18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Эпидуральная анестезия, со спонтанным дыханием при лапароскопических холецистэктомиях

    Комментариев: 0     версия для печати
Эпидуральная анестезия, со спонтанным дыханием при лапароскопических холецистэктомиях

 

К содержанию монографии            Следующая, 2-я глава

 

Часть первая: Эпидуральная анестезия, со спонтанным дыханием при лапароскопических холецистэктомиях (совместно с Д.А.Караваевым)

 

Содержание 1-й главы:

Введение

ГЛАВА I. Современные подходы к проведению лапароскопических холецистэктомий и методы их обезболивания 

I.1. Общие организационные вопросы и принципы анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий

I.2. Системные реакции, гемодинамические изменения при проведении лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ)

I.3. Анестезиологические аспекты при проведении лапароскопических холецистэктомий

I.4. Мониторинг и медицинская информация, технические средства при проведении лапароскопических холецистэктомий

Резюме

 

Введение

 

Перейти к содержанию монографии          Вверх

 

После широкого внедрения в практику лапароскопической малоинвазивной техники наблюдается увеличение числа холецистэктомий (национальные регистры, пациенты программы Medicare) [36, 55, 145, 149], отмечается возрастание эндохирургических вмешательств во многих странах [155, 232]. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при калькулезном холецистите [152], при не осложненных заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей [80, 137, 138, 235]. Несмотря на наличие обширного списка препаратов для наркоза (в том числе современное мультимодальное обезболивание), не один вид анестезии при ЛХЭ нельзя считать идеальным и поэтому данный вопрос волнует специалистов [121, 126, 162, 207].

 

Лапароскопические холецистэктомии являются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, опыта и внимания при проведении, соблюдения всех требований и правил хирургии [104, 152, 174, 239]. Увеличение числа ЛХЭ, соответствующее накопление опыта и улучшение технического обеспечения несколько снизило количество осложнений, но дальнейшей тенденции к регрессии не наблюдается [211].

Несмотря на относительно небольшую инвазивность, ЛХЭ сопровождаются существенными стрессорными реакциями со стороны организма [86, 200, 207]. Высокий уровень вегетативной и нейроэндокринной напряженности, значимые сдвиги в работе сердечно-сосудистой системы, комплексные нарушения в работе различных органов и систем – это основа реакции организма на операционную агрессию, к которой относится и лапароскопическое оперативное вмешательство [122, 129, 140, 182].

 

На данный момент общеизвестно преимущество регионарных методов анестезии, в том числе и эпидуральной анестезии (ЭА). Этот метод обезболивания при операциях, в том числе и при лапароскопических, зарекомендовал себя как наиболее безопасный в операционном и в послеоперационном периодах [89]. Большинство исследователей применяют ЭА совместно с автоматической искусственной вентиляцией легких (АИВЛ) и используют в схеме наркотические анальгетики [233], а так же используют ЭА в составе мультимодального послеоперационного обезболивания [177, 228]. Имеются сообщения об использовании ЭА со спонтанным дыханием при ЛХЭ [31, 41, 221], но во все схемы входят наркотические анальгетики и соответственно, в какой то мере, наблюдаются депрессия дыхания и другие побочные эффекты этих препаратов [153, 173]. Таким образом, многие исследователи делают вывод, что на данный момент сложно найти метод анестезиологического пособия полностью купирующего все нежелательные стрессорные воздействия на организм пациента при проведении ЛХЭ [71, 140, 166, 198, 247, 249].

 

Целью данной работы являлось теоретическое обоснование, разработка методики и определение эффективности применения эпидуральной анестезии с сохранением спонтанного дыхания в сочетании с клофелином без применения наркотических анальгетиков, как метода выбора анестезиологического обеспечения при лапароскопических холецистэктомиях.

 

Задачи исследования:

  1. Определить эффективность и внедрить в практику методику анестезиологического пособия в виде эпидуральной анестезии в сочетании с клофелином с сохранением спонтанного дыхания при проведении ЛСХ.
  2. Изучить действие операционной травмы и других неблагоприятных факторов на состояние системной гемодинамики и дыхания при проведении лапароскопических холецистэктомий в условиях эпидуральной анестезии (ЭА) с клофелином с сохранением спонтанного дыхания и при проведении тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) по стандартной методике.
  3. 3. Провести сравнительный анализ колебаний трендов периоперационного мониторинга у больных с ЭА со спонтанным дыханием и ТВВА, оценить динамику изменения PaО2, кислотно-щелочного состояния и фракции выброса левого желудочка на основных этапах оперативного вмешательства по поводу ЛХЭ у больных пожилого и старого возрастов при выше указанных методах анестезий. 

 

В работе впервые показано, что эпидуральная анестезия в сочетании с клофелином с сохраненным спонтанным дыханием может являться методом выбора анестезиологических пособий, применяемых при ЛХЭ. Предлагаемая методика анестезиологического пособия может быть использована в большинстве оперативных вмешательств по поводу ЛХЭ, включая пожилых и старых пациентов с сопутствующей соматической патологией, в виду меньших стрессорных воздействий со стороны самой анестезии, вообще, и более выраженной интраоперационной анальгезии, в частности. Спонтанное дыхание без его депрессии наркотическими анальгетиками и высокими дозами барбитуратов, позволяет подключать естественные моторно-дыхательные компенсаторные механизмы борьбы с повышением внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума, что положительно отражается на состоянии центральной и периферической гемодинамики, метаболизма больных.

 

Результаты работы позволяют использовать методику ЭА в сочетании с клофелином при ЛХЭ, отличающеюся наиболее выраженным анальгетическим эффектом, существенно компенсирующюю отрицательное влияние операционной травы и карбоксиперитонеума на колебания гемодинамики, дыхания и метаболизма, по сравнению со стандартной ТВВА. Это позволяет широко применять данный вид анестезии у разных категорий больных, в том числе в возрастной группе пожилых и старых пациентов с сопутствующей соматической патологией.

 

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ И МЕТОДЫ ИХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

 

Перейти к содержанию монографии            Вверх

 

I.1. Общие организационные вопросы и принципы анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий


С 1996 года лапароскопические холецистэктомии являются стандартным и наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при патологии желчного пузыря, особенно при холелитиазе [152]. Применение ЛХЭ в распространенной практике началось около 1989 года [235], но наибольшее распространение лапароскопические холецистэктомии получили примерно с 1992 года [80]. Лапароскопические холецистэктомии – общепринятый метод хирургического вмешательства при заболеваниях желчного пузыря [137, 138, 152]. В результате обширного применения лапароскопической малоинвазивной техники отмечается увеличение количества ЛХЭ с 15.9% до 50% [36, 55, 145, 149]. Например, по данным немецкого департамента по анестезиологии и общей хирургии, по состоянию на 2005 год около 60% всех внутрибрюшных оперативных вмешательств производились лапароскопическим способом. Из всех холецистэктомий 84% оперированы с применением лапароскопической техники, а в 6% случаев потребовался переход к открытой технике [166]. Увеличивается количество ЛХЭ и в развивающихся странах [155, 226, 232]. Увеличение числа ЛХЭ привело к повышенному интересу специалистов к вопросу об адекватности анестезиологического пособия при данных операциях [122, 234].

 

Среди оперированных пациентов отмечается большее число женщин [156, 159]. По данным исследователей, проанализировавших 4624 операции ЛХЭ проведенных 150 хирургами, отмечается, что 3310 пациента – женщины со средним возрастом 42.5 лет. Средний возраст мужчин составил 56.3 года [60]. Рост количества ЛХЭ, относительно открытых холецистэктомий (ОХ) объясняется значительной минимализацией операционной травмы и, как следствие, снижение послеоперационного болевого синдрома и сроков госпитализации, что признали и специалисты, и организаторы здравоохранения [78, 104, 169, 248]. Несмотря на это, лапароскопические холецистэктомии остаются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, внимания и навыков при их проведении, а так же, соблюдения всех требований и правил хирургии [122, 211, 239].

При определенном опыте проведения ЛХЭ, этот метод является вполне безопасным и имеет преимущества перед ОХ [114, 238]. Отмечается быстрое восстановление после операции и косметический эффект [218], что позволяет проводить вмешательство у пациентов с высоким анестезиологическим риском [188]. По сравнению с ОХ, наблюдаются меньшие метаболические сдвиги и повышение гормонов стресса [104, 248].

 

Отмечается, что выраженность послеоперационного болевого синдрома после ЛХЭ значительно меньше и позволяет производить эти операции в амбулаторной практике (хирургия одного дня) [123, 214]. При ЛХЭ уменьшается время пребывания в стационаре, значительное снижение катаболических реакций, по сравнению с открытой техникой [82, 96, 199]. Несмотря на сохраняющуюся вероятность осложнений и их серьезность, лапароскопическая техника при патологии желчевыводящих путей и желчного пузыря не превышает таковые, по сравнению с открытой техникой [104]. Применение малоинвазивной техники позволяет снизить противопоказания для оперативного лечения и проведения инвазивных манипуляций [98, 125].

 

Создание ИПП с положительным давлением сопровождается гемодинамическими изменениями [140]. Однако при ретроспективном анализе не отмечено ни одного случая летального исхода при ЛХЭ [166]. Наблюдалось более быстрое возвращение к нормальной активности, меньшая выраженность болевого синдрома [147]. Метод ЛХЭ успешно применялся у пациентов с трансплантированными органами [63]. Исследователями отмечено снижение иммуносупрессии при ЛХЭ, по сравнению с ОХ [130, 178, 199]. Ниже процент повреждения желчных путей: ЛХ – 0.28%, ОХ – 0.39%. [248]. Некоторые авторы относят ЛХ к вмешательствам со сниженным риском для пациента. Опасные изменение физиологических параметров при создании ИПП, проведении оперативного вмешательства и анестезии можно успешно распознать в интраоперационном периоде при мониторировании и соответствующем техническом обеспечении [200].

 

Несмотря на преимущества, лапароскопические холецистэктомии следует считать серьезным хирургическим вмешательством, сопровождающимся выраженными стрессорными реакциями, имеющим риск потенциальных опасных осложнений [174]. Высокий уровень вегетативной и нейроэндокринной напряженности, значимые сдвиги в работе сердечно-сосудистой системы, комплексные нарушения в работе различных органов и систем – таковы реакции организма на операционную агрессию, к которой относится и лапароскопическое оперативное вмешательство [122, 130, 140, 182].

 

Наибольшим стрессорным воздействием при проведении ЛХЭ являются создание ИПП, что сопровождается гемодинамическими изменениями, а так же абсорбцией углекислоты из брюшной полости [152]. Исследователями высказывается мнение, что повышенное давление в брюшной полости при создании ИПП, время операции, режим и параметры вентиляции влияют на содержание углекислоты в периферической крови [247]. Это сопровождается достоверным увеличением РаСО2 и ЕtСО2 во время лапароскопических процедур [224]. Увеличение концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе (ЕtСО2) и концентрации в крови (РаСО2), связанно с наложением карбоксиперитонеума, и достигает максимальных значений через 30 минут после создания ИПП [219]. При этом артериально – альвеолярный градиент по СО2 значимо не страдает. Достоверное повышение РаО2, не сопровождается снижением насыщение гемоглобина кислородом (SрO2 не ниже 98%) [112]. Наблюдали повышение САД и ЕtСО2, но при этом не отмечали значимых изменений SрO2 и ЧСС [172]. Исследователи не исключают потенциальную возможность диффузии СО2 из брюшной полости в кровь, но отмечают снижение SрO2 не ниже 95% [207].

 

Повышение внутрибрюшного давления во время ИПП, ведет к повышению центрального венозного давления и снижению сердечного выброса [220, 232]. Даже отсутствие в анамнезе ишемической болезни сердца, не исключает полностью вероятность интраоперационной ишемии миокарда [118]. При возникновении возможных осложнений (пневмоторакс, пневмомедиастинум, кровотечение) авторы рекомендуют переход у пожилых пациентов к открытой технике [225]. При нестабильной гемодинамике рекомендовано, в начале, уменьшить величину давления в брюшной полости – эта мера, часто приводит к восстановлению показателей [122, 211].

 

В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается развитие синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (PONV), что связывают с токсическим действием анестетиков, явлениями пилороспазма при наличии в схеме наркотических анальгетиков и реакциями организма на хирургическое воздействие [191]. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты (PONV) наблюдается достаточно часто, от 6,5% до 28,4% [173, 213]. Проведены исследования итальянских ученых, сравнивающих две группы пациентов с анестезией десфлюран – ремифентанил (105 человек) и севофлюран – ремифентанил (126 человек). Частота PONV в первой группе составила 36% (40 пациентов) и во второй группе 42% (53 пациента) [82]. Описаны случаи нарушения проводимости сердца и развития брадикардии на фоне PONV [56]. Предлагаются различные медикаментозные схемы и приемы, как для купирования этого синдрома PONV, так и для его предупреждения [99, 230]. В некоторых работах отмечается уменьшение частоты послеоперационной тошноты и рвоты при увеличении О2 во вдыхаемом воздухе (FiO2 до 0,7-0,8) [92]. В тоже время, другие исследователи полностью отрицают данный положительный эффект [191].

 

После PONV, по частоте возникновения, наблюдаются следующие осложнения: интраоперационная гипотензия (10.9%), нарушения терморегуляции (гипотермия 9.4%), интраоперационное снижение сатурации (11.7%), развитие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде (3.9%) [121]. У пациентов с высоким риском, нарушения сатурации отмечены чаще 19.5%, также чаще появление выраженного болевого послеоперационного синдрома – в 10.4%. В неосложненных случаях наблюдается меньшая частота развития синдрома PONV – 5.7%. десатурации – 1.3% [121].

 

Респираторные расстройства довольно часто встречаются в раннем послеоперационном периоде – до 3,9% [185]. При сравнении групп с ОХ и JIXЭ найдено, что глубина респираторных расстройств и их выраженность при лапароскопических операциях не являются серьезными, и не требовали специальной респираторной поддержки [104, 248].

Рядом исследователей отмечается, что по сравнению с ОХ применение малоинвазивной техники уменьшает процент осложнений. Но общее число осложнений остается значимым, это объясняется ростом числа ХЭ в целом [211, 248]. Наибольший процент осложнений отмечен при использовании открытой техники [104]. По мере накопления опыта выполнения лапароскопических вмешательств и постепенного расширения показаний для них, происходит постепенное нарастание информации и опыта осложнений [121]. По данным японских авторов, исследовавших в национальном масштабе информацию о ЛХЭ из 133 больниц Японии, среднее количество осложнений снижается, но незначительно. На первом месте остается риск повреждения тубулярных структур [211], который достигает 1,26% [32]. Процент осложнений остается достаточно значимым [121]. Уровень интраоперационных осложнений 1.3%, послеоперационных – 3%. Повторное вмешательство было необходимо у 1.23%. Осложнений общей анестезии – 0.07%. Но процент повреждений желчных путей оставался одинаковым для ОХ и ЛХЭ. [113, 184].

 

По данным копьютерно-томографических исследований неосложненных ЛХЭ, в послеоперационном периоде наблюдались различные нарушения: повреждения паренхимы печени и тубулярных структур, гематомы, псевдоаневризмы артерий и некоторое увеличение внутрибрюшной жидкости, что не требовало дополнительного оперативного вмешательства для их устранения. [170]. На первом месте находятся осложнения от воздействия хирургического инструментария. Поскольку игла Veress вводиться в брюшную полость вслепую, сохраняется возможность ее расположения в подкожном пространстве и повреждения сосудистого русла, висцеральных органов, сальника, брыжейки и забрюшинного пространства. Для снижения вероятности таких событий, рекомендуется декомпрессия желудка с помощью зонда и опорожнение мочевого пузыря перед операцией, а в некоторых случаях и введение иглы Veress через минилапаротомный разрез [122].

 

Повреждение нижней полой вены при введении троакара, является очень редким осложнением [88]. Описаны два случая ранения аорты при введении троакара [39]. Осложнения за счет хирургических манипуляций составляют 3,9%. Указаны и чисто технические осложнения, такие как: наложение гемаклип на соседние органы, подкожное введение СО2 и т.д. [211].

 

При накоплении опыта и усовершенствовании лапароскопической техники, опасность таких осложнений снижается [121], но всегда существует вероятность перехода на открытый метод [71]. Повторное оперативное вмешательство было необходимо в 0.4% [138]. Показаниями к лапаротомии, после ЛХЭ являлись: странгуляция тонкой кишки, перфорация язвы [42], повреждения тубулярных структур [121]. Среди серьезных осложнений, отмечали перитонит, повторное вмешательство на желчных путях, случаи острой сердечной недостаточности, инфаркт мозга [71]. Описан случай повреждения диафрагмы и пневмоторакса при ЛХЭ, осложнение ликвидировано при помощи лапароскопической техники [225].

 

Пневмоторакс редкое, но опасное осложнение при ЛХЭ. Возникает при врожденных дефектах висцеральной брюшины, париетального листка плевры или диафрагмы. Ранний диагноз этого осложнения требует от анестезиологов и хирургов определенного внимания при использовании лапароскопической техники с созданием ИПП, мониторинга внутриабдоминального давления, контроля проводимой ИВЛ, давления в дыхательных путях, проведения мониторинга капнографии [176]. Описан случай наблюдения пневмоторакса при наложении карбоксиперитонеума, без повреждения диафрагмы [74].

 

Легочные осложнения при ЛХЭ составляет 2.7%, по сравнению с ОХ – 17.2% [105, 240]. При возникновении пневмоторакса рекомендован переход к вентиляции по объему, при неэффективности вентиляция по давлению [211]. Отмечались признаки гиперкарбии и ацидоза при инсуфляции СО2 [152].

 

Описан случай интраоперационного инфаркта миокарда [118] резидуальных камней в желчных путях, повреждения желчных путей, надпеченочных абсцессов, панкреатита [66]. Наибольшие жалобы пациентов после операции на болевой синдром – 63%. Высокая потенциальная опасность осложнений говорит о необходимости наблюдения в послеоперационных палатах, хотя бы первые сутки [55].

 

С помощью допплерографического исследования системы полых вен, в 7,2% наблюдали явления газовой эмболии при длительно продолжающемся карбоксиперитонеуме, не сопровождающейся кардиореспираторными растройствами. [33, 68]. Описаны случаи аэроэмболий, связанные с созданием ИПП, которые сопровождались необходимостью проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации в полном объеме, а глубина комы достигала 6 баллов (GPS), имелись выраженные неврологические нарушения, но после соответствующей терапии и сеансов ГБО достигнута полная ремиссия [83, 102].

 

Наблюдали случай тромбоза глубоких вен [55]. Отмечали 11 случаев эмболии легочной артерии, но без летального исхода [211]. ЛХЭ достаточно безопасна, хотя описаны и летальные случаи [72]. Такие опасные нарушения гемодинамики, как коллапс, артериальная гипотония, нарушение сердечного ритма имеют место при проведении ЛХЭ [62]. При таком осложнении, как подкожная эмфизема, авторы отмечали гиперкапнию до 63 мм.рт.ст. в периферической крови (РаСО2) и связывают ее с адсорбцией газа из подкожной клетчатки. Кроме того, рекомендовано сделать R-графию грудной клетки при распространении эмфиземы на шею, для исключения пневмомедиастинума [121]. Газ для ИПП может служить потенциальным источником инфекции. В 30% случаев отмечается положительные результаты микророста – из газа, эвакуированного из брюшной полости [183].

 

Исследование кровотока по сосудам в воротах печени с помощью эзофагеальной допплерографии и концентрации АЛТ и АСТ, в группах с ЛХЭ и ОХ не выявило значительной разницы [207].

 

Частота осложнений и летальность достаточно высоки у пациентов с повышенным анестезиологическим риском. Но в свою очередь, есть исследования о проведении 194 ЛХЭ у пациентов с анестезиологическим риском ASA III – IV без летальных исходов и значимых осложнений [188].

 

Несмотря на потенциальную опасность нарушения, жизненно важных функций организма (дыхание, кровообращение, метаболизм, эндокринный гомеостаз) во время и после лапароскопических операций, многие авторы указывают на лапароскопическую технику как на безопасную, позволяющую проводить вмешательство у пациентов с высоким риском [44, 144]. Возраст, сопутствующая патология, предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости и другие факторы, особенно при их сочетании, повышают опасность риска осложнений [242].

 

Изменения гемодинамики, наблюдающиеся в условиях ИПП, приводят к снижению эффективности сердечной деятельности и увеличивают нагрузку на миокард. [247]. Японские авторы [224], изучавшие концентрацию РаСО2 на фоне создания карбоксиперитонеума, выяснили, что через 10 мин. после инсуффляции газа отмечается повышение РаСО2 в среднем на 18,4%, через 60 минут – на 28,4%, через 120 минут и через 10 мин после десуффляции уровень РаСО2 был повышенным на 9,4%. Исследователи пришли к выводу, что нарастание РаСО2 происходит в первые 60 минут ИПП и рекомендуют контролировать уровень показателя в этот период.

 

Еще одним отрицательным следствием ИПП, является симпатоадреналовая гиперактивность и чрезмерный гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальный стресс [250]. Применение лапаролифта с миниИПП позволило снизить эндокринный стpecc-ответ [140]. Некоторые авторы рекомендуют использование лапаролифта у пациентов с сопутствующей сердечной патологией [45].

 

Гемодинамика в интраоперационном периоде может подвергаться кратковременным изменениям по гиперкинетическому типу (артериальная гипертензия, учащение ритма сердца) или по гипокинетическому типу (гипотензия, брадикардия, снижение сердечного выброса), что в физиологических условиях довольно хорошо переносится лицами с неизмененными коронарными артериями, но у пациентов с повышенным риском, чревато развитием ишемии миокарда [7]. Главным патофизиологическим механизмом ишемической болезни сердца является ограниченная компенсация коронарного кровотока при увеличении механической работы миокарда, что сопровождается недостатком O2. Возникающая в данных условиях функциональная недостаточность миокарда и еще больший уровень гипоксемии, у больных старше 60 лет, способствует увеличению анатомического шунтирования крови в легких и обусловливает состояние субкомпенсации [12]. Создание карбоксиперитонеума у здоровых лиц не сопровождается значимыми изменениями витальных функций, но такая процедура у пациентов с сопутствующей сердечной патологией связана с определенным риском [171]. Изменения показателей системной гемодинамики были значительными при сопутствующей сердечной патологии. При инсуффляции СО2 до 15 мм.рт.ст. отмечали снижение сердечного индекса на 6%, ударного объема сердца – на 9,3%, остаточного конечно-диастолического объема – на 8,5% [247].

 

При возникновении осложнений (пневмоторакс, пневмомедиастинум, кровотечение, нестабильность гемодинамики и др.) авторы рекомендуют переход у пожилых больных к открытой технике [239]. Частота перехода на открытую технику у пожилых пациентов составляет около 13% [97]. Несмотря на распространение малоинвазивной техники, не отмечается возрастания серьезных осложнений, но вероятность перехода к ОХ остается достаточно значимым [60, 211]. По данным разных авторов он составляет 5.2% – 5.7% [206], 6.09% [94], 4,7% [211]. Наблюдался и более низкий процент перехода к открытой технике – 2.28% [192], 2.1% [72]. При анализе в больших группах пациентов, отмечается довольно значимый разброс процента перехода на ОХ: от 3,1% из 6865 оперативных вмешательств [65] и 2% из 2665 [73] до 7% из 3772 операций [208].

 

При нарушении гемодинамики, оксигенации или вентиляции, рекомендуется переход к открытой технике [121]. В случаях вероятных осложнений, таких как: пневмоторакс, пневмомедиастинум, кровотечение, нестабильность гемодинамики и другие рекомендуется переход к открытой технике [176]. При накоплении опыта ЛХЭ наблюдается регресс вероятности перехода к открытой технике [71].

 

Средняя продолжительность ЛХЭ различна, по данным разных авторов составляет от 40 до 180 минут [188, 196]. Возможность проведения длительных лапароскопических вмешательств обусловлена развитием анестезиологической техники и методик анестезии, а так же расширением знаний о реакциях организма на хирургическое вмешательство и другие стрессорные факторы, воздействующие на организм пациента в интраоперационном периоде [129, 142]. Средняя продолжительность лапароскопических холецистэктомий составляет 67 мин. [71]. Продолжительность операции 90 минут, вероятно, следует считать допустимой [226]. Имеются сообщения о среднем времени оперативного вмешательства в 40 минут, что значимо связано с хирургическим опытом [82]. По сравнению с открытой техникой время вмешательства при ЛХЭ в среднем около 75 минут (40-180 минут), что, однако, продолжительнее на 20 минут, чем при ОХ – 55 минут (20-155) [104]. Увеличение времени оперативного вмешательства усиливает проявление действия неблагоприятных факторов, в первую очередь связанных с созданием карбоксиперитонеума, что приводит к различным системным нарушениям гемодинамики, метаболизма, кислотно-щелочного равновесия, реологическим и гемостатическим сдвигам [7, 10, 19].

 

Лапароскопические вмешательства требуют высокого технического и организационного обеспечения. Получаемый при этом итоговый результат сводиться к снижению сроков госпитализации, не выраженному послеоперационному болевому синдрому и т.д. Несомненно, это является основополагающим фактором распространения ЛХЭ, но немаловажна и экономическая сторона вопроса. [78]. Во многих работах связанных с экономическими вопросами ЛХЭ отмечается, что основным недостатком является высокая стоимость хирургического и анестезиологического оборудования, а так же расходных материалов и обучения специалистов. Несмотря на то, что все указанное требует дополнительных финансовых средств, многие авторы отмечают более низкую стоимость лечения при проведении лапароскопических холецистэктомий, более того предлагается считать эти вмешательства финансово-сберегающими (cost-saving strategy) [78, 169].

 

Имеются работы, в которых проводиться экономический анализ и сравнение средних затрат при лапароскопическом методе и открытой технике. Авторы приходят к выводу, что стоимость лапароскопического метода ниже на 10% ($1864 и $2030). По их мнению, это наблюдается за счет увеличения пребывание в стационаре (ЛХЭ – 2.6 дня, ОХ – 8.7 дней) и дней нетрудоспособности (14 – ЛХЭ и 35 – ОХ) [241]. По данным другим авторов, продолжительность нетрудоспособности ЛХЭ – 11.6 , ОХ – 27 [50], пребывание в стационаре 5.9 – ЛХЭ, 12.3 – OX [78]. Проводились исследования экономической эффективности стационарных и амбулаторных оперативных вмешательств, исследователи пришли к выводу, что значимого различия затрат не выявлено, хотя отмечается снижение стоимости при амбулаторных операциях на 5,7%. Затраты, которые немаловажно отражаются на стоимости амбулаторных операций – это транспортные расходы, обслуживание специализированного персонала на дому и некоторое увеличение времени нетрудоспособности [84].

 

Анализ формирования стоимости ЛХЭ проведенный канадскими авторами показал, что общие затраты на операцию составляют, в среднем – 13,6 % (от общей стоимости ЛХЭ). Затраты складывались из следующих составляющих: операционная бригада – 37,4 ± 0.6%, персональная палата и послеоперационный уход – 31,3 ± 3%, затраты на анестезию – 10,5 ± 0.3%, рентгенологическая служба – 6.2 ± 1.1%, лабораторная диагностика – 5,4 ± 0.7%, приемный покой – 3,4 ± 0.2%, палата пробуждения – 3.1 ± 0.2 %, аптека – 2.0 ± 0.4%, администрация – 0.7 ± 0.1%. Авторы отмечают, что к снижению затрат может привести улучшение эффективности послеоперационного ухода и, соответственно, снижение сроков госпитализации, но не программы уменьшения стоимости анестезии [169]. Затраты на лапароскопическое оборудование и анестезиологическое обеспечение являются наиболее дорогостоящими компонентами и составляют около 42% от общей стоимости лечения [78].

Использование одноразового инструментария эффективно [223], но в других исследованиях не имеет значимого преимущества, и существенно дороже многоразового инструментария [67]. Стоимость препаратов для наркоза составляет 5.6% [161]. Отмечено, что существенной разницы в стоимости вида обезболивания нет, но ингаляционная анестезия несколько дешевле [52]. Отмечена более низкая стоимость ТВВА, базирующейся на ремифентаниле, в отличии от фентанила [87].

 

Низкая стоимость ЛХЭ, процент осложнений и меньшая продолжительность пребывания в стационаре позволяют успешно применять лапароскопические методики в неспециализированных общих хирургических клиниках [227]. При использовании малоинвазивной техники отмечается снижение затрат на лечение, что существенно заметно в национальных масштабах [78]. ЛХЭ безопасный и эффективный метод лечения, приносит выгоду и для пациента, и для экономики государства [204].

 

Несомненно, изучение вопросов стоимости и затрат при ЛХЭ интересует лечебные учреждения, является постоянно освещаемой темой в научной медицинской литературе [50, 78, 84].  

 

Вверх

Продолжение 1-й главы

Перейти к содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх