse to sur­gi­cal in­fec­tions. Arch. Surg.-1987.-V.122., № 2-р.239-251.
90. Сohen Y., Glan­ser M.P, Sep­tic­chock treat­ment. Lan­cet.-1991.-vol.338:sept.21-p.736-739.
91. Dowd P.S., Heately R.V. Ef­fect of­nu­tri­tion de­fi­ciency on the im­mu­nity // Clin Sci – 1984 – v.66 № 3, p.-241-248.
92. Fe­lice G.A., Weiler M.D., Hydhes R.A., Ger­dinq D.N. Noso­co­mial feb­rile ill­nesses in pa­tients on an in­ter­nal meadicine ser­vice // Arch. In­tern. Med. – 1989 –v.249 – p.319 – 324.
93. Freishlag I, Busut­til R.W. The value jf post­op­era­tive fe­ver evalua­tion // Surqery – 1983 – v.94 – p.358-363.
94. Glauser M.P., Zan­net G., Baumgat­ner I., Cohen I., Sep­tic shock: patho­gene­sis // Lan­cet. – 1991 – Vol 338:sept.2.1. – p.732-736.
95. Gross P.A., Bar­ret T.L., Del­liger E.P. etal. Qual­ity stan­dard for treat­ment jf bac­tere­mia // Clin. In­fect. Dis. – 1994; 18 – p.428-430. 
96. Hei­cappll R., Koenig H., Koeng U. etal. Inn­flu­ense of com­bined in­ha­la­tion an­es­the­sia and /or op­era­tive tranme on im­mu­nore­spon­sive­ness of halo­tane.
97. 1 6 Con­gres­san­est-Lon­don – 1982-p.383.
98. Hei­decke C.D., Weighardt H., Hensler Tetal Im­myne pa­raly­sis of T- Lym­pho­cytes and mono­cytes in post­op­era­tive ab­domi­nal­sep­sis. Cor­re­lathion of im­myne func­tion with sur­vival. // Chi­rurg-2000-v l 71, №2 –p. 159-165.
99. Hen­der­son B., Poole S., Wil­son M. Bac­te­rial Modulins: a novel class of viru­lence fac­tors with cause hast fissne pa­tol­ogy by in­ducig cy­to­kine synte­sis. // Mi­crob. Rev.- 1996.- v.60, №2-р. 316-341.

100. Ibra­him E.H., Sherman G., Ward Se­tal. The in­flu­ence of in­ade­guate an­tim­icro­bial treat­ment of blood­stream mfec­tions on pa­tient ontcjmes in the icuset­ting // Chest.-2000; 118 (1)-p. 146-155.

101. Yon­dal M. S.R.B.G. ro­set­te­for­ma­tion as a hu­man T-lym­pho­cyte marker. // Scand. Y. Im­mynol.-1986.-v 5, № 3 (sapp.1,5)- p. 69-76.

102. Yoyce Y.T., Ro­izen M.F., Eger E. I. Ef­fect of thio­pen­tal in­duc­tion of sym­pa­thetic ac­tiv­ity // Anes­the­si­logy – 1983. v 59, № 1. – p19-22.

103. Kargel W, Linde Y.v.d. Der sogenan­nte Mas­kellckenilen­seine self­ence Heusur­sa­che m Evwachse­ne­nal­ter. // Lb. Chi­rurg.-1986.-v.111., № 6.- р.351-354.

104. Kleban­off S.I. An­tim­icro­bial mecha­nisms in neu­tro­philic po­ly­mor­phonu­clear leu­ko­cytes. // Sem. Heap.- 1975. – v.12.-p.117-142.

105. Levis R.T., Klein H. Risk­fac­tors in pjst-op­era­tive­sep­sis: sig­nifi­cance jf pe­riopera­tive Lym­pho­cy­to­penia. // Y. Sarg. Res.-1979.- № 26.-p.363-371.

106. Lmati­bul S., Shore A., Dosch H.M. Theo­phyl­line modu­la­tion of E-ro­sette for­ma­tion: an in­di­ca­tor of T-cell matu­ra­tion. // Clin. Exp. Im­mynol.-1978.-v.33, №3.-p.503-513.

107. Mai­nons M. R., De­iteh E.A. Nu­tri­tion and in­fec­tion. // Surg. Clin. North. Am.- 1994.-v.74, № 3.-p.659-676.

108. Mar­cha­lo­nis Y.Y. Lym­pho­cyte sur­face im­mu­noglobu­lins. // Seience.-1975.-v.190.-p.20-31.

109. Meakins Y.L. The sur­gi­cal in­ten­sive care unit: cur­rent con­cepts in in­fec­tion // Surg. Clin. Amer.- 1980.- v.60.-p.177.

110. Munro A.Y., Tauss­ing M. T. Two genes in the mayor his­to­com­pati­bil­ity com­plex con­trol im­mune re­sponse. // Na­ture.- 1975.-v.256.-h.103-106.

111. Na­poli­tano L.M., Camp­bell C. Po­lymicro­bial sep­sis fol­low­ing trauma in­hib­its in­ter­len­kin-10 se­cre­tion and lym­pho­cyte pro­lif­era­tion. // Y. Trauma.- 1995.- v.39., № 1.-p.104-110.

112. Nel­son C. Y., Dykstra L. A., Lysle D.T. Com­pari­son of the time course of mor­phine^s an­al­ge­sic and im­mu­nologic ef­fects. // Anesth. An­alg.- 1997.- v.85, № 3.- p.620-626.

113. Oyma T. En­do­crine re­sponses to an­aes­thetic agents. // Brit. Y. An­aesth.- 1973.-v.45,3.-p.276-281.

114. Salo M. Ef­fects of an­aes­thetic. Trase sub­stanse, pre­medi­ca­tion, an­aes­the­sia and sur­gery on im­mune re­sponses. // A. Clini­cal and Ex­peri­men­tal Study.// Turku.- 1978.-p.113-117.

115. Shukla V.K., Roy S.K., Ku­mau Y. etal. Cor­re­la­tion of im­mune and nu­tri­tional status with wound com­pli­ca­tions in pa­tients u nder­go­ing ab­domi­nal sur­gery. // Amer. Surg.-1985.- v.51, № 8-р.442-445.

116. Schu­man B.M., Beck­man Y.W., Tedesco F.Y. etal. Com­pli­ca­tions of en­do­scopic in­yec­tion sel­e­ro­ther­apy: a re­view. // Amer. Y. Gas­toen­terol.- 1987.-v.82, № 9.- p.823-830.

117. Still­well M., Caplan E.S. The sep­tic mul­ti­ple-trauta pa­tient. // Crit. Care Clin.-1988.-v.4.-p.345-373.

118. Pas­tores S.M., Katz D.P., Kve­tan V. Splanch­nic ische­mia and gut mu­co­sal in­i­ury in sep­sis and the mul­ti­ple or­gan dys­func­tion syn­drome. // Am. Y. Gas­tro­en­terol .- 1996.-v.91, № 9.-p.1697-1710.

119. Pol­liak A., Lampen N., Clark­son B.D., De Har­ven E. etal. Iden­ti­fi­ca­tion of hu­man B and T lym­pho­cyte by scan­ning elec­tron mi­cros­copy. // Y. exp. Med.- 1973-v.182-h.287-291.

120. Prisco B., For­esti­eri P., Ouarto G. etal. La peri­tonite bat­terica sec­on­daria: at­tu­alita di­ag­nos­tica e tera­peu­tica. // Y. Chir.-1993.-v.14., № 7- p.390-396.

121. Rein­hers E.L., Schlossman C.F. The dif­fer­en­tia­tion and func­tion of hu­man T- lym­pho­cytes. // Cell.-1980.- v.19., № 4-p.82.

122. Rogers A.E., New­berne P. M. Nu­tri­tion and im­mu­nologi­cal re­sponses. // Can­cer De­tect.-1987.-Suppl.1.-p.-1-14.

123. Ta­kagi Y., Okada A., Ita­kura T., Ka­washama Y. Clini­cal stud­ies on zinc me­tabo­lism dur­ing to­tal par­enteral nu­tri­tion os re­lated to zinc de­fi­ciency.

124. // Y.P.E.N.- 1986.-v.10.-p.195-201.

125. Tseng C.C., Green R.M., Burke S.K. etal. Bac­tere­mia af­ter en­do­scopic band

126. liga­tion of eso­phag­eal varices. // Gas­tro­intest. En­dosc.-1992-v.38, № 3-p.336-337.

127. Una­nue E.R. The regu­la­tory role of macro­phages in an­ti­genic stimu­la­tion.

128. // Ad­vanc. Im­mynol.-1972.-v.15-p.95-117.

 

В начало 1-й главы          2-я глава

Содержание монографии







Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх