Изменение показателей фракции выброса, газообмена и кислотно-щелочного состояния у пожилых и старых больных

 

Предыдущая глава       К содержанию монографии       Следующая глава

 

ГЛАВА V. Изменение показателей фракции выброса, газообмена и кислотно-щелочного состояния у пожилых и старых больных

 

Содержание 5-й главы:

V.1. Изменение показателей фракции выброса (ФВ)

V.2. Изменение показателей газообмена и кислотно-щелочного состояния

Резюме

Заключение 1 части

Выводы

Практические рекомендации

V.1. Изменение показателей фракции выброса (ФВ)

 

К содержанию монографии       К содержанию 5-й главы

Влияние ИВЛ с перемежающимся положительно – нулевым давлением при пассивном выдохе (ППНД) на сердечно-сосудистую систему комплексное и определяется в основном балансом между внутрисосудистым давлением и давлением в грудной клетке. Передача давления в альвеолах на окружающие их сосудистые структуры важная переменная величина, потому что главным образом определяет изменения трансмурального давления (т.е. разность давлений между внутренней и наружной средой кровеносных сосудов), имеющего большое значение в легочном и общем кровообращении. При повышении трансмурального давления, кроме увеличения нагрузки на правый желудочек наблюдается снижение наполнения левых предсердия и желудочка.

 

Увеличение внутрибрюшного давления при наложении ИПП до 14 – 18 мм. ст. ст., приводит не только к рефлекторному воздействию на нейро-вегетативные центры в брюшной полости и диафрагме, но и к снижению венозного возврата к сердцу по системе нижней полой вены и ее притокам. Все эти влияния на организм пациента приводят к снижению выброса из левого желудочка и нестабильности гемодинамических трендов.

 

Спонтанное дыхание позволяет сохранить физиологичную гемодинамику в малом круге кровообращения и, соответственно, при анестезии в исследуемой группе должна меньше страдать функция левого желудочка. Показатели фракции выброса левого желудочка (ФВ) получаемые при эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) в В и М – модальных режимах на разных этапах операции, позволяют оценить гемодинамические изменения в контрольной и исследуемой группах (таблица 14).

 

В контрольной группе исходные показатели ФВ составляют 68%. После ларингоскопии, интубации трахеи и перевода больного на АИВЛ отмечалось достоверное снижение ФВ на 14,6%.

 

ТАБЛИЦА 14.

Показатели ФВ в контрольной и исследуемой группах (М±m, р)

Этапы исследования.	Исход.	Интуб. ЭА	ИПП	Ч/з 2 часа.
ФВ контр. группа. (n = 25)	68,0 ± 1,25	59,3 ± 2,1 р = 0,007	56,2 ± 1,7 р = 0,004 р1 = 0,05	66,0 ± 0,9 р = 0,07 р1 = 0,003
ФВ исслед. группа. (n = 25)	69,0 ± 1,1 р2 = 0,09	68,0 ± 0,8 р = 0,09 р2 = 0,007	66,0 ± 1,3 р = 0,07 р1 = 0,06 р2 = 0,003	68,0 ± 1,2 р = 0,09 р1 = 0,07 р2 = 0,06

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

После наложения ИПП показатели ФВ снизились на 20,9%, в том числе статистически достоверно по сравнению с предыдущим этапом (рис. 23). Через 2 часа после операции, ФВ статистически значимо повысилась по сравнению с этапом ИПП, но оставалась сниженной на 3% относительно исходных показателей, статистически незначимые изменения (таблица 14).

В исследуемой группе исходные показатели ФВ составили 69%. После проведения анестезии и развития эпидурального блока отмечена тенденция к снижению ФВ на 1,4%. На этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, уменьшение ФВ составило на 4,3%. Через 2 часа после операции показатели возвращались к исходным (таблица 14). Все изменения показателей ФВ в исследуемой группе статистически незначимые, относительно исходных данных (рис. 23).

 

Динамика ФВ (рис. 24) отражает снижение показателей на этапе наложения ИПП в обеих группах, но уменьшение в контрольной группе отмечается уже на этапе интубации трахеи и перевода на АИВЛ в режиме ППНД. Изменения обусловлены повышением внутригрудного давления и выключением из механизма венозного возврата присасывающего компонента грудной клетки, что повышает преднагрузку на миокард. Дальнейшее снижение

 

* – статистически значимый результат по сравнению с исходными показателями.

РИСУНОК 23. Изменение ФВ в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимый результат по сравнению с исходными показателями.

РИСУНОК 24. Сравнение показателей ФВ в контрольной и исследуемой группах

 

показателей ФВ на этапе наложения ИПП, происходит за счет механического сдавления сосудистых образований в брюшной полости, преимущественно вен из-за их более эластичной стенки. Кроме того, наблюдается повышение ОПСС.

 

Данные факторы приводят к еще большему увеличению пред- и постнагрузки на сердце, что отражается на цифрах ФВ.

 

В исследуемой группе колебания ФВ не имеют статистически значимых изменений, по сравнения с исходными показателями (рис. 24). Снижение на этапе развития эпидурального блока происходит за счет возникновения сегментарной симпатической блокады, увеличения сосудистой емкости и снижения ОПСС. Это позволяет уменьшить постнагрузку на миокард.

Наблюдающееся повышение преднагрузки на сердце, после наложения ИПП (см. выше) частично компенсируется сохраненным спонтанным дыханием и присасывающим компонентом грудной клетки. Вследствие этого, этап наложения ИПП не сопровождается статистически значимыми изменениями ФВ.

 

Через 2 часа после операции, показатели ФВ в исследуемой группе возвращаются к исходным, и находятся на более высоких цифрах по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе. Данные изменения, вероятно, обусловлены меньшими дозировками препаратов для наркоза в исследуемой группе, которые обладают кардиодепрессивным действием (таблица 4).

 

К содержанию монографии       К содержанию 5-й главы

 

V.2. Изменение показателей газообмена и кислотно-щелочного состояния

 

Операционная травма вызывает активизацию симпатоадреналовой системы и надпочечников, что приводит к вазоспазму и последующим нарушением микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции, в свою очередь, вызывает снижение снабжения тканей кислородом и приводит к накоплению кислотных продуктов, что вызывает изменения показателей кислотно-щелочного равновесия (КЩР), развитие явлений метаболического ацидоза и алкалоза (Назаров И. П. 1999).

 

Наличие эффекта вазодилатации на фоне действия клофеллина в премедикации и эпидурального блока, вероятно, должны компенсировать кислотно-щелочное равновесие при наличии спонтанного дыхания в исследуемой группе, в сравнении со стабильным дыхательным объемом и минутной вентиляцией при АИВЛ в контрольной группе.

Исследование показателей КЩР проводилось в вышеуказанных группах пожилых и старых больных по 25 человек. Фиксировались данные рН, ВЕ, рСО₂, НСО₃ артериальной крови на четырех этапах оперативного вмешательства.

 

Исходные показатели в обеих группах были сопоставимы по средним значениям и находились в пределах возрастной нормы. Пациенты, которым проводились исследования, были сопоставимы по возрасту, основной и сопутствующей патологии.

 

В контрольной группе статистически значимых изменений цифр кислотно-щелочного равновесия не выявлено. Колебания показателей рСО₂, ВЕ, НСО₃ наблюдались на этапах интубации и ИПП в пределах нормальных величин, статистически незначимые. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение показателей ВЕ и НСО₃. Динамика представлена в таблицах 15, 16 и рисунках 25-28.

 

В свою очередь, изменения показателей КЩР в исследуемой группе так же, не имели статистически значимых отклонений от исходных величин. Основные отклонения в пределах нормальных величин наблюдались на этапе ИПП и касались в основном избытка оснований (ВЕ). Тенденция сдвига величин наблюдалась в сторону компенсированного дыхательного ацидоза. Динамика показателей представлена в таблицах 15, 16 и рисунках 25-28.

 

ТАБЛИЦА 15.

Показатели КЩР в контрольной группе (М ± m, р)

Этапы исследования	РН n = 25	ВЕ ммоль/л n = 25	рСО2 mm Hg n = 25	НСО3 ммоль/л n = 25
До операции	7,43 ± 0,02	0,47 ± 0,15	39,44 ± 0,42	24,64 ± 0,19
Интубация трахеи	7,42 ± 0,04 р = 0,1	0,39 ± 0,19 р = 0,02	42,72 ± 0,72 р = 0,03	25,56 ± 0,18 р = 0,08
ИПП	7,39 ± 0,03 р = 0,08 р1 = 0,09	0,56 ± 0,37 р = 0,03 р1 = 0,01	40,24 ± 0,53 р = 0,08 р1 = 0,04	24,78 ± 0,21 р = 0,07 р1 = 0,06
Ч/з 2 часа	7,44 ± 0,02 р = 0,09 р1 = 0,07	0,78 ± 0,33 р = 0,001 р1 = 0,002	40,17 ± 0,51 р = 0,09 р1 = 0,1	23,84 ± 0,31 р = 0,07 р1 = 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

 

ТАБЛИЦА 16.

Показатели КЩР в исследуемой группе (М ± m, р)

Этапы исследования	РН n = 25	ВЕ ммоль/л n = 25	рСО2 mm Hg n = 25	НСО3 ммоль/л n = 25
До перации	7,39 ± 0,05 р2 = 0,09	0,49 ± 0,11 р2 = 0,06	41,24 ± 0,51 р2 = 0,07	24,64 ± 0,19 р2 = 0,1
ЭА	7,41 ± 0,02 р = 0,08 р2 = 0,09	0,54 ± 0,14 р = 0,007 р2 = 0,004	41,72 ± 0,64 р = 0,08 р2 = 0,09	24,56 ± 0,18 р = 0,2 р2 = 0,06
ИПП	7,38 ± 0,03 р = 0,09 р1 = 0,08 р2 = 0,1	0,58 ± 0,17 р = 0,009 р1 = 0,04 р2 = 0,06	43,54 ± 0,43 р = 0,05 р1 = 0,06 р2 = 0,02	25,12 ± 0,11 р = 0,08 р1 = 0,09 р2 = 0,004
Ч/з 2 часа	7,40 ± 0,02 р = 0,08 р1 = 0,07 р2 = 0,07	0,68 ± 0,23 р = 0,0002 р1 = 0,002 р2 = 0,00001	41,19 ± 0,71 р = 0,1 р1 = 0,08 р2 = 0,07	24,67 ± 0,21 р = 0,1 р1 = 0,09 р2 = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

РИСУНОК 25. Динамика величин рН артериальной крови в контрольной и исследуемой группах 

 

* – статистически значимый результат.

РИСУНОК 26. Динамика величин ВЕ артериальной крови в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимый результат.

РИСУНОК 27. Динамика величин НСО₃ артериальной крови в контрольной и исследуемой группах 

 

* – статистически значимый результат.

РИСУНОК 28. Динамика величин рСО₂ артериальной крови в контрольной и исследуемой группах

 

К содержанию монографии       К содержанию 5-й главы

Резюме:

В изменениях показателей кислотно-щелочного равновесия (рН, ВЕ, рСО₂, НСО₃) в контрольной и исследуемой группах не отмечается отклонений от нормальных показателей. Тем не менее, наметившаяся динамика изменений может говорить о предполагаемых тенденциях метаболических реакций во время оперативного вмешательства. Наибольшие статистически значимые изменения происходили со стороны ВЕ в обеих группах, но в исследуемой отмечалась большая амплитуда изменений. При этом уровень истинного бикарбоната и рН оставались без достоверных изменений. Динамика изменений рСО₂ соответствовала изменениям EtCO₂ (глава IV.1), т.е. максимальное повышение в контрольной группе отмечалось на этапе интубации, а в исследуемой группе на этапе ИПП. Достоверных изменений рН, как показателя компенсации метаболических и дыхательных сдвигов, в обеих группах не наблюдалось.

 

К содержанию монографии       К содержанию 5-й главы

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основным содержанием данной работы явилось изучение гемодинамических профилей, функции дыхания и кислотно-щелочного состояния у пациентов оперированных в плановом порядке по поводу желчно-каменной болезни лапароскопическим методом с созданием карбоксиперитонеума с положительным давлением в брюшной полости 14-18 мм. рт.ст. Пациенты были разделены случайным способом на две группы по 150 человек.

Распределение по возрасту, полу, весу, времени оперативного вмешательства, сопутствующей патологии и анестезиологическому риску были сопоставимы, что позволяет провести сравнительный анализ и статистическую обработку по методу Стьюдента.

Методом анестезии в контрольной группе являлась стандартная ТВВА, включающая в себя: на ночь перед операцией реланиум 10 мг, в/м или фенобарбитал 5 мг, per os. Премедикация состояла из промедола, димедрола и атропина за 30 мин перед операцией. Основная анестезиологическая схема включала в себя: индукция тиопентал натрия и фентанил, поддержание анестезии – пропофол (инфузия с помощью шприцевого дозатора) и фентанил (дробно). Миоплегия – дитилин (перед интубацией), ардуан.

 

В исследуемой группе проводилась аналогичная предоперационная подготовка. Премедикация включала в себя: кетонал, клофелин, атропин. После этого пациент переводился в операционную, где проводилась катетеризация периферической вены и в течение 20-30 минут, переливалось 800-1000 мл кристаллоидов (физ. р-р, 5% р-р глюкозы). Пункция эпидурального пространства проводилась на уровне Th₇ – Th₉, по традиционной методике, иглами «Tuohy» № 16 – 17G. Из анестетиков в эпидуральное пространство вводился анекаин 25–50 мг одномоментно. Затем устанавливался эпидуральный катетер и дробно вводился лидокаин 200 – 300 мг, концентрация раствора 1%. Седация проводилась внутривенным введением: мидазолам 5 – 10 мг струйно, пропофол 200 – 400 мг капельно и тиопентал натрия 200 – 400 мг дробно. Глубина седации контролировалась индивидуально, основываясь на состоянии функции дыхания и сердечно-сосудистой системы пациентов. Инсуфляция кислорода через маску при FiO₂ 0,4 – 0,6.

 

В течение операции продолжалось проведение инфузионной терапии изотоническими растворами и составляло в среднем 1000 – 1500 мл, исключая предоперационную подготовку. Среднее количество инфузионных растворов во время операции составило 29,4 мл/кг.

Кроме того, что бы более детально выяснить влияние на пациента стрессорных факторов при операции и анестезии, нами были исследованы дополнительно 2 группы пациентов старше 60 лет (по 25 человек). Распределения по полу, времени операции и сопутствующей патологии, сопоставимы.

 

Группы поделены по прежнему принципу: контрольная – пациенты с ТВВА, исследуемая – пациенты с ЭА и спонтанным дыханием. Кроме анализа интраоперационного мониторинга (АД, PS, ЧСС, SpO₂, EtCO₂), у данных групп больных проводились дополнительные исследования дыхания PaO₂ и кислотно-щелочного равновесия из бедренной артерии и гемодинамики – фракция выброса левого желудочка (ФВ) с помощью ЭхоКГ в В- и М-модальных режимах.

При отборе пациентов в сравниваемые группы по 25 человек мы исходили из того, что пожилые пациенты обладают меньшими компенсаторными возможностями и ограниченными функциональными резервами организма, и поэтому будет наиболее важно определить у них изменения центральной гемодинамики, дыхания и кислотно-щелочного равновесия под влиянием параоперационного стресса. 

В контрольной группе АДс, АДд и ЧСС повышались на 6%, 13,5% и 7,8% соответственно, относительно исходных величин – перед оперативным вмешательством после премедикации. Изменения обусловлены эмоциональными факторами. Выполнение ларингоскопии и интубации трахеи вызывает повышение АДс, АДд и ЧСС на 14,9%, 20,2% и 17,4% соответственно, относительно исходных показателей. На этапе разреза кожи и введения троакаров показатели АДс снижались на 7%; а ЧСС – участилась на 8,6%. Наложение ИПП сопровождается повышением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,3%, соответственно, а АДс снижалось на 3,9%. При манипуляциях на тубулярных структурах, холецистэктомии и извлечении резецированных тканей АДд и ЧСС на увеличивались на 10,9% и 6,6%. На этапах экстубации и конца операции показатели АДс снижались на 1,6%, АДд и ЧСС повышались на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операции показатели АДс и ЧСС снижались на 20,6% и 2,3%, АДд повышалось на 6,5%. Изменения статистически значимые, только АДс и АДд.

 

Приведенные данные говорят, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения показателей артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов в результате оперативного вмешательства и создания ИПП.

 

В исследуемой группе наблюдается понижение АДс и АДд перед операцией на 4,5% и 1,3%, а так же повышение ЧСС на 9,7%, относительно исходных величин. При сравнении с аналогичным этапом в контрольной группе, изменения АДс и АДд в исследуемой группе менее значимые. Напомним, что пациент по схеме анестезии переводится в операционную сразу после премедикации и симпатодепримирующее действие клофеллина развивается на фоне предоперационной инфузионной подготовки. Повышение ЧСС обусловлено, вероятно, атропинизацией и эмоциональным стрессом. После развития эпидурального блока отмечаются снижение АДс на 33,6%, АДд – на 21,3% и ЧСС – на 10,9%. Разрез кожи и введение троакаров вызывали снижение АДс на 27,4%, АДд – на 15,6% и ЧСС – на 8%. На этапе наложения ИПП, так же отмечалось снижение АДс на 31,4%, АДд – на 23,3% и ЧСС – на 10,6%. Манипуляции на тубулярных структурах и холецистэктомия вызывали умеренный подъем показателей трендов, но они оставались ниже исходных: АДс на 21,6%, АДд на 6,6%, ЧСС на 5,2%. После десуфляции газа из брюшной полости и в конце операции на этапе наложения швов показатели АДс, АДд, ЧСС были ниже исходных на 13,5%, 4,2%, 5,1%, соответственно. Через 2 часа после операции АДс и АДд были снижены на 21,9% и 19,1%, ЧСС уменьшалась на 17,3%.

 

Динамика АДс, АДд и ЧСС в исследуемой группе имеет свои особенности: при сравнении с исходными показателями изменения, наступающие после развития эпидурального блока, выражены и статистически значимы. При сравнении с предыдущим этапом исследования изменения, происходящие на фоне эпидурального блока незначительны и статистически незначимые. При сравнении с контрольной группой, не наблюдаются значимых перепадов гемодинамических показателей при интубации и экстубации.

 

Исследования показали, что колебания АДс, АДд и ЧСС сопровождаются изменениями системной гемодинамики. Повышение показателей шокового индекса Альговера – Бури в контрольной группе происходит на этапах разреза на 14,9%, ИПП и ХЭ – на 11,3%. На этапе экстубации трахеи ШИ остается повышенным на 8,7%. Через 2 часа после операции, увеличение показателей ШИ достигает 23,8%.

 

В свою очередь, величины ШИ в исследуемой группе повышаются на 14,7% в операционной и обусловлены, вероятно, эмоциональным фактором. В дальнейшем повышение показателей индекса Альговера – Бури на этапе ЭА достигает 21,3%, на этапах разреза и ИПП – на 18,0%, на этапе ХЭ – на 14,7%, все изменения статистически значимые. В конце операции ШИ снижается, но остается повышенным на 8,1%, относительно исходных величин. Через 2 часа после операции показатели ШИ восстанавливаются до исходных единиц.

 

Исходные величины показателей MVO₂ в контрольной и исследуемой группах находились в пределах нормы, без достоверного различия. В контрольной группе отмечается повышение показателей на этапе перевода в операционную на 13,6% и увеличение после интубации и перевода на АИВЛ на 34,3% (статистически значимые изменения), что указывает на повышение потребности миокарда в кислороде. В дальнейшем на этапах начала операции, ИПП, ХЭ и экстубации показатели остаются стабильными с недостоверным повышением (от 2,05% до 6,4%). Через 2 часа после операции показатели MVO₂ достоверно снижались на 22,3%.

 

Повышение показателей ШИ до статистически значимых величин в контрольной группе происходит на этапе разреза и введения троакаров, на фоне проводимой АИВЛ. Изменения обусловлены снижением АДс в результате уменьшения венозного возврата и сердечного выброса, компенсаторным механизмом в этих условиях является увеличение ЧСС. Снижение ШИ на этапах ИПП и ХЭ обусловлено постепенным нарастанием АДс, снижением ЧСС и повешением ОПСС. В конце операции, на этапе экстубации показатели ШИ незначительно снижаются за счет умеренного повышения АДс. Через 2 часа после операции повышение ШИ отмечается в результате снижения АДс, которое обусловлено, вероятно, остаточным кардиодепрессивным действием препаратов применяемых при анестезии.

 

Изменение ШИ в исследуемой группе имеет несколько другую динамику: повышение на этапе операционной обусловлено введением атропина и стрессовым увеличением АДс и ЧСС. Дальнейшее повышение ШИ на этапе развития эпидурального блока происходит за счет снижения ОПСС и ОЦК в физиологических пределах. Проведение инфузионной терапии компенсирует дефицит ОЦК, чему способствует повышение ОПСС на фоне создания ИПП. Эти механизмы ведут к постепенному снижению показателей ШИ, которые достигают исходных через 2 часа после операции.

 

Динамика изменений MVO₂ в контрольной группе, представляет собой статистически значимое повышение на этапах операционной и интубации трахеи. Изменение происходит за счет повышения АДс и ЧСС, по причине выше указанных раздражителей. Снижение до статистически незначимых единиц наблюдается на всех последующих этапах оперативного вмешательства и поддерживается в основном за счет ЧСС, при постепенном снижении АДс. Данный механизм является энергетически затратным со стороны миокарда и соответственно, ведет к снижению сердечного выброса. Уменьшение показателей через 2 часа после операции, обусловлено снижением АДс, в ответ на кардиодепрессивное действие используемых препаратов.

 

В исследуемой группе изменения MVO₂ направлены на снижение уже на этапе операционной, благодаря центральному симпатолитическому действию клофеллина, частично компенсирующего повышение АДс, на фоне эмоционального фактора. Дальнейшее снижение MVO₂ отмечается на этапе развития эпидурального блока, обусловлено снижением АДс как следствие уменьшения ОПСС и ЧСС, в результате центрального действия анестетиков и проявление сегментарного симпатического блока ЭА. На дальнейших этапах исследования отмечается постепенный рост показателей за счет роста АДс при стабильной ЧСС, как результат инфузионной терапии. Все изменения в пределах нормальных величин.

В контрольной группе исходные величины УОС и МОС составили 68,78 мл. и 5777,3 мл/мин. Динамика показателей имеет тенденцию к снижению до 57,25 мл (на 16,7%) и 5152,6 мл/мин. (на 10,8%) в операционной. На этапе интубации отмечалось снижение УОС до 58,83 мл (на 14,4%). В свою очередь, МОС незначительно повысился за счет увеличения ЧСС. В начале операции снижение УОС продолжается до 52,9 мл (23%), МОС уменьшался до 4866,3 мл/мин. (15,7%). Все изменения статистически значимые. После наложения ИПП тенденция к снижению УОС и МОС продолжается и достигает максимального – 45,32 мл (34,1%) и 4096,9 мл/мин (29%), соответственно. На этапе ХЭ и манипуляциях на тубулярных структурах наблюдалось некоторое повышение показателей УОС до 47,26 мл., но оставались сниженными на 31,2% от исходной величины. В свою очередь, показатели МОС продолжали снижаться до 3875,3 л/мин. (на 32,9%). После того как был снят ИПП и проведена экстубация, показатели УОС составили 51,85 мл и были снижены относительно исходных цифр на 21,6%. Показатели МОС повысились по сравнению с предыдущими цифрами до 4666,2 мл/мин., но оставались сниженными по сравнению с исходными на 19,2%. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились и составляли 59,85 мл (оставались снижеными на 12,9%). Цифры МОС составляли 4908,3 мл/мин и по сравнению с исходными показателями были статистически значимо снижены на 15%.

 

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе была следующая. Исходные показатели находились в физиологических пределах и соответствовали контрольной группе. В операционной после премедикации наблюдалось существенное повышение УОС и МОС до 66,3 мл и 5967,2 мл/мин., соответственно на 9,3% и 20%. После развития эпидурального блока УОС достоверно увеличился до 67,0 мл (на 10,5%), а МОС несущественно снизился до 4958,4 мл/мин. (на 0,2%). На этапе начала операции УОС снизился относительно предыдущего этапа до 65,9 мл, но оставался повышенным относительно исходного на 8,6%. МОС на данном этапе незначительно повысился до 5008,3 мл/мин. (на 0,7%). На наиболее стрессовом этапе наложения ИПП показатели УОС увеличились до 67,6 мл (на 11,5%), а МОС практически оставались на прежнем уровне 5006,8 мл/мин. (выше исходных на 0,5%). Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, УОС оставался стабильным и составлял 61,1 мл (выше исходного на 0,7%). Изменения МОС в сторону незначительного снижения до 4765,2 мл/мин., на 4,1% ниже исходных показателей. На этапе наложения швов, после снятия ИПП изменения УОС и МОС незначительны, повышение на 1,5% и снижение на 3,3%, соответственно. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились до 74,3 мл, на 22,5% относительно исходного. МОС оставался на стабильных величинах 5052,5 мл/мин. (повышен на 1,6%).

 

Анализируя, изменения показателей УОС и МОС, можно прийти к выводу, что компенсация в контрольной группе происходит в основном за счет гиперкинетического ответа сердечно-сосудистой системы и умеренной гипертензии с преимущественным повышением систолического АД – на первых двух этапах исследования. В дальнейшем, постепенное снижение УОС и МОС происходит за счет снижения ПД на фоне уменьшения показателей АДс и АДд, а так же увеличения ЧСС. Затем, наблюдалось повышение УОС и МОС на этапе экстубации, за счет увеличения АДс и соответствующего повышения ЧСС. Через 2 часа после операции, показатели УОС и МОС повышались за счет снижения АДд и ЧСС – как ответ сердечно-сосудистой системы на отсутствие факторов повышающих ОПСС в интраоперационном периоде (АИВЛ, ИПП).

 

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе представлена увеличением показателей после перевода пациента в операционную. На последующих этапах исследования, несмотря на достоверное снижение АДс, АДд и ЧСС (в том числе, и по сравнению с аналогичными этапами в контрольной группе), как следствие снижения ОПСС, показатели УОС и МОС более стабильны. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение УОС, относительно исходных величин, что обусловлено увеличением АДс и ПД. Показатели МОС на данном этапе, находятся на исходном уровне благодаря УОС, несмотря на достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходными показателями и с таковыми в контрольной группе.

 

Показатели УИ и СИ говорят о состоянии перфузии тканей и отражают реакцию организма на воздействующие неблагоприятные факторы при анестезии и оперативном вмешательстве. Исходные величины в контрольной и исследуемой группах находились в пределах физиологической нормы и различие между ними статистически незначимое.

 

Показатели УИ и СИ в контрольной группе, на этапе «в операционной» снизились на 16,8% и 10,8%, соответственно. После интубации трахеи изменения касаются УИ, он остается сниженным на 14,4%. Показатели СИ повышаются до уровня исходных благодаря рефлекторному повышению ЧСС. На этапе начала операции отмечается дальнейшее снижение показателей УИ и СИ на 23% и 15,7%, соответственно. После наложения ИПП, достоверное снижение УИ и СИ достигало 30,7% и 25,4%. Во время манипуляций на тубулярных структурах и проведения ХЭ цифры УИ несколько повысились, но оставались сниженными на 27,7%, а показатели СИ продолжали снижаться на 29,4% от исходных данных. На этапе экстубации, на фоне умеренной гипертензии и тахикардии, отмечалось снижение УИ и СИ на 24,6% и 19,2%. Через 2 часа после операции показатели повысились относительно предыдущих этапов, но оставались сниженными на 13,1% и 15% относительно исходных величин. Все изменения были статистически значимые.

 

В исследуемой группе динамика показателей УИ и СИ составили менее выраженные колебания на этапах оперативного вмешательства, по сравнению с контрольной группой. В операционной отмечалось незначительное повышение УИ и СИ на 1,5% и 11,5%. После развития эпидурального блока показатели УИ еще незначительно повысились на 2,7%, а СИ уменьшился на 7,2% за счет снижения ЧСС. На этапе начала оперативного вмешательства отмечалось незначительное повышение УИ на 0,9%, а СИ оставался сниженным на 6,3%. После наложения ИПП, когда изменение показателей достигает максимальных величин, УИ повысился на 7,3%, а СИ незначительно снизился на 3%. Однако, на этапе ХЭ отмечалось снижение УИ и СИ на 6,4% и 10,8%. В конце операции данные УИ и СИ повысились, практически до исходных величин. Через 2 часа после операции показатели УИ повысились на 13,6%, а СИ снизился на 5,5%.

 

Динамика показателей в контрольной группе обусловлена увеличением ЧСС на фоне снижения ПД, что является менее устойчивыми компенсаторными механизмами и сопровождается более выраженным повышением МРЛЖ, по сравнению с исследуемой группой.

 

Изменение показателей УИ в исследуемой группе минимальное, наблюдалось достоверное повышение на этапе ИПП в результате снижения ОПСС, а незначительное снижение СИ обусловлено несущественным урежением ЧСС, на фоне увеличения УОС. Данный вариант компенсации гемодинамических реакций имеют наиболее рациональный характер с меньшей нагрузкой на миокард.

 

Показатели общего периферического сосудистого сопротивления и механической работы левого желудочка изменяются под воздействием стрессорных факторов воздействующих на организм при оперативном вмешательстве. Под общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) понимают суммарное сопротивление всех сосудов большого круга кровообращения, т.е. общее сопротивление всех параллельных сосудистых областей. Давление крови в каждый момент времени определяется ОПСС и общей объемной скоростью кровотока (т.е. сердечным выбросом). Как указано выше, наибольшее воздействие на гомеостаз оказывает не столько манипуляции на тубулярных структурах, сколько условия ИПП и АИВЛ в режиме ППНД, сопровождающиеся повышением пред- и постнагрузки на сердечную мышцу. Эпидуральная анестезия в исследуемой группе предполагает снижение ОПСС, а показатели МРЛЖ выявляют наличие нагрузки на миокард.

 

Показатели ОПСС в контрольной группе, после премедикации в операционной повышались на 23,3% относительно исходных, а цифры МРЛЖ незначительно снизились на 1,9%. На этапе интубации показатели ОПСС и МРЛЖ оставались практически неизменными. После перевода на АИВЛ, на начальном этапе операции ОПСС повысилось на 36,2%, а показатели МРЛЖ снизились на 3,3%. Данные изменения происходят в результате повышения внутригрудного давления и снижения венозного возврата к сердцу. После наложения ИПП значения ОПСС повышаются на 48,6%, а МРЛЖ снижется на 25,2%. На этапе манипуляций на тубулярных структурах показатели ОПСС повышаются на 53%, а МРЛЖ остаются сниженными на 24,2%. В конце операции, на этапе экстубации значения ОПСС повышены на 30%, а показатели МРЛЖ снижены на 15,1%. Через 2 часа после операции ОПСС снижается, но остается повышенным на 5,1% от исходных величин. Показатели МРЛЖ остаются сниженными на 24,1%.

 

Изменения ОПСС и МРЛЖ в исследуемой группе имели следующий характер. В операционной, после премедикации показатели ОПСС снижались на 17,9%, а МРЛЖ возрастали на 15,4%. После проведения инфузионной преднагрузки и выполнения ЭА, на фоне развития эпидурального блока цифры ОПСС и МРЛЖ снизились на 21,1% и 21,5%, соответственно. На этапе начала операции показатели ОПСС и МРЛЖ несколько повысились, но оставались сниженными на 18% и 16,8%. При наложении ИПП, несмотря на наиболее стрессорный и гемодинамически значимый этап оперативного вмешательства, цифры ОПСС и МРЛЖ были снижены на 21,8% и 20,7%. На этапе манипуляции на тубулярных структурах печени и проведения ХЭ показатели ОПСС и МРЛЖ были снижены на 8,3% и 15,7%, соответственно. В конце операции цифры ОПСС и МРЛЖ оставались сниженными на 4,5% и 10,9%. Через 2 часа после операции ОПСС и МРЛЖ были снижены на 18,3% и 15,6%.

 

Изменения ОПСС в контрольной группе обусловлены не только нарушениями внутрибрюшного давления, но и нейроэндокринными сдвигами сопровождающимися периферической вазоканстрикцией. Увеличение ОПСС на стадии интубации обусловлены возрастанием АДс и ЧСС. Изменение показателей МРЛЖ в контрольной группе происходит в основном на этапе ИПП. Повышенные показатели на предыдущих этапах обусловлены стабильно высоким (по сравнению с исследуемой группой) САД, за счет АДс. Тот же механизм участвует в формировании показателей МРЛЖ на этапе холецистэктомии и манипуляции на тубулярных структурах. В конце операции, в отсутствии такого стрессорного фактора как ИПП, в результате проведения экстубации и перевода пациента на спонтанное дыхание происходит статистически значимое повышение показателей МРЛЖ, за счет МОС и АДс. Через 2 часа после операции отмечается достоверное снижение МРЛЖ (по сравнению с предыдущим этапом) за счет снижения САД и ЧСС.

 

Динамика показателей ОПСС в исследуемой группе обусловлена на начальном этапе наличием вазодилатационного эффекта клофеллина, в дальнейшем наличием эпидурального блока. Увеличение МРЛЖ после премедикации обусловлено, вероятно, снижением ОПСС на фоне действия клофеллина и следующее за этим увеличение МОС за счет повышения ЧСС. Изменение величин МРЛЖ говорят о соответствующем уменьшении нагрузки на миокард и снижении активации симпатоадреналовой системы на операционную агрессию.

 

По сравнению с контрольной группой, в исследуемой группе колебания системной гемодинамики имели менее выраженный характер. Колебания УОС и МОС в контрольной группе наблюдаются уже на этапе интубации, затем после наложения ИПП, на этапе экстубации. В исследуемой группе колебания происходят на фоне развития сегментарной симпатической блокады, и повышение внутрибрюшного давления менее отражается на состоянии гемодинамики. Через 2 часа после операции, состояние системной гемодинамики в исследуемой группе находиться в более компенсированном состоянии, чем в контроле.

Оценить состояние гемодинамики в периоперационный период позволяет исследование показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ) получаемые при эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) в В и М – модальных режимах на разных этапах операции. Изучение данных показателей у пациентов старше 60 лет, компенсаторные возможности которых несколько снижены, позволяет адекватно оценить влияние операционного стресса на организм.

 

В контрольной группе исходные показатели ФВ составляют 68%. После ларингоскопии, интубации трахеи и перевода больного на АИВЛ отмечалось достоверное снижение ФВ на 14,6%. После наложения ИПП показатели ФВ снизились на 20,9%, в том числе, статистически достоверно по сравнению с предыдущим этапом. Через 2 часа после операции, ФВ статистически значимо повысилась по сравнению с этапом ИПП, и была несущественно сниженной на 3% относительно исходных показателей.

 

В исследуемой группе исходные показатели ФВ составили 69%. После проведения анестезии и развития эпидурального блока снижение ФВ на 1,4%. На этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, снижение ФВ составило на 4,3%. Через 2 часа после операции показатели возвращались к исходным. Все изменения показателей ФВ в исследуемой группе статистически незначимые относительно исходных данных, что указывало на стабильность ФВ у пожилых больных в течение всего периода обследования.

 

Динамика ФВ отражает изменения показателей на этапе наложения ИПП в обеих группах, но в исследуемой группе они несущественны. Уменьшение ФВ в контрольной группе отмечается также на этапе интубации трахеи и перевода на АИВЛ в режиме ППНД. Изменения обусловлены повышением внутригрудного давления и выключением из механизма венозного возврата – присасывающего компонента грудной клетки, что повышает преднагрузку на миокард.

 

Дальнейшее снижение показателей ФВ на этапе наложения ИПП, происходит за счет механического сдавления сосудистых образований в брюшной полости, преимущественно вен из-за их более эластичной стенки. Кроме того, наблюдается повышение ОПСС. Данные факторы приводят к еще большему увеличению пред- и постнагрузки на сердце, что приводит к снижению цифр ФВ.

 

В исследуемой группе колебания ФВ не имеют статистически значимых изменений, по сравнения с исходными показателями.

 

Транспорт кислорода в организме – сложнейший процесс. Он включает множество последовательных этапов, в силу чего прочность всей цепочки определяется прочностью слабейшего ее звена. Одно из таких звеньев – насыщение венозной крови кислородом в легких. Пульсоксиметрия (SpO₂) предоставляет возможность непрерывно наблюдать лишь за одним из звеньев цепи процесса газообмена – качеством оксигенации артериальной крови в легких.

 

Капнограмма позволяет оценить количество СО₂ в венозной крови. Наблюдение данных трендов позволяет оценить адекватность респираторной поддержки. В контрольной группе, благодаря АИВЛ, эти показатели заведомо более стабильны. Сравнение показателей SpO₂ и EtCO₂ проводились больше для исследования состояния системы дыхания в исследуемой группе, на фоне спонтанного дыхания.

 

В контрольной группе исходные величины составили: SpO₂ – 98%, EtCO₂ – 32,4 мм.рт.ст. На операционном столе отмечалось недостоверное снижение SpO₂ на 0,9% и статистически значимый подъем EtCO₂ на 8,6%. После вводного наркоза и интубации трахеи отмечалось недостоверное снижение SpO₂ на 2% и статистически значимое повышение EtCO₂ на 15,8%. На этапах разрезов, введения троакаров и наложения ИПП достоверных изменений наблюдаемых показателей не наблюдалось. На этапе холецистэктомии и извлечения резецированных тканей отмечалось достоверное увеличение EtCO₂ на 21,8%. Показатели SpO₂ на этом этапе оставалась без изменений. Этап экстубации выявил снижение SpO₂ на 3,6% и повышение EtCO₂ на 23%, данные колебания объясняются переводом пациента на спонтанное дыхание. Через 2 часа после операции показатели SpO₂ равнялись исходным, а EtCO₂ оставалось повышенным на 4,9%.

 

В исследуемой группе исходные показатели SpO₂ и EtCO₂ составили 98% и 35 мм рт.ст., соответственно. Такие же величины были при переводе больного в операционную. После проведения анестезии и развитии эпидурального блока показатели SpO₂ несущественно снизились на 1%, а EtCO₂ на 2,8%. На этапе разрезов и введения троакаров отмечалось снижение SpO₂ на 3% и статистически значимое повышение EtCO₂ на 8,5%. Наложение ИПП вызывало снижение SpO₂ на 4%, EtCO₂ оставалось без изменений. Холецистэктомия, манипуляции на тубулярных структурах и наложение швов – данные этапы операции сопровождались несущественным снижением SpO₂ на 2% и EtCO₂ на 2,8%. Через 2 часа после операции показатели SpO₂ возвращались к исходным, а EtCO₂ оставалось сниженным на 8,5%.

 

Изменение показателей SpO₂ и EtCO₂ в контрольной группе наблюдается после ларингоскопии и интубации трахеи, вероятно, из-за периода апноэ неизбежно наблюдающегося во время этих манипуляций. После перевода пациента на АИВЛ отмечается компенсация данных изменений, хотя показатели EtCO₂ остаются достоверно повышенными. Этап наложения ИПП приводит к статистически незначимому снижению SpO₂ и постепенному достоверному снижению уровня EtCO₂ по сравнению с исходными показателями. Колебания наблюдаемых величин на данном этапе происходят из-за снижения эффективности работы сердца и сопутствующему этому снижению объема легочного кровотока, чему способствует повышение ОПСС. Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, в условиях продолжающейся АИВЛ происходит подъем SpO₂ до исходных величин. Повышение EtCO₂ на данном этапе, обусловлено, вероятно, всасыванием СО₂ из брюшной полости. Повышение EtCO₂ и снижение SpO₂ в конце операции связано с переводом пациента на спонтанное дыхание.

 

Изменение показателей SpO₂ и EtCO₂ в исследуемой группе происходили с меньшей амплитудой колебания по сравнению с контролем. До этапа начала операции достоверных изменений не наблюдалось. В начале операции отмечалось недостоверное снижение SpO₂ и достоверное повышение EtCO₂ в результате достижения необходимого уровня седации, чему в большей или меньшей степени сопутствует снижение дыхательного объема. На этапе наложения ИПП, повышенное внутрибрюшное давление приводит к снижению экскурсии диафрагмы, что сопровождается недостоверным снижением SpO₂, и достоверным уменьшением EtCO₂. Изменения обусловлены присоединением к дыхательному механизму вспомогательной мускулатуры и переход на преимущественно грудное дыхание, что сопровождается физиологичным увеличением ЧДД. Во время проведения ХЭ происходит увеличение SpO₂, а показатели EtCO₂ находились в пределах исходных величин. В конце операции, восстановление нормального внутрибрюшного давления и минимальная седация приводят к быстрому восстановлению показателей до исходных величин.

 

В изучаемой литературе есть указания, что повышение РаСО₂ происходит за счет резорбции углекислого газа из брюшной полости и наблюдается в среднем через 1 час карбоксиперитонеума. Среднее время оперативного вмешательства в исследуемой группе не превышает этого условного временного барьера и позволяет компенсировать данное явление с помощью спонтанного дыхания.

 

Для контроля неинвазивного мониторинга показателей дыхания нами проведено исследование РаО₂ у пациентов старше 60 лет, в группах с ТВВА и ЭА со спонтанным дыханием. Цель исследования была прежней, оценить адекватность спонтанного дыхания у пациентов с повышенным риском и меньшими компенсаторными возможностями.

 

Исходные показатели в контрольной группе составили 88 мм рт.ст., в исследуемой группе исходный уровень РаО₂ составлял 87 мм рт.ст. После вводного наркоза и интубации трахеи в контрольной группе РаО₂ осталось без изменений. В исследуемой группе уровень РаО₂ после развития эпидурального блока и введения гипноидного препарата снизилось на 2,2%. Наложение ИПП и манипуляции на тубулярных структурах в контрольной группе вызывало снижение показателей на 5,6%, а в исследуемой группе на 8%. Через 2 часа после операции показатели РаО₂ в контрольной группе повысились, но оставались ниже исходных на 3,4%. В исследуемой группе через 2 часа после операции показатели РаО₂ возвращались к исходным.

Изменения РаО₂ в исследуемой группе были более выраженными, особенно на этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, но находились в пределах возрастной нормы и восстанавливались до исходных на последнем этапе исследования. Показатели РаО₂ в контрольной группе через 2 часа после операции оставались сниженными на 3,4% от исходных и на 2,2% по сравнению с исследуемой группой.

 

Стрессорное воздействие на организм операционной травмы приводит к нейроэндокринной напряженности, которая сопровождается первичной вазоконстрикторной реакцией нейрогенного происхождения. В дальнейшем ответ организма подкрепляется активацией гуморального стресс-ответа системы надпочечников, что сопровождается снижением микроциркуляции и нарушением снабжения тканей кислородом. Эти изменения сопровождаются сдвигом кислотно-щелочного гомеостаза организма с развитием явлений метаболического ацидоза и алкалоза.

 

Для оценки состояния организма в данном аспекте, нами предпринята попытка исследования состояния кислотно-щелочного равновесия (КЩР) у пациентов старше 60 лет в контрольной и исследуемой группах. Теоритической обоснованностью данного наблюдения является то что, наличие эффекта вазодилатации на фоне действия клофеллина в премедикации и эпидурального блока должны компенсировать кислотно-щелочное равновесие при наличии спонтанного дыхания в исследуемой группе, в сравнении со стабильным дыхательным объемом и минутной вентиляцией при АИВЛ в контрольной группе.

 

В контрольной группе статистически значимых изменений цифр кислотно-щелочного равновесия не выявлено. Незначительные колебания показателей рСО₂, ВЕ, НСО₃ наблюдались на этапе интубации и ИПП. Изменения находились в пределах нормальных величин, статистически незначимые. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение показателей ВЕ и НСО₃.

 

В свою очередь, изменения показателей кислотно-щелочного равновесия в исследуемой группе так же, не имели статистически значимых отклонений от исходных величин. Основные отклонения в пределах нормальных величин наблюдались на этапе ИПП и касались в основном избытка оснований (ВЕ). Тенденция сдвига величин наблюдалась в сторону компенсированного дыхательного ацидоза.

 

Наметившаяся динамика изменений может говорить о предполагаемых тенденциях метаболических реакций во время оперативного вмешательства. Наибольшие статистически значимые изменения происходили со стороны ВЕ в обеих группах, но в исследуемой отмечалась большая амплитуда изменений. При этом уровень истинного бикарбоната и рН оставались без достоверных изменений. Динамика изменений рСО₂ соответствовала изменениям EtCO₂, т.е. наибольшее повышение в контрольной группе отмечалось на этапе интубации, а в исследуемой группе на этапе ИПП. Достоверных изменений рН, как показателя компенсации метаболических и дыхательных сдвигов, в обеих группах не наблюдалось.

Лапароскопическая холецистэктомия сопровождается достаточно выраженным болевым синдромом с сопутствующими изменениями со стороны организма, несмотря на значительное ограничение боли в виду применения малоинвазивной техники и соответственно, уменьшения патофизиологического действия со стороны операционного поля.

 

По данным литературы, а также на основании собственных исследований, можно утверждать, что ЛХЭ приводит к существенным сдвигам гомеостаза организма пациента. Малоинвазивной техника ЛХЭ может называться лишь условно, т.к. изменения гемодинамики, дыхания, кислотно-щелочного состояния имеют место в большей или меньшей степени. Стрессорные факторы восдействующие на организм в результате данного оперативного вмешательства, достаточно хорошо переносяться пациентами с низким анестезиологическим риском. В виду распространения техники и накопления опыта, все чаще и чаще создается необходимость проведения ЛХЭ у пациентов с высоким риском. Современные знания патофизиологических изменений просходящих на фоне создания пневмоперитонеума, сопровождающиеся нарушением кровообращения и резорбцией СО₂ из брюшной полости говорят о возможности развития опасных и даже фатальных осложнений у данной категории пациентов со сниженными компенсаторными возможностями организма. Сущетсвующие на данный момент базовые анестезиологические пособия, заведомо предпологают миоплегию и АИВЛ.

 

Проведение АИВЛ, бесспорно, обеспечивает надежную респираторную поддержку, но обладает таким отрицательным свойством как повышение внутригрудного давления и выключение из механизма компенсации кровообращения присасывающего компонента грудной клетки. Данные условия повышают преднагрузку на миокард, а ИПП и стресс-реакция на операционную травму – постнагрузку, что снижает УОС.

 

Современные анестетики и вспомогательные препараты позволяют компенсировать данные изменения, но у пациентов с сопутствующими заболеваниями не всегда наблюдается положительный результат. Кроме того, ларингоскопия и интубация, а также экстубация сопровождаются дополнительными гемодинамическими и прессорными реакциями со стороны организма.

 

Следует, тем не менее, отметить, что базовая анестезия является вполне адекватной и позволяет создать удовлетворительные условия для проведения оперативного вмешательства, но не позволяет в полной мере предупредить развитие нежелательных изменений в организме пациента. Однако, компенсация двух взаимоусиливающих кардиодепрессивных факторов: ИПП и повышение внутригрудного давления при АИВЛ, является неотьемлимой частью работы анестезиолога при лапароскопических операциях.

Предложенный нами способ анестезиологического пособия выключает из схемы такой кардиодепрессивный фактор, как АИВЛ. Условия спонтанной вентиляции и снижения ОПСС на фоне надсегментарного симпатического блока клофелином и сегментарного симпатического блока при помощи ГЭА, позволяет адекватно активировать компенсаторно-адаптационные механизмы организма пациента в отношении основных неблагоприятных факторов воздействующих во время лапароскопического оперативного вмешательства.

 

Целью нашего исследования не являлось доказать преимущество одного вида анестезии над другим. Все положительные и отрицательные моменты выше указанных анестезиологических пособий общеизвестны, и только специалистам с их набором практических навыков, выбирать приемлемый способ для применения у конкретного больного.

 

На основании результатов проведенных исследований, сравнительного анализа изменений, происходящих в организме пациента при ТВВА и ГЭА со спонтанным дыханием и премедикацией с клофелином и кетоналом, без применения опиоидных анальгетиков, мы приходим к следующим заключениям.  

 

К содержанию монографии       К содержанию 5-й главы

 

Выводы:

1. Разработанный метод анестезиологического пособия в виде грудной эпидуральной анестезии со спонтанным дыханием в сочетании с клофелином и нестероидными противоспаллительными препарратами без применения наркотических анальгетиков не имеет отрицательных проявлений при клиническом применении, позволяет эффективно проводить адекватную анестезиологическую защиту пациента от стрессорных факторов, возникающих во время проведения лапароскопической холецистэктомии. 
2. Внедрение в практику методики анестезиологического пособия в виде ЭА в сочетании с клофелином с сохранением спонтанного дыхания обеспечивает сглаживание нежелательных стрессорных изменений и колебаний гомеостаза больных при лапароскопических холецистэктомиях. 
3. В группе больных с предлагаемой эпидуральной анестезией без наркотических анальгетиков, в результате симпатодепримирующего действия клофеллина и сегментарного симпатического блока ЭА, происходит благоприятная компенсация гемодинамических сдвигов со стабильными цифрам УОС, УИ, МОС и СИ и снижением ОПСС, что уменьшает нагрузку на сердце. Показатели внешнего дыхания сохраняются в пределлах физиологических колебаний. При проведении тотальной внутривенной анестезии по стандартной методике, за счет увеличения АДс и ЧСС, на фоне увеличения ОПСС нагрузка на миокард возрастает, что приводит к значительному снижению УОС, МОС, УИ и СИ.
4. У больных пожилого и старого возраста, оперированных под эпидуральной анестезией со спонтанным дыханием, на протяжении всего исследования ФВ остается в пределах исходных показателей, в то время как при стандартной внутривенной анестезии она значительно снижается (максимально на 17.4% в период карбоперитонеума). Показатели напряжения кислорода в артериальной крови и кислотно-щелочного состояния при обеих методиках анестезии остаются в пределах физиологических колебаний.

 

К содержанию монографии       К содержанию 5-й главы

 

Практические рекомендации:

1. Применение клофелина в анестезиологической практике производиться с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к указанному препарату. Относительными противопоказаниями к применению клофелина являются выраженная гипотония, гиповолемия и декомпенсация системного кровообращения. Кроме того, клофелин следует применять с особенным вниманием у пациентов с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и больных с депрессиями, выраженной сопутствующей патологией.
2. При назначении кетонала не следует забывать, что наряду с анальгетическим и противовоспалительным действием НПВП могут приводить к побочным явлениям и осложнениям: раздражению и эрозированию слизистой желудка, снижению функции почек, повышенной кровоточивости. Возможны аллергические реакции на НПВП разной степени тяжести, включая бронхоспазм. Противопоказанием к назначению НПВП являются амнестические данные об аллергических проявлениях на какой-либо препарат этого ряда, язвенная болезнь с частыми обострениями, тяжелое нарушение функции почек или печени, беременность и кормление грудью. Ограничением служит бронхиальная астма.
3. Противопоказаниями для применения ЭА является: 

• отказ пациента от метода;
• гемофилия;
• приобретенный геморрагический диатез;
• обменные переливания крови с потерей ее компонентов, гемморагический шок: а) фибриноген менее 1,2 г/л; б) тромбоциты менее 140000 в 1 мм².
• антикоагулянтная терапия (исключение: малые дозы гепаринизации под контролем свертывающей системы крови);
• тяжелое истощение;
• инфекция в области места пункции;
• сепсис;
• гидроцефальный синдром;
• состояние после недавно перенесенного инфаркта миокарда, АV-блокада III степени, пороки сердца;
• терапия бета-блокаторами, ингибиторами МАО;
• метастазы в позвоночник;

 

4. После премедикации и перевода пациента в операционную, на фоне нарастающего эффекта клофелина, проводиться инфузионная подготовка с помощью кристаллоидных растворов (физ. р-р, 5% р-р глюкозы) в дозе 13 – 16 мл/кг. Эти мероприятия позволяют избежать выраженных колебаний гемодинамики после возникновения сегментарного симпатического блока.

 

5. Уровень проведения пункции эпидурального пространства Th₇ – Th₉, просвет иглы ,,вниз”, на уровне пункции вводится анекаин в дозе 25-50мг, затем проводится разворот иглы просветом ,,вверх” и после проведения повторной пробы на потерю сопротивления, устанавливается эпидуральный катетер. После фиксации катетера, пациент укладывается горизонтально на спину. Затем фракционно по 80–100 мг производиться введение лидокаина (общая доза 200 – 400мг). Фракционное введение позволяет компенсировать объем ОЦК и сопоставить начало действия анекаина с лидокаином. Анестетик, введенный на уровне пункции обеспечивает обезболивание и моторный блок передней брюшной стенки, лидокаин, введенный выше пункции обеспечивает анальгезию нейровегетативных образований на уровне диафрагмы.

 

6. Проводимый периоперационный мониторинг гемодинамики (АДс, АДд, ЧСС) и дыхания (SpO₂, EtCO₂) обязателен и позволяет наблюдать за состоянием пациента. Кроме того, контроль EtCO₂ во время спонтанного дыхания через силиконовую маску позволяет контролировать не только уровень показателя, но и по форме капнограммы предположить адекватность дыхания и четко указать ЧДД. 

 

К содержанию 5-й главы

К содержанию монографии

Следующая, 2-я часть