18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Заключительная часть монографии "Стресспротекторная анестезия"

    Комментариев: 0     версия для печати
Заключительная часть монографии "Стресспротекторная анестезия"

К содержанию 19-й главы           К содержанию монографии

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое с известным до­пущением можно назвать хирургическим стрессом. При этом данное состояние является естественной неспецифической защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Мобилизация защитных сил необходима не только на время операции, но и на более продолжи­тельный послеоперационный период. Однако ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в результате из приспособитель­ных превращаются в патологические, приводящие к срыву адаптации. Это проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушением микро­циркуляции, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, нарушением метаболизма и функций многих орга­нов и систем.

 

В связи с этим представляется целесообразным нацеливать анес­тезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряже­ния, а на ее разумное сглаживание, устранение гиперергических ре­акций и их патологических последствий. Однако существующие в настоящее время методы анестезии да­леко не всегда оказываются адекватными, а достаточно эффективной и надежной во всех случаях системы антистрессорной защиты еще не разработано.

 

Проведенные исследования показывают, что хирургическая травма вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, кровопотери, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы и надпочечников, прямого повреждающего воздействия на органы и ткани вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти больного. В связи с чем, полно­ценная защита больного от хирургической агрессии имеет первосте­пенное значение.

 

Задачи современной анестезиологии не ограничиваются операци­онным периодом. До настоящего времени процент осложнений и ле­тальных исходов в послеоперационном периоде остается достаточно высоким. Поэтому важным является предупреждение патологической активности вегетативной нервной системы, гиперреакции симпато-ад­реналовой системы, надпочечников в ответ на операционную травму и факторы, сопутствующие ей. Торможение функции вегетативной нерв­ной системы предупреждает рефлекторные нарушения, прежде всего со стороны гемодинамики, и является мощным фактором в профилактике и лечении операционного и травматического шока (А.А.Шалимов с соавт.,1977; В.А.Гологорский с соавт., 1980; И.П.Назаров,1983, 1999; 2006; А.П.Зильбер,1984; Г.А.Шифрин с соавт.,1988; F.Clergue et al.,1981; J. Masiokowski, B. Wegner,1984; R. B. Weiskopt, M.S. Bogets,1985; H.A.Adams et al.,1988).

 

Применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных (Г.А.Рябов с соавт.,1983; А.А.Бунятян с соавт.,1984; В.И.Медведев,1986; В.А.Гологорский с соавт.,1988; Н.А. Осипов с соавт.,1989; И.Е.Финкельштейн с соавт.,1989; А.А.Циганий, В.В.Козяр, 1989; T.E.Blach et al.,1984; J.G.Reves,1984; A. Candiani et al., 1984). В практической анестезиологии справедливо уделяется много внимания блокаде патологической импульсации, возникающей под вли­янием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (рецепторы, проводящие пути, ЦНС). Однако какая бы современная анестезия не применялась, всегда есть отрицатель­ные реакции и эффекты.

 

Это диктует необходимость применения фар­макологических средств, избирательно действующих на различные ор­ганы и системы, предупреждающих нежелательные ответные реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воз­действия (О.М.Авакян,1988; Г.А.Шифрин,1989; Р.С.Сатоскар, С.Д.Бан­даркар,1986; M. Ghignone et al.,1986; E.A.Moffitt,D.H. Sethna,1986). При этом наряду с препаратами, оказывающими антино­цицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов счита­ет, что более полноценную защиту от операционной травмы можно по­лучить сочетанием общей анестезии с ганглиолитиками (И.П.Наза­ров,1973, 1980, 1982, 1999; А.А.Шалимов, Г.А.Шифрин,1975; В.И.Страш­нов,1989). Ганглиолитики (пентамин, бензогексоний и др.) обладают высокоизбирательным действием на вегетативные узлы и родственные им образования (П.П.Денисенко,1959; K.Nador,1960). Они в значи­тельной мере предупреждают нежелательные вегетативные и нейроэн­докринные ответные реакции организма на хирургическую травму (И.П.Назаров,1981, 2003, 2006; А.Н.Орлов с соавт.,1985).

 

В то же время не­достаточно изучены целесообразность и эффективность, уровень необходимого торможения функции надпочечников и реакций симпато-адреналовой системы оперированных больных. Не часто используются адренолитики, клофелин и даларгин, а также совместное их применение с ганглиолитиками, для предупреждения стрессорных реакций, возникающих в предопера­ционном и послеоперационном периодах под влиянием основного забо­левания, эмоционального напряжения, операционной травмы, стоматологических вмешательствах, боли и других патологических воздействий. Недостаточно изучено использование и эффективность стресспротекторов в педиатрической анестезиологии. В то же время очевидна необхо­димость включения дополнительной антистрессорной терапии в комп­лекс современного обезболивания и интенсивного до- и послеопера­ционного лечения.

 

Приведенные данные свидетельствуют, что на организм хирургических больных действует ряд стрессорных факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анес­тезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения нейроэндокринных систем, центральной и периферической гемодинамики, метаболических процессов. В наиболь­шей степени нарушения гомеостаза проявляются у больных с "повышенным риском" (исходной гипо- и гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой патологией). Эти изме­нения не блокируются в полной мере анестезией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства и других агрессорных воздействий.

 

Все выше сказанное показывает, что разработка методов защиты организма от хирургической агрессии, торможение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на комплекс стрессорных воздействий в дооперационном периоде, во время операции и в ближай­шем послеоперационном периоде является актуальной. Можно предположить улучшение анестезиологической защиты больных при включении в комплекс анестезии и интенсивной терапии агониста а2-адренорецепторов клофелина, а также комплексной стресс-протекторной терапии с использованием ганглиоблокаторов, альфа- и бета-ад­ренолитиков и даларгина. Изучением этого вопроса в течение многих лет занимается кафедра анестезиологии и реаниматологии № 1 Красноярской государственной медицинской академии. Результаты некоторых разработок в этом направлении и представлены в данном руководстве.

 

Проведенные исследования показали, что разработанные в нашей клинике схемы длительной стресспротекторной терапии ад­реноганглиолитиками, клофелином и даларгином в сочетании с различными видами анестезии и у разных категорий больных неизменно эффективны для пре­дупреждения или уменьшения, психоэмоционального, хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий.

 

Применение антистрессорной защиты клофелином, адреноганглиолитиками, даларгином по предлагаемым методикам позволяет предупредить стрессорные сдвиги под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции у пациентов, в том числе и с повышенным риском.

 

Уже в донаркозном периоде стресс-протекция позволяет значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. На этом фоне операция и анестезия протекают более гладко, не проявляются неблагоприят­ные изменения гемодинамики, нормализуется периферический крово­ток. Особенно следует отметить безопасность применения стресспротекции в плане возникновения гипотонии и постуральных реакций кро­вообращения, как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах.

 

Операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводит к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение стресспротекторной терапии позволяет включить в активную циркуляцию значительную часть ранее депонированной крови, уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

 

Исследование функции внешнего дыхания и газооб­мена показали, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп имелась небольшая дыхательная недостаточность. Отмечалась гипервентиля­ция, снижение кислородной емкости, содержания кис­лорода в артериальной и венозной крови, артерио-венозной разницы и утилизации кислорода тканями, что сви­детельствовало о напряжении компенсаторных резервов дыхания у больных в дооперационном периоде.

 

В операционном периоде у больных контрольной груп­пы на фоне ИВЛ кислородом возникает гипероксигенация артериальной и венозной крови. Однако, в результа­те снижения количества гемоглобина, отмечается умень­шение кислородной емкости крови. А нарушение микроциркуляции крови под влиянием операционной травмы и других стрессорных воздействий приводит к ухудше­нию снабжения тканей кислородом.

 

Через 30-60 минут после операции, выхода из нарко­за и переведения на самостоятельное дыхание, кислород­ный баланс больных ухудшается (снижаются РО2 артери­альной крови, кислородная емкость и содержание кисло­рода в артериальной крови, артериовенозная разница, ухудшается утилизация кислорода тканями), что, по на­шему мнению, связано с нарушением внешнего дыхания, микроциркуляции крови в тканях, шунтированием крови через артериовенозные анастомозы и уменьшением ко­личества гемоглобина.

 

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы развивается кислородная недостаточность, которая имеет как вентиляционное, так и циркуляционно-гемическое происхождение. При этом у больных от­мечается уменьшение глубины и резервов дыхания, сни­жается эффективность газообмена в легких. Одновременно наблюдается уменьшение РО2 и оксигемоглобина в арте­риальной крови и увеличение их в венозной, снижение кислородной емкости и содержания кислорода в артери­альной крови, артериовенозной разницы по кислороду и утилизации кислорода тканями. Неблагоприятные изменения функции внешнего дыха­ния и газообмена у больных контрольной группы в опера­ционном и послеоперационном периодах объясняются развитием стрессорной реакции в ответ на хирургическую агрессию. Это приводит к гиперфунк­ции симпатико-адреналовой системы и надпочечников, повышенному катаболизму, спазму периферических сосу­дов, нарушению микроциркуляции и соотношения венти­ляции и кривотока в легких, снижению количества гемог­лобина, метаболическому ацидозу с нарушением диссо­циации оксигемоглобина, ограничению дыхательных эк­скурсий грудной клетки из-за болей в операционной ране.

 

Проведение анестезии с ИВЛ кислородом, а также редепонирование крови на фоне стресс-протекции ганглиолитиками, позволяют значи­тельно улучшить кислородный баланс у больных в опера­ционном периоде. При этом отмечается гипероксигенация артериальной и венозной крови, увеличение кисло­родной емкости и содержания 02 в артериальной и ве­нозной крови.

 

Непосредственно после операции и выхода из наркоза у больных на фоне стресс-протекции ухудшения кислородного баланса, по сравнению с исходными данными, не наблю­дается.

 

В послеоперационном периоде у больных с пролонгированной стресспротекцией возникают значительно меньшие, чем в контроль­ной группе, нарушения функции внешнего дыхания, ко­торые быстро устраняются. Несмотря на некоторое умень­шение глубины дыхания и снижение РО2, в артериальной крови в целом неблагоприятных изменений кислородно­го баланса у больных не возникает, а утилизация кисло­рода тканями и метаболизм даже улучшаются по сравне­нию с исходными данными.

 

Благоприятное действие стресспротекции на газообмен и функ­цию внешнего дыхания оперированных больных, вероят­но, связано с торможением излишней рефлекторной ак­тивности вегетативной нервной системы, предупрежде­нием гиперреакции симпатико-адреналовой системы и надпочечников на операционную травму и развития стрессорных сдвигов в организме. Возможно также, что стресспротекторы потенцируют действие анальгетиков, используемых для снятия послеоперационных болей. Не исключено, что ганглиолитики оказывают непосредственное возбуждающее действие на дыхание больных. В эксперименте Н. М. Шараповым (1960) было отмечено, что пентамин увеличивает ампли­туду и частоту дыхательных движений животных.

 

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что стресспротекция ганглиолитиками способствует предупреждению неблагоприятных сдвигов метаболизма в организме больных под влиянием операционной травмы. Применение её в послеоперационном периоде приводит к улучшению кислородного снабжения тканей и быстрой нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме. Это позволяет рекомендовать применение пролонгированной стресс-протекторной терапии ганглиолитиками для предупреждения кислородной недостаточности у больных, как в операционном, так и в послеоперационном периодах.

 

Изменение центральной гемодинамики и регионального кровообращения в ответ на стрессорные воздействия, влияющие на организм хирургических больных, следует рассматривать как механизм адаптации к новым условиям существования, к стрессорному воздействию. При этом следует учитывать тот факт, что если системный кровоток может поддерживаться на вполне достаточном уровне, то нарушения регионального кровотока могут быть более выраженными. Вместе с тем, нарушения именно этого звена циркуляции крови могут вести к снижению обеспечения тканей необходимыми для жизнедеятельности ресурсами и, в итоге, вести к нарушению функции органов, систем.

 

Известно, что уменьшение сердечного выброса, ухудшение реологии крови и повышение периферического сопротивления могут привести к нарушению регионального кровотока, что может сопровождаться ишемией органов. Опасность декомпенсации органов у больных с повышенным риском требует особого внимания, как к оценке функционального резерва организма, так и к постоянному мониторингу за состоянием пациента во время вмешательства.

 

Было найдено, что в ответ на проводимое оперативное вмешательство отмечаются отрицательные реакции регионального кровотока головного мозга и печени. Включение клофелина в премедикацию позволяет создать условия для обеспечения стабильности мозгового кровотока. В исследуемой группе отмечается меньшее изменение показателей РИ и АЧП на этапах исследования, стабильность их значений в конце операции.

 

При использовании клофелина отмечается менее выраженная динамика показателей печеночного кровотока, меньшее снижение в конце операции РИ и АЧП, что свидетельствует об эффективности использования клофелина с целью дополнительной антистрессорной защиты и коррекции регионарного кровотока.

 

В ближайшем послеоперационном периоде у больных так же возникают значительные неблагоприятные изменения со стороны кровообращения, гемостаза, метаболических процессов и функций различных органов. Пролонгированная на послеоперационную катаболическую фазу стресспротекторная терапия положительно сказывается на сос­тоянии работы сердца, центральной, периферической, органной гемодинамики, предупреждает послеоперационную гиперкоагуляцию, чрезмерные изменения КЩС, нарушения электро­литного и белкового обмена, улучшает функциональное состояние орга­нов и систем.

 

Длительная стресспротекторная терапия адреноганглиолитика­ми и клофелином позволяет смягчить иммунодепрессию у взрослых больных, как в плановой, так и в экстренной хирургии, в первые дни после операции, а к 10-му дню стабилизировать показатели клеточного и гуморального звена им­мунитета. Иммунозащитное действие длительной стресспротекторной тера­пии связано с уменьшением чрезмерной реакции нейроэндокринных сис­тем у больных в послеоперационном периоде.

 

Положительное влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунный статус проявилось и при операциях аденотонзиллэктомии и санирующих операциях на ухе у детей.

 

Можно констатировать, что степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии обусловлена сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Как показали наши исследования, определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной стресспротекторной терапии адреноблокаторами и ганглиолитиками. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения иммунодепрес­сии у хирургических больных.

 

Использование длительной стресспротекторной терапии адреноган­глиолитиками и клофелином позволяет значительно уменьшить гиперреакцию симпатоадреналовой системы, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, оптимизировать углеводный обмен у больных до- и во время операции, а в послеоперационном периоде, достичь более ранней нормализации на­рушенных функций нейро-эндокринных систем. При этом предлагаемая стресспротекторная анестезия и терапия не угнетает полностью ответные реакции нейроэндокринных сис­тем, а только предотвращает излишние, чрезмерные патологические сдвиги.

 

Применение длительной стресспротекторной терапии при хирурги­ческих вмешательствах у взрослых больных на органах брюшной полости и при ЛОР-операциях у детей позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов. Данная терапия является эффективным методом борьбы с послеоперационным парезом же­лудочно-кишечного тракта, вторичным иммунодефицитом, способствует ранней активации диуреза, снижает удельный вес таких причин смерти больных, как сердечно-сосу­дистая недостаточность, тромбоэмболии и пневмонии, сокращает время пребывания больных в стационаре.

 

Стресспротекторная анестезия и терапия оказались так же высокоэффективными в лечении больных с ожоговой травмой. Использование в премедикации клофелина оказывало благоприятное воздействие на функциониро­вание нейроэндокринных систем, а сочетанное применение дипривана+кетамина с клофелином надежно предупреждало чрезмерную стрессорную реакцию в ответ на предопе­рационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивало резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

 

Общепринятая премедикация у ожоговых больных с включением атропина, промедола, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами+кетамин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анесте­зиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном+кетамином предупрежда­ет неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операцион­ной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

 

Общепринятая премедикация не коррегирует исходно повышен­ную ферментативную активность у ожоговых больных, а анестезия барбитуратами+кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протек-торных, адаптогенных препаратов, ВЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном пе­риоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особен­но диприваном+кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

 

Таким образом, разработанная схема стресспротекторной терапии, премеди­кации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодина­мики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у боль­ных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40 %).

 

Изучение эффективности стресспротекции клофелином и даларгином было проведено и у стоматологических больных с сердечно-сосудистой патологией на терапевтическом приеме. Было найдено, что психо-эмоциональное напряжение перед предстоящим лечением и болевые ощущения вызывают существенное увеличение содержания гормонов стресса (кортизола, трииодтиронина, тиреотропного гормона) в крови больных, не получавших в премедикации стресс-протекторов. Отмечены значительные сдвиги в основных параметрах центральной и периферической гемодинамики, а также вегетативного равновесия. Найдено существенное повышение систолического и диастолического артериального давления, учащение пульса, возрастание работы левого желудочка и потребности миокарда в кислороде, ухудшение параметров периферического кровообращения. Наиболее стрессогенным этапом, вызывающим максимальные изменения большинства исследуемых показателей, является момент производства местного обезболивания. Даже через час после стоматологического вмешательства восстановления исходных значений рассматриваемых параметров не происходит.

 

Премедикация клофелином и клофелином в сочетании с даларгином позволяет замедлить рост концентрации гормонов стресса, стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамики, повысить порог болевой чувствительности пульпы зуба.

 

Рассматривая влияние трех вариантов премедикаций на весь комплекс изучаемых параметров, можно заключить, что предварительная медикаментозная подготовка кардиологических больных клофелином и клофелином в сочетании с даларгином положительно сказывалась на психо-эмоциональном состоянии стоматологических больных. Уменьшилась болевая чувствительность, снизился гормональный фон, стабилизировались показатели центральной и периферической гемодинамики, что способствовало безопасности проведения стоматологического лечения, комфортности состояния пациента и облегчало работу врача. Применение даларгина в качестве единственного стресспротекторного средства в терапевтической стоматологии оказывало несколько менее выраженное положительное влияние на функции стоматологических больных с кардиоваскулярной патологией.

 

В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба (ДТЗ), возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокардом кислорода, механическую работу сердца.

 

Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в   дистресс  . Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы. Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода.

 

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защитить больных при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм, улучшить течение послеоперационного периода и является наиболее оптимальной. Отсутствие депрессии гемодинамики, нарушений микроциркуляции, метаболизма и кислородного баланса, экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы с не высокой потребностью миокарда в кислороде, уменьшение частоты отека мозга в интраоперационном периоде на фоне клофелина и даларгина позволяет считать данный вид анестезии методом выбора при операциях на головном мозге. Гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, отсутствие летальности, при использовании внутривенной анестезии, основанной на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению в практической нейроанестезиологии.

 

На основании данных, отражающих состояние центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляторного русла, метаболизма впервые дана комплексная клинико-лабораторная оценка целесообразности сочетанного применения спинномозговой анестезии (СА) с адреноганлиоплегией у больных повышенного риска гинекологического и урологического профиля, оперируемых в плановом и отсроченном экстренном порядке.

Научно обосновано применение СА с адреноганглиоплегией для анестезиологического обеспечения у больных в оперативной гинекологии и урологии, что предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферичекой гемодинамики, характерные для традиционной спинномозговой анестезии.

 

Впервые доказано: 1. – СА с адреноганлиоплегией не вызывает нарушений кислотно-основного состояния, метаболических процессов, эндокринного гомеостаза; 2. – в отличие от традиционной СА, отсутствует: уменьшение ГО к концу операции при проведении СА с адреноганглиоплегией на фоне проводимой инфузионной терапии в объеме (10,2-13,1 мл/кг); развитие компенсаторной тахикардии после развития спинального блока, увеличение ШИ к концу операции, резкое возрастание ЦВД на фоне проводимой инфузионной терапии, уменьшение РИ (предплечья) к концу операции. Впервые установлено, что при проведении СА с адреноганглиоплегией, к концу операции по сравнению с исходными показателями возрастает УИ, уменьшается температурный градиент выше уровня спинального блока, снижается концентрация кортизола, инсулина, глюкозы и cLactate (aP), увеличивается минутный диурез. Выявлено: применение адреноганглиоплегии в сочетании с инфузионной преднагрузкой при проведении СА является хорошим методом профилактики развития артериальной гипотензии (при использовании СА с адреноганглиоплегией во время операции больные не нуждались в коррекции артериального давления). При СА с гиперволемической гемодилюцией увеличение инфузионной терапии потребовалось в 20% случаев, добавление адреномиметиков в 3,3%. В группе больных с включением в премедикацию эфедрина у 15% пациентов во время проведения анестезиологического пособия, с целью купирования развившейся артериальной гипотензии, потребовалось дополнительное введение адреномиметиков.

 

Данные, полученные в процессе исследования, существенно меняют взгляды в отношении опасности применения ганглиолитиков и адреноблокаторов при СА; расширяют показания к применению СА при урологических и гинекологических операциях, особенно у больных группы риска. Полученные результаты позволили:

  • разработать более безопасный метод СА при проведении плановых гинекологических и урологических операций,
  • расширить показания к применению СА,
  • уменьшить анестезиологический риск, особенно у больных группы риска,
  • снизить процент анестезиологических осложнений,
  • получить значительный экономический эффект.

 

Спиномозговая анестезия со стресспротекцией адреноганглиолитиками является методом выбора у больных повышенного хирургического и анестезиологического риска.

 

Результаты исследований, проведенных у беременных женщин, подвергнутых кесаревому сечению, свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов. Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.

 

Впервые изучено и показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения. Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.

 

Найдено, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает положительное действие на лактационную функцию и течение послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

 

Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.

 

Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в акушерской практике.

 

Результаты исследований, проведенных у детей, оперированных по поводу сколиоза показали, что разработанные схемы стресс-протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий.

 

Было найдено, что в предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.

 

Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.

 

Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза. При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.

 

Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.

  

 Таким образом, обширные многолетние исследования, проведенные нами, убедительно показали, что методы длительной стресс-протекторной терапии адреноганглиолити­ками, клофелином и даларгином просты и безопасны в применении, не требуют специальной аппаратуры, оказывают положи­тельное универсальное влияние на многие функции хирургических больных, оперированных на органах брюшной полости, ЛОР-органах, щитовидной железе, головном мозге, позвоночнике. Положительное действие стресс-протекции проявляется в терапевтической стоматологии, онкохирургии, при тяжелой ожоговой травме, в акушерстве, гинекологии и урологии, как у взрослых, так и у детей. Положительные защитные свойства стресспротекторной анестезии и терапии особенно проявляются при тяжелых, кровоточивых, травматичных, симультанных операциях и у пациентов повышенного риска. Это позво­ляет рекомендовать её к использованию в широкой анестезиологической практике.

 

Практические рекомендации по применению стресспротекторных препаратов

 

1. Применение адреноганглиолитиков и клофелина производится с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к данным препаратам. Состав длительной антистрессорной терапии и дозы отдельных препаратов могут варьироваться в зависимости от той или иной клинической ситуации.

 

2. В отдельных случаях после проведения премедикации с включением адреноганглиолитиков и клофелина мо­гут наблюдаться постуральные реакции, во избежание которых больные в опе­рационную должны доставляться на каталке. Снижение артериального давления ниже 80 мм Hg встречается крайне редко и наблюдается в основном у больных с выраженной не корригированной гиповолемией. При возникновении артериальной гипотензии необходимо принять меры по её устранению. Обычно гипотензия легко и быстро устраняется увеличением скорости введения инфузионных средств, внутривенным введением 5-10 мл 10%-ного рас­твора хлористого кальция, 20 мл 40%-ной глюкозы. При неэффективности этих мероприятий можно ввести 15-30 мг преднизолона, 0,2-0,3 мл эфед­рина или мезатона в разведении на 10-20 мл физиологического раство­ра или 5%-ной глюкозы.

 

3. Следует принимать во внимание, что децентрализация кровообра­щения, развивающаяся после введения адреноганглиолитиков, может при­водить к быстрому вымыванию кислых и биологически активных продуктов из тканей и поступлению их в кровоток. При этом сдвиг реакции крови в кислую сторону будет, тем сильнее, чем длительнее и выраженнее бы­ла централизация кровообращения. Поэтому у больных с выраженными на­рушениями микроциркуляции необходимо одновременно с вышеуказанными препаратами начинать внутривенное введение 4%-ного бикарбоната нат­рия, антигистаминных средств (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), антикининовых препаратов (гемодез, витамин B6, реополиглюкин), ин­гибиторов протеаз (контрикал, гордокс).

 

4. Использование адреноганглиолитиков и клофелина не исключает при необхо­димости назначения обезболивающих препаратов и других средств, ис­ходя из конкретной клинической ситуации. Осторожно следует назна­чать гипотензивные средства, т.к. адреноганглиолитики потенцируют их действие. У больных с нарушением выделительной функции почек, для предотвращения кумуляции дозу препаратов следует уме­ньшать в 1,5-2 раза до нормализации диуреза.

 

5. Следует поддерживать постоянную и достаточно длительную антистрессорную терапию адреноганглиолитиками, даларгином и клофелином. Не следует в какие-то отдельные моменты (до операции, во время или ранее 5 дней после неё) отменять эти препараты. Это сразу приводит к гиперреакции нейроэндокринных сис­тем со всеми вытекающими отсюда сдвигами в организме больных и сни­жает эффективность предлагаемой терапии.

 

6. Относительным противопоказанием к применению адрено-ганглиолитиков и клофелина следует считать выраженную не корригированную гипотонию, сосудистую недостаточность, гиповолемию, гипогликемию, гипокоагуляцию.

 

7. При применении антистрессорной защиты клофелином, вследствие потенцирующего эффекта, дозы анестетиков и наркотических анальгетиков во время анестезии рекомендуется снижать на 40-45 % от расчетной.

 

8. При наличии исходного или предполагаемого во время операции гипоксического состояния предпочтительнее использовать клофелин, как препарат, обладающий антигипоксическим эффектом, а в случае выраженных нарушений микроциркуляции лучше применять адреноганглиолитики.

 

9. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при оперативных вмешательствах, стоматологических процедурах возможно развитие гипертонического криза, сердечной и коронарной недостаточности, инфаркта миокарда. В связи с этим, для усиления нейровегетативной защиты пациентов следует использовать стресспротекторную премедикацию клофелином и даларгином. Клофелин следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелыми измненениями церебральных сосудов, с депрессивными состояниями, с брадикардией, с выраженными гипотонией и гиповолемией.

 

Практические рекомендации относительно применения стресс протекторной анестезии в различных клинических ситуациях приведены выше в соответствующих главах.

 

К содержанию 19-й главы           К содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх