18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Системные реакции, гемодинамические изменения при проведении лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ)

    Комментариев: 0     версия для печати
Системные реакции, гемодинамические изменения при проведении лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ)

Перейти к содержанию монографии            К содержанию 1-й главы

 

I.2. Системные реакции, гемодинамические изменения при проведении лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ)


Сердечно-сосудистая система является универсальным показателем адаптации целостного организма [34]. Наиболее распространенными методами контроля адекватности общей анестезин до сих пор остаются инвазивный и неинвазивиый способы определения изменений центральной гемодинамики [6]. Недостаточная адекватность анальгезии отражается на состоянии рутинных параметров гемодинамики (увеличением ЧСС и АД) [7].

 

Сдвиги гемодинамики и условия карбоксиперитонеума с абсорбцией углекислоты, считают наиболее значимыми стрессорными факторами при ЛХЭ [45, 55]. В результате вышеуказанных причин повышается потенциальный риск системных нарушений [171, 224, 247]. В течение ЛХЭ отмечали изменения артериального давления, сердечного индекса, ударного объема и конечно-диастолического объема сердца [247]. Отмечается снижение среднего артериального давления (САД), сердечного выброса (СВ) и сердечного индекса (СИ) в первые 10 минут после наложения ИПП. Затем происходит частичное восстановление показателей, в основном за счет САД [232]. Колебания сердечного индекса в условиях карбоксиперитонеума связывают с повышением пред - и постнагрузки. Описаны наблюдения, связанные с созданием ИПП, такие как повышение, САД (до 30%), общего периферического сосудистого сопротивления (до 60%), не менее значимое снижение СИ (до 20%) [182]. В условиях ИПП с давлением 10 мм рт.ст. через 15 минут наблюдали снижение САД и повышение ОПСС [188]. Описано так же снижение СИ (до 38%) и УО (до 49%) [226], повышение давления в правом и левом предсердиях [45]. После десуффляции, в раннем послеоперационном периоде все основные параметры гемодинамики возвращались к исходным показателям (до операции) [232, 247].

 

Во время анестезии пропофолом после создания ИПП отмечалось снижение СИ на 17%, десфлюраном - на 15%. Такие изменения происходили при повышении ОПСС [101]. Описан анализ 100 ЛХЭ при которых в 9% случаев наблюдалась интраоперационная гипотония и в 4% случаев нарушение сердечного ритма [198].

 

В других работах, при создании ИПП с положительным давлением не отмечено существенных гемодинамических изменений [182].

 

При ИПП отмечали и гипердинамию кровообращения [142]. Данные гемодинамических сдвигов в условиях карбоксиперитонеума составляли: повышение САД (на 15.9%), систолического и диастолического артериального давления (на 11.3% и 19.7%), центрального венозного давления (на 30.0%) относительно дооперационного уровня. Одновременно эти сдвиги сопровождались снижением ударного объема сердца на 29.5% и сердечного выброса – на 29.5% [38, 247]. В других работах отмечено, что после наложения ИПП происходил подъем САД на 8% и ЧСС - на 17%. На этом фоне наблюдалось снижение СИ на 5%, ударного объема (УО) на 12%. [112].

 

При изучении влияния искусственного пневмоперитонеума с давлением 15 мм.рт.ст отмечено снижение СИ, вместе с тем  происходило повышение ОПСС, причем эти изменения возникали вне зависимости от метода общей анестезии - внутривенного или ингаляционного [176]. Отмечено снижение СИ на 3% и УИ на 10%, при этом наблюдалось учащение ЧСС на 7% и САД - на 16% [171]. Через час после снятия ИПП происходило восстановление показателей СИ и УО до исходных величин [220]. Гемодинамические сдвиги устраняются с помощью инфузионной терапии и низких доз допамина (1-3 мкг×кг×мин.) [3].

 

Исследования с помощью цветного допплер-сканирования выявили снижение скорости кровотока и явления венозного дезорганизованного кровотока в глубоких бедренных венах, после наложения ИПП [115, 182]. В условиях карбоксиперитонеума отмечалось повышение давления в системах полых вен [57], увеличение площади сечения общей бедренной вены (с 0.83 до 1.15 см2) и снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) (с 11 до 6 см3/сек) [57, 216], После снятия ИПП все параметры возвращались к исходным [115, 216]. Авторами отмечается несомненное преимущество ЛХЭ, но расширение и стаз в венах нижних конечностей увеличивает потенциальную опасность тромбоэмболии. Рекомендовано проведение профилактической терапии и контроль свертывающей системы крови [182, 187, 216].

 

В исследованиях с помощью непрерывной трансэзофагеальной допплерографии указывается на значительное снижение печеночного кровотока (в 4-5 раз относительно исходного дооперационного уровня). Отмечено, что наибольшее снижение наблюдалось при введении газа для ИПП в брюшную полость и повышении внутрибрюшного давления [207].

 

Проводились изучения кровотока в средней мозговой артерии (СМА) методом транскраниальной допплероультрасонографии в группах с базовыми анестетиками: изофлюраном и пропофолом. В группе с изофлюраном наблюдалось увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) на 12%, а в группе с пропофолом снижение ЛСК на 10%. Восстановление к исходным показателям происходило к 10 минуте после снятия ИПП. Авторы связывают повышение кровотока в СМА с повышением концентрации СО2 в периферической крови (в группе с изофлюраном) и снижение во второй группе с вазодилатационным действием пропофола. Авторами указывается, что при ингаляционной анестезии изофлюраном наблюдается наиболее рациональное соотношение между мозговым кровотоком и метаболизмом головного мозга [59]. Отмечается что, антиортостатическое положение и изменения системной гемодинамики в лапароскопической хирургии, не влияет на мозговой кровоток у пациентов с обычным риском [135].

 

 Изучение уровня стрессорных гормонов (адреналин, норадреналин, кортизол, AКТГ, допамин) при лапароскопических холецистэктомиях, подтвердило их значительное повышение [76, 86, 174, 200, 250], хотя по некоторым данным несколько ниже, чем при ОХ [248]. При использовании открытой техники, наблюдается более высокий уровень адреналина, норадреналина и кортизола, по сравнению с ЛХЭ [95, 104, 248]. В предоперационном периоде организм пациента находится в условиях выраженного нейроэндокринного стресса, при поступлении в операционную, после интубации трахеи и в конце операции отмечаются повышение концентрации стрессовых  гормонов в периферической крови [11].

 

Степень активации эндокринного гомеостаза, которая наблюдается при лапароскопических оперативных вмешательствах, не позволяет считать их минимально инвазивными с физиологических позиций [76, 86, 111, 121, 174], но в сравнении с открытой техникой имеет значительно меньшее значение [248].

 

Эндокринный стресс-ответ на хирургическое воздействие зависит от вида анестезиологического пособия и может быть различным в связи с  индивидуальными особенностями пациента [166]. Инсуффляция СО2 приводит к нейроэндокринному ответу со стороны организма, что сопровождается значительным повышением ОПСС и соответственно, увеличением нагрузки на миокард с повышением им потребности в О2. [122]. Кроме неблагоприятных факторов воздействующих на организм больного в ходе оперативного вмешательства (карбоксиперитонеум, операционная травма и т.д.), изменения эндокринного гомеостаза происходят и на анестезиологические манипуляции – ларингоскопию и интубацию трахеи. Использование дополнительных фармакологических схем позволяет избежать стрессовой гиперреакции. Так при использовании клонидина отмечали снижение содержания норадреналина и адреналина на 56 и 25%, соответственно [11]. Прием клонидина per os (за 60-90 мин до операции), обеспечивал более стабильную гемодинамику и ОПСС в интраоперационном периоде, а так же снижение расхода изофлюрана на 30% [222]. Также стресс-реакции менее выражены при применении редуцированной хирургической техники [140], изменении иных хирургических условий проведения вмешательства. Гелиевый пневмоперитонеум, сопровождается более высоким уровнем адреналина, по сравнению с карбоксиперитонеумом [76, 174]. Однако имеются исследования, говорящие об отсутствии различий  в концентрации адреналина в зависимости от применяемого газа [86]. Использование СО2 для создания пневмоперитонеума может вызвать развитие гиперкарбии и ацидоза [172].

 

Даже при благоприятном течении послеоперационного периода (отсутствие выраженного болевого синдрома, ранняя активизация пациента и т.д.), ЛХЭ сопровождается значительным эндокринным стрессом (повышением уровня кортизола, пролактина, АКТГ, адреналина и норадреналина) [69, 166].

 

Повышение внутрибрюшного давления до 15 мм рт.ст., связанное с созданием ИПП, приводит к изменениям гемодинамики и концентрации углекислоты в периферической крови [172, 220], эндокринным стрессовым нарушениям [174], снижению продукции мочи и повреждению клубочкового аппарата [151]. Отмечается зависимость операционного времени, общего объема инсуффлируемого газа, изменения пикового давления на вдохе и давления в брюшной полости от массы тела, роста, площади поверхности тела и окружности брюшной стенки [181]. Имеются исследования изменений гемодинамики у больных с повышенной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) – 45,3±8 кг/м2), при этом отмечается снижение СИ на 23%, относительно пациентов с ИМТ 28±5 кг/м2 [75].

 

Сердечно-лёгочные изменения в течение лапароскопического вмешательства зависят от взаимодействия многих факторов, это - сердечно-лёгочный статус пациента, техника анестезиии, и нескольких хирургических факторов: внутрибрюшное давление, поглощения углекислого газа (CO2), ортостатическое положение и продолжительность хирургического вмешательства [182]. Физиологические изменения, наблюдающиеся при ЛХЭ, хорошо переносятся большинством здоровых пациентов, но они могут иметь неблагоприятные последствия у пожилых и пациентов с ограниченной сердечно-лёгочной компенсацией [121, 182].

 

Увеличенное внутрибрюшное давление (ИПП), смещает диафрагму вверх и уменьшает функциональную остаточную емкость легких (FRC) и комплайнс (EDC), приводя к ателектизированию и увеличению давления в воздушных путях. На увеличение минутной вентиляции, необходимой для поддержания нормального уровня СО2, происходит дальнейшее изменение пикового давления в дыхательных путях. Изменения в легких возникают и на фоне ортостатического положения пациента. Кроме того, эти изменения могут быть увеличены у тучных пациентов с дыхательными дисфункциями (синдром Пиквика и т.д.) [122, 240].

Сравнительные исследования респираторной функции при ОХ и ЛХЭ, выявляют снижение ДО, МОД и ЖЕЛ, но при ОХ изменения были менее выражены [104, 134]. При повышении внутрибрюшного давления во время ЛХЭ, на спирограмме регистрируются значительные, но обратимые изменения функции  внешнего дыхания. В условиях ИПП с давлением 16 мм.рт.ст. повышается пиковое давление на вдохе с 15.9±0.9 до 18.9±1.0 см Н2О [117].

 

Увеличение концентрации углекислоты в крови на 18,4% наблюдается уже после 10 минуты ИПП, и достигает максимальных значений через 60 мин. (на 28,4%). В течение последующих 60 мин. происходит некоторое снижение РаСО2, но показатель остается повышенным на 9,4% от исходного. Такие же показатели остаются через 10 мин., после десуффляции [224]. В то же время, есть мнение авторов, что послеоперационное повышение концентрации углекислоты связано с остаточным действием наркотических анальгетиков и анестетиков [185], нежели остаточного пневмоперитонеума. Значительной дисфункции диафрагмы после ЛХ не отмечается, что позволяет вести больного на спонтанном дыхании, без дополнительной респираторной поддержки [3].

 

При создании ИПП с редуцированным давлением (6 мм.рт.ст. и ниже), повышение САД и ЕtСО2 менее значительны, не сопровождались существенными изменениями ЧСС и SрO2[247].

 

Причиной послеоперационного болевого синдрома может быть остаточный резидуальный пневмоперитонеум, имеющийся некоторое время после вмешательства [119, 234]. Выраженность болевой реакции по визуальной аналоговой шкале была достоверно ниже при ЛХЭ [79, 134]. Некоторые исследователи утверждают, что остаточный пневмоперитонеум сохраняется и в течение нескольких дней после вмешательства  [234].

 

Вследствие этого, постоянно проводится в малоинвазивной хирургии поиск  эффективных методов, альтернативных созданию ИПП. В том числе, предложено использование техники с редуцированным давлением ИПП в брюшной полости, что применялось при исходном повышенном внутрибрюшном давлении, и позволяло проводить вполне эффективно лапароскопические манипуляции [247].

 

Альтернатива ИПП - использование "electric-powered abdominal-wall lifter"- лапаролифта («электро-приводный подъемник брюшной стенки»). В одних наблюдениях при использовании такой методики требовался переход к ИПП, что впрочем, не было связано с какими-либо осложнениями [231]. В других случаях уменьшали количество инсуффлирусмого газа [140], что приводило к снижению нейроэндокринной напряженности в организме пациента. Показано что, лапаролифт позволяет проводить ЛХЭ без ИПП у пациентов со сниженной сердечной функцией [215]. Спорными являются утверждения о преимуществах малоинвазивных методик без создания ИПП, но исследователями отмечается, что в некоторых случаях наблюдается более быстрое восстановление в послеоперационном периоде, меньшее число послеоперационных и интраоперационных осложнений. Безусловно, требуется дальнейшее изучение этого вопроса. [143, 234].

 

Перспективной альтернативой на замену ИПП с углекислотой может являться гелиевый пневмоперитонеум, при котором меньше уровень содержания углекислоты в периферической крови, нет задержки СО2 в организме, меньше потенциальная опасность развития ацидоза [175]. Однако применение этого газа в широкой практике требует дальнейшего изучения [76, 174].        

 

Перейти к содержанию монографии            К содержанию 1-й главы

        

I.3. Анестезиологические аспекты при проведении лапароскопических холецистэктомий

 

Анестезиологическое пособие - совокупность методов, обеспечивающих безопасность больного при оперативном вмешательстве или любой инвазивной процедуре [20]. Основной задачей анестезии, является максимальное снижение стресс-реакций организма в ответ на хирургическое вмешательство [9]. Постоянно ведется поиск более эффективных методов анестезии при ЛХЭ [55, 59].

 

Наиболее частой жалобой до и после операции, является болевой синдром, различной степени. Для определения интенсивности послеоперационной боли предложено использование различных шкал, в том числе визуально-аналоговой (VAS), вербально-уровневой (VRS) [186]. Ведется поиск и сравнение эффективных тестов по использованию анальгетиков после операции [103, 160]. Исследователями отмечается, что должна проводиться стресс-протекция, дополнительная зашита больного во время операции, "stress-free" анестезия с минимальным послеоперационным дискомфортом [120].

 

Для обеспечения анестезиологического пособия, наиболее часто используются внутривенный наркоз и ингаляционная анестезия [101, 205]. Проводились исследования по сравнению клинической эффективности этих способов [101]. Нет данных говорящих о существенных различиях при анестезии пропофолом и балансированной  анестезии изофлюраном (десфлюраном) [59, 152]. Проводили изучение ТВВА – пропофол + альфентанил и анестезию десфлюран + альфентанил. При изучении АД, ЧСС, ЕtСО2 исследование не показало существенных различий в группах. Но отмечено, что выход из анестезии после ТВВА был несколько быстрее и комфортнее для пациентов. При ТВВА в ряде случаев отмечалась меньшая потребность в послеоперационной анальгезии и частота послеоперационной тошноты и рвоты [101]. Сравнивали анестезию тиопентал/галотаном и пропофолом. В первой группе послеоперационная тошнота и рвота отмечены в 43% случаев, во второй группе - в 23% [136]. При сбалансированной анестезии изофлюраном послеоперационная тошнота и рвота встречались реже [49].

 

Сравнительная характеристика болюсного и постоянного инфузионного введения фентанила при анестезии ЛХЭ не показала существенного различия [82]. Исследования пациентов, которым была проведена ЛХЭ, не показали разности между ТВВА и ингаляционным наркозом, базирующемся на ремифентаниле. Однако авторами отмечен более низкий уровень послеоперационного болевого синдрома и послеоперационной рвоты в группе с пропофолом, в сравнении с дисфлюраном. Так же указывается на отсутствие дыхательной депрессии в обеих группах и рекомендуется введение ремифентанила с помощью непрерывной внутривенной инфузии, на стадии индукции в дозе 0,5 мг/кг м.т./мин и во время поддержания анестезии 0,25 мг/кг м.т./мин [101]. Схема анестезии включала в индукции midazolam 5-7,5mg., fentanyl 2-5 micrograms/kg, propofol 1-2 mg/kg и vecuronium 6 mg. Поддержание анестезии - sevoflurane 1% - 3 % [123].

 

В другом исследовании авторы указывают, что применяли для индукции тиопентал 4-6 мг/кг, фентанил 2мкг/кг, панкуроний 0.03 мг/кг, сукцинилхолин 1 мг/кг. Поддержание анестезии - галотан 0.8-1.5% в сочетании с закисно-кислородной смесью (FiO2 - 0.33) [136]. В последнее время, все чаще проводятся исследования у пациентов с комбинированной анестезией, включающей в себя ЭА и ТВВА. Авторами отмечается более стабильная гемодинамика и ниже показатели PaCO2 и EtCO2, по сравнению с группой ТВВА [224]. Имеются указания на большую безопасность комбинированной (ТВВА+ЭА) анестезии. Описан случай проведения ЛХЭ женщине с беременностью 12 недель, без последствия для плода [128]. Проводились исследования в группе пациентов (29 человек) с ХОБЛ, которым ЛХЭ была проведена под ЭА с сохранением спонтанного дыхания. В результате авторами отмечено, что во всех случаях пациенты не требовали интубации трахеи и послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками. У одного пациента наблюдалось воспаление места пункции и в трех случаях задержка мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. Наблюдение за пациентами в течение 12 месяцев, не выявило обострений ХОБЛ и декомпенсации легочного сердца [98].

 

В обзоре американского медицинского колледжа (MEDLINE 1980-2005гг), посвященному стратегии снижения послеоперационных легочных осложнений, влияние наркотических анальгетиков и препаратов для наркоза указывается в причинах данной патологии на первом месте. Механизмом этих осложнений, по словам авторов, является депрессия дыхательного центра, дискоординация нервно-мышечной передачи и явления гиповентиляции. Указано, что при наличии сопутствующей легочной патологии, признаки регионального ателектаза наблюдается уже на стадии индукции. Эти изменения наблюдаются и в раннем послеоперационном периоде и обусловлены нарушением физиологии дыхания и экскурсии легких, на фоне болевого синдрома и раздражения нервных центров в диафрагме. Дисфункцию механизма дыхания усиливают явления остаточного нервно-мышечного блока, наблюдающегося, по данным авторов, в 26% случаев. В результате, ЭА указана как метод анестезии, наиболее снижающий риск легочных осложнений в послеоперационном периоде [150]. При использовании ЭА отмечалось более низкое содержание кортизола по сравнению с ТВВА [141]. Имеются исследования по применению ЭА и спинномозговой анестезии с сохраненным спонтанным дыханием [41], а так же ЭА со спонтанным дыханием [15].

 

Важнейшим фактором снижения послеоперационных осложнений, является обезболивание. Это одна из основных задач, стоящих  перед анестезиологом. После ЛХЭ отмечается меньшая потребность в анальгетиках, чем при использовании открытой технике [104]. Уровень оценки болевой реакции по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) был достоверно ниже при ЛХЭ [248]. После ЛХЭ, боль является наиболее частой жалобой и причиной увеличения сроков госпитализации [46]. Для послеоперационного обезболивания применяют различные препараты: НПВП [245], ингибиторы ЦОГ-2 [123], парацетамол [119], аденозин [90], неостигмин [148], сульфат магния [131]. Все исследователи отмечают значительное снижение суточной дозы наркотических анальгетиков на фоне приема вышеуказанных препаратов. Опиоиды – эффективные анальгетические препараты, но их полноценное применение ограничено побочными эффектами: нарушением сознания, депрессией дыхания, тошнотой, рвотой, запорами и т.д. [133].

 

С положительным результатом применяют трамадол, что позволяет отказаться от морфина и фентанила [185]. Совместное применение кетопрофена и парацетамола позволило не использовать наркотические анальгетики в 92% случаев из 142 пациентов после ЛХЭ [51]. Применение в раннем послеоперационном периоде бупренофрина в дозе 20 мг и последующее введение препарата болюсами по 10 мг, контролируемое пациентом, позволило значительно купировать болевой синдром и избежать осложнений, присущим наркотическим анальгетикам [177].

 

С целью анальгезии применяли и морфин [53], но, по имеющимся данным, лишь 24% пациентов нуждались в применении опиатов в послеоперационном периоде [168]. Дозировка морфина 0,4 мг/кг/сутки в виде постоянной внутривенной инфузии, является безопасной и эффективной у пациентов с обычным риском, и не сопровождалось существенными побочными эффектами [53]. С другой стороны, есть мнение авторов, что послеоперационное повышение концентрации углекислоты связано с остаточным действием наркотических анальгетиков и анестетиков [133].

 

Продленная эпидуральная анестезия, применяемая для послеоперационного обезболивания, обладает комплексным воздействием на организм пациента (снижает нейроэндокринные реакции, содержание цитокинина, болевой порог и т.д.), сокращает сроки госпитализации и предотвращает ранние послеоперационные осложнения [240].

 

Чаще всего, в раннем послеоперационном периоде обезболивание достигалось введением ненаркотических анальгетиков (73%). Опиаты применяли в 27% случаев. Недостаточный уровень анальгезии проявлялся повышением ЧСС, АД и САД [132]. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты используются различные схемы. Много указаний на использование ondansetron с этой целью. Также применяют сочетание дроперидола и метоклопрамида [167]. Однако другие исследователи отмечают, что метоклопрамид по сравнению с dolasetron, обладает незначительным противорвотным эффектом [190].

Возможно применение для достижения анальгетического эффекта индометацина и кеторолака до операции [210]. Наблюдали нарушения сна после проведения лапароскопических операций (холецистэктомий). Ведущим фактором в нарушении сна в послеоперационном периоде предполагают значительные дозы опиатных  анальгетиков [203].

 

С целью оптимизации методов анестезии и послеоперационного обезболивания, проводили инфильтрацию бупивакаином мест введения троакаров. В послеоперационном периоде отмечали уменьшение расхода анальгетиков и раннюю активизацию пациентов, со снижением сроков госпитализации [107]. Сообщается о проведенном исследовании влияния инфильтрации бупивакаином мест введения троакаров и внутрибрюшинного введения препарата. В результате отмечалось снижение потребности в средствах для послеоперационного обезболивания на 35% [157]. Напротив, другие исследователи не отмечают снижения послеоперационного болевого синдрома и сроков госпитализации после внутрибрюшинного введения бупивакаина [77].

 

Интраплевральное введение раствора бупивакаина незначительно изменяло функции легких и функции дыхательных мышц, но снижало функции брюшных мышц. Хотя этот эффект не был значительно выражен, но он требует внимания в клинических условиях [91]. Использование интраперитонеально местных анестетиков значительно снижало проявления болевого синдрома [193]. Есть указание на локальное использование бупивакаина (wound perfusion), что было эффективно в послеоперационном периоде [37].

 

В формировании болевого синдрома после лапароскопических вмешательств принимает участие и диафрагмальный нерв. Он участвует в проведении болевой импульсации и возникновении боли в правом плече (Френикус-симптом). Интраперитонеальное введение бупивакаина снижает частоту проявления этой патологии на 22% [157]. Использование блокады диафрагмального нерва дополнительно к общей анестезии не снижало интраоперационное введение ингаляционного анестетика, но авторы отмечают уменьшение синдрома правосторонней плечевой послеоперационной боли (postoperative right shoulder Pain) [163].

 

Описана методика послеоперационного обезболивания с помощью интраперитонеального введения морфина и бупивакаина. Данный способ анальгезии не сопровождался депрессией дыхания и гемодинамики, а так же адекватно купировал болевой синдром после ЛХЭ. Однако авторами отмечено, что дозировка вводимого бупивакаина (225мкг/кг) может приводить к повышению в плазме препарата до токсической концентрации [108].

 

Дополнительное введение местных анестетиков перипортально уменьшало проявления послеоперационного болевого синдрома, но при этом не отмечено статистически достоверного снижения дозы анальгетиков [37].

 

Эпидуральная анестезия (ЭА) занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов интра - и послеоперационного обезболивания. В глобальном масштабе эффективность ЭА, как метода обезболивания, достаточно хорошо подтверждена данными многоцентровых контролируемых исследований, представленных в базе данных “Mediline,, с 1996 по 2002 г. Это свидетельствует о более высокой эффективности продленной послеоперационной ЭА по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков [48, 243].

 

Главное это правильный выбор препарата для местной анестезии и режима дозирования его для того, чтобы избежать проявления системных токсических эффектов, присущих данным препаратам. Системная токсичность местных анестетиков проявляется негативным воздействием на ЦНС (судороги, потеря сознания) и функции миокарда (угнетение синтеза АТФ в митохондриях, нарушение ритма, прямая депрессия миокарда, асистолия). Лидокаин из всех местных анестетиков обладает наиболее выраженным прямым нейротоксическим эффектом (вакуолизация, разрушение мембран нейронов, гибель шванновских клеток), выраженность которого усиливается при удлинении экспозиции (увеличении времени контакта препарата с нервом). Кроме того, низкая способность лидокаина связываться с белками плазмы крови (64% по сравнению с 95,6% для бупивакаина и 94% - ропивакаина) обусловливает высокую концентрацию его свободной (несвязанной) фракции, ответственной за системную токсичность. Использование лидокаина в болюсном режиме достаточно быстро приводит к формированию тахифилаксии, что требует увеличения доз препарата [17].

 

Влияние ЭА на течение периоперационного периода во многом зависит от уровня пункции и катетеризации эпидурального пространства. Грудная ЭА (ГЭА) широко используется для обезболивания после обширных абдоминальных и торакальных операций. В настоящее время имеются убедительные данные о более выраженном положительном влиянии ГЭА на патофизиологию послеоперационного периода по сравнению с поясничной ЭА. В частности, на фоне ГЭА достоверно повышается PaO2 и снижается частота послеоперационных легочных осложнений по сравнению с пациентами, которым обезболивание проводилось при помощи системного введения опиоидов. Грудная ЭА позволяет ускорить восстановление функций ЖКТ у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости. Аналогичный эффект поясничной ЭА весьма сомнителен [43]. В тех случаях, когда ГЭА продлевается на срок более 24 ч, появляется ее дополнительное преимущество – снижение частоты острой ишемии миокарда [58].

 

Целесообразность эпидурального введения опиоидов в чистом виде ограничена. В частности, при инъекции морфина в эпидуральное пространство на грудном уровне не выявлено преимущества перед в/в и в/м введением, за исключением некоторого снижения частоты послеоперационных ателектазов [43]. Не было выявлено положительного влияния эпидурального введения опиоидов на частоту послеоперационного пареза кишечника [124]. Преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений этого более инвазивного метода обезболивания по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов. Большинство специалистов рекомендуют использовать для эпидурального введения фентанил, поскольку гидрофильный морфин быстро попадает в спиномозговую жидкость и накапливается в клинически значимых концентрациях в боковых желудочках головного мозга, что создает реальную опасность угнетения дыхания [17].

 

В последнее время все больше внимания уделяется воздействию на организм гиперреакции вегетативной нервной системы, особенно её симпатоадреналового звена, как ответа на оперативное вмешательство [7, 10, 250]. Изменения гомеостаза организма наблюдаются не только со стороны сердечно-сосудистой системы, но и со стороны гуморального звена [11]. Одним из препаратов стабилизирующих симпатоадреналовый ответ, является клофелин [14]. Клофелин, являясь центральным a2 адреномиметиком, возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы и блокирует высвобождение медиаторов нервными окончаниями, тормозит адренергическую и холинергическую передачу возбуждения в мозге. На периферии клофелин оказывает адренолитическое действие и обладает мощным вегетостабилизирующим действием [11]. По данным исследований, отмечена более стабильная гемодинамика на интраоперационном этапе при проведении ЛХЭ у пациентов, которым за 2 часа перед операцией вводился клонидин (зарубежный аналог клофелина) в дозе 4 мкг/кг [250].

 

Использование клофелина в дозе 0,15 мг в премедикации у общехирургических больных положительно влияет на их психоэмоциональный фон, уменьшает тахикардию при введении холинолитиков, снижает гипердинамические реакции в ответ на анестезиологическую и хирургическую агрессии, хотя и не снимает их полностью [13, 201]. Применение клонидина в дозе 4-5 мкг/кг, позволяет стабилизировать ЧСС и САД у пациентов с ЛХЭ, а так же снижает активацию ренин-ангиотензиновой системы и сохраняет клубочковую фильтрацию. Концентрация N-acetyl-b-D-glucosaminidase (маркер повреждения проксимального клубочкового аппарата) была значительно ниже, по сравнению с группой без клонидина. Это позволило авторам сделать вывод, что данный препарат позволяет расширить показания для применения лапароскопической техники у пациентов с ХПН [151].

 

Клофелин не только устраняет прессорные сдвиги АД, связанные  с болевым раздражением, но и оказывает анальгетическое действие. Применение его в премедикации (150 мкг) позволило не только снизить расход изофлюрана во время операции на 30%, но и уменьшало среднюю суточную дозу морфина на 31,8%, а так же увеличивало время до первого введении анальгетика [222]. Есть исследования говорящие о анальгетическом эффекте клонидина при интраплевральном его введении у пациентов с ЛХЭ [54].

 

Клофелин как составляющее многокомпонентной общей анестезии устраняет гемодинамические и нейроэндокринные сдвиги, связанные с хирургической травмой, повышает анальгетический эффект кетамина во время операции, обеспечивает адекватное обезболивание в послеоперационном периоде и позволяет практически полностью исключить применение наркотических анальгетиков на этом этапе лечения. Клофелин безопасен при его использовании для интра- и послеоперационного обезболивания и в связи с неопиатным механизмом анальгетического действия, лишен наркогенного потенциала и других опиатоподобных побочных эффектов [1, 10, 18, 26].

 

Хирургическая травма тканей сопровождается возникновением болевого синдрома, механизмы которого в настоящее время достаточно хорошо изучены. Современные знания о патогенезе острой боли, связанной с травмой и системной воспалительной реакцией, позволили определить основные точки вооздействия на периферическом и центральном уровнях нервной системы для достижения анальгезии, а также наметили пути поиска новых фармакологических агентов антиноцицептивного действия [27].

 

Периферический уровень ноцицепции представлен окончаниями (рецепторы) сенсорных периферических С-волокон (ноцицепторы), активация которых дает начало периферической трансмиссии острой боли. Это происходит при повреждении клеточных мембран и воспалении под влиянием выделяющихся периферических нейротрансмитеров – простаноидов, брадикинина и его метаболитов, 5-гидрокситриптамина (5-НТ), гистамина, вызывающих сенсибилизацию и активацию С-волокон. Важная роль в осуществлении периферической ноцицепции принадлежит ионным (Н+, К+, Nа+, Са2+) и протонными каналами С-волокон, быстро приходящим в состояние активности при раздражении ноцицепторов [70, 110].

 

Все указанные нейротрансмиттеры и ионные каналы могут быть мишенями для фармакологической модуляции периферической трансмиссии боли. В этом направлении в мировой науке ведется активный поиск с использованием экспериментальных моделей острой боли. Наряду с этими перспективными исследованиями существуют и реальные фармакологические агенты, ориентированные на определенные периферические мишени, которые уже имеют применение в системе защиты пациента от боли в анестезиологической практике.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) можно рассматривать как патогенетическое средство защиты периферических болевых рецепторов от сенситизации, благодаря их доказанному антипростаноидному действию. НПВП ингибируют циклооксигеназу, необходимую для синтеза простагландинов (ПГ), в том числе ПГЕ2 – нейротрансмиттера, сенсибилизирующего рецепторы. Таким образом, НПВП защищают болевые рецепторы, следовательно, подавляют периферическую болевую трансмиссию, уменьшают поток импульсации к структурам спинного мозга и опасность центральной сенситизации, лежащей в основе интраоперационного и послеоперационного болевого синдромов. Эффективность НПВП, как средств периферической антиноцицептивной защиты, обоснована в многочисленных научных публикациях зарубежных и отечественных ученых [21, 28]. Рассматриваются методики периоперационного применения НПВП, проводится выбор конкретных препаратов этого ряда, а также ограничение к их применению в связи с общеизвестными побочными свойствами.

 

Относительно недавно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная ЭА с НПВП, выявлено снижение егопотери на 75 – 80% в первые трое суток после операции по сравнению с контрольной группой, получающей только ЭА [51].

 

Создание внутривенной формы парацетамола расширило возможности обезболивающей терапии. Препарат обладает анальгетическим эффектом, сравнимым с кеторолаком, который широко применяется для послеоперационного обезболивания, но в отличие от него парацетамол не оказывает влияния на показатели свертываемости крови. Таким образом, парацетамол относят к препаратам первой линии в терапии послеоперационного болевого синдрома. Согласно результатам многих исследований, в/в инфузия парацетамола в дозе 1 г каждые 4-6 часов (4 г/сут) уменьшает интенсивность боли после хирургических вмешательств и сокращает потребность в наркотических анальгетиках. Кроме того, различие механизма действия парацетамола и НПВП, не ограничивает их совместное применение [22, 23, 85].

 

Перейти к содержанию монографии            К содержанию 1-й главы

 

I.4. Мониторинг и медицинская информация, технические средства при проведении лапароскопических холецистэктомий


Обеспечение безопасности пациента в течение анестезии, является одной из основных обязанностей анестезиолога. Общая и регионарная анестезия – это абсолютные показания для мониторинга жизнено важных функций больных [9]. Не всегда мониторинг рутинных параметров - ЧСС и АД во время анестезии позволяет адекватно оценить общее состояние пациента [144]. При проведении ЛХЭ показано мониторирование показателей системной гемодинамики вследствие изменения её при ИПП, особенно у пациентов с высоким риском [200, 217].

 

С развитием технического обеспечения происходит значительное возрастание доли неинвазивного мониторинга. Исследование гемодинамики (тонометрия, допплерография, осцилометрия, плетизмография), дыхания (пульсоксиметрия, капнометрия, оксиметрия) и их цифровая обработка, позволяет значительно ограничить показания для инвазивного мониторинга с сопутствующими ему осложнениями [9, 35]. Неинвазивные способы наблюдения за физиологическими параметрами и изготовленные на их основе информационные мониторные системы, позволяют регистрировать ранние нарушения жизненных функций, эффективно оценить состояние организма пациента [212]. Изучение и сравнение показателей неинвазавного и инвазивного АД у пациентов с нормокинетической и гиперкинетической типами гемодинамики, не выявило существенных различий данных [81]. Длительное неинвазивное наблюдение за гемодинамикой на основании изменения электрофизиологических параметров эффективно, даже у пациентов с серьезными нарушениями сердечной функции. Однако использование неинвазивных методик при серьезных нарушениях витальных функций может искажать реальную картину. Целесообразно использовать точные инвазивные методы для мониторно-компьютерного наблюдения за центральной гемодинамикой у наиболее тяжелого контингента больных, если это возможно [12].

 

Использование пульсоксиметрии позволяет оценить адекватность респираторной поддержки. При сочетании данного метода с капнометрией в  динамике можно распознать неправильную интубацию и обеспечить безопасность пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде [35]. Пульсоксиметрия, капнография и релаксометрия позволяют обнаружить серьезные интраоперационные осложнения, в том числе интраоперационный пневмоторакс, даже до появления четких физикальных данных [32, 35].

 

Применение допплерографической техники для интраоперационного мониторинга, основанное на ,,сдвиге частоты звуковых волн”, позволяет контролировать более тонкие колебания гемодинамики и проводить неинвазивное наблюдение даже при критических состояниях. Отрицательным свойством данной методики является интерференции от малейшего перемещения датчика и возможность контроля только систолического АД [9].

Интраоперационный мониторинг с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ), является перспективным для контроля мозгового кровотока и исследования влияния на него различных типов анестезии [59]. Интраоперационный мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) далек от широкого применения из-за сложности интерпритации результатов и сомнения  в эффективности метода. Изменения, которые соответствуют ишемии головного мозга (например, угнетение высокочастотной активности), могут имитировать такие состояния как гипотермия, воздействие анестетиков, электролитные нарушения и выраженная гипокапния [9]. Имеются исследования по расчету биспектрального анализа ЭЭГ, который представляет  сложный и многоэтапный процесс, в результате которого определяется биспектральный индекс (BIS). BIS – это число, которое зависит от глубины седации и анестезии. Мониторинг этого показателя позволяет снизить риск непреднамеренного восстановления сознания во время анестезии, уменьшает расход анестетиков и ускоряет пробуждение [47].

 

Изучение ударного объема и сердечного индекса возможно путем анализа трансэзофагеального эхокардиографического сигнала, что также является информативным параметром для анестезиолога [165]. С помощью трансэзофагиальной допплерографии возможна оценка кровотока по печеночным сосудам, но данный метод используют в основном для научных исследований [207].

 

Инвазивный мониторинг концентрации газов крови, АД, давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), ЦВД, СВ, УО проводится больше в экспериментальных условиях и целесообразность применения в рутинной клинической практике ставиться под сомнение [164]. Некоторыми авторами напротив, рекомендуется инвазивный контроль. В исследованиях использовался мониторинг гемодинамических показателей при катетеризации лучевой артерии у пациентов с высоким риском при ЛХЭ [237]. У пациентов с сопутствующей кардиологической патологией, высоким операционным риском показано постоянное интраоперационное мониторирование [146, 197]. Возможно использование внутрилегочного катетера и допплер-датчика [197].

Мониторирование ЕtСО2 и SрO2 необходимо при проведении ЛХЭ [180]. Рекомендован контроль РаСО2 если продолжительность оперативного вмешательства более 40 минут [224]. Есть исследования насыщения кислородом крови в вене печени (ShvO2), метод наблюдения достаточно трудоемкий, но обладает определенными преимуществами [139].

 

Комплексный анализ нескольких показателей витальных функций (АД, ЧСС, ЭКГ, плетизмограмма, SрO2, ЕtСО2 и т.д.) позволяет динамично наблюдать за состоянием больного и диагносцировать нарушения гемодинамики и дыхания до развития клинической картины. Раннее распознание интраоперационных осложнений позволяет устранить их на стадии субкомпенсации, что значительно повышает безопасность пациентов [9, 35].

 

Перейти к содержанию монографии            К содержанию 1-й главы

 

Резюме:

 

Обзор тематической литературы показал что, в последнее время отмечается возрастание числа лапароскопических вмешательств. Лапароскопический метод признан наиболее распространенным при лечении неосложненных заболеваний желчного пузыря и желчных путей, особенно при холелитиазе. Популярность метода у специалистов и пациентов, обусловлена минимальными сроками госпитализации и меньшей интенсивностью болевого синдрома в послеоперационном периоде, по сравнению с открытой техникой.

 

С распространением и увеличением числа ЛХЭ, возрастает интерес анестезиологов к состоянию гомеостаза организма пациентов во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Исследования показывают, что несмотря на так называемую ,,малую инвазивность” оперативного вмешательства, стрессорное воздействие на пациента не является минимальным. Изменения в различных органах и системах, происходящие на фоне ЛХЭ, вполне адекватно переносятся при отсутствии сопутствующей патологии. У пациентов с высоким анестезиологическим риском, число которых по мере распространения техники и опыта лапароскопических вмешательств возрастает, а компенсаторные возможности ограничены, периоперационные осложнения могут возникать с довольно высокой долей вероятности.

 

Количество различных видов интраоперационного обезболивания, их постоянный анализ и сравнение, ведение разработок по включению новых препаратов в схемы анестезиологического пособия - говорят о том, что на данном этапе проблему адекватной анестезии при ЛХЭ не следует считать решенной. Практически всеми исследователями признается, что наибольшим стрессом при лапораскопической холецистэктомии является не сами хирургические манипуляции, а создание ИПП. Введение газа в брюшную полость (чаще СО2) сопровождается угнетением гемодинамики в результате раздражения сенсорных и вегетативных нервных образований брюшной полости, а так же механической компрессии сосудов и снижением преднагрузки и постнагрузки на миокард.

 

При использовании в качестве анестезиологического пособия ТВВА и ингаляционного наркоза, респираторная поддержка обеспечивается АИВЛ на фоне миоплегии. Во время АИВЛ происходит повышение внутригрудного давления и выключение присасывающего механизма грудной клетки из компенсаторных факторов, обеспечивающих приток крови к сердцу. В условиях ИПП это еще больше увеличивает нагрузку на сердце. Данные изменения хорошо переносятся пациентами с низким анестезиологическим риском, но могут быть фатальными у больных с сопутствующей патологией.

 

Способы интраплеврального и интраперитонеального введения местных анестетиков для купирования прессорных реакций на ИПП несколько снижают нейроэндокринную напряженность, но имеется опасность токсической концентрации препарата в плазме, со всеми вытекающими из этого осложнениями. Применение спинальной анестезии на грудном уровне связано с опасностью развития верхнего блока, хотя имеются исследования, говорящие о достаточной безопасности этого метода. Указания на использование эпидуральной анестезии, говорят о снижении прессорных реакций и нейроэндокринной напряженности при ЛХЭ, но авторы применяли ЭА как компонент ТВВА или ингаляционного наркоза с миоплегией и АИВЛ.

 

Сохранение спонтанного дыхания во время ЭА при проведении ЛХЭ остается спорным вопросом, и в основном указываются как случаи из практики у больных с сопутствующей патологией. Имеются работы по применению данного вида обезболивания в больших масштабах, но во всех схемах анестезии присутствуют опиоиды. Введение опиоидов в эпидуральное пространство сопровождается довольно быстрым их накоплением в спинномозговой жидкости и возрастает опасность депрессии дыхания, что при сохраненном спонтанном дыхании очень проблематично и может потребовать перевода пациента на АИВЛ. Кроме того, имеется опасность системного воздействия наркотических анальгетиков и развитие пилороспазма, что на фоне ИПП увеличивает вероятность регургитации желудочного содержимого. Установка желудочного зонда в данном случае тоже не решение проблемы, т.к. может провоцировать рвотный рефлекс.

 

В результате изучения имеющихся данных литературы, нами не обнаружено сведений об использовании ЭА со спонтанным дыханием, с клофелином и НПВП в премедикации. Данный вид анестезиологического пособия, кроме адекватной интраоперационной анальгезии и достаточной миорелаксации передней брюшной стенки, теоритически должен сохранить присасываюший механизм грудной клетки и снизить преднагрузку на миокард за счет увеличения венозного возврата к сердцу, а так же уменьшить постнагрузку за счет снижения ОПСС.

 

Наличие в премедикации клофелина, вероятно, купирует гиперреакцию организма на оперативное вмешательство, усилит анальгезию и уменьшит нейроэндокринную напряженность пациентов.  Введение НПВП снизит ранний системный воспалительный ответ на операционную травму.

 

В целом, предлагаемый вид анестезии, вероятно, позволит повысить эффективность интраоперационного и послеоперационного обезболивания, снизит количество осложнений и повысит безопасность эндоскопических оперативных вмешательств. В последующих главах нашей работы мы попытались ответить на эти вопросы.

 

К содержанию 1-й главы

Следующая, 2-я глава

Перейти к содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх