К содержанию монографии Следующая, 2-я глава
Часть первая: Эпидуральная анестезия, со спонтанным дыханием при лапароскопических холецистэктомиях (совместно с Д.А.Караваевым)
Содержание 1-й главы:
ГЛАВА I. Современные подходы к проведению лапароскопических холецистэктомий и методы их обезболивания
I.2. Системные реакции, гемодинамические изменения при проведении лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ)
I.3. Анестезиологические аспекты при проведении лапароскопических холецистэктомий
I.4. Мониторинг и медицинская информация, технические средства при проведении лапароскопических холецистэктомий
Введение
Перейти к содержанию монографии Вверх
После широкого внедрения в практику лапароскопической малоинвазивной техники наблюдается увеличение числа холецистэктомий (национальные регистры, пациенты программы Medicare) [36, 55, 145, 149], отмечается возрастание эндохирургических вмешательств во многих странах [155, 232]. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при калькулезном холецистите [152], при не осложненных заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей [80, 137, 138, 235]. Несмотря на наличие обширного списка препаратов для наркоза (в том числе современное мультимодальное обезболивание), не один вид анестезии при ЛХЭ нельзя считать идеальным и поэтому данный вопрос волнует специалистов [121, 126, 162, 207].
Лапароскопические холецистэктомии являются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, опыта и внимания при проведении, соблюдения всех требований и правил хирургии [104, 152, 174, 239]. Увеличение числа ЛХЭ, соответствующее накопление опыта и улучшение технического обеспечения несколько снизило количество осложнений, но дальнейшей тенденции к регрессии не наблюдается [211].
Несмотря на относительно небольшую инвазивность, ЛХЭ сопровождаются существенными стрессорными реакциями со стороны организма [86, 200, 207]. Высокий уровень вегетативной и нейроэндокринной напряженности, значимые сдвиги в работе сердечно-сосудистой системы, комплексные нарушения в работе различных органов и систем – это основа реакции организма на операционную агрессию, к которой относится и лапароскопическое оперативное вмешательство [122, 129, 140, 182].
На данный момент общеизвестно преимущество регионарных методов анестезии, в том числе и эпидуральной анестезии (ЭА). Этот метод обезболивания при операциях, в том числе и при лапароскопических, зарекомендовал себя как наиболее безопасный в операционном и в послеоперационном периодах [89]. Большинство исследователей применяют ЭА совместно с автоматической искусственной вентиляцией легких (АИВЛ) и используют в схеме наркотические анальгетики [233], а так же используют ЭА в составе мультимодального послеоперационного обезболивания [177, 228]. Имеются сообщения об использовании ЭА со спонтанным дыханием при ЛХЭ [31, 41, 221], но во все схемы входят наркотические анальгетики и соответственно, в какой то мере, наблюдаются депрессия дыхания и другие побочные эффекты этих препаратов [153, 173]. Таким образом, многие исследователи делают вывод, что на данный момент сложно найти метод анестезиологического пособия полностью купирующего все нежелательные стрессорные воздействия на организм пациента при проведении ЛХЭ [71, 140, 166, 198, 247, 249].
Целью данной работы являлось теоретическое обоснование, разработка методики и определение эффективности применения эпидуральной анестезии с сохранением спонтанного дыхания в сочетании с клофелином без применения наркотических анальгетиков, как метода выбора анестезиологического обеспечения при лапароскопических холецистэктомиях.
Задачи исследования:
- Определить эффективность и внедрить в практику методику анестезиологического пособия в виде эпидуральной анестезии в сочетании с клофелином с сохранением спонтанного дыхания при проведении ЛСХ.
- Изучить действие операционной травмы и других неблагоприятных факторов на состояние системной гемодинамики и дыхания при проведении лапароскопических холецистэктомий в условиях эпидуральной анестезии (ЭА) с клофелином с сохранением спонтанного дыхания и при проведении тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) по стандартной методике.
- 3. Провести сравнительный анализ колебаний трендов периоперационного мониторинга у больных с ЭА со спонтанным дыханием и ТВВА, оценить динамику изменения PaО2, кислотно-щелочного состояния и фракции выброса левого желудочка на основных этапах оперативного вмешательства по поводу ЛХЭ у больных пожилого и старого возрастов при выше указанных методах анестезий.
В работе впервые показано, что эпидуральная анестезия в сочетании с клофелином с сохраненным спонтанным дыханием может являться методом выбора анестезиологических пособий, применяемых при ЛХЭ. Предлагаемая методика анестезиологического пособия может быть использована в большинстве оперативных вмешательств по поводу ЛХЭ, включая пожилых и старых пациентов с сопутствующей соматической патологией, в виду меньших стрессорных воздействий со стороны самой анестезии, вообще, и более выраженной интраоперационной анальгезии, в частности. Спонтанное дыхание без его депрессии наркотическими анальгетиками и высокими дозами барбитуратов, позволяет подключать естественные моторно-дыхательные компенсаторные механизмы борьбы с повышением внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума, что положительно отражается на состоянии центральной и периферической гемодинамики, метаболизма больных.
Результаты работы позволяют использовать методику ЭА в сочетании с клофелином при ЛХЭ, отличающеюся наиболее выраженным анальгетическим эффектом, существенно компенсирующюю отрицательное влияние операционной травы и карбоксиперитонеума на колебания гемодинамики, дыхания и метаболизма, по сравнению со стандартной ТВВА. Это позволяет широко применять данный вид анестезии у разных категорий больных, в том числе в возрастной группе пожилых и старых пациентов с сопутствующей соматической патологией.
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ И МЕТОДЫ ИХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Перейти к содержанию монографии Вверх
I.1. Общие организационные вопросы и принципы анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий
С 1996 года лапароскопические холецистэктомии являются стандартным и наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при патологии желчного пузыря, особенно при холелитиазе [152]. Применение ЛХЭ в распространенной практике началось около 1989 года [235], но наибольшее распространение лапароскопические холецистэктомии получили примерно с 1992 года [80]. Лапароскопические холецистэктомии – общепринятый метод хирургического вмешательства при заболеваниях желчного пузыря [137, 138, 152]. В результате обширного применения лапароскопической малоинвазивной техники отмечается увеличение количества ЛХЭ с 15.9% до 50% [36, 55, 145, 149]. Например, по данным немецкого департамента по анестезиологии и общей хирургии, по состоянию на 2005 год около 60% всех внутрибрюшных оперативных вмешательств производились лапароскопическим способом. Из всех холецистэктомий 84% оперированы с применением лапароскопической техники, а в 6% случаев потребовался переход к открытой технике [166]. Увеличивается количество ЛХЭ и в развивающихся странах [155, 226, 232]. Увеличение числа ЛХЭ привело к повышенному интересу специалистов к вопросу об адекватности анестезиологического пособия при данных операциях [122, 234].
Среди оперированных пациентов отмечается большее число женщин [156, 159]. По данным исследователей, проанализировавших 4624 операции ЛХЭ проведенных 150 хирургами, отмечается, что 3310 пациента – женщины со средним возрастом 42.5 лет. Средний возраст мужчин составил 56.3 года [60]. Рост количества ЛХЭ, относительно открытых холецистэктомий (ОХ) объясняется значительной минимализацией операционной травмы и, как следствие, снижение послеоперационного болевого синдрома и сроков госпитализации, что признали и специалисты, и организаторы здравоохранения [78, 104, 169, 248]. Несмотря на это, лапароскопические холецистэктомии остаются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, внимания и навыков при их проведении, а так же, соблюдения всех требований и правил хирургии [122, 211, 239].
При определенном опыте проведения ЛХЭ, этот метод является вполне безопасным и имеет преимущества перед ОХ [114, 238]. Отмечается быстрое восстановление после операции и косметический эффект [218], что позволяет проводить вмешательство у пациентов с высоким анестезиологическим риском [188]. По сравнению с ОХ, наблюдаются меньшие метаболические сдвиги и повышение гормонов стресса [104, 248].
Отмечается, что выраженность послеоперационного болевого синдрома после ЛХЭ значительно меньше и позволяет производить эти операции в амбулаторной практике (хирургия одного дня) [123, 214]. При ЛХЭ уменьшается время пребывания в стационаре, значительное снижение катаболических реакций, по сравнению с открытой техникой [82, 96, 199]. Несмотря на сохраняющуюся вероятность осложнений и их серьезность, лапароскопическая техника при патологии желчевыводящих путей и желчного пузыря не превышает таковые, по сравнению с открытой техникой [104]. Применение малоинвазивной техники позволяет снизить противопоказания для оперативного лечения и проведения инвазивных манипуляций [98, 125].
Создание ИПП с положительным давлением сопровождается гемодинамическими изменениями [140]. Однако при ретроспективном анализе не отмечено ни одного случая летального исхода при ЛХЭ [166]. Наблюдалось более быстрое возвращение к нормальной активности, меньшая выраженность болевого синдрома [147]. Метод ЛХЭ успешно применялся у пациентов с трансплантированными органами [63]. Исследователями отмечено снижение иммуносупрессии при ЛХЭ, по сравнению с ОХ [130, 178, 199]. Ниже процент повреждения желчных путей: ЛХ – 0.28%, ОХ – 0.39%. [248]. Некоторые авторы относят ЛХ к вмешательствам со сниженным риском для пациента. Опасные изменение физиологических параметров при создании ИПП, проведении оперативного вмешательства и анестезии можно успешно распознать в интраоперационном периоде при мониторировании и соответствующем техническом обеспечении [200].
Несмотря на преимущества, лапароскопические холецистэктомии следует считать серьезным хирургическим вмешательством, сопровождающимся выраженными стрессорными реакциями, имеющим риск потенциальных опасных осложнений [174]. Высокий уровень вегетативной и нейроэндокринной напряженности, значимые сдвиги в работе сердечно-сосудистой системы, комплексные нарушения в работе различных органов и систем – таковы реакции организма на операционную агрессию, к которой относится и лапароскопическое оперативное вмешательство [122, 130, 140, 182].
Наибольшим стрессорным воздействием при проведении ЛХЭ являются создание ИПП, что сопровождается гемодинамическими изменениями, а так же абсорбцией углекислоты из брюшной полости [152]. Исследователями высказывается мнение, что повышенное давление в брюшной полости при создании ИПП, время операции, режим и параметры вентиляции влияют на содержание углекислоты в периферической крови [247]. Это сопровождается достоверным увеличением РаСО2 и ЕtСО2 во время лапароскопических процедур [224]. Увеличение концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе (ЕtСО2) и концентрации в крови (РаСО2), связанно с наложением карбоксиперитонеума, и достигает максимальных значений через 30 минут после создания ИПП [219]. При этом артериально – альвеолярный градиент по СО2 значимо не страдает. Достоверное повышение РаО2, не сопровождается снижением насыщение гемоглобина кислородом (SрO2 не ниже 98%) [112]. Наблюдали повышение САД и ЕtСО2, но при этом не отмечали значимых изменений SрO2 и ЧСС [172]. Исследователи не исключают потенциальную возможность диффузии СО2 из брюшной полости в кровь, но отмечают снижение SрO2 не ниже 95% [207].
Повышение внутрибрюшного давления во время ИПП, ведет к повышению центрального венозного давления и снижению сердечного выброса [220, 232]. Даже отсутствие в анамнезе ишемической болезни сердца, не исключает полностью вероятность интраоперационной ишемии миокарда [118]. При возникновении возможных осложнений (пневмоторакс, пневмомедиастинум, кровотечение) авторы рекомендуют переход у пожилых пациентов к открытой технике [225]. При нестабильной гемодинамике рекомендовано, в начале, уменьшить величину давления в брюшной полости – эта мера, часто приводит к восстановлению показателей [122, 211].
В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается развитие синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (PONV), что связывают с токсическим действием анестетиков, явлениями пилороспазма при наличии в схеме наркотических анальгетиков и реакциями организма на хирургическое воздействие [191]. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты (PONV) наблюдается достаточно часто, от 6,5% до 28,4% [173, 213]. Проведены исследования итальянских ученых, сравнивающих две группы пациентов с анестезией десфлюран – ремифентанил (105 человек) и севофлюран – ремифентанил (126 человек). Частота PONV в первой группе составила 36% (40 пациентов) и во второй группе 42% (53 пациента) [82]. Описаны случаи нарушения проводимости сердца и развития брадикардии на фоне PONV [56]. Предлагаются различные медикаментозные схемы и приемы, как для купирования этого синдрома PONV, так и для его предупреждения [99, 230]. В некоторых работах отмечается уменьшение частоты послеоперационной тошноты и рвоты при увеличении О2 во вдыхаемом воздухе (FiO2 до 0,7-0,8) [92]. В тоже время, другие исследователи полностью отрицают данный положительный эффект [191].
После PONV, по частоте возникновения, наблюдаются следующие осложнения: интраоперационная гипотензия (10.9%), нарушения терморегуляции (гипотермия 9.4%), интраоперационное снижение сатурации (11.7%), развитие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде (3.9%) [121]. У пациентов с высоким риском, нарушения сатурации отмечены чаще 19.5%, также чаще появление выраженного болевого послеоперационного синдрома – в 10.4%. В неосложненных случаях наблюдается меньшая частота развития синдрома PONV – 5.7%. десатурации – 1.3% [121].
Респираторные расстройства довольно часто встречаются в раннем послеоперационном периоде – до 3,9% [185]. При сравнении групп с ОХ и JIXЭ найдено, что глубина респираторных расстройств и их выраженность при лапароскопических операциях не являются серьезными, и не требовали специальной респираторной поддержки [104, 248].
Рядом исследователей отмечается, что по сравнению с ОХ применение малоинвазивной техники уменьшает процент осложнений. Но общее число осложнений остается значимым, это объясняется ростом числа ХЭ в целом [211, 248]. Наибольший процент осложнений отмечен при использовании открытой техники [104]. По мере накопления опыта выполнения лапароскопических вмешательств и постепенного расширения показаний для них, происходит постепенное нарастание информации и опыта осложнений [121]. По данным японских авторов, исследовавших в национальном масштабе информацию о ЛХЭ из 133 больниц Японии, среднее количество осложнений снижается, но незначительно. На первом месте остается риск повреждения тубулярных структур [211], который достигает 1,26% [32]. Процент осложнений остается достаточно значимым [121]. Уровень интраоперационных осложнений 1.3%, послеоперационных – 3%. Повторное вмешательство было необходимо у 1.23%. Осложнений общей анестезии – 0.07%. Но процент повреждений желчных путей оставался одинаковым для ОХ и ЛХЭ. [113, 184].
По данным копьютерно-томографических исследований неосложненных ЛХЭ, в послеоперационном периоде наблюдались различные нарушения: повреждения паренхимы печени и тубулярных структур, гематомы, псевдоаневризмы артерий и некоторое увеличение внутрибрюшной жидкости, что не требовало дополнительного оперативного вмешательства для их устранения. [170]. На первом месте находятся осложнения от воздействия хирургического инструментария. Поскольку игла Veress вводиться в брюшную полость вслепую, сохраняется возможность ее расположения в подкожном пространстве и повреждения сосудистого русла, висцеральных органов, сальника, брыжейки и забрюшинного пространства. Для снижения вероятности таких событий, рекомендуется декомпрессия желудка с помощью зонда и опорожнение мочевого пузыря перед операцией, а в некоторых случаях и введение иглы Veress через минилапаротомный разрез [122].
Повреждение нижней полой вены при введении троакара, является очень редким осложнением [88]. Описаны два случая ранения аорты при введении троакара [39]. Осложнения за счет хирургических манипуляций составляют 3,9%. Указаны и чисто технические осложнения, такие как: наложение гемаклип на соседние органы, подкожное введение СО2 и т.д. [211].
При накоплении опыта и усовершенствовании лапароскопической техники, опасность таких осложнений снижается [121], но всегда существует вероятность перехода на открытый метод [71]. Повторное оперативное вмешательство было необходимо в 0.4% [138]. Показаниями к лапаротомии, после ЛХЭ являлись: странгуляция тонкой кишки, перфорация язвы [42], повреждения тубулярных структур [121]. Среди серьезных осложнений, отмечали перитонит, повторное вмешательство на желчных путях, случаи острой сердечной недостаточности, инфаркт мозга [71]. Описан случай повреждения диафрагмы и пневмоторакса при ЛХЭ, осложнение ликвидировано при помощи лапароскопической техники [225].
Пневмоторакс редкое, но опасное осложнение при ЛХЭ. Возникает при врожденных дефектах висцеральной брюшины, париетального листка плевры или диафрагмы. Ранний диагноз этого осложнения требует от анестезиологов и хирургов определенного внимания при использовании лапароскопической техники с созданием ИПП, мониторинга внутриабдоминального давления, контроля проводимой ИВЛ, давления в дыхательных путях, проведения мониторинга капнографии [176]. Описан случай наблюдения пневмоторакса при наложении карбоксиперитонеума, без повреждения диафрагмы [74].
Легочные осложнения при ЛХЭ составляет 2.7%, по сравнению с ОХ – 17.2% [105, 240]. При возникновении пневмоторакса рекомендован переход к вентиляции по объему, при неэффективности вентиляция по давлению [211]. Отмечались признаки гиперкарбии и ацидоза при инсуфляции СО2 [152].
Описан случай интраоперационного инфаркта миокарда [118] резидуальных камней в желчных путях, повреждения желчных путей, надпеченочных абсцессов, панкреатита [66]. Наибольшие жалобы пациентов после операции на болевой синдром – 63%. Высокая потенциальная опасность осложнений говорит о необходимости наблюдения в послеоперационных палатах, хотя бы первые сутки [55].
С помощью допплерографического исследования системы полых вен, в 7,2% наблюдали явления газовой эмболии при длительно продолжающемся карбоксиперитонеуме, не сопровождающейся кардиореспираторными растройствами. [33, 68]. Описаны случаи аэроэмболий, связанные с созданием ИПП, которые сопровождались необходимостью проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации в полном объеме, а глубина комы достигала 6 баллов (GPS), имелись выраженные неврологические нарушения, но после соответствующей терапии и сеансов ГБО достигнута полная ремиссия [83, 102].
Наблюдали случай тромбоза глубоких вен [55]. Отмечали 11 случаев эмболии легочной артерии, но без летального исхода [211]. ЛХЭ достаточно безопасна, хотя описаны и летальные случаи [72]. Такие опасные нарушения гемодинамики, как коллапс, артериальная гипотония, нарушение сердечного ритма имеют место при проведении ЛХЭ [62]. При таком осложнении, как подкожная эмфизема, авторы отмечали гиперкапнию до 63 мм.рт.ст. в периферической крови (РаСО2) и связывают ее с адсорбцией газа из подкожной клетчатки. Кроме того, рекомендовано сделать R-графию грудной клетки при распространении эмфиземы на шею, для исключения пневмомедиастинума [121]. Газ для ИПП может служить потенциальным источником инфекции. В 30% случаев отмечается положительные результаты микророста – из газа, эвакуированного из брюшной полости [183].
Исследование кровотока по сосудам в воротах печени с помощью эзофагеальной допплерографии и концентрации АЛТ и АСТ, в группах с ЛХЭ и ОХ не выявило значительной разницы [207].
Частота осложнений и летальность достаточно высоки у пациентов с повышенным анестезиологическим риском. Но в свою очередь, есть исследования о проведении 194 ЛХЭ у пациентов с анестезиологическим риском ASA III – IV без летальных исходов и значимых осложнений [188].
Несмотря на потенциальную опасность нарушения, жизненно важных функций организма (дыхание, кровообращение, метаболизм, эндокринный гомеостаз) во время и после лапароскопических операций, многие авторы указывают на лапароскопическую технику как на безопасную, позволяющую проводить вмешательство у пациентов с высоким риском [44, 144]. Возраст, сопутствующая патология, предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости и другие факторы, особенно при их сочетании, повышают опасность риска осложнений [242].
Изменения гемодинамики, наблюдающиеся в условиях ИПП, приводят к снижению эффективности сердечной деятельности и увеличивают нагрузку на миокард. [247]. Японские авторы [224], изучавшие концентрацию РаСО2 на фоне создания карбоксиперитонеума, выяснили, что через 10 мин. после инсуффляции газа отмечается повышение РаСО2 в среднем на 18,4%, через 60 минут – на 28,4%, через 120 минут и через 10 мин после десуффляции уровень РаСО2 был повышенным на 9,4%. Исследователи пришли к выводу, что нарастание РаСО2 происходит в первые 60 минут ИПП и рекомендуют контролировать уровень показателя в этот период.
Еще одним отрицательным следствием ИПП, является симпатоадреналовая гиперактивность и чрезмерный гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальный стресс [250]. Применение лапаролифта с миниИПП позволило снизить эндокринный стpecc-ответ [140]. Некоторые авторы рекомендуют использование лапаролифта у пациентов с сопутствующей сердечной патологией [45].
Гемодинамика в интраоперационном периоде может подвергаться кратковременным изменениям по гиперкинетическому типу (артериальная гипертензия, учащение ритма сердца) или по гипокинетическому типу (гипотензия, брадикардия, снижение сердечного выброса), что в физиологических условиях довольно хорошо переносится лицами с неизмененными коронарными артериями, но у пациентов с повышенным риском, чревато развитием ишемии миокарда [7]. Главным патофизиологическим механизмом ишемической болезни сердца является ограниченная компенсация коронарного кровотока при увеличении механической работы миокарда, что сопровождается недостатком O2. Возникающая в данных условиях функциональная недостаточность миокарда и еще больший уровень гипоксемии, у больных старше 60 лет, способствует увеличению анатомического шунтирования крови в легких и обусловливает состояние субкомпенсации [12]. Создание карбоксиперитонеума у здоровых лиц не сопровождается значимыми изменениями витальных функций, но такая процедура у пациентов с сопутствующей сердечной патологией связана с определенным риском [171]. Изменения показателей системной гемодинамики были значительными при сопутствующей сердечной патологии. При инсуффляции СО2 до 15 мм.рт.ст. отмечали снижение сердечного индекса на 6%, ударного объема сердца – на 9,3%, остаточного конечно-диастолического объема – на 8,5% [247].
При возникновении осложнений (пневмоторакс, пневмомедиастинум, кровотечение, нестабильность гемодинамики и др.) авторы рекомендуют переход у пожилых больных к открытой технике [239]. Частота перехода на открытую технику у пожилых пациентов составляет около 13% [97]. Несмотря на распространение малоинвазивной техники, не отмечается возрастания серьезных осложнений, но вероятность перехода к ОХ остается достаточно значимым [60, 211]. По данным разных авторов он составляет 5.2% – 5.7% [206], 6.09% [94], 4,7% [211]. Наблюдался и более низкий процент перехода к открытой технике – 2.28% [192], 2.1% [72]. При анализе в больших группах пациентов, отмечается довольно значимый разброс процента перехода на ОХ: от 3,1% из 6865 оперативных вмешательств [65] и 2% из 2665 [73] до 7% из 3772 операций [208].
При нарушении гемодинамики, оксигенации или вентиляции, рекомендуется переход к открытой технике [121]. В случаях вероятных осложнений, таких как: пневмоторакс, пневмомедиастинум, кровотечение, нестабильность гемодинамики и другие рекомендуется переход к открытой технике [176]. При накоплении опыта ЛХЭ наблюдается регресс вероятности перехода к открытой технике [71].
Средняя продолжительность ЛХЭ различна, по данным разных авторов составляет от 40 до 180 минут [188, 196]. Возможность проведения длительных лапароскопических вмешательств обусловлена развитием анестезиологической техники и методик анестезии, а так же расширением знаний о реакциях организма на хирургическое вмешательство и другие стрессорные факторы, воздействующие на организм пациента в интраоперационном периоде [129, 142]. Средняя продолжительность лапароскопических холецистэктомий составляет 67 мин. [71]. Продолжительность операции 90 минут, вероятно, следует считать допустимой [226]. Имеются сообщения о среднем времени оперативного вмешательства в 40 минут, что значимо связано с хирургическим опытом [82]. По сравнению с открытой техникой время вмешательства при ЛХЭ в среднем около 75 минут (40-180 минут), что, однако, продолжительнее на 20 минут, чем при ОХ – 55 минут (20-155) [104]. Увеличение времени оперативного вмешательства усиливает проявление действия неблагоприятных факторов, в первую очередь связанных с созданием карбоксиперитонеума, что приводит к различным системным нарушениям гемодинамики, метаболизма, кислотно-щелочного равновесия, реологическим и гемостатическим сдвигам [7, 10, 19].
Лапароскопические вмешательства требуют высокого технического и организационного обеспечения. Получаемый при этом итоговый результат сводиться к снижению сроков госпитализации, не выраженному послеоперационному болевому синдрому и т.д. Несомненно, это является основополагающим фактором распространения ЛХЭ, но немаловажна и экономическая сторона вопроса. [78]. Во многих работах связанных с экономическими вопросами ЛХЭ отмечается, что основным недостатком является высокая стоимость хирургического и анестезиологического оборудования, а так же расходных материалов и обучения специалистов. Несмотря на то, что все указанное требует дополнительных финансовых средств, многие авторы отмечают более низкую стоимость лечения при проведении лапароскопических холецистэктомий, более того предлагается считать эти вмешательства финансово-сберегающими (cost-saving strategy) [78, 169].
Имеются работы, в которых проводиться экономический анализ и сравнение средних затрат при лапароскопическом методе и открытой технике. Авторы приходят к выводу, что стоимость лапароскопического метода ниже на 10% ($1864 и $2030). По их мнению, это наблюдается за счет увеличения пребывание в стационаре (ЛХЭ – 2.6 дня, ОХ – 8.7 дней) и дней нетрудоспособности (14 – ЛХЭ и 35 – ОХ) [241]. По данным другим авторов, продолжительность нетрудоспособности ЛХЭ – 11.6 , ОХ – 27 [50], пребывание в стационаре 5.9 – ЛХЭ, 12.3 – OX [78]. Проводились исследования экономической эффективности стационарных и амбулаторных оперативных вмешательств, исследователи пришли к выводу, что значимого различия затрат не выявлено, хотя отмечается снижение стоимости при амбулаторных операциях на 5,7%. Затраты, которые немаловажно отражаются на стоимости амбулаторных операций – это транспортные расходы, обслуживание специализированного персонала на дому и некоторое увеличение времени нетрудоспособности [84].
Анализ формирования стоимости ЛХЭ проведенный канадскими авторами показал, что общие затраты на операцию составляют, в среднем – 13,6 % (от общей стоимости ЛХЭ). Затраты складывались из следующих составляющих: операционная бригада – 37,4 ± 0.6%, персональная палата и послеоперационный уход – 31,3 ± 3%, затраты на анестезию – 10,5 ± 0.3%, рентгенологическая служба – 6.2 ± 1.1%, лабораторная диагностика – 5,4 ± 0.7%, приемный покой – 3,4 ± 0.2%, палата пробуждения – 3.1 ± 0.2 %, аптека – 2.0 ± 0.4%, администрация – 0.7 ± 0.1%. Авторы отмечают, что к снижению затрат может привести улучшение эффективности послеоперационного ухода и, соответственно, снижение сроков госпитализации, но не программы уменьшения стоимости анестезии [169]. Затраты на лапароскопическое оборудование и анестезиологическое обеспечение являются наиболее дорогостоящими компонентами и составляют около 42% от общей стоимости лечения [78].
Использование одноразового инструментария эффективно [223], но в других исследованиях не имеет значимого преимущества, и существенно дороже многоразового инструментария [67]. Стоимость препаратов для наркоза составляет 5.6% [161]. Отмечено, что существенной разницы в стоимости вида обезболивания нет, но ингаляционная анестезия несколько дешевле [52]. Отмечена более низкая стоимость ТВВА, базирующейся на ремифентаниле, в отличии от фентанила [87].
Низкая стоимость ЛХЭ, процент осложнений и меньшая продолжительность пребывания в стационаре позволяют успешно применять лапароскопические методики в неспециализированных общих хирургических клиниках [227]. При использовании малоинвазивной техники отмечается снижение затрат на лечение, что существенно заметно в национальных масштабах [78]. ЛХЭ безопасный и эффективный метод лечения, приносит выгоду и для пациента, и для экономики государства [204].
Несомненно, изучение вопросов стоимости и затрат при ЛХЭ интересует лечебные учреждения, является постоянно освещаемой темой в научной медицинской литературе [50, 78, 84].