Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования с патологией желчного пузыря

Предыдущая глава      К содержанию монографии      Следующая глава

ГЛАВА II. Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования

Содержание 2-й главы:

II.1. Общая характеристика больных

II.2. Используемые анестезиологические схемы

II.3. Методы и этапы исследования

II.1. Общая характеристика больных

Проведено изучение гемодинамических трендов и показателей дыхания у 300 пациентов с патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей. Показатели изучены в динамике – до операции, на основных этапах оперативного вмешательства и через 2 часа после операции.

Пациенты были разделены на 2 группы. В исследуемую группу вошли 150 пациентов, которым проводилось оперативное вмешательство под эпидуральной анестезией (ЭА) с сохранением спонтанного дыхания без применения наркотических анальгетиков. Контрольную группу составили 150 человек, оперированных в условиях ТВВА (таблица 1). 

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов в контрольной и исследуемой группах (М±m)

Примечания: М – среднее, m – ошибка среднего, р – по сравнению с контрольной группой.

Характер патологии в обеих группах одинаков: желчно-каменная болезнь, проведенное оперативное вмешательство во всех случаях лапароскопическая холецистэктомия. Все больные, оперированные в плановом порядке, после соответственной предоперационной подготовки и проведения диагностических мероприятий. Таким образом, из приведенных данных (таблица 2) можно заключить, что распределение больных по возрасту, полу, характеру заболевания, виду и объему оперативного вмешательства в исследуемой и контрольной группах не имело существеных различий.

Что бы более детально выяснить влияние на пациента стрессорных факторов при операции и анестезии, нами были исследованы дополнительно 2 группы пациентов старше 60 лет (таблица 3). Группы поделены по прежнему принципу: контрольная – пациенты с ТВВА, исследуемая – пациенты с ЭА и спонтанным дыханием.

Кроме анализа интраоперационного мониторинга (АД, PS, ЧСС, SpO₂, EtCO₂), у данных групп больных проводились дополнительные исследования дыхания, газов крови и кислотно-щелочного равновесия из бедренной артерии, показаттелей гемодинамики – фракция выброса левого желудочка (ФВ).

Исследования проводились на следующих этапах оперативного вмешательства: до операции (исходное), после интубации трахеи (контрольная группа) и развития эпидурального блока (исследуемая группа), после наложения исскуственного пневмоперитонеума (ИПП) и через 2 часа после операции.

При отборе пациентов в сравниваемые группы по 25 человек мы исходили из того, что пожилые пациенты обладают меньшими компенсаторными возможностями и ограниченными функциональными резервами организма, а поэтому будет наиболее важно определить у них изменения центральной гемодинамики, дыхания и кислотно-щелочного равновесия под влиянием параоперационного стресса. 

Таблица 2.

Сопутствующая патология и степень анестезиологического риска в контрольной и исследуемой группах

Примечание: р – по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3.

Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (М±m)

Примечание: М – среднее, m – ошибка среднего, р – по сравнению с контрольной группой.

К содержанию монографии         К содержанию 2-й главы

II.2. Используемые анестезиологические схемы

Медикаментозная подготовка перед операцией на ночь включала в себя назначение снотворных и транквилизаторов: реланиум (0,15 – 0,2 мг/кг) или фенобарбитал (0,012 – 0,015 мг/кг).

В контрольной группе перед операцией, за 30 минут до ее начала, больным проводилась премедикация, включавшая в себя атропина сульфат 0.1%-1.0 (12 – 15 мкг/кг), промедол 2%-1.0 (250 – 300 мкг/кг), димедрол 1%-1.0 (120 – 140 мкг/кг) внутримышечно.

Для индукции использовали тиопентал натрия 400-600 мг (5 – 8 мг/кг), фентанил (2 – 3 мкг/кг). Миоплегию проводили введением ардуана (2 – 4 мг, 35 – 45 мкг/кг), непосредственно перед интубацией – дитилин (200 мг, 3 – 3,5 мг/кг). После индукции и ларингоскопии производили интубацию трахеи, переводили больного на автоматическую ИВЛ воздушно – кислородной смесью. Поддержание анестезии – болюсные введения фентанила (0.005%-4.0 мл, 2-3 мкг/кг), пропофола (2-6 мг/кг/час) с помощью шприцевого дозатора B.Braun Compact fm.

Во время анестезии проводили инфузионную терапию в периферическую вену изотоническими растворами (физ. р-р, 5% глюкоза) в объеме до 800 мл, что составило 12-15 мл на кг массы тела больного. Во время вмешательства, для наблюдения за состоянием больного, мониторирования и обеспечения анестезиологического пособия использовалось анестезиологическое оборудование Agilent-M3046A (мониторинг), Dräger ,,Fabius” (наркозный аппарат и респиратор).

Таким образом, основная анестезиологическая схема включала в себя в индукции тиопентал натрия, фентанил, поддержание анестезии – фентанил, пропофол. Миоплегия – ардуан, дитилин.

После обеспечения доступа в брюшную полость по соответствующей стандартной методике проводилось создание ИПП путем инсуффляции углекислого газа с постоянным давлением в брюшной полости равным 14-18 мм. рт. ст., со скоростью потока 6-8 л/мин. Оперативная техника включала в себя введение соответствующих манипуляторов и выполнение приемов по выделению желчного пузыря, обработке ложа и выполнению манипуляций на тубулярных структурах. После холецистэктомии проводилась десуффляция газа из брюшной полости, ушивание операционных ран.

Пробуждение больных происходило на операционном столе после операции. По достижении адекватного спонтанного дыхания и восстановления миотонуса больных экстубировали. В сознании, при адекватном спонтанном дыхании, стабильных показателях системной гемодинамики переводили в палату интенсивной терапии.

В исследуемой группе проводилась аналогичная предоперационная подготовка: реланиум (0,15 – 0,2 мг/кг) или фенобарбитал (0,012 – 0,015 мг/кг), на ночь. Премедикация: Sol. Ketonali 100 мг (1,2 – 1,8 мг/кг), Sol. Chlophellini 100 мкг (1,5 мкг/кг), Sol. Atropini 1 мг (12 – 15 мкг/кг). После этого больной переводился в операционную, где проводилась катетеризация периферической вены и в течение 20 – 30 минут переливалось 800 – 1000 мл кристаллоидов: физ. р – р, 5% р – р глюкозы (13 – 16 мл/кг). Все это время продолжался контроль гемодинамики (PS, ЧСС, ЭКГ, АД) и дыхания (SpO₂, EtCO₂) через герметичную силиконовую маску. Проведение инфузионной подготовки, на фоне нарастающего центрального симпатолитического эффекта клофеллина, позволяло восполнить ОЦК и снизить колебания гемодинамики при развитии эпидурального блока (см. гл. III). Далее проводились манипуляции по выполнению эпидуральной анестезии в положении больного ,,на боку”.

Пункция эпидурального пространства проводилась на уровне Th₇ – Th₉, по традиционной методике, иглами «Tuohy» № 16 – 17G. Из анестетиков в эпидуральное пространство вводился анекаин 25 – 50 мг одномоментно, затем устанавливался эпидуральный катетер и дробно вводился лидокаин 200 – 300 мг, концентрация раствора 1%.

Таблица 4.

Интраоперационный расход препаратов в контрольной и исследуемой группах

Седация проводилась внутривенным введением: мидазолам 5 – 10 мг, струйно, пропофол 200 – 400 мг, капельно и тиопентала натрия 200 – 400 мг, дробно. Глубина седации контролировалась индивидуально, основываясь на состоянии функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Инсуфляция кислорода через маску при FiO₂ 0,4 – 0,6. В течение операции продолжалось проведение инфузионной терапии изотоническими растворами и составляло в среднем 1000 – 1500 мл, исключая предоперационную подготовку. Характер и количество, интраоперационно используемых препаратов в контрольной и исследуемой группах, представлены в таблице 4.

К содержанию монографии         К содержанию 2-й главы

II.3. Методы и этапы исследования

Для оценки состояния гемодинамики исследовались следующие показатели: систолическое артериальное давление (АДс, мм.рт.ст.), диастолическое артериальное давление (АДд, мм рт.ст.) и частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) определяли в динамике монитором «Agilent-М3046А» фирмы «Hewlett Packard».

Основываясь на интраоперационных трендах (АДс, АДд и ЧСС) с помощью формул производился расчет показателей центральной и периферической гемодинамики.

Пульсовое артериальное давление (ПД мм рт.ст.) ПД =АДс – АДд, норма 40 – 60 мм.рт.ст.,(Б. Фолков, Э. Нил, 1976).

Среднее динамическое артериальное давление (САД, мм.рт.ст.) САД = АДд + 1/3 (АДс – АДд), норма 70 – 105 мм рт.ст. (Б. Фолков, Э. Нил, 1976.).

Ударный объем сердца (УОС, мл.) вычисляли по модифицированной формуле, предложенной коллективом авторов Кубанской медицинской академии (И.Б. Заболотский с соавт., 1998.): УОС = (90,97 + (0,54 × ПД) -(0.57 × АДд) – 0,61 × В) × К, где В – возраст в годах, К – возрастной коэффициент (1.25 – до 35 лет, 1,55 – от 36 до 60, 1,7– старше 60 лет (норма 55 – 90 мл.).

Минутный объем сердца (МОС, мл/мин) определяли МОС = УОС×ЧСС (норма 4 – 6 л/мин.).

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин.сек.см^-5) ОПСС = 1332×60×САД/МОС, где 1332–коэфффициент перевода относительных единиц в абсолютные, выраженные в системе СGS (норма 900 – 1400 дин/с × см ^-5.) (Н.Н. Савицкий с соавт., 1966.).

Ударный (УИ, мл/м²) и сердечный индексы (СИ, мл/мин/м²) рассчитывали по формулам: УИ = УО/S (норма 30 – 65 мл/м²) (A. Gayton, 1969), СИ = МОС/S (A. Gayton, 1969), где S – поверхность тела, S = (4 × Р + 7) / (90 + Р), где Р – вес больного (норма 2,8 – 4,2 л/мин × м²).

Механическую работу левого желудочка (МРЛЖ кГм/мин) определяли по формуле МРЛЖ = 0,0136 × МОС × САД (норма 43 – 61 см × м/м²) (J. Eckenhoff et al., 1948).

Адекватность гемодинамики оценивали, определяя шоковый индекс Альговера – Бурри (ШИ) = ЧСС/АДс, N = 0,3 – 0,8 усл.ед. (M. Allgovwer, C. Burrii, 1967).

Потребность миокарда в кислороде или двойное произведение (МVO₂) = ЧСС × АДс., N = 9000 – 12000 усл. ед. (J. Eckenhoff et al., 1948).

Изменение производных показателей наблюдается при различных состояниях организма под воздействием операционного стресса. Изменение наблюдается при активации симпатоадреналовой системы, увеличении преднагрузки, снижение постнагрузки, повышении метаболизма, недостаточной нейровегетативной защите, сопровождающейся повышением общего периферического сопротивления. Уменьшение показателей наблюдается при снижении общего периферического сопротивления, увеличении постнагрузки, снижении преднагрузки, снижении метаболических реакций, эпидуральной и спинномозговой анестезии (Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. 2001).

Нами изучались изменения показателей выше указанных трендов на следующих этапах:

1. исходное, за сутки до операции, в палате (исх.).
2. на операционном столе после премедикации (опер.).
3. после интубации трахеи (в контрольной группе), проведения ЭА и развитии эпидурального блока (в исследуемой группе) (инт., ЭА).
4. разрез, введение троакаров (разрез).
5. наложение искусственного пневмоперитонеума (ИПП).
6. холецистэктомия, извлечение резецированных тканей (ХЭ).
7. наложение швов (швы).
8. после операции, в отделении в палате, через 2 часа после вмешательства (пооп).

В группах пожилых и старых больных по 25 человек исследования ФВ, PaO₂ и кислотно-щелочного равновесия производились на следующих этапах:

1. исходные показатели, за 1 час до оперативного вмешательства (исх.).
2. после интубации трахеи (в контрольной группе), проведения ЭА и развитии эпидурального блока (в исследуемой группе) (инт., ЭА).
3. наложение искусственного пневмоперитонеума (ИПП).
4. через 2 часа после операции.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программного пакета STATISTIKA 6.0. Оценка достоверности данных производилась по критерию Стьюдента, сравнение исследуемой группы с контрольной. Данные представлены в виде М±m (среднее значение ± ошибка среднего). За статистическую достоверность различий принимали значение р<0,05.

К содержанию монографии         К содержанию 2-й главы        Следующая глава