18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Изменение основных показателей дыхания

    Комментариев: 0     версия для печати
Изменение основных показателей дыхания

 

Предыдущая глава       К содержанию монографии       Следующая глава

 

ГЛАВА IV. Изменение основных показателей дыхания


Содержание 4-й главы:

IV.1. Изменение трендов SpO2 и EtCO2

IV.2. Изменение показателей РаО2

Резюме

 

IV.1. Изменение трендов SpO2 и EtCO2 

 

Транспорт кислорода в организме – сложнейший процесс. Он включает множество последовательных этапов, в силу чего прочность всей цепочки определяется прочностью слабейшего ее звена. Одно из таких звеньев – насыщение венозной крови кислородом в легких. Пульсоксиметрия (SpO2) дает возможность непрерывно наблюдать лишь за одним из звеньев цепи процесса газообмена – качеством оксигенации артериальной крови в легких. На протяжении от левого желудочка до артериол газовый состав крови остается практически неизменным. В связи с этим, величина SpO2 является одной из ключевой характеристик легочного газообмена.

 

Капнограмма позволяет оценить количество СО2 в венозной крови, что является довольно постоянным параметром, поскольку стабилизируется периферическими запасами двуокиси углерода. Венозную кровь, поступающую в легочные капилляры, отделяет от альвеолярного пространства тонкая альвеолокапиллярная мембрана, хорошо проницаемая для углекислого газа. Легочная вентиляция поддерживает постоянное парциальное давление углекислого газа в альвеолах (РаСО2); оно составляет 40 мм рт. ст. Нормальными считаются колебания данного параметра в пределах 36 – 44 мм рт. ст. Под влиянием градиента давлений СО2 между венозной кровью (46 мм рт. ст.) и альвеолярным газом (40 мм рт. ст.) углекислый газ переходит из капиллярной крови в просвет альвеол, а оттуда удаляется в атмосферу с выдыхаемым газом. Напряжение СО2 на протяжении легочного капилляра уменьшается и этот процесс продолжается до тех пор, пока оно не снизится до уровня парциального давления СО2 в альвеолярном газе (до 40 мм рт. ст.).

 

Во многих случаях инвазивную и относительно трудоемкую процедуру определения напряжения СО2 в артериальной крови можно заменить измерением парциального давления СО2 в альвеолярном газе. Данное положение и лежит в основе метода капнометрии. При этом за альвеолярную принимается концентрация углекислого газа в самом конце выдоха, когда из дыхательных путей выходит именно альвеолярный газ. В показателе ЕtСО2 индекс Et – аббревиатура англ. “end tidal” – конечная часть дыхательного объема.

 

Таблица 11.

Показатели SpO2 и EtCO2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (М±m, р)

Этапы

Исследования.

SрО2 (%)

Контр. группа

n = 150

EtСО2 (мм.рт.ст.)

Контр. группа

N = 150

SрО2 (%)

Исслед. группа

N = 150

EtСО2 (мм.рт.ст.)

Исслед. группа

n = 150

Исходное

98 ± 1,5

32 ± 2,6

98 ± 1,7

р2 = 0,1

35 ± 2,0

р2 = 0,03

Операционная

97 ± 1,8

р = 0,09

35 ± 1,9

р = 0,02

98 ± 2,2

р = 0,2

р2 = 0,09

36 ± 4,9

р = 0,08

р2 = 0,07

Интубация (ЭА)

96 ± 2,3

р = 0,08

р1 = 0,09

38 ± 1,3

р = 0,004

р1 = 0,03

97 ± 4,7

р = 0,08

р1 = 0,08

р2 = 0,09

34 ± 2,9

р = 0,07

р1 = 0,06

р2 = 0,009

Разрез

98 ± 3,1

р = 0,1

р1 = 0,08

36 ± 2,4

р = 0,008

р1 = 0,05

95 ± 2,5

р = 0,07

р1 = 0,08

р2 = 0,06

38 ± 1,3

р = 0,02

р1 = 0,01

р2 = 0,05

ИПП

96 ± 2,9

р = 0,09

р1 = 0,08

35 ± 2,1

р = 0,02

р1 = 0,07

94 ± 1,9

р = 0,06

р1 = 0,09

р2 = 0,08

33 ± 9,4

р = 0,05

р1 = 0,004

р2 = 0,05

ХЭ

98 ± 3,7

р = 0,1

р1 = 0,07

39 ± 1,9

р = 0,001

р1 = 0,009

96 ± 2,1

р = 0,07

р1 = 0,08

р2 = 0,07

34 ± 2,1

р = 0,08

р1 = 0,07

р2 = 0,005

Экстуб. (швы)

95 ± 2,9

р = 0,07

р1 = 0,08

40 ± 3,6

р = 0,0007

р1 = 0,08

97 ± 2,3

р = 0,09

р1 = 0,08

р2 = 0,07

34 ± 1,8

р = 0,07

р1 = 0,1

р2 = 0,004

Ч/з 2 часа

98 ± 3,2

р = 0,1

р1 = 0,08

34 ± 2,2

р = 0,05

р1 = 0,004

98 ± 1,4

р = 0,2

р1 = 0,07

р2 = 0,1

32 ± 3,3

р = 0,01

р1 = 0,05

р2 = 0,04

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1- по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Исходные показатели трендов SpO2 и EtCO2 фиксировались за сутки перед операцией в состоянии покоя, в горизонтальном положении. Дыхание осуществлялось через герметичную силиконовую маску с установленным датчиком капнографа. Исходными считались средние цифры СО2 фиксированные в течение минуты при спокойном дыхании (таблица 11).

 

В контрольной группе (рис.15, 16) исходные величины составили: SpO2 – 98%, EtCO2 – 32,4 мм рт.ст. На операционном столе отмечалось недостоверное снижение SpO2 на 0,9% и статистически значимый подъем EtCO2 на 8,6%. После вводного наркоза и интубации трахеи наблюдалось недостоверное снижение SpO2 на 2% и статистически значимое повышение EtCO2 на 15,8%. На этапах разрезов, введения троакаров и наложения ИПП достоверных изменений наблюдаемых показателей не отмечалось. На этапе холецистэктомии и извлечения резецированных тканей наблюдалось достоверное увеличение EtCO2 на 21,8%. Показатели SpO2 на этапе ХЭ и извлечения резецированных тканей оставалась без изменений.

 

Этап экстубации выявил снижение SpO2 на 3,6% и повышение EtCO2 на 23%. Данные изменения, очевидно, объясняются переводом пациента на спонтанное дыхание. Через 2 часа после операции показатели SpO2 сравнялись исходными, а EtCO2 оставалось повышенными на 4,9%. Данная динамика трендов наблюдалась при проведении оперативного вмешательства под ТВВА (рис.15, 16).

 

В исследуемой группе (таблица 11) исходные показатели SpO2 и EtCO2 составили 98% и 35 мм рт.ст., соответственно. Такие же величины были при переводе больного в операционную (рис.17, 18). После проведения анестезии и развития эпидурального блока показатели SpO2 проявили тенденцию к снижению на 1%, а EtCO2 -0 на 2,8%. На этапе разрезов и введения троакаров отмечалось снижение SpO2 на 3% и статистически значимое повышение EtCO2 на 8,5%. Наложение ИПП вызывало снижение SpO2 на 4%, EtCO2 оставалось без изменений. Холецистэктомия, манипуляции на тубулярных структурах и наложение швов – данные этапы операции сопровождались снижением SpO2 на 2% и EtCO2 на 2,8%. Через 2 часа после операции показатели SpO2 возвращались к исходным, а EtCO2 оставалась сниженной на 8,5%.

 

* – статистически значимый результат.

РИСУНОК 15. Динамика показателей SpО2 в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимый результат.

РИСУНОК 16. Динамика показателей EtСО2 в контрольной и исследуемой группах

 

Изменение показателей SpO2 и EtCO2 в контрольной группе (рис. 17, 18) отмечены после ларингоскопии и интубации трахеи, что, вероятно, вознтикало из-за периода апноэ, неизбежно, наблюдающегося во время этих манипуляций. После перевода пациентов на АИВЛ наблюдается компенсация данных изменений, хотя показатели EtCO2 остаются достоверно повышенными.

 

РИСУНОК 17. Сравнение показателей SрО2 в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимый результат.

РИСУНОК 18. Сравнение показателей EtСО2 в контрольной и исследуемой группах

 

Этап наложения ИПП приводит к статистически незначимому снижению SpO2 и постепенному снижению уровня EtCO2, но эти изменения по сравнению с исходными показателями достоверны. Колебания наблюдаемых величин на данном этапе происходят из-за снижения эффективности работы сердца и сопутствующего снижения объема легочного кровотока, чему способствует повышение ОПСС.

 

Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, в условиях продолжающейся АИВЛ, происходит подъем SpO2 до исходных величин. Повышение EtCO2 на данном этапе, очевидно, обусловлено всасыванием СО2 из брюшной полости. Повышение EtCO2 и снижение SpO2 в конце операции связано с переводом пациента на спонтанное дыхание.

 

Изменение показателей SpO2 и EtCO2 в исследуемой группе (рис. 17, 18), происходили с меньшей амплитудой колебания по сравнению с контрольной. До этапа начала операции достоверных изменений не наблюдалось. В начале операции отмечалось несущественное снижение SpO2 и достоверное повышение EtCO2 в результате достижения необходимого уровня седации, чему в большей или меньшей степени сопутствует снижение дыхательного объема.

 

На этапе наложения ИПП, повышенное внутрибрюшное давление приводит к снижению экскурсии диафрагмы, что сопровождается недостоверным снижением SpO2, и сушественным снижением EtCO2. Изменения обусловлены присоединением к дыхательному механизму вспомогательной мускулатуры и переход на преимущественно грудное дыхание, что сопровождается физиологичным увеличением ЧДД (табл.12).


Во время проведения ХЭ происходит увеличение SpO2, а показатели EtCO2 находились в пределах исходных величин. В конце операции, восстановление нормального внутрибрюшного давления и минимальная седация приводят к быстрому восстановлению показателей до исходных величин.

 

Показатели ЧДД и ДО в контрольной и исследуемой группах, изменялись следующим образом (табл. 12).

 

Таблица 12.

Показатели ЧДД и ДО в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (М±m, р)

Этапы

Исследования.

ЧДД (n)

Контр. группа

n = 150

ДО (мл/кг)

Контр. группа

n = 150

ЧДД (n)

Исслед. группа

N = 150

ДО (мл/кг)

Исслед. группа

n = 150

Исходное

14,7 ± 2,9

11,8 ± 1,9

15,1 ± 1,4

р2 = 0,08

12,3 ± 2,2

р2 = 0,06

Операционная

16,4 ± 4,1

р = 0,02

13,7 ± 2,6

р = 0,06

17,2 ± 2,1

р = 0,06

р2 = 0,004

12,9 ± 2,6

р = 0,02

р2 = 0,04

Интубация (ЭА)

15,2 ± 3,7

р = 0,07

р1 = 0,05

12,7 ± 1,3

р = 0,04

р1 = 0,04

15,4 ± 1,9

р = 0,04

р1 = 0,08

р2 = 0,05

11,7 ± 1,8

р = 0,05

р1 = 0,06

р2 = 0,05

Разрез

15,2 ± 3,7

р = 0,03

р1 = 0,000

12,7 ± 1,3

р = 0,04

р1 = 0,000

16,6 ± 2,7

р = 0,04

р1 = 0,03

р2 = 0,04

12,1 ± 1,9

р = 0,02

р1 = 0,04

р2 = 0,02

ИПП

15,2 ± 3,7

р = 0,03

р1 = 0,000

12,7 ± 1,3

р = 0,04

р1 = 0,000

18,6 ± 4,2

р = 0,06

р1 = 0,04

р2 = 0,08

10,9 ± 1,7

р = 0,07

р1 = 0,06

р2 = 0,08

ХЭ

15,2 ± 3,7

р = 0,03

р1 = 0,000

12,7 ± 1,3

р = 0,04

р1 = 0,000

18,2 ± 2,3

р = 0,07

р1 = 0,04

р2 = 0,08

11,2 ± 1,6

р = 0,06

р1 = 0,005

р2 = 0,05

Экстуб. (швы)

12,3 ± 2,6

р = 0,06

р1 = 0,08

11,2 ± 2,4

р = 0,03

р1 = 0,05

14,4 ± 1,8

р = 0,03

р1 = 0,02

р2 = 0,07

12,6 ± 2,1

р = 0,04

р1 = 0,05

р2 = 0,003

Ч/з 2 часа

18,1 ± 2,5

р = 0,06

р1 = 0,07

11,9 ± 2,6

р = 0,002

р1 = 0,04

14,5 ± 3,1

р = 0,03

р1 = 0,02

р2 = 0,06

13,9 ± 2,5

р = 0,06

р1 = 0,04

р2 = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1- по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Изменения показателей ЧДД и ДО в контрольной группе наиболее стабильны и обусловлены проведением АИВЛ (ДО 10 – 15 мл/кг, режим ППНД). Исключением является, этап перевода пациента в операционную на котором наблюдается статистически значимое повышение. Так же, отмечалось умеренное снижение показателей на этапе экстубации и перевода на спонтанное дыхание через естественные пути.

 

По сравнению с контрольной, в исследуемой группе наблюдались более динамичные изменения показателей ЧДД и ДО, в результате спонтанного дыхания в интраоперационном периоде. Отмечается умеренное увеличение ЧДД и ДО после доставки в операционную, обусловленое психо-эмоциональными явлениями.

 

Статистически значимое снижение показателей дыхания после развития эпидурального блока, обусловлено нарастанием глубины седации.

 

На этапе разреза и введения троакаров показатели практически схожи с предыдущим этапом. Создание ИПП и, соответственно, уменьшение экскурсии легких, приводит к статистически значимому снижению показателей ДО. В дальнейшем происходит подключение вспомогательного компонента компенсации дыхания и увеличение показателей ДО.

 

При сравнении результатов измерений ЧДД и ДО в обеих группах, на этапе экстубации и эвакуации пневмоперитонеума, статистически значимых различий не выявлено. В свою очередь, через 2 часа после операции в контрольной группе зафиксировано статистически достоверное снижение показателей дыхания, связанное с возникновением болевых ощущений при попытке форсирования дыхания. В исследуемой группе на фоне действия эпидурального блока таких эффектов не наблюдалось (рис. 19 и 20). 

 

* – статистически значимый результат.

Рисунок 19. Динамика изменения ЧДД в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимый результат.

Рисунок 20. Динамика показателей ДО в группах

 

К содержанию монографии       К содержанию 4-й главы

 

IV.2. Изменение показателей РаО2

 

Исходные показатели РаО2 в контрольной и исследуемой группах фиксировались за 1 сутки до операции (табл. 13, рис.21). Кровь забиралась в асептических условиях из бедренной артерии в герметичный контейнер. За нормальные величины приняты расчетные показатели по формуле для пожилых пациентов: РаО2 (mmHg) = 96,68 – (В × 0,2833), где В – возраст больного (Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н., 2001). По соответствию возраста пациентов (контрольная – 68±1,6; исследуемая – 69±1,3), нормальные показатели РаО2 составили: для контрольной группы 77,42 mmHg; для исследуемой 77,14 mmHg.

Исходные показатели в контрольной группе составили 88,3+1,9 мм. рт. ст., в исследуемой группе исходный уровень РаО2 составлял 87,3+1,6 мм. рт. ст (таблица 13). После вводного наркоза и интубации трахеи в контрольной группе РаО2 осталось без изменений. В исследуемой группе уровень РаО2 после развития эпидурального блока и введения гипноидного препарата снизился на 2,2%. Наложение ИПП и манипуляции на тубулярных структурах в контрольной группе вызывало снижение показателей на 5,6%, а в исследуемой группе на 8%.

 

Таблица 13.

Показатели РаО2 в контрольной и исследуемой группах (М±m, р).

Этапы исследования.

Исходное

Интуб. (ЭА)

ИПП

Ч/з 2 часа

РаО2

Контр. группа.

(n = 25)

88,3±1,9

88,6±7,2

р = 0,2

83,1±4,3

р = 0,03

р1 = 0,02

85,4±2,7

р = 0,03

р1 = 0,08

РаО2

Исслед. группа.

(n = 25)

87,3±1,6

р2 = 0,1

85,7±2,1

р = 0,09

р2 = 0,07

80,2±1,4

р = 0,01

р1 = 0,03

р2 = 0,07

87,2±4,2

р = 0,2

р1 = 0,02

р2 = 0,08

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1- по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

* – статистически значимый результат.

РИСУНОК 21. Динамика показателей РаО2 в контрольной и исследуемой группах

 

Через 2 часа после операции показатели РаО2 в контрольной группе повысились, но оставались ниже исходных на 3,4% (рис.21). В исследуемой группе через 2 часа после операции показатели РаО2 возвращались к исходным (рис. 21, 22).

 

Изменения РаО2 в исследуемой группе были более выраженными, особенно на этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, но находились в пределах возрастной нормы и восстанавливались до исходных на последнем этапе исследования.

 

Показатели РаО2 в контрольной группе через 2 часа после операции оставались сниженными на 3,4% от исходных и на 2,2% по сравнению с исследуемой группой (рис. 21, 22).

Механизм формирования изменений показателей РаО2 имеет такое же происхождение как SpO2 (глава IV.1).

 

* – статистически значимый результат.

РИСУНОК 22. Сравнение показателей РаО2 в контрольной и исследуемой группах

 

К содержанию монографии       К содержанию 4-й главы


Резюме: Изменение показателей SpO2, EtCO2 и РаО2 в контрольной и исследуемой группах находятся в физиологических пределах. Проведение АИВЛ в контрольной группе обеспечивает более стабильную динамику исследуемых показателей в интраоперационном периоде, но сопровождается колебаниями SpO2 и EtCO2 на этапах интубации и перевода на спонтанное дыхание в конце операции. Через 2 часа после операции уровень EtCO2 остается достоверно повышенным.

 

В исследуемой группе отмечается равномерное повышение EtCO2 и снижение SpO2, достигающих своих крайних значений на этапе ИПП. В результате перехода на грудной тип дыхания и подключения вспомогательной дыхательной мускулатуры, происходит компенсация изменений SpO2 и EtCO2 уже на этапе ХЭ. Восстановление показателей в исследуемой группе происходит быстрее, чем в контрольной, и через 2 часа после операции достигает исходных величин. Выше указанные изменения трендов дыхания подтверждает инвазивное исследование РаО2 (гл.У.2.)

 

Интубация трахеи и АИВЛ, бесспорно, являются универсальным способом респираторной поддержки и профилактики регургитации желудочного содержимого. Колебания EtCO2 в этих условиях компенсируются изменением параметров вентиляции, но для этого требуется определенное время. В исследуемой группе, повышение уровня EtCO2 на фоне резорбции газа из брюшной полости компенсируется физиологичными механизмами в результате раздражения рецепторов каротидного синуса и активации дыхательного центра. Это позволяет удерживать SpO2 в нормальных пределах. Случаев регургитации желудочного содержимого и послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в исследуемой группе не наблюдалось, что мы связываем с усилением моторики ЖКТ в условиях ГЭА, более низкими (по сравнению с контрольной группой) дозировками гипнотиков и отсутствием в анестезиологической схеме наркотических анальгетиков – как фактора пилороспазма.

 

К содержанию монографии       К содержанию 4-й главы      Следующая глава






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх