Изменение основных показателей гемодинамики

 

Предыдущая глава      К содержанию монографии      Следующая глава

 

ГЛАВА III. Изменение основных показателей гемодинамики

 

Содержание 3-й главы:

III.1. Изменение трендов артериального давления и ЧСС

III.2. Изменение параметров системной гемодинамики

Резюме

III.1. Изменение трендов артериального давления и ЧСС

В практической деятельности анестезиолога достаточно показательны рутинные исследования гемодинамических трендов систолического и диастолического артериального давления, ЧСС.

 

В контрольной группе (таблица 5), исследование показателей гемодинамики отражает увеличение, относительно исходных величин АДс, АДд и ЧСС на 6%, 13,5% и 7,8% соответственно – перед оперативным вмешательством после премедикации (все изменения статистически значимые). Выполнение ларингоскопии и интубации трахеи вызывает ещё большее повышение АДс, АДд и ЧСС на 14,9%, 20,2% и 17,4% соответственно, относительно исходных показателей.

 

Таблица 5.

Изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов контрольной группы на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150)

Этапы исследования

Исход.

Операц.

Интубац

Разрез.

ИПП

ХЭ

Экс.

Ч/з 2 часа.

АДс

132,1±1,5

140,1±4,5 р = 0,04

151,9±7,5 р = 0,03 р1= 0,04

123,4±3,5 р = 0,04 р1= 0,008

127,0±2,5 р = 0,07 р1= 0,1

125,0±5,6 р = 0,05 р1= 0,3

130,0±2,1 р = 0,2 р1= 0,3

105,0±1,2 р = 0,02 р1= 0,03

АДд

74,0±1,9

84,0±1,1 р = 0,02

89,0±5,3 р = 0,01 р1= 0,05

78,0±8,2 р = 0,05 р1= 0,02

84,0±4,2 р = 0,02 р1= 0,03

82,1±3,5 р = 0,02 р1= 0,1

85,4±2,3 р = 0,02 р1= 0,08

69,2±3,7 р = 0,03 р1= 0,01

ЧСС

84,2±3,3

90,8±5,8 р = 0,04

98,9±4,1 р = 0,02 р1= 0,04

92,1±2,9 р = 0,03 р1= 0,04

90,4±1,9 р = 0,02 р1= 0,06

89,8±8,3 р = 0,06 р1= 0,09

90,8±6,7 р = 0,04 р1= 0,08

82,6±2,9 р = 0,1 р1= 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

 

На этапе разреза кожи и введения троакаров показатели АДс снижалось на 7%; АДд оставались повышенными на 5,2%, а показатели ЧСС увеличились на 8,6% – статистически значимые изменения. Наложение ИПП сопровождается повышением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,3%, соответственно, а АДс снижалось на 3,9%. Достоверное повышение показателей АДд и ЧСС на 10,9%, 6,6% и снижение АДс на 5,6% происходило при манипуляциях на тубулярных структурах, холецистэктомии извлечении резецированных тканей. На этапе экстубации и конца операции показатели АДс недостоверно снижались на 1,6%, АДд и ЧСС достоверно повышались на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операции показатели АДс и ЧСС снижались на 20,6% и 2,3%, АДд повышались на 6,5%. Изменения статистически значимые, только АДс и АДд.

 

Данная динамика гемодинамических трендов наблюдается при ТВВА по вышеуказанной методике. Приведенные данные говорят, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения показателей артериального давления и ЧСС которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов в результате оперативного вмешательства и ИПП (рис.1; 2; 3).

 

Таблица 6.

Изменения показателей артериального давления и частоты пульса у пациентов исследуемой группы на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150).

Этапы исследования.	Исход.	Операц.	ЭА	Разрез.	ИПП	ХЭ	Швы.	Ч/з 2 часа.
АДс	134,1±2,5 р2= 0,2	128,1±2,5 р = 0,06 р2= 0,03	100,3±2,5 р = 0,008 р1= 0,01 р2= 0,006	105,2±1,5 р = 0,01 р1= 0,2 р2= 0,01	102,0±6,7 р = 0,009 р1= 0,3 р2= 0,02	110,2±8,6 р = 0,01 р1= 0,04 р2= 0,02	118,1±9,8 р = 0,02 р1= 0,07 р2= 0,03	110,0±8,2 р = 0,01 р1= 0,07 р2= 0,06
АДд	74,0±3,7 р2= 0,9	75,0±4,1 р = 0,1 р2= 0,02	61,0±2,3 р = 0,03 р1= 0,02 р2= 0,007	64,0±2,8 р = 0,02 р1= 0,07 р2= 0,01	60,0±4,2 р = 0,01 р1= 0,06 р2= 0,009	69,4±5,3 р = 0,05 р1= 0,02 р2= 0,01	71,0±2,3 р = 0,1 р1= 0,07 р2= 0,01	62,1±3,7 р = 0,01 р1= 0,02 р2= 0,04
ЧСС	82,2±4,3 р2= 0,4	90,2±4,8 р = 0,04 р2= 0,8	74,1±2,1 р = 0,03 р1= 0,02 р2= 0,005	76,1±2,9 р = 0,04 р1= 0,3 р2= 0,01	74,3±7,2 р = 0,03 р1= 0,2 р2= 0,01	78,1±8,3 р = 0,05 р1= 0,06 р2= 0,02	78,2±3,7 р = 0,04 р1= 0,7 р2= 0,02	68,4±3,9 р = 0,02 р1= 0,03 р2= 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹ – по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

В исследуемой группе (таблица 6), при проведении ЛХЭ на фоне ЭА со спонтанным дыханием по вышеуказанной методике, наблюдается снижение АДс и АДд перед операцией на 4,5% и 1,3%, статистически незначимое (рис.1; 2). Одновременно отмечено достоверное учащение ЧСС на 9,7%, относительно исходных величин (рис.3). При сравнении с аналогичным этапом в контрольной группе, изменения АДс и АДд в исследуемой группе менее значимые. Напомним, что пациент по схеме анестезии переводится в операционную сразу после премедикации и симпатодепримирующее действие клофеллина развивается на фоне предоперационной инфузионной подготовки. Повышение ЧСС, очевидно, обусловлено атропинизацией и эмоциональным стрессом.

 

После развития эпидурального блока отмечаются достоверное снижение АДс на 33,6%, АДд на 21,3% и ЧСС на 10,9%. Разрез кожи и введение троакаров вызывали статистически значимые изменения гемодинамических трендов. Снижение их составляло: АДс на 27,4%, АДд на 15,6%, ЧСС на 8%. На этапе наложения ИПП, так же отмечалось достоверное снижение АДс на 31,4%, АДд на 23,3%, ЧСС на 10,6%. Манипуляции на тубулярных структурах и холецистэктомия вызывали умеренный подъем показателей трендов, но они оставались ниже исходных: АДс на 21,6%, АДд на 6,6%, ЧСС на 5,2%. После десуфляции газа из брюшной полости и в конце операции на этапе наложения швов показатели АДс, АДд, ЧСС были ниже исходных на 13,5%, 4,2%, 5,1%, соответственно. Через 2 часа после операции АДс и АДд снижены на 21,9%, 19,1%, ЧСС – на 17,3% (рис.3).

 

Повышение показателей АДс, АДд и ЧСС в контрольной группе после перевода пациента в операционную обусловлены стрессовым фактором и холинолитическим действием атропина. Дальнейшее повышение показателей гемодинамики происходит в результате механических воздействий на рефлекторно активные зоны при ларингоскопии и интубации трахеи. Этап разреза кожи и введения троакаров выбран для исследования, не только из-за своей травматичности, но и для определения состояния гемодинамики у пациентов находящегося на АИВЛ в режиме ППНД. Снижение АДс на данном этапе происходит в следствии кардиодепрессивного действия препаратов для вводного наркоза и повышения внутригрудного давления.

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 1. Динамика показателей АДс в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 2. Динамика показателей АДд в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 3. Динамика показателей ЧСС в контрольной и исследуемой группах

 

Повышение АДд происходит в результате увеличения ОПСС (см. ниже) и выключения из механизма венозного возврата присасывающего компонента грудной клетки. Эти изменения компенсируются увеличением ЧСС. Повышение внутрибрюшного давления при наложении ИПП, приводит не только к рефлекторному раздражению большого количества сенсорных и вегетативных нервных образований брюшной полости и диафрагмы, но и к механическому снижению емкости сосудистого русла (преимущественно венозного, из-за большей эластичности). Следствием этого стрессорного фактора является дальнейший рост АДд, остающееся статистически значимое повышение ЧСС и повышение АДс, относительно предыдущего этапа.

 

Основная травма оперативного вмешательства, включающая манипуляции на тубулярных структурах и холецистэктомию, не сопровождается значительными изменениями гемодинамических трендов. При экстубации и санации трахеобронхиального дерева повышение показателей АДс, АДд и ЧСС обусловлены снижением внутрибрюшного давления до нормальных величин и манипуляциями на богатом репептором поле глотки и гортани. Сниженные цифры показателей гемодинамики через 2 часа после операции, могут быть обусловлены кардиодепрессивным действием препаратов.

 

Изменения гемодинамических трендов у пациентов исследуемой группы (таблица 6) показали более стабильную динамику по сравнению с контрольной. Снижение АДс (рис.1) и АДд (рис.2) происходит в основном на этапах наступления эпидурального блока и наложения ИПП. Не наблюдалось существенных колебаний гемодинамики при ларингоскопии, интубации и экстубации трахеи. Изменение показателей происходит равномерно, без резких колебаний и поддерживается адекватной инфузионной терапией. Динамика АДс, АДд и ЧСС имеет свои особенности: при сравнении с исходными показателями изменения, наступающие после развития эпидурального блока, выражены и статистически значимы, при сравнении с предыдущим этапом исследования. Изменения, происходящие на фоне эпидурального блока, незначительны (рисунки 4; 5; 6).

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 4. Сравнение показателей АДс в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 5. Сравнение показателей АДд в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 6. Сравнение показателей ЧСС в контрольной и исследуемой группах

 

К содержанию монографии            К содержанию 3-й главы

III.2. Изменение параметров системной гемодинамики

Изменение показателей гемодинамики фиксировалось на основных этапах оперативного вмешательства. Величины шокового индекса (ШИ) Альговера-Бури, индекса двойного произведения МVО₂, объема циркулирующей крови (ОЦК) и потребность миокарда в кислороде отображены в таблице 7.

 

Повышение показателей шокового индекса Альговера – Бури в контрольной группе происходит на этапах разреза на 14,9%, ИПП и ХЭ на 11,3%. На этапе экстубации трахеи ШИ остается повышенным на 8,7%. Через 2 часа после операции, увеличение показателей ШИ достигает 23,8%.

 

В свою очередь, величины ШИ в исследуемой группе повышаются на 14,7% в операционной и обусловлены эмоциональным фактором. В дальнейшем повышение показателей индекса Альговера – Бури на этапе ЭА достигает 21,3%, на этапах разреза и ИПП – 18,0%, на этапе ХЭ – 14,7%. Все эти изменения были статистически значимые. В конце операции ШИ снижается, но остается повышенным на 8,1%, относительно исходных величин. Через 2 часа после операции показатели ШИ восстанавливаются до исходных единиц.

 

Исходные величины показателей MVO₂ в контрольной и исследуемой группах находились в пределах нормы, и не имели достоверных различий. В контрольной группе отмечается достоверное повышение показателя на этапе перевода в операционную (на 13,6%) и существенное увеличение после интубации и перевода на АИВЛ (на 34,3%). В дальнейшем на этапах начала операции, ИПП, ХЭ и экстубации показатели остаются стабильными с недостоверным повышением (от 2,05% до 6,4%). Через 2 часа после операции показатели MVO₂ достоверно снижались на 22,3%.

 

В исследуемой группе в операционной отмечалась тенденция к повышению MVO₂ на 4,8%. В дальнейшем имело место достоверное снижение показателей на этапе ЭА на 32,6%, начало операции – на 27,3%, ИПП – на 31,3%, на этапе ХЭ – на 21,9%. В конце операции и на этапе наложения швов показатели MVO₂ увеличились, но оставались сниженными, по сравнению с исходными на 16,2%. Через 2 часа после операции потребность миокарда в кислороде оставалась сниженной на 31,9%.

 

Таблица 7.

Показатели ШИ и MVO₂ в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М±m, р).

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Статистически значимое повышение показателей ШИ в контрольной группе происходит на этапе разреза и введения троакаров, на фоне проводимой АИВЛ (рис.7). Изменения обусловлены снижением АДс на фоне уменьшения венозного возврата и сердечного выброса, компенсаторным механизмом в этих условиях является увеличение ЧСС. Умеренное снижение ШИ на этапах ИПП и ХЭ обусловлено постепенным нарастанием АДс, снижением ЧСС и повышением ОПСС. В конце операции, на этапе экстубации показатели ШИ незначительно снижаются за счет умеренного повышения АДс. Через 2 часа после операции повышение ШИ отмечается в результате снижения АДс, которое, вероятно, обусловлено остаточным кардиодепрессивным действием препаратов применяемых при анестезии.

 

* – статистически значимые изменения.

Рисунок 7. Изменение ШИ в контрольной и исследуемой группах

 

Изменение ШИ в исследуемой группе (рис.7) имеет несколько другую динамику: повышение на этапе операционной обусловлено стрессовым увеличением АДс и ЧСС, дальнейшее повышение ШИ на этапе развития эпидурального блока происходит за счет снижения ОПСС и ОЦК в физиологических пределах. Проведение инфузионной терапии компенсирует дефицит ОЦК, чему способствует повышение ОПСС на фоне создания ИПП. Эти механизмы ведут к постепенному снижению показателей ШИ, которые достигают исходных через 2 часа после операции.

 

Динамика изменений MVO₂ в контрольной группе (рис.8), представляет собой статистически значимое повышение на этапах операционной и интубации трахеи. Изменение происходит за счет обоюдного повышения АДс и ЧСС, по причине выше указанных раздражителей. Снижение до статистически незначимых величин, по сравнению с исходными, наблюдается на всех последующих этапах оперативного вмешательства и поддерживается в основном за счет ЧСС, при постепенном снижении АДс. Повышенные цифры ЧСС обусловлены раздражением вегетативных образований в брюшной полости, и являются основным компенсаторным механизмом поддержания MVO₂ на нормальном уровне. Данный механизм является энергетически затратным со стороны миокарда и, соответственно, ведет к снижению сердечного выброса. Уменьшение показателей потребности миокарда в кислороде через 2 часа после операции, обусловлено снижением АДс, как кардиодепрессивное действие используемых препаратов.

 

В исследуемой группе изменения MVO₂ направлены на снижение уже на этапе операционной, благодаря центральному симпатолитическому действию клофеллина, частично компенсирующего повышение АДс, на фоне эмоционального фактора. Дальнейшее снижение MVO₂ отмечается на этапе развития эпидурального блока, обусловлено снижением АДс как следствие снижения ОПСС и ЧСС, как следствие центрального действия анестетиков и проявление сегментарного симпатического блока. На дальнейших этапах исследования отмечается постепенный рост показателей за счет роста АДс при стабильной ЧСС, как результат инфузионной терапии. Все изменения в пределах нормальных величин.

Для определения показателей УОС использовалась формула коллектива Кубанской медицинской академии (И.Б. Заболоцкий с соавт., 1998). Положительными свойствами неинвазивного мониторинга является, достаточно достоверная точность определения состояния гемодинамики без риска осложнений, наблюдающихся при инвазивных исследованиях. Во многих работах подтверждается достоверность соответствия величин определяемых расчетным путем и инвазивным методом (Sapinski А., 1994; Hanson P.G., 1995; Назаров И.П. с соавт. 2001.).

 

* – статистически значимые изменения.

Рисунок 8. Изменения MVO₂ в контрольной и исследуемой группах

 

В контрольной группе исходные величины УОС составили 68,78 мл (таблица 8). Динамика показателей имеет следующую тенденцию – снижение до 57,25 мл (на 16,7%) в операционной, на этапе интубации – до 58,83 мл (на 14,4%), статистически значимое. В начале операции достоверное снижение УОС удерживается до 52,9 мл (на 23%). После наложения ИПП тенденция к снижению продолжается и достигает максимального значения – 45,32 мл (на 34,1%).

 

Таблица 8.

Показатели УОС (мл) и МОС (мл/мин) в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М±m, р)

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

На этапе ХЭ и манипуляции на тубулярных структурах наблюдалось повышение показателей УОС до 47,26 мл., но ударный объем оставался сниженным на 31,2%. После того, как был снят ИПП и проведена экстубация, показатели УОС составили 51,85 мл, т.е. оставались снижеными относительно исходных цифр на 21,6%. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились до максимальных величин – 59,85 мл, но, по сравнению с исходными, оставались сниженными на 12,9%.

 

Колебания показателей МОС в контрольной группе (таблица 8) имели следующую динамику. Исходные величины, за сутки до операции составили 5777,3 мл/мин. В операционной, после премедикации МОС достоверно снизился до 5152,6 мл/мин. (на 10,8%). После ларингоскопии и интубации трахеи показатели МОС увеличились по сравнению с предыдущим этапом, до статистически незначимых величин по сравнению с исходными показателями.

 

 После перевода больных на АИВЛ и в момент начала операции величины МОС существенно снижались до 4866,3 мл/мин. (на 15,7%). На этапе наложения ИПП снижение показателей МОС продолжалось и достигло 4096,9 мл/мин. (на 29%). Во время ХЭ и манипуляциях на тубулярных структурах цифры МОС снизились максимально до 3875,3 мл/мин. (на 32,9%). На этапе экстубации показатели МОС повысились по сравнению с предыдущими цифрами до 4666,2 мл/мин., но по сравнению с исходными величинами оставались снижеными на 19,2%. Через 2 часа после операции цифры МОС составляли 4908,3 мл/мин и по сравнению с исходными показателями были достоверно снижены на 15%.

 

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе (таблица 8) была следующая. Исходные показатели находились в физиологических пределах и соответствовали контрольной группе. Наблюдалось повышение УОС и МОС в операционной, после премедикации до 66,3 мл и 5967,2 мл/мин., соответственно на 9,3% и 20% (статистически достоверные изменения). После развития эпидурального блока УОС существенно увеличился до 67,0 мл (на 10,5%), а МОС не достоверно снизился до 4958,4 мл/мин. (на 0,2%). На этапе начала операции УОС снизился относительно предыдущего этапа до 65,9 мл, но оставался повышенным относительно исходного на 8,6%. МОС на данном этапе незначительно повысился до 5008,3 мл/мин. (на 0,7%). На наиболее стрессовом, как указано выше, этапе наложения ИПП показатели УОС увеличились до 67,6 мл (на 11,5%), а показатели МОС оставались на прежнем уровне 5006,8 мл/мин., несущественно выше исходных на 0,5%.

 

Во время проведения ХЭ и манипуляциях на тубулярных структурах, УОС оставался стабильным и составлял 61,1 мл, выше исходного на 0,7%. Отмечались изменения МОС в сторону незначительного снижения до 4765,2 мл/мин., на 4,1% ниже исходных показателей. На этапе наложения швов, после снятия ИПП изменения УОС и МОС незначительны, повышение на 1,5% и снижение на 3,3%, соответственно. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились до 74,3 мл, т.е. на 22,5% относительно исходного. МОС находился на стабильных величинах 5052,5 мл/мин. (повышен на 1,6%).

 

Анализируя изменения показателей УОС (рис.9) возможно прийти к выводу, что компенсация в контрольной группе происходит в основном за счет гиперкинетического ответа сердечно-сосудистой системы и умеренной гипертензии с преимущественным повышением систолического АД – на первых двух этапах исследования. В дальнейшем, постепенное снижение УОС происходит за счет снижения ПД на фоне уменьшения показателей АДс и АДд. Затем, наблюдалось повышение УОС на этапе экстубации, за счет увеличения АДс и соответствующего повышения ПД. Через 2 часа после операции, показатели УОС повышались за счет снижения АДд – как ответ сердечно-сосудистой системы на отсутствие факторов повышающих ОПСС в интраоперационном периоде (АИВЛ, ИПП).

 

Динамика МОС зависит (рисунок 10) от ЧСС, что является показателем состояния вегетативной нервной системы и от УОС как показателя насосной функции сердца и влияющих на нее факторов операционной агрессии.

 

* – статистически значимые изменения.

Рисунок 9. Изменение УОС в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимые изменения

Рисунок 10. Изменение МОС в контрольной и исследуемой группах

В контрольной группе на этапе операционной, в результате влияния эмоционального фактора и повышения активации симпатоадреналовой системы, происходит увеличение ОПСС и, как следствие этого, снижение УОС. Увеличение ЧСС на этом этапе не компенсирует МОС и наблюдается его достоверное снижение. Рост показателей МОС отмечается за счет увеличения ЧСС, на этапе ларингоскопии и интубации трахеи. Затем, снижение на этапе разреза и введения троакаров происходит за счет повышения внутригрудного давления и увеличения преднагрузки, на фоне проводимой АИВЛ. Дальнейшее снижение обусловлено ИПП и сопутствующими этому реакциям организма. Повышению МОС на этапе экстубации способствуют нормализация внутрибрюшного давления и повышение АДс и ЧСС. Через 2 часа после операции МОС значимо повышается, но остается достоверно сниженным от исходных показателей, вероятно, на фоне кардиодепрессивного действия препаратов, снижения УОС при ЧСС на исходном уровне.

 

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе (рисунки 9 и 10) в основном, представлена обоюдным увеличением показателей после перевода пациента в операционную. На последующих этапах исследования, несмотря на достоверное снижение АДс, АДд и ЧСС (в том числе, и по сравнению с аналогичными этапами в контрольной группе) как следствие снижения ОПСС, показатели УОС и МОС более стабильны за счет цифр ПД. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение УОС, относительно исходных величин, что обусловлено увеличением АДс и ПД. Показатели МОС на данном этапе, находятся на исходном уровне, благодаря повышенному УОС, несмотря на достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходными показателями и с одноименным этапом в контрольной группе.

Показатели УИ и СИ позволяют провести анализ гемодинамических реакций пациентов в контрольной и исследуемой группах, исходя из массы тела (таблица 9). Показатели этих величин говорят о состоянии перфузии тканей и отражают реакцию организма на воздействующие неблагоприятные факторы при анестезии и оперативном вмешательстве. Исходные величины в контрольной и исследуемой группах находились в границах нормы и различие между ними были статистически незначимые.

 

Таблица 9.

Показатели УИ и СИ в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М ± m, р)

Этапы исследования		УИ мл/м2 Контр. группа n = 150		СИ мл/м2 Контр. группа n = 150	УИ мл/м2 Исслед. группа. n = 150		СИ мл/м2 Исслед. группа. n = 150
Исходное		38,3 ± 1,4		3221,3±102,3	33,8 ± 0,91 р2 = 0,008		2777,4±99,4 р2 = 0,003
Операционная		31,9 ± 0,97 р = 0,0002		2873,7±98,4 р = 0,007	34,4 ± 0,88 р = 0,08 р2 = 0,03		3099,2±87,2 р = 0,004 р2 = 0,03
Интуб.(контр.) ЭА (исслед.)		32,8 ± 1,7 р = 0,003 р1 = 0,07		3215,3±104,7 р = 0,1 р1 = 0,006	34,8 ± 1,4 р = 0,07 р1 = 0,09 р2 = 0,05		2575,8±104,2 р = 0,02 р1 = 0,01 р2 = 0,0008
Разрез		29,5 ± 0,95 р = 0,0007 р1 = 0,008		2713,3±67,9 р = 0,005 р1 = 0,007	34,2 ± 1,2 р = 0,08 р1 = 0,09 р2 = 0,006		2601,3±69,7 р = 0,05 р1 = 0,08 р2 = 0,07
ИПП		26,5 ± 0,4 р = 0,00001 р1 = 0,003		2401,4±84,3 р = 0,00002 р1 = 0,006	36,3 ± 1,6 р = 0,03 р1 = 0,05 р2 = 0,0003		2691,8±88,3 р = 0,08 р1 = 0,09 р2 = 0,01
ХЭ		27,7 ± 1,2 р = 0,00006 р1 = 0,06		2271,5±100,7 р = 0,00001 р1 = 0,05	31,7 ± 0,98 р = 0,04 р1 = 0,005 р2 = 0,007		2475,5±79,3 р = 0,004 р1 = 0,02 р2 = 0,03
Экстуб. (контр.) Швы (исслед.)		28,9 ± 0,83 р = 0,0005 р1 = 0,07		2602,2±89,7 р = 0,0008 р1 = 0,006	33,1 ± 1,3 р = 0,08 р1 = 0,06 р2 = 0,007		2582,8±82,3 р = 0,03 р1 = 0,06 р2 = 0,07
Ч/з 2 часа		33,3 ± 0,5 р = 0,004 р1 = 0,006		2737,6±94,3 р = 0,002 р1 = 0,07	38,5 ± 2,4 р = 0,008 р1 = 0,006 р2 = 0,006		2624,7±97,4 р = 0,07 р1 = 0,08 р2 = 0,06

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Показатели УИ и СИ в контрольной группе, на этапе ,,в операционной” снизились на 16,8% и 10,8%, соответственно. После интубации трахеи изменения касаются больше УИ, он несколько повышается относительно исходных величин, но остается сниженным на 14,4%. Показатели СИ повышаются до уровня исходных благодаря рефлекторному повышению ЧСС. На этапе начала операции отмечается дальнейшее снижение показателей УИ и СИ на 23% и 15,7%, соответственно. После наложения ИПП, достоверное снижение УИ и СИ достигало 30,7% и 25,4%. Во время манипуляций на тубулярных структурах и проведения ХЭ, цифры УИ несколько повысились, но оставались сниженными на 27,7%, а показатели СИ продолжали снижаться на 29,4% от исходных данных. На этапе экстубации, на фоне умеренной гипертензии и тахикардии, отмечалось снижение УИ и СИ на 24,6% и 19,2%. Через 2 часа после операции показатели повысились относительно предыдущих этапов, но оставались сниженными на 13,1% и 15% относительно исходных величин. Все изменения статистически значимые.

 

В исследуемой группе динамика показателей УИ и СИ составили менее выраженные колебания на этапах оперативного вмешательства, по сравнению с контрольной группой. В операционной отмечалось незначительное повышение УИ и СИ на 1,5% и 11,5%. После развития эпидурального блока показатели УИ еще незначительно повысились на 2,7%, а СИ уменьшился на 7,2% за счет снижения ЧСС. На этапе начала оперативного вмешательства отмечалось незначительное повышение УИ на 0,9%, а СИ оставался сниженным на 6,3%. После наложения ИПП, когда изменения показателей достигают максимальных величин, УИ повысился на 7,3%, а СИ незначительно снизился на 3%. Однако, на этапе ХЭ отмечалось снижение УИ и СИ на 6,4% и 10,8%. В конце операции данные УИ и СИ повысились, практически до исходных величин, но оставались сниженными на 2,2% и 7%. Через 2 часа после операции показатели УИ повысились на 13,6%, а СИ снизился на 5,5%.

 

* – статистически значимые изменения.

Рисунок 11. Изменение УИ в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимые изменения.

Рисунок 12. Изменение СИ в контрольной и исследуемой группах

 

Динамика показателей в контрольной группе обусловлена увеличением ЧСС на фоне снижения ПД, что является менее устойчивым компенсаторным механизмам и сопровождается более выраженным повышением МРЛЖ, по сравнению с контрольной группой.

 

Изменение показателей УИ в исследуемой группе минимальное, наблюдалось достоверное повышение на этапе ИПП в результате снижения ОПСС, а незначительное снижение СИ обусловлено сохранением прежней ЧСС, на фоне увеличения УОС. Данный вариант компенсации гемодинамических реакций имеют наиболее рациональный характер с меньшей нагрузкой на миокард.

 

Показатели общего периферического сосудистого сопротивления и механической работы левого желудочка изменяются под воздействием стрессорных факторов воздействующих на организм при оперативном вмешательстве. Под общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) понимают суммарное сопротивление всех сосудов большого круга кровообращения, т.е. общее сопротивление всех параллельных сосудистых областей. Давление крови в каждый момент времени определяется ОПСС и общей объемной скоростью кровотока (т.е. сердечным выбросом).

 

Как указано выше, наибольшее воздействие на гемодинамический гомеостаз оказывает не сколько манипуляции на тубулярных структурах, сколько условия ИПП и АИВЛ в режиме ППНД сопровождающиеся повышением пред- и постнагрузки на сердечную мышцу. Эпидуральная анестезия в исследуемой группе приводит к снижению ОПСС, а показатели МРЛЖ указывают на уменьшение нагрузки на миокард.

 

В контрольной и исследуемой группах (таблица 10), исходные показатели находились в пределах нормальных величин, со статистически незначимыми различиями. Показатели ОПСС в контрольной группе, после премедикации в операционной повышались на 23,3% относительно исходных, а цифры МРЛЖ незначительно снизились на 1,9%. На этапе интубации показатели ОПСС и МРЛЖ оставались практически неизменными.

 

Таблица 10.

Показатели ОПСС (дин/сек×см^-5) и МРЛЖ (кГм/мин) в контрольной и исследуемой группах (М ± m,р)

Этапы исследования	ОПСС Контр. группа n = 150.	МРЛЖ Контр. группа n = 150	ОПСС Исслед. группа n = 150	МРЛЖ Исслед. группа n =150
Исходное	1290,2±57,0	7330,3±106,3	1511,0±47,4 р2 = 0,005	6355,7±87,3 р2 = 0,004
Операционная	1591,5±46,3 р = 0,0007	7188,2±96,1 р = 0,09	1240,6±52,1 р = 0,004 р2 = 0,003	7514,9±76,8 р = 0,004 р2 = 0,06
Интуб.(контр.) ЭА ( исслед.)	1289,7±58,2 р = 0,1 р1 = 0,0006	7291,1±88,9 р = 0,1 р1 = 0,1	1192,4±39,5 р = 0,0008 р1 = 0,06 р2 = 0,02	4989,2±49,7 р = 0,004 р1 = 0,001 р2 = 0,003
Разрез	1757,1±89,4 р = 0,0005 р1 = 0,0004	7081,5±92,7 р = 0,07 р1 = 0,08	1238,2±45,1 р = 0,003 р1 = 0,07 р2 = 0,00001	5285,6±58,2 р = 0,002 р1 = 0,05 р2 = 0,001
ИПП	1918,1±67,9 р = 0,0003 р1 = 0,02	5478,7±76,3 р = 0,0002 р1 = 0,007	1181,2±34,7 р = 0,0008 р1 = 0,06 р2 = 0,00002	5038,8±67,9 р = 0,004 р1 = 0,06 р2 = 0,06
ХЭ	1986,5±77,2 р = 0,0003 р1 = 0,09	5551,0±85,2 р = 0,0003 р1 = 0,08	1385,2±67,2 р = 0,01 р1 = 0,005 р2 = 0,00001	5352,1±87,3 р = 0,002 р1 = 0,05 р2 = 0,07
Экс.(контр.) Швы (исслед.)	1678,3±56,3 р = 0,0006 р1 = 0,001	6218,3±76,9 р = 0,002 р1 = 0,009	1441,6±45,3 р = 0,06 р1 = 0,07 р2 = 0,003	5661,9±69,2 р = 0,007 р1 = 0,06 р2 = 0,01
Ч/з 2 часа	1356,2±48,9 р = 0,07 р1 = 0,004	5560,1±45,6 р = 0,0004 р1 = 0,008	1233,5±52,1 р = 0,002 р1 = 0,003 р2 = 0,03	5359,3±71,0 р = 0,002 р1 = 0,05 р2 = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

После перевода на АИВЛ, на начальном этапе операции ОПСС повысилось на 36,2%, а показатели МРЛЖ снизились на 3,3%. В дальнейшем, после наложения ИПП значения ОПСС повышаются на 48,6%, а МРЛЖ снижаются на 25,2%. На этапе манипуляций на тубулярных структурах показатели ОПСС повышаются на 53,0%, а МРЛЖ остаются сниженными на 24,2%. В конце операции, на этапе экстубации значения ОПСС повышены на 30%, а показатели МРЛЖ снижены на 15,1%. Через 2 часа после операции ОПСС снижается, но остается повышенным на 5,1% от исходных величин. Показатели МРЛЖ остаются сниженными на 24,1%.

 

Изменения ОПСС и МРЛЖ в исследуемой группе имели следующий характер. В операционной, после премедикации показатели ОПСС снижались на 17,9%, а МРЛЖ возрастали на 15,4%. После проведения инфузионной преднагрузки и выполнения ЭА, на фоне развития эпидурального блока цифры ОПСС и МРЛЖ снизились на 21,1% и 21,5%, соответственно.

 

На этапе начала операции показатели ОПСС и МРЛЖ несколько повысились, но оставались сниженными на 18% и 16,8%. При наложении ИПП, несмотря на наиболее стрессорный и гемодинамически значимый этап оперативного вмешательства, цифры ОПСС и МРЛЖ были ниже исходных на 21,8% и 20,7%. На этапе манипуляции на тубулярных структурах печени и проведения ХЭ, показатели ОПСС и МРЛЖ оставались снижеными на 8,3% и 15,7%, соответственно. В конце операции цифры ОПСС и МРЛЖ были сниженными на 4,5% и 10,9%. Через 2 часа после операции ОПСС и МРЛЖ ещё больше снижались (на 18,3% и 15,6%).

Изменения ОПСС в контрольной группе (рис. 13), обусловлены в операционной, повышением САД (за счет АДс) и снижением МОС, как следствие повышения АДд и ПД. На этапе интубации, снижение ОПСС до прежних величин происходит в результате гиперкинетической реакции сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию трахеи, что приводит к повышению МОС и снижению САД, за счет АДд. На последующих

 

* – статистически значимый результат.

Рисунок 13. Изменение ОПСС в контрольной и исследуемой группах

 

* – статистически значимый результат.

Рисунок 14. Изменение МРЛЖ в контрольной и исследуемой группах

 

этапах: разрез, ИПП, ХЭ происходит постепенный рост ОПСС в результате снижения МОС, на фоне снижения ПД (как следствие роста АДд). В конце операции и через 2 часа после нее, происходит постепенное снижение ОПСС за счет повышения АДс, по сравнению с предыдущими этапами, что обусловлено нормализацией внутрибрюшного давления и прекращением АИВЛ с восстановлением физиологичного дыхания.

 

Изменение показателей МРЛЖ (рис. 14) в контрольной группе происходит в основном на этапе ИПП, высокие показатели на предыдущих этапах обусловлены стабильно повышенным (по сравнению с исследуемой группой) САД, за счет АДс. Тот же механизм участвует в формировании показателей МРЛЖ на этапе холецистэктомии и манипуляциях на тубулярных структурах. В конце операции, в отсутствии такого стрессорного фактора как ИПП, в результате проведения экстубации и перевода пациента на спонтанное дыхание происходит статистически значимое повышение показателей МРЛЖ, за счет МОС и АДс. Через 2 часа после операции происходит достоверное снижение МРЛЖ (по сравнению с предыдущим этапом) за счет снижения САД и ЧСС.

 

Динамика показателей ОПСС (рис. 13) в исследуемой группе обусловлена на начальном этапе наличием вазодилатационного эффекта клофелина, в дальнейшем наличием эпидурального блока. Увеличение МРЛЖ (рис. 14) после премедикации, вероятно, обусловлено снижением ОПСС на фоне действия клофелина и следующим за этим увеличением МОС за счет повышения ЧСС. Изменение величин МРЛЖ говорят о соответственном уменьшении нагрузки на миокард и снижении активации симпатоадреналовой системы на операционную агрессию.

Динамика показателей УОС, МОС, УИ, СИ, ШИ, МVO₂, ОПСС, МРЛЖ в контрольной группе показывает, что компенсация стрессорных воздействий на организм происходит за счет увеличения ЧСС на фоне снижения показателей работы сердца и увеличения ОПСС. В свою очередь изменения значений в исследуемой группе происходит за счет умеренной гипотонии на фоне стабильных показателей работы сердца и ЧСС. Таким образом, сохранение нормальных показателей гемодинамики в контрольной группе происходит за счет менее физиологичных компенсаторных механизмов, чем в исследуемой группе. 

 

К содержанию монографии            К содержанию 3-й главы

Резюме: Гемодинамические профили в контрольной и исследуемой группах, направлены на компенсацию стрессорных факторов воздействующих на организм пациента в периоперационном периоде. Все изменения АДс, АДд, ЧСС и расчетных показателей системной гемодинамики (ШИ, MVO₂, УОС, МОС, УИ, СИ, ОПСС, МРЛЖ) находились в физиологических пределах. Реализация компенсаторных реакций для поддержания данных величин в контрольной и исследуемой группах происходит разными путями.

В контрольной группе, за счет увеличения АДс и ЧСС, на фоне повышения ОПСС – это приводит к повышению постнагрузки на миокард. Кроме того, происходит увеличение преднагрузки как за счет повышения внутрибрюшного давления (ИПП), так и за счет отсутствия такого компенсаторного механизма увеличения венозного возврата к сердцу, как присасывающий компонент грудной клетки. Все это приводит к более значительному снижению УОС, МОС по сравнению с исследуемой группой. Снижение УИ и СИ происходит вследствие более высокого ОПСС, чем в исследуемой группе.

 

В исследуемой группе компенсация гемодинамических сдвигов происходит за счет снижения ОПСС. На этапе перевода пациента в операционную, это происходит на фоне центрального симпатолитического действия клофеллина входящего в премедикацию. На последующих этапах в результате сегментарного симпатического блока, как следствие ЭА. Это приводит к более стабильным цифрам УОС и МОС, без увеличения АДс и ЧСС. Еще одним механизмом, формирующим более стабильные показатели работы сердца (УОС, МОС, УИ, СИ, МРЛЖ) является сохранение спонтанного дыхания и компенсация за счет этого, преднагрузки на миокард. Данные изменения подтверждаются показателями ФВ (см. глава У).

 

К содержанию монографии          К содержанию 3-й главы         Следующая глава